Intervención en el Manejo de Desórdenes Alimentarios en niños. IMFeD Dra. Nenna Lung de Martínez...

Intervención en el Manejo de Desórdenes Alimentarios en niños. IMFeD

Dra. Nenna Lung de Martínez

Pediatra Nutrióloga

Universidad del Rosario

Colegiada COLGAHNP

Comprensión y manejo de las dificultades en la alimentación en niños

Alimentar vs. Comer

Alimentar involucra una interacción entre el

pequeño y la persona que lo cuida1,2

1. Chatoor I, Diagnosis and Treatment of Feeding Disorders in Infants, Toddlers, and Young Children. Washington, DC: Zero to Three; 2009. 2. Kedesdy JH, Budd KS. Childhood Feeding Disorders. Baltimore: Paul H Brookes; 1998.

Comer sólo refleja la acción de comer1,2

Alimentar vs. Comer

• Cualquier problema que afecta negativamente el proceso de proveer alimentos o nutrición

Dificultades en la alimentación

Dificultades en la alimentación comúnmente encontrados

Apetito pobre debido a enfermedad orgánica

Apetito pobre en un niño apático y retraído

Apetito pobre por una percepción alterada de los padres

Ingesta de alimentos altamente selectiva

Apetito pobre en un niño que es fundamentalmente vigoroso

Cólico que interfiere con la alimentación

Miedo a la alimentación

Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico del trastorno de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o la niñez

• Alteración de la alimentación manifestada por una dificultad persistente para comer adecuadamente con incapacidad significativa para aumentar de peso o con pérdidas significativas de peso durante 1 mes

• La alteración no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra enfermedad médica asociada ( p.Ej, RGE)

• El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental ( p. Ej, rumiación ) o por la no disponibilidad de alimentos

• El inicio es anterior a los 6 años de edad

Dificultades en la alimentación surgen de una amalgama de factores

– Provistos en la cantidad apropiada? – Apropiados para la edad del niño?

– Nutricionalmente equilibrados?– Influenciados por normas culturales?

AL

IME

NT

OS


– ¿Apetito evidente?– ¿Temperamento difícil? – ¿Dificultades sensoriales?– ¿Alteración de la mecánica de la deglución?– ¿Enfermedad crónica o aguda?N

IÑO

S


– ¿Propicia un ambiente apropiado para la alimentación?

– ¿Es sensible para saber cuándo el pequeño tiene hambre o se ha saciado?

– ¿Es muy controlador o poco involucrado?– ¿Desinformado acerca de nutrición?

PA

DR

ES

Niños con Dificultades en la Alimentación

LeveVrg. Melindroso

Pediatra o Médico general

Incremento en la severidad

Decrecimiento en la prevalencia

SeveroVrg. Autismo

Profesional en Nutrición y Dietética

Equipo multidisciplinario

Especialista en trastornos oromotores y/o gastroenterólogo, Nutriólogo

Prevalencia en las dificultades en la alimentación

• Los estimados son variables– Inconsistencia de terminología y definiciones son un factor contribuyente

• Estimados en niños físicamente normales– 50% a 60% de los padres reportan alguna dificultad en la alimentación

– 25% a 35% para dificultades especificas (vrg. rechazo a los alimentos, alimentación selectiva)

– 1% a 2% para problemas severos y prolongados

• Estimados en niños con desórdenes/retrasos neurológicos y en el desarrollo– > 80% en algunos estudios

– Desórdenes en la mecánica de la deglución son comunes

Manikam R, Perman J. J Clin Gastroenterol. 2000;30:34-46; Nicholls D, Bryant-Waugh R. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am. 2008;18:17–30; Satter E. J Pediatr. 1990;117:S181-9.

Porcentaje de infantes y niños entre 4 y 24 meses percibido por los padres como niño melindroso

Nationally representative survey of caregivers in US households with infants and toddlers aged 4 to 24 months.N=3022 infants and toddlers.Carruth BR, et al. J Am Diet Assoc. 2004;104:S57-S64.

1925

2935

4650

0

10

20

30

40

50

60

4 a 6 7 a 8 9 a 11 12a14 15 a 18 19a 24

Edad ( meses)

Porc

enta

je p

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com

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Prevalencia del comportamiento difícil a la hora de comer en niños problemáticos al comer entre 2 y 3 años

*P<0.05 vs all children in the study.Wright CM, et al. Pediatrics. 2007;120:e1069-e1075.

1813

6 51

5

49

39

2318

4

18

0

10

20

30

40

50

60

Come una limitada

variedad de alimentos

Prefiere bebidas que

comida

Desinterés en la comida

No toma sólidos

Evita alimentarse

Porc

enta

je d

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ños

*

*

*

Come despacio

**

Todos los niños Niños problemáticos

Temas de preocupación

• Aversión crónica con estigmatización social de la conducta de alimentación

• Algunos niños tienen limitaciones del crecimiento

• Algunos tienen subóptimo consumo de nutrientes

• Existe una causa seria orgánica y no orgánica

• Interacción padre-hijo deficiente indicada por la alteración en el contacto físico

Kedesdy JH, Budd KS. Childhood Feeding Disorders. Baltimore: Paul H Brookes; 1998.

0

5

10

15

Debajo de la percentila 5para el peso ganado a los

30 meses

Trastorno dealimentación

Sin trastorno dealimentación







P=0.01

Porc

enta

je d

e N

iños

Wright CM, et al. Pediatrics. 2007;120:e1069-e1075.







1. Galloway AT, et al. J Am Diet Assoc. 2005;105:541-548. 2. Dubois L, et al. Eur J Clin Nutr. 2007;61:846-855.

Significativamente más niños melindrosos para comer tienen un mayor riesgo de no

cumplir con las recomendaciones de ingesta de vitamina C y E1

Los niños melindrosos para comer tienen más probabilidad de consumir menos

número de raciones de frutas y vegetales y comidas alternativas2

Menor ingesta de proteína, energía y grasa en niños melindrosos 2

Ingesta de Micronutrientes en niños con problemas de alimentación vs. controles

0

20

40

60

80

100

120

140

Calcio Hierro Zinc Vitamina A Vitamina B6

Porc

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Controles Niños con problemas de alimentacion

*

* *

*P<0.05 for difference vs controls over 2 time points; data shown are for time 1 only.Lindberg L, et al. Acta Paediatr. 2006;95:425-429.







Estudio Radiológico de motilidad orofaringea de un infante con dificultad en la alimentación

y regurgitación

La flecha gruesa muestra una barra cricofaringea. La flecha pequeña muestra un hilo de bario que pasa a la traquea por aspiración







*P<0.05.Feldman R, et al. J Am Acad Child Adolesc. Psychiatr. 2004;43:1089-1097.

Contactoafectivo

Contactonegativo

Trastornos alimentarios

Otras alteraciones

Grupo control

Toqu

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15 m

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*

*

0

0.2

0.4

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1.2

1.4

Abordaje sistemático para identificar y manejar las dificultades en la alimentación

Racional

• Los pediatras y médicos generales necesitan tener suficiente información para construir y proveer un consejo a los padres o cuidadores de los niños

• Antes de salir del consultorio los padres o cuidadores del niño deben: – Entender el problema de alimentación

– Tener la confianza para ejecutar la intervención recomendada

– Tener una apreciación del peligro de la alimentación coercitiva

Visión General del abordaje sistemático

Reconocer los informes que provengan de los padres en torno a las dificultades en la alimentación así como sus preocupaciones en torno a ella

Investigar el problema, identificar y tratar la patología orgánica subyacente cuando ésta esté presente

Identificar el tipo específico de dificultad en la alimentación

Manejar a cada paciente usando un enfoque a la medida que tome en cuenta las diferencias en las necesidades de alimentación de los niños y sus padres de acuerdo con el tipo de dificultad en la alimentación

INVESTIGAR IDENTIFICAR MANEJARRECONOCER

Ejemplos de señales de advertencia sugestivas de una patología crónica subyacente

• Disfagia

• Alteración de la mecánica de la deglución sugerida por la presencia de tos, asfixia o neumonía recurrente

• Falla en el crecimiento

• Alimentación interrumpida por dolor

• Regurgitación / Vómito crónico

• Diarrea o sangre en evacuaciones

• Anormalidades en el neurodesarrollo

• Atopía y Eczema

• Enfermedad respiratoria crónica

• Signos de negligencia

Factores condicionantes del apetito

• Qué : la clase y presentación de los alimentos

• Quién : la persona que ofrece las comidas

• Cómo: la forma de ofrecer las comidas; presión, insistencia, ruegos, chantajes, juegos, castigos, maltratos

• Cuando : horarios, frecuencias, comidas en familia o solitarias

• Donde: lugar de la casa escogido para la alimentación del niño

Batalla de la alimentación descrita por BRENNEMAN

EJERCITO ARMADO

• Persuasiones

• Zalamerías

• Engatusamiento

• Engaños –halagos

• Súplicas- intimidaciones

• Regaños-críticas

• Comparaciones

• Amenazas -sobornos

• Castigos- maltratos

• Ridiculizaciones

Apetito pobre que es una mala percepción de los padres: Abordaje y manejo

• Proveer a los padres educación con respecto – A las expectativas apropiadas para el crecimiento y

nutrición

– Los principios básicos de alimentación, subrayando la importancia de aplicar estos principios consistentemente

• Considerar un suplemento nutricional balanceado si esto contribuye a disipar los temores en torno a la inadecuada ingesta nutricional y disminuir el uso de la fuerza y la coerción

Apetito pobre en un niño que es fundamentalmente vigoroso: Abordaje y manejo

• Explicar a los padres el temperamento del niño

• El tratamiento está diseñado para promover el apetito del niño incrementando la sensación de hambre y la subsecuente satisfacción al comer– Proveer tres comidas y un tentempié al medio día– No permitir bocados entre las comidas, sólo

ofrecer agua – Minimizar las distracciones durante la comida – Alimentar en una silla alta o una mesa y

mantenerlo entre 20 a 30 minutos y no extender la comida por más de 30 minutos

– Utilizar el procedimiento de “Time-out” para desalentar los comportamientos perturbadores de conducta (berrinches)

Apetito pobre en un niño que es fundamentalmente vigoroso: Abordaje y manejo

• Revertir un vacilante crecimiento suplementando la dieta normal del pequeño con:– Alimentos altamente calóricos

– Productos nutricionalmente balanceados

• Proporcionar un cuidador empático

• Apoye el consumo de nutrientes– Responde positivamente a un alimentador

entusiasta y experimentado

– Considere la admisión a un programa de hospitalización para proporcionar un ambiente de alimentación positivo

• Identifique factores causales de negligencia– Considere circunstancias socio económicas,

psiconeurosis en la madre, y problemas neurológicos en el niño

Apetito pobre en un niño que es apático y retraído: Acercamiento a su manejo

• Tranquilice a los padres que la dificultad de alimentación es parte de una condición sensorial más amplia

• El principio fundamental es tentar, no presionar

• Modele el consumo de nuevos alimentos sin ofrecerlos al niño

• Complemente la dieta para asegurar una ingesta equilibrada – Recomiende un suplemento micro-

nutriente o un producto alimenticio balanceado para tratar el riesgo de deficiencias del micro-nutrimentos

Ingesta altamente selectiva de alimentos: Acercamiento a su manejo

Cólicos que interfieren con la alimentación

• Ocurre generalmente en bebés sanos <3 meses de edad

• Llanto inconsolable que no responde a intervenciones usuales

• Un síndrome clínico; no hay patología obvia que explique los síntomas

• Estos niños pueden no calmarse para alimentarlos exitosamente y pueden no ganar peso

• Las madres intentan a menudo alimentar con mayor frecuencia, temiendo que el hambre esté causando el llanto

• Sugiera las estrategias para calmar al niño– Alimente en un cuarto silencioso con luces tenues y

ruido “blanco”

– Reconfortar con caricias piel a piel con un estilo “Canguro”

– Trate un baño caliente para ayudar a romper el ciclo del llanto

• Consideraciones adicionales– Recomiende que la madre reciba un adecuado

descanso y apoyo emocional y que los padres compartan la responsabilidad por alimentar y cuidar al niño

– El pediatra - Mèdico general debe recordar y mencionar que existen otras causas de llanto

Cólicos que interfieren con la alimentación: Acercamiento a su Manejo

Miedo a la alimentación: Acercamiento a su manejo

• Proporcione educación a los padres– Eduque en la importancia de asegurar que la

alimentación no sea amenazante o coercitiva

• Moldee el comportamiento de alimentación– Desensibilice a los niños con miedo

relativamente leve aprovechando su propensión a alimentarse cuando están relajados y tranquilos

– Ofrezca un instrumento alternativo como una taza o cuchara en vez de una botella/biberón

Miedo a la alimentación: Acercamiento a su manejo

• Ayude a la ingesta de nutrientes– Niños con rechazo severo a los alimentos

requieren el uso de un producto nutricional completo y balanceado.

• Consideraciones adicionales– Trate cualquier dolor o malestar que pueda

estar presente.

– Para niños con alimentación por tubo, la referencia a un equipo multidisciplinario en desórdenes en la alimentación es lo más óptimo.

• Trate la patología subyacente

• El tratamiento de la enfermedad orgánica puede resolver la dificultad en la alimentación en algunos niños

• En otros, la dificultad al alimentarse puede convertirse en algo habitual– Puede persistir aunque el problema primario se haya

resuelto

• Atención adicional centrada en el tipo de dificultad para alimentarse puede requerirse– Miedo por comer o muy selectivo en sus alimentos, por

ejemplo

• Algunos niños pueden requerir apoyo nutricional especializado – Nutrición enteral o parenteral

Apetito pobre debido a una enfermedad orgánica: Acercamiento a su manejo

Mitos y realidades de los estimulantes del apetito

•Ciproheptadina (antihistamínico)

•Drogas no anabólicas

•Buclizina

Mecanismos de acción

Hipoglicemia por inhibición de la citocromooxidasa y etil succinasa de la célula.

Acción antiserotonínica –actuando a nivel del hipotálamo

Efecto sedante, disminuyendo la actividad física

Orexígenos- mecanismos de acción

•Trastornos de la atención

•Mareos – temblores

•Sueño - fatiga - insomnio

•Náuseas - vómito

•Ansiedad

•Cefalea

•Resequedad de las mucosas

• Irritabilidad

•Alteración del equilibrio

Efectos colaterales de los orexígenos

•Avaladas por los profesionales de la salud

Formuladas por :

•El droguista – los abuelos- el vecino –la casera

Los purgantes y vermífugos:

•Confusión

•Agitación

•Alucinaciones visuales

Otras sustancias utilizadas como orexígenos

Resumen y conclusiones

•Hacer los momentos de la alimentación agradables

•No forzar la alimentación

•Minimizar en el niño lo importante que es para los padres el que el coma

•Servir porciones pequeñas

•La presentación que sea llamativa, versátil y con colores atractivos

•Evitar alimentos entre las comidas , excepto agua

•No permitir el consumo de líquidos durante la ingesta de los alimentos

•Complacer sus preferencias, siempre vigilando el balance de los alimentos

Reglas generales para el niño que no come

•Negociar sus preferencias y aversiones

•Darle la opción de preparar algunos platos

•Permitirle servir sus porciones

•No presionarlo para que coma

•Que el postre sea parte del menú, mas no un premio o castigo

•Limitar el tiempo de cada comida

•Servir los alimentos en una vajilla apropiada

•No hacer mezclas de todos los alimentos

•Uso de suplemento nutricional balanceado y micronutrientes

Reglas generales para el niño que no come

Clinical Article

Effect of Oral Nutritional Supplementation with or without Synbiotics on Sickness and Catch-up Growth in Preschool Children

Mauro Fisberg, MD PhD; Irene Emmita Maulen-Radovan, MD Ramon Tormo, MD, Pedro A. Alarcon, MD, PhD

International Pediatrics /Vol: 17/ no. 4/2002

Perfil bioquímico de un suplemento

nutricional

MUCHAS GRACIAS

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