İnterstisyel akciğer hastalıkları

Kalıtsal* Bağ dokusu İlaç Granülomatöz Mesleki Özgün*** Hastalıkları Akciğeri Hastalıklar** Çevresel Hastalıklar

İdyopatik İnterstisyel Pnömonitis

İPF (UIP) İPF dışı

NSIP DIP RBILD COP AIP LIP

*Tuberoz skleroz, Hermansky-Pudlak, nörofibromatozis, Depo hast., familyal IPF**Sarkoidoz, EAA, berilyoz

***LAM,Histiositozis, PAP, neoplazi,pulmoner kapillarit, veno oklusiv hast

Epidemiyoloji King, Am J Respir Crit Care Med 172:268-279,2005

Prevalans İnsidansPrevalans İnsidans

TanıTanı ErkekErkek Kadın Erkek Kadın Kadın Erkek Kadın

İdiyopatik Pulmoner Fibrozis İdiyopatik Pulmoner Fibrozis 32.1 30.3 16.4 12.9

Mesleki ve çevresel nedenler Mesleki ve çevresel nedenler 20.8 0.6 6.2 0.8

Bağ Doku HastalığıBağ Doku Hastalığı 7.1 11.6 2.1 3.0

SarkoidozSarkoidoz 8.3 8.8 0.9 3.6

İlaçlar ve Radyasyonİlaçlar ve Radyasyon 1.2 2.2 1.8 1.1

Pulmoner Hemoraji Sendromu Pulmoner Hemoraji Sendromu 0.6 2.2 1.5 0.8

DiğerDiğer 10.7 11.6 2.7 3.9

DBH & İAH sıklık

PSS RA

Biyopsi %74-100 %80

SFT ~%90 %10-40

Radyoloji %25-65 %19-52

AMAÇ

1) Diffüz interstisyel akciğer hastalığı olanda DBH aramak

2) DBH olduğu bilinen hastada interstisyel tutulum olup olmadığını araştırmak

DBH’da İAH araştırılması

• Anamnez ve Fizik Muayene

• Rutin Biyokimya,Hematolojik testler

• RF,ANA,ANCA,AGBA,anti-ENA vb.

• Radyolojik inceleme

• Solunum Fonksiyon Testleri, AKG

• Girişimsel yöntemler– BAL, TBB, açık biyopsi

Anamnez

• Efor dispnesi– PSS, RA, DM/PM’de sık

• Öksürük– Sjögren’de sık(trakeobronşiyal tutulum)

• Hemoptizi– Alveoler hemoraji, pulmoner vasküler hastalık

• Plöritik ağrı– RA, SLE

*Efor dispnesi pulmoner fibrozis veya DBH’nın klinik belirtileri olmaksızın görülebilir, olanlarda görülmeyebilir !!!

Fizik Muayene Bulgusu• Çomak parmak

– RA’da sık, diğerlerinde nadir

• Velcro ralleri/squeak– DİAH gelişenlerde,bronşiolit – (amfizemden farklı !!)

• Taşipne-siyanoz-sağ kalp yetersizliği bulguları– Kor pulmonale gelişenlerde

• Plevral efüzyon bulguları– RA, SLE

+eklem-kas-cilt bulguları

Rutin Biyokimya-Hematolojik Testler

• Karaciğer-böbrek fonksiyonları

• Hipergammaglobulinemi

• Hematolojik– Lökopeni, eozinofili, trombositopeni, hemolitik anemi

• İdrar sedimenti

ANA’s

• RA RF(IgG), ANA, histone

• PSS anti-sentromere (CENP A-F)

Scl-70*, PM-Scl

• SLE ds-DNA, ANA, Lupus antikoagulan

• MKDH U1-RNP

• DM/PM Jo-1*, PL-7, PL-12, EJ, OJ

• Sjögren R0 (SS-A), La (SS-B), RF(IgM)

*akciğer tutulumu

Eliza vs diğerleri !

Romatoid Faktör

• Romatizmal Hastalıklar– RA, Sjögren, SLE, PSS, MKDH, PM/DM, JRA,

Vaskülitler

• İnfeksiyöz Hastalıklar– SBE, Tb, Sifiliz, Brusella, Salmonella, Influenza,

Hepatitler, HIV, Infeksiyöz Mononükleaz, Sıtma

İAH da Radyoloji

• Semptomatik hastada normal PA grafi !

• Asemptomatik hastada anormal PA

• Klinik-histopatolojik evre / radyolojik korelasyon zayıf

• alt zonlarda retiküler/retikülonodüler,akciğer volümlerinde azalma, pulmoner hipertansiyon bulguları, bal peteği

PA vs YRBT

YONTMA TAŞ DEVRİ MİKROSKOBU

MAMUT

İAH’ da YRBT

• Alveoler hastalığı,interstisyel hastalıktan

daha iyi ayırır

• Semptomatik ancak PA grafisi normal

hastanın akciğer hastalığını daha erken

• Hastalığın yaygınlığını daha iyi

• İlave hastalıkların belirlenmesine yardımcı

• Biyopsi yerini daha iyi belirler

YRBT ne zaman istenilmeyebilir?

• Asemptomatik ve PA grafisi normal olanlarda

Solunum Fonksiyon Testi-Arter Kan Gazı

• Genellikle restriktif bozukluk

• Obstruktif patern– Sigara, Amfizem, Bronşiolit

• DLCO’da azalma– RA ve PSS’de belirgin ve yaygınlığı gösterir– DLCO’da artma; DAH(SLE)

• Hipoksemi, P(A-a)O2 artar– Egzersizde belirgin

DLCO ve PSS survisi ilişkisi

Peters-Golden et al; Am J Med 1984;77: 1027

İzole DLCO azalması pulmoner hipertansiyon göstergesidir

PSS’de Akciğer Tutulumu DerecesiAğırlık Derecesi Değişken 5 yıllık survi

0 (yok) Ral (-)

DLCO> %80FVC > %80 BT’de fibrozisPAH (-)

1 (hafif) Ral (+)

DLCO> %70-80FVC > %70-80BT’de fibrozis (+)PAH hafif

2 (orta) DLCO> %50-69

FVC > %50-69PAH hafif

3 (ağır) DLCO>< %50

FVC >< %50PAH orta

4 (son dönem) Oksijen tedavisi gerekiyor

%86

%81

%84

%61

% 36

Egzersiz testleri

• VO2 max (oksijen tüketimi)– Cihaz gereksinimi– Randevu– Kompleks– Kardiyak/respiratuvar ayırımı yapabilir

• 6 dk yürüme testi– Çok pratik

6 dk Yürüme Testi

Sürvi-ay

İAH da BAL

•Tanı koydurucu ?•Evre belirleme•Seyir takibi•Tedaviye yanıt

BAL ve Tanı• DBH’da tanı koydurucu değil

• Tm-İnfeksiyon-A.proteinozis-Histiositozis-X

Granülamatöz hastalıklar-EAA

• Alveolit olup olmadığını gösterir

BAL;Diffüz Bağ Dokusu Hastalığı

• Lenfositik alveolit– SLE– Sjögren

• Nötrofilik alveolit– PSS– MCTD

• Subklinik alveolit; – Önemi bilinmiyor !

BAL ve evre

• Skorlama sistemlerinde BAL yok

• BAL bulguları ile HRCT yaygınlığı korelasyon gösterir

ATHOL U. WELLS,et al..Bronchoalveolar Lavage Cellularity Lone Cryptogenic Fibrosing Alveolitis Compared with the Fibrosing Alveolitis of Systemic Sclerosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 157, Number 5, May 1998, 1474-1482

*Nötrofil sayısı farklı değil

*Eozinofil sayısı ile hastalık YRBT yaygınlığı arasında korelasyon var

*Nötrofil sayısı ile fonksiyonel durum arasında korelasyon yok ancak YRBT yaygınlığı arasında korelasyon var

BAL ve seyir takibi ?

• Rutin olarak önerilmez

• YRBT ile klinik seyir uyuşmaz ise hasta bazında yardımcı olabilir

BAL ve YRBT arasında her zaman korelasyon bulunmaz

(Her buzlu cam alveolit değildir)

BAL ve tedaviye yanıt ?

• Tedaviye yanıt alınıp alınamayacağını büyük ölçüde gösterir

• Sonuçlar daha çok hasta grupları için doğrudur

Alveoliti olan PSS’de Siklofosfamid surviyi uzatır

İAH da Tanı•Klinik-radyolojik-fizyolojik

•BİYOPSİ–Transbronşiyal–Açık Akciğer Biyopsisi

İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım Anamnez, klinik, FM bulguları, PA grafi, SFT

İİP değilBağ dokusu hastalıkları, Mesleki, çevresel,ilaç vs

İdyopatik İnterstisyel Pnömoni ?

HRCT

Tipik İPF(HRCT) ve

uygun klinik

İPF için atipik CT ve klinik İPF dışı İİP?

Tanı Yok

TBB veya BAL

Cerrahi akciğer biyopsisi

İPF NSİP RB-İAHDİP COP AİP LİP

KOLLAJEN DOKU HASTALIKLARI VE DİAH

PSS RA SLE DM/PM

interstisyel fibrozis +++ + + +

BOOP ++ ++ ++ ++

akut interstisyel pnömoni + + +++ +

aspirasyon pnömonisi +++ + + ++

vaskulit +++ + ++ ++

plevral tutulum + ++ +++ +

bronşiektazi + +++ + +

DAH + + +++ ++

Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları & İnterstisyel Tutulum

Biyopsi ne zaman gerekli?

• BOOP

• İnterstisyel pulmoner fibrozis histolojik alt grup tayini– UIP/NSIP/LIP ?

• Tm şüphesi ?

• Fungal infeksiyon

DBH’larında İAH’na yaklaşım

Anamnez/Fizik muayene

Biyokimya/Hemogram/Seroloji HRCT+ (EKO)

SFT/AKG/Egzersiz testi

BAL/TBB

Açık Biyopsi

Tedavi

•Tedavi ?•Kortikosteroidler•Siklofosfamid•Kolşisin?•Transplantasyon

Tedavi• Kortikosteroidler

• Prednizolon, metilprednizolon

• Sitotoksik ajanlar• Siklofosfamid, azatioprin, metotreksat

• Antimalaryal• Klorokin

• İmmunmodülatör– Siklosporin,Gama interferon, İnfliximab, etarnecept

• Deneysel ajanlar– Mycophenolate, cellcept, sirolimus, leflunomide

• Antioksidanlar– N-asetil sistein, glutation, niasin,taurine

• Destek tedavi

Destek Tedavi

• Sigara bıraktırılır

• Diyet ayarlanır

• Düzenli egzersiz

• Pulmoner rehabilitasyon

• İmunizasyon

• GERD, Helicobakter eradikasyonu

Wells AU, Desai SR, Rubens MB, Goh NS, Cramer D, Nicholson AG, Colby TV, du Bois RM, Hansell DM: Idiopathic pulmonary fibrosis: a composite physiologic index derived from disease extent observed by computed tomography. Am J Respir Crit Care Med 2003, 167:962-9

.

• BT yaygınlık= 91.0- (0.65XpDLCO)- (0.53XpFVC)+

(0.34XpFEV1)

Solunum Fonksiyon Testi Değerlendirirken!

• Normal sonuç (predikte değer uygunmu!)

• Anormal sonuç (teknisyen hatası/hasta uyumu)

• DLCO tekrarlanabilirliği az/teknik hata sık

CRP skorlama sistemi

• Klinik 0-20• Radyoloji 0-10• Spirometre

– FVC 0-12– FEV1 0-3– TAK 0-10– DLCO 0-5– P(A-a)O2 0-10– VO2 max 0-30

CRP ile tedaviye yanıt koreledir

YRBT skorlaması• Alveol skoru

0 normal1 Buzlu cam < %52 Buzlu cam %5-253 Buzlu cam % 25-494 Buzlu cam %50-755 Buzlu cam > %75

• İnterstisyel skor0 normal1 İnterlobüler septal kalınlaşma (+)2 Bal peteği ± interlobüler septal kalınlaşma %253 Bal peteği ± interlobüler septal kalınlaşma %25 -

494 Bal peteği ± interlobüler septal kalınlaşma %50-755 Bal peteği ± interlobüler septal kalınlaşma >%75