The Case

You were a doctor in charge at an ER when Asyantih,a 10 yea-old girl came to your office with

pain in her left ankle as chief complain.

History of ilness :

Two days ago,she got pain in her left ankle which migated to her right ankle.Two weeks ago she

suffered a fever and sore throat.No sign of chorea,erytema marginatun and subcutaneous nodul

were observed.No signs of heart failure were found.

Physical examination

Body weight : 25 kg

Temperature : 38 ® C

Respiration : 32x/min

HEENT : cyanosis was not found

Neck veins were not distanded

Heart : systolic murmur grade 3/6 heard at the apex

Lungs: clear to auscultation and resonant to percussion over all fields

Abdomen : liver and spleen were not palpable

Extremitas : Swelling,heat,redness,severe pain,and limitation of motion on her right and left

ankle

Neurological findings : No Neurological abnormalities

Laboratory Findings :

Hb :9 gr %

Hct : 30%

C reactive protein (+)

ASTO : 1/400

ESR : 40/80 mm/hour

Chest X ray Showed

-Mild cardiomegaly

-Normal Pulmonary Vascular marking

EKG showed

-Prolonged PR Interval

Echocardiography Showed

Situs solitus

AV-VA Concordance

No VSD,ASD,PDA were found

Mild left Ventricular Enlargement

Mild mitral regurgitation was found

She was given benzathin penicilin G 600.000 U IM,aspirin 4x500mg/day and transferred to the

pediatric ward.After being hospitalized for two weeks the patient was discharge in good

condition

Page 2

After being hospitalized for two weeks the patient was discharge in good condition.She was

advised to have a Benzathin peniciln G injected every 4 weeks.After for weeks,she did not come

to the outpatient clinic for long time and loss from follow up until she came ER with orthopneu

when she was 23-years-old

Present ilness :

The exertional dyspneu slowly worsened over the ensuing years.A year ago she noted

intermittent ankle edem and fatigue in addition to her effort dyspneu.Three months ago these

sympthoms worsened to the extend that”her physician” started her on diuretic a low salt diet

which resulted in some relief o her shympthoms.

Past medical History

She was told 13 years ago that she had a fever and polyarthrtys migrant

Family history : Not significant

Page 3:

BP : 100/70 mmhg

RR: 32/min

P : 104 bpm and regular

T : 37° C

HEENT : Normal

Neck : There was an increase of JVP

Chest : Bilateral basilar rales

Heart : PMI was inthe midclavicular line and the 5th ntercostal space.No thrill was palpable.The

firs hear sound was accentuated;the second heart sound was normally split with a loud pilmonic

component.An opening snap was not heard at the apex full-lenght disyolic rumbling

murmur(III/IV) heard best at the apex.A grade of II/IV systolic murmur could be heard over the

apex transmitted to the axilla

Abdoment : Soft .The liver was enlarged and could be felt 3 cm below the costal margin>No

spleen or other messes was palpable

Ext,vaginal,and neurological exam : N

Routine Lab test : N

ECG :Demonstrated bilaterl atrial and right ventrycular hypertrophy

Chest X ray :

Moderate cardiomegaly with specific enlargement or right ventricel and left atrium heavy

calcification in the mitral velve area.Lung fields show pulmonary venous congestion and kerley

B lines in the costopherenic angles

Ecochardiography :

Left atrial enlargement

Right ventricular enlargement

Normal left ventricular demension

Mitral valve area 1,0 cm2 mitral score 8 and mitral gradient 10 mmHg

Mild mitral regurgitation

Therapy ?????

Page 4

Epilogue :

Last year she underwent surgery.Her remaining post operative course was uncomplicated and

she will be married next month.

INTERPRETASI

PAGE 1

1. KU : sakit dipergelangan kaki kiri

Analisis : Disini kita curiga kemungkinan pasien terkena artritis

2. RPS :

- 2 hari lalu nyeri pergelangan kaki kiri yang berpindah ke pergelangan kaki kanan

Analisis : merupakan polyarthritis migrant yang merupakan bagian dari gejala

mayor demam rheuma

- 2 minggu lalu demam dan sakit tenggorokan

Analisis : Disini kita curiga kemungkinan pasien terkena ISPA karena masuknya

bakteri

- Tidak ada korea, eritema marginatum, nodus subkutan, maupun gagal jantung

Analisis : ini merupakan bagian dari tanda-tanda mayor dari demam rheuma, namun

pada pasien ini tidak ditemukan.

Korea

merupakan gerakan-gerakan tidak teratur dari ekstremitas, tubuh, otot wajah, yang

diluar kemauan atau kesadaran.

Eritema marginatum

merupakan ruam kulit, tidak teratur, geometris, bertepi melingkar, merah, tidak

teratur, geometris, bertepi melingkar, merah, meliputi seluruh batang tubuh yang

cepat menghilang.

Nodul Subkutan

nodul keras diatas permukaan bertulang, seperti siku, pergelangan tangan, kaki, dan

lutut.

HIPOTESIS

1. Demam Rheumatik karena terdapat poliarthritis migrant karena merupakan

bagian dari gejala mayor demam rheumatic dan didukung dengan faktor predisposisi

masuknya kuman melalui ISPA

2. SLE (Sindrom Lupus Erythematosus) karena terdapat nyeri sendi (arthritis) karena

merupakan salah satu gejala dari SLE

3. Rheumathoid Arthritis karena terdapat nyeri sendi (arthritis) dan demam

PEMERIKSAAN FISIK

BB : 25 kg

TB : 110 cm

BMI : 20,66

Analisis : untuk menilai tumbuh kembang dari anak. BMI termasuk normal.

Suhu : 38˚ C

Analisis : menandakan adanya infeksi atau peradangan

Nadi : 102 bpm dan regular

Analisis : disini terdapat peningkatan dari denyut nadi nya. Kemungkinan karena pada pasien

ini mengalami demam (terdapat kenaikan suhu inti 1˚C) menyebabkan metabolisme basal

meningkat oksigen banyak terpakai sehingga kebutuhan oksigen meningkat jantung

memompa lebih banyak untuk menyuplai darah ke seluruh jaringan nadi meningkat.

Normalnya : 60-100 kali/menit

RR : 32x/menit

Analisis : disni terdapat peningkatan dari respirasi rate nya. Kemungkinan karena pada pasien

ini mengalami demam (terdapat kenaikan suhu inti 1˚C) menyebabkan metabolisme basal

meningkat oksigen banyak terpakai sehingga kebutuhan oksigen meningkat RR

meningkat. Normalnya : 16-24 x/menit

HEENT : cyanosis not found

Analisis : tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan kepala dan leher. Disini bisa

melemahkan hipotesis dari SLE, karena pada pemeriksaan ini tidak ditemukan ruam malar

dibagian wajahnya.

JVP : tidak teraba

Analisis :JVP tidak teraba normal. Jika ditemukan benjolan pada JVP kemungkinan karena

adanya bendungan dan tekanan pada paru-paru maupun pembuluh darah.

Jantung : sistolik murmur grade3/6 terdengar di apeks

Analisis :

- murmur merupakan bunyi yang timbul akibat getaran-getaran di jantung.

- Murmur terdapat dua jenis : murmur sistolik dan murmur diastolic

- Murmur sistolik : murmur yang timbul pada permulaan sistol ventrikel dan timbul

diatara bunyi jantung 1 dan 2 (bunyinya : lub murmur dub).

- Murmur diastolic : murmur yang timbul pada saat permulaan diastolic ventrikel dan

timbul diantara bunyi jantung 2 dan 1 (bunyinya : lub dub murmur)

- Bising jantung menunjuka adanya kelainan katup

- Grade murmur :

Derajat 1 : sangat lemah

Derajat 2 : lemah namun mudah didengar

Derajat 3 : agak keras tapi tidak disertai getaran bising

Derajat 4 : cukup keras dan disertai getaran bising

Derajat 5: sangat keras yang tetap terdengar bila stetoskop diletakan sebagian saja

dibagian dinding dada.

Derajat 6 : paling keras dan tetap terdengar walaupun stetoskop diangkat dari

dinding dada.

Paru-paru : auskultasi bersih, perkusi sonor di semua lapang paru.

Analisis : paru-paru pada keadaan normal. Disini menandakan tidak adanya penimbunan

cairan di paru-paru dan menunjukkan RR meningkat bukan karena gangguan pada paru-paru

nya.

Hati dan Lien : tidak teraba

Analisis : disini hati dan lien dalam keadaan normal, tidak ada heptosplenomegali.

Menunjukkan tidak adanya bendungan darah di vena cava inferior yang merupakan penyebab

dari gagal jantung kanan.

Extremitas: bengkak, panas, eritema, nyeri dan gerakan terbatas dari pergelangan kaki kiri ke

kanan.

Analisis :

- menunjukkan adanya tanda peradangan pada sendi.

- Pada ekstremitas tidak ditemukan adanya nodul rheumatoid pada sendi yang terkena.

Nodul ini merupakan salah satu manifestasi klinis dari rheumatoid arthritis. Disni

dapat melemahkan hipotesis dari rheumatoid arthritis.

Neurologi : tidak ada keabnormalitasan

Analisis : status neurologi dalam keadaan normal. Dapat melemahkan hipotesis SLE karena

pada SLE ditemukan gangguan neurologi seperti kejang tanpa sebab maupun gangguan

psikosis.

PEMERIKSAAN LAB

Hb : 9 gr%

Normal Hb anak : 10-16 gr%.

Hct : 30%

Normal Hct pada anak : 34-40%

WBC : 18.000

Normal WBC :4500-11000

C-Reactive Protein : (+)

Normal CRP : (-)

ASTO : 1/400

Normal ASTO pada anak < 200 IU

Pada pasien ini ASTO mengalami peningkatan menunjukkan pasien terkena infeksi

Sterptococcus hemoliticus Group A. Pemeriksaan bertujuan untuk mengidentifikasi keberadaan

antigen streptolisin O yang dapat menyebabkan hemolysis.

ESR (Erythrocyte Sedimentation Rate) : 40/80 mm/jam

Normal : 0-10 mm/jam

ESR atau LED (Laju Endap Darah) merupakan laju sel darah merah yang menetap dalam darah

yang belum membeku. Merupakan pemeriksaan yang bertujuan untuk mengukur kecepatan

endap eritrosit dan plasma dlm waktu 1 jam dan dinyatakan dalam mm/jam. LED dipengaruhi

oleh berat sel darah dan luas permukaan sel serta gravitasi bumi. Pada pasien ini LED mengalami

peningkatan yang bisa disebabkan karena adanya inflamasi akut maupun infeksi akut & kronis.

Analisis Px. Lab

Infeksi streptococcus ß-Hemoliticus CPR (+)

WBC meningkat

Mensekresikan enzim yang disebut O-stretolisin yang mampu melisiskan sel darah merah

Enzim tersebut sebagai antigen Hb menurun

yang menstimulasi system imun

untuk membentuk antibody anti- Hct menurun

streptolisin

ASTO (+)

PEMERIKSAAN X-RAY THORAX

Hasilnya :

Kardiomegali ringan

Analisis :

- Terdapat pembesaran pada jantung kemungkinan karena adanya gangguan pada

fungsi jantungnya.

- Ukuran jantung normal : 48-50%

- Cara ukur :

- Sifat cardiomegaly : menyeluruh pada miokardium/pericardium; local

perbesaran atrium/ventrikel/pembuluh darah besar.

Pulmonary vascular marking : Normal

Analisis :

- Pulmonary vascular marking normal menandakan bahwa pembuluh darah paru dan

sirkulasinya baik dan lancer.

- Apabila Pulmonary vascular marking bertambah menandakan jumlah darah

meningkat atau caliber membesar

- Apabila Pulmonary vascular marking berkurang menandakan jumlah darah

menurun.

PEMERIKSAAN EKG

Hasil :

Pemanjangan interval PR

Analisis :

- Interval PR merupakan jarak antara permulaan gelombang P sampai permulaan

komplek QRS. Nilai normal: 0,12-0,20 detik. Interval PR adalah interval paling

pendek, yang merupakan waktu yang diperlukan rangsang listrik jantung dari nodus

SA, menyebar ke atrium sampai di nodus AV.

- Pada pasien ini, terdapat perpanjangan interval PR menunjukkan adanya

gangguan di nodus AV, dinamakan blokade nodus AV derajat ditandai dengan

PR>0,2 detik dan ini ditemukan pada karditis,rheumatoid akut, maupun gangguan

elektrolit.

PEMERIKSAAN ECHOCARDIOGRAPHY

Tujuan pemeriksaan :

- Untuk melihat gambaran kamar jantung.

- Pemeriksaan ini dengan cara perekaman dari gerakan dinding jantung. Prosedur

pemeriksaan menggunakan gelombang ultrasonic (>20.000 Hz) sebagai media

pemeriksaan

Hasil :

- Situs Solitus merupakan posisi normal ruang jantung, dimana terlihat atrium

kanan terletak di kanan dan atrium kiri terletak di kiri. menunjukkan tidak ada

kelainan keongenital

- AV-VA concordance normal

Analisis : pada pasien ini AV-VA concordance dalam keadaan normal, dimana

atrium kiri berhubungan dengan ventrikel kiri, dan atrium kanan berhubungan dengan

ventrikel kanan, ventrikel kanan terhubung dengan arteri pulmonalis dan ventrikel

kiri terhubung dengan aorta

- Tidak ada VSD, ASD, PDA

Analisis :

1. ASD (Atrium Septum Defect) merupakan kelainan bawaan (kongenital)

ditandai dengan adanya lubang pada septum interatrial

2. VSD (Ventrikel Septum Defect) merupakan kelainan jantung bawaan berupa

lubang pada septum interventrikuler (kongenital)

3. PDA (Patent Ductus Arterious) kelainan bawaan (kongenital) yang berupa

tidak menutupnya ductus arterious (yang menghubungkan aorta dengan arteri

pulmonalis pada masa janin) yang setelah lahir seharusnya menutup.

- Pembesaran ringan ventrikel kiri

Analisis : menandakan bahwa kerja ventrikel kiri lebih berat dikarenakan tekanan

darah yang menurun atau curah jantung yang menurun.

- Regurgitasi mitral ringan

Analisis : keadaan yang menunjukan adanya aliran darah balik dari ventrikel kiri ke

atrium kiri pada saat sistol karena katup mitrla tidak menutup sempurna.

Dari hasil pemeriksaan yang dilakukan, dapat mencoret beberapaa hipotesis yang diambil :

1. SLE (Sindrom Lupus Erythematosus) hipotesis ini dapat dicoret karena dari keluhan

pasien dan hasil pemeriksaan yang dilakukan tidak memenuhi 4 dari 11 kriteria SLE,

dimana kriteria tersebut merupakan hal yang mutlak dalam mengakan diagnosis SLE.

Sebelas kriteria tersebut adalah :

- Discoid Rash : bercak eritema menonjol dengan gambaran SLE keratolitik dan

sumbatan folikular

- Oral ulcers : ulkus mulut atau orofaring dan umumnya tidak nyeri

- Photosensitivity : ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal terhadap sinar

matahari

- Arthritis (non-erosif) : melibatkan dua ata lebih sendi perifer, nyeri, bengkak, dan

efusi

- Malar rash : eritema menetap, datar/menonjol, pada malar eminence dan lipat

nasolabial

- Immunologis disorder : terdapat Anti-DNA, Anti-Sm, temuan positif terhadap

antibody antifosfolipid.

- Neurologic disorder : kejang tanpa sebab maupun gangguan psikosis

- Renal disorder : terdapat proteinuria menetap > 0,5 gr/hari atau > positif -3, atau

terdapat cetakan selular berupa sel darah merah, Hb, granular, tubular ,atau gabungan.

- ANA (antibodi antinuclear) : terdapat titer abnormal dari antibodyantinuklear

(berdasarkan px.immunofluoresensi) tanpa keterlibatan obat.

- Serocitis : terdapat pleuritis maupun pericarditis

- Hematologi disorder : seperti anemia hemolitik dengan retikulosis, leukopenia

(leukosit < 4.000/mm3 pada dua kali pemeriksaan), limfopenia (limfosit <

1.500/mm3 pada dua kali pemeriksaan), trombositopenia (trombosit < 100.000/mm3)

tanpa disebabkan obat-obatan

2. Rheumathoid Arthritis hipotesis ini dapat disingkirkan karena pasien tidak

mengeluhkan kekauan pada sendi yang lebih dari satu jam saat pagi hari. Selain itu pada

pemeriksaan fisik, tidak ditemukan adanya nodul rheumatoid yang terdapat pada bagian

sendi yang terkena (merupakan manifestasi khas dari Rheumatoid arthritis). Kemudian

dari segi umur, rheumatoid arthritis lebih sering terdapat pada usia 40-60 tahun.

Dan dari hasil anamnesa serta pemeriksaan yang dilakukan, diagnosis untuk An. Asyantih lebih

mengarah pada Demam Rheumatik

Kemudian An. Asyantih diberikan Benzathine Penicillin G 600.000 U IM, aspirin 4 x 500 mg/hari dan dirujuk ke bagian pediatric. Setelah menjalani rawat inap 2 minngu, keadaan pasien kembali membaik.

Benzathine Penisilin G

1. Benzatin benzilpenisilin

Benzatin benzilpenisilin atau benzatin penisilin adalah penisilin yang lambat diserap pada sirkulasi, dimasukkan secara intramuskular atau disuntikkan pada otot, dan akan terhidrolisa menjadi benzilpenisilin in vivo. Obat ini dipilih ketika konsentrasi rendah benzilpenisilin diperlukan, memperpanjang kerja antibiotika 2-4 minggu setelah dosis tunggal intramuskular.

Benzilpenisilin (penisilin G)

Benzilpenisilin atau penisilin G adalah penisilin standar emas. Penisilin G secara khusus diberikan tidak melalui mulut karena sifatnya yang tak stabil dengan asam hidroklorat di lambung.

Mekanisme kerjaMenghambat pembentukan mukopeptida yang diperlukan untuk sintesis dinding sel mikroba efek bakterisid.

Bergabung dengan PBPs↓

Hambatan sintesis dinding sel kuman↓

Aktivasi enzim proteolitik pada dnding sel↓

Penisilin G mempunyai aktivitas terbaik terhadap bakteri gram-positif yang sensitif.

Spectrum- Penisilin G efektif terutama terhadap bakteri gram-positif dan Spirochaeta.- Meningokokus cukup sensitif pada penisilin G.- Penisilin V mempunyai spektrum yang sama dengan penisilin G.- Metisilin spektrumnya lebih sempit daripada penisilin G karena tidak efektif sama

sekali pada gram negatif.

ResistensiPembentukan enzim betalaktamase

↓Enzim autolisin bakteri tidak bekerja sehingga timbul sifat toleran bakteri terhadap obat

↓Kuman tidak punya dinding del

↓

Obat tidak dapat mencapai PBP

FarmakokinetikAbsorpsi - Mudah rusak dalam susana asam (pH 2).- Dosis oral harus 4-5x lebih besar daripada dosis IM.- Tidak dianjurkan diberikan oral.- Menghasilkan dalam waktu 15-30 menit.- Untuk memperlambat absorpsinya, diberikan supositoria,ex: penisilin G benzatine

Distribusi

- Luas dalam tubuh.- Kadar obat yang memadai dapat mencapai hati, empedu, usus, limfe, dan semen,

kecuali CSS.

Biotransformasi

Umumnya dilakukan oleh mikroba berdasarkan pengaruh enzim penisilinase dan amidase.

Efek samping- Reaksi alergi,ex: angioedema, fenomena arthus.- Nefropati ex: nefritis interstisium.- Anemia hemolitik.- Syok anafilaksis adrenalin 1:1000 SK 0,3-0,4 mL.- Reaksi toksik dan iritasi local

Sediaan- Digunakan secara parenteral (biasanya), bisa berupa larut air dan cepat lambat untuk

suntikan IM.- Penisilin G repositor berupa: penisilin G prokain, penisilin G benzatin, penisilin G

prokain dengan suspensi aluminium monostearat dalam minyak.- Penisilin G oral tidak dipasarkan di Indonesia

Indikasi- Tidak alergi terhadap Penisilin.- Untuk mikroba yang 15ensitive terhadap penisilin, khususnya Gram positif.

Indikasi spesifik untuk benzatin penisilin:- Profilaksis dari demam reumatik- Sifilis awal atau laten

Indikasi spesifik untuk benzilpenisilin:- Selulit- Endokarditis bakteri- Meningitis- Pneumonia aspirasi, abses paru-paru- Sifilis- Septisemia pada anak-anak

Pengaturan dosis- Bergantung pada berat ringannya penyakit dan preparat yang digunakan.- Satu satuan internasional penisilin G-natrium sesuai dengan 0,6 μg.

antibiotika (cara

pemberian)

Dosis dewasa

Dosis anak Dosis neonatus (< 7 hari)

Penisilin G (IV)

1-4 mU/ 4-6 j

25.000-400.000 unit/kg/hr dalam

4-6 dosis

75.000-150.000 unit/kg/hr dalam 2 atau 3 dosis

Demam reumatik

- Pada anak, Diberikan penisilin V 0,2 juta unit, 2x sehari.- Untuk profilaksis secara parenteral digunakan penisilin G benzatine 1,2 juta unit

untuk dewasa, dan untuk dibawah 5 tahun diberi 0,6 juta unit IM 1x tiap 2-3 minggu.- Diberikan sebelum tonsilektomi atau ekstraksi gigi pada kasus demam reumatik.

Penggunaan klinik- Infeksi gram positif : pneumokokus (pneumonia, meningitis, endokarditis),

streptokokus (faringitis, demam reumatik, meningitis, pneumonia, OMA, endokarditis), stafilokokus.

- Infeksi gram negatif : meningokokus, gonokokus, sifilis.- Aktinomikosis.- Infeksi batang gram positif.

Penggunaan untuk profilaksis- Infeksi Streptococcus Pyogenes grup A 200.000 unit penisilin V oral 2x sehari atau

suntikan tunggal penisilin benzatin 1,2 juta unit selama beberapa hari, tetapi karena

sukar menjamin keteraturan makan obat, lebih dianjurkan suntikan penisilin G benzatin 1,2-2,4 juta unit sebulan sekali.

- Biasanya profilaksis cukup diberikan slama 5 tahun sehabis episode demam rematik; atau selama masa remaja bila demam rematik terjadi pada anak.

- Tujuan profilaksis : mencegah kerusakan lebih berat pada jantung akibat terulangnya penyakit

Aspirin

Aspirin merupakan obat analgesik antipiretik serta obat anti inflamasi nonsteroid (AINS)

Merupakan derivat asam salisilat

Mekanisme Kerja

Trauma/ luka pada sel

Gangg pd membran sel

Fosfolipid

Enzim fosfolipid

Asam arakidonat Dihambat aspirin

Enzim lipoksigenase Enzim siklooksigenase

Hidroperoksid Endoperoksid

PGG2

Leukotrien PGE2 Tromboksan A2 PGI2

Aspirin menghambat reaksi inflamasi dengan menghambat enzim siklooksigenase sehingga tidak terbentuk prostaglandin yang merupakan mediator inflamasi

Peran Prostaglandin

Inflamasi

PGE2 dan PGI2 menimbulkan eritema,vasodilatasi dan peningkatan aliran darah lokal

Nyeri

PG menyebabkan sensitisasi reseptor nyeri terhadap stimulasi mekanik dan kimiawi

Demam

Pirogen endogen memicu penglepasan PGE2 demam

Farmakokinetik

Absorpsi

Oral : diabsorpsi dg cepat dalam bentuk utuh di lambung, tapi sebagian besar di usus

halus bagian atas

Distribusi : Menyebar ke seluruh jaringan tubuhdan cairan transelular shg ditemukan dalam cairan sinovial, cairan peritoneal, liur dan air susu. Mudah menembus sawar darah otak dan sawar darah uri

Ekskresi

Terutama melalui ginjal, sebagian kecil melalui keringat dan empedu

Indikasi

Analgesik

Antipiretik

Demam reumatik akut

Artritis reumatoid

Penggunaan lain : aspirin digunakanuntuk mencegah trombus koroner dan trombus vena

Efek Samping

Tukak lambung/ tukak peptik

Gangguan fungsi trombosit

Reaksi hipersensitivitas

PAGE 3

PEMRIKSAAN FISIK

TD: 100/70 mmHg

(menurun karena apabila terjadi penyakit kelainan katup jantung baik stenosis atau regurgitasi membuat volume darah yang dalirkan berkurang, sesuai dengan rumus TD= Cardiac Output X Resistensi Perifer; pada kasus volume darah cardiac output berkurang sehingga TD juga menurun)

Nadi: 104 bpm, regular

(naik tapi mendekati normal, penurunan tekanan darah merangsang tonus otot simpatis meningkat, jadi takikardi)

RR: 32x/menit

(meningkat, karena aliran darah berkurang berkonstriksi lebih cepat untuk memenuhi kebutuhan, karena ada peningkatan tekanan/ volume di atrium, sehinggga penekanan dipantulkan ke belakang, tekanan vena pulmonal meningkat-kongesti paru-paru-dipsneu-RR meningkat)

Temperatur: 37˚C

(normal, diperiksa nilai ada infeksi atau tidak)

HEENT: Normal

Leher: Peningkatan JVP (Jugularis venous pressure)

Merupakan peningkatan tekanan vena jugularis bisa diakibatkan gagal jantung kanan sehingga menyebabkan bendungan vena

Dada:

Bilateral basilar rales

(Rales kasar=Ronkhi, sedang=krepitasi)

(Suara nafas yang abnormal (Ronkhi) yang terdengar saat auskultasi hanya di dasar paru-paru, mengindikasikan adanya cairan/ timbunan pada paru-paru, bisa jg inflamasi)

Jantung:

-PMI-Point of maximal impulse/ denyut jantung maximal berada di garis midclavicula ICS 5

(normal)

-Tidak ada thrill ,normal

( Thrill=getaran abnormal akibat aktivitas jantung berlebih/ karena bising jantung)

-Bunyi jantung 1 terdengar lebih Accentuated/ menonjol lebih keras

-Bunyi jantung 2 terdengar ‘normal split’ dengan komponen pulmonal lebih keras

Bunyi jantung 2 disebabkan karena getaran menutupnya katup semilunaris aorta maupun pulmonal. Pada keadaan normal, terdengar pemisahan (splitting) dari ke-2 komponen (aorta & pulmonal)

Pada orang dewasa, Bunyi jantung 2 akan terdengar tunggal karena komponen pulmonalnya tak terdengar

Jika bunyi jantung 2 terdengar terpisah dengan komponen pulmonal mengeras-menunjukan adanya hipertensi pulmonal

-Opening snap tidak terdengar, normal

( Opening snap adalah bunyi jantung yang menyentak seperti tali putus terjadi waktu terbuka mendadak saat diastole, akibat katup kehilangan kelenturan). Opening snap merupakan gejala stenosis mitral

-Murmur diastolic panjang-penuh kasar (III/ VI) di apeks (menunjukkan lokasi)

-Murmur sistolik (II/VI) di apkes yang menjalar ke axila

(Murmur terjadi karena getaran-getaran dalam jantung/ dalam pembuluh darah besar dekat jantung, akibat aliran darah yang melalui suatu penyempitan/ aliran arah abnormal)

Murmur diastolic- saat fase diastolic sesudah bunyi jantung 2 (lub-dup-murmur)

Murmur sistolik- saat fase sistolik setelah bunyi jantung 1 (lub-murmur-dup)

II/VI= Lemah tapi mudah didengar

III/VI= Agak keras tapi tidak disertai getaran bising

( perbedaan ini kemungkinan tergantung dari luasnya/ derajat keparahan kelainan pada katup)

di apeks (menunjukkan lokasi, apeks cordis dibentuk oleh ventrikel sisnistra, disebelah kiri, dorsal dari spatium intercostale IV, tempat terjadinya denyut jantung maksimal)

Abdomen:

Halus, Hati membesar sekitar 3cm di batas costae (Hepatomegali). Tidak ada Splenomegali

(Gejala gagal jantung kanan sehingga menyebabkan bendungan vena sistemik)

Ekstremitas:

(+) pedal edema

(gejala jantung kanan sehingga menyebabkan bendungan vena sistemik

Rectum, Vaginal, dan Px. Neurologi : Normal