Interpretación clínica del laboratorio en hepatología · en la secreción y flujo normal de...
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Interpretación clínica del laboratorio en hepatología
Asociación Médica Argentina 4 de Julio de 2017
Dra. Melina Rocío Ferreiro Sección Hepatología - División Gastroenterología
Hospital de Clínicas José de San Martín - UBA
Contenidos
ü Introducción
ü Hepatogramaü Componentesü Valoraciónü Patronesdealteración
ü Otrasalteracionesdelaboratorio
ü Abordaje
ü Conclusiones
ü Casoclínico
Introducción
Alteracióndelhepatograma
– Hallazgofrecuenteenpacientesasintomá?cos
– Mo?vodederivaciónalespecialista– Primerescalóneneldiagnós?code patologíascrónicasasintomá?cas
Hepatograma:componentes
Aspartatoaminotransferasa
(AST/GOT)
Alaninoaminotransferasa
(ALT/GPT)
FosfatasaAlcalina(FA)
Localización?sular Hígado,riñón,músculocardíacoyesquelé?co,cerebro,GB,GR
Hígado,riñón,corazón,músculoesquelé?co
Hígado,hueso,intes?no,placenta,riñón,GB
Disposicióncelular Citoplasmá?caymitocondrial
Citoplasmá?ca Membranacelular
Vidamedia 17+/-5hs 47+/-10hs 72hs
Bilirrubinatotal(BT)
Bilirrubinadirecta(BD)
Bilirrubinaindirecta(BI)
Valornormal 0,3-1mg/dL 0-0,3mg/dL 0,1-0,5mg/dL
DufourDR,etal.ActaBioquímClínLa1noam2005;39(3):359-76
AST
ALT
FA
BT/BD
GGT
Coagulación
Albúmina
Cualquieralteracióndelhepatogramadebeserinterpretada
enfuncióndelcontextoclínico
EnfermedadactualAntecedentesExamendsico
Hepatograma:valoración
Contextoclínico
Alcohol,fármacos,hierbas,drogasilegales
Metabolitosenorina,dosajeensangre
Suscep?bilidadavirushepatotropos Conductasderiesgo,inmunizaciones,transfusiones
Es?gmasdehepatopaeacrónica Esplenomegalia,spiders,ginecomas?a,atrofiates?cular,lesionesporrascado
Comorbilidades Enfermedadesautoinmunes,EII,celiaquíaHIV,tratamientosinmunosupresoresInsuficienciacardíaca,insuficienciarenalPorfirias,neoplasiasInfeccionessistémicas/SepsisEmbarazoSíndromemetabólico
Patologíadevíabiliar AntecedentedeinstrumentaciónEpisodiosprevios Desencadenantes
Lanormalización
NOexcluyeenfermedad
NOevalúanseveridad
NOevalúan
funcionalidadhepá?ca
LosnivelesenzimáFcos
Hepatograma:valoración
Funcionalidadhepá?ca
Albúmina-Colesterol• Vidamedia:21días
Colinesterasa• Vidamedia:14días
Factoresdecoagulación• Vidamedia:<1día
Hepatograma:valoración
• Patróndealteración:– Hepatocelular– Colestásico– Hiperbilirrubinemia
• CocienteAST/ALT• Comportamientoenel?empo• Relaciónconelrestodedeterminaciones• Funcionalidadhepá?ca
Hepatograma:valoración
Patrón
Hepatocelular Colestásico Hiperbilirrubinemia
Patróndealteración
Patrónhepatocelular:HepaFFs Patróncolestásico:Colestasis
PredominaaumentodeASTyALT PredominaaumentodeFA,GGT
FAyGGTnormaleso<3xLSN ALT/FA<2
Bilirrubinanormaloaumentada BilirrubinanormaloaumentadaAumentodeácidosbiliares
Puedecomprometerprecozmentelafunciónhepá?ca
Compromisotardíodefunciónhepá?ca
Síntomas:astenia,náuseas Signosysíntomas:astenia,ictericia,déficitdevitaminasliposolubles,prurito,xantomas
GianniniE.etal.CanMedAsocJournal2005;173(3):367-84
Hepatograma:valoración
Patrón
Hepatocelular Colestásico Hiperbilirrubinemia
Patrónhepatocelular:causas
Frecuentes Frecuenciaintermedia
Pocofrecuentes
-EnfermedadporHígadoGrasoNoAlcohólico(EHGNA)-Abusodealcohol-Hepa??svirales-Toxicidadporfármacos
-Hepa??sautoinmune-Drogasilícitas-Hongos/Hierbas-Hemocromatosis-CMV/EBV-Isquemia-Li?asiscoledociana
-Wilson-Déficitα1AT-Enfermedadcelíaca-Enfermedad?roidea-Insuficienciasuprarrenal-Porfirias
AmericanGastroenterologicalAssocia?on.Gastroenterology2002;123:1367–1384
Severa:>10xLSN Moderada:5-10xLSN Leve:<5xLSNHepa33sisquémica Hepa??salcohólica EnfermedadporHígado
GrasonoAlcohólicoHepa33stóxica Otrosvirushepatotropos Hepa33sviralcrónicaHepa33sviralaguda Obstrucciónbiliar HemocromatosisHepa??sautoinmune EnfermedadcelíacaEnfermedaddeWilson Déficitdeα1an?tripsinaSíndromedeBuddChiari
Patrónhepatocelular:clasificación
Segúnniveldelahipertransaminasemia
AmericanGastroenterologicalAssocia?on.Gastroenterology2002;123:1367–1384
Agudas Crónicas
Patrónhepatocelular:clasificación
• ALT>10xLSN
Hepa??saguda
• TP<50%• BT>15mg/dl
Hepa??sagudagrave • Encefalopaea
Hepa??sfulminanteosubfulminante
Segúnlagravedad
Patrónhepatocelular:clasificación
AST/ALT<1 Enzimas>15xLSN Hepa??sviral
AST/ALT:1-2 Enzimas<5xLSN Fibrosisocirrosis
AST/ALT>2 Enzimas>40xLSN Hepa??sisquémica
AST/ALT>2 Enzimas<10xLSN Hepa??salcohólica
Schiff'sDiseasesoftheLiver2012;11Ed:17-43
Hepatograma:valoración
Patrón
Hepatocelular Colestásico Hiperbilirrubinemia
Patróncolestásico
• AlteraciónenelflujobiliaràAumentodeFA
GamaglutamiltranspepFdasa
(GGT)
5NucleoFdasa(5´NT)
Localización?sular Hígado,riñón,páncreas,intes?no
Hígado,hueso,riñón
Disposicióncelular Microsomal Membranadehepatocitosycanalículobiliar
Vidamedia 7-10díasà28días
DufourDR,etal.ActaBioquímClínLa1noam2005;39(3):359-76.
àGGTy5´NT
Patróncolestásico
Trastornofuncionaldelaformacióndebilis
enelhepatocito
Impedimentoestructuralenlasecrecióny
flujonormaldebilis
ECOGRAFIAABDOMINAL
ColestasisIntrahepá?ca ColestasisExtrahepá?ca
Patróncolestásico:causas
FA<5xLSN
• Colangi?sbiliarprimaria(CBP)• Colangi?sesclerosanteprimaria(CEP)
• Toxicidadpordrogas • Ductopenias• Colangi?sesclerosantessecundarias(CES)
FA>5xLSN
• Tumoreshepá?cosmalignos(primariososecundarios)
• Obstrucciónbiliar• Patologíasinfiltra?vashepá?cas
HeathcoteE.etal.ClinGastroenterolHepatol2007;5(7):776-82.
Hepatograma:valoración
Patrón
Hepatocelular Colestásico Hiperbilirrubinemia
Hiperbilirrubinemia
Directa Indirecta
• Extrahepá?ca:– Hemólisis– Reabsorcióndehematomas– Eritropoyesisineficaz– Linfomas
• Intrahepá?ca:– Gilbert– Fármacos– Cirrosis– Crigler-Najar
• Obstrucciónbiliar• Colangi3sbiliarprimaria• Bilirrubinostasis• Colangi?sesclerosanteprimaria
• Nutriciónparenteral• Colestasisgravídica• DubinJohnson,Rotor
AmericanGastroenterologicalAssocia?on.Gastroenterology2002;123:1367–1384
Otrasalteracionesdelaboratorio
• Hemograma:– Anemia– Leucopenia– Trombocitopenia
• AumentodeFerri?nayEritrosedimentación
• Proteinogramaelectroforé?co:– Hipergammaglobulinemiapoliclonal– Hipoalbuminemia– Disminucióndeα1
Schiff'sDiseasesoftheLiver2012;11Ed:17-43
Otrasalteracionesdelaboratorio
• Metabólicas:– Dislipemias:• Colesterolytriglicéridosdisminuidosencirrosisavanzada• AumentodeHDL–LDLencolestasiscrónicas
– Glucemia:• Insulinorresistenciaodiabetesasociadoacirrosis/HCV• Hipoglucemiaeninsuficienciahepá?cagrave
– Hiperuricemiaencolestasiscrónicas– Hiponatremiaencirrosis
Schiff'sDiseasesoftheLiver2012;11Ed:17-43
Otrasalteracionesdelaboratorio
• Alcoholismo:– Macrocitosis– AumentodeGGT– AST>ALT– ElevacióndeIgA– Aumentodetriglicéricos– Hiperuricemia– ElevacióndeFerremia-Ferri?na
Schiff'sDiseasesoftheLiver2012;11Ed:17-43
Abordaje
1°• Hemogramacompletoconrecuentodeplaquetas• ConcentracióndeProtrombina(TP)• Proteinogramaelectroforé?co• Eritrosedimentación(VSG)• An?HIV• HBsAg,an?HBc(IgM,IgG),an?HAV(IgM,IgG),an?HCV• Ecogradaabdominal(doppler)
2°• FAN,AMA,ASMA(?tulados)• IgAtotal,An?transglutaminasa(IgA)• Ferremia,Ferri?na,TIBC,Transferrina,Saturacióndetransferrina• An?CMV(IgM),an?VCA-EA(IgM),an?HSV(IgM)• TSH/T4L
Conclusiones(1)
• Alteracióndelhepatogramaà Primerescalóneneldiagnós?codepatologíascrónicas
asintomá?cas
à AsociadoaGGT,hemogramaconrecuentodeplaquetas,proteinogramayTPàmayorSyEparadetectarhepatopaeas
à LanormalizaciónNOexcluyeenfermedad
à Losvaloresenzimá?cosNOevalúanfuncionalidadhepá?ca
à Losvaloresenzimá?cosNOevalúangravedad
Conclusiones(2)
• Aproximaciónracional:– ContextoclínicoàAnamnesis!!!!– Patróndealteración– Comportamientoenel?empo– Relaciónconelrestodedeterminaciones– Prevalenciarela?vadehepatopaeas
• “SesugiererealizarscreeningdeHCVentodoslosindividuosalgunavezenlavidayesmandatorioentodosaquellosconalgúnfactorderiesgo”.
ConsensoArgen?nodeHepa??sC2013
Conclusiones(3)
Reconocerfactoresdealarma:• Hepatopaeadescompensada• Deteriorodelafunciónhepá?ca
AsciFsTP<50%
Bilirrubina>15mg/dlFlappingàEncefalopaYa
Caso clínico!
Mo?vodederivación:HipertransaminasemiaDatosfiliatorios:ü Sexomasculinoü 68añosdeedadü OriundodeSantaFéü AscendenciaEspañolaü ViveconlaesposaenCABAü 2hijossanosü Ocupación:jubilado(diariero)
Casoclínico:anamnesis
Antecedentes:ü Sedentarioü Sobrepesode15añosdeevoluciónü DiabetesMellitus?po2(2000)ü Hipertensiónarterial(2000)ü Hipercolesterolemia(2015)ü Hiperplasiaprostá?cabenigna(2016)ü Extabaquista–OH:50gramos/semanaü Quirúrgicos:
ü Amigdalectomíaenlainfanciaü Apendicectomía(1975)
ü Vacunas:norecuerda
Casoclínico:anamnesis
Medicaciónhabitual:ü Tamsulosina0,4mg/díaü Enalapril10mgcada12horasü Meyormina1700mg/díaü Atorvasta?na10mg/díaü AAS100mg/día
ü Diclofenacademanda:aproximadamente150mg/semanaHerboristería:ü Cedrón,manzanilla,?lo
Casoclínico:anamnesis
ü IMC31.1kg/m²ü Abdomencontensiónsuperficialconservadaü Hígadodeborderomoa4cmderebordecostal(LMC),indoloro,superficielisa,consistenciafirme
ü Bazonopalpable,celdaesplénica?mpánica
ü Sines?gmasdehepatopaeacrónica
Casoclínico:examendsico
Casoclínico:laboratoriosprevios
1/2016 2/2017 6/2017Hto-Hb 39%-12mg/dl 38%-11.9mg/dl 39%-12.1mg/dlGB 5100cel/mm³ 4800cel/mm³ 5000cel/mm³Plaquetas 145000cel/mm³ 160000cel/mm³ 140000cel/mm³HbA1c 5.1% 6% 5.9%Colesterol 180mg/dL 200mg/dL 175mg/dLHDL–LDL 38–114mg/dL 35–139mg/dL 40–111mg/dLTriglicéridos 140mg/dL 130mg/dL 120mg/dLAST(xLSN) 1.1 2.1 1.7ALT(xLSN) 1.3 2.3 2FA 130UI/L 125UI/L 145UI/LBT-BD 0.6–0.2mg/dL 0.5–0.2mg/dL 0.6–0.2mg/dL
Casoclínico:Exámenescomplementarios
ü Ecogradaabdominal:
ü Hígadodeformaytamañoconservados,conecogenicidadaumentadadeformadifusa.
ü Víabiliarintrayextrahepá?cadecalibrenormal,elcolédocomide4mmynoseobservancálculosensuinterior.
ü Vesículabiliarali?ásica.ü Páncreas,bazoyriñonessinalteracionessignifica?vas.
Casoclínico:Exámenescomplementarios
ü An?transglutaminasaIgA:nega?vo
Ferremia 96µmol/LFerri?na 258µg/LTIBC 213µg/dLTransferrina 213mg/dLSat.Transferrina 45%TSH 2.3ug/dLT4L 1,24ng/dLVSG 13mmIgAtotal 250mg/dL
ü An?HIV:nega?voü An?HBcIgG:nega?voü HBsAg:nega?voü An?HCV:nega?vo
ü FAN,ASMA,AMA:nega?vos
ü Proteinogramaelectroforé?co:normal
-Parénquimahepá?coconhasta10espaciosportaconmínimoinfiltradoinflamatoriolinfocitario-Ausenciadehepa??sdeinterfaseydañoductal-Anivelacinar:
-aisladosfocosnecroinflamatorios-esteatosispredominantementemacrovacuolar(60%delasuperficie)-moderadabalonización
-AusenciadeHialinadeMalloryydepósitosdeHierro-TricrómicrodeMasson:expansiónfibrosaportalconbandas
porto-portalesincompletas
PunciónBiopsiaHepá?ca
Conclusión:esteatohepa33s-IndiceNAS:ac?vidad5/8.Estadio2-ScoredeBrunt:gradomoderado.Estadio2