Intervenciones en Retraso Primario Del Lenguaje

7/24/2019 Intervenciones en Retraso Primario Del Lenguaje

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Intervenciones de terapia del habla y el lenguaje para nios con

retraso o trastorno primario del habla y el lenguaje

Law J, Garrett Z, Nye C

Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada enLa Biblioteca Cochrane Plus,2007, Nmero 4

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NDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................3

ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................4

MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................4

DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................6

CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................9

RESULTADOS...........................................................................................................................................................10

DISCUSIN...............................................................................................................................................................13CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................16

AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................17

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS...................................................................................................................18

FUENTES DE FINANCIACIN..................................................................................................................................18

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................18

TABLAS......................................................................................................................................................................22

Characteristics of included studies.....................................................................................................................22

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................36

Characteristics of ongoing studies......................................................................................................................37Table 01 Methodological Quality (A-L)................................................................................................................38

Table 02 Methodological Quality (M-Z)...............................................................................................................39

CARTULA................................................................................................................................................................40

RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................41

GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................44

01 Intervencin del habla y el lenguaje versus tratamiento de retraso o ningn tratamiento.............................44

01 Resultados de la expresin fonolgica...................................................................................................44

02 Resultados de la recepcin fonolgica...................................................................................................44

03 Resultados de la expresin de sintaxis..................................................................................................4504 Resultados de la recepcin de sintaxis..................................................................................................45

05 Resultados de la expresin de vocabulario............................................................................................46

06 Resultados de la recepcin de vocabulario............................................................................................46

07 Medidas compuestas de lenguaje..........................................................................................................46

08 Anlisis de subgrupos (slo datos mdicos)..........................................................................................47

09 Anlisis de subgrupos (ensayos de ms de ocho semanas)..................................................................48

10 Anlisis de subgrupos (se excluyen los datos de nios con dificultades en la recepcin y expresin)...49

11 Anlisis de sensibilidad (se excluyen los estudios que no informaron desercin).................................50

12 Anlisis de sensibilidad (se excluyen los estudios que no informaron cegamiento)..............................51

02 Intervencin del habla y el lenguaje versus programas de estimulacin general ..........................................51

Intervenciones de terapia del habla y el lenguaje para nios con retraso o trastorno primario del habla y el lenguaje i

Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.


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03 Resultados de la expresin de sintaxis..................................................................................................52

04 Resultados de la recepcin de sintaxis..................................................................................................53

05 Resultados de la expresin de vocabulario............................................................................................5306 Resultados de la recepcin de vocabulario............................................................................................53

03 Intervenciones del habla y el lenguaje versus programas tradicionales del habla y el lenguaje ...................54



03 Resultados de la expresin de sintaxis..................................................................................................55

04 Resultados de la recepcin de sintaxis..................................................................................................55

05 Resultados de la expresin de vocabulario............................................................................................56

06 Resultados de la recepcin de vocabulario............................................................................................56

07 Resultados compuestos de lenguaje......................................................................................................56

08 Anlisis de subgrupos (mdico versus padre)........................................................................................5709 Anlisis de subgrupos (se excluyen los datos de nios con dificultades en la expresin y recepcin)...58

NDICE DE MATERIAS

ii Intervenciones de terapia del habla y el lenguaje para nios con retraso o trastorno primario del habla y el lenguaje



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Intervenciones de terapia del habla y el lenguaje para nios con

retraso o trastorno primario del habla y el lenguaje

Law J, Garrett Z, Nye C

Esta revisin debera citarse como:

Law J, Garrett Z, Nye C. Intervenciones de terapia del habla y el lenguaje para nios con retraso o trastorno primario del hablay el lenguaje (Revisin Cochrane traducida). En:La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd.Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley& Sons, Ltd.).Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 09 de mayo de 2003

RESUMEN

Antecedentes

Se considera que aproximadamente el 6% de los nios presentan dificultades en el habla y el lenguaje y la mayora de ellos notendr otras dificultades significativas en el desarrollo. Aunque la mayora de las dificultades en los nios se resuelven, aquellosen los que las dificultades persisten en la escuela primaria pueden presentar problemas a largo plazo con respecto a alfabetizacin,socializacin, comportamiento y logros escolares.

Objetivos

Analizar la efectividad de las intervenciones del habla y el lenguaje en nios con retraso o trastorno primario del habla y ellenguaje.

Estrategia de bsqueda

Se hicieron bsquedas en las siguientes bases de datos: The Cochrane Controlled Trials Register (Cochrane Library, CENTRAL:3/2002), CINAHL (1982 - julio 2002), EMBASE (1980 - sept semana 4, 2002), ERIC (1965 - 2002), MEDLINE (1966 - septsemana 3, 2002), PsycINFO (1872 - 10/2002 semana 2), The National Research Register (3/2002). Adems, se tomaron referenciasde las revisiones de la bibliografa y las listas de referencias de los artculos.

Criterios de seleccin

La revisin consider ensayos controlados aleatorios de las intervenciones de la terapia del habla y el lenguaje para los nios oadolescentes con retraso o trastorno primario del habla y el lenguaje.

Recopilacin y anlisis de datos

Los ttulos y los resmenes se identificaron y se evaluaron con respecto a su relevancia, antes de obtener la versin completa detodos los artculos potencialmente pertinentes. Los datos se categorizaron segn la naturaleza del grupo control y se analizaroncon respecto a los efectos de la intervencin sobre la expresin y recepcin fonolgica, la sintaxis y el vocabulario. Los resultados

utilizados en el anlisis dependieron del foco del estudio y slo se consideraron en esta revisin los efectos primarios de la terapia.Resultados principales

En el metanlisis se utilizaron los resultados de 25 estudios. Los resultados indican que la terapia del habla y el lenguaje es eficazen nios con dificultades fonolgicas (DPE=0,44; IC del 95%: 0,01; 0,86) o de vocabulario (DPE=0,89; IC del 95%: 0,21; 1,56),pero existen menos pruebas de que las intervenciones sean eficaces para los nios con dificultades en la recepcin (DPE= -0,04;IC del 95%: -0,64; 0,56). Se encontraron resultados contradictorios con respecto a la efectividad de las intervenciones de expresinde sintaxis (n=233; DPE=1,02; IC del 95%: 0,04; 2,01). No se demostraron diferencias significativas entre la intervencinadministrada por un mdico y la intervencin implementada por padres adiestrados y los estudios no mostraron diferencias entrelos efectos de las intervenciones de grupos y las individuales (DPE=0,01; IC del 95%: -0,26; 1,17). La utilizacin de pares conlenguaje normal durante la terapia demostr tener efectos positivos sobre el resultado de la terapia (DPE=2,29; IC del 95%: 1,11;3,48).

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Conclusiones de los autores

En general, la revisin indica que hay un efecto positivo en las intervenciones de la terapia del habla y el lenguaje en nios condificultades en la expresin fonolgica y del vocabulario. Las pruebas para las dificultades en la expresin de sintaxis son mscontradictorias y se necesitan ms investigaciones para estudiar la intervencin para las dificultades en la recepcin del lenguaje.Hay un amplio grado de heterogeneidad en los resultados y es necesario investigar sus fuentes.

RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS

El retraso o trastorno primario del habla y el lenguaje es una dificultad frecuente del desarrollo que, si no se resuelve, puedecausar dificultades de aprendizaje y de socializacin y prolongarse ms all de la adolescencia. Esta revisin examina la efectividadde las intervenciones de terapia del habla y el lenguaje para los nios con retraso o trastorno primario del habla y el lenguaje.

Esta revisin llega a la conclusin de que aunque puede haber algn apoyo a la efectividad de la terapia del habla y el lenguajepara los nios con dificultades en la expresin fonolgica y de vocabulario, las pruebas acerca de la efectividad de las intervencionespara la expresin de sintaxis son contradictorias y no hay evidencias disponibles acerca de las intervenciones para los nios con

dificultades de la recepcin del lenguaje.

ANTECEDENTES

El retraso o trastorno del habla y el lenguaje es una dificultaddel desarrollo frecuente durante la niez. Puede presentarsecomo una dificultad secundaria (que se puede explicar medianteun trastorno primario como: autismo, deficiencia auditiva,dificultades generales del desarrollo, dificultades conductualesy emocionales o deterioro neurolgico) o puede considerarseprimaria cuando no puede explicarse por medio de otro trastorno(Stark 1981, Plante 1998). Aunque los valores de la prevalenciapara las dificultades del habla y el lenguaje en su totalidadvaran entre un 1% y un 15% (Law 2000) segn los criteriosde inclusin, se piensa que, como promedio, aproximadamenteel 6% de los nios puede tener dificultades del habla y ellenguaje (Boyle 1996), de los cuales una proporcinsignificativa tendr dificultades primarias del habla y ellenguaje. Se reconoce que puede haber superposicin entreretrasos o trastornos primarios y secundarios, especialmentecuando las caractersticas de la discapacidad primaria son menospronunciadas, pero esta distincin an es clnicamente til y se

informa con frecuencia en la bibliografa (Leonard 1998).La presentacin del retraso o el trastorno primario del habla yel lenguaje es heterognea. Las dificultades pueden serpersistentes o transitorias y presentarse como habla retardadao desordenada, dificultades en la expresin o recepcin dellenguaje o una combinacin de ambas. Hay poco consensosobre la etiologa del retraso o trastorno de lenguaje primariopero varios estudios sugieren correlaciones con factores deriesgo mltiples como otitis media crnica, factores genticos,nivel socioeconmico, dificultades en el embarazo y dificultadesmotoras orales (Whitehurst 1991, Tomblin 1997). Puede serque estos acten de manera acumulativa para aumentar la

gravedad de la presentacin del trastorno (Aram 1980). A partir

de las pruebas actuales, no est claro si el retraso o trastornoprimario del habla y el lenguaje representa niveles variables deun nico trastorno o una variedad de diferentes trastornos conetiologas diversas y patrones similares de presentacin (Law1998).

El retraso o trastorno primario del habla y el lenguaje es motivode gran preocupacin para los que estn involucrados en el

desarrollo de los nios y tiene implicaciones de gran alcancepara el nio, el padre y el cuidador. Los estudios indican queel retraso del lenguaje puede tener efectos adversos sobre elrendimiento escolar (Aram 1984, Bishop 1990, Catts 1993,Tallal 1997, Baker 1987) o asociarse con problemas sociales,emocionales y conductuales (Huntley 988, Rice 1991, Rutter1992, Cohen 2000,Stothard 1998). Los nios con retraso otrastorno primario del lenguaje tambin pueden tenerdificultades a largo plazo que se extienden ms all de laadolescencia (Haynes 1991, Rescorla 1990), con un promedioentre el 30% y el 60% con problemas persistentes en lectura yortografa. Por lo tanto, el retraso o trastorno primario del habla

y el lenguaje tiene el potencial de repercutir signifi

cativamentesobre el individuo, la familia y la sociedad a corto y largo plazo.

Debido a la variedad de dificultades con el diagnstico, lasintervenciones de retraso o trastorno primario del habla y ellenguaje pueden adoptar muchas formas. Law y cols. (2000)definen los enfoques de la intervencin mediante tres categoras:didctica (adiestramiento directo de comportamientoslingsticos), naturalista (enseanza al nio para respondereficazmente a las exigencias lingsticas del medio) e hbrido(una combinacin de didctica y naturalista). Estos trminosproporcionan un marco til para subrayar los enfoques de laintervencin, a pesar de que un terapeuta puede usar un enfoque

Intervenciones de terapia del habla y el lenguaje para nios con retraso o trastorno primario del habla y el lenguaje

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eclctico y adaptar las intervenciones segn la respuesta delcliente.

La intervencin puede tener lugar en muchos medios diferentes,por ejemplo, el hogar, la escuela o el consultorio y puede variar

en cuanto a duracin e intensidad de acuerdo con los recursosdisponibles, las necesidades percibidas por el nio y las polticasde los servicios individuales de terapia del habla y el lenguaje.La intervencin tambin puede administrarse indirectamente atravs de una tercera persona o directamente a travs del mdico.La intervencin directa se centra en la terapia del nio de formaindividual y dentro de un grupo de nios reunidos segn laedad, las necesidades de los nios que requieren terapia y lasinstalaciones disponibles. La intervencin indirecta a menudose percibe como un enfoque ms naturalista, donde los adultosfacilitan la comunicacin en el medio del nio.Tradicionalmente, este enfoque se usa para crear un mediocomunicativo ptimo para el nio, al promover una interaccin

positiva entre padres e hijos. Los enfoques indirectos se utilizancada vez ms dentro de un rango de contextos, donde losterapeutas del habla y el lenguaje adiestran a los profesionalesy a los cuidadores que trabajan con los nios y proporcionanprogramas o asesoramiento sobre cmo incrementar el mediocomunicativo del nio y mejorar los intentos comunicativos.

No hay guas universales acerca de qu tipo de intervencinofrecer a los nios con retraso o trastorno primario del habla yel lenguaje o acerca de su sincronizacin; tampoco hay pruebascoherentes que sirvan de base para una decisin, lo que significaque a menudo sta se deja a la consideracin de los terapeutasy servicios individuales. Aunque se han realizado variasrevisiones para resumir la bibliografa, los mismos han sido engran parte narrativos y no sistemticos, por lo que pueden serproclives a sesgos e inexactitudes (Enderby 1996, Law 1997,Leonard 1998, McLean 1997, Olswang 1998). Dos revisionestambin incluyeron un metanlisis (Nye 1987, Law 1998). Enla anterior, se incluyeron en el anlisis varios diseos de estudioque pueden haber afectado la exactitud de los resultados, debidoal sesgo potencial que result de la inclusin de diseos deestudio con menor calidad. En la segunda revisin, slo seincluyeron los estudios que compararon las intervenciones dela terapia del habla y el lenguaje con ningn tratamiento, porlo que las conclusiones no podan hacer distinciones entre los

efectos relativos de terapias diferentes al tratar participantessimilares. Esta revisin sistemtica se basa en ensayoscontrolados aleatorios, que son metodolgicamente menospropensos a posibles fuentes de sesgo y tambin considera laspruebas de los ensayos controlados aleatorios que comparanterapias tradicionales y experimentales. Al hacer esto, extiendela base de pruebas y tiene el potencial de ayudar a los mdicosa que decidan entre diferentes tipos de intervencin.

El objetivo de esta revisin es hacer una bsqueda sistemticade ensayos controlados aleatorios (ECA) y combinar sus pruebascon respecto a la efectividad de los enfoques de intervencinpara el retraso o trastorno primario del habla y el lenguaje en

nios y adolescentes.

OBJETIVOS

Determinar la efectividad de las intervenciones del habla y ellenguaje para nios con diagnstico primario de retraso otrastorno del habla y el lenguaje.

CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIN

Tipos de estudios

Ensayos controlados aleatorios de intervenciones para el retrasoo trastorno primario del habla y el lenguaje.

Tipos de participantes

Nios o adolescentes con diagnstico de retraso o trastornoprimario del habla y el lenguaje. No se fijaron lmites superioresde edad durante las bsquedas, sin embargo, los participantes

de ms edad identificados en los estudios para la revisin tenan15 aos. Se excluyeron de esta revisin los nios cuyasdificultades surgieron del tartamudeo o cuyas dificultades sedescriban como mal aprendizaje de la articulacin de sonidosp.ej. /s/ lateral o /r/ labial.

Tipos de intervencin

Cualquier tipo de intervencin diseada para mejorar un readel habla o el funcionamiento del lenguaje acerca de laexpresin o recepcin fonolgica (produccin o comprensinde sonidos del habla), la expresin o recepcin de vocabulario(produccin o comprensin de palabras) o la expresin o

recepcin de sintaxis (produccin o comprensin de oracionesy gramtica). Se investigaron tres comparaciones:

1. Intervenciones comparadas con condiciones de tratamientoretardado o de ningn tratamiento p.ej. los estudios donde losnios control se asignan a una condicin de tratamientoretardado o ningn tratamiento.

2. Intervenciones comparadas con condiciones de estimulacingenerales p.ej. los estudios donde los nios control se asignana una condicin de control diseada para imitar la interaccinencontrada en la terapia sin proporcionar el aporte lingsticoobjetivo. Esta puede ser terapia cognitiva, sesiones de juegogenerales o terapia del habla y el lenguaje que no se concentra

en el rea de inters del estudio.

3. Intervenciones comparadas con otros enfoques de terapia delhabla y el lenguaje, p.ej. los estudios pueden comparar lo queconsideran una "terapia tradicional" con lo que consideran unaterapia experimental. Este puede ser un enfoque diferenterealizado por la misma persona, p.ej. dirigido a sonidos dedesarrollo temprano versus tardo o el mismo enfoque realizadopor diferentes personas, p.ej. centrarse en la estimulacinbrindada por mdicos versus padres.Se aplic una regla general a los estudios que compararonterapias:


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Se consider que el tratamiento de grupo era elexperimental y el tratamiento individual el control

Se consider que las intervenciones indirectas eran lasexperimentales y las intervenciones directas las de control

Se consider que los enfoques interactivos eran los

experimentales y los enfoques directivos los de controlSi no podan categorizarse las condiciones segn estas reglas,las condiciones se denominaban como experimentales otradicionales segn los antecedentes en la revisin bibliogrfica.

Tipos de medidas de resultado

Los tipos de medidas de resultado incluyeron pruebasestandarizadas formales, pruebas de criterios referenciados,informe de padres y muestras de lenguaje. Las reas medidasincluyeron aspectos del funcionamiento de la expresin orecepcin del lenguaje en reas de la semntica, la sintaxis y lafonologa. En esta revisin no se utilizaron los resultados no

lingsticos como el comportamiento, la estima y las medidasde alfabetismo.

Los resultados utilizados en la revisin dependieron del focode la intervencin, p.ej. para los estudios que especificaban laintervencin para las dificultades en la expresin, el tamaodel efecto se calcul mediante las medidas de la expresin dellenguaje.

Los resultados para el anlisis se consideraron en tres niveles:1. A nivel del objetivo para la intervencin p.ej. dirigido a lamejora en los sonidos del habla o la estructura sintctica.2. A nivel del funcionamiento del lenguaje, p.ej. mejora en la

madurez general fonolgica o de la expresin del lenguaje.3. A nivel del funcionamiento ms amplio del lenguaje, p.ej.mejora en la inteligibilidad, mejora en el informe de los padrescon respecto al lenguaje.

ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS

Los estudios se identificaron de las siguientes fuentes:El Registro Cochrane de Ensayos Controlados (CochraneControlled Trials Register - CCTR) (Cochrane Library, central:2002/3)

Cumulative Index of Nursing and Allied Health (1982 - julio2002)EMBASE (1980 - sept semana 4, 2002)ERIC (1965 - 2002)MEDLINE (1966 - sept semana 3, 2002)PsychINFO (1872 - 10/2002 semana 2)The National Research Register (3/2002)C2PSPECTRE (Base de datos hasta diciembre de 2002)

Se utilizaron los siguientes trminos de bsqueda paraidentificar artculos. Los trminos MESH se adaptaron a loscampos de cada una de las bases de datos:

1. randomi*2. clin*

3. trial*4. (clin* adj trial*)5. singl*6. doubl*7. tripl*

8. trebl*9. mask*10. blind*11. (5 or 6 or 7 or 8) and (9 or 10)12. crossover13. random*14. allocate*15. assign*16. random* adj (allocat* or assign*)17. ASIGNACIN ALEATORIA18. exp CLINICAL TRIALS19. exp META ANALYSIS

20. 16 or 12 or 11 or 4 or 1 or 17 or 18 or 1921. NIO22. child* or infant* or baby or babies or boy* or girl* orpre-school* or preschool* or teen* or adolescen* orschoolchild*23. 21 or 2224. TRASTORNOS DE COMUNICACIN25. speech near disorder*26. speech near delay*27. language near disorder*28. language near delay*29. verbal near disorder*30. aprosodi*31. cluttering32. dysglossia33. rhinolalia34. central and auditory and processing and disorder35. semantic-pragmatic and disorder36. 25 or 26 or 27 or 28 or 29 or 30 or 31 or 32 or 33 or 34 or3537. speech near screen*38. language near screen*39. speech near patholog*40. language near patholog*41. speech near therap*

42. language near therap*Los estudios adicionales se identificaron a travs de las listasde referencias de los artculos y las revisiones de la bibliografa.

MTODOS DE LA REVISIN

Seleccin de los ensayos

Todas las referencias de la estrategia de bsqueda seadministraron mediante el administrador de referencia. Elsegundo autor (ZG) someti a cribaje (screening) los ttulos ylos resmenes contra los criterios de inclusin para identificar

los artculos pertinentes. Cuando no estaba claro si un artculo


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cumpla los criterios de inclusin, se obtuvo la versin completadel texto y se evalu el artculo de forma ms completa. Unavez que se obtuvieron todos los estudios potencialmenteapropiados, dos revisores (JL) y (ZG) evaluaron cada estudiode forma independiente para su inclusin. Cuando hubo dudas

en cuanto a la posible inclusin o exclusin de cualquier estudioindividual, se tom una decisin final de consenso entre JL yZG. Cuando los revisores primarios no llegaron a un consensocon respecto a la inclusin o exclusin de un estudio, se presentel artculo completo al tercer revisor (CN). Los revisores noestaban cegados al nombre del o los autores, la o lasinstituciones o la fuente de publicacin, en cualquier etapa dela revisin.

Inicialmente los estudios se juzgaron sobre la base delocultamiento de la asignacin. Dos revisores asignaron de formaindependiente uno de tres cdigos de calidad, como se describeen el Manual de la Colaboracin Cochrane (Cochrane

Collaboration Handbook) (Clarke 2003):

(A)Indica el ocultamiento adecuado de la asignacin, p.ej.envases idnticos codificados o numerados previamente que seadministran de forma seriada a los participantes.(B)Indica la incertidumbre acerca de si la asignacin se ocultadecuadamente, p.ej. cuando los autores no describieron losmtodos de asignacin.(C)Indica que la asignacin no se ocult adecuadamente, p.ej.asignacin alternada.

Para esta revisin, slo se incluyeron los estudios consideradosde calidad (A) o (B). Luego los estudios se evaluaron

crticamente mediante las siguientes preguntas. Los evaluadores estaban cegados a la asignacin al

tratamiento? Los autores informaron una variedad de caractersticas

iniciales de los participantes? Cuando se informaron y seprobaron las caractersticas del valor inicial mediantepruebas de significacin, se encontraron diferenciassignificativas entre los grupos?

Existe una explicacin de por qu se retiraron los nios? Cmo se usaron los datos de estos nios? Cul fue la proporcin de retiros? Se us un anlisis del tipo intencin de tratar

(intention-to-treat analysis)? Se definieron de manera adecuada los criterios de

elegibilidad? Se hizo un clculo de poder estadstico para asegurar que

la cantidad de participantes fue adecuada para observarun efecto significativo?

Los estudios se rotularon mediante una clasificacin A/B/Cpara cada una de las reas anteriores:(A)Componente mencionado y adecuado(B)Componente no informado(C)Componente mencionado pero no adecuado

Se brinda una descripcin de los cdigos de calidad para cadauna de las reas evaluadas en la "Tabla de calidad metodolgica"(Tabla 01; Tabla 02).

Manejo de los datos

Dos revisores obtuvieron de forma independiente los datos delos artculos mediante un formulario que contena lo siguiente:

Mtodos, Participantes, Intervenciones Resultados.

La incertidumbre y el desacuerdo se resolvieron mediantediscusin y consulta con el tercer revisor. En caso de necesitarinformacin adicional, se estableci contacto con el primerautor del estudio. Se estableci contacto con 15 autores parapedir informacin o aclaracin adicionales y se recibieron 11

respuestas.Debido a la heterogeneidad de los controles usados en losestudios y a la repercusin potencial de este hecho en el tamaodel efecto, los estudios se categorizaron inicialmente en base asus grupos control. Se realizaron tres comparaciones principales:1. Intervencin de la terapia del habla y el lenguaje versusningn control de tratamiento2. Intervencin de la terapia del habla y el lenguaje versusEstimulacin general3. Intervencin de la terapia del habla y el lenguaje versusTratamientos tradicionales

Cada uno de los resultados de estas comparaciones se analizaronen siete categoras, que midieron:1. Resultados de la expresin fonolgica2. Resultados de la recepcin fonolgica3. Resultados de la expresin de sintaxis4. Resultados de la recepcin de sintaxis5. Resultados de la expresin de vocabulario6. Resultados de la recepcin de vocabulario7. Resultados compuestos de lenguaje

Y cada uno se consider en tres niveles:1. A nivel del objetivo de la intervencin2. A nivel de la madurez general del habla y el lenguaje3. A nivel de un funcionamiento ms amplio, p.ej. mejora enla conversacin

Anlisis de los datos:

Datos faltantes

Se estableci contacto con los autores y se pidi quesuministrasen los datos faltantes. Cuando no se pudo establecercontacto con los autores y no se pudieron obtener los datos, seevaluaron los datos faltantes y los abandonos para cada estudioindividual. El nmero de participantes se inform en el anlisisfinal como una proporcin de todos los participantes en cadaestudio, en las tablas sobre calidad metodolgica (Tabla 01;

Tabla 02).


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Brazos de tratamiento mltiple

Nueve estudios combinaron ms de una intervencin elegibleversus intervencin control (Fey 1993; Gibbard 1994b;Lancaster 1991; Law 1999; Shelton 1978; Sommers 1964;

Sommers 1966; Sommers 1962; Tufts 1959). Con excepcinde Shelton (1978), todos estos estudios compararon laintervencin de mdicos con la intervencin de padres o laintervencin adicional de padres. En el estudio de Shelton(1978), los autores compararon dos intervenciones de padrescon ninguna intervencin. Los datos de todos estos estudios seanalizaron a travs de la combinacin del nmero departicipantes, promedios y desviaciones estndar mediante unafrmula de desviaciones estndar combinada que ponder lascondiciones en base al nmero de participantes en cada brazodel ensayo. Luego se usaron los anlisis de subgrupos paraseparar los datos y comparar la intervencin de mdicos y depadres.

Medidas del efecto del tratamiento

Resultados binariosLos resultados utilizados en el anlisis no se informaron comoresultados binarios.

Resultados continuosLos estudios que informaban resultados continuos se resumieronmediante las diferencias de promedios estandarizados (DPE)para permitir a los revisores combinar los estudios que midieronel mismo resultado mediante diferentes mtodos.

Evaluacin de la heterogeneidad

La heterogeneidad estadstica se evalu mediante la prueba deji cuadrado para la heterogeneidad y a travs de la inspeccinvisual de los diagramas de bosque. El anlisis de laheterogeneidad investig la repercusin potencial de lasdiferencias en las caractersticas del lenguaje de los nios, laduracin del tratamiento y el administrador del tratamiento.Cuando se encontr heterogeneidad excesiva, no se combinaronlos estudios en el anlisis.

Sntesis de datos

La sntesis de datos se realiz mediante Review Manager 4.1.1.En el anlisis se us un modelo de efectos aleatorios para tener

en cuenta la variacin en los datos debida a las diferenciaspotenciales de los estudios.

Anlisis de subgrupos

Se planificaron y se emprendieron anlisis de subgrupos paraevaluar la repercusin de las siguientes caractersticas deestudio:

1. El papel del administrador. Se estudiaron de formaindependiente los estudios que tenan a mdicos comoadministradores de la intervencin y se compararon losresultados con el anlisis primario.2. El papel de la duracin del tratamiento como indicador de

los estudios de eficacia. Los estudios que ofrecan duraciones

ms extensas de tratamiento se analizaron de formaindependiente y los resultados se compararon con el anlisisprimario. No fue posible analizar los resultados acerca de laintensidad ya que slo nueve estudios que no eran comparablesincluyeron intensidades del tratamiento de ms de dos horas

por semana.3. El papel de la edad. No fue posible completar un anlisis desubgrupos basado en la edad de los participantes porque sloseis estudios (que no fueron comparables) incluyeron niosmayores de siete aos.

Se emprendi un anlisis de subgrupos post-hoc de losresultados de la expresin de sintaxis y de vocabulario y seelimin un ensayo que especific que todos los nios queparticiparon en el estudio presentaron dificultades graves en larecepcin del lenguaje. Esto se hizo para examinar laheterogeneidad no explicada en los resultados.

Anlisis de sensibilidadSe consideraron los anlisis de sensibilidad para tener en cuentalos efectos potenciales de la calidad del estudio. La asignacinaleatoria, la desercin y el cegamiento se consideraron factorespotencialmente importantes (Juni 2001):

1. Asignacin aleatoria: Slo tres estudios informaron susmtodos de asignacin aleatoria, de manera que no se realizel anlisis de sensibilidad.2. Desercin: Ningn estudio inform ms del 15% dedesercin, pero 14 estudios no informaron niveles de desercin.Estos estudios se eliminaron del anlisis y los resultados secompararon con el anlisis primario3. Cegamiento: Se analizaron de forma independiente losestudios que informaron que los evaluadores fueron cegados alestado del grupo y los resultados se compararon con el anlisisprimario

Sesgo de publicacin

Debido a que hay riesgo de sesgo asociado con el tamaorelativamente pequeo de la muestra, se utilizaron los grficosde embudo (funnel plots) para evaluar la relacin entre eltamao de efecto y la precisin del estudio. Esta relacin pudodeberse al sesgo de publicacin o los sesgos relacionados o alas diferencias sistemticas entre los estudios pequeos y los

grandes. Cuando se identific una relacin, se estudi con msprofundidad la diversidad clnica de los estudios para obtenerposibles explicaciones (Egger 1997).

DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS

En las bsquedas de la base de datos se encontraron 630 citas.En base a los ttulos y los resmenes, 49 se juzgaron comopotencialmente pertinentes y se obtuvo el texto completo delos artculos. En general las razones de la exclusin de losartculos fueron el diseo de la investigacin o la naturaleza delas dificultades de los participantes. Despus de leer los

artculos, se consider que 21 cumplieron los criterios de


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inclusin. Este nmero aument con ocho artculos adicionalesidentificados a partir de los exmenes sistemticos de labibliografa, seis artculos identificados mediante los autoresde revisin y un artculo de la base de datos de ensayosCollaboration Campbell (C2SPECTRE). Las bsquedas

identificaron 36 artculos para la revisin, con 33 ensayosdiferentes (ver la "Tabla de los estudios incluidos").

En general, los estudios se concentraron en un nico aspectodel tratamiento, en la fonologa o en la expresin y recepcindel lenguaje. Siete estudios tuvieron un foco menos definidodel tratamiento e indicaron que incluyeron ms de un aspectodel lenguaje como objetivo del tratamiento. Dos de estosestudios abordaron la prueba de Ward de cribaje (screening)del lenguaje en nios (Ward Infant Language Screening Test):Evaluacin, aceleracin y remedio (WILSTAAR), un programade intervencin temprana (Ward 1994) y brind medidascompuestas del lenguaje del desarrollo de la recepcin y

expresin del lenguaje (Evans [forthcoming], Sutton 1999), tresfueron ensayos ingleses realizados dentro de las fundacionesde asistencia sanitaria (Barratt 1992, Glogowska, 2000, Law1999), y los estudios seis y siete no detallaron claramente lasintervenciones en cuanto a los componentes de la expresin yrecepcin (Cole 1986, Head 1975). El estudio de Cole y cols.indic una intervencin centrada en la sintaxis, la semntica yla pragmtica y compar un enfoque de intervencin directivocon uno interactivo, mientras que el estudio de Head y cols.compar un enfoque de intervencin mediante juegosrecreativos con el uso de actividades motoras de percepcin.Ningn estudio se pudo categorizar fcilmente debido a la

calidad del informe, de manera que hubo que determinar losobjetivos del tratamiento mediante la inspeccin visual de laspuntuaciones iniciales de la expresin y recepcin del lenguajeen los participantes.

Los detalles con los que se describi la naturaleza de lasintervenciones fueron variables. El rea del foco, la duracin,la intensidad y el administrador se describieron con mayorfrecuencia, mientras que, en general, no se describieron otrosaspectos de la intervencin como las tareas utilizadas y lasproporciones relativas de diferentes tcnicas. A pesar de queeste hecho no afect la calidad de los estudios individuales,debido a que comnmente es ms un artefacto del proceso de

redaccin, s afect la capacidad de los autores de emitir juiciosacerca de la comparabilidad de los estudios y afectar laaplicacin prctica de las tcnicas utilizadas en los estudios deprctica clnica.

Diecisis estudios investigaron intervenciones de expresin orecepcin fonolgica. Cinco de ellos compararon la intervencinproporcionada por el mdico con el tratamiento retardado(Almost 1998, Glogowska, 2000, Matheny 1978, Munro 1998,Reid 1996), tres estudios compararon la intervencin de padresy la intervencin retardada, de ellos dos usaron trastornosmltiples para comparar la intervencin de padres y mdicos(Lancaster 1991, Shelton 1978, Tufts 1959), y cuatro estudios

adicionales compararon la intervencin de mdicos con y sin

intervencin de padres adicional (Fudala 1972, Ruscello 1993,Sommers 1962, Sommers 1964). Cuatro estudios compararonenfoques especficos del tratamiento mediante la investigacinde las diferencias de los resultados entre el tratamiento de grupoy el individual (Sommers 1966), y se dirigieron hacia el

desarrollo ms temprano o tardo de sonidos del habla (Rvachew2001), mediante tareas de discriminacin de sonidos del habla(p.ej. or las diferencias entre sonidos) adems de las tareas deproduccin del habla (p.ej. decir los sonidos del habla)(Rvachew 1994) y el uso de dos formas diferentes de programade educacin fsica (Head 1975). Los enfoques de intervencinutilizados en los estudios fonolgicos fueron generalmenteequivalentes a los mdicos que describieron un enfoque

jerrquico del tratamiento para promover la produccin desonidos por s solo y luego en estructuras lingsticas cada vezms complejas. Un nmero pequeo de estudios us un enfoquepor ciclos al tratamiento que se dirigi a los sonidos en ciclos

que dependan del proceso fonolgico. Las intervencionescombinaron cantidades variables de tareas de discriminacinde sonidos del habla adems de las tareas de produccin delhabla, pero slo en tres estudios la discriminacin de sonidosfue el foco primario de la intervencin; ya sea sin tareasadicionales de produccin del habla (Shelton 1978), o ademsde las tareas de produccin del habla (Reid 1996, Rvachew1994). Los grupos de clientes descritos en los estudios defonologa fueron relativamente homogneos y el rango de edadde la mayora de los participantes vari entre tres y seis aos.En los primeros estudios los participantes tendieron a sermayores y cinco estudios informaron participantes de ms desiete aos (Fudala 1972; Head 1975; Sommers 1964; Sommers1966; Sommers 1962) Generalmente, la gravedad de lasdificultades era al menos una desviacin estndar por debajodel promedio en las medidas de evaluacin estandarizadas, apesar de que en varios de los primeros estudios, los participantesse incluyeron con slo tres fonemas mal articulados. En losestudios de fonologa hubo una tendencia a excluir participantescon otras dificultades lingsticas como el retraso en laexpresin o en la recepcin. Con ms frecuencia se excluycualquier nio con un retraso en la recepcin por debajo de unadesviacin estndar del promedio.

Diecinueve estudios investigaron intervenciones de expresindel lenguaje. Fue ms probable que el foco de los estudios enla expresin tratara la provisin de la intervencin medianteprogramas de padres como el programa de padres de Hanen(Manolson 1992). Tres estudios compararon el tratamientoimplementado por padres con un grupo control que recibitratamiento retardado (Girolametto 1996a, Girolametto 1996b,Gibbard 1994a) y tres estudios adicionales presentarontrastornos mltiples y compararon la intervencin de padrescon la intervencin de mdicos y la intervencin retardada,implementada por los padres y por los mdicos o estimulacingeneral (Fey 1993, Gibbard 1994b, Law 1999). Adems, tresestudios investigaron la efectividad del tratamiento por mdicoscomparado con el tratamiento retardado (Glogowska, 2000;

Robertson 1999; Schwartz 1985). Independientemente del


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administrador del tratamiento, los enfoques usados en estosestudios tendieron a basarse en la estimulacin del lenguaje yutilizaron mtodos ms interactivos (p.ej. guiados por el nio)y naturalistas para promover el mapeo de palabras o eldesarrollo de estructuras sintcticas ms complejas. Tres

estudios abordaron enfoques especficos de la intervencincomo la generalizacin del "is" interrogativo (Mulac 1977),imitacin y modelado (Courtwright 1979) y sesiones de juegocon pares de jugadores normales y con deficiencia en el lenguaje(Robertson 1997) y tres estudios investigaron intervencionesbasadas en el aula. Un estudio compar el tratamiento individualcon la intervencin de grupos basada en el aula (Wilcox 1991),un estudio compar un enfoque directivo (p.ej. guiado por unmdico) de la intervencin con un enfoque interactivo (p.ej.guiado por un nio) de la intervencin dentro del medio de unaula (Cole 1986), y el ltimo estudio compar la intervencinsemanal con la intervencin intensiva dentro de un mbito

preescolar (Barratt 1992). Los participantes en los estudios deexpresin del lenguaje estaban normalmente en edad preescolar,aunque en un estudio los participantes tenan entre seis y 12aos (Head 1975). Los nios involucrados en estos estudiostendieron a tener dificultades ms graves y varios estudiosespecificaron dos desviaciones estndar por debajo del promedioen las pruebas de expresin del lenguaje. Los participantestambin tuvieron una variedad de otras dificultades lingsticas,con ms frecuencia en fonologa, pero las dificultades tambinse podan dar en la recepcin del lenguaje y tres estudiosespecificaron que todos los nios tenan dificultades en larecepcin del lenguaje (Robertson 1997, Law 1999, Wilcox1991). Dos estudios investigaron la efectividad de laintervencin WILSTAAR al estudiar el desarrollo del lenguajeen nios menores de un ao de edad (Evans [forthcoming],Sutton 1999). Estos estudios tuvieron como objetivo adiestrara los padres para proporcionar una intervencin que estimularael desarrollo del lenguaje. Para incluirlos en estos estudios, losnios deban tener una puntuacin por debajo de una desviacinestndar en la escala de lenguaje receptivo expresivo emergente(Receptive Expressive Emergent Language Scale - REEL)(Bzoch 1970).

Cinco estudios investigaron intervenciones para las dificultadesde la recepcin del lenguaje. Un estudio investigespecficamente la intervencin de comprensin con niosmayores mediante un enfoque llamado Visualizar y verbalizar,donde se ense a los nios a visualizar palabras y oracionespara ayudarlos a comprender el lenguaje (Dixon 2001). Dosestudios proporcionaron un foco ms general de la intervencin,pero indicaron que hubo objetivos de recepcin del lenguaje(Glogowska, 2000; Law 1999). Estos dos estudios se realizaroncon nios mucho ms pequeos que los del primer estudio ytambin incluyeron un foco en la intervencin de la expresin.Los nios en los estudios de recepcin del lenguaje tendierona tener dificultades ms graves que en los otros estudios. Losnios mayores en el estudio de Dixon tuvieron dificultades enla recepcin del lenguaje ms de dos DE por debajo del

promedio y los nios ms pequeos en los estudios de

Glogowska y Law tuvieron dificultades en la recepcin ms de1,25 DE por debajo del promedio o 1,5 DE por debajo delpromedio respectivamente. En los tres estudios se indic quelos nios tenan problemas adicionales en la expresin dellenguaje. Se incluyeron dos estudios en esta categora porque

se demostr que los participantes tenan dificultades en larecepcin, a pesar de que los estudios no categorizaron losobjetivos del tratamiento con respecto a la expresin y recepcindel lenguaje, sino que especificaban en su lugar, semntica,sintaxis y pragmtica (Cole 1986), y forma, contenido y uso(Barratt 1992). Los nios en el estudio de Cole deban teneruna puntuacin de 1,5 DE por debajo del promedio en laspruebas de expresin y recepcin del lenguaje y los del estudiode Barratt deban tener una puntuacin de una DE por debajodel promedio en las pruebas de expresin o recepcin dellenguaje.

Se us una variedad de medidas para investigar los resultados

del tratamiento. Fue ms probable que los autores queinvestigaron la efectividad de las intervenciones de fonologausaran medidas estandarizadas de desarrollo fonolgico general.Un nmero ms pequeo de autores tambin utiliz medidasms estrechas como la produccin de los procesos objetivo(Munro 1998, Ruscello 1993, Rvachew 2001), y medidas msamplias como el porcentaje de consonantes correctas en laconversacin (Almost 1998). Los estudios que investigaron lasintervenciones de expresin del lenguaje tendieron a usarmedidas de resultados ms amplias y extraer informacin delos informes de padres y las muestras del lenguaje. Estos seusaron para medir el aumento en el nmero de palabras o

enunciados y el aumento en la complejidad de los enunciados(Ver por ejemplo: Fey 1993, Gibbard 1994a, Law 1999).Tambin se usaron medidas estandarizadas de la expresin desintaxis y de vocabulario, pero fue menos probable que lasadministraran, como s ocurri en los estudios de fonologa.Los resultados medidos en los estudios que se centraron en larecepcin del lenguaje fueron ms diversos debido a las edadesdispares de los grupos de los clientes y a la variedad ms ampliade objetivos de intervencin dentro de los estudios. Sinembargo, en estos estudios hubo una tendencia a utilizarmedidas de resultados estandarizadas. Tambin se investigaronlos efectos de segundo orden y varios estudios informaron enartculos independientes resultados de fonologa despus de laintervencin de la expresin del lenguaje (Fey 1994,Girolametto 1997). Cuatro estudios tambin incluyeron efectosno lingsticos de segundo orden que pueden habersebeneficiado de la terapia del habla y el lenguaje. Estosincluyeron medidas de comportamiento o socializacin(Girolametto 1996a; Glogowska, 2000; Law 1999; Robertson1999), y los efectos de la intervencin sobre los padres conrespecto a la estima (Law 1999) y el estrs (Robertson 1999).


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CALIDAD METODOLGICA

Cada uno de los estudios se evalu para la calidad metodolgicay se asign un cdigo de calidad para varias reaspotencialmente importantes: cegamiento de los evaluadores,

informacin de las caractersticas iniciales y la evaluacin desemejanza de los participantes, explicacin de los retiros,descuento de valores faltantes, grado de desercin de losparticipantes, uso del anlisis del tipo intencin de tratar(intention-to-treat analysis), clculo de poder estadstico ydescripcin de los criterios de elegibilidad (Tabla 01; Tabla02). Adems, tambin se observaron los mtodos de seleccinde los participantes y el tamao de la muestra. Los resultadospresentados aqu son para los 33 estudios diferentes que seutilizaron en la revisin, a pesar de que tambin seproporcionaron clasificaciones de calidad metodolgica a losestudios de seguimiento y a los artculos independientes que

informaron diferentes resultados para el mismo estudio.En 18 casos no estuvo claro cmo se haban reclutado yseleccionado los participantes en los ensayos. En los estudiosrestantes, uno utiliz una muestra aleatoria de participantesreferidos por los mdicos (Sommers 1966), y seis incluyerona todos los participantes elegibles en un perodo de tiempoespecfico (Almost 1998; Evans [forthcoming]; Glogowska,2000; Law 1999; Munro 1998; Sutton 1999). Cinco estudiosincluyeron activamente a los participantes a travs de anuncios(Fey 1993; Girolametto 1996b; Robertson 1999), y cartas alhogar desde la escuela (Sommers 1962; Tufts 1959), y en otrostres casos los participantes estuvieron de acuerdo en completar

el nmero total de sesiones de intervencin antes de estarincluidos en el estudio (Dixon 2001; Fudala 1972; Ruscello1993). El uso de la autoseleccin de muestras significa que enalgunos casos los resultados deben ser interpretadoscautelosamente; estos pueden crear tamaos ms grandes delefecto que las investigaciones en una poblacin clnica mscombinada.

Los tamaos de muestra variaron entre ocho y 240, aunque lamayora de los estudios incluyeron entre 10 y 30 participantes(18 estudios). Este tamao es relativamente pequeo, por loque es necesario considerar el grado en el que algunos estudiosmuestran efectos significativos. Cuatro estudios realizaron

clculos de poder estadstico (Almost 1998; Barratt 1992; Law1999; Glogowska, 2000). Sin embargo, para dos de estosestudios los problemas de reclutamiento llevaron a que elestudio no pudiera lograr el poder estadstico planificado.

En general, los artculos proporcionaron criterios de elegibilidadclaros, que habitualmente excluan a los nios con retrasosgenerales del desarrollo, deficiencias neurolgicas y prdidade audicin. La mayora de los estudios describi lascaractersticas principales del lenguaje de los participantes conrespecto a la fonologa y a las habilidades de la expresin yrecepcin del lenguaje. En ocho estudios, slo se proporcionarondetalles del rea lingstica examinada en el estudio o stos

estaban poco claros (Courtwright 1979; Fudala 1972; Head

1975; Mulac 1977; Sommers 1964; Sommers 1966; Sommers1962; Tufts 1959). Esto es significativo, porque otros factorespueden haber tenido un efecto sobre la respuesta al tratamiento.Hubo variabilidad en el informe de otras variables de confusinpotencial, como el nivel socioeconmico y el comportamiento.

Diez estudios informaron algunos detalles sobre el nivelsocioeconmico, esto se proporcion habitualmente como clasessociales (Gibbard 1994a; Gibbard 1994b; Law 1999; Sommers1964; Sommers 1966), o educacin de los padres (Girolametto1996b; Glogowska, 2000; Robertson 1997; Robertson 1999;Tufts 1959). Adems de esto, tres estudios describieron susparticipantes como pertenecientes a la clase media o clase msbaja, sin incluir datos (Evans [forthcoming]; Fudala 1972;Sommers 1962). Diecisiete estudios informaron puntuacionesiniciales del lenguaje y 12 de ellos incluyeron algunas otrasvariables potencialmente significativas, como comportamiento,estima o educacin de los padres. De los artculos que analizaron

estadsticamente las puntuaciones iniciales, tres artculosencontraron diferencias significativas en el valor inicial de lasmedidas no lingsticas (Fey 1993; Girolametto 1996a; Law1999).

Todos los artculos describieron sus participantes comoasignados de forma aleatoria, a pesar de que slo tres artculosdescribieron sus mtodos (Almost 1998; Law 1999; Glogowska,2000). Adems, dos artculos indicaron que la asignacinaleatoria la hizo una persona independiente, pero no dieronexplicaciones sobre el mtodo (Lancaster 1991; Munro 1998)y tres artculos indicaron que se haban utilizado tablas denmeros aleatorios pero no aportaron ms detalles (Barratt

1992; Sommers 1962; Sommers 1964). En los artculos quedescriban sus mtodos, se utilizaron tablas de nmerosaleatorios para crear sobres sellados que se abrieron en presenciade los padres una vez obtenido el consentimiento.

En 14 estudios los evaluadores fueron cegados al estado delgrupo de participantes o todas sus evaluaciones las marcarontranscriptores cegados. En los otros estudios, dos indicaron quelos evaluadores fueron cegados a la asignacin de grupos en elmomento previo a la prueba y 17 no informaron si losevaluadores fueron cegados. En varios casos, los evaluadorescegados marcaron de forma independiente una muestra deartculos para brindar una medida de confiabilidad.

Doce estudios explicaron sus retiros y seis indicaron que noocurrieron retiros. Hubo un solo estudio que present retirosno explicados (Sommers 1966). Las prdidas se descontaronprincipalmente del anlisis, a pesar de que en dos estudios lasprdidas o los que no terminaron se incluyeron en el anlisismediante el uso de la ltima puntuacin obtenida (Almost 1998;Lancaster 1991). En general, la cantidad de deserciones fuepequea, ningn estudio mencion tasas de desercin mayoresde 15% y slo ocho estudios tuvieron tasas de desercin entre10% y 15%. En 14 estudios no se mencionaron la desercin(p.ej. proporcin de participantes que no completaron laintervencin) y el retiro (p.ej. una explicacin de por qu los

participantes no completaron la intervencin), por lo que estas


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cifras deben interpretarse con precaucin; la falta de informesdebe haber encubierto niveles significativos de desercin. Dosestudios informaron el anlisis del tipo intencin de tratar(intention-to-treat analysis), dnde los datos de los participantesse analizaron segn el grupo al que haban sido asignados

inicialmente, independientemente de si finalizaron laintervencin o solicitaron tratamiento (Almost 1998;Glogowska, 2000). Un tercer estudio se categoriz como anlisispor intencin de tratar (intention-to-treat analysis), ya que losparticipantes que todava no haban completado el paquete deintervencin (p.ej. por das feriados o enfermedad) se evaluaronal final del estudio y se incluyeron en el anlisis final (Lancaster1991).

RESULTADOS

Siete estudios no se incluyeron en el metanlisis porque no se

pudo obtener ms informacin con respecto a los resultados(Barratt 1992; Fudala 1972; Mulac 1977; Reid 1996, Ruscello1993; Rvachew 1994; Sutton 1999). De estos estudios, cuatrofueron intervenciones fonolgicas, uno fue una intervencin dela expresin del lenguaje que se centraba en el "is" interrogativo,uno us la intervencin WILSTAAR y uno fue un programade lenguaje general realizado dentro de una Fundacin inglesade asistencia sanitaria. Un ltimo estudio inform los resultadoscomo datos de calificacin y no se pudo ingresar en ReviewManager (Tufts 1959). A continuacin se proporciona unresumen narrativo de estos estudios.

Dos de los cinco estudios de fonologa que no se pudieronutilizar en los metanlisis compararon la intervencin realizadapor mdicos con la intervencin realizada por mdicos junto ala intervencin adicional realizada por los padres. El primerestudio (Ruscello 1993) utiliz el software Speech Viewer yencontr que los padres involucrados en la intervencin noprovocaron diferencias significativas en los resultados. Elsegundo estudio (Fudala 1972) encontr que los nios de padresque observaban al mdico completar la intervencin tuvieronmejores resultados del habla que los nios cuyos padres noobservaron. Es interesante sealar que no se encontrarondiferencias entre los resultados en nios cuyos padresobservaron las sesiones una vez a la semana y los que

observaron una vez al mes. Otro estudio de fonologa (Tufts1959) compar tres condiciones: intervencin implementadapor padres, intervencin implementada por mdicos y ningunaintervencin. El estudio inform diferencias significativas entreel grupo control y los dos grupos intervencin, pero ningunadiferencia significativa entre los dos grupos intervencin. Otrosdos estudios de fonologa compararon diferentes duraciones deintervencin (Reid 1996) o tareas de intervencin especfica(Rvachew 1994). El primer estudio (Reid 1996) compar trescondiciones: ningn tratamiento, diez semanas de adiestramientoMetaphon (niveles uno y dos) y seis semanas de adiestramientoMetaphon (slo nivel uno). El estudio revel diferencias

signifi

cativas para los nios que haban asistido a las diez

semanas de intervencin del habla cuando se compararon conseis semanas de intervencin y con ningn tratamiento. Elestudio final de fonologa (Rvachew 1994) se centr en ladiscriminacin de sonidos al comparar los efectos de trescondiciones: discriminacin entre un par de palabras con rima

(p.ej. "sheet" y "meat"), una par de palabras sin rima (p.ej. "cat"y "Pete") y un par de palabras mal articuladas donde una palabradel par rim pero no comenz con una consonante inglesa. Losresultados indican que los nios que escuchaban pares depalabras con rima y pares de palabras mal articuladasprogresaron ms en las tareas de produccin de sonidos que losnios que escuchaban pares de palabras sin rima.

Tres estudios que no pudieron utilizarse en los metanlisis secentraron en intervenciones del lenguaje. El primer estudio(Sutton 1999) compar la intervencin WILSTAAR conninguna intervencin y no revel diferencias significativas encuanto a los resultados del lenguaje. El segundo estudio (Barratt

1992) compar la intervencin intensiva (cuatro das a la semanadurante tres semanas una vez cada tres meses) con laintervencin semanal (una vez a la semana durante seis meses)realizadas en un mbito preescolar. El estudio revel que a pesarde que los nios en el grupo intensivo no recibieron ms horasde intervencin que los nios en el grupo semanal, hubo msmejora en las puntuaciones de la expresin del lenguaje de losnios que recibieron intervencin intensiva. No se observ elmismo resultado para las medidas de comprensin del lenguaje.El tercer estudio de la expresin del lenguaje (Mulac 1977)compar un programa de intervencin del lenguaje que se centren el "is" interrogativo con el mismo programa con tareas

adicionales para facilitar la generalizacin y con un programacontrol que describi una intervencin de sonidos del habla. Elestudio encontr que a pesar de que ambos gruposexperimentales mejoraron en alguna medida en el "is"interrogativo, slo el grupo que recibi tareas adicionalesgeneraliz su uso del "is" interrogativo fuera del contextomdico.

Resultados de la expresin fonolgica

Dos estudios midieron los resultados a nivel de la produccindel sonido objetivo (Munro 1998; Rvachew 2001). Uno de estosestudios compar la intervencin con el tratamiento retardado(Munro 1998), y el segundo compar el tratamiento de losfonemas de desarrollo temprano con los fonemas de desarrolloposterior (Rvachew 2001). El primero no demostr unadiferencia estadsticamente significativa para la produccin delos sonidos objetivo (n=11; DPE=0,98; IC del 95%: -0,35; 2,31)o para la variabilidad en la produccin de sonidos objetivo(n=11; DPE=0,91; IC del 95%: -0,41; 2,23). El ltimo mostrun efecto estadsticamente significativo que favoreci eltratamiento de los fonemas de desarrollo temprano (n=48;DPE=-1,00; IC del 95%: -1,60; -0,40).

Once estudios midieron los efectos del tratamiento a travs demedidas estandarizadas de desarrollo fonolgico general. Siete

de ellos proporcionaron una comparacin de la terapia del habla


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y el lenguaje con ningn tratamiento (Almost 1998; Glogowska,2000; Lancaster 1991; Matheny 1978; Munro 1998; Rvachew2001; Shelton 1978), y seis estudios compararon diferentestratamientos (Lancaster 1991; Rvachew 2001; Shelton 1978;Sommers 1964; Sommers 1966; Sommers 1962). La estimacin

general del efecto fue estadsticamente significativa y favoreciel uso de la terapia del habla y el lenguaje cuando se la comparcon ningn tratamiento (n=264; DPE=0,44; IC del 95%: 0,01;0,86). Esta estimacin aument cuando se eliminaron lostratamientos administrados por los padres (n=214; DPE=0,67;IC del 95%: 0,19; 1,16) y cuando se eliminaron lasintervenciones que duraron menos de ocho semanas (n=213;DPE=0,74; IC del 95%: 0,14; 1,33). Los estudios quecompararon tratamientos fueron variados y no pudieroncombinarse. Un estudio (Lancaster 1991) no demostrdiferencias significativas entre la intervencin administrada porpadres adiestrados y por mdicos (n=10; DPE=-0,90; IC del

95%: -2,25; 0,44), a pesar de que dos estudios (Sommers 1962;Sommers 1964) demostraron un efecto estadsticamentesignificativo que favoreci a los padres adiestrados adems dela intervencin de mdicos (n=120; DPE=1,20; IC del 95%:0,17; 2,23). Un estudio (Sommers 1966) no mostr diferenciasentre el tratamiento de grupo e individual (n=216; DPE=0,01;IC del 95%: -0,26; 1,17) y un ltimo estudio (Shelton 1978) nomostr diferencias entre el tratamiento de discriminacinauditiva implementado por los padres y ningn tratamiento(n=30; DPE=-0,21; IC del 95%: -0,83; 0,41).

Tres estudios midieron resultados ms amplios para laintervencin fonologa, de los cuales dos usaron el porcentaje

de consonantes correctas en la conversacin (Almost 1998;Rvachew 2001), y el tercero se centr en el nmero deconsonantes objetivo correctas cuando el nio contaba unahistoria (Munro 1998). Las estimaciones del efecto para los dosestudios que compararon el tratamiento fonolgico con ningntratamiento demostr un efecto estadsticamente significativoque favoreci al tratamiento fonolgico cuando se midi comoporcentaje de consonantes correctas en la conversacin (n=26;DPE=1,91; IC del 95%: 0,96; 2,86), pero no cuando se contabauna historia con consonantes objetivo (n=11; DPE=1,29; ICdel 95%: -0,11; 2,69). El tercer estudio no mostr diferenciassignificativas entre la seleccin de sonidos de desarrollo tardoy temprano en la intervencin cuando se midi como porcentajede consonantes correctas en la conversacin (n=48; DPE=0,12;IC del 95%: -0,45; 0,68).

Los intervalos de confianza en la mayora de estos anlisis sesituaron por encima de una desviacin estndar e indicaron unamplio rango de respuesta a la intervencin. Esto refleja elpequeo nmero de estudios y el pequeo nmero departicipantes en cada uno de los anlisis. Una excepcin de estehecho fue la medida general del tratamiento comparada conningn tratamiento, que se midi con medidas de evaluacinestandarizadas. Este tuvo un nmero mucho mayor departicipantes (264) y el intervalo de confianza fue de 0,01 a

0,86 lo que refleja una menor variacin en la respuesta que otrasmedidas de resultado.

Resultados de la recepcin fonolgica

Un estudio se centr en la intervencin de la recepcin

fonolgica como una manera de mejorar la produccinfonolgica y los resultados medidos con una prueba deasociacin auditiva (Shelton 1978). La estimacin del efectomostr que la intervencin de escucha y de lectura y habla delos padres no fue significativamente efectiva para la recepcinfonolgica, comparada con ninguna intervencin (n=45;DPE=0,53; IC del 95%: -0,10; 1,16) y que una intervencin nomostr un resultado ms favorable que la otra (n=30; DPE=0,00;IC del 95%: -0,72; 0,72), ni se obtuvieron mejoras en laproduccin fonolgica (n=45; DPE=-0,21; IC del 95%: -0,83;0,41).

Resultados de la expresin de sintaxis

Tres estudios midieron los resultados a nivel del objetivo deltratamiento. Un estudio compar un enfoque de intervencinque incluy la imitacin de oraciones con un enfoque deintervencin que incluy el modelado de oraciones (Courtwright1979) y no mostr diferencias significativas entre los dosenfoques (n=24; DPE=0,57; IC del 95%: -0,25; 1,39). Unsegundo estudio (Schwartz 1985) tampoco encontr diferenciasestadsticamente significativas cuando compar estimulacinparticular con estimulacin general (n=10; DPE=0,74; IC del95%: -0,87; 2,34). El tercer estudio investig el nmero de actosdel habla relacionados con el juego que usaron los nios queformaban pareja con un compaero de juego con lenguajenormal o con un compaero de juego con deficiencia en ellenguaje (Robertson 1997). Este estudio revel un efectosignificativo que favoreci a los pares con lenguaje normaldentro de las sesiones de juego (n=30; DPE=3,20; IC del 95%:1,79; 4,62).

Siete estudios midieron los resultados de las intervenciones deexpresin mediante las pruebas de la expresin de sintaxisgeneral. Cinco estudios compararon intervenciones de laexpresin con ningn tratamiento o con terapia cognitiva (Fey1993, Gibbard 1994a, Gibbard 1994b, Matheny 1978, Law1999, Glogowska, 2000). La estimacin del efecto de estosestudios no fue estadsticamente significativa, en comparacincon ningn tratamiento (n=271; DPE=0,70; IC del 95%: -0,14;1,55), a pesar de que se demostr un efecto significativo cuandose compar la intervencin del habla y el lenguaje con lostratamientos cognitivos (n=25; DPE=0,93; IC del 95%: 0,05;1,82). El tamao del efecto de la comparacin con ningntratamiento disminuy cuando se incluyeron slo datos deestudios mdicos (n=214; DPE=0,28; IC del 95%: -0,19; 0,75)y aument cuando se excluyeron estudios con tratamientosadministrados por un mdico con una duracin menor de ochosemanas (n=187; DPE=0,43; IC del 95%: -0,06; 0,93). Sinembargo, en ninguno de los casos las diferencias alcanzaronsignificacin estadstica. Se realiz un anlisis de subgrupos

post-hoc en base a las caractersticas de nios cuando fue


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evidente que con frecuencia los nios se excluan de los ensayossi tenan dificultades significativas en la recepcin del lenguaje.Al eliminar el estudio en el que todos los nios tenandificultades graves en la recepcin del lenguaje, se demostrun efecto significativo que favoreci a la terapia del habla y el

lenguaje (n=233; DPE=1,02; IC del 95%: 0,04; 2,01). Tresestudios compararon de manera directa las intervenciones depadres con las intervenciones de mdicos (Fey 1993, Law 1999;Gibbard 1994b). Estos estudios no revelaron diferenciasestadsticamente significativas entre los dos enfoques (n=66;DPE=-0,04; IC del 95%: -0,56; 0,48).

Seis estudios de intervencin de expresin incluyeron medidasde informe de padres acerca de la complejidad de frases y elnmero total de enunciados y duracin promedio del enunciadoa partir de muestras de lenguaje (Cole 1986, Gibbard 1994a;Gibbard 1994b; Girolametto 1996b; Law 1999; Robertson1999). Los estudios que midieron el nmero total de enunciados

en una muestra de lenguaje produjeron una estimacin del efectoque no fue estadsticamente significativa, comparada conninguna intervencin (n=99; DPE=0,68; IC del 95%: -0,45;1,82) o con terapia cognitiva (n=25; DPE=0,88; IC del 95%:0,00; 1,76). Se observ el mismo resultado cuando se midi eltamao del efecto como duracin promedio del enunciado;ningn tratamiento (n=95; DPE=0,74; IC del 95%: -0,33; 1,81),terapia cognitiva (n=25; DPE=1,36; IC del 95%: 0,42; 2,29) ymedido como informe de padres acerca de la complejidad defrases; ningn tratamiento 1,02 (n=99; IC del 95%: -0,17; 2,22),terapia cognitiva 0,78 (n=25; IC del 95%: -0,09; 1,65). Cuandose realiz un anlisis de subgrupos y se excluy el estudio en

el que todos los nios tenan dificultades en la recepcin dellenguaje, la estimacin del efecto favoreci significativamentela terapia del habla y el lenguaje para el nmero total deenunciados (n=61; DPE=1,20; IC del 95%: 0,33; 2,07), laduracin promedio del enunciado (n=57; DPE=1,28; IC del95%: 0,66; 1,89) y el informe de padres acerca de lacomplejidad de frases (n=61; DPE=1,54; IC del 95%: 0,42;2,65). Dos estudios (Gibbard 1994b; Law 1999) compararonlas intervenciones con administracin de padres y de mdicos.Estos estudios no mostraron diferencias significativas para losenunciados totales (n=45; DPE=0,15; IC del 95%: -0,45; 0,74),duracin promedio del enunciado (n=45; DPE=0,28; IC del95%: -1,41; 1,96) y el informe de padres acerca de lacomplejidad de oraciones (n=45; DPE=0,01; IC del 95%: -0,63;0,66).

Los intervalos de confianza para estos anlisis indicaron unavariedad mucho ms amplia de respuestas que los de lasintervenciones fonolgicas. Incluso cuando se incluye un mayornmero de participantes en los anlisis, los intervalos deconfianza permanecen amplios, p.ej. una comparacin deltratamiento versus ningn tratamiento medida con evaluacionesestandarizadas incluy 271 participantes y produjo intervalosde confianza de -0,14 a -1,55. ste es dos veces la amplitud dela medida obtenida a partir de las intervenciones de expresin

fonolgica.

Resultados de la expresin de vocabulario

Cuatro estudios midieron los resultados del objetivo deltratamiento. Dos de estos estudios midieron el nmero depalabras objetivo utilizadas durante un ejercicio de investigacin

(Girolametto 1996a; Girolametto 1996b), un estudio midi elnmero de palabras objetivo usadas de manera productiva dentrodel contexto mdico (Wilcox 1991), y el ltimo estudio midiel nmero de palabras utilizadas en los textos del juego(Robertson 1997). Los primeros dos estudios compararon eltratamiento indirecto administrado por padres con ningntratamiento y mostraron un efecto significativo que apoy eluso del tratamiento indirecto (n=41; DPE=0,93; IC del 95%:0,27; 1,58). El tercer estudio compar el uso de sesionesindividuales y sesiones de grupo dentro del contexto de la clasey no demostr diferencias significativas entre la intervencinindividual y la basada en la clase (n=20; DPE=0,35; IC del95%: -0,53; 1,24). El ltimo estudio compar compaeros de

juego con lenguaje normal y con deficiencia en el lenguaje paranios con deficiencia especfica del lenguaje (Specific LanguageImpairment - SLI) y demostr un efecto significativo que apoya los pares con lenguaje normal (n=20; DPE=2,29; IC del 95%:1,11; 3,48).

Tres estudios usaron medidas estandarizadas para medir elefecto de las intervenciones de expresin sobre el vocabulario(Gibbard 1994a; Gibbard 1994b; Law 1999). Los estudios norevelaron diferencias significativas cuando se compararon conningn tratamiento (n=74; DPE=0,98; IC del 95%: -0,59; 2,56)o con terapia cognitiva (n=25; DPE=0,76; IC del 95%: -0,11;1,63). El anlisis de subgrupos produjo una diferenciasignificativa que favoreci a la terapia del habla y el lenguajecuando los nios tuvieron solamente dificultades en la expresindel lenguaje (n=36; DPE=1,79; IC del 95%: 1,01; 2,58). Losdatos de los ensayos que compararon de forma directa lasintervenciones administradas por padres y por mdicos nomostraron diferencias significativas entre las intervencionesadministradas por padres y por mdicos (n=45; DPE=0,20; ICdel 95%: -0,40; 0,79).

Seis estudios de intervencin de expresin midieron losresultados con medidas ms amplias de funcionamiento dellenguaje, a travs del informe de padres acerca del tamao delvocabulario y del nmero total de palabras en una muestra delenguaje (Gibbard 1994a; Gibbard 1994b; Girolametto 1996a;Girolametto 1996b; Law 1999; Robertson 1999). La estimacindel efecto acerca del nmero total de palabras diferentes en unamuestra de lenguaje favoreci significativamente a la terapiadel habla y el lenguaje, comparada con ninguna intervencin(n=82; DPE=1,08; IC del 95%: 0,61; 1,55) pero no comparadacon terapia cognitiva (n=25; DPE=0,62; IC del 95%: -0,24;1,49). Se observ una estimacin similar del efecto cuando seconsider el informe de padres acerca del vocabulario comouna medida de resultado (n=136; DPE=0,89; IC del 95%: 0,21;1,56). Los estudios que compararon de forma directa lostratamientos administrados por padres y mdicos no mostraron

diferencias significativas cuando los resultados se midieron


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mediante el informe de padres acerca del tamao del vocabulario(n=45; DPE=-0,16; IC del 95%: -0,76; 0,44) o el nmero depalabras en las muestras de lenguaje (n=17; DPE=-0,50; IC del95%: -1,48; 0,47).

Resultados de la recepcin de sintaxisCuatro estudios utilizaron medidas estandarizadas de recepcinde sintaxis para medir los resultados de las intervenciones parala recepcin del lenguaje (Cole 1986; Dixon 2001; Glogowska,2000; Law 1999). Los ltimos dos estudios compararon laintervencin de la terapia del habla y el lenguaje con ningntratamiento, estos estudios no mostraron diferenciasestadsticamente significativas (n=193; DPE=-0,04; IC del 95%:-0,64; 0,56). Cuando se realizaron los anlisis de subgrupos yse quitaron las intervenciones administradas por padres (n=182;DPE=0,01; IC del 95%: -0,53; 0,55) y se realizaron los ensayosdurante un perodo ms corto (n=155; DPE=0,19; IC del 95%:

-0,12; 0,51), no se observaron cambios en el efecto. Tresestudios compararon las intervenciones de terapia del habla yel lenguaje, pero ninguno mostr diferencias estadsticamentesignificativas en las comparaciones. Law 1999 compar lasintervenciones administradas por padres y mdicos (n=28;DPE=-0,11; IC del 95%: -0,87; 0,65), Dixon 2001 compar laterapia tradicional del habla y el lenguaje con una tcnicallamada Visualizar y Verbalizar (n=4; DPE=-0,07; IC del 95%:-2,08; 1,93) y Cole 1986 compar programas de tratamientodirectivo e interactivo (n=44; DPE=-0,33; IC del 95%: -0,93;0,27).

Resultados de la recepcin de vocabulario

Un estudio utiliz una medida estandarizada de recepcin devocabulario para medir los resultados de una intervencin parala recepcin y expresin del lenguaje (Cole 1986). Este estudiocompar la terapia del habla y el lenguaje directiva con lainteractiva y no mostr diferencias significativas entre los dosenfoques (n=44; DPE=-0,22; IC del 95%: -0,82; 0,38).

Resultados compuestos de lenguaje

Un estudio con nfasis en el desarrollo de la expresin yrecepcin del lenguaje us medidas compuestas de lenguajepara medir los resultados del tratamiento en cuanto a laexpresin y recepcin del lenguaje (Evans [forthcoming]). Este

estudio compar la intervencin WILSTAAR con ningntratamiento y no mostr diferencias significativas entre los dosenfoques (n=55; DPE=0,22; IC del 95%: -0,32; 0,76).

Calidad

Se realizaron anlisis de sensibilidad con los datos de losestudios que comparaban la intervencin con ningn tratamientoque midieron el desarrollo fonolgico general, las capacidadesde la expresin o recepcin. Se realizaron dos anlisis desensibilidad que investigaron el efecto de la falta de informede la desercin y el cegamiento de los evaluadores sobre eltamao de efecto. Cuando se eliminaron de los anlisis los

estudios que no informaron la desercin, los resultados no

cambiaron el tamao del efecto de la expresin fonolgica(n=211; DPE=0,40; IC: -0,08; 0,89), ni de la expresin desintaxis (n=217; DPE=0,67; IC: -0,33; 1,66). Al eliminar esteestudio los intervalos de confianza se hicieron ms amplios enambos anlisis. Al eliminar los estudios en los que los autores

no sealaron que los evaluadores fueron cegados a la asignacinde grupos, se logr un efecto ms grande sobre los tamaos delefecto. Los resultados positivos de fonologa aumentaron cuandose eliminaron los estudios de inferior calidad (n=188;DPE=0,66; IC: -0,07; 1,40), pero disminuyeron las medidas deexpresin en la expresin de vocabulario (n=38; DPE=0,19;IC: -0,54; 0,91) y en la expresin de sintaxis (n=219; DPE=0,14;IC: -0,47; 0,75).

DISCUSIN

El objetivo de esta revisin fue considerar la efectividad de la

terapia del habla y el lenguaje para los nios con retraso otrastorno primario del habla y el lenguaje. La revisin ubic 33ensayos diferentes de los cuales 25 incluyeron datos suficientespara usarse en los metanlisis. Todos los estudios ubicadosestaban redactados en ingls, aunque no se fijaron lmites delenguaje durante las bsquedas. Los datos se analizaron conuna particular consideracin a los efectos primarios de laintervencin a nivel del objetivo del tratamiento, el desarrollogeneral y los niveles ms amplios de funcionamiento lingstico.Se realizaron anlisis de subgrupos para ayudar a explicar losresultados y la variacin en la respuesta al tratamiento. Debidoa la naturaleza focalizada de los anlisis y a la heterogeneidad

de las comparaciones, algunos de los tamaos del efecto sebasan en nmeros pequeos de participantes y se derivan losresultados de los estudios individuales. Por lo tanto, es necesarioconsiderar con cuidado algunos de estos resultados.

Los hallazgos de esta revisin proporcionan cierto apoyo a laefectividad de la terapia del habla y el lenguaje para los nioscon dificultades de la expresin fonolgica y de vocabulario.Es posible que el tratamiento pueda ser eficaz para los nioscon dificultades de la expresin de sintaxis, si no tienendificultades concomitantes en la recepcin del lenguaje. Esteresultado se basa en los anlisis de subgrupos y por lo tanto, nose pueden derivar relaciones causales; sin embargo, este

hallazgo se corresponde con lo que se conoce acerca delpronstico a largo plazo para los nios con dificultades delhabla y el lenguaje (Law 1998). Para los nios con dificultadesen la recepcin del lenguaje, existen an menos pruebas de laefectividad de las intervenciones. Este hecho requiere muchaconsideracin y evaluacin adicional debido a que los estudiosde historia natural han mostrado que los nios con problemasen la recepcin del lenguaje tienen menos probabilidad deresolverlos sin intervencin y ms probabilidad de tenerdificultades a largo plazo (Law 1998).

Los tamaos del efecto en algunos metanlisis fueronrelativamente grandes a favor de las intervenciones del habla

y el lenguaje, sin embargo los intervalos de confianza fueron


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generalmente amplios debido a la heterogeneidad de los estudiosincluidos en los anlisis y la variacin amplia en la respuesta.La mayora de los intervalos de confianza incluyeron el cero,por lo que son resultados no significativos. Los nios condificultades fonolgicas tendieron a variar en su respuesta al

tratamiento dentro de los estudios (p.ej. Munro 1998; Reid1996), pero entre los estudios demostraron patrones similaresde variacin, como se demostr en sus intervalos de confianzams estrechos. Esto se contrapone a los nios con dificultadesen la expresin del lenguaje que demostraron un rango msamplio de respuesta entre los estudios, como se demostr enlos intervalos de confianza ms amplios. Se necesitanintervenciones y anlisis definidos con ms claridad que seestratifiquen en base a las caractersticas de los participantes,para que se puedan comprender mejor las fuentes de lavariacin.

Dentro de las categoras de anlisis, p.ej. expresin y recepcin

fonolgica, de sintaxis y vocabulario, se midi un amplio rangode resultados y todos los resultados dentro de un rea no fueronsignificativos. Es difcil emitir juicios acerca de cules son losresultados ms importantes; mientras los resultados estrechosde la medicin del objetivo del tratamiento pueden medir mejorel trabajo del mdico y los objetivos a corto plazo para el nio,las evaluaciones estandarizadas permiten comparaciones conpares de la misma edad y las medidas ms amplias muestranmejor la generalizacin de las habilidades en situaciones diarias.Adems, pueden haber mejorado los resultados importantesque no se midieron en esta revisin, as como las habilidadesde comunicacin de los compaeros de comunicacin, p.ej.

padres o profesores. Para algunos nios, el resultado msimportante puede no ser la mejora de sus capacidades, sino lamejora de los que se encuentran a su alrededor para apoyar sumedio comunicativo. Por este motivo tambin es difcil emitir

juicios acerca del tamao del efecto requerido para beneficiaral nio. Una mejor comprensin de la historia natural y de losresultados a largo plazo para los nios con retraso o trastornoprimario del habla y el lenguaje ayudara a aclarar si losobjetivos de la intervencin para grupos de clientes particularesdeben centrarse en cambiar las capacidades del habla y ellenguaje del nio o en mejorar las habilidades de comunicacinde las otras personas dentro del medio del nio.

Los resultados de esta revisin generalmente complementanotras revisiones (p.ej. Nye 1987; Law 1998), a pesar de que enalgunos casos los tamaos del efecto son ms pequeos. Estose puede explicar de dos maneras; en primer lugar, los tamaosdel efecto para cada uno de los resultados lingsticos sloincluyen estudios en los que los autores indicaron tener un focode lenguaje explcito en esta rea. Varios estudios informaronefectos ms grandes de la intervencin para la recepcin dellenguaje (p.ej. Gibbard 1994a; Shelton 1978), pero estosestudios no tuvieron objetivos explcitos de la recepcin dellenguaje y no se haba identificado que los nios tuvierandificultades en la recepcin del lenguaje. Por lo tanto, los

resultados no se incluyeron en este anlisis. En segundo lugar,

un mayor nmero de ensayos en esta revisin se termin dentrode las fundaciones de asistencia sanitaria britnica (siete de 25)y tendieron a producir tamaos ms pequeos del efecto quelos terminados en Amrica, posiblemente debido al menornmero de horas de contacto.

No se encontraron diferencias estadsticamente significativasentre los resultados con padres adiestrados y con mdicos comoadministradores de la intervencin. Los resultados de algunosestudios mostraron que la respuesta al tratamiento es msvariada con padres como administradores y sugirieron quealgunos padres pueden ser ms indicados para el tratamientocon padres que otros (Fey 1997; Gibbard 1994a). Se necesitaninvestigaciones adicionales para evaluar las caractersticas delos padres que pueden llevar a mejores resultados. Hay unaindicacin de que las intervenciones realizadas durante perodosms largos pueden ser ms eficaces que las realizadas duranteperodos ms cortos. Este resultado se basa en un anlisis de

subgrupos ms que en los resultados directos de cualquierestudio aleatorio, por lo que se debe interpretar cautelosamente,debido a las potenciales variables de confusin. Para probaresta hiptesis se necesitan estudios aleatorios adicionales quecomparen intervenciones con diferentes duraciones. Un pequeonmero de estudios ha investigado la repercusin de diferentesduraciones de tratamiento; Fey et al (1997) mostr gananciasmucho ms pequeas en una segunda fase de cinco meses detratamiento despus de una fase inicial de cinco meses detratamiento y un metanlisis anterior inform un tamao msgrande del efecto para los tratamientos que duraban de cuatroa 12 semanas (Nye 1987). Al considerar la repercusin de

tratamientos con diferentes duraciones, tambin es importanteconsiderar el papel de la intensidad sobre los resultados del

Intervenciones en Retraso Primario Del Lenguaje

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