Intervenciones basadas en evidencias para reducir la mortalidad neonatal

ERC M

EM

BER –

SO

NIP

ED

–ALAPE –

SO

NIM

EP –

SIB

EN

–G

RU

NAM

BEB

Los Objetivos de Desarrollo del Milenio en las Américas

OBJETIVO 4:

Reducir la Mortalidad de la niñez menor de 5 años

METASLínea de

Base 1990

ENDESA

1998

ENDESA

2001

ENDESA

2006/07

Meta

2015

Reducir en 2/3 la

mortalidad en la niñez

<5 años (1990-2015)72 50 38 35 24

Mortalidad Infantil 58 39 31 29 19

Mortalidad

Neonatal - 20 17 16 7Mortalidad

Perinatal - - 21 20 -

% de < 1 año

vacunados para

el sarampión 83 92.1 86.4 87.6 100%

Coberturas de

Vacunación 77 79.7 71.6 85 100 %

0

50

100

150

200

250

300

Managua Matagalpa Chinandega León Jinotega RAAN Chontales

73%

Mortalidad Infantil

Fuente: Estadísticas MINSA

22.3%

12%

8%7.5%

7% 6.2% 6%

Distribución de la MORTALIDAD NEONATAL por SILAIS

Nicaragua 2008

Beck S, Wojdyla D, Say L, et al. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and morbidity. Bull World Health Organ 2010;88:31–38. Published online: 25 September 2009.

83%

Mortalidad

Neonatal

PREVENCIÓN

—Cambios de paradigmas—

—Intervenciones preconcepcionales

De-Regil LM, Fernández-Gaxiola AC, Dowswell T, Peña-Rosas JP. Effects and safety of periconceptional folate supplementation for preventing birth defects. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Review content assessed as up-to-date: 10 August 2010.Wilson RD, Johnson JA, Wyatt P, et al. Pre-conceptional vitamin/folic acid supplementation 2007: the use of folic acid in combination with a multivitamin supplement for theprevention of neural tube defects and other congenital anomalies. J Obstet Gynaecol Can 2007 Dec;29(12):1003-13.

Suplementación periconcepcional con ácido fólico y multivitaminas.

DES RR (95% IC) RRR

Ocurrencia de DTN 0.28 (0.15 – 0.52) 72

Recurrencia de DTN 0.32 (0.17 – 0.60) 68

AF periconcepcional.

DES RR (95% IC) RRR

DTN y otras malformaciones 0.54 (0.39 – 0.76) 46

*Multivitaminas con AF periconcepcional.


(n=34,480)

Bukowski R, Malone FD, Porter FT, Nyberg DA, Comstock CH, et al. Preconceptional Folate Supplementation and the Risk of SpontaneousPreterm Birth: A Cohort Study. PLoS Med. 2009 May 5;6(5):e1000061. Epub 2009 May 12.

Suplementación preconcepcional con ácido fólico.


Timmermans S, et al. Periconception folic acid supplementation, fetal growth and the risks of low birth weight and preterm birth: the Generation R Study. British Journal of Nutrition (2009), 102, 777–785.

Suplementación periconcepcional con ácido fólico.

DES N (95% IC)

68g del peso al nacer 6,353 (37.2 – 97.6)

13g del peso placentario 6,353 (1.1 – 25.5)

AF periconcepcional vs no AFpC

DES OR (95% IC) %

Peso bajo al nacer (<2,500g) 0.43 (0.28 – 0.69) 57

PEG 0.40 (0.22 – 0.72) 60

*Inició antes de las 8 SEG 0.61 (0.40 – 0.94) 39AF: 0.4 – 0.5 mg

PREVENCIÓN

—Cambios de paradigmas—

Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines (2009)Kathleen M. Rasmussen and Ann L. Yaktine, Editors;Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines; Institute of Medicine; National Research Council

—Intervenciones prenatalesMejorar la nutrición desde antes y durante el embarazo.

Nacimiento pretérmino moderado (32-36 s) según el IMC pregestacional y ganancia de peso durante el embarazo.

Ganancia peso

2º - 3er trimestre

embarazo kg/sem.

BajoOR (95% IC)

NormalOR (95% IC)

SobrepesoOR (95% IC)

Obesa

OR (95% IC)

Muy obesaOR (95% IC)

< 0.12 3 (2.1- 4) 1.7 (1.3-2) 1.8 (1.2- 3) 1.2 (0.9-1.6) 0.8 (0.6-1.1)

0.12- 0.22 2 (1.6-3) 1.5 (1.2-2) 1.0 (0.7-1.5) 1.0 (0.7-1.3) 1.2 (0.9-1.7)

0.23- 0.68 1.3 (1.2-1.5) 1.0‡ 1.1 (1.0-1.3) 1.1 (1.0-1.3) 1.3 (1.1-1.5)

0.69- 0.79 1.2 (1.0-1.6) 1.3 (1.2-1.6) 1.2 (0.9-1.6) 1.6 (1.1-2.3) 2 (1.3-3)

> 0.79 2.2 (1.8-3) 1.5 (1.3-1.7) 1.8 (1.4-2.5) 2.2 (1.8-3) 2 (1.3-3)

<0.12 muy bajo; 0.12-0.22 bajo: 0.23-0.68 moderado; 0.69-0.79 alto; >0.79 muy alto. ‡ referencia.


Dietz PM, Callaghan WM, et al. Combined Effects of Prepregnancy Body Mass Index and Weight Gain During Pregnancy on the Risk of Preterm Delivery. Epidemiology: March 2006 - Volume 17 - Issue 2 - pp 170-177.

Nacimiento muy pretérmino (20-31 s) según el IMC preges-tacional y ganancia de peso durante el embarazo.

Ganancia peso

2º - 3er trimestre

embarazo kg/sem.

BajoOR (95% IC)

NormalOR (95% IC)

SobrepesoOR (95% IC)

Obesa

OR (95% IC)

Muy obesaOR (95% IC)

< 0.12 10 (8-14) 6 (5 -7) 4 (3-6) 4 (3-5) 2.6 (2-3)

0.12- 0.22 4 (3-6) 2.6 (2- 3) 1.5 (1.1-2) 1.5 (0.9-2.5) 1.5 (1-2)

0.23- 0.68 1.4 (1.1-1.6) 1.0‡ 1.3(1.1-1.5) 1.5 (1.3-1.7) 1.7 (1.4-2.0)

0.69- 0.79 2 (1.2- 2 ) 1.1 (0.9-1.2) 1.2 (0.8-1.7) 2.3 (1.5-4) 4 (2.5-6)

> 0.79 3 (3-4) 2.5 (2-3) 3 (2.7-4) 4 (3-5) 6 (5-8)

Dietz PM, Callaghan WM, et al. Combined Effects of Prepregnancy Body Mass Index and Weight Gain During Pregnancy on the Risk of Preterm Delivery. Epidemiology: March 2006 - Volume 17 - Issue 2 - pp 170-177.


<0.12 muy bajo; 0.12-0.22 bajo: 0.23-0.68 moderado; 0.69-0.79 alto; >0.79 muy alto. ‡ referencia.

—Intervenciones prenatalesPrevención de la pre-eclampsia e hipertensión gestacional.

DES %

Riesgo de HTA con o sin proteinuria 30

Riesgo de pre-eclampsia con cualquier riesgo 52

Alto riesgo de pre-eclampsia 78

Embarazadas con baja ingesta de calcio 64

Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Suplementos de calcio durante el embarazo para la prevención de los trastornos hipertensivos y problemas relacionados(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Duley D. Pre-eclampsia and hypertension. Calcium supplementation. Pregnancy and chidbirth. BMJ Clin Evidence 2010.

Embarazada bajo riesgo para preeclampsia: 1 g/día VO; si tiene baja ingesta de calcio 1.5-2 g/día VO antes de las 24 sem (20 sem) hasta el nacimiento.

Embarazada moderado-alto riesgo para preeclampsia: 1.5 g/día VO; si tiene baja ingesta de calcio 2 g/día VO antes de las 24 sem (20 sem) hasta el nacimiento.

Calcio.

Protocol: Calcium supplementation (other than for preventing or treating hypertension) for improving pregnancy and infant outcomes. Last Updated: 8. June 2010

—Intervenciones prenatalesPrevención de la pre-eclampsia .

Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia y de sus complicaciones (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Duley D. Pre-eclampsia and hypertension. Antiplatelet drugs. Pregnancy and chidbirth. BMJ Clin Evidence 2010.

Embarazada riesgo moderado para preeclampsia: 75-100 mg/día; y con riesgo alto: 100-150 mg/día VO antes de acostarse, desde las 12-13 sem (13-32 sem) hasta el nacimiento.

Aspirina.

DES RR (95% IC) RRR

Riesgo de preeclampsia 0.83 (0.77 - 0.89) 17

Nacimientos pretérmino 0.92 (0.88 - 0.97) 8

Mortalidad perinatal 0.86 (0.76 – 0.98) 14

RN PEG 0.90 (0.83 – 0.98) 10

Dosis ≤75 mg/día 0.88 (0.81 – 0.95) 12

Dosis 75 mg/día 0.64 (0.51 – 0.80) 36

—Intervenciones prenatalesEliminación de la sífilis congénita.Prevención de la transmisión materno-fetal.

A TODA EMBARAZADA

Realizar RPR (reagina plasmática rápida) donde se da la consulta: 1ª atención antenatal (<16 sem de gestación) y en el tercer trimestre (28-32 sem EG).

Si no hay resultados del RPR del tercer trimestre, efectuarle RPR antes del parto o antes del alta, en el postparto.

Realizar RPR antes del alta hospitalaria, a todas las mujeres con antece-dentes de: aborto, muerte fetal, lactante infectado por sífilis).

Ningún neonato y ninguna madre debe ser dado de alta del hospital, sin tener el resultado de RPR del ultimo trimestre del embarazo o antes del parto o del postparto.

Eliminación mundial de la sífilis congénita OMS 2008. Congenital Syphillis. Treatment Guidelines 2006. CDC .MMWR Aug 4 2006.

Guidelines for acute Care of neonate. Baylor College of Medicine, 15th ed 2007-2008.

—Intervenciones prenatalesEliminación de la sífilis congénita.Prevención de la transmisión materno-fetal.

Eliminación mundial de la sífilis congénita OMS 2008. Congenital Syphillis. Treatment Guidelines 2006. CDC .MMWR Aug 4 2006.

Guidelines for acute Care of neonate. Baylor College of Medicine, 15th ed 2007-2008.

Tratamiento de sífilis materna y congénita:

A todas las mujeres RPR positiva con 1 dosis de 2.4 millones UI

de penicilina benzatínina IM. En caso de alergia a penicilina

se debe desensibilizar y tratar con penicilina.

A la pareja y al neonato lo antes posible en el pos natal.

Neonato asintomático nacido de mujeres con RPR positivo:Administrar penicilina benzatínina 50,000 UI/kg de peso, DU.

Neonatos sintomáticos:Por 10 días: Penicilina G cristalina 50,000 UI/kg/ dosis IV o IM, c/12 h <7 días de vida y c/8 h >7 días o Penicilina procaínica IM 50,000 UI/kg/dosis c/24 h.

Abordaje del Parto Pretérmino:

PREVENCIÓN

Damus K. Prevention of preterm birth: a renewed national priority. Curr Opin Obstet GynecolDecember 2008; 20:590-596.

PREVENCIÓ

N

Damus K. Prevention of preterm birth: a renewed national priority. Curr Opin Obstet Gynecol December 2008; 20:590-596.

1) Parto pretérmino espontáneo trastorno complejo común: interacciones de predisposiciones biológicas y ambientales.

2) Sustento de la hipótesis de los orígenes fetales que requieren una perspectiva del ciclo vital.

3) Esperar hasta el embarazopara prevenir nacimiento pretérmino es muy tarde, promoción de la salud preconcepcional.

Cambios de Paradigmas claves

Factores de riesgo

Actuar antes

Engle WA, Kominiarek MA. Late preterm infants, early term infants, and timing of elective deliveries. Clinics in Perinatology2008;35:325

Riesgode

morir

>6 <28d

>3 <1a

McIntire DD, Leveno KJ. Neonatal mortality and morbidity rates in late preterm births compared with births at term. Obstet Gynecol. 2008 Jan;111(1):35-41.Engle WA, Kominiarek MA. Late Preterm Infants, Early Term Infants, and Timing of Elective Deliveries. Clin Perinatol 35 (2008) 325–341.

Damus K. Prevention of preterm birth: a renewed national priority. Curr Opin Obstet Gynecol December 2008; 20:590-596.

Preterm birth: causes, consequences, and prevention. Institute of Medicine. Report Brief • July 2006.

Tres grupos de mujeres están en mayor riesgo de parto prematuro:

• Mujeres que han tenido un parto prematuro previo• Mujeres que están embarazadas con gemelos, trillizos o más • Mujeres con ciertas anormalidades cervicales y uterinas

Ciertos factores de estilo de vida pueden poner a una mujer en mayor riesgo de parto prematuro. Estos incluyen:

• Falta de CPN o CPN tardío • Fumar • Consumo de alcohol • Uso de drogas ilegales • Exposición a medicamentos DES• Violencia doméstica (incluyendo abuso físico, sexual o emocional,) • Falta de apoyo social • Niveles extremadamente altos de estrés • Largas horas de trabajo, con largos períodos de pie

Algunas condiciones médicas durante el embarazo también puede aumentar la probabilidad de que una mujer tendrá un parto prematuro. Estos incluyen:

• Infecciones (incluyendo vías urinarias, vaginal, transmisión sexual y otras infecciones) • Hipertensión arterial• Diabetes • Trastornos de la coagulación (trombofilia)• Peso bajo antes del embarazo • Obesidad • Período intergenésico corto• Estar embarazada con un feto único después de la fertilización in vitro • Defectos congénitos del bebé • Sangrado vaginal

Ciertos factores demográficos también aumentan el riesgo:

• Raza negra no-hispana • 17 años o 35 años de edad • Baja condición socioeconómica

Facto

res d

e R

iesg

o





• Falta de CPN o CPN tardío • Fumar • Consumo de alcohol • Uso de drogas ilegales • Exposición a medicamentos DES• Violencia doméstica (incluyendo abuso físico, sexual o emocional,) • Falta de apoyo social • Niveles extremadamente altos de estrés • Largas horas de trabajo, con largos períodos de pieFacto

res d

e R

iesg

o



• Infecciones (incluyendo vías urinarias, vaginal, transmisión sexual y otras infecciones)

• Hipertensión arterial• Diabetes • Trastornos de la coagulación (trombofilia)• Peso bajo antes del embarazo • Obesidad • Período intergenésico corto• Estar embarazada con un feto único después de la fertilización in vitro • Defectos congénitos del bebé • Sangrado vaginal



Facto

res d

e R

iesg

o


Incluso si una mujer tiene uno o más de estos factores de riesgo, no significa que ella tendrá un parto prematuro.

Sin embargo, todas las mujeres deben aprender los signos de parto prematuro y qué hacer si tienen alguno de ellos.

Facto

res d

e R

iesg

o

Preterm birth: causes, consequences, and prevention. Institute of Medicine. Report Brief • July 2006.McGuire W. ABC of preterm birth. BMJ. 2004 September 18; 329(7467): 675–678. Copyright © 2004, BMJ Publishing Group Ltd.




• Falta de CPN o CPN tardío • Fumar • Consumo de alcohol • Uso de drogas ilegales • Exposición a medicamentos DES• Violencia doméstica (incluyendo abuso físico, sexual o emocional,) • Falta de apoyo social • Niveles extremadamente altos de estrés • Largas horas de trabajo, con largos períodos de pie


• Infecciones (incluyendo vías urinarias, vaginal, transmisión sexual y otras infecciones) • Hipertensión arterial• Diabetes • Trastornos de la coagulación (trombofilia)• Peso bajo antes del embarazo • Obesidad • Período intergenésico corto• Estar embarazada con un feto único después de la fertilización in vitro • Defectos congénitos del bebé • Sangrado vaginal



Incluso si una mujer tiene uno o más de estos factores de riesgo, no significa que ella tendrá un parto prematuro. Sin embargo, todas las mujeres deben aprender los signos de parto prematuro y qué hacer si tienen alguno de ellos.

—Intervenciones prenatalesIntervenciones preventivas en mujeres con alto riesgo de parto pretérmino.

Progesterona.

DES RR (95% IC) RRR

Recurrencia 0.57 (0.36 - 0.90) 43

Nacimiento pretérmino 37 sem. 0.80 (0.70 - 0.92) 20

Nacimiento pretérmino 34 sem. 0.15 (0.04 - 0.64) 85

Peso al nacer 2,500 g. 0.62 (0.49 - 0.78) 38

Hemorragia intraventricular 0.25 (0.08 - 0.82) 75Mortalidad perinatal NDS 0.66 (0.37 - 1.19) 34

Mackenzie R, Walker M, Armson, A, Hannah, ME. Progesterone for the prevention of preterm birth among women at increased risk: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol 2006;194(5):1234–42. Dodd JM, Flenady V, Cincotta R, Crowther CA. Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered to be at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Last assessed as up-to-date: December 31. 2008, in The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2, Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration.Haas DM. Preterm birth. Search date June 2009. Clinical Evidence. Pregnancy and childbirth. © BMJ Publishing Group Ltd 2010. All rights reserved.

Progesterona micronizada intravaginal (200 mg), cada noche desde las 24 a las 34 semanas.

Bacteriuria asintomática como factor de riesgo de parto pretérmino y peso bajo al nacer (199,093 partos, 2.5% [n=4890]).

Bacteriuria vs no

bacteriuriaOR (95% CI) P

Riesgo de parto pretérmino

13.3% vs. 7.6% 1.9 (1.7 - 2.0) 0.001

Riesgo de PBN (2500 g.)

13.3% vs. 7.9% 1.8 (1.2 - 2.0) 0.001

Tasa de mortalidad perinatal 1.5% vs. 1.4% - 0.707

BA asoció a parto pretérmino* - 2.39 (1.10 - 5.28)

Sheiner E, Mazor-Drey E, & Levy A. Asymptomatic bacteriuria during pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med, May 2009; 22(5): 423–427.*Molina JP, Meza JG, et al. Preterm delivery and asymptomatic bacteriuria. Ginecol Obstet Mex 2008 Aug;76(8):454-60.

—Intervenciones prenatalesAntibióticos para la bacteriuria asintomática durante el embarazo.

NITROFURANTOÍNA 100 mg VO con los alimentos bid de 7-10 días.CEFALEXINA / CEFADROXILO.

Eritromicina.

DES EAC No. RR (95% IC) RRR

Los nacimientosdentro de

48 horas 22 6000 0.71 (0.58 to 0.87) 29

7 días 22 6000 0.80 (0.71 to 0.90) 20

Corioamnionitis 22 6000 0.57 (0.37 to 0.86) 43

Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Last assessed as up-to-date: August 31. 2004, in The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2, Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration.

Haas DM. Preterm birth. Search date June 2009. Clinical Evidence. Pregnancy and childbirth. © BMJ Publishing Group Ltd 2010. All rights reserved.

—Intervenciones prenatales

Sin trabajo de parto pretémino; sin: corioamnionitis, preeclampsia, RPBF o cualquier otra contraindicación para continuar el embarazo.

Antibióticos para rotura prematura de membranas en pretérmino.

Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Last assessed as up-to-date: August 31. 2004, in The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2, Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration.


—Intervenciones prenatalesAntibióticos para rotura prematura de membranas en pretérmino.

Sin trabajo de parto pretérmino; sin: corioamnionitis, preeclampsia, RPBF o cualquier otra contraindicación para continuar el embarazo:

Dar Eritromicina 250 mg VO/6 h por 7 días o hasta el nacimiento.

Referir a un hospital donde se atienda adecuadamente el RNPR.

Si la EG es 26 sem y 35 sem de EG administrar corticoide prenatal.

Con trabajo de parto pretérmino y la gestación es 37 sem:

Penicilina G; o Ampicilina; o Clindamicina.

Nifedipina vs otro tocolítico (-mimético)

Reduce con DES RR (95% IC) RRR NNT

No de nacimientos dentro de

48 horas 0.80 (0.61- 1.0) 20

7 días 0.76 (0.60 - 0.97) 24 11

34 sem. 0.83 (0.69 - 0.99) 17

King JF, Flenady V, Papatsonis D, Dekker G, Carbonne B. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. Cochrane Databaseof Systematic Reviews 2003, Issue 1. Last assessed as up-to-date: September 20. 2002, in The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2, Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration.


—Intervenciones prenatalesUteroinhibición en el trabajo de parto pretérmino.


Reduce con DES RR (95% IC) RRR NNT

SDR 0.63 (0.46- 0.88) 37 14

ECN 0.21 (0.05- 0.96) 71

HIV 0.59 (0.36- 0.98 ) 41 13

Ictericia 0.73 (0.57- 0.93 ) 27








Mantenimiento: 10-20 mg VO, c/4-8 h, según respuesta de la embarazada, por 2-3 días.

En el TPP <37 semanas EG:

Dosis inicial: 10 mg VO. Si la actividad uterina continúa: 10 mg c/20 min, VO x 2 veces más, total de 3 dosis.

Corticoides prenatales para maduración pulmonar/fetal en riesgo de parto pretérmino.

Reduce con DES: RR (95% IC) RRR

Muerte neonatal 0.69 (0.58 - 0.81) 31

SDR total 0.66 (0.59 - 0.73) 34

SDR moderado a severo 0.55 (0.43 - 0.71) 45

Hemorragia cerebroventricular 0.54 (0.43 - 0.69) 46

Hemorragia CV severa 0.28 (0.16 - 0.50) 72

Roberts D, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth.Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3.. This version first published online: July 19. 2006, in The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2, Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration.Haas DM. Preterm birth. Search date June 2009. Clinical Evidence. Pregnancy and childbirth. © BMJPublishing Group Ltd 2010. All rights reserved.

Miracle X. Guideline for the use of antenatal corticosteroids for fetal maturation. J. Perinat. Med. 36 (2008) 191–196.

—Intervenciones prenatalesIntervenciones para mejorar los resultados neonatales.

Corticoides prenatales para maduración pulmonar/fetal en riesgo de parto pretérmino.

Reduce con DES: RR (95% IC) RRR

Sepsis dentro 48h de vida 0.56 (0.38 - 0.85) 44

ECN 0.46 (0.29 - 0.74) 54

Menor necesidad de VM 0.69 (0.53 - 0.90) 31

Menos admisión a la UCIN 0.80 (0.65 - 0.99) 20




Indicaciones de corticoides.

A toda embarazada con:

Amenaza de parto pretérmino y trabajo de parto pretérmino.

Rotura de membranas en pre-término.

Hemorragia anteparto.

Cualquier causa que justifique un nacimiento pretérmino electivo.




BMC Pregnancy and Childbirth 2008, 8:47

Latinoamérica

30%

THE HEALTHY NEWBORN: A Reference Manual for Program Managers (Lawn, McCarthy, Ross, 2001).

La salud de la MADRE y el BEBÉ podrá mejo-rarse a través de un sistema que asegure...

… la Persona Correcta

… en el Lugar Correcto

… a la Hora Correcta

… haciendo la Cosa Correcta

… de la Manera Correcta

Éste es el DERECHO de la madre y el bebé.

Intervenciones basadas en evidencias para reducir la mortalidad neonatal

Health & Medicine

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