1

TOP SI 117

IIInnnttteeerrrnnnaaalll MMMeeedddiiiccciiinnneee

N. Srikanchanawat

 

 

TOP  SI 117 

Cardiology PPhhyyssiiccaall eexxaammiinnaattiioonn ooff tthhee ccaarrddiioovvaassccuullaarr ssyysstteemm General appearance

- สงทควรดตงแตผปวยกาลงเดนเขามา ไดแก Dyspnea, Tachypnea, Edema, Cyanosis

- เมอตรวจรางกาย สงทตองตรวจ ไดแก Anemia, Edema, Cyanosis, Clubbing of fingers, Anemia, Chest contour

- Clubbing of fingers (Hippocratic nails, นวปม, นวตะบอง) – ในคนปกตทไมม clubbing of fingers เมอเอาบรเวณ

DIP & เลบของนวมอ 2 ขางมาชนกน จะตองม space ระหวางนนเปน diamond shape

ภาวะทพบ clubbing of fingers ไดแก “CLUBBING”

Cyanotic heart disease (5T: TOF, TGA, Truncus arteriosus, TA, TAPVR)

Lung cancer, Lung abscess

Ulcerative colitis

Bronchiectasis

Benign mesothelioma

Infective endocarditis (IE), Idiopathic, Inherited

Neurogenic tumors

GI disease (Cirrhosis, Regional enteritis), Graves’ disease

(กรณ Graves’ disease จะมชอเรยกลกษณะ clubbing of fingers วา Thyroid acropachy)

Examination of veins

- ด 2 อยาง ไดแก JVP และ Jugular venous waveform

- JVP (Jugular venous pressure) – บอกถง filling P ใน RA (RAP)

- ลกษณะทบอกวาเปน venous pulse (ใชวด JVP) คอจะเตน 2 waves/cycle (คอ A และ V waves ซงเปน 2 positive

waves) ตางกบ carotid pulse ทจะเตน 1 wave

- วธวด JVP: ดในทา 30-45° เพอตรวจหาระดบ JVP จากยอดของ internal jugular pulse เทยบกบแนวตงฉากกบ

แนวราบทลากผาน Sternal angle (ตาแหนง mid-RA)

เนองจากเปนการดทจดตดของ 2 แนว การตรวจทถกตอง จะตองใช “ไมบรรทด 2 อน” เสมอ

- คาปกตของ JVP = 3-5 cm, เอาคาทได + 5 cm = RAP (RAP ปกต = 8-10 cmH2O

ถาไดคา > 5 cm จะเรยกวา Engorged neck vein (บอกวา RAP > 10 cmH2O)

- Jugular venous waveform – ดในทาใดกได, ดลกษณะและความแรงของ A และ V waves (ตองเปรยบเทยบกบ

carotid pulse หรอ heart sound)

 

 

TOP  SI 117 

- ปกต venous pulse 1 cycle จะประกอบดวย 2 positive waves ไดแก A wave (RA contraction) และ V wave

(Passive RA filling), 2 descents ไดแก X descent (RA relaxation) และ Y descent (RA emptying)

จรงๆ ยงม C wave แทรกอยใน X descent ดวย เกดจากโปงนนของ tricuspid valve ทกาลงปดเขาไปใน RA พบได

ตอนชวงตนของ ventricular systole (แตปกต เวลาตรวจรางกายมกไมเหน C wave เพราะมขนาดเลก)

เรยงลาดบ waves เปน “A-C-X-V-Y”

- Prominent A wave – บอกวามการพยายามเพม RA contraction, พบใน PH (พบบอยสด), Severe PS, TS, RA

myxoma, Decreased RV compliance

- Prominent V wave – บอกวามเลอดไหลยอนกลบไปท RA หลงจาก tricuspid valve ปดในชวง ventricular systole,

พบใน TR (ความสงของ V wave จะแปรผนตรงกบ severity ของ TR), ASD, TAPVR, PAPVR, Decreased RA

compliance

Examination of arteries

- คลา Pulse: Common carotid, Radial, Brachial, Femoral, Popliteal, Posterior tibial, Dorsalis pedis

- Carotid pulse ใหคลา “ทละขาง” แลวฟงวาม Carotid bruit หรอไม (esp. elderly)

Pulse ทอนๆ ใหคลา “พรอมกน 2 ขาง” + คลา Radial & Femoral pulse พรอมกนดวย เพอดวาม Radiofemoral

delay หรอไม

- ขอมลทไดจากการคลา pulse

1. Rate – บอกเปนกครง/min; ถา irregular rhythm ตองนบครบ 1 min

2. Rhythm – regular / irregular

3. Amplitude – แรง / เบา (แปรผนตรงกบ PP & SV)

4. Contour – ม 3 สวน ไดแก Upstroke, Peak, Downstroke

 

 

TOP  SI 117 

5. Equality – คลาเปรยบเทยบกน 2 ขางทตาแหนงเดยวกน ถา pulse แรงไมเทากน (หรอ pulse ขางหนงคลาไมได)

e.g. CoA, Takayasu’s disease, PVD

6. Thrill & Bruit

(Normal arterial pulse)

- Abnormal pulsation

1. Abnormal amplitude

1) Pulsus parvus (เบา) – เจอในโรคททาให PP แคบ e.g. Low C.O. (e.g. Shock, AS, MS), Partial arterial

occlusion

2) Pulsus magnus (แรง) – เจอในโรคททาให PP กวาง / SV มาก e.g. AR, Anemia, Pregnancy, AV fistula,

Thyrotoxicosis, PDA

3) Pulsus alternans (เบาสลบแรง) – บอกถง poor systolic function, เจอใน HF, Severe myocardial disease

ตองแยก Pulsus alternans (regular rhythm) กบ Bigeminy PVC (pulse เบาสลบแรง แต irregular rhythm)

(Pulsus alternans)

4) Pulsus paradoxus (เบาลงตอนหายใจเขา, แรงขนตอนหายใจออก) – เจอในภาวะททาให preload นอย

e.g. Cardiac tamponade, Constrictive pericarditis, RCM

(Pulsus paradoxus)

2. Abnormal contour

1) Pulsus tardus (upstroke ชา) – มกพบรวมกบ Pulsus parvus เรยกรวมกนวา Pulsus parvus et tardus

เจอใน Severe AS

(Pulsus parvus et tardus)

2) Pulsus celer (upstroke เรว) – มกพบรวมกบ Pulsus magnus เรยกรวมกนวา Pulsus celer et magnus

(Water-hammer pulse, Collapsing pulse) เจอใน AR

(Water-hammer pulse)

 

 

TOP  SI 117 

3) Pulsus bisferiens (pulse 2 peaks ในชวง systole) – เจอใน Severe AR, HOCM

(Pulsus bisferiens ใน Severe AR) (Pulsus bisferiens ใน HOCM)

Examination of precordium

- ประกอบดวย

1. Inspection (ด) – Chest contour (Pectus excavatum, Pectus carinatum), Active precordium

Pectus excavatum เกดจากการม CHD ตอนเดก ซงขณะนนกระดกยงเจรญไมเตมท ทาให chest contour

เปลยนไปตาม heart size ทโตผดปกต

2. Palpation (คลา)

1) Apical impulse (ตรวจ LV) – คลาหา PMI (Point of maximal impulse) ในทานอนหงาย, คนปกตจะอยท

5th ICS, Lt. MCL, ถาคลาในทานอนหงายแลวไมชดเจน ใหนอนตะแคงทา Lt. lateral decubitus แลวลอง

คลาดใหม; ลกษณะของ Apical impulse

(1) Thrust – เปนลกษณะ normal พบในคนทวไป, amplitude & contour ปกต

(2) Tap – PMI คลาไดขนลง “เรว” แตไมแรงกวาปกต เกดจาก mitral valve ปดเรว (เจอรวมกบ loud S1),

พบใน MS

(3) Slap – PMI คลาได “เรว + แรง” กวาปกต, พบใน hyperkinetic states e.g. Thyrotoxicosis, Fever,

Anemia, Pregnancy, ชวงทตนเตนตกใจ

(4) Apical heaving – PMI คลาได “แรง” แตไมเรว คลาแลวจะรสกวา PMI “ยกคาง” อยทฝามอสกครแลว

จงลงไป, เจอใน LVH แบงเปน

- Pressure overload (Concentric hypertrophy) – ตรวจได “Sustained heaving”, PMI ไม shift,

พบใน HT, AS, CoA, HCM

- Volume overload (Eccentric hypertrophy) – ตรวจได “Non-sustained heaving”, PMI shift,

เจอใน Severe AR, Severe MR

LV apical impulse Amplitude Contour Thrust

ปกต ปกต

Tap ขนเรว – ลงเรว

Slap แรง

Heaving ขนชา – ลงชา

2) Parasternal heaving (ตรวจ RV) – วางฝามอขวาท sternum ใหแขนตงฉากกบฝามอ ออกแรงกดเลกนอย

ถาพบ แสดงวาม RVH แบงเปน

- Pressure overload – พบใน PH

- Volume overload – พบใน TR, ASD

3) Thrill – คลาไดในผปวยทม murmur ดงมากๆ (grade 4-6)

 

3.

ปกต เลอด

อดกน เลอ

Auscultation (

- ตาแหนง A

ตาแหนง

ตาแหนง T

ตาแหนง

- Chest pie

1) Bell

โดย

การฟ

จะได

2) Diap

การฟ

“หาย

- เสยงหลง

1. Ope

เสยง

2. Peric

3. Tum

เสยง

4. S3 –

ยนใน

การไ

การไ

ดจะ flow แบบ

อดจะ flow แบ

(ตาแหนงท

(ฟง) – เรยงตา

A (Aortic area

P (Pulmonic a

T (Tricuspid a

M (Mitral area

ece ของ steth

– ใชฟงเสยงตา

chest wall คน

ฟง DRM ใน M

ดยนชดท Apex

phragm – ใชฟง

ฟง DBM ใน A

ยใจออกสด” จะ

S2 เปนอะไรได

ening snap – เ

งจะหวน สน สะ

cardial Knock

mor plop – เสย

งมความดงเปล

– เสยงตา, เกดช

นเดกหรอผใหญ

ไดยน S3 gallo

ไดยน S3 ในคน

บ Laminar flow

บบ Turbulent f

ทใชคลา thrill ต

แหนงตามลาด

a) = RUSB (2n

area) = LUSB

area) = LLSB

a) = Apex (5th

oscope ม 2 ด

า e.g. DRM (ใ

นไขจะทาหนาท

MS ใหชดเจน จ

x

งเสยงสง e.g.

R ใหชดเจน จะ

ะไดยนชดท LL

ดบาง: ทองวา “

เสยงสง, เกดชว

ะบดหางเสยง, พ

k

งสง, เจอใน At

ยนไปตามทาท

ชวง early dias

ญทม C.O. สง e

op ใน CHF จด

นอาย > 40 yr.

 

w จงไมม murm

flow จงม murm

ตามตาแหนง va

ดบ คอ “A-P-T-nd ICS)

(2nd ICS)

(4th ICS)

ICS, Lt. MCL

ดาน คอ

ใน MS), S3; เว

ทเปน diaphrag

ะใหคนไข “นอ

DBM (ใน AR)

ะใหคนไข “นงโ

LSB

“O-K-T-3”

วง early diasto

พบใน MS

trial myxoma,

ทางของผปวย

stole, ไดยนชด

e.g. CHF

ดวาเปน Killip c

. บอกถงการม

mur & thrill, เม

mur และถาเป

alve และ findin

-M” (หรอยอนก

L)

วลาใชใหวางเบ

gm ให)

นตะแคงทา Lt

โนมตวมาขางห

ole, ไดยนชดทร

เกดจาก tumo

เมอใช Bell ฟง

class 2

impaired LV

มอไหรทมตาแห

นมากๆ จะรสก

ng ทพบได)

กลบเปน M-T-P

าๆ (ถากดแรงจ

t. lateral decu

หนา” แลวใช D

ระหวาง LLSB

or เคลอนทตาม

ท Apex ทา Lt

systolic funct

หนงทตบ / ยอน

กไดจากการคล

P-A กได)

จะกลายเปน d

ubitus” แลวใช

Diaphragm ฟง

และ Apex, ลก

มทาทางของผป

t. lateral decu

tion

TO

นกลบ /

า = thrill

iaphragm

Bell ฟง

ชวง

กษณะ

ปวย ทาให

bitus, ได

OP  SI 117 

 

 

TOP  SI 117 

EElleeccttrrooccaarrddiiooggrraapphhyy ((EEKKGG)) - การอาน EKG ตองด component ตางๆ ดงน

1. Rate

- นบชองใหญของ R-R interval ทองวา 300-150-100-75-60-50 /min (เรยงตามจานวนชองใหญทนบได)

- สตร: HR = 300/ชองใหญ หรอ 1,500/ชองเลก

1 ชองเลก = 0.04 sec, 1 ชองใหญ = 0.2 sec (5 ชองเลก)

2. Rhythm

- แปลผลโดยด 5 ขนตอนตามลาดบ ดงน

1) Rate – ถา < 60/min = Bradycardia, ถา > 100/min = Tachycardia

2) QRS complex – ปกตกวาง ≤ 0.1 s (2.5 ชองเลก)

- Narrow QRS – origin มาจาก supraventricular

- Wide QRS (≥ 3 ชองเลก) – origin มาจาก ventricle หรอ supraventricular with aberrant

conduction or with BBB

3) Regularity Regular

(1) Precisely regular – NSR, SVT, VT

(2) Almost regular – Sinus arrhythmia

(3) Irregularly regular

- Premature beat (มาเรว) – PAC (Atrial premature beat), PVC

- Escape beat (มาชา; ตามหลง sinus arrest หรอ sinus exit block) – Atrial / Junctional /

Ventricular escape beat Irregular (1) Irregularly irregular

- เรว – AF, MAT, VF

- ชา – AF with show AV conduction (ยงไมถงกบ complete AV block)

(2) Regularly irregular – Heart block (SA/AV block)

4) P wave – ดวามหรอไม, ดท lead II เปนหลก

- ถา P wave เปน +ve ใน lead II มาจาก Sinus (หรอ high atrium)

- ถา P wave เปน –ve ใน lead II มาจากทอน (ยกเวน Dextrocardia / ตด lead ผด)

- ถาไมม P wave – AF, VT, VF, P wave ซอนอยใน QRS complex

5) P wave & QRS complex – ดวาไปดวยกนหรอไม (บอกวาไฟฟาจาก atrium ลงไปกระตน ventricle ได

หรอไม)

- ไปดวยกน – Supraventricular origin

- ไมไปดวยกน – Ventricular origin, ม AV dissociation (e.g. 3rd degree AV block)

- Normal sinus rhythm (NSR) ตองประกอบดวย

1) Rate: 60-100/min

 

 

TOP  SI 117 

2) Rhythm: Regular

3) P wave – ทเปน P sinus ลกษณะตองเปนดงน

(1) Identical P wave (รปรางเหมอนกนสมาเสมอ)

(2) Precede QRS complex (นาหนาทก QRS complex)

(3) หวตง (+ve) ใน Lt. lateral & Inferior leads (เปน +ve มากสดใน lead II)

หวกลบ (-ve) ใน lead aVR

เปน Biphasic ใน lead III, V1 (ลกษณะ biphasic ตองเทากน)

4) PR interval: 3-5 ชองเลก สมาเสมอ

5) Narrow QRS complex: ≤ 2.5 ชองเลก

3. Axis

- หาคา R-S ใน lead I กบ aVF เอาไป plot แลวหา mean axis ถาอยใน -30° ถง +90° คอ normal axis (แต

เพอความรวดเรวกใช 0-90° ไปเลย คออยใน quadrant เดยว ทง lead I & aVF จะเปน +)

- RAD: > +90° (lead I –ve, aVF +ve) เจอในคนปกตได (esp. elderly, thin), Emphysema, RVH,

Dextrocardia, LPFB

- LAD: < 0° (lead I +ve, aVF –ve) เจอในคนปกตได (esp. elderly, obese), Diaphragm ยกตวสง

(e.g. Pregnancy, Ascites, Carcinomatosis peritonei), LVH, LAFB, HyperK+

- ในทางปฏบต ดเรวๆ คอดท lead I, aVF

I +ve, aVF +ve Normal axis (NAD)

I +ve, aVF –ve LAD

I –ve, aVF +ve RAD

I –ve, aVF -ve Extreme (Supreme) axis deviation (Indeterminated axis)

4. P wave (บอกถง Atrial depolarization) – ทมาจาก sinus ตองเปนหวตงใน lead II, หวกลบใน lead aVR เสมอ

ควร check P wave ใน lead aVR กอนเสมอ ถาเปนหวตง ใหคดไวกอนวา “ตด lead ผด” (ถาไมมสาเหตอน)

 

 

TOP  SI 117 

5. PR interval (บอกถงกระแสทวงจาก SA node ไป AV node) – Normal (3-5 ชองเลก) / Prolonged / Short

6. QRS complex – Narrow / Wide (> 3 ชองเลก); วธอาน QRS complex:

Q = wave แรกท –ve; R = wave แรกท +ve; S = wave ท 2 ท –ve; R’ = wave หลงจาก S

7. ST segment – ดวาม Elevation / Depression, Short / Prolong หรอไม

ST segment เปนชวงท represent action potential ในชวง Plateau phase: Ca2+ influx, Na+ efflux

ดงนน ถามความผดปกตของ Ca2+ ในรางกาย จะแสดงใหเหนท ST segment มผลตอ QT interval

- HyperCa2+ Short QT – เมอม Ca2+ นอกเซลลเยอะ จะแยงกนเขาเซลล ทาให QT สน

- HypoCa2+ QT prolong – เมอม Ca2+ นอกเซลลนอย จะเขาเซลลทละนอยๆ ทาให QT ยดออก

(HypoCa2+: QT prolong ≥ ½RR interval จนม PVC เกดขนบน T wave แลวเกด Torsades de Pointes)

8. T wave – ดวาม TWI หรอ Tall peaked T / Hyperacute T หรอไม

T wave เปนชวงท represent action potential ในชวง Repolarization: K+ influx

ดงนน ถามความผดปกตของ K+ ในรางกาย จะแสดงใหเหนท T wave

- HyperK+ Tall peaked T (สง > ฐาน หรอ สง > ½ QRS height) – เมอม K+ นอกเซลลเยอะ จะแยงกน

เขาเซลล ทาให T wave สง, เรว

- HypoK+ (± HypoMg2+) Flat T wave, U wave – เมอม K+ นอกเซลลนอย จะเขาเซลลชาๆ ทาให

T wave กวาง บานออก (ในบางรายอาจม ST elevation / depression, TWI ได) ตอมา K+ จะกรกนเขาใน

phase สดทายกอนเขาส resting membrane potential (RMP) ทาใหเกดเปน U wave

Rule: “Once ทจบ HypoK+ ได ถาม TWI จะไมเปนประเดนของ Ischemia”

(HyperK+: Tall peaked T) (HypoK+: Flat T wave & U wave)

9. QT interval – ดวาม QT prolong (≥ ½ RR interval) หรอไม

QT interval ประกอบดวย 3 สวน คอ QRS complex, ST segment, T wave; สวนทมกจะมผลตอ QT interval

ทาใหเกด QT prolong ไดคอ ST segment (ยาวใน HypoCa2+) & T wave (ยาวใน HypoK+)

Corrected QT interval (Bazett’s formula): QTc QT√RR

; ถา QR interval > 0.44 sec = Long QT syndrome

10. U wave – เจอในคนปกตได แตถา prominent มาก หรอม clinical (e.g. muscle weakness, polyuria) ใหนกถง

HypoK+ (± HypoMg2+)

- ถาเจอทง Tall peaked T + QT prolong แสดงวามทง HyperK+ + HypoCa2+ เจอในโรค AKI, CKD, Crush

injury, Rhabdomyolysis (K+, PO43- ออกจากเซลล ผลจาก PO4

3- ในเลอดสงจะทาให Ca2+ ในรางกายตาลง),

Pancreatitis (Ca2+ ตาจาก Saponification)

 

 

TOP  SI 117 

Enlargement/Hypertrophy

- Atrial enlargement – ดท P wave ของ lead II (เพราะเปน + มากทสด) & lead V1 (เพราะเปน biphasic แยก RA

component & LA component งาย)

- P wave แบงครงเปน 2 สวน คอ RA component (depolarize กอน) & LA component (depolarize ทหลง)

- Right atrial enlargement (RAE)

Criteria: P wave ม Amplitude > 2.5 mm ใน Inferior leads (II, III, aVF)

- P wave pattern ลกษณะ P “หวแหลม” ทเหนใน RAE เรยกวา P pulmonale เพราะมกเกดจาก Severe lung disease

e.g. Severe COPD ทาให resistance ท lung เพมขน มภาวะ PH (Pulmonary hypertension) ฟงได Loud P2

หมายเหต

1) RAE อาจม RAD ดวยได

2) RAE ไมทาให duration นานขนเพราะ RA depolarize กอน LA, การท RA depolarize นานขน จะถกบดบง

อยในชวงท LA depolarize

- Left atrial enlargement (LAE)

Criteria:

1. P wave ม Duration > 3 ชองเลก & LA portion กวาง ≥ 1 ชองเลก

2. P wave สวน LA portion ใน lead V1 drop จาก isoelectric line ลงไป ≥ 1 mm (= amplitude เพมขน)

 

 

TOP  SI 117 

- P wave pattern ลกษณะ P “หวแตก” ทเหนใน LAE เรยกวา P mitrale เพราะมกเกดจาก Mitral valve disease

จาวา Mitrale = M-shaped (P หวแตก)

หมายเหต

1) LAE จะไมทาใหเกด LAD (ยงเปน normal axis อย)

2) LAE ทาให duration นานขน เพราะ LA portion อยสวนครงหลงของ P wave, ถา LA depolarize นานขน ก

จะทาให duration ของ P wave กวางขน

- Right ventricular hypertrophy (RVH)

Criteria:

1. RAD (QRS axis > 100°)

2. Tall R (R > S) ใน lead V1, Large S (S > R) ใน lead V6

- DDx โรคททาใหพบ Tall R ใน lead V1-V2

1. RVH

2. Cor pulmonale

3. Posterior wall MI

4. RBBB

- RVH แยก Pressure overload กบ Volume overload โดยถา Volume overload (e.g. ASD, VSD, PDA, TR) จะม

RSR’ ใน lead V1 (คลาย RBBB)

- RVH เปนอยางเดยวในกลม enlargement/hypertrophy ทม axis deviation อยใน criteria ดวย

(RAE, LAE, LVH ไมจาเปนตองทาใหเกด axis deviation)

- Left ventricular hypertrophy (LVH) (pressure overload)

Criteria:

1. R ใน lead V5 / V6 + S ใน lead V1 / V2 > 35 mm (7 ชองใหญ)

(R ใน lead V5 / V6 บอกวา wall ดานหนาโต, S ใน lead V1 / V2 บอกวา wall ดานหลงโต)

2. R ใน lead aVL > 13 mm

 

 

TOP  SI 117 

หมายเหต

1. LVH 2 criteria เปน criteria ทนยมทสด แตจรงๆ แลวม criteria เยอะมาก

2. LVH มกม LAD แตกไมจาเปน

3. EKG ทเปน pattern ของ LVH ม Sense (เจอไดแค 50% ของผปวยทม LVH), แต Spec (ถาเจอ EKG

เปน LVH pattern 90% จะเปน LVH จรง)

- LVH แยก Pressure overload กบ Volume overload โดย

- Pressure overload – ม Strain pattern (Down-sloping ST depression, Asymmetrical TWI)

- Volume overload – ไมม ST depression, เปน Symmetrical TWI, lead V5-V6 จะม deep Q wave กวา

- Strain pattern (2° Repolarization abnormalities) – บอกถง Pressure overload เจอไดใน Severe LVH / RVH

ประกอบดวย

1. Down-sloping ST depression

2. Asymmetrical TWI (แบงครงแลว ฝงซายจะชนนอยกวาฝงขวา) ลกษณะเปน “Reverse check mark”

ระวง ลกษณะ Asymmetrical TWI ของ Strain pattern จะเปนแบบ Reverse check mark (เหมอน

เครองหมาย กลบซายขวา) ตองแยกกบ Asymmetrical TWI ใน Digitalis effect ซงจะเปนแบบ Scoop

downward

- HOCM (IHSS) – เปน genetic disease; ถายทอดแบบ AD; EKG จะพบลกษณะตอไปน

 

 

TOP  SI 117 

1. LVH

2. Strain pattern (ใน leads ทม tall R wave)

3. Q wave ใน Inferior & Lt. lateral leads (บอกถง Significant septal hypertrophy)

HOCM = Hypertrophic obstructive cardiomyopathy; IHSS = Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis

เปนโรคทม disorganized proliferation ของ muscle fibers ใน septum; เปนสาเหตการตายสาคญททาใหเกด

sudden death in the young healthy athletes

ผปวยจะตายไดจาก

1) LV outflow obstruction

2) LV ม impaired diastolic filling (เพราะ stiff มาก)

3) Cardiac arrhythmia

Management: Verapamil (ลด strength ของ ventricular contraction ลด obstruction), β-blocker

Basic types of arrhythmia

- Arrhythmia แบงเปน 5 basic types ไดแก

1. Arrhythmia of sinus origin – ไดแก

1) Sinus tachycardia (HR > 100/min), Sinus bradycardia (HR < 60/min)

2) Sinus arrhythmia – เหมอน NSR แตม irregular เลกนอย vary ตามการหายใจเขาออก เวลาหายใจเขา

HR เรวขน, หายใจออก HR ชาลง; เปน normal phenomenon

3) Sinus arrest, Asystole, Escape beats

- เมอเกด Sinus arrest ถายง prolonged ตอไป Asystole

ถาม Pacemaker อนมาทางานแทนเพอ rescue Escape beats

 

 

TOP  SI 117 

- Pacemaker ทไมใช SA node (Non-sinus pacemaker) ไดแก

(1) Atrium: rate 60-75/min

(2) Junctional pacemaker (อยใกลๆ กบ AV node): rate 40-60/min

- Junctional escape เปน most common escape จาก sinus arrest

- EKG: ไมม P wave, อาจม Retrograde P wave ใหเหนได (จาก atrial depolarization

backward)

- ถา rate อยในชวง 40-60/min เรยกวา Junctional rhythm

- ถา rate > 60/min เรยกวา Accelerated junctional rhythm (Junctional tachycardia)

(3) Ventricle: rate 30-40/min

- ถา rate อยในชวง 30-40/min เรยกวา Idioventricular rhythm (IVR)

- ถา rate > 40/min เรยกวา Accelerated IVR

(Accelerate IVR)

2. Ectopic rhythm – e.g. MAT, PAT

3. Reentrant arrhythmia – e.g. PSVT, Atrial flutter, AF

4. Conduction block – e.g. AV block, BBB, Fascicular block (Hemiblock)

5. Preexcitation syndrome – e.g. WPW syndrome, LGL syndrome

Supraventricular arrhythmia

- Supraventricular arrhythmia = Arrhythmia ทม origin จาก Atrium หรอ AV node, EKG เปน Narrow QRS

complex แบงกลมไดเปน

1. Regular rhythm

- P wave – e.g. Sinus tachycardia, Atrial tachycardia (PAT), SVT (some types)

- No P wave – e.g. SVT, Atrial flutter (P wave ไมปกต เปน saw-toothed)

2. Irregular rhythm

- P wave – e.g. MAT, Frequent PAC

- No P wave – e.g. AF

- Supraventricular arrhythmia ทสาคญ มดงน

1. Premature atrial contraction (PAC, Atrial premature beat)

- QRS มาเรวกวา beat อน ลกษณะเปน Narrow QRS complex, ม P wave นาหนา แตจะดแตกตางจาก P

wave อนอนๆ เพราะไมไดมาจาก sinus

- Relate กบ “Sympathetic overtone” e.g. β2-agonist, Vasoactive drug, Hyperthyroidism, ชา กาแฟ,

Hypoxia

 

 

TOP  SI 117 

2. Junctional premature beat – QRS มาเรวกวา beat อน แตไมม P wave นาหนา เพราะ origin มาจาก

AV node

3. Paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT)

- เจอไดใน normal heart, เกดจาก reentry loop ใน AV node

- Precipitating cause: Alcohol, Coffee, Excitement

- EKG: regular rhythm, rate150-250/min, No P wave แตอาจพบ Retrograde P wave เปน Pseudo-R’

หรอ Pseudo-S ได, ในบางรายอาจม ST depression ได (เนองจาก HR เรว ทาให Diastolic filling time

ไมพอ ทาใหเกด Myocardial injury)

- Management: Carotid massage เพอเพม vagal output ไป slow conduction ท AV node

4. Atrial flutter

- เจอไดใน normal heart แตมกเจอในคนทม underlying heart disease

- เกดจาก reentry loop รอบ annulus of tricuspid valve

- EKG: regular rhythm, Saw-toothed appearance (2:1, 3:1, 4:1, etc.), atrial rate 250-350/min

- Carotid massage จะยงไปทาให block มากขน

- Management: ตาม AHA guideline 2010 (Tachycardia algorithm)

(การทา Carotid massage ใน Atrial flutter ทาใหเพมจาก 2:1 block เปน 4:1 block)

 

 

TOP  SI 117 

เมอถกตามดวยเรอง HR ≥ 150/min DDx 3 โรคตอไปนไวกอน คอ

1. Sinus tachycardia – แนวโนม HR คอยๆ ขน; HR Max = 220 – Age

2. SVT – แนวโนม HR ขนเรว (จาก 80 160)

3. Atrial flutter 2:1 block

5. Atrial fibrillation (AF)

- Most common cause คอ Long-standing HT

- เกดจาก multiple reentry loops ใน atrium

- คลา pulse ได Total irregularity, EKG monitoring จะเหนวาตวเลข rate ไมนง

การนบ rate ใน AF ตองนบครบ 1 min เสมอ (PR มกตากวา HR เพราะบาง HR ไมไปเปน pulse)

- EKG: irregular rhythm, Fibrillation waves (undulating baseline), atrial rate 350-500/min

6. Multifocal atrial tachycardia (MAT)

- พบใน Sympathetic overtone และพบบอยมากในผปวย Severe lung disease ทม Bronchospasm

- เกดจาก random firing ของ ectopic atrial foci หลายท

- EKG: irregular rhythm, rate 100-200/min, ม P wave ตางกน ≥ 3 แบบขนไป

7. Paroxysmal atrial tachycardia (PAT)

- สาเหตทพบบอยคอ Digitalis intoxication (มกทาใหเกด PAT with AV block)

- เกดจาก ectopic atrial focus หรอ reentrant circuit ใน atrium

- EKG: regular rhythm, rate 100-200/min, ม Warm-up period; ในบางครงจะแยกกบ PSVT ยาก ใหแยก

โดยทา Carotid massage (response ใน PSVT, ไม response ใน PAT)

Ventricular arrhythmia

- Ventricular arrhythmia = Arrhythmia ทม origin จาก Ventricle มดงน

1. Premature ventricular contraction (PVC)

- เกดไดจาก Sympathetic overtone, Ischemia, Hypo-/HyperK+, HypoMg2+, Drugs

- EKG: Wide bizarre QRS complex, ไมม P wave นาหนา, ตามดวย Compensatory pause

 

 

TOP  SI 117 

เมอม PVC จะทาใหม abnormal repolarization ดวย จงไมสนใจ TWI ทตามหลง (ไมถอเปน ischemia)

- Bigeminy = ม Normal sinus beat สลบกบ PVC ในอตราสวน 1:1

Trigeminy = ม Normal sinus beat สลบกบ PVC ในอตราสวน 2:1

(Bigeminy)

- ถาม 2 PVCs ตดกน เรยกวา Couple PVC (Pair PVC) – prognosis แยกวาม PVC ทละอน

- Rules of malignancy – เมอเจอ PVC ใน situation ตอไปน จะ trigger ใหเกด VT/VF ทาให death ได

ม 5 ขอ ไดแก

1. Frequent PVCs

2. Runs of consecutive PVCs (esp. ≥ 3 PVCs = VT)

3. Multiform PVCs

4. R-on-T phenomenon (เมอเกด PVC ขนตรงตาแหนง T wave มกจะ initiate VT)

5. PVC in setting of AMI

(Multiform PVCs) (R-on-T phenomenon)

2. Ventricular tachycardia (VT)

- EKG: ≥ 3 PVCs ตดตอกน, อาจม P wave แทรกอยอยางไมเปนระบบ (AV dissociation)

- ถาม PVCs ไมเกน 30 sec แลวหยด เรยกวา Short-run VT, ถาเกน 30 sec เรยกวา Sustained VT

- VT ทลกษณะเหมอน pulsatile (amplitude ไมเทากน) = Polymorphic VT (PMVT) แบงเปน

1. Torsades de Pointes – ม Previous QTc prolong, พบบอยใน HypoK+, HypoMg2+, Drugs ททาให

เกด QT prolong (e.g. Amiodarone, TCA, Thioridazine, Macrolides, Fluoroquinolones), กน

เหลาแลวม renal Mg2+ wasting

Management: 50% MgSO4 4 cc (2 g; 0.5 g/cc) + NSS 10 cc IV flush

ระวง หามให Amiodarone เดดขาด เพราะยงทาให QT prolong

 

 

TOP  SI 117 

เมอเปน Torsades de Pointes จะไมทา Synchronized cardioversion (เพราะ QRS amplitude

ไมเทากน ทาแลวจะไม work) ตองใช Defib.

2. Non-Torsades de Pointes

- ระวง EKG ทดคลาย VT แตไมใช ตอไปน

1) AF with WPW syndrome

- EKG คลาย VT แต “Irregular” (รปซาย)

กระแสลงมาทาง Bundle of Kent ดวย rate ท irregular (เพราม AF) และ generate QRS

complex อยางไมมคณภาพ ทาใหเปน Wide QRS complex

2) Sine wave – เปน sign ของ HyperK+

- EKG คลาย VT แต “Rate < 100/min” ± สงเกตเหน Tall peaked T

ปกต VT จะตอง Tachycardia ตามชอ ถานบได rate < 100/min แสดงวาไมใช VT ใหนกถง

Sine wave ไวกอนเสมอ (HyperK+ มผลชวง repolarization ดงนน จะทาให HR คอนชา)

Management: 10% Calcium gluconate

3. Ventricular fibrillation (VF)

- เมอเกด VF จะทาให heart ไมม C.O. ออกมาเลย ตอง CPR + Adrenaline

(VT ตามดวย VF)

Conduction block

- Conduction block – เมอเจอตอง R/O Ischemia, Electrolyte imbalance (esp. HyperK+) เสมอ; แบงเปน

1. SA block (Sinus exit block)

2. AV block – แบงเปน

1) 1st degree AV block – EKG: Prolonged PR interval (> 1 ชองใหญ)

 

 

TOP  SI 117 

2) 2nd degree AV block – แบงเปน 2 types

(1) Mobitz type I (Wenckebach block) – EKG: Progressive PR prolongation until Dropped beat

(beat ทไมม QRS complex ตามหลง P wave) ทาให EKG ลกษณะเปน Group beat

(2) Mobitz type II – EKG: All-or-none conduction (ม Dropped beat แตไมม Progressive

prolongation of PR interval กอนหนานน)

3) 3rd degree AV block (Complete heart block) – EKG: AV dissociation (P wave กบ Wide QRS

complex ไมไปดวยกน)

1st degree AV block, Mobitz type I เรยกรวมวา “Supranodal AV block” มก response ตอการให

Atropine (ไป drive AV node)

Mobitz type II, 3rd degree AV block เรยกรวมวา “Infranodal AV block” ไมคอย response ตอการให

Atropine (ไป drive fascicle ไมคอยได)

3. Bundle branch block (BBB) – แบงเปน

1) Right bundle branch block (RBBB) - EKG: Wide QRS complex, RSR’ (Rabbit ear appearance) in lead V1-V2 with

ST depression & TWI, Slur S in lead V5-V6 (Reciprocal change)

กลไกการเกด RSR’: R wave เกดจากกระแสวงไปทาง bundle branch ปกต แตตดตรงตาแหนงท

block ทาใหกระแสวงกลบไปท bundle branch อกขางหนง เกดเปน S wave เมอไป depolarize อก

ฝงแลว กระแสจะกลบมาฝงเดม แตจะตองใชพลงในการผานมาก และใชเวลาในการผานตาแหนงท

block นาน ทาใหเกด R’ สงขนมา และไดเปน Wide QRS complex

 

 

TOP  SI 117 

- เจอได 5-10% ในประชากรโดยทไมม symptom ใดๆ, อกสวนหนงจะเจอในผปวยทม Rt. heart

overload e.g. PH, ASD, VSD

- แบงเปน

(1) Complete RBBB – EKG มทง RSR’ ท lead V1-V2 และ Wide QRS complex

(2) Incomplete RBBB – EKG มเฉพาะ RSR’ ท lead V1-V2 แตเปน Narrow QRS complex

2) Left bundle branch block (LBBB)

- EKG: Wide QRS complex, RSR’ (Broad, Notched R wave) with prolonged upstroke in lead

V5-V6, I, aVL with ST depression & TWI, Reciprocal change in lead V1-V2, ± LAD

- เมอเจอ LBBB จะตองแยกวาเปน Old (ไมสนใจ) หรอ New (นกถง ACS); ซก Hx CAD risk factors

ถาเจอ RSR’ ใน lead อนทไมใช V1-V2, V5-V6 ใหเรยกวา Non-specific intraventricular conduction delay

 

 

TOP  SI 117 

4. Fascicular block (Hemiblock) – ทาใหเกด Axis deviation แตไมทาใหเกด wide QRS complex

1) Left anterior fascicular block (LAFB) – EKG: LAD ระหวาง -30° ถง +190° (โดยไมม other cause ของ

LAD), no ST-T change, normal QRS complex

2) Left posterior fascicular block (LPFB) – EKG: RAD (โดยไมม other cause ของ RAD), no ST-T

change, normal QRS complex

- Rules:

1. “ถาเจอ Wide QRS complex หากอนวาม BBB หรอเปลา เสมอ”

2. “ถาม BBB จะไมสนใจ ST depression / TWI ทตามหลงใน lead นน”

3. “ถาม Heart block ตอง R/O HyperK+ เสมอ”

HyperK+ จะม Tall peaked T ถา K+ สงอยท Purkinje fiber ซงไมจาเปน ถา K+ สงอยท SA node กทาให

P wave หายไป หรอเกด Sinus exit block, ถาอยท AV node กเกด AV block ดงนน ถามคนไข Hx CKD

ไมได HD มาดวย Heart block (e.g. Mobitz type I) หรอมาดวย IVR (เปน escape) ตอง R/O HyperK+

เสมอ

4. “ถาม AV block ตอง R/O Inferior wall MI เสมอ”

 

 

TOP  SI 117 

Preexcitation syndrome

- Preexcitation syndrome – ทสาคญม 2 ภาวะ ไดแก

1. Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome

- Bypass pathway = Bundle of Kent ทาใหกระแสไฟฟาผานลงมาส ventricle อยางรวดเรวทาง Bundle

of Kent (ทาใหม Short PR interval และเกด Delta wave) และทาใหเกด Wide QRS complex เนองจาก

premature activation

(ตางจาก BBB ทม Wide QRS complex จาก delayed activation)

- EKG:

1. Short PR interval (< 3 ชองเลก)

2. Delta wave

3. Wide QRS complex

- ถาคนไขสบายด (e.g. มาทา Cholecystectomy แลวทา EKG เจอ ไมมอาการใดๆ) ไมตอง treat

- ยาทหามใชใน WPW syndrome เพราะมฤทธกดการทางานของ AV node ยงทาใหกระแสไฟฟาลงทาง

Bundle of Kent มากขน ไดแก “ABCD”: Adenosine, Beta-blocker, CCB, Digitalis 2. Lown-Ganong-Levine (LGL) syndrome

- Bypass pathway = James fiber เปน accessory pathway (intranodal) ทจะ bypass AV nodal delay

ใหผานลงไปส ventricle อยางรวดเรว

- EKG:

1. Short PR interval (< 3 ชองเลก)

2. No Delta wave

3. Narrow QRS complex

ตางจาก WPW คอใน LGL กระแสไฟฟาจะลงมาเรว แลวกระตน ventricle เหมอนปกต จงมเฉพาะ Short

PR interval แตไมม Delta wave และ Wide QRS complex

 

 

TOP  SI 117 

Ischemia/Infarction

- เวลาเกด Myocardial ischemia/infarction ท heart จะแบงเปน 3 zones คอ

1. Zone of ischemia – รอบนอกสด, depolarization ปกต, repolarization ชาลง prolong QT, T change

- Anterior subendocardial & posterior subepicardial ischemia Symmetrical peaked positive T

- Anterior subepicardial & posterior subendocardial ischemia Symmetrical peaked inverted T

2. Zone of injury – อยตรงกลาง, depolarization ไมสมบรณ, repolarization ชา ST change

- Subepicardial injury ST elevation (สงอยางนอย 1 mm) ใน lead ทศเดยวกบบรเวณนน, แตใน

lead ทแสดงผนงดานตรงขามของบรเวณนนจะเปน ST depression = Reciprocal change

- Subendocardial injury ST depression

3. Zone of infarction – เกด necrosis บวม, มเลอดออก, บนทก EKG ได 4 ระยะ

1) Hr. 2-3 (มทง injury, ischemia, อาจม necrosis)

- ST elevation (subepicardial injury)

- Giant & peaked T (subendocardial ischemia)

- อาจม Q wave (บอกถง necrosis เลกๆ)

2) Wk. 2-3 (ลกษณะ injury จะหายไป)

- Q wave ลกขน

- เรมม Biphasic T (จะ turn ไปเปน TWI)

3) Wk. 3 (ลกษณะ injury หายไปหมดแลว ยกเวนคนทม LV aneurysm จะยงม ST elevation อย)

- เหลอแตลกษณะของ necrosis (Q wave) & ischemia (TWI)

4) Long-term (ลกษณะ ischemia หายไปดวย > 50% ของผปวย)

- เหลอแตลกษณะของ necrosis

- การมอง EKG เพอด ischemia/infarction ตองด lead เปน wall

Lead Wall (LV) Arterial supply

I, aVL Lateral LCX

II, III, aVF Inferior RCA

V1-V4 Anteroseptal LAD

V5-V6 Anterolateral LCX

V1-V6 Extensive anterior LAD, LCX

V1-V2 (reciprocal) Posterior RCA

V1-V2, V3R-V4R RV RCA

- Acute coronary syndrome (ACS) แยกเปน

1. STE (ST elevate ≥ 1 ชองเลก) – เกดจาก plaque rupture ทาใหเกด clot occlude lumen myocardium

ตายทง wall = Transmural wall MI แลวทาใหม Cardiac enzyme ออกมา

Treatment หลกในกลม STE คอ Thrombolytic therapy (TT)

 

 

TOP  SI 117 

2. NSTE – แบงเปน

1) Unstable angina (UA) – เกดจาก plaque rupture แลวเกด clot แตยงเปนแค partial occlude ยงม

blood flow อย, อาจทาให TnT ขนได แต CK-MB ตองไมขน

2) Non-Q wave MI (NQwMI) – เกดจาก plaque rupture แลวเกด clot occlude lumen ในตอนแรก แลว

ตอมาเกด recanalization ทาใหม blood flow เขาไปได แตเนองจากม myocardium สวนทตายแลว ทาให

ม Cardiac enzyme ออกมา

Treatment หลกในกลม NSTE คอ Anti-coagulant

- เมอมผปวยทมาดวย ACS สงทตองดจาก EKG ม 3 อยาง ไดแก

1. ST-T change – Hyperacute T, ST elevation (STE) / depression; บอกถง “Injury”

Hyperacute T ลกษณะเหมอนกบ Tall peaked T ใน HyperK+ (แยกจาก Hx: ถาเปน ACS จะเรยก

Hyperacute T) เวลาทม Myocardial injury จะทาให K+ ออกมาจากเซลลมาก จงมลกษณะ EKG เหมอน

Tall peaked T ใน HyperK+

STE จะเรยกเมอ J point สงกวา isoelectric line; J point (Junction point) = จดทหกโคงจดแรกหลง QRS

2. TWI (เปนแบบ Symmetrical TWI) – บอกถง “Ischemia”

ลกษณะ TWI ทบอกถง Ischemia จะตองเปนแบบ Symmetrical TWI (mirror image) ตางกบ Asymmetrical

TWI ทเจอใน Strain pattern (Reverse check mark), Digitalis effect (Scoop downward), etc.

3. Pathological Q wave (Significant Q wave) = Q wave ทกวาง ≥ 1 ชองเลก, ลก ≥ 1/4-1/3 ของ Total QRS

complex height; บอกถง “Infarction”

(Hyperacute T ตอมากลายเปน TWI)

(STE) (STE with Symmetrical TWI)

 

 

TOP  SI 117 

- เมอพบ STE ใหลองด curve ของ ST หลงจาก J point วาเปน Concave หรอ Convex

วธด curve อาจลองลากเสนจากจด J point ไปทจดสงสดของ STE แลวดวา curve ระหวางนน อยเหนอเสนทลาก

หรอใตเสนทลาก ถาอยเหนอเสน = Convex, ถาอยใตเสน = Concave; ใน STEMI เจอไดทงแบบ Convex และ

Concave upward STE

กรณทเปน “Concave upward STE” แยกเปน

1. Generalized – นกถง Acute pericarditis (ถาม Generalized PR depression ดวยจะยงสนบสนน)

2. Localized (ตาม wall) – นกถง ACS

- Persistent STE ≥ 2 wk. หลงจาก AMI บอกวาเกด “LV aneurysm” ขนจาก remodeling ในบรเวณทเกด MI

- ในบางคน EKG อาจม STE โดยทไมม symptoms เรยกวา Early repolarization (J point elevation) พบ common

ในประชากร

คาวา Early repolarization เปน misnomer ความจรงแลวควรใช term วา J point elevation จะถกตองกวา

(J point elevation)

- ST depression ทถอวาเปน ACS จะตองเปน “Horizontal ST depression”

(ลงมาตรงๆ ไมคอยๆ โคงลงเหมอนใน Strain pattern หรอใน Digitalis effect)

- ถาเรมตนดวย ST depression ตอไปจะไมม Q wave (ไมเหมอนใน STE)

- Rule: “ถาเจอทง ST elevation และ ST depression ตองเลอกอานสวนทเปน ST elevation เสมอ แลวถอวา

สวนทม ST depression เปน Reciprocal change”

- TWI จาก EKG ไมสามารถแยก Acute กบ Chronic ได ตองอาศย Hx

ถาเปน Chronic ischemia จะพบ Symmetrical TWI ได

- เมอพบ Pathological Q wave ใหด ST segment เพอชวยบอกวาเปน Recent MI (ยงเหน ST-T change อย) หรอ Old infarction

การรกษา STE ทถกตองควรเรมให TT ตงแตยงไมเกด Q wave

(Recent MI)

 

 

TOP  SI 117 

- Lateral wall MI (I, aVL), Anterolateral wall MI (V5, V6) – เกดจาก LCX occlusion

- Inferior wall MI (II, III, aVF) – เกดจาก RCA / PDA occlusion

Rule: “เมอเจอ Inferior wall MI ตองหาอก 2 ภาวะตอไปนตอเสมอวามรวมดวยหรอไม”

1. RV infarction – โดย run V3R, V4R (ยาย lead V3, V4 เดมมาตดขางขวา เพอ represent Rt. heart) ถาม STE

≥ 1 ชองเลกท lead V3R, V4R บอกวาม RV infarction รวมดวย

Inferior wall (LV) & RV เลยงโดย RCA รวมกน จงมโอกาสเจอพรอมกนได

ผปวยทม RV infarction มกจะ BP drop งาย, เกด Cardiogenic shock งาย; เมอม BP drop ตองให IV fluid

กอนเปนอนดบแรก

2. AV block

- Anteroseptal wall MI (V1-V4) – เกดจาก LAD occlusion, EKG: Poor R progression in Chest lead

Poor R progression ไม specific กบ Anterior wall MI อยางเดยว อาจเจอในภาวะอนได e.g. RVH, Chronic lung

disease, ตด lead ผด

- Extensive anterior wall MI (V1-V6) – เกดจาก LAD & LCX occlusion = Double vessel disease (DVD)

หรออาจเปน Left main disease กได

ใน Anteroseptal wall MI, Extensive anterior wall MI ตองระวงวาม Arrhythmia รวมดวย เพราะเปน wall ใหญ

- Posterior wall MI – เกดจาก RCA occlusion, EKG: Tall R + ST depression ใน lead V1-V2 (Reciprocal change)

(เปน mirror image ของ Anterior wall MI)

Rule: “เมอเจอ Tall R ใน lead V1 / V2 อยางเดยว ใหระวงเปน Posterior wall MI”

ถาเปน RVH ม RAD, ST segment ไม change; ถาด Axis แลวคอนไปทาง LAD กแสดงวาไมใช RVH

ระวง อาจพบ Posterior wall MI รวมกบ Inferior wall MI ได เพราะเลยงดวย RCA เหมอนกน

- Limitation ของ EKG ในการ Dx MI: ถาผปวยม LBBB, WPW อยเดม จะมผลตอ QRS complex & ST segment

ทาใหไมสามารถ Dx MI จาก EKG ได

Rule: “ผปวยทม LBBB หรอ WPW syndrome อยเดม การ Dx MI จาก EKG ไมสามารถเชอถอได”

- Generalized low voltage

Limb lead: Amplitude ≤ 5 mm

Chest lead: Amplitude ≤ 10 mm

DDx:

1. มอะไรขวาง heart ไปถง skin

1) Morbid obesity

2) Pulmonary emphysema (มลมมาก)

3) Pneumothorax

4) Pleural effusion / Hemothorax

5) Massive pericardial effusion

2. Myocardium บาง ทาให generate QRS complex อยางไมมคณภาพ ไดแกโรค DCM

Miscellaneous EKG changes

- Pulmonary embolism (PE) – EKG: “S1Q3T3” (SIQIIITIII) เปน sign ของ RV pressure overload, เจอได 10% ของ

ผปวยทเปน PE

 

 

TOP  SI 117 

S1Q3T3 จะเจอได 10% ของผปวยทเปน PE ถาเจอถอเปน pathognomonic sign

EKG ท common ทสดของ PE คอ Sinus tachycardia

Clinical: คนไขเหนอย, O2 sat. drop ใหด CXR ถาเปน PE CXR มกจะ clear (ถาไม clear อยาเพงนกถง PE)

Rule: “เวลาทเจอ Q ใน lead III หรอ aVF อยาเพงฟนธงวาเปน Inferior wall MI ใหนกถง PE ไวดวยเสมอ”

- Cardiac tamponade – EKG: Electrical alternans (อธบายจาก Echo. พบ Swinging heart)

ระวงสบสน “Electrical alternans” เปน finding จาก EKG ท amplitude ของ QRS สงตาสลบกน เปน sign สาคญ

ของ Cardiac tamponade คนละเรองกบ “Pulsus alternans” ซงพบใน Poor systolic function (EF ตาๆ) e.g. HF,

Severe myocardial disease

เมอเจอผปวย Cardiac tamponade กาลง BP drop load IV fluid

Specific treatment: Pericardiocentesis

Beck’s triad ใน Cardiac tamponade: Hypotension, Engorged neck vein, Distant heart sound

ตรวจพบ Pulsus paradoxus (SBP ตอนหายใจเขา นอยกวาตอนหายใจออก ≥ 10 mmHg)

- Hypothermia

- EKG change ในผปวย Hypothermia ท core T 28-32°C (พบในผปวย Near drowning, Sepsis, Drugs บาง

ชนด, อยในอากาศเยนมาก)

- EKG: J-Osborne wave

ระวง อยาสบสนกบ RSR’ ใน BBB ถาเปน RSR’ ลกษณะจะเปน Rabbit ear (แหลมค) แต J-Osborne จะมน

- Digitalis effect – EKG: Asymmetrical TWI ลกษณะเปน “Scoop downward” (เหมอนชอนตกไอตม)

ระวง ลกษณะ Asymmetrical TWI ของ Digitalis effect จะเปนแบบ Scoop downward ไมเหมอน Strain pattern

ทจะเปน Reverse check mark

 

 

TOP  SI 117 

- Digitalis intoxication – EKG เปนไดหลายรปแบบ ไดแก

1. Accelerated junctional rhythm (Junctional tachycardia)

2. PAT with AV block

3. Bidirectional VT

(Junctional tachycardia)

(Atrial tachycardia with 2:1 AV block) (Bidirectional VT)

- TCA overdose – EKG:

1. Wide QRS complex

2. QT prolong

3. “Tall R > 3 mm in aVR”

Management: 7.5% NaHCO3

- 50 cc IV push in 5 min (แมวาคนไขจะมภาวะ Alkalosis กตาม เพราะภาวะ

Alkalosis จะชวยทาให free form ของ TCA ในเลอดลดลง)

 

 

TOP  SI 117 

CCoorroonnaarryy aarrtteerryy ddiisseeaassee ((CCAADD)) - Risk factors for CAD ม 6 ขอ ดงน

1. Age ≥ 45 yr. (male), ≥ 55 yr. (female) หรอนบตงแต menopause ในหญง (รวม surgical menopause ดวย)

2. FHx of premature CAD (1st degree relative): Age < 55 yr. (male), < 65 yr. (female)

(ตองซก Hx ใหแนใจวาเปน CAD จรงๆ เชน หมอเคยบอกวาเปนกลามเนอหวใจตาย, เคยฉดสแลวหมอบอกวา

ตบ, เคยทา balloon, เคยทา CABG, Hx SCD)

3. DM

4. HT (BP ≥ 140/90 mmHg)

5. HDL < 40 (หรอ on treatment); ถา > 60 จะชวยหกลบ risk factor ได

6. Active smoker; ถาหยดสบแลว ½-1 yr. จะไมนบ (เพราะจาก study พบวาคนทหยดสบแลว 1 yr. risk ของการ

เกด CAD จะไมตางกบคนทไมไดสบ)

- Angina pectoris – definition: Chest discomfort ทเกดจาก cardiac ischemia

- Typical angina – ม characteristic 3 ขอ ไดแก

1. Retrosternal chest pain (± referred pain)

2. Precipitated by exertion/emotional stress

3. Relieved by rest/NTG

ถาม 2 ขอ = Atypical angina; ถาม 1 ขอ = Non-angina (นาจะไมไดเกดจาก cardiac)

- ถาเปน chest pain ทไมรวาเกดจากอะไร ใหใชคาวา Non-diagnostic chest pain

- Acute myocardial infarction (AMI) – เดมให Dx โดยใช criteria ดงน (เอา 2/3 ขอ)

1. Angina

2. EKG เขาไดกบ Myocardial ischemia

3. Cardiac enzyme +ve

(ปจจบนไมใช criteria นแลว เพราะถา Cardiac enzyme ไมขนจะเรยกวา Unstable angina)

- Case โรค heart ทมา admit ทก case keep “Mg2+ ≥ 2, K+ ≥ 4, HCO3- ≥ 30”

AAccuuttee CCoorroonnaarryy SSyynnddrroommee ((AACCSS)) Initial management - เมอผปวยมาถง จะให “MONA” กอน

Morphine sulfate 2-4 mg IV add 2-8 mg q 5-15 min

O2 cannula 3 LPM, keep O2 sat. > 90% (ปกตมกไมคอย impaired O2 เพราะ lung ยงด ยกเวนม HF รวมดวย)

NTG 0.4 mg (หรอ ISDN 5 mg) 1 tab SL q 5 min ถาไมดขน (Max 3 tab) (C/I: BP drop esp. ม RV infarct)

ASA gr. V (325) 1 tab “เคยว” stat + Clopidogrel

- หลงจากให MONA ทา 12-lead EKG w/in 10 min แรก เพอแยกเปน 2 กลม คอ

1. STE-ACS – STEMI

2. NSTE-ACS – UA/NSTEMI

- Monitor EKG ตลอด ถาไมเปลยนแปลง ให repeat q 5-10 min, แตถาเจอ STE หรอ New LBBB เมอไหร ใหรกษา

แบบ AMI เลย

 

 

TOP  SI 117 

- หลงจากแยกกลม STEMI กบ UA/NSTEMI แลว จะให Clopidogrel (Plavix®) ตอ มหลกการให ดงน

1. If plan TT

- Age < 75 yr. loading dose 300 mg (4 tab)

- Age > 75 yr. loading dose 75 mg (1 tab)

2. If plan PPCI loading dose 600 mg (8 tab)

3. If No reperfusion therapy loading dose 300 mg (4 tab)

- ให β1-blocker ทกรายถาไมม C/I แตระวงเกด cardiogenic shock ยาทใชไดมอย 3 ชนด คอ “AME”

1. Atenolol 5 mg IV, repeat q 5 min

2. Metoprolol 5 mg IV drip (ชาๆ) in 1-2 min, repeat q 5 min (max = 15 mg)

3. Esmolol 50 μg/kg (up to 200-300 μg/kg ถามความจาเปนตองใช ultrashort action ของ β-blocker)

- หลงจากใหยาตางๆ เบองตนไปเตมทแลว ถาอาการ chest pain ยงไมดขนอก / ม CHF / HT ให NTG IV drip

rate 5-10 μg/min add 5-20 μg q 5 min จนอาการดขน โดย SBP ตอง ≥ 90 mmHg

- ถา plan PPCI จะให GPIIb/IIIa inhibitor (GPI) (Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban) กอนสงไปทา

หลงทา PPCI แลว ให continue ตออก 12 hr. (Abciximab) หรอ 24 hr. (Eptifibatide, Tirofiban)

STE-ACS (STEMI) - ตองทา Reperfusion therapy w/in 12 hr. (ถาเกนจากน ไมควรทา เพราะไมไดประโยชน ยกเวนในผปวยทยงม

angina อย) แบงเปน

1. Thrombolytic therapy (TT)

2. Primary Percutaneous coronary intervention (PPCI)

- ถามาถง ร.พ. ใน 3 hr. (Ischemic time < 3 hr.) TT (ถาไมม C/I): SK 1.5 MU in 5%D/W 100 cc IV drip in 1 hr.

Door-to-needle time (ระยะเวลาตงแตมาถง ร.พ. แหงแรกจนไดรบ TT) ไมควรเกน 30 min

- ถามาถงหลงจาก 3 hr. (Ischemic time > 3 hr.) PPCI (CAG + stent/balloon)

Door-to-balloon time (ระยะเวลาตงแตมาถง ร.พ. แหงแรกจนไดรบการขยายดวย balloon) ไมควรเกน 90 min

สงเกต Door to needle/balloon time จะรวมเวลาทตองใชในการ transfer ผปวยไป ร.พ. อนทพรอมรกษาดวย

- สรปการเลอก Reperfusion therapy ในผปวย STEMI

Transportation time (Incurred time)

Duration of onset of symptoms (Ischemic time) < 3 hr. > 3 hr.

< 30 min PPCI PPCI

30-60 min PPCI or TT + Clopidogrel PPCI

> 60 min TT + Clopidogrel PPCI or TT + Clopidogrel

- ปกต Door-to-balloon time มกจะเกน 90 min (ซงไมควร) เพราะมก transfer ผปวยไปไมทนเวลา จงควรให TT ไป

กอน แลวจง transfer แตไมตอง transfer ทกราย ให transfer เฉพาะในรายท high risk โดยใช TIMI risk score for

STEMI เปนตวประเมน

- TIMI risk score for STEMI ใชประเมน mortality rate ใน “30 d หลงไดรบ TT” ไปแลวในผปวย STEMI

ถา High risk ตอง transfer ไปทา PCI ตอ (= Facilitated PCI)

- ผปวยรายไหนบางทควรทา PCI

 

 

TOP  SI 117 

1. อยใน ร.พ. ทสามารถทา PCI ไดเลย (Door-to-balloon time < 90 min)

2. มาชาเกน 3 hr.

3. ม C/I ในการให TT

4. Killip class ≥ 3

- Killip class – ประเมน mortality rate ในคนไขทมาดวย STEMI (ถา Killip class ≥ 3 ควรทา PCI)

Class Definition Mortality rate 1 No CHF 6%

2 S3 gallop / Basal lung crepitation 17%

3 Pulmonary edema 30-40%

4 Cardiogenic shock 60-80%

- CABG – ทาเมอ CAG พบเปน

1. TVD

2. DVD with Proximal LAD stenosis with LV dysfunction

3. LM disease NSTE-ACS (UA/NSTEMI) - เจาะ Cardiac enzyme Risk stratification ตาม ACC/AHA guidelines

Cardiac enzyme

CK-MB: +ve เมอ > 3x UNL, ขนหลงจากเกด MI ไปแลว 6 hr., peak ตอน 24 hr., ลดลงจนถง baseline ใน 72 hr.

Troponin (Tn): sense กวา CK-MB, ขนเรวกวา CK-MB, +ve บอกวาม suspected MI

- High risk (ควรทา PCI) เมอผปวยมลกษณะตอไปน

1. Recurrent angina หรอม ischemia at rest แมวาจะไดรบ full medication

2. TnT/TnI สงขน

3. New ST depression

4. HF / New MR / MR เปนมากขน

5. Cardiac stress test – High risk

6. Hemodynamic unstable

7. Sustained VT

8. S/P PCI w/in 6 mo. / S/P CABG

10. TIMI risk score/GRACE score – High risk

11. LVEF < 40%

- TIMI risk score (TRS) for UA/NSTEMI – บอกวาผปวยควรทา PCI หรอไม

Score 0-2 – Low risk; Score ≥ 3 – High risk History

1. Age ≥ 65 yr.

2. Risk factors for CAD ≥ 3 ขอ (จาก 6 ขอ)

3. Known CAD: stenosis ≥ 50%

4. ASA use in past 7d

 

 

TOP  SI 117 

Presentation 5. Severe angina ≥ 2 episodes in past 24 hr.

6. ST changes ≥ 0.5 mm

7. Cardiac enzyme +ve

- High risk Invasive strategy – plan PCI

- Low risk Conservative strategy – Repeat Troponin

- ถาสง plan PCI (รกษาเหมอน high risk)

- ถาปกตทง 2 ครง Cardiac stress test (Treadmill / Dobutamine stress echo.)

- ถาม myocardial ischemia มาก plan PCI

- ถาม myocardial ischemia ไมมาก ใหเฉพาะ Medication (ASA, Clopidogrel, LMWH

(Enoxaparin), ACEI, β-blocker, Statin, Nitrate, Omeprazole, Senokot, Ativan®)

- ตวอยางการเขยน order ในผปวย NSTE-ACS (หลงจากทา 12-lead EKG พบ ST depression)

ผปวยชายอาย 65 ป, U/D: HT, DLP

One day Continue

- ASA gr. V chew stat

- Plavix® (75) 4 tab stat

- On O2 cannula 3 LPM, keep O2 sat. > 90%

- MO 3 mg + NSS 10 cc IV

- Isordil® (5) 1 tab SL prn for chest pain q 5 min

(Max 3 tab)

- Blood for CK-MB, TnT, BUN/Cr, Electrolytes,

FBS, TC, TG, HDL

- CXR

- Repeat EKG, CK-MB, TnT next 6 hr.

(หลงจากให MONA แลวอาการยงไมดขน ให order

NTG (1:5) IV drip 5 μd/min until chest pain

relieved, if BP < 90/60 mmHg, HR > 110/min,

flushing or headache, pls. notify)

- NPO เวนยา

- Record V/S, I/O

- Absolute bed rest

Medication

1. ASA gr. V 1x1 pc

2. Plavix® (75) 1x1 pc

3. Enoxaparin 0.6 cc SC q 12 hr.

4. Isordil® (10) 1x3 pc

5. Atenolol (25) 1x1 pc

6. Enalapril (5) 1x3 pc

7. Simvastatin (20) 1x1 hs

8. Omeprazole (20) 1x2 ac

9. Ativan® (0.5) 1x1 hs

10. Senokot 2 tab hs (หรอ MOM 30 cc hs)

LMWH (Enoxaparin) ใหใน NTE-ACS (ทเปน low-risk); Dose: 1 mg/kg q 12 hr., 10 mg/0.1 cc

BW 60 kg ให 0.6 cc SC q 12 hr. ใหนานอยางนอย 2 d + ใหตอจนอาการดขน Home medication

- ASA 75-162 mg/d ตลอดชวต

- Clopidogrel (Plavix®) (75) 1x1 จะใหอยางนอย 1 mo. หลงจากนนมาพจารณาดอกท

กรณททา PCI with drug eluting stent จะใหตอไปจนครบ 1 yr.

- β1-blocker (cardioselective) ใหทกรายถาไมม C/I; ตวทนยมใชกบผปวย MI ม 2 ตวคอ “AM”

1. Atenolol 50-100 mg/d

ระวง! ไมควรให Atenolol ในผปวยทไตไมด ถา GFR < 30 Max dose: 25 mg/d

 

 

TOP  SI 117 

ถาไมปรบยา อาจทาใหเกด Complete heart block ได

2. Metoprolol 25-50 mg bid (up to 100 mg/d)

- ACEI ใหทกราย เพราะชวย reverse LV remodeling; เรมดวย Captopril กอนเพราะเปน short-acting ถาม SE (เชน

BP drop มากไป) พอหยดยา SE จะหมดไปเรวกวาตวอน

เรมใน ร.พ. ดวย Captopril 6.25 mg (แลวคอย x2 ไปเรอยๆ)

then 12.5 mg in next 2 hr., then 25 mg in next 12 hr., then 50 mg bid

สรป H/M: Captopril (50) 1x2; ถาคนไข stable ดแลว กพจารณาเปลยนเปน long-acting ตวอนได เพอความสะดวก

พจารณาไมตองให ACEI เฉพาะในคนทไตปกต, LVEF ปกต, คม risk factors for CAD ด, ไมเปน DM

- SE ของ ACEI ทสาคญคอ Non-productive cough (ไอมาก พบบอย), Angioedema (ทอนตรายคอ laryngeal

edema) ถาคนไขทน SE ไมไหว ใหเปลยนเปน ARB แทน เชน Losartan (Cozaar®), Valsartan (Diovan®)

- Spironolactone (Aldactone®) 25-50 mg/d ใหทกรายทม LVEF < 40%, ม HF, เปน DM

ระวง จะให Spironolactone ได ตองม Cr ≤ 2.5 mg/dl (ชาย), ≤ 2 mg/dl (หญง), K+ < 5 mmol/L

- Atorvastatin (Lipitor®) 80 mg/d ใหอยางนอย 2 mo. แลวนด F/U ปรบยา

Goal: LDL < 100 (must) หรอ LDL < 70 (optional; ดทสด)

- Advice เรอง Lifestyle modification (ออกกาลงกาย, งดสบบหร, ลดนาหนกถานาหนกเกน)

กรณถาไมไดผล พจารณา add Fibrate หรอ Niacin

- Medication ทใหเพอปองกน จะให aggressive ทสดเมอ

1. Previous CAD

2. CAD equivalence (เทยบเทาเคยเปน CAD) ม 3 โรค ไดแก DM, AAA, PVD

HHeeaarrtt ffaaiilluurree ((HHFF)) - HF แบงตาม EF เปน 2 ชนด คอ

1. Systolic HF: EF < 40-50%

2. Diastolic HF (HF with preserved EF, HFPEF): EF > 40-50%

- HF สามารถ Dx ไดจาก S&S + CXR เปนหลก โดยสรป สามารถ Dx HF ได 3 ทาง คอ

1. S&S – dyspnea, PND, orthopnea, fatigue, abdominal discomfort, ascites, anasarca, engorged neck

vein, gallop, crepitation, pitting edema

2. Investigation

1) CXR – cardiomegaly, pulmonary edema, pleural effusion (ตองแยกกบ ARDS)

2) EKG – STEMI, NSTEMI (ถาสงสยใหสง cardiac enzyme ดวย)

3) Echocardiography – EF, chamber size

4) Serum BNP & NT-pro BNP – สนบสนน HF เมอ NT-pro BNP > 400

(BNP ขบทางไต ถาไตไมด BNP กสงได จงใช BNP สาหรบ R/O ถาผล –ve แตถาผล +ve จะบอกอะไร

ไมคอยได จงไมนยมใช มกใชเฉพาะในผปวย emergency)

3. Therapeutic diagnosis

- NYHA Functional class (FC) – ประเมนจากอาการเหนอย (Shortness of breath, SOB) ใชในเฉพาะ HF & PH

(ถาเปน ACS ใหใช CCS = Canadian cardiovascular society คอ เปลยนจากอาการ SOB เปน chest pain)

 

 

TOP  SI 117 

FC Definition 1 Asymptomatic

2 Symptomatic with moderate exertion

3 Symptomatic with minimal exertion

4 Symptomatic at rest

- การรกษา HF แบงเปนการรกษา Acute & Chronic HF

- Acute HF เกดได 2 กรณ

1. Acute cardiogenic pulmonary edema – กอนหนานไมมโรคหวใจมากอน

2. Acute decompensation of chronic HF – ม chronic HF อยกอน แลวม precipitate ใหเกด acute HF

- HF ในชวงทไมม S&S เลย = Compensated HF จนกระทงม precipitate มาทาให decompensate เชน Infection,

Na+ intake , ขาดยา, arrhythmia, MI, stress, PE, drug (ททาให Na+ ), anemia, thyrotoxicosis, IE, RF,

pregnancy

- Initial management for Acute HF – “LMNOP”

1. Lasix® (Furosemide) 20-80 mg IV (ขนกบ severity & renal function); ถา urine ยงไมออก w/in 15-30 min

ให double dose

2. MO 3-5 mg IV in 2-3 min; repeat in 3-5 min

ระวง ถากดการหายใจมาก ให Naloxone 2 mg IV; ถาไมตอบสนอง add 2 mg จนได total 10 mg

3. Nitrates ถาฉกเฉน ให NTG 0.6 mg SL q 5-10 min 3-4 ครง ระหวางนเตรยม NTG หรอ Nitroprusside IV

drip ใหเรวทสด

4. O2 cannula 3-5 LPM; ถา O2 sat. ยงไมด ให O2 mask with bag 8-10 LPM; keep O2 sat. > 90%

5. Position: Fowler’s position (นอนหว+ลาตวสง) หรอนง

Lasix® ชวยลด preload & pulmonary congestion

MO & NTG เปน venodilator ชวยลด preload

การจด position ใหอยในทา Fowler’s position หรอนงเพอลด V.R. เพอลด preload

- ตวอยางการเขยน order ในผปวยทมาดวย CHF

One day Continue

- Lasix® 40 mg IV stat

- On O2 cannula 3 LPM, keep O2 sat. ≥ 95%

- Record V/S q 4 hr., if BP < 90/60 mmHg or

> 160/100 mmHg, pls. notify

- Record urine output q 4 hr.

- Blood for CBC, BUN/Cr, Electrolytes, CK-MB, TnT

- U/A

- CXR

- 12-lead EKG

- Regular low salt diet

- Restrict fluid < 1 L/d

- Record V/S, I/O as ml

- Retained Foley catheter

- นอนทา Fowler’s position

Medication

1. Furosemide (40) 1x1 pc เชา

(ยาอน ใหตามยาประจาตวเดม)

 

 

TOP  SI 117 

HHyyppeerrtteennssiioonn ((HHTT)) - แบงเปน

1. Essential (1°) HT (95%) – ไมรสาเหต

2. 2° HT (5%) – ม organic cause

- Cause of 2° HT

1. Renal

1) Parenchyma – e.g. DM, PKD, GN

2) Renovascular – e.g. Atherosclerosis, FMD, PAN, Scleroderma

2. Endocrine – e.g. Hyperaldosteronism, Cushing’s, Pheochromocytoma, Myxedema, HyperCa2+

3. Other – e.g. Medication, OSA, CoA, Polycythema vera

- JNC 7 Classification – ม SBP หรอ DBP ถงเกณฑ กเขา category แลว

Category BP Normal < 120/80

Pre-HT ≥ 120/80

HT stage 1 ≥ 140/90

HT stage 2 ≥ 160/100

- แบงตาม severity ไดเปน

1. Mild HT = BP ≥ 140/90 (HT stage 1)

2. Moderate HT = BP ≥ 160/100 (HT stage 2)

3. Severe HT = BP ≥ 180/110

- วธวด BP เพอ Dx HT

1. กอนวด BP ใหนงพก 5-10 min กอน แลววด BP 2 ครง หางกน 1 min คดคาเฉลย

2. ถาได BP สง นดมาวดซาอก 1-2 ครงใน 1 wk. ถายงได BP สงอย Dx HT

- Target organ damage (TOD) – มดงน

1. LVH – จาก Echo. / EKG

2. Microalbuminuria (20-300 mg/d)

3. Extensive atherosclerotic plaque – จาก Radiological / U/S

4. HT retinopathy grade 3, 4

- Management

- Mild HT

- ไมม TOD, ม Risk factors for CAD < 3 ขอ LSM 1-3 mo.

F/U: ถา BP > 140/90 mmHg Monotherapy (start ยา 1 ตว)

- ม TOD and/or ม Risk factors for CAD ≥ 3 ขอ Monotherapy (start ยา 1 ตว)

e.g. HCTZ (50) ½x1 pc เชา, Amlodipine (5) ½x1 (หรอ 1x1) pc เชา, Enalapril (5) 1x1 pc เชา

- Moderate HT

- ไมม TOD, ม Risk factors for CAD < 3 ขอ LSM 1 mo.

 

 

TOP  SI 117 

F/U: ถา BP > 140/90 mmHg ให Drug combination (start ยา 2 ตว)

- ม TOD and/or ม Risk factors for CAD ≥ 3 ขอ Drug combination (start ยา 2 ตว)

- Severe HT Drug combination

- การ start ยา Anti-HT (A = ACEI, C = CCB, D = Diuretics)

Step1 (ยา 1 ตว) – ถาอาย < 55 yr. ให A, ถาอาย ≥ 55 yr. ให C or D

Step 2 (ยา 2 ตว) – A+C or A+D

Step 3 (ยา 3 ตว) – A+C+D

Step 4 (Persistent HT) – add ยาตวใดตวหนงตอไปนเพม: β-blocker, α-blocker, Spironolactone, Diuretic ตว

อน, consult ผเชยวชาญทางดาน HT

- Elderly มภาวะ Isolated systolic HT – 1st line Anti-HT คอ Diuretics (e.g. HCTZ) แตกตองด electrolyte ดวย ถาม

condition ท SE ของยาทาใหแยลง (e.g. เคยม HypoNa+, HypoK+) หรอเปน Gout กไมควรให

- Goal:

- General: BP ≤ 140/90 mmHg

- DM or Renal disease รวมดวย: BP ≤ 130/80 mmHg

- DM + Renal disease / Urine protein ≥ 1 g/d: BP ≤ 125/75 mmHg

- Age ≥ 80 yr. (มภาวะ ISH): BP ≤ 150/80 mmHg

- ในผปวยทได ACEI (Enalapril) ให F/U BUN/Cr

BUN/Cr < 30% – continue ตามเดม

BUN/Cr 30-50% – ลด dose ลง ½

BUN/Cr > 50% – off

- CCB ม SE: Ankle edema เปน class effect (พบใน CCB ทกตว) ถาพบ Ankle edema ใหเปลยนไปใชยากลมอน

- ASA (81) 1x1 จะใหเมอคานวณ Framingham risk score ≥ 15 (10-year risk ≥ 20%)

ยกเวนกรณเปน DM เรม on ASA เมออาย ≥ 50 yr. (male), ≥ 60 yr. (female)

ถาม GI risk (e.g. ม Hx ถายดา แตขณะนหายดแลว) เวลาให ASA จะตองใหคกบ PPI ตลอดชวต

Hypertensive crisis

- HT crisis จะหมายรวมทง HT emergency & HT urgency

- HT emergency = HT + Acute TOD

Acute TOD ทเมอพบรวมกบ HT จะจดวาเปน HT emergency

1. Aorta – Acute aortic dissection, Symptomatic aortic aneurysm

2. Heart – Acute LV failure, AMI, UA

3. Brain – HT encephalopathy, ICH, SAH, Cerebral infarction

4. Kidney – Renal insufficiency

5. Placenta (ใน pregnancy) – Severe preeclampsia, Eclampsia

6. Other – Accelerated-malignant HT บางราย, Severe burn, Severe epistaxis, Surgically related

conditions (Severe HT in patients requiring immediate Sx, Postoperative bleeding from vascular

suture sites, After CABG, After Kidney transplantation), Catecholamine excess state

 

 

TOP  SI 117 

PE: คลา Pulse ทแขน-ขา 2 ขาง, วด BP แขน 2 ขาง (ถาตางกนชดเจน บอกถง Aortic dissection), Fundoscopy,

ตรวจ CVS, Neuro. ด TOD

Ix: CBC (ด MAHA: พบใน Accelerated-malignant HT), U/A, BUN/Cr, Electrolytes, CXR, EKG

Management: Short-acting Anti-HT IV ลด MAP 25% ภายใน Min-2 hr.

ยาทใชได (มในไทย)

1. Sodium nitroprusside (SNP) 0.25-10 μg/kg/min

(onset ทนท, duration 1-2 min, ถาให max dose ไมควรใหนานเกน 10 min)

2. Nitroglycerin (NTG) 5-100 μg/kg/min

(onset 2-5 min, duration 5-10 min, ดในผปวยทเปน CAD)

3. Nicardipine 5-15 mg/hr

(onset 5-10 min, duration 1-4 hr.)

กรณเปน pregnancy (severe preeclampsia / eclampsia) ให Hydralazine 10-20 mg q 20-30 min

(ไมใช Hydralazine มารกษา HT emergency ในคนทวไป เพราะ duration นาน, คม BP ไดไมแนนอน)

- ตวอยางการเขยน order ในผปวย Hypertensive emergency

ผปวยอาย 55 ป, U/D: DM, HT 10 yr. มาดวย chest pain, BP 220/110 mmHg, EKG: LVH, TWI at lead aVL,

V1-V6 (HT + Acute TOD: ACS)

One day Continue

- Admit ICU

- ASA gr. V chew stat

- Plavix® (75) 4 tab stat

- On O2 cannula 3 LPM

- MO 3 mg + NSS 10 cc IV

- Blood for CK-MB, TnT, BUN/Cr, Electrolytes, FBS,

TC, TG, HDL

- CXR

- NTG (1:5) IV drip 5 μd/min

- Record V/S q 15 min, keep BP < 180/100 mmHg,

> 90/60 mmHg (Goal: ลด MAP 25% ใน 4-6 hr. แรก)

- Record urine output q 4 hr., if < 200 cc/4 hr. pls.

notify

- Observe neurological sign q 1 hr.

- NPO เวนยา

- Record V/S, I/O

- Absolute bed rest

Medication

1. ASA gr. V 1x1 pc

2. Plavix® (75) 1x1 pc

3. Isordil® (10) 1x3 pc

4. Atenolol (25) 1x1 pc

5. Enalapril (5) 1x3 pc

6. Simvastatin (20) 1x1 hs

7. Omeprazole (20) 1x2 ac

8. Ativan® (0.5) 1x1 hs

9. Senokot 2 tab hs (หรอ MOM 30 cc hs)

- HT urgency = BP สงมาก ในผปวยทเคยม Hx HF, CAD, CVD, Renal disease แตม minimal / no TOD

(บางตารา ใหเอา BP ≥ 180/120 และ minimal / no TOD)

Management: ใช Oral anti-HT ลด BP in hr.

ยาทใชได (มในไทย)

1. Captopril 12.5-50 mg

2. Clonidine load 0.2 mg, then 0.1 mg q 1 hr.

 

 

TOP  SI 117 

- Accelerated-malignant HT = BP สงมาก รวมกบม Retinal exudate/hemorrhage และ/หรอ Papilledema

ถาพบรวมกบ Retinal exudate/hemorrhage = Accelerated HT

ถาพบรวมกบ Papilledema = Malignant HT

อาจพบการเปลยนแปลงในระดบ microvascular ท organ ตางๆ รวมดวยได (e.g. ปวดศรษะ, ตามว, สบสน, ชก,

coma, oliguria, renal failure, N/V)

- HT encephalopathy = BP สงมากจนเกด neurological symptoms (e.g. alteration of consciousness, ปวด

ศรษะมาก)

AAttrriiaall ffiibbrriillllaattiioonn ((AAFF)) - Most common cause คอ Long-standing HT

- แบงสาเหตออกเปน

1. ใน Heart

1) Endocardium – e.g. MS (ใน MR, AS, AR กอาจเจอได แตเจอใน MS เยอะกวา)

2) Myocardium

(1) Ischemic in origin – e.g. IHD

(2) Non-ischemic – e.g. Cardiomyopathy, Degenerative process of SA node: Sick sinus

syndrome (SSS, Brady-Tachy syndrome)

3) Pericardium – e.g. Pericarditis

2. นอก Heart

1) Aorta ลงไป – e.g. HT

2) Lung disease ทม Hypoxemia, Bronchospasm – e.g. COPD

3) Endocrine – e.g. Thyrotoxicosis, Pheochromocytoma

4) Drugs – e.g. β2-agonist, Vasoactive drug, ชา กาแฟ

- เกดจาก multiple reentry loops ใน atrium

- คลา pulse ได Total irregularity, EKG monitoring จะเหนวาตวเลข rate ไมนง

การนบ rate ใน AF ตองนบครบ 1 min เสมอ (PR มกตากวา HR เพราะบาง HR ไมไปเปน pulse)

- EKG: irregular rhythm, Fibrillation waves (undulating baseline), atrial rate 350-500/min

- CHA2DS2-VASc score (ป 2010) – ใชประเมน risk ของ stroke ในผปวย AF เพอดวาควรไดรบ Antiplatelet (ASA)

หรอ Oral anticoagulant (OAC, Warfarin) ในการปองกน stroke ดงน

1. CHF หรอ LVEF ≤ 35% (+1)

2. HT or on medication (+1)

3. Age ≥ 75 (+2)

4. DM (+1)

5. Prior Stroke or TIA or Thromboembolism (+2)

6. Vascular disease (Prior MI / Peripheral artery disease / Aortic plaque) (+1)

7. Age 65-74 (+1)

8. Sex category: Female (+1)

 

 

TOP  SI 117 

Score = 0 – Low risk No or ASA 75-325 mg OD (แต prefer No มากกวา)

Score = 1 (Stroke rate = 1.3%/yr.) – Moderate risk ASA or OAC (Warfarin) (แต prefer OAC มากกวา;

ขนกบดลยพนจ, counseling ใหผปวย + ญาตตดสนใจ)

Score ≥ 2 – High risk OAC (Warfarin), keep INR 2-3

(Score = 2: Stroke rate = 2.2%/yr.; Score = 3: Stroke rate = 3.2%/yr.; Score = 4: Stroke rate = 4%/yr.)

- Digoxin (Digitalis, Lanoxin®) ไปทาให delay AV conduction ทาให HR ชาลง

C/I: 2nd degree AV block, VT, VF, HOCM

- Digitalis intoxication – ทาใหเกด arrhythmia ไดทกรปแบบ ทสาคญ เชน Accelerate junctional rhythm, Atrial

tachycardia with AV block, Bidirectional VT

SE: N/V, Xanthopsia, Bradycardia

- ปจจยททาใหเกด Digitalis toxicity ไดงาย ไดแก

1. อายมาก

2. กลามเนอนอย

3. ไตเสอม

4. HypoK+, HyperCa2+ (จงหามใหรวมกบ HCTZ)

- เมอเกด Digitalis toxicity แลว แกโดย

1. หยดให Digoxin

2. แก HypoK+

3. ให Digoxin specific sheep Fab fragments

VVaallvvuullaarr HHeeaarrtt DDiisseeaassee - ทอง murmur ทตรวจไดใน valvular heart disease: “MR-Pan, MS-Rumb, AS-Eject, AR-Blow” Mitral regurgitation (MR) - Cause: Chronic RHD, IE, Trauma

- Symptoms: HF

- Signs:

1. Pansystolic murmur (PSM) at apex, radiate to Lt. axilla

2. Wide splitting S2

3. Prominent V wave

4. PMI shift to the Lt.

5. Lt. atrial thrust, อาจพบ sterna heaving ของ LV (ถาม PH)

- ในระยะทายของโรค ผปวยอาจม AF รวมดวย (ตรวจพบ total irregularity)

- EKG: LAE, LVH, ± AF

- I/C for Sx:

1. Symptomatic severe MR

2. Asymptomatic ทม EF ≤ 55%

Mitral stenosis (MS)

 

 

TOP  SI 117 

- Cause: RHD (> 90%), IE, Congenital, SLE, RA, Mucopolysaccharidosis, etc.

- Symptoms: HF, Palpitation (จาก AF), Stroke (cardioembolism จาก AF)

- Signs:

1. Diastolic rumbling murmur (DRM) at apex, radiate to Lt. axilla or Lt. sternal border

2. Diastolic thrill at apex

3. Presystolic accentuation murmur

4. Palpable P2 & Lt. parasternal heaving (ในรายทม PH)

MS ตองไมม Apical heaving

5. Loud S1 (ยกเวนรายท mitral valve หนา หรอ calcified มาก), Loud P2 (ในรายทม PH)

6. Opening snap (ยกเวนรายท mitral valve หนา หรอ calcified มาก)

7. Prominent A wave (ในรายทม PH), Prominent V wave (ในรายเกด RV failure แลวทาใหเกด TR)

8. Mitral facies, Cachexia, Edema (หรอ Anasarca ถา severe)

- EKG: LAE, ± AF

- I/C for Sx:

1. Symptomatic severe MS, Mitral valve area ≤ 1.5 cm2, FC 3-4, สภาพ valve ไมเหมาะทจะใช PBMV

2. Asymptomatic ทม PH รนแรง (PASP > 60 mmHg), สภาพ valve ไมเหมาะทจะใช PBMV

(PASP = Pulmonary a. systolic pressure)

- Sx in MS ม 3 วธ ไดแก

1. Closed mitral commissurotomy (CMC)

2. Open mitral commissurotomy (OMC)

3. Mitral valve replacement (MVR)

- I/C for PBMV: (PBMV = Percutaneous balloon mitral valvotomy)

1. Mitral valve area ≤ 1.5 cm2, FC 2-4, สภาพ valve เหมาะสม, ไมม clot ใน RA

2. Asymptomatic, Mitral valve area ≤ 1.5 cm2, ม PH (PASP > 50 mmHg ขณะพก หรอ > 60 mmHg ขณะ

ออกกาลง), สภาพ valve เหมาะสม

3. Symptomatic severe MS, Mitral valve area ≤ 1.5 cm2, FC 3-4 แตสภาพผปวยไมเหมาะทจะ Sx

Aortic stenosis (AS) - Cause: Congenital, Degenerative, RHD (มกม AS รวมกบ AR หรอม MS หรอ MR รวมดวย)

- Symptoms: จาวา “ASD 5, 3, 2”

1. Angina pectoris – survival period = 5 yr.

2. Syncope (from hypotension) – survival period = 3 yr.

3. Diastolic HF (จาก concentric LVH) – survival period = 2 yr.

- Signs:

1. Systolic ejection murmur (SEM) at RUSB, radiate ไปตาม carotid a., suprasternal notch

ถา severe จะไดยนเปนเสยง late-peaking murmur (เสยงดง peak สดชวงทายของ murmur)

 

 

TOP  SI 117 

2. Pulsus parvus et tardus (carotid pulse เบา, amplitude ขนชาลงชา; พบใน severe AS แตอาจไมชดในผท

ม HF ดวย)

3. Carotid shudder (Carotid thrill) (carotid pulse สนในชวง systole)

4. Gallavardin phenomenon (ไดยน murmur ท apex ดวย; พบในบางราย)

5. Apical heaving

6. Prominent A wave (เพราะ compliance ของ LV นอยลงจาก interventricular septum หนาขน)

7. Bernheim effect (ใน severe AS ท interventricular septum หนาขนจนยนเขาไปใน RV ทาใหเกด Rt. sided

HF นามากอน Lt. sided HF)

- EKG: LVH with strain

- I/C for Sx:

1. Symptomatic severe AS

2. Asymptomatic ท EF ≤ 50%

Aortic regurgitation (AR) - แบงเปน 2 กลมคอ AR ทเกด lesion ท Valve & lesion ท Aortic root

- Cause: ทพบบอย มดงน

1. Valve

1) Acute – IE, Trauma

2) Chronic – RHD, Bicuspid aortic valve, Myxomatous degeneration, Degenerative calcified aortic

valve

2. Aortic root

1) Acute – Aortic dissection, Trauma

2) Chronic – Marfan syndrome, Annulo-aortic ectasia, HT, Age-related aortic dilatation

- Symptoms:

1. Acute onset: HF with Cardiogenic shock

2. Chronic: HF

- Signs:

1. Diastolic blowing murmur (DBM) at LLSB

2. Austin-Flint murmur (mid-late diastolic rumble) at apex (พบใน severe AR)

3. Apical heaving

4. RV heaving ในรายทม PH (มกเกดในระยะทาย, ม Rt. sided HF รวมดวย)

5. Peripheral signs ทตรวจเจอไดในผทเปน chronic AR

1) Water-hammer pulse (Pulsus celer et magnus) (เมอยกแขนจะคลาได radial pulse แรงขน)

2) Corrigan’s sign (เหน pulse ทคอ & suprasternal notch เตนไดชดเจน; visible carotid pulse)

3) Quincke’s sign (กดทเลบเบาๆ จะเหนการ dilate & constrict ของ capillary สลบกน เหนเปน refill สลบ

กบชวงทเลบเปนสขาว)

4) De Musset sign (หวผงกตามจงหวะ HR; พบใน severe AR)

 

 

TOP  SI 117 

5) Muller’s sign (uvula เตนตามจงหวะ HR)

6) Landolfi’s sign (ขนาด pupil เปลยนตามจงหวะ HR; pulsatile pupil)

7) Pulsus bisferiens (pulse เตนกระแทกนวทตรวจ 2 ครงตดกน = double systolic impulse ท carotid a.)

8) Carotid shudder (Carotid thrill) (carotid pulse สนในชวง systole)

9) Palmar click (palpable, abrupt flushing ทฝามอในระยะ systole)

10) Rosenbach’s sign (liver เตนตามจงหวะ HR)

11) Gerhardt’s sign (spleen เตนตามจงหวะ HR)

12) Traube’s sign (Pistol shot sounds) (ไดยนเสยง systolic & diastolic murmur เหมอนเสยง pistol shot

ท Femoral a.)

13) Duroziez’s sign (อานวา ด-โร-ส-เย) (ไดยน systolic & diastolic bruit เมอใชขอบ chest piece กดเบาๆ

ท femoral a. โดยถาใชนวกดเบาๆ เหนอตอ chest piece จะไดยน systolic bruit, ถาใชนวกดเบาๆ ใตตอ

chest piece จะไดยน diastolic bruit; เกดจากการม SV ในชวง systole & reversal flow ในชวง

diastole เพมขน)

14) Hill’s sign (วด BP ท popliteal a. ไดมากกวา radial a. ≥ 20 mmHg; พบใน severe AR)

- EKG: LAE, LVH

- I/C for Sx:

1. Symptomatic severe AR

2. Asymptomatic ท EF ≤ 50% หรอ ESD > 55 mm หรอ EDD > 75 mm

(ESD = End-systolic dimension; EDD = End-diastolic dimension)

RRhheeuummaattiicc ffeevveerr ((RRFF)) - Rheumatic fever (RF) – เจอบอยท Mitral valve

- Dx โดยใช Modified Jones criteria: เปน RF เมอม 2 Major หรอ 1 Major + 2 Minor

Major criteria (ขอ-คว-คา-ขอ-ผวแดง)

1. Chorea

2. Subcutaneous nodule

3. Carditis (Endo/Myo/Peri)

Endocarditis – Murmur

Myocarditis – Clinical HF, TnT, CK-MB

Pericarditis – Pericardial effusion Pericardial rub, Distant heart sound, Cardiac tamponade

4. Polyarthritis

5. Erythema margitanum Minor criteria Clinical 1. Fever

2. Arthralgia

3. Hx of RF / RHD Laboratory

 

 

TOP  SI 117 

1. ESR, CRP (Acute phase reaction)

2. Prolonged PR interval

- Ix: CXR, EKG, Echo.

- Management: PGS 1.2 MU IM OD for 10 d

- Lutembacher’s syndrome = ASD + Rheumatic MS

- I/C for ATB prophylaxis กอนการหตถการท invade mucosa ของ RS/GI/GU tract (ให Amoxicillin 2 g ใน adult,

50 mg/kg ใน children)

1. Prosthetic heart valve

2. Previous IE

3. Valvular heart disease

4. CHD

IInnffeeccttiivvee eennddooccaarrddiittiiss ((IIEE)) - Infective endocarditis (IE) – เกดจากการตดเชอท endothelial lining ของ heart ทาใหเกด Vegetation, มกเกดท

Valve (esp. Mitral valve), Endocardium

(Vegetation ท Mitral valve ในผปวย IE จากเชอ Viridans streptococci)

- มกเจอในคนตอไปน

1. คนทมความผดปกตของ heart อยเดม – e.g. CHD (esp. PDA, VSD, HOCM), Valvular heart disease,

Prosthetic heart valve

2. ม Hx IVDU

3. Nosocomial endocarditis – e.g. ผปวยทใส Intravenous catheter (สาหรบวด CVP), Pacemaker, Double

lumen, Dialysis shunt, etc.

- ในผปวยทม Valvular heart disease หรอม VSD ซงทาใหมเลอดท flow มาไปทาอนตรายตอ endocardium บรเวณ

นนตลอดเวลาจนเกดเปน raw surface ทาใหเกด thrombosis ตามมาได เรยกวา NBTE (Non-bacterial thrombotic

endocardial lesion) ตอมาเมอผปวยทม NBTE lesion ไปถอนฟน / มแผลท skin / ทาหตถการอนๆ ทาใหเชอ

bacteria เขาสกระแสเลอด เชอจะไป colonize อยท NBTE lesion แลวทาใหเกด IE ตามมาได

- Classification

1. Acute bacterial endocarditis (ABE) – โรค progress เรว, เสยชวตไดภายในเวลาเปน wk., มกเกดจาก

S. aureus

2. Subacute bacterial endocarditis (SBE) – อาการจะมาดวยไขตาๆ, night sweat, fatigue, weight loss,

มกเกดจากเชอกลม Viridans streptococci

 

3.

- เชอกอ

1.

2.

3.

4.

5.

- Class

1.

2.

3.

- Perip

1.

2.

3.

Prosthetic va

อโรค มกเปนเช

Viridans strep

HACEK group

“HACEK” gro

Cardiobacter

S. aureus – ท

Coagulase-ne

Enteric Gram

sic triad:

Fever

Heart murmu

H/C +ve

heral manifes

Osler’s node

เกดจาก immu

Janeway lesi

จาก S. aureu

Splinter hemo

permeability

lvular endoca

ชอใน oral cavit

ptococci (e.g.

p – ทาใหเกด S

oup ประกอบด

rium hominis,

ทาใหเกด ABE

egative staph

m-negative rod

r

station ใน IE ท

– เปน painful

une complex

on – เปน hem

s, เชอวาเกดจา

(Janew

orrhage (Subu

เสยไปจาก vas

arditis (PVE)

ty, flora ในลาไ

. S. mutans, S

SBE

ดวย Hemophil

Eikenella cor

บอยทสด

hylococci (CN

ds – e.g. Enter

ทสาคญ ไดแก

erythematou

morrhage mac

าก septic emb

way lesion ทฝา

ungual hemor

sculitis หรอจา

 

ไส หรอเชอทอย

S. bovis) – ทาใ

lus aphrophilu

rrodens, King

S) (e.g. S. ep

rococcus faec

s nodule อยใต

ule พบทฝามอ

boli

ามอ) (Janew

rrhage) – แนว

ก microembo

ยท skin (esp.

ใหเกด SBE บอ

us, Actinobac

gella kinkae

pidermidis, S.

calis

ตองนวมอ/นวเท

อและฝาเทา กด

way lesion ทฝ

เลอดออกสคล

oli

IVDU) เชน

อยทสด

cillus actinomy

lugdunensis)

ทา กดเจบ, สา

ดไมเจบ, สวนให

ฝาเทา + Osler’

าๆ ใตเลบ เกด

ycetem,

เหตจาก vascu

หญพบในผปวย

’s node ทนวห

จาก capillary

TO

ulitis ซง

ย ABE

หวแมเทา)

OP  SI 117 

 

4.

- Duke Major

1.

2.

Minor

1. 2. 3.

4. 5.

- DDx:

- Ix: CB

Echo

- Mana

Roth’s spot –

’s criteria – Dr criteria Positive H/C 1) Typical m

- Virid

- Com

2) Persisten

- H/C

- All o

apar

3) Single po

Evidence of e

1) Positive e

- Osc

jets o

- Absc

- New

2) New valvr criteria Predispositio

Fever ≥ 38°C

Vascular phe

hemorrhage,

Immunologic

Microbiologic

evidence of a

SLE, Acute rh

BC, ESR, RF,

. ใชเพอ identi

agement

– Retinal hemo

x IE เมอม 2 M

microorganism

dans streptoco

mmunity-acqu

ntly positive H

drawn > 12 h

of three or a m

rt

ositive H/C for

endocardial in

echocardiogr

illating intraca

or in implante

cess, or

w partial dehis

vular regurgita

n: predisposi

C

enomena: maj

conjunctival

phenomena:

c evidence: po

active infectio

heumatic feve

Echo.

ify Vegetation

orrhage ลกษณ

Major หรอ 1 M

m for IE from H

occi, Streptoc

ired Enteroco

H/C, defined a

hr. apart; or

majority of four

r Coxiella bur

nvolvement

ram

ardiac mass o

ed material, in

cence of pros

ation (increas

ng heart cond

or arterial em

hemorrhages

GN, Osler’s n

ositive H/C bu

n with organis

er, Atrial myxo

n, Perivalvular

 

ณะเปนวง, ตรง

Major + 3 Mino

H/C x II

coccus bovis,

occi in the abs

as recovery of

r or more sepa

rnetii or phase

on valve or su

the absence

sthetic valve,

e or change i

dition or IVDU

boli, septic p

, Janeway les

nodes, Roth’s

ut not meeting

sm consistent

oma, Collagen

r abscess, Ch

กลางจะสซด (w

or หรอ 5 Mino

HACEK grou

sence of a pri

a microorgan

arate H/C with

e I IgG Ab titie

pporting struc

of an alterna

or

n preexisting

U

ulmonary infa

sions

s spots, rheum

g major criteri

t with IE

n vascular dis

hamber size แ

white center)

or

up, S. aureus,

mary focus, o

nism consiste

h first and last

er of > 1:800

ctures or in th

tive anatomic

murmur not s

arcts, mycotic

matoid factor

on as noted p

sease, TTP

และ Function

or

or

nt with IE from

t drawn at lea

he path of reg

c explanation,

sufficient)

aneurysm, in

previously or s

ของ valve

TO

m:

ast 1 hr.

urgitant

or

ntracranial

serologic

OP  SI 117 

 

 

TOP  SI 117 

1. ATB – ใหตามเชอกอโรค และตาม sensitivity, ตองให high dose, ระยะเวลานาน (เพราะตองกาจดเชอออก

จาก vegetation ใหหมด)

2. Surgery – เมอม I/C:

1) Refractory heart failure due to destroy valve

2) Outflow tract obstruction

3) Recurrent major emboli

4) Persistent bacteremia despite optimal ATB 7-10 d

5) Tissue invasion (valve ring, septal abscess)

6) Early prosthetic valve endocarditis (< 2 mo. after valve replacement)

CCaarrddiioommyyooppaatthhyy - Cardiomyopathy (โรคกลามเนอหวใจ) แบงเปน 5 ชนด ไดแก

1. Dilated cardiomyopathy (DCM)

2. Hypertrophic cardiomyopathy (HCM)

3. Restrictive cardiomyopathy (RCM)

4. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy

5. Unclassified cardiomyopathy

Dilated cardiomyopathy (DCM) - DCM – เปน cardiomyopathy ทพบบอยสด, ลกษณะคอ

1. Ventricular dilatation (LV หรอทง LV & RV)

2. Contractility ลดลง (e.g. LVEF < 40%)

- Cause: เกดไดจากหลายสาเหต e.g. Ischemia, Valvular heart disease (esp. MR & AR ทาใหเกด chronic

volume overload), Familial, Idiopathic, Infectious myocarditis (viral, bacterial, TB, fungal, rickettsial, HIV),

Toxic, Metabolic, Autoimmune, etc.

50% เปน Idiopathic DCM (IDC) – ไมทราบ cause หลงจาก W/U อยางละเอยดแลว

- Treatment: รกษาท cause (ถาหาได) + รกษาแบบ HF

 

 

TOP  SI 117 

Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) - HCM – เปนโรคทเกดจาก genetic ททาให LV หนาตวกวาปกต (usually ≥ 15 mm), ถายทอดแบบ AD เกดจาก

point mutation ของ gene ท encode cardiac sarcomere proteins ทาใหเกดการเรยงตวผดปกต = Myocardial

disarray + Myocyte ขนาดใหญ (hypertrophy) + ม Interstitial fibrosis

- Prevalence 1:500, 50% sporadic, 50% familial

Restrictive cardiomyopathy (RCM) - RCM – เปนโรคทเกดจาก ventricle (LV / RV / LV+RV) หนาผดปกต ปรมาตรใน ventricle ลดลง, compliance

ลดลง impaired ventricular filling

- Cause: Idiopathic, Eosinophilic endomyocardial disease (Loffler’s endomyocarditis), Endomyocardial

fibrosis, Infiltrative cardiomyopathy (e.g. Amyloidosis, Hemochromatosis, Sarcoidosis, GSD, MPS, Fabry

disease), Scleroderma, Carcinoid heart disease, Post-heart transplantation, Post-mediastinal radiation,

Pseudoxanthoma elasticum, Doxorubicin & Anthracycline CMT, etc.

- Symptoms: Rt. HF > Lt. HF (มาดวยเรอง edema > dyspnea)

- ตองแยกกบ Constrictive pericarditis เพราะ prognosis ตางกนมาก

(RCM – prognosis ไมด; Constrictive pericarditis – Sx หายขาดได)

PPeerriiccaarrddiiaall ddiisseeaasseess Acute pericarditis

- Acute pericarditis – เกด inflammation ของ pericardium ทาใหเกด chest pain

- PE: Pericardial friction rub (80%) – เสยงสง, ไดยนชดท LLSB โดยใช diaphragm ฟง, ไดยนชดมากขนในทานง

โนมตวไปขางหนา และหายใจออกสด (เปน pathognomonic sign)

- Cause

1. Infectious

1) Viral – Coxsackie virus A, Coxsackie virus B, Echovirus, Adenovirus, Mumps, HBV, HIV, HSV

Viral เปนสาเหตของ Acute pericarditis ทพบมากทสดในคนอายนอย

2) TB

3) Pyogenic – S. pneumoniae, S. aureus, N. menigitidis, N. gonorrhoeae, Legionella spp. etc.

4) Fungal – Histoplasmosis, Coccidiodomycosis, Candida, Blastomycosis

5) Other infections – Syphilis, Protozoa, Parasite

2. Non-infectious

1) Neoplasm

2) Autoreactive (immune-mediated ตามหลง CVT Sx หรอ AMI

(1) Post-pericardiotomy

(2) Post-MI (Dressler’s syndrome)

3) Uremia

(ม uremic toxin ทาใหเกด Acute pericarditis)

 

 

TOP  SI 117 

4) Autoimmune disease – RF, SLE, RA, Scleroderma, MCTD, PAN, Wegener’s granulomatosis

5) Inflammatory disease – Sarcoidosis, Amyloidosis, IBD, Whipple’s disease, Temporal arteritis

- EKG ใน Acute pericarditis แบงเปน 4 stages

Stage 1 (hours) – Generalized concave upward STE + PR depression

ยกเวน lead aVR ± V1 จะม reciprocal ST depression + PR elevation

Stage 2 (days) – STE & PR depression คอยๆ หายไป กลบมาใกลเคยง normal, T wave flat มากขน

Stage 3 (days-weeks) – TWI ใน lead ทเคยม STE

Stage 4 (days-weeks) – กลบมาเปน normal EKG

(12-lead EKG: Stage 1 of Acute pericarditis)

- CXR: Normal; if Cardiomegaly Pericardial effusion > 250 ml

- Management: Viral pericarditis หายไดเอง (self-limited) ภายใน 2-6 wk., ใหยาในกลม NSAIDs เพอชวยลด

inflammation นาน 1-2 wk. ยาทเลอกใช ไดแก

1. ASA 300-600 mg q 4-6 hr. (2-4 g/d)

(ASA จะ prefer เปนพเศษในคนทเปน recent MI เพราะ NSAIDs ตวอนจะไป impair scar formation)

2. Ibuprofen 1,200-1,800 mg/d

3. Indomethacin 75-150 mg/d

(ไมควรให Indomethacin ใน Elderly, CAD เพราะจะไปลด Coronary blood flow)

เนองจากให high-dose NSAIDs ควรให Omeprazole (20) 1x1 ac กนควบคไปดวย

ถาไม response ตอ NSAIDs ให Colchicine

ถาไม response ตอทง NSAIDs & Colchicine ให Prednisolone 1-1.5 mg/kg นาน 1 mo., then slow tapering

- Complications

1. Recurrent / Chronic pericarditis (20%)

2. Cardiac tamponade (10-15%)

 

 

TOP  SI 117 

3. Constrictive pericarditis (5%)

4. Effusive-constrictive pericarditis (5%)

5. Arrhythmia: SVT, PAC

 

 

TOP  SI 117 

Chest Medicine PPhhyyssiiccaall ssiiggnnss iinn cchheesstt ddiissoorrddeerrss - Finding จากการตรวจรางกาย chest ในภาวะตางๆ

Conditions Trachea Percussion Breath sounds Fremitus Adventitious sounds

Normal Midline Resonance Vesicular Normal No

Lobar pneumonia Midline

Dull

Bronchial Increased Crackles

Atelectasis Shift (involved) Absent

No

Pleural effusion Shift (opposite)

Decreased Pneumothorax Hyperresonance

Emphysema

Midline

Hyperresonance

(diffuse)

Asthma Normal /

Hyperresonance Obscure Decreased Wheezing

CChheesstt XX--rraayy iinntteerrpprreettaattiioonn - การอาน CXR แบงเปน 5 หวขอหลกๆ ไดแก ตรวจสอบความถกตอง, ทาอะไร, Exposure-Inspiration-Rotation,

Tube & Line และ อานตามระบบ

1. ตรวจความถกตอง – ดวาชอคนไขกบบน film ตรงกนหรอไม, ด HN, วน, เวลา ใหตรงกบคนไข

2. ทาอะไร – PA หรอ AP (แยกโดยดท scapula), supine หรอ upright

1) PA – scapula กางออกชดเจน, อยนอกปอด, เปน upright เสมอ (อาจเหน air ใน stomach ลอยขนมา,

spinous process ทมลง)

2) AP – scapula หบเขา อยใน field ปอด

3. Exposure-Inspiration-Rotation (symmetry)

1) Exposure – ดท T5-8 (mid T spine) ถา Good exposure จะตองเหน intervertebral disc จางๆ

ถาขาวเกน = Underexposure (Underpenetration) จะทาใหเหน infiltration เยอะเกนจรง

ถาดาเกน = Overexposure (Overpenetration)

2) Inspiration – ถา Full inspiration จะเหนถง Anterior rib 6 หรอ Posterior rib 9 (อนใดอนหนงกได)

3) Rotation (symmetry) – แบงครง spine แลววดตงฉากไปท head of clavicle ทง 2 ขาง

อกวธทจะด symmetry แบบงายๆ คอ ดวา clavicle 2 ขางยกเทากนหรอไม

 

 

TOP  SI 117 

4. Tube & Line

1) ETT

- ดวาอยใน trachea หรอไม

บางท แมจะใส ETT เขา esophagus บบ bag กยงไดยน breath sounds ได ถาคนไขยงหายใจเอง

ได (จงใช CXR confirm หลงใส ETT) ยกเวนวาเปน case ใน OR ทดมยาไปแลว ถาใส ETT เขา

esophagus บบ bag จะไมไดยนเสยง breath sounds

- ETT Ø = 2/3 trachea Ø; ถาเลกไป ใหตงคาถามเสมอวาทใส ETT เมอสกคร Difficult intubation

หรอไม จงตองใสเบอรเลกลง

- ปลาย ETT ไปชน wall ดานใดดานหนงของ trachea หรอไม ถาชน จะไป irritate คนไข ทาใหคนไขไอ

และตานได

- Cuff ใน CXR จะเหนดากวาปกต ใหระวง Cuff overinflation tracheal cartilage จะ dilate ออก

ปกต P ใน capillary = 25 mmHg ถา cuff P > 25 mmHg จะไปกด capillary ทาใหเกด tissue

ischemia trachea necrosis ได

- ตาแหนง ETT: ระยะจากปลาย ETT ถง carina ควรเปนดงตอไปน (ตองแยกกอนวาอยในทา neutral /

กม / เงย โดยดจาก lower border of mandible วาอยตรงกบ C spine ทเทาไร)

ทา ตาแหนงของ lower border of mandible

ระยะจากปลาย ETT ถง carina ทเหมาะสม (cm)

Neutral C5 5 ± 2

กม ตากวา C5 3 ± 2

เงย สงกวา C5 7 ± 2

หนซาย-ขวา NA

+ 1 cm จากตาแหนงทควร

(เพราะการหนซาย-ขวา ทาให

trachea ยด, ตาแหนง ETT จะ

สงขนกวาความเปนจรง)

หามปลาย ETT ไปชน carina และ หามปลาย ETT อยสงเลย upper border of 1st rib (ETT จะหลด)

2) Tracheostomy tube

- ดวาอยใน trachea หรอไม, ไมตองอาน position

- ขนาดเทาไร

- ชน wall หรอไม

 

 

TOP  SI 117 

- ในคนอวน tracheostomy tube จะหลดงาย เพราะ soft tissue หนา ทาให tracheostomy tube คอน

มาทางดานหนามากกวา

ถา tracheostomy tube หลด แลวใสไมเขา ใหใส ETT ไปกอน แลวอดร tracheostomy ไว

3) ICD

- ICD ทด ควรอยขางๆ (เพราะเวลาคนไขนอน pleural effusion จะตกมาขางๆ)

- Side hole สดทาย อยใน inner rib เสมอ

- ระวงอยาดน ICD ลกเกนไป ถาเปน Rt. ICD ระวงโดน Liver & IVC

ถาเปน Lt. ICD ระวงโดน Aorta

- ดวาม Subcutaneous emphysema หรอไม

4) NG tube – จะอยเบยงซายตาม anatomy

ตองด เพราะอาจมกรณใสเขา trachea ทาใหเกด aspiration ตายได

5) Central line – มหลายชนด ทเหนจาก CXR จะมอย 2 ชนด คอ

(1) Internal jugular venous access

ขอด: ใสงายกวา, เหมาะในคนไข ARDS, Pneumothorax

ขอเสย: คนไขเจบ, ราคาญ เพราะอยตรงคอ

(2) Subclavian venous access

ขอด: คนไขไมราคาญ

ขอเสย: ใสยากกวา, ระวงเกดอนตราย หามทาในคนไขทม coagulopathy หรอ bleeding tendency 

เพราะจะกดเลอดไมได

Line อนๆ มหลายชนด เชน

- Fast catheter – ปลายอยใน SVC, Rt. main bronchus กบ Anterior border of 1st rib, แขง, ปลาย

ตด (แตไม tear vessel), ไมควรใสลกเกนไป อาจทาใหเกด Arrhythmia ได (RA), complication ท

severe สด คอ Atrial perforation

- Double lumen catheter (DLC) – ใสลก อาจอยใน RA ได, นม, ปลายมน, เอาไวทา dialysis

- Permanent catheter – ใสลก อาจอยใน RA ได, นมกวา DLC, ปลาย 2 แฉก

- Swan-Ganz catheter – ใสเขา PA

 

 

TOP  SI 117 

ระวง complications

1. Ruptured PA (ทาใหเกด massive hemoptysis ได)

2. PA occlusion (ทาใหเกด pulmonary infarction: พบลกษณะเปน wedge shape ท tip of

catheter)

6) Pacemaker (RV)

(1) Temporary – อยนอกตว

(2) Permanent – อยในตว, CXR จะเหนตว pace กลมๆ ท chest wall

5. อานตามระบบ: Soft tissue, Bone, Abdomen, Diaphragm, Pleura, Lung parenchyma, Heart,

Mediastinum

1) Soft tissue

(1) Fat

(2) Subcutaneous emphysema – ดขนไปถงคอ ถาเปนมาก อาจเซาะเขา muscle เหนเปนเสนๆ ท

หนาอกได (Pectoralis major m.)

2) Bone – ดวาม Fx หรอไม: Clavicle, Vertebrae, Humerus, Ribs, Osteoporotic Fx, Metastatic Fx

3) Abdomen

(1) Bowel gas pattern – Ileus/SBO/LBO

(2) Calcification – ตาม anatomical location: GB, Pancreas, Kidney

(3) Free air under dome of diaphragm – บอกถงม perforation of hollow viscus organ (e.g. bowel

perforation), ด signs อนๆ ในทานอนดวย e.g. Falciform ligament sign, Double bowel wall sign

4) Diaphragm

- Rt. diaphragm จะอยสงกวา Lt. diaphragm (เพราะ Rt. ม liver)

- ถา Silhouette กบ lung (curve ของ diaphragm หาย) ม consolidation at RLL / LLL

หรอถามนา กทาให curve ของ diaphragm หายได

- Deep sulcus sign – บอกวาม Pneumothorax

- Flat diagphragm – บอกวาม Subpulmonic effusion

- Blunt costophrenic angle – บอกวาม Pleural effusion หรอ Pleural thickening

5) Pleura

(1) Air: Pneumothorax

- Visceral pleural line – DDx Skin fold (จากการสอด plate X-ray ไปใตตวคนไข)

Pneumothorax: ไมม lung marking นอก pleural line

Skin fold: ม lung marking นอก pleural line, เหนเปนเสนยาวออกไปนอก lung field ได

(2) Fluid

 

 

TOP  SI 117 

- ทานอน: ตาแหนงทจะเหน effusion ไดกอน คอ upper lung เรยก Apical cap sign

ถา effusion มากขนๆ จะเหนทดานขางรมๆ เขาไปใน minor fissure เหน 2 ขาง

ถา infiltration บอก pattern ไมไดชดเจน ใหนกถง Pleural effusion

6) Lung parenchyma – Black or white lesion

- Black lesion – ระวงภาวะตอไปน

(1) Pneumothorax

(2) Pulmonary embolism (PE) – เหน lesion อย distal ตอตาแหนงทเกด PE = Westermark sign

(3) Hyperaerated lung – e.g. COPD, AutoPEEP

- White lesion – แยกวาเปน infiltration / mass / effusion

(1) Infiltration – แบงเปน

1. Alveolar infiltration

- e.g. Pneumonia, ARDS, Pulmonary edema, Pulmonary hemorrhage, BAC

- เหน Air bronchogram แตก branch

- สามารถบอกตาแหนง lesion ได โดยดจาก Silhouette sign (ใชไดเฉพาะใน alveolar

infiltration เทานน)

Structure ท silhoutte ตาแหนง Lung lesion

Rt. diaphragm RLL

Lt. diaphragm LLL

Rt. heart border RML

Lt. heart border Lingular segment of LUL

- หลง heart ปกต ตองดากวา liver; ถาหลง heart ขาวพอๆ กบ liver แสดงวาม

infiltration อยหลง heart (Retrocardiac region) = บอกวาม lesion ท LLL

Hidden area ทจะตองด ม 6 ตาแหนง ไดแก Retrocardiac region, Apex of lung,

Costophrenic area, Hilar area, Subphrenic area, Airway

- Term ทใชเรยก white lesion ตางๆ

Acinar shadow = จดขาวๆ

Patchy infiltration = ปนขาวๆ

Consolidation = ขาวเปน segment/lobe

 

 

TOP  SI 117 

2. Interstitial infiltration

- เปนพวก CNT / lymphatic vv. ± cell infiltration

- หามใชSilhouette sign

- Cause = “LIFE”: Lymphatic, Idiopathic, Infection, Fibrosis, Edema

- แบงเปน 4 pattern ไดแก

1) Nodular infiltration – miliary TB, pneumoconiosis, CA, infection

2) Reticular infiltration – interstitial lung disease, fibrosis, pulmonary

congestion

3) Reticulonodular infiltration – PCP, miliary TB, Toxoplasma, CMV

4) Linear infiltration – CHF (พบ cardiomegaly, linear infiltration ท

peripheral lung = Kerley’s B line)

(2) Mass – Benign VS Malignant

- Approach to Solitary pulmonary nodule (SPN)

- Nodule = กอนขนาด < 3 cm; Mass = กอนขนาด > 3 cm

- Intrapulmonary mass – irregular border, acute angle

Extrapulmonary mass – sharp border, obtuse angle

- เจอ mass อยาลมเทยบกบ CXR เกาดวยเสมอ

(3) Effusion

7) Heart

- ทา AP จะโตกวา PA

- CT ratio ปกต < 0.5; กรณเปนทานอน Portable CXR ทา AP จะไมคอยใช CT ratio ด cardiomegaly

(ถาใชใหเอา > 0.6)

- RAE – พบ Thumb sign (เปน sign คราวๆ ไมแนนอน เพราะขนาดหวแมมอแตละคนไมเทากน)

- LAE – พบ Carina angle > 75° อยใต Lt. main bronchus

- RVH – พบ Apex กระดกขน (จรงๆ ควรดจากทา Lateral)

- LVH – พบ Straight heart border, Apex ชลงลาง

- Globular-shaped heart – DDx 3 ภาวะ

1. Multi-valvular heart disease

2. Pericardial effusion

3. DCM

- ถาม hyperinflation อาจพบลกษณะเปน Tubular-shaped heart ได

8) Mediastinum

- Aorta – ดวาม calcification หรอไม

ถาคนไขมาดวย Chest pain, วดBP แขน 2 ขางไดไมเทากน, CXR พบ Calcified aorta ตองระวง

ภาวะ Aortic dissection

- Median sternotomy wiring – เจอในผปวยทผาตด open heart Sx (ใช Heart-lung matchine)

- Mediastinal mass – แยกเปน anterior / middle / posterior

 

 

TOP  SI 117 

(1) Anterior – “3T 1L”

- Thyroid – Goiter, Neoplasm

- Thymoma

- Teratoma

- Lymphoma

(2) Middle – “3A”

- Adenopathy – Infection, Tumor, Sarcoidosis

- Aneurysm

- Abnormalities of development – Bronchogenic cyst, Pericardial cyst, Esophageal

duplication cyst

(3) Posterior

- Neurogenic – Neuroblastoma, Ganglioneuroma, Ganglioblastoma

- Nerve root tumor – Schwannoma, Malignant Schwannoma, Neurofibroma

CChhrroonniicc oobbssttrruuccttiivvee ppuullmmoonnaarryy ddiisseeaassee ((CCOOPPDD)) - COPD ม criteria ในการ Dx 2 ขอ คอ

1. Risk factor: smoking > 10 pack-yr หรอไดรบ air pollution

2. FEV1/FVC < 70% (วดเมอ Post-bronchodilator)

- อาการทเดนทสดคอ chronic productive cough, เปนมากขนตอนเชา (เพราะสะสมมาจากตอนนอน), รองลงมาคอ

dyspnea on exertion (DOE)

- PE: expiratory wheezing, increased AP diameter (barrel-shaped chest), decreased breath sounds,

accessory muscle use, hypertrophy of M.Scalene & M.Sternocleidomastoid, pursed lip breathing (หอปาก

เวลาหายใจออก เพอเพมเวลาหายใจออกใหตวเอง), cyanosis

- Severity – แบงเปน 4 ระดบดงน

Severity Clinical FEV1 (Post-bronchodilator) Management

Mild ไมมหอบเหนอยขณะพก

ไมม exacerbation ≥ 80% SABA

Moderate หอบเหนอยเลกนอย

ม exacerbation ไมรนแรง 50-80% SABA + LABA + Theophylline

Severe

หอบเหนอยจนรบกวน

ชวตประจาวน

ม exacerbation รนแรงมาก

30-50% SABA + LABA + Theophylline

± ICS (ถาม AE ≥ 2 ครง/yr.)

Very severe

หอบเหนอยตลอดเวลา

ม exacerbation รนแรงมาก

+ บอย

< 30% หรอ < 50% รวมกบม

chronic respiratory failure

(PaO2 < 60 mmHg or

PaCO2 > 50 mmHg)

SABA + LABA + Theophylline

+ ICS + Long-term home O2

therapy (ถาม respiratory

failure; O2 2 LPM 15 hr./d)

- Influenza vaccine, Pneumococcal vaccine จะใหฉดเปนประจาในผปวย COPD ทก severity

 

 

TOP  SI 117 

- Chest PT (Lung rehab) จะใหในผปวย COPD ตงแตระดบ moderate ขนไป

- ใน advanced COPD อาจม right-sided HF = Cor pulmonale (จาก chronic PH จน decompensate) ตรวจพบ

neck vein engorged, RV heaving, S3, ascites, edema; กรณถาเจอ clubbing อาจม CA lung ดวย

- COPD ในคนอายนอย นกถง α1-antitrypsin deficiency

Acute exacerbation of COPD (AECOPD) - precipitating cause สวนใหญคอ infection (viral/bacterial), air pollution, อก 1/3 ไมสามารถหาสาเหตได

- AECOPD ตาม Anthonisen NR มอาการสาคญ 3 ขอ

1. DOE มากขน

2. sputum มากขน

3. sputum เปลยนเปนสคลาย pus

แบง severity ออกเปน 3 types

Type 1 (severe) – มอาการ 3 ขอ

Type 2 (moderate) – มอาการ 2 ขอ

Type 3 (mild) – มอาการ 1 ขอ + ม 1 ขอตอไปน: 1) ม URI ใน 5 วนกอน, 2) Fever ทไมไดเกดจากสาเหตอน,

3) Wheezing เพมขน, 4) ไอเพมขน, 5) HR เรวกวาปกต 20%

- นยามทใชงายคอของ GOLD (Global initiative for chronic obstructive lung disease): AECOPD = COPD ทม

การเปลยนแปลงอาการ DOE / cough / sputum มากเกนกวา variation ปกตในแตละวน อาการเปนแบบ acute, อาจ

ทาใหตองเปลยนยาทเคยใชประจา

- การรกษา เมอมผปวย AECOPD มา กอนอนใหด severity วาม 4 ขอตอไปนหรอไม

1. ซม/สบสน

2. ใช accessory m. อยางมาก และ/หรอ ม paradoxical abdominal movement

3. ขณะ on O2 supplement ยงม O2 sat. < 85% หรอ Pao2 < 50 mmHg

4. Arterial pH < 7.3

ถาม 1/4 ขอน เขา RCU ให ventilator (non-invasive กอน)

ถาไมม ให Ix เพมเตม: CXR, CBC, Sputum G/S, C/S, EKG ถาไมใช AECOPD กใหการรกษาตาม Dx ใหม

- การรกษา AECOPD จะให 4 อยาง

1. O2 supplement – keep O2 sat. 88-92% เทานน ไมใหสงเกนไป เพราะ 3 เหตผล คอ

1) ไมใหไปลด hypoxic drive

2) ไมใหเกด V/Q mismatch

3) Haldane effect – deoxygenated Hb จะจบ CO2 ไดดกวา HbO2

2. Bronchodilator – Berodual® (Fenoterol/Ipratropium) NB หรอ Ventolin® (Salbutamol)

NB q 4 hr. with prn for dyspnea

3. Corticosteriod – Dexamethasone 5 mg IV q 6 hr.

4. ATB – ในคนทม bacterial infection เปน precipitate (มเสมหะมากขน/เปลยนส: infected bronchitis)

เชอทเจอบอยม 4 ตว คอ S. pneumonia, H. influenzae, M. catarrhalis, K. pneumoniae

 

 

TOP  SI 117 

- หลงรกษาแลว ถาอาการดขน จะ D/C ไดเมอ 1) ใช bronchodilator พนไมบอยกวา q 4 hr., 2) O2 sat. (RA) ≥ 90%

ใน 24 hr. ทผานมา, 3) สามารถใชยาสดไดถกตอง

- กรณ O2 sat. (RA) < 88% พจารณาให Home O2 therapy

- D/C ให H/M + Prednisolone (5) 2x3 pc (30-40 mg/d) กนตอจนครบ 7-14 d เพอชวยลดการเกด AE ซา

- การปองกนแบงเปน

1. Pharmacological

- หลง AE ดขน ให Prednisolone (5) 2x3 pc กนตอจนครบ 7-14 d (พอครบแลว ไมตอง tape off)

- ผปวยทม AE ≥ 2 ครง/yr. หรอ Severe COPD เลอกใหยา 3 กลมเพอปองกน ไดแก

1) Seretide® (Salmeterol/Fluticasone) หรอ Symbicort® (Formoterol/Budesonide) เปน LABA/ICS

พน 1 puff bid

2) Spiriva® (Tiotropium) เปน long-acting anticholinergic พน 1 puff OD

3) Nuelin® SR หรอ Theodor® (Theophylline) 1x2 pc

ยาทเปน SR หามบด (ถาคนไขใส NG จะใหไมได)

เรมจากยากลม 1) หรอ 2) กอนกได ถา control ไมด คอย add อกตว + add 3)

2. Non-pharmacological

- Influenza vaccine (ฉดปละครง กอนเดอน พ.ค./กอนเขาฤดฝน), Pneumococcal vaccine

- Chest PT

AAsstthhmmaa - Asthma – Dx โดยใช clinical เปนหลก e.g. หอบเหนอยเปนๆ หายๆ, หายใจมเสยงวด, แนนหนาอก, ไอ, มอาการ

กลางดก, ตรวจรางกายพบ wheezing

- Asthma ประกอบดวย 3 components ไดแก

1. Reversible airway obstruction

2. Airway inflammation

3. Bronchial hyperresponsiveness (BHR)

- ลกษณะทเขาไดกบ Asthma: “3R”

1. Recurrence – เปนซาๆ

2. Reactivity – เกดเมอม trigger

3. Responsive – ดขนหลงไดรบ bronchodilator

- Severity assessment

อาการตอนกลางวน

อาการ

ตอนกลางคน FEV1, PEF

Variability of

FEV1, PEF

Mild

Intermittent

≤ 1 ครง/wk.

Brief exacerbation ≤ 2 ครง/mo.

≥ 80% of

predicted

< 20%

Mild

Persistent

> 1 ครง/wk. แต < 1 ครง/d

รบกวนชวตประจาวนและการนอน > 2 ครง/mo. 20-30%

 

 

TOP  SI 117 

Moderate

Persistent

มอาการทกวน, รบกวน

ชวตประจาวนและการนอน > 1 ครง/wk.

60-80% of

predicted > 30% Severe

Persistent มอาการตลอดเวลา, limit activity บอยๆ

≤ 60% of

predicted

- Management (OPD case)

1. New diagnosed asthma: เรมดวย Low dose ICS (< 400 μg/d) F/U 3 mo.

- Controlled Low dose ICS OD

- Uncontrolled / Partially controlled Consult specialist

2. Uncontrolled / Partially controlled (ผปวยเกา): เพม ICS เปน 400-800 μg/d หรอ add LABA หรอ add

Theophylline F/U 3 mo.

- Controlled ลด ICS 50% q 3 mo. Low dose ICS OD, then stop LABA (or other controllers)

Acute asthmatic attack

- Acute asthmatic attack – หลกการ: สงทตองใหเสมอเวลา attack ม 3 อยาง คอ O2, Bronchodilator, Steroid

- ตวอยางการเขยน order ในผปวย Acute asthmatic attack

One day Continue

- On O2 cannula 3 LPM, keep O2 sat. > 95%

(ถาไมไหว ใส ETT)

- NSS 1,000 ml IV drip rate 100 ml/hr

- Ventolin® 1 ml + NSS to 3 ml NB stat,

then q 15 min x III, then q 2 hr.

- Berodual® 2 ml + NSS to 4 ml NB q 2 hr.

พนสลบกบ Ventolin®

- Dexamethasone 5 mg IV q 6 hr.

- NPO

- Record V/S

- H/M

1. Prednisolone (5) 2x3 pc for 7 d

2. Ventolin® MDI 1-2 puff prn for asthmatic attack

3. ± ATB (ถาม infection) PPlleeuurraall ddiisseeaasseess Pleural effusion

- คนปกตจะม pleural fluid ไดเลกนอย (~ 10 cc, pH 7.6) เมอม pathology จะทาใหม pleural effusion เพมขน

- วนหนง คนเราสราง pleural fluid ~ 1,000 cc ดงนน ถาม pleural disease จะทาใหม pleural effusion ไดมาก

ถง 1,000 cc

- S&S:

1. Asymptomatic – ในคนทยงม effusion นอย, lung function ด

2. Pleuritic chest pain – parietal pleura ม inflammation

 

 

TOP  SI 117 

3. Dry cough

4. Dyspnea

5. PE: Decreased breath sounds, Dullness on percussion

- Severity แบงเปน 3 ระดบ

Severity Pleural effusion CXR finding Mild < 300 cc Blunt costophrenic angle

Moderate 300-800 cc Fluid curve (Ellis curve)

Severe > 800 cc Haziness, Mediastinal shift

- I/C for Thoracentesis: ม pleural effusion เกดขนใหม โดยไมแนใจสาเหต (ยกเวน ม pleural effusion นอยมาก

หรอมอาการทเขาไดกบ CHF หรอ volume overload)

- โรคททาใหม Pleural effusion แบบ Exudate

1. Infection (Bacteria, TB, Fungus) – e.g. Parapneumonic effusion, Empyema

2. Inflammation – e.g. CNT disease, Postcardiotomy syndrome, Radiation pneumonitis, Hemothorax,

Pleural infarction (จาก PE ทาใหเกด reaction ม fluid / เลอดไหลออกมา)

Postcardiotomy syndrome เกดจาก reaction หลงผาตด heart ทาให pericardium สราง fluid มากเกน ถา

ผลตอยใน sac เกด Cardiac tamponade, บางครงถายงเปด pericardium ไว นาจะไหลเขา chest กลายเปน

Pleural effusion

3. Malignancy – e.g. Metastatic CA, Mesothelioma, Lymphoma

4. Pleural infarction (จาก PE) – ทาใหเกด reaction ม fluid / เลอดไหลออกมา

5. GI disease – e.g. Pancreatitis, Ruptured esophagus, Hepatic / Subphrenic abscess

- โรคททาใหม Pleural effusion แบบ Transudate

1. CHF

(ในผปวย CHF บางรายทได Diuretic มาบางแลว อาจม Pleural effusion เปนแบบ Exudate ได)

2. Hepatic hydrothorax

3. Hypoalbuminemia – e.g. Cirrhosis, Nephrotic syndrome

4. Atelectasis (early)

5. Other e.g. Urinothorax, Peritoneal dialysis, Trapped lung, SVC obstruction

- Light’s criteria – แยก pleural fluid วาเปน Exudate หรอ Transudate

ถามขอใดขอหนงตอไปน = Exudate

1. Protein: Pleural fluid/Serum > 0.5

2. LDH: Pleural fluid/Serum > 0.6

3. LDH: Pleural fluid > 2/3 UNL of serum LDH (200 IU/L)

- การตรวจ pleural fluid อนๆ

1. Glucose – ถาตามาก < 60 mg/dl มกพบใน Rheumatoid pleuritis, Empyema, Malignancy, TB, Lupus

pleuritis, Ruptured esophagus

2. pH – ถา < 7.3 บอกวาม inflammation, มกพบในกลมโรคคลายกบททาให glucose ตา เชน Empyema

ถา pH < 7.2 จะมผลตอการตดสนใจในการรกษาดวยหตถการ e.g. ICD, Pleuroscopy

 

 

TOP  SI 117 

4. Amylase – ถา Pleural fluid/Serum > 1 มกพบใน Acute pancreatitis, Rupture of pancreatic pseudocyst,

Ruptured esophagus, Malignancy

5. Cholesterol – ใน Exudate จะ > 45 mg/dl

6. TG – ถา > 110 mg/dl พบใน Chylothorax

7. ADA (Adenosine deaminase) – สงเมอพบวา pleural fluid เปน Exudative lymphocytic predominate, ถา

ADA > 60 IU/L นาจะเปน TB มากกวา Malignancy

8. G/S, C/S – เมอสงสย infection

9. Cell count – เมอสงสย infection

กรณ Hemothorax, Pneumothorax มกพบ Eosinophil ใน pleural fluid มาก

10. Cytology – เมอสงสย Malignant pleural effusion

- Criteria ทใชบอกไดวา Pleural effusion เปนแบบ Exudate โดยไมใช Light’s criteria (ไมตองเปรยบเทยบกบใน

serum) – ดคาใน Pleural fluid ถามขอ 1. + 2. (แบบ 2 tests) หรอ 1. + 2. + 3. (แบบ 3 tests) ถอวาเปน Exudate

1. Cholesterol > 45 mg/dl

2. LDH > 0.45 UNL of serum LDH

3. Protein > 2.9 g/dl

- Diseases ททาใหเกด pleural effusion และแนวทางวนจฉย

Diseases Diagnostic pleural fluid test

Empyema thoracis Observation (pus, putrid odor), C/S

Malignancy Cytology

Lupus pleuritis LE cells, Pleural fluid/Serum ANA > 1.0

TB pleurisy AFB, C/S

Ruptured esophagus Salivary amylase, Pleural fluid acidosis (pH ~ 6.0)

Fungal pleurisy KOH, C/S

Chylothorax TG > 110 mg/dl, Lipoprotein electrophoresis (Chylomicrons)

Hemothorax Hct (Pleural fluid/Blood > 0.5)

Urinothorax Creatinine (Pleural fluid/Serum > 1.0)

Peritoneal dialysis (PD) Protein < 1 g/dl, Glucose 300-400 mg/dl

Extravascular migration of

central venous catheter

Observation (milky if lipid are infused),

Pleural fluid/Serum glucose > 1.0

Rheumatoid pleurisy Characteristic cytology

- LE cell – สมยกอนจะเอา pleural fluid มายอม ในคนทเปน SLE ทม Lupus pleuritis จะเหน LE cell ได เกดจาก

ANA (Ab ตอ component ใน nucleus) ใน pleural fluid ไปทาให nucleus ของ neutrophil หรอ macrophage แตก

เกดเปนสารสชมพ = Hematoxylin body อยรอบๆ

Hematoxylin body มคณสมบต 2 อยาง

1. Chemotactic factor – ดงเอา neutrophil มาลอมรอบเพอจบกนตวมน ทาใหเหนเปน Rosette formation

 

 

TOP  SI 117 

2. ถก Phagocytosis โดย neutrophil ได ทาให neutrophil ทกน Hematoxylin body เขาไปตวอวนกลม ม

Hematoxylin body อยใน neutrophil เหนลกษณะ neutrophil เหมอนหวแหวน

- Management

1. Treat U/D

2. Therapeutic thoracentesis – เจาะดดออก, ลดอาการ dyspnea ได, สงตรวจได

ระวง ไมควร tap ออกเกน 1-1.5 L ในครงเดยว เพราะอาจทาใหเกด Re-expansion pulmonary edema

3. ICD

4. Chemical pleurodesis – ใชใน Recurrent pleural effusion; ฉด sclerosing agent (e.g. Talc, Tetracycline,

Doxycycline, Bleomycin) เพอทาใหเกด inflammation ใน parietal & visceral pleura เกด fibrosis เชอม

ตดกน

5. VATS (Video-assisted thoracoscopy) – ใชใน Complicated pleural effusion เพอทา

1) Pleurodesis – ใช VATS ชวยเพอดวาตรงไหนยงไมโดน sclerosing agent

2) Pleurectomy – ดง parietal pleura ออกไป (จะไดไมม pleural cavity)

6. Thoracotomy – ใชในคนทม effusion มานานมากจน pleural หนา (แมจะใส ICD drain นาออกได ปอดกไม

ขยาย) เพอทา

1) Pleurectomy – ดง parietal pleura ออก (บางครงทาโดย Thoracotomy ดกวา VATS)

2) Decortication – เลาะ fibrin หนาๆ (thickened pleura) ออกจาก visceral pleura ทาใหปอดขยายได

Empyema thoracis

- Empyema thoracis – เปน subset ของ Pleural effusion แบบ Exudate

- Pleural fluid: Cell count > 10,000/mm3, pH < 7.2, Glucose < 40 mg/dl, LDH > 1,000 IU/L

- แบงเปน 3 phases

Phase Wk. Management Acute (Exudative) = Parapneumonic effusion

1 ATB, ICD

Transitional (Fibrinopurulent) (นาเรมเหนยว)

1-2 ATB, ICD, ± VATS / Thoracotomy for Decortication

Chronic (Organizing) (pleural หนา)

> 2 ATB, ± ICD, Thoracotomy for Decortication / Empyemectomy

/ Thoracoplasty / Eloesser flap (open drainage)

- S&S: Fever, Tachypnea, Tachycardia, Pleuritic chest pain, Empyema necessitatis (pus ทะล chest wall

ออกมา)

 

 

TOP  SI 117 

- Complications: Pulmonary fibrosis, Chest wall contraction, Empyema necessitatis, Bronchopleural fistula

(BPF), Other (e.g. Osteomyelitis, Pericarditis, Mediastinal abscess, Subphrenic abscess, etc.)

Chylothorax

- Chylothorax – effusion สขาวๆ มนๆ เหมอนนม, TG ใน pleural fluid > 110 mg/dl

- Management: หยดกนอาหารมน

ถาไมหาย ให TPN

ถาไมหาย Sx ผก chyle ท leak ออกจาก Thoracic duct

Pneumothorax

- Pneumothorax – แบงเปน

1. Spontaneous pneumothorax – แบงเปน

1) 1° (PSP) – ม pleural bleb อยท apex โดยไมม lung pathology, มมาตงแตเดกๆ (congenital) พอโตขน

เปน young adult (20-30 yr.) bleb แตก (ruptured subpleural bleb), เจอในคนผอมสง

2) 2° (SSP) – ม U/D ของ lung (e.g. COPD, Asthma, CA, PCP, LCH, LAM) ทาใหม pleural bleb

ตองซก Hx Smoking

(LCH = Langerhans cell histiocytosis; LAM = Lymphaniololeiomyomatosis)

3) Catamenial – ม Endometriosis อยใน visceral pleura / ชองทอง แลวมทางตดตอกบ diaphragm ตอมา

Endometriosis แตก (ตามรอบเดอน) ทาใหเกด Pneumothorax, พบบอยขางขวา

Management: Hormone therapy (treat as Endometriosis)

4) Neonatal

2. Traumatic pneumothorax (Acquired) – แบงเปน

1) Chest injuries – จาก trauma

2) Iatrogenic – จาก Diagnostic procedure (e.g. Biopsy), Central venous catheter, Ventilator, Post-op.

- S&S: Dyspnea, Pleuritic chest pain, Unequal chest expansion, Hyperresonance on percussion, Decreased

breath sounds

- ถาม Trachea shift, Engorged neck vein, C.O. , BP บอกวาเปน Tension pneumothorax

- CXR: Visceral pleural line, No lung marking, ICS กวางขน, Diaphragm ตาลง (flattening), Mediastinal shift

(กรณ Tension pneumothorax)

ระยะหางระหวาง parietal ถง visceral pleura 1 cm = 20%, 2 cm = 30%

- Management

1. Needle thoracostomy at 2nd ICS, MCL, ขอบบนของ rib – กรณทเปน immediate life-threatening condition

(Tension pneumothorax) กอนจะใส ICD ตอไป

2. ICD at 4th-6th ICS, Anterior-Mid axillary line

3. Chemical pleurodesis – ทาเมอลมหยดรวแลว เพอปองกน recurrence

4. Sx: VATS, Anterior axillary thoracotomy for Excision of subpleural bleb / Mechanical pleural abrasion

/ Pleurectomy / Treat complications

 

 

TOP  SI 117 

- กรณ Asymptomatic หรอ Small pneumothorax < 20% Closed observation: ด Dyspnea, ให O2, Repeat

CXR 6 hr., 12 hr., วนตอมา ดวา %Pneumothorax มากขนหรอไม

- ในผปวย Pneumothorax หลงจากใส ICD แลว

- ลมรวมาก, ปอดขยายไมเตม Sx

- ลมรวมาก/นอย, ปอดขยายเตม รอ

- ถาลมหยดรว off ICD

- ถาลมไมหยดรว Sx

- ลมรวนอย, ปอดขยายไมเตม Chest PT, suction, scope

- ถาลมหยดรว, ปอดขยายเตม off ICD

- ถาลมไมหยดรว Sx

หลงใส ICD: 90% รรวจะปดเองได, อก 10% รรวใหญมาก ปดเองไมได ตอง Sx

- I/C for Sx in Pneumothorax

1. Massive air leakage – ลมรวมาก ปอดไมขยาย

2. Persistent air leakage > 3 d – แสดงวา healing ทผวปอดไมด

3. Recurrence (2nd episode)

ถาเปน Spontaneous pneumothorax ครงแรก โอกาสเปนครงท 2 = 25%

ถาเปนครงท 2 โอกาสเปนครงท 3 > 50%

4. Complications of pneumothorax

5. Previous contralateral pneumothorax – ถาปลอยไว แลวตอไปเกด recurrence พรอมกน 2 ขาง ตายได

6. Bilateral pneumothorax

7. Large cyst on CXR – bleb ใหญ > 1/3 ของ chest จะไปกดเนอ lung ทาให dyspnea ไมหาย

8. Occupational I/C in 1st episode – แมจะเปนไมมาก แตมอาชพทไมควรเกด recurrence e.g. นกบน,

นกดานา, อยไกลจาก ร.พ. มาก

- Complications: Hemothorax, Respiratory failure (esp. COPD), Empyema, Tension effect (ใน Tension

pneumothorax)

Intercostal drainage (ICD) - ICD – I/C:

I/C for ICD insertion Emergency conditions Non-emergency conditions

1. Pneumothorax

2. Pneumohemothorax

3. Ruptured esophagus

1. Recurrent pleural effusion

2. Malignant pleural effusion

3. Parapneumonic effusion

4. Chylothorax

5. Pleurodesis

6. Post-op. care

e.g. S/P CABG, Thoracotomy,

Lobectomy

 

I/C fo

1. N

2. F

3. N

- Pneu

Hemo

- 1-Bot

- ใ

- ห

(

ใ

- เ

เ

ล

น

1

2

- 2-Bot

- ใ

- ท

ท

r

แ

จ

or ICD remov

No active air le

Fluid drainage

Non-function t

mothorax ใช c

othorax ใช che

ttle system

ใชใน Pneumot

หลกการ: ใสนา

(ถาไมตอลงนา

ใหม)

มอใน pleural

มอใน pleural

ลงตามการหาย

นาจะขยบเมอใ

1. ปอดขยาย

2. ทอตน (N

หรอไม

ttle system

ใชใน Pleural e

ทมา: เวลา dra

ทาใหสงทอยใน

eservoir ใหนา

แตในทางปฏบต

จะลงมาดวย Si

val

eak for 24 hr.

e < 100 cc/d f

ube

chest tube ขน

est tube ขนาด

thorax

2 cm, ปลายข

พอลมออกจาก

cavity ม posit

cavity ม nega

ยใจ

น pleural cav

ยเตมแลว – Br

Non-function tu

ffusion, Hemo

in นา/เลอดจาก

น pleural cavity

า/เลอดไหลเขาม

ต ถาตอแบบ 1

iphon effect

Pleural c

P

for 2 d

นาด 20F, 24F

ด 28F

ขางหนงตอเขา

ก pleural cavi

tive P ลมอ

ative P ดด

vity ม space ถ

reath sounds

ube) – ดวาใน

othorax

ก pleural cavi

y ออกมายากข

มาอยในขวด re

-bottle พบวาก

 

2

cavity

Pleural cavity

pleural cavity

ity กลายเปน n

ออกมาในนา เห

ดนาเขาไปในทอ

ถานาในทอไมข

ด

ทอม content

ity เขามาในขว

ขน จงตองมขวด

eservoir ไมไป

การทระดบนาส

2 cm

2 cm

y อกขางหนงตอ

negative P กจ

หนฟองอากาศป

อ จะกนไมใหลม

ขยบ เปนไปได

อะไร (e.g. fib

ด ถาเปนแบบ

ดสาหรบตอกบ

interfere ขวด

สงขน ไมไดทาใ

m

อลงนา เพอใหน

จะดดลมกลบเข

ปดๆ

มกลบเขาไป จ

2 อยาง

brin) อดอยหรอ

1-bottle syste

pleural cavity

ทมนา 2 cm

ใหนา/เลอกออก

นาเปนตว trap

ขาไปใน pleura

ะเหนนาในทอ

อไม, คนไขนอน

em ยงระดบนา

y เพอทาหนาท

กยากขน เพราะ

TO

ลมไว

al cavity

move ขน

นทบทอ

ายงสง ยง

ทเปน

ะนา/เลอด

OP  SI 117 

 

 

TOP  SI 117 

2 cm 10 cm

Suction - 3-Bottle system

- เหตผล: เพอดดใหลมออกมาเรวๆ มากๆ โดย apply Suction ในขวดท 3

(2 ขวดแรก ตอเหมอน 2-bottle system)

จรงๆ แลวไมจาเปนตองตอแบบ 3-bottle เพอ apply suction กได เพราะยงไงลมกออก (เหมอนเอาเขมหมด

เจาะลกโปง ยงไงลมกออกมา เพราะขางใน pleural cavity ขณะนนเปน positive P)

- ลม drain ขางบน; นา drain ขางลาง

- Chest tube – ม 2 แบบ

1. Rubber tube – ยางเหลอง, ใชเวลาผาเปด (Thoracotomy) แลวใส ICD หลงผาเสรจ

2. Silastic tube – ใสจากขางนอก แลวเอาไป CXR (เหนไดจาก CXR)

- Complications of ICD insertion: Subcutaneous emphysema, Pneumothorax, Hemothorax, Infection,

Empyema, Puncture into organs, Re-expansion pulmonary edema

AAccuuttee rreessppiirraattoorryy ddiissttrreessss ssyynnddrroommee ((AARRDDSS)) - ARDS – เปนภาวะ ไมใชโรค; เกดจาก surfactant ถกทาลาย ทาใหปอดฝดขน ขยายยาก; ม criteria ในการ Dx 4 ขอ

1. A – Acute

2. R – Ratio Pao2/Fio2 ≤ 200

3. D – Diffuse alveolar infiltration (Bilateral patchy infiltration)

4. S – Swan-Ganz catheter: PCWP < 18 mmHg

(บอกวา volume status ไมเกน, ใชแยกกบ Cardiogenic pulmonary edema ท PCWP สง)

- ถา Pao2:Fio2 ratio ≤ 300 = Acute lung injury (ALI)

- ในคนปกต TV = 7 cc/kg

Ventilator setting ในคนไขทวไป: TV = 8 cc/kg, แตในคนไข ALI / ARDS: Low TV = 6 cc/kg (ไมใหเกด lung

injury เพม), RR 20/min, Normal I:E, Therapeutic PEEP (> 5 cmH2O)

 

 

TOP  SI 117 

Nephrology - GFR คานวณจากคา CrCl ตาม Cockcroft-Gault formula

CrCl A BW S C

(x 0.85 if female)

SSooddiiuumm ddiissoorrddeerrss Hyponatremia

- Investigation

1. Urine sp.gr. / Urine osmolarity (Uosm) – บอกถงอตราการขบนาทไต & ADH effect

2. Urine Na+ (U[Na+]) – บอกถงดลย Na+ ในรางกาย & volume status

3. Serum BUN/Cr – บอกการทางานของไต

- Hyponatremia แยกเปน 3 กลม ไดแก Hypertonic, Isotonic, Hypotonic

- Hypertonic hyponatremia (Hyper-osmolarity) สาเหตไดแก

1. Glucose (Hyperglycemia) – BS ทเกน 100 mg/dl ทกๆ 100 mg/dl จะทาให Na+ ทวดไดลดลง 1.6 mmol/L

สตร: Corrected Na Measured Na BS 1.6

2. Mannitol

3. Maltose

4. Glycine (Hyperglycinemia)

- Isotonic hyponatremia (Iso-osmolarity) = “Pseudohyponatremia” สาเหตไดแก

1. Lipid (Hyperlipidemia e.g. chylomicron, TG)

2. Protein (Paraproteinemia)

- Hypotonic hyponatremia (Hypo-osmolarity) แบงเปน 2 กลม แยกโดย Uosm

1. Uosm < 100 (Urine sp.gr. )

1) Primary polydipsia (Psychogenic polydipsia)

Management: consult Psychiatrist

2) Beer potomania

3) Correction phase

2. Uosm > 100 (Urine sp.gr. ) – ตองประเมน Volume status เพอแยกเปน 3 กลม

1) Hypovolemia (TBW , TBNa+ ) – ตรวจรางกายพบ signs of volume depletion, แบงเปน 2 กลม

(1) Renal loss (U[Na+] > 20) Diuretics, Mineralocorticoid deficiency, Renal salt-wasting

Management: หยด Diuretics, ให NaCl tab

(2) Extra-renal loss (U[Na+] < 20) Sweating, Diarrhea, Vomiting, 3rd space loss

Management: IV fluid

2) Euvolemia (TBW , TBNa+ ): U[Na+] > 20 – สาเหต ไดแก

(1) SIADH – Dx by exclusion (สงตรวจ TFT & Serum morning cortisol แลวผล normal)

Management: Restrict fluid

(2) Hypothyroidism

 

 

TOP  SI 117 

(3) Adrenal insufficiency (Glucocorticoid deficiency)

(4) Stress

(5) Drugs

3) Hypervolemia (TBW , TBNa+ ) – ตรวจรางกายเปน volume เกน; แบงเปน 2 กลม

(1) Renal loss (U[Na+] > 20) AKI, CRF

(2) Extra-renal loss (U[Na+] < 20) Edematous stage: CHF, Cirrhosis, Nephrotic syndrome

- ไมควรแก HypoNa+ เรวเกน 12 mmol/L/d (rapid correction of hyponatremia) เพราะจะทาใหเกด Central

pontine myelinolysis (CPM, Osmotic demyelination syndrome, ODS) เกด Quadriplegia / Locked-in

syndrome

PPoottaassssiiuumm ddiissoorrddeerrss Hyperkalemia

- EKG: ทองวา “(1) Tall peaked T – (2) P wave หาย – (4) กลายเปน sine – (3) Wide QRS” เรยงลาดบทถกตอง

คอ Tall peaked T Flat P wave Wide QRS Sine wave

- Management

1. 10% Calcium gluconate 10 ml IV drip in 10 min (Ca2+ จะไปเพม threshold ของการกระตน ปองกน

arrhythmia; ควรให esp. เมอม EKG change)

2. RI 10 U + 50% glucose 50 ml (RI ไป shift K+ เขา cell; ควรใหเมอ K+ > 6.5)

3. Hemodialysis (HD) เมอม I/C

Hypokalemia

- EKG: Flat T wave, U wave

- Vomiting จะทาใหเกด K+ ดวยกลไก คอ

vomiting เสย H+ Metabolic alkalosis เพม filter load ของ HCO3- ทไต excrete NaHCO3

- ออก

ทางไต (Na+ เปนประจบวกออกไปพรอมกบ HCO3-) Na+ เกด volume contraction Aldosterone (2°

hyperaldosteronism) secrete K+ ทางไต K+

- Management

1. Oral form: Elixir KCl 30 ml q 4 hr. (ก dose ขนกบคา K+)

2. IV form: KCl add ใน IV

Add K+ 20 mEq ใน IV maintenance; Max (ทางปฏบต) = add 40 mEq

Rate max ไมควรเกน 60 mEq ใน NSS 1,000 ml; F/U หลงแก K+ 4 hr. (แตถาไมรบ ก F/U หลงจากนนได)

สตรแก K+ เรวๆ: KCl 10 mEq in NSS 100 ml

- ผปวยทม HypoK+ จะตองดดวยวาม HypoMg2+ ดวยหรอไม

เหตผล: ปกต Mg2+จะถกดดซมเขาสรางกายเปนหลกท TAL of Henle’s loop ซงตองอาศย positive gradient ของ K+

ผานทาง ROMK channel (ROMK = Renal outer medullary K+ channel) เปนตวผลก Mg2+ เขาเซลล (ยงม K+ ใน

lumen มากจะยงผลกให Mg2+ จาก lumen ถกดดกลบเขาเซลลมาก) ดงนน ถารางกายม HypoMg2+ รางกายจะ

พยายามดดกลบ Mg2+ โดยไล K+ ออกไปใน lumen ผาน ROMK channel ทาให loss K+ ไปทาง urine ทาใหเกด

HypoK+ ดงนน ผปวยทม HypoK+ with HypoMg2+ จงตองแก Mg2+ ดวยเสมอจงจะสามารถแก K+ ได

 

 

TOP  SI 117 

MMaaggnneessiiuumm ddiissoorrddeerrss Hypomagnesemia

- Management: การแก Mg2+ จะใชเวลา 3 d แลวคอย F/U Mg2+

1. Oral form: 5% MgCl2 15 ml bid x 3 d

2. IV form: 50% MgSO4 8 ml + NSS 100 ml IV drip in 4 hr.

(พอ D.2-3 จะเปลยนจาก 8 ml เปน 4 ml; ทองวา “8-4-4”)

AAccuuttee kkiiddnneeyy iinnjjuurryy ((AAKKII)) - Acute kidney injury (AKI) = spectrum ของโรคทม renal function ลดลงเฉยบพลน w/in 48 hr.; ม criteria ในการ

Dx โดย AKIN (AKI network) ดงน (เอา RIFLE criteria มา modified)

Stage Creatinine criteria Urine output criteria

Stage 1 Cr > 0.3 mg/dl or

Cr 1.5x

Urine output < 0.5 cc/kg/hr x 6 hr.

Stage 2 Cr 2x  Urine output < 0.5 cc/kg/hr x 12 hr.

Stage 3 Cr 3x or

Cr ≥ 4 mg/dl 

Urine output < 0.3 cc/kg/hr x 24 hr.

(oliguria) or Anuria x 12 hr.

หมายเหต

1. จะใช criteria ได กตอเมอมการให fluid อยางเพยงพอแลว

2. Creatinine criteria ใชการเปลยนแปลงของ serum Cr 2 คา ภายในเวลา 48 hr. (สงเกตวา criteria ใหมสาหรบ

Dx AKI มเพยงคา Cr 2 ครง หางกนไมเกน 48 hr. ก Dx ไดโดยไมตองร Cr baseline เดมเหมอน RIFLE

criteria)

3. ถาเปนผปวยทตองทา RRT (Renal replacement therapy) ใหจดเปน Stage 3 ไปเลย

- RIFLE criteria – เปน criteria เกา ใชในสมยท AKI ยงเรยกวา Acute renal failure (ARF); ตองเทยบ Cr ทไดกบ

baseline เดม ดงน (RIF เปน severity, LE เปน outcome)

Stage GFR criteria Urine output criteria

Risk (Stage 1) Cr 1.5x or

GFR > 25%

Urine output < 0.5 cc/kg/hr x 6 hr.

Injury (Stage 2) Cr 2x or

GFR > 50%

Urine output < 0.5 cc/kg/hr x 12 hr.

 

 

TOP  SI 117 

Failure (Stage 3) (ARF)

Cr 3x or

Cr ≥ 4 mg/dl or

GFR > 75%

Urine output < 0.3 cc/kg/hr x 24 hr.

(oliguria) or Anuria x 12 hr.

Loss Persistent ARF > 4 wk.

ESRD ESRD (CKD stage 5)

- ถา RIFLE criteria ถง Stage 3 ตองทา RRT

- ผปวย AKI อาจเปน Asymptomatic (ตรวจเจอ BUN/Cr โดยบงเอญ) หรอเปน Symptomatic: ม S&S 2 อยาง คอ

1. Volume overload

2. Uremia – มาดวย anorexia, N/V, metallic taste, ซม, คน

- AKI แบงตาม cause เปน 3 กลม คอ

1. Prerenal – Volume depletion (e.g. diarrhea), CHF

2. Renal (Intrinsic) – ATN, Glomerular disease, Vascular disease, Interstitial disease

3. Postrenal – BPH, Gynecologic malignancy, Ureteric stone; อาการทสาคญคอ Anuria, Urinary

retention, ม Polyuria สลบกบ Oliguria/Anuria (บอกถง intermittent obstruction in urinary tract)

- Parameter ทใชแยกระหวาง Prerenal กบ Renal (ATN)

Parameters Prerenal Renal Urine sp. gr. > 1.020 ~ 1.010

Urine Cr/Plasma Cr > 40 < 20

Plasma BUN/Plasma Cr > 20 < 10

Urine Na+ (mEq/L) < 20 40

FENa+ (= N U

N P100) < 1 > 1

Renal failure index (= N U

C UC P

) < 1 > 1

CChhrroonniicc kkiiddnneeyy ddiisseeaassee ((CCKKDD)) - CKD ม criteria ในการ Dx 2 ขอ เอา 1/2 ขอ เกดนาน > 3 mo.

1. GFR < 60 mL/min/1.73m2

2. Evidence of kidney damage – Proteinuria, Hematuria, Urine sediment (Cellular cast), Radiologic

(Abnormal kidney on plain KUB / IVP / U/S / MRI), Pathologic

- Lab: CBC พบ NCNC anemia; E’lyte พบ K+ , PO43- , ( 2° hyperPTH ) Ca2+ (ม renal

osteodystrophy ไดจากการสราง vit.D ลดลง), acidosis

- เกดจาก DM (diabetic nephropathy) เปน most common, HT (hypertensive nephropathy), Prerenal (HF,

cirrhosis, chronic diarrhea), GN, drug-induced, MM, urinary tract obstruction, PKD, ARF, HIV

- แบงออกเปน 5 stage ตาม GFR – เหมอนหนาปดนาฬกา

1 2 3

4 5 30 

60 

90 

120 15 

 

 

TOP  SI 117 

หมายเหต ถา on Dialysis อย ใหถอเปน stage 5 ทนท

- Goal ของการรกษา CKD

Stage 1 – Dx & Rx U/D, slow progression, ลด CVS risk

Stage 2 – Estimate progression

Stage 3 – Evaluate & Rx complications

Stage 4 – เตรยม RRT

Stage 5 – Dialysis (if uremia)

- ผปวย CKD ตองให management ทวไปดงน

1. Restrict salt (< 2 g/d), protein (0.7-0.8 g/kg/d), K+, Mg2+, PO43-

2. Control BP (goal: 130/80 mmHg) โดยให ACEI (เปน 1st line, ถาคมไมด add ARB)

3. Control blood sugar (HbA1C < 7)

4. Metabolic: แกเรองตอไปน

- Volume overload, Azotemia (BUN/Cr )

- Metabolic acidosis – ให Sodamint (NaHCO3-) if HCO3

- < 22

- K+ – ให Kalimate 30 g q 1-2 hr.

- PO43- – ให CaCO3 (625) 1x3-2x3 with meal (max = 8 tab/d)

If [Ca2+][PO43-] > 55 – ให Al(OH)3 short term ใหไดไมเกน 1 mo.

5. Anemia (goal: Hb 11-12 g/dl) โดยให EPO 80-120 U/kg SC (แบงให wk. ละ 2-3 ครง), ให Fe (ถาม I/C),

กรณถาม uremic bleeding ให DDVAP (Desmopressin) 0.3 μg/kg

6. Vitamin D supplement (ใน stage 3-4)

7. Dialysis (I/C: AEIOU) / Kidney transplantation

- คาแนะนาเกยวกบการรบประทานอาหารในผปวย CKD

1. หลกเลยงอาหารทม Na+ สง e.g. อาหารเคม

2. หลกเลยงอาหารทม K+ สง e.g. ผลไม, นาผลไม

3. หลกเลยงอาหารทม PO43- สง e.g. ถว, นม, นาอดลม

4. รบประทานอาหารไขขาว

5. ถามปสสาวะออกนอย ใหรบประทานนา ~ เทาทปสสาวะออก + 500 cc

6. หลกเลยงยาทมผลขางเคยงตอไต e.g. NSAIDs, ยาสมนไพร

- สาเหตททาใหเกด Acute on top CKD = AEIOU + 4Hyper + 1Hypo

Agents – Aminoglycoside, Iodine contrast, NSAIDs

ECF deficit (volume depletion), CHF

Infection

Obstructive nephropathy

Uric acid

HyperCa2+, Mg2+, PO43-, HT

HypoK+

 

 

TOP  SI 117 

- Life-threatening complication ทสาคญใน CKD ม 3 อยาง ไดแก “HIV”

1. HyperK+

2. Infection (e.g. Pneumonia, UTI, Sepsis)

3. Volume overload (ทาใหเกด Pulmonary edema)

- ผปวย Renal failure ทไตขนาดไมเลก = Dr. SOPHA (ดร.โสภา)

DM

RPGN

Sarcoidosis, Scleroderma

Obstructive nephropathy

Polycystic kidney disease (PKD)

Hydronephrosis, HIVAN

Amyloidosis

AAccuuttee ttuubbuullaarr nneeccrroossiiss ((AATTNN)) - ATN ม 2 ชนด คอ

1. Ischemic ATN – hypovolemia, hypotension, sepsis, shock, prolonged prerenal state, HF, DIC

2. Nephrotoxic ATN – Aminoglycosides, Vancomycin, Amphotericin B, Cisplatin, contrast media

- ATN ม 3 phase คอ

1. Oliguric phase – urine output < 400 mL/d; azotemia & uremia

2. Diuretic phase – urine output > 500 mL/d; fluid overload, osmotic dieresis (จาก Na+ & water

retention ใน oliguric phase), tubular cell damage

3. Recovery phase

- เสย tubular function isosmolar urine

GGlloommeerruulloonneepphhrriittiiss ((GGNN)) Rapid progressive glomerulonephritis (RPGN) - RPGN เกดไดจากโรค 3 กลม คอ

1. Anti-GBM – รางกายสราง Ab ขนมาตอตาน GBM; เปน Hypersensitivity type 2; ไดแก

Goodpasture syndrome: สามารถ involve RS เกด Pulmonary hemorrhage ได; Clinical triad:

(1) Proliferative crescentic GN

(2) Pulmonary hemorrhage (มก severe)

(3) Anti-GBM +ve (> 90%)

Management: Plasmapheresis + Pulse Methylprednisolone + Cyclophosphamide

2. Immune complex – เปน Hypersensitivity type 3; ไดแก APSGN, IgA nephropathy, SLE

3. Pauci-immune (ANCA associated) (ANCA = Anti-neutrophil cytoplasmic Ab) – เปน Hypersensitivity

type 2; ไดแก

1) Wegener granulomatosis – คลายๆ Goodpasture syndrome, involve RS ได

2) Microscopic polyangiitis – ม inflammation ของ bl. vv.

 

 

TOP  SI 117 

3) Churg-Strauss syndrome (CSS)– คลาย 2 โรคแรก แตผปวยมกม Hx Asthma & ชวงทมอาการ CBC

จะพบม Eosinophil ในเลอดสง; Clinical triad:

(1) Asthma

(2) Eosinophilia

(3) Systemic vasculitis involving > 2 extra-pulmonary organs

- ยาททาใหเกด RPGN ไดแก Rifampicin, Penicillamine, Gout (Allopurinol), Nepresol® (Hydralazine)

- Pathology: cell ใน Bowman’s capsule จะเพมจานวนขนมาก จากการม glomerular injury รนแรง เหนเปน

Crescent GFR กรองไมได ม volume overload ตองให Lasix® (แตกอาจชวยไดไมมาก เพราะจาก

pathology จะทาให urine ออกไมคอยได) & ให Anti-HT กลม long-acting CCB คอ Amlodipine

 

 

TOP  SI 117 

Endocrinology DDiiaabbeetteess mmeelllliittuuss ((DDMM)) Classification and diagnosis of DM

- DM ม 4 types ใหญๆ ไดแก

1. Type 1 DM (IDDM) – ขาด endogenous insulin, เปนแตเดก, มาดวย polyuria, polydipsia, unexplained

weight loss, DKA แบบรวดเรว รนแรง, ตองใช insulin รกษาตลอดชวต, ม HLA association (associate กบ

autoimmune disease อนๆ ดวย)

2. Type 2 DM (NIDDM) – เกด insulin resistance, มภาวะ β cell dysfunction, เพม gluconeogenesis ทตบ,

พบในคนอายมากกวา มกจะ asymptomatic, จะมาดวย micro-/macrovascular complication เลย

3. Other specific types

4. GDM – พบใน pregnancy ได 2-4%, เกดตอน 2nd/3rd trimester (เปนชวงท HPL & P สง กระตนการหลง

insulin มาก จนเกด insulin resistance)

- อาการทพบ เชน polyuria, polydipsia, unexplained weight loss, fatigue, weakness, blurred vision (water

content ใน lens เปลยนไป), vaginitis, fungal skin infection, แผลหายชา

- ADA Diagnostic criteria for DM (ADA = American Diabetes Association)

1. Symptoms of DM + CPG ≥ 200 mg/dl

2. FPG ≥ 126 mg/dl (x2 ครงกรณไมม symptoms)

3. 2-hr PG in 75 g OGTT ≥ 200 mg/dl

(ปกตใช OGTT ในการ Dx GDM ยกเวนคนทม symptoms หรอ high risk แตตรวจ FPG แลวปกต)

- ในคนปกตจะม FPG < 100 mg/dl, 2-hr PG < 140 mg/dl

- ถา FPG ≥ 100 mg/dl แต < 126 mg/dl จะเรยกวา Impaired fasting glucose (IFG)

- ถา 2-hr PG ≥ 140 mg/dl แต < 200 mg/dl จะเรยกวา Impaired glucose tolerance (IGT)

- ในคนทม IFG หรอ IGT จะใหการ Dx เปน Prediabetes

Complications of DM

- แบงเปน

1. Acute complication (Hyperglycemic crisis) – e.g. DKA, HHS

2. Chronic complication – ม 3 อยาง ไดแก

1) Macrovascular – e.g. CAD (MI), CVD (Stroke), PVD

2) Microvascular – e.g. DN (glomerular capillary), DR (retinal capillary)

3) Diabetic neuropathy – Sensory, Motor, Autonomic

Treatments of DM - FPG < 200 mg/dl หรอ HbA1C

< 8% Lifestyle modification 1-3 mo.

FPG 200-300 mg/dl Lifestyle modification + ยากน 1 ชนด

FPG 250-350 mg/dl หรอ HbA1C > 9% Lifestyle modification + ยากน 2 ชนด

FPG > 300 mg/dl หรอ HbA1C > 11% + มอาการ Lifestyle modification + Insulin

 

 

TOP  SI 117 

- ยากน 1 ชนดทเลอกใชตอนแรก

1. Metformin (safe ทสด มกใชเปนยาตวแรกเสมอ) – ใชในคนท BMI ≥ 23, BP ≥ 130/85 mmHg (หรอ on

treatment), TG สง, HDL ตา

C/I ในการให Metformin: Cr > 1.5 (male), > 1.4 (female), GFR < 70 ml/min (ทาใหเกด volume overload)

2. SU (e.g. Glibenclamide, Glipizide) – ใชในคนท BMI < 23, มอาการชดเจน หรอระดบนาตาลสงมาก; ใชแลว

เกด hypoglycemia งาย ตองระวง

- 2nd drug: ถาใช 1st เปน Metformin กเพม SU หรอ TZD; ถา 1st เปน SU กเพม Metformin หรอ TZD

- Dose:

Glibenclamide (5) ac; Max = 4 tab

Glipizide (5) ac; start ท 1 tab, เพม dose ทละ ½-1 tab/d; Max = 8 tab

Metformin (500) pc; Max = 6 tab

- I/C for Insulin therapy (= C/I ในการใหยากน)

1. Type 1 DM

2. Hyperglycemic crisis – DKA, HHS

3. Pregnancy

4. Surgical condition

5. Severe infection (and other stress)

6. Liver failure, Renal failure

7. Failure/Allergy ตอยากน

Onset Peak Duration

RI ½-1 hr. 2-4 hr. 6-10 hr.

NPH 1-2 hr. 4-8 hr. 10-20 hr.

Diabetes care

- Advice – Stop smoking, Diet, Exercise, Weight reduction

- Keep:

- BMI < 23 kg/m2 (18.5-22.9)

- BP < 130/80 mmHg; ถาม CKD ดวยให keep BP < 125/75 mmHg

- LDL < 100 mg/dl; ถาม CKD/CAD/CVD ดวย ให keep LDL < 70 mg/dl

- TG < 150 mg/dl

- HbA1C < 7%; ถาม Complication จาก DM ให keep HbA1C < 6.5%

- FPG < 130 mg/dl, PP < 140 mg/dl

- Screening ตอไปน ปละ 1 ครง

1. Renal function – BUN/Cr, U/A, MAU

ดจาก U/A กอนวาม proteinuria หรอไม

ถา +ve ตรวจ Total protein

ถา –ve ตรวจ MAU (Urine microalbumin)

 

 

TOP  SI 117 

Total protein Normal Overt proteinuria 24-hr urine Total protein < 300 mg/d > 300 mg/d

Spot urine Dipstick < 30 mg/dl > 30 mg/dl

Spot urine Protein : Cr ratio < 200 mg/g > 200 mg/g

Albumin Normal Microalbuminuria Overt proteinuria 24-hr urine Albumin < 30 mg/d 30-300 mg/d > 300 mg/d

Spot urine Albumin (Specific dipstick)

< 3 mg/dl > 3 mg/dl NA

Spot urine Albumin : Cr ratio

< 17 mg/g (male)

< 25 mg/g (female)

17-250 mg/g (male)

25-355 mg/g (female)

> 250 mg/g (male)

> 355 mg/g (female)

2. Eye examination – ตรวจ DR q 1 yr.; กรณถาเปน NPDR แลว ใหตรวจตา q 6 mo.

3. Microfilament test – ตรวจเทา 10 จด ถาเสย ≥ 4 จด ถอวา Loss of protective sense (กรณตรวจ 4 จด ถา

เสยจดใดจดหนง ถอวา Loss of protective sense) เสยงตอการเกด DM foot

(ตรวจ 10 จด) (ตรวจ 4 จด)

ในการตรวจเทา จะด 5 อยาง ไดแก

1) Wound

2) Callus (ตาปลา จากการโดน pressure มาก)

3) Monofilament test (ด protective sense)

4) Peripheral pulse

5) Infection

- ใหยาปองกน – ASA, ACEI, Statins

ในผปวย DM ทอาย ≥ 50 yr. (male), ≥ 60 yr. (female) จะให on ASA (81) 1x1 เปน prophylaxis ตลอดชวต

กรณถาม GI risk (e.g. ม Hx ถายดา แตขณะนหายดแลว) จะให ASA คกบ PPI ตลอดชวต

Hyperglycemic crisis

- DKA (Diabetic ketoacidosis) – มกเจอใน type 1 DM; ม criteria ในการ Dx ดงน

1. Plasma glucose > 250 mg/dl

2. Wide anion gap metabolic acidosis

3. Serum/Urine ketone positive (moderate to large)

Diabetic 

Ketoacidosis 

 

 

TOP  SI 117 

- DKA จะเปน acute onset, มอาการ N/V, abdominal distension, abdominal pain, polydipsia, polyuria,

Kussmaul breathing (หายใจหอบลก)

- HHS (Hyperglycemic hyperosmolar state) – มกเจอใน type 2 DM; ม criteria ในการ Dx ดงน

1. Plasma glucose > 600 mg/dl

2. Effective serum osmolarity (2Na+ + Glucose/18) > 320 mOsm/kg

(ไมตอง correct Na+ กอน ใชคาทวดไดเลย)

3. HCO3- > 15 mmol/L

4. Serum ketone negative (หรอ mild)

- HHS จะเปน gradual onset, มอาการทาง neuro. (stupor, unconscious, seizure, chorea), CVD

- การรกษา DKA, HHS เหมอนกน ตองทาไปพรอมๆ กน 4 อยาง คอ แก volume depletion, drip RI, add K+, ด pH

1. IV fluid (ตองคด Corrected Na Measured Na BS 1.6)

- Low Na+ / BP drop NSS 250-500 cc/hr

- High/Normal Na+ 0.45% NaCl 250-500 cc/hr

2. Insulin drip RI ทาง IV หรอ IM; ถา BP drop ตองใหทาง IV เทานน (ถาไมแนใจกใหทาง IV ไปเลย)

- IV route RI 0.1 U/kg stat, then 0.1 U/kg/hr

- IM route RI 10 U IV + 10 U IM stat then 10 U/hr IM

Goal: Plasma glucose ลดลง 50 mg/dl in 1st hour

ถายงไมถง Goal ใน 1st hour Double dose RI q 1 hr. จน Plasma glucose ลดลง 50-75 mg/dl

3. K+ (ตดท ± 0.2 จากคาปกตคอ 3.5-5 3.3-5.2)

- K+ < 3.3 Hold RI, Add K+ 20-30 mEq/hr (เขาไปกบ IV fluid) until K+ ≥ 3.3 mmol/L,

EKG monitoring

- K+ 3.3-5.2, Normal renal function Add K+ 20-30 mEq in each 1,000 ml of IV fluid,

keep K+ 4-5 mmol/L

- K+ > 5.2 Don’t give K+, check K+ q 2 hr.

4. pH (ดความตองการ HCO3-)

- pH < 6.9 7.5% NaHCO3 100 cc, repeat q 2 hr. until pH > 7.0

- pH > 6.9 No NaHCO3

- เมอ Plasma glucose ลงมาถง 250 mg/dl แลว ขนตอนตอไปทาดงน

1. Change to 5%D/NSS 150-200 cc/hr

(ใหเปน 5%D/NSS หรอ 5%D/N/2 กได อยทวาเดมใหเปน NSS หรอ 0.45% NaCl)

ระวง หามลมเปลยนเปนแบบทม 5%D เดดขาด เพราะยง drip RI อย (ถาไมเปลยนจะเกด Hypoglycemia)

2. Switch RI drip to 0.1 U/kg SC ac แตยงคงให IV ไปดวยพรอมกนกอนในชวง 1-2 hr. แรกหลงฉด SC ครงแรก

หลงจากนนคอย off RI drip เพราะการฉด SC กวา RI จะออกฤทธตองใชเวลาพอสมควร ถา off RI drip ไปตอน

แรก จะมชวงทขาด insulin ทาใหเกด Rebound DKA ได; keep Plasma glucose 150-200 mg/dl

- ตวอยางการเขยน order ในผปวย DKA / HHS

ผปวย BW 60 kg, BS = 660, Na+ = 145, K+ = 4, HCO3- = 16, ABG: pH 6.89, BP 80/50 mmHg

Effective serum osmolarity = 326, Corrected Na+ = 154

Hyperosmolar 

Hyperglycemic 

Nonketotic 

 

 

TOP  SI 117 

ผปวยรายนเปน HHS, ม BP drop

One day Continue

- On O2 cannula 3 LPM

(ถาหายใจไมไหว, GCS < 8 ใหใส ETT)

- NSS 1,000 cc IV drip in 1 hr. x I,

then NSS 1,000 cc IV drip in 2 hr. x II,

then NSS 1,000 cc IV drip 250 cc/hr

- Add K+ 30 mEq ใน IV fluid แตละขวด

- Blood for CBC, BUN/Cr, Electrolytes, BS, Ketone,

Serum osmolarity (ทาแลว)

- ABG (ทาแลว)

- U/A

- CXR

- DTX q 1 hr.

- Blood for Electrolytes q 6 hr.

- RI 6 U IV stat, then IV drip 6 U/hr

- 7.5% NaHCO3 100 cc + sterile water 200 cc IV

drip in 30-60 min

- ABG at next 2 hr.

- NPO

- Record V/S, I/O

- Retained Foley catheter

Medication

- Ceftriaxone 2 g IV OD (ถาม infection e.g.

UTI เปน precipitating cause)

Hypoglycemia

- เมอสงสย เจาะ DTX: Plasma glucose < 55 mg/dl (male), < 45 mg/dl (female)

- Whipple’s triad – ใชเปนเกณฑสาหรบ Dx วาเปน True hypoglycemia ดงน

1. มอาการของ Hypoglycemia

1) Autonomic symptoms (Sympathetic overactivity): มอสน (tremor), ใจสน (palpitation), เหงอออก

มาก (sweating), หว (hunger), anxiety

2) Neuroglycopenic symptoms: ซม, เรยกไมรสกตว (alteration of consciousness), พดไมชด, มองเหนไม

ชด, ชก, behavior แปลกๆ

2. Plasma glucose < 50 mg/dl (คนปกต), < 70 mg/dl (คนไข DM)

3. ให Glucose แลวอาการดขน

- Hypoglycemia ม 2 types ไดแก

1. Fasting hypoglycemia เกดจาก

- Drugs: insulin, oral hypoglycemic drugs

- Pituitary insufficiency: GH ลดลง

- Adrenal insufficiency (Addison’s disease): cortisol ลดลง

- Malignancy

- Islets cell tumor (Insulinoma) – look well

 

 

TOP  SI 117 

- Non-islets cell tumor (HCC, RCC, retroperitoneal fibrosarcoma, MM, HL) – look sick

ใน HL มการหลง anti-insulin receptor Ab (จบ receptor แบบกระตน) = Autoimmune hypoglycemia

- Severe critically ill (เชนคนไข sepsis, malaria)

- Liver failure (เสยกลไก glycogenolysis, gluconeogenesis; เชนกน alcohol มากๆ)

- Renal failure (กาจดยาไดนอยลง)

- Iatrogenic

2. Postprandial hypoglycemia (อยเฉยๆ ไมเปนไร แตพอกนอาหารเขาไปแลวเกด hypoglycemia เพราะอาหาร

ไปกระตนใหหลง insulin แตดน absorb glucose จากอาหารไมได) เจอใน S/P Gastric surgery, เปน Short

bowel syndrome

- Severity

1. Mild – ม Autonomic symptoms

2. Moderate – มทง Autonomic & Neuroglycopenic symptoms

3. Severe – Unconscious

- เมอเจอ Hypoglycemia ใหแกโดยดวาคนไข conscious ดหรอไม

- Conscious ด (Mild to moderate hypoglycemia) ให Oral Glucose 15-30 g (ประมาณนาผลไม 100 cc

หรอนาอดลม 150 cc)

- Conscious ไมด (Severe hypoglycemia) ให IV 50% Glucose 50 cc (push)

- DTX ซา ตอน 15 min ถาคนไข no recovery ให IV 50% glucose 50 cc ตอ DTX ซา ถาไมดขนอก กใหไป

เรอยๆ จนคนไข recovery

- เมอคนไข recovery แลว ใหกนอาหารทนท ถากนไมได จะให 10% D/W rate 80 cc/hr แลวเจาะ DTX ซา q 2-4

hr. ใน 24 hr., keep DTX > 100 mg/dl

- Goal: DTX 150-200 mg/dl, พอ clinical stable กหา cause, ใหความรคนไข, ปรบยา, etc. ไมใหเกดอก

- กรณผปวยม Hx กนเหลา / ถกคนพบเหนขางทางแลวนาสง ER, เจาะ DTX พบ Hypoglycemia กอนแก

Hypoglycemia ตองให Vitamin B1 (Thiamine) 100 mg IV กอนเสมอ (เพราะผปวยมกขาด Vitamin B1 ทาใหเอา

glucose เขาไปใชใน aerobic cellular respiration ไมได) จาวา “B before G” (Vitamin B1 before Glucose)

TThhyyrrooiidd ddiissoorrddeerrss Thyrotoxicosis

- Thyrotoxicosis = ม Thyroid hormone สง

- Hyperthyroidism = Thyrotoxicosis ทเกดจาก Hyperfunctioning ของ Thyroid gland

- Graves’ disease = เปน Autoimmune disease ททาใหเกด Hyperthyroidism โดยเกดจากรางกายสราง TSI

(Thyroid stimulating immunoglobulin) มากระตน TSH receptor; ม signs เปน Triad:

1. Exophthalmos – eyeball ยนออกมาเลย supraorbital margin (เวลาตรวจ ตองมองจากดานบน), อาจทาให

limit EOM ได

2. Pretibial myxedema

3. Thyroid bruit

- ปกต thyroid gland หนก 15-20 g เวลาคลา thyroid โต จะดวาโตทเทา รายงานวาก g (e.g. คลาไดโต 3 เทา = 60 g)

 

 

TOP  SI 117 

- S&S:

1. Exophthalmos – ทาใหหลบตาไมสนท = Lagophthalmos ทาใหตาแหง ระวงเกด Keratitis

2. Chemosis – conjunctiva บวมนา

3. Lid lag – มองจากบนลงลางแลว upper lid เลอนลงมาคลม cornea ชา จะเหน sclera ดานบน

4. Lid retraction – upper/lower เหน sclera บน/ใตตาดา

5. Onycholysis – nail bed แยกตวออก; เปน sign ของ long-standing hyperthyroidism เปนปๆ

6. Thyroid acropachy (clubbing of finger)

7. Warm and moist skin

8. Tremor

9. Other: Palpitation, New AF, Weight loss, Systolic HT, PH, Proximal muscle weakness (จาก

Hypokalemic periodic paralysis), เหนอยงาย, ถายบอย, หงดหงดงาย, ในผหญงอาจม Amenorrhea /

Oligomenorrhea, ผชายอาจม Gynaecomastia / ED

- Specific eye signs ตางๆ ทบอกวาเปน Graves’ disease เรยกรวมวา Graves’ ophthalmopathy

- การรกษา Graves’ disease แนะนาใหใช Methimazole (MMI) มากกวา Propylthiouracil (PTU) เพราะ SE 3 ขอ

SE PTU MMI 1. Agranulocytosis Idiosyncracy Dose-related

(ถาให ≤ 30 mg/d จะไมเกด)

2. Hepatotoxicity Hepatitis (เกดใน 3 mo.) Cholestasis

3. ANCA-associated vasculitis

เกดบอยกวา MMI, จะม acute renal

dysfunction, arthritis, skin ulcer, rash,

TEN, sinusitis, hemoptysis, ANCA +ve

เกดนอยกวา PTU

- เมอไหรทจะใช PTU (เมอไหรท PTU ดกวา MMI) ม 2 กรณ

1. Pregnancy – เพราะ MMI ทาใหเกด Scalp defect, Aplasia cutis ได

2. Thyroid crisis – เพราะ PTU สามารถ inhibit peripheral conversion จาก T4 T3 ได

- เวลา start Antithyroid drug จะเรม start dose เยอะๆ ไปกอน (ตรงขามกบ DM) เพอใหกลายเปน Euthyroid เรว

ทสดกอน เรมใหเปน

1. MMI (5) 3x2 (30 mg/d) หรอ

2. PTU (50) 1x3 – 2x3 (150-300 mg/d)

- คนไข Hyperthyroid ทองไดมย? ได แตตองรอใหลด dose ยาลงมาตาๆ กอน (เพราะสงผานไปถงเดกได เดกจะม

goiter ได; ถากน MMI อย กใหเปลยนเปน PTU กอน) พอใกลคลอด (เดอนท 8) จะหยดยา เพอไมใหเกด Congenital

hypothyroidism (ทาใหม RDS ได)

- กอนให Antithyroid drug ตองเจาะ CBC ไวกอนเปน baseline เพราะคนทเปน thyrotoxicosis บางคนอาจม

Transient neutropenia อยกอนได

ถาไมเจาะ CBC ไวกอน ตอไปเวลาสงสย Agranulocytosis จะไมรวาเกดจากยาหรอเปลา

- เวลามา F/U แตละครง ไมตองเจาะ CBC, เจาะเฉพาะเมอสงสย Agranulocytosis เทานน

 

 

TOP  SI 117 

(PBS ของผปวยทไดรบ PTU แลวเกด Agranulocytosis)

- เวลา F/U ใหดทง T3 & T4 (ไมเหมอน hypothyroid ทดเฉพาะ T4 ได), หลงกนยา 2 mo. จะตองลงเปน euthyroid

แนนอน ทกครงท F/U แลวพบ euthyroid ลดยาลง ½

ถาจะให MMI 20 mg/d กให 2x2, ถาให MMI 15 mg/d กให 3x1

- สงสาคญทตอง F/U ทกครง นอกจากอาการของ hyperthyroidism แลวคอเรอง “Body weight” (นาหนกจะขน)

- หยดยาไดเมอกนยานาน 18 mo. (1½ yr.) โดย TFT ปกตทง T3, T4, TSH หลงหยดยาจะ relapse ไดบอย ตองมา

F/U TFT q 2 mo. ใน 6 mo. แรก แลว F/U TFT q 1 yr.

- Fail medication เมอลด dose ยาลงแลวกลบเปน thyrotoxicosis อก, ให dose เทาเดมแต TFT แยลง, เจอ major SE

ของยา: Agranulocytosis, Hepatitis, TEN I-131 / Sx

จะทา I-131 เมอ fail medication, เปน heart disease, ม hypoK+ periodic paralysis, relapse หลงหยดยาไปแลว

- Pregnancy

1. TBG ทาให total T3, T4 ม N/V, TSH ได (แตจะเปนแบบ low normal ไมตามาก)

2. β-HCG (ม subunit เหมอน TSH) ทางานแทน TSH ได

- ในคน pregnancy ทม thyrotoxicosis กอนทจะบอกวาเปน Graves’ disease ตอง R/O 2 โรคนออกไปกอน

1. Molar pregnancy (Hydatidiform mole) – N/V มาก, HT, Ut size > date, U/S: snowstorm, bleeding

ออกมาเปนไขปลาอก; ม β-HCG กระตน thyroid gland ทาให TSH ได

2. Hyperemesis gravidarum – N/V มากจนกนไมไดเลย, U/A พบ ketosis; สราง β-HCG กระตน thyroid

gland เหมอน molar pregnancy

ถาอาการไมมาก ใหรอจน GA 20 wk. แลวประเมนอกท อาการจะหายไปเอง

- Graves’ disease จะ remission ในชวง 2nd/3rd trimester (TSH receptor ลดลง) ถามาชวงน ไมตอง treat; ถามาชวง

1st trimester ตอง treat; ถาคนไขไมม symptom มาก จะไมให β-blocker เพราะจะทาใหเกด IUGR ได

Thyroid crisis

- Thyroid crisis (Thyroid storm) – เปน Emergency condition, Mortality rate 20-30%, ใช Clinical Dx เปนหลก

- เกดในผปวยทเปน Thyrotoxicosis อยกอน แตไมไดรกษา / รกษาไมถกตอง ไมเพยงพอ / poor compliance

- Precipitating factor ททาใหเกด Thyroid crisis ได มดงน: “GOITER”

1. Graves’ disease

2. Operation (Sx)

3. Infection

 

 

TOP  SI 117 

4. Trauma

5. Exogenous thyroid hormone

6. Radioactive iodine

Other: ภาวะเจบปวยอนๆ เชน CHF, DKA, Hypoglycemia, Preeclampsia, PE, Stroke, Bowel infarction, Severe

emotional stress, etc.

- Burch and Wartofsky’s criteria – ใชประเมน score สาหรบ Dx Thyroid crisis

Score ≥ 45: Thyroid crisis

Score 24-44: Impending thyroid crisis

Score < 25: ไมนาเปน Thyroid crisis

Thermoregulatory dysfunction Cardiovascular dysfunction

Temperature (°F) Tachycardia

99-99.9 5 99-109 5

100-100.9 10 110-119 10

101-101.9 15 120-129 15

102-102.9 20 130-139 20

103-103.9 25 > 140 25

> 104.0 30 Congestive heart failure Absent 0

Central nervous system effect Mild: pedal edema 5

Absent 0 Moderate: bibasilar rales 10

Mild: agitation 10 Severe: pulmonary edema 15

Moderate: delirium, psychosis

extreme lethargy

20 Atrial fibrillation Absent

Present

0

10

Severe: seizure, coma 30 Precipitant history

Gastrointestinal-Hepatic dysfunction Negative 0

Absent 0 Positive 10

Moderate: diarrhea, nausea/vomiting,

abdominal pain

10

Severe: unexplained jaundice 20

- Management

1. Inhibit thyroid hormone synthesis: PTU loading 600-1,000 mg, then 200-250 mg q 4 hr. for 1-2 d

(~ 1,500 mg/d) หลงจากควบคมอาการไดแลว ลดขนาดยาเหลอ 600 mg/d

กรณ NPO: PTU 400 mg + sterile water 90 cc via rectum q 4-6 hr.

กรณถาให MMI: MMI 20 mg q 4 hr. (120 mg/d); อาจให loading dose 60-100 mg

 

 

TOP  SI 117 

ใน Thyroid crisis จะแนะนา PTU มากกวา MMI เพราะ PTU สามารถ inhibit peripheral conversion จาก

T4 T3 ไดดวย

2. Inhibit thyroid hormone secretion: Lugol’s solution (8.4 mg/drop) 10 drop q 8 hr.

Lugol’s solution เปน Inoganic iodide มฤทธยบยงการหลง Thyroid hormone ได, ถาให dose สง จะ

สามารถยบยงการสราง Thyroid hormone ไดดวยกลไกของ Wolff-Chaikoff effect

ควรให PTU กอน 1 hr. แลวคอยให Lugol’s solution เพราะถาให Lugol’s solution กอน จะทาให iodide เขา

Thyroid gland ยงสราง Thyroid hormone มากขน

3. Inhibit peripheral conversion (เพอลดการทางานของ Thyroid hormone ท tissue)

1) Propranolol 20-80 mg q 6 hr. for 1 wk. (อยางนอย); เพมไดถง 120 mg q 6 hr.

กรณถาผปวยเปน Asthma อาจให CCB แทน

2) Dexamethasone 2 mg q 6 hr. หรอ Hydrocortisone 100 mg IV q 8 hr.

Corticosteroid นอกจากจะไปชวย inhibit peripheral conversion แลว ยงชวยแกไขภาวะ relative

adrenal insufficiency ซงอาจพบไดดวย

4. Supportive treatment

1) Paracetamol, Hypothermic blanker, เชดตว

หามใช ASA ลดไข เพราะจะไปแทนท Thyroid hormone จาก binding site, ยงเพม Thermogenesis ได

2) IV fluid (Hydration)

3) CHF: “LMNOP”

4) Other: ใหพลงงานทเพยงพอ, ให Vitamin เสรม (esp. Vitamin B)

5. Treat cause

Subacute thyroiditis

- เปน Thyrotoxicosis ทไมม hyperthyroidism

- S&S: ม URI นามากอน, tenderness ท thyroid, เจบเวลากลน, อาจ refer ไปห/กราม

- ม 3 phases คอ

1. Thyrotoxic phase – ชวงแรก มอาการของ thyrotoxicosis

2. Hypothyroid phase

3. Recovery phase

- Management: NSAIDs (แกปวด), β-blocker (treat แบบ hyperthyroid), Corticosteroid

Hypothyroidism

- Screen – เจาะเฉพาะ TSH; แตถาจะ Dx (e.g. คนไขมา full อาการแบบ hypothyroid ชดเจน: เชองชา, อวนฉ,

ทองผก) ตองเจาะ TFT ครบ

- ใน 1° hypothyroid T4 ตากอน ทาให TSH (ใช TSH screen)

คด: ถาเจาะได TSH ปกต แต T3, T4 ตา ไมใช 1° hypothyroid แนนอน ตองเปน 2° (central) hypothyroid

- การรกษา 1° hypothyroid ให Eltroxin 50-100 μg (tab 50, 100 μg)

ถาไมแกมากๆ, ไมม heart disease start ดวย 100 μg OD เลย, F/U 1 mo.

(เพราะ T1/2 ของ T4 = 5-7 วน ตองรอใหผานไป 5T1/2 กอน แลวมาดผลเลอด ถาดขนคอยปรบลดยา)

 

 

TOP  SI 117 

เวลามา F/U ตองดเรอง “BW” (คนไขจะผอมลงเรวมาก)

- กรณถาแกมากๆ, ม heart disease: start ดวย 25 μg OD แลวเพม q 1 mo. (ถาให dose มากจะกลายเปน

hyperthyroid กระตนใหเกด IHD ได)

- เวลา F/U ดเฉพาะ T4 ถา T4 ขนมาปกตแลว คอยเจาะ TSH ดวยเพอ normalize TSH ตอ (ใชเวลา 3 mo.) หลงจาก

TSH ปกตแลว ก F/U q 6 mo. กนยา life-long!

- กรณให Eltroxin ไป 1 mo. แลว T4 ยงไมขน แสดงวา

1. Poor compliance

2. กนยาอนทไปลด absorption ของ Eltroxin ทสาคญคอ Fe & Ca (ตองกนหางจาก Eltroxin อยางนอย 2 hr.)

3. Dose ไมพอ

- Pregnancy: ตองเพม dose ของ Eltroxin เพราะลกจะไดรบ thyroid hormone สงผานจากแม (esp. 1st trimester:

organogenesis) เพมจนเกอบถง upper limit, ถาไมเพม dose ลกจะกลายเปน cretinism (โรคเออ) ได

ระวง ใน pregnancy ทวไปจะกน Fe, Ca เสรมดวย ตอง advice เรองใหกนหางจาก Eltroxin อยางนอย 2 hr.

- Hypothyroid เปนสาเหตของ 2° DLP ได (เปน DLP จะสงสยวาเกดจาก hypothyroid ในคนอายนอย, ไมม FHx DLP)

Hypothyroid – Chol

Alcohol – TG

Sex hormone – TG & Chol

- Hypothyroid ทาใหเกด HypoNa+ ได (ถาสงสยวาเกดจาก hypothyroid ตองเจาะ TFT ครบเพอ Dx)

SIADH – กอนจะ Dx ตอง R/O Hypothyroid & Adrenal insufficiency ออกไปกอนเสมอ

Hypothyroid ทาให TRH , Adrenal insufficiency ทาให CRH

TRH & CRH สามารถไปกระตนการหลง ADH ออกมามากได ทาใหเกด HypoNa+ ไดแบบเดยวกบ SIADH

Thyroid nodule - ถามอาการ TFT ทกตว

- ถาไมมอาการ TSH screening

- TSH = Hyperthyroid ทา Thyroid scan ตอ

- Hot nodule โอกาสเปน CA นอย, นาจะเปน Toxic adenoma ไมตองสง cytology ให treat แบบ

hyperthyroid

- Warm / Cold nodule มโอกาสเปน CA ทา Thyroid U/S / FNA / Bx

- TSH ปกต ทา FNA ตอ (เจาะ 4 ตาแหนง, negative pressure)

- Positive / Suspicious for malignancy Sx

- Negative for malignancy F/U ไปกอน

- Non-diagnostic (เขมไมไดเขาไปใน nodule) U/S-guided FNA ถายง Non-diagnostic อก ให

กลบมาพจารณาท risk factors

- High risk (e.g. ผชาย) Sx

- Low risk (e.g. ผหญง) F/U ไปกอน

- อาจ try รกษา thyroid nodule โดยให Eltroxin ไปกอน 6 mo. ถา response กใหตอ ถาไม response กเลกใหเลย

ปลอยไว แลวนด F/U, ทา FNA 1-2 ปครง ถา –ve ตดกนกไมตองทาแลว ปลอยทงไวได กรณถาคนไขอยากเอากอน

ออกจรงๆ กไป Sx

 

 

TOP  SI 117 

Thyroid carcinoma - เวลาเจอกอน สงสย CA thyroid ตองซก Hx สาคญ 3 อยางคอ

1. อาชพ: expose ตอรงส ใส thyroid shield? หรอ เปน CA Nasopharynx แลวตองมา RT

2. FHx: Medullary thyroid CA (เปน familial แนนอน)

3. อาการ: กอนโตเรว, เสยงแหบ, กลนลาบาก

- Risk factors for CA Thyroid

1. Extreme age

2. ผชายมกอนท thyroid (เพราะสวนใหญกอนมกเจอในผหญง แตถาเจอในผชาย โอกาสเปน CA สง)

3. Thyroid disease อยเดม

- สวนทไมสราง hormone จะเปนสวนทกลายเปน CA ดงนน ถาเปน thyrotoxicosis จะไมกลายเปน CA หรอถาเปน

MNG แลวกลายเปน Toxic MNG สวนทสราง hormone จะไมกลายเปน CA แตสวน MNG อนทไมไดสราง hormone

จะกลายเปน CA ได

CCaallcciiuumm ddiissoorrddeerrss - Serum total Ca2+ ทวด ประกอบดวย

1. Free Ca2+ 50%

2. Protein-bound Ca2+ (จบกบ albumin) 40-45%,

3. Complexed Ca2+ (จบ anion อนๆ e.g. citrate, phosphate, bicarbonate) 10%

- ภาวะ hypo-/hyperCa+ บอกถงระดบ free Ca2+ ซงผานเขาออกเซลลได เปนตวทาหนาทหลก (ทาใหเกด AP ของ

nerve & muscle) แตเนองจากวดระดบ free Ca2+ ยาก วด total Ca2+ งายกวา จงเจาะตรวจ total Ca2+ แตตอง

correct โดยใช albumin เมอมภาวะ hypoalbuminemia

- Corrected serum Ca2+ = [(4 - albumin) x 0.8] + Measured serum total Ca2+

เมอ albumin ในเลอดลดลง ไปจาก 4 g/dl ทก 1 g/dl, total Ca2+ จะลดลง 0.8 mg/dl, จงตอง correct โดยบวกเพม

สวนทวดไดลดลงเขาไป (ลดลงจาก protein-bound Ca2+ ทลดลง) เพราะ free Ca2+ ซงเปนตวออกฤทธยงเทาเดม

Hypercalcemia

- Hypercalcemia = Corrected serum Ca2+ > 10.4 mg/dl

- แบง severity เปน mild, moderate, severe ตดท Ca2+ 12 กบ 13

(< 12 = mild, 12-13 = moderate, > 13 = severe หรอถาทาใหเกด neurological symptom (alteration of

consciousness, seizure) กจดเปน severe)

- S&S: Polyuria (เหมอน nephrogenic DI), Weakness, Fatigue, N/V, Abdominal pain, Constipation, Anorexia,

Weight loss, Alteration of consciousness, Seizure

- ในคนทม hyperCa2+ นานๆ อาจมาดวย Stone (esp. opaque stone), Nephrocalcinosis, Calcified basal gg.

- HyperCa2+ EKG: Short QT (เพราะ Ca2+ แยงกนเขาเซลลในชวง Plateau phase ของ action potential)

- ม 6 สาเหต (ทพบบอยคอ 3 สาเหตแรก เจอรวมกน > 90%; 1° HyperPTH เปน most common cause แตถาเกดใน

ร.พ. Drugs เปน most common cause) ไดแก

1. Drugs – e.g. Ca2++Vit.D, Vit.A overdose (กนรกษาสว), HCTZ, Li

2. HyperPTH

 

 

TOP  SI 117 

1) 1° HyperPTH (parathyroid adenoma (85%), hyperplasia (15%), cancer (< 1%))

2) 3° HyperPTH (ในผปวย CKD ทม PO43- คง เกด 2° HyperPTH เพอขบ PO4

3- parathyroid

hyperplasia สดทายกลายเปน parathyroid adenoma)

3. Malignancy = Malignancy-associated hypercalcemia (MAH) เกดไดจาก 4 กลไก

1) Humeral-mediated hypercalcemia – ใน SCC, CA Breast, Hematologic malignancy สราง PTH-rP

2) Local osteolytic hypercalcemia (LOH) – ใน MM, CA Breast หลง cytokine

3) Extrarenal vit.D3 synthesis – ใน Lymphoma

4) Ectopic PTH (rare)

4, Familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH) (mutation ของ Ca2+ sensor ท parathyroid gland & kidney

เพม Ca2+ set point)

5. Granulomatous disease (TB, Histoplasma, Sarcoidosis, Wegener’s; Mø ใน granuloma ม 1α-OHase

เหมอนทไต ผลต vit.D ได)

6. Miscellaneous (toxic goiter, adrenal insufficiency, immobilization, etc.)

- HyperCa2+ ทกโรคจะทาให PTH ตา มโรคเดยวทจะทาให PTH สงคอ HyperPTH

- Management

1. Hydration – ดวย NSS เทานน (เพมการขบ Ca2+, ลดการดดกลบ Ca2+ ท proximal tubule) จน urine output

≥ 3 L/d, ถากนได ใหผปวยดมนามากๆ; เมอ hydration เพยงพอแลว ให Lasix® ตอ

หาม Hydration ดวย RLS (ม Ca2+ 3 mEq/L) หรอ Acetar (ม Ca2+ 3 mEq/L) เดดขาด

2. Lasix® – ใหเมอ hydration จน volume เพยงพอแลว จดประสงคทให Lasix คอ เพอลด Ca2+ ในเลอด

Lasix® เปน loop diuretic ไปยบยงการดดกลบ Ca2+ ท loop of Henle

3. Restrict Ca intake – งดถว นม งา และอาหาร Ca2+ สงอนๆ

4. Pharmacological treatment (ใหในผปวย severe hypercalcemia)

1) Bisphosphonate (e.g. Pamidronate) onset 2-4 d, duration 3-4 wk.

C/I: CrCl < 30 ml/min; ดงนน ตองด CrCl กอนให (e.g. ในคนไข MM ทเปน renal failure ดวย)

SE ทสาคญ:

(1) Drug-induced feve

(2) Myalgia

(3) HypoCa2+

(4) Osteonecrosis of jaw (esp. ในคนทม poor oral hygiene)

(5) FSGS

(6) อาการทางตา (e.g. uveitis, scleritis, orbital inflammation)

ถาม Fever, Myalgia (เกดใน 2 d) ใหยาลดไข, ยาแกปวด อาการจะดขนเอง

2) Calcitonin 4 U/kg IM/IV q 12 hr. – onset เรว แตหามใชเกน 2 d เพราะจะเกด Tachyphylaxis; ใชใน

ผปวยทม Severe hyperCa2+ ทมซม/ชกดวย (ใหเปน Bisphosphonate + Calcitonin)

3) Steroid – Prednisolone 10-40 mg/d หรอ Dexamethasone 5 mg IV q 12 hr.; response ใน

HyperCa2+ ทเกดจากภาวะตอไปน

(1) MM

 

 

TOP  SI 117 

(2) Lymphoid malignancy (Lymphoma) – ม Extrarenal vit.D3 synthesis

(3) Granulomatous disease

Hypocalcemia

- Hypocalcemia แยกเปน

1. กลมท PO43- – Vit.D deficiency (จาก Renal/Nutritional + Inadequate sunlight exposure)

GI tract disorder, Chronic diarrhea, Malnutrition

2. กลมท PO43- – Renal failure (PO4

3- คง สราง Vit.D ลดลง Renal osteodystrophy), TLS,

HypoPTH (เชนใน post-thyroidectomy), ไดรบ PO43- มาก

แยกวา HypoCa2+ ทม PO43- จาก Renal failure หรอ HypoPTH โดยเจาะระดบ PTH ในเลอด

ถา PTH สง Renal failure; ถา PTH ตา HypoPTH

เมอพบวาเปน HypoPTH ไปด scar ทคอ (ทา thyroidectomy) ถาไมม ดคา Mg2+

ถา HypoMg2+ จาก 1. Chronic disease 2. Alcohol

3. กลมท PO43- ปกต – เปนอะไรกได

- Renal osteodystrophy (จาก Renal failure PO43- คง สราง Vit.D ลดลง) ประกอบดวย

1. Osteomalacia – จาก Ca2+ & Vit.D ตา ทาให mineralization ของ bone ไมเพยงพอ

2. Osteitis fibrosa cystica – จาก 2° HyperPTH ทาให bone resorption เพมขน (salt & pepper appearance)

- ผปวย Acute pancreatitis เกด hypoCa2+ ได (ตองเจาะ screen Ca2+ profile ถา Ca2+ ตา บอกถง poor

prognosis); กรณทเปน Acute pancreatitis แลวเจาะ Ca2+ ไดสง แสดงวามโรคอนททาใหเกด hyperCa2+ อยกอน

- S&S:

1. Hypocalcemic tenany

2. Unexplained muscle cramp

3. Unexplained seizure (เกดไดทง hypo- & hyper- แตเกดใน hypo- บอยกวา)

4. Diarrhea

5. Trousseau’s sign

- บบ cuff ไวท SBP + 10-20 mmHg คางไว 2-3 min แลวเกด Carpopedal spasm = Accoucheur’s hand

(adduct thumb, flex MCP, extend IP, flex wrist, flex elbow)

- การแปลผล +ve: แบง response ออกเปน 4 grades ไดแก

Grade 1 – ผปวยฝนไดดวยตวเอง

Grade 2 – ผปวยฝนเองไมได แตผตรวจชวยฝนได

Grade 3 – Grade 2 แตเกดหลงจากเรมทดสอบ > 1 min

Grade 4 – Grade 2 แตเกดหลงจากเรมทดสอบ < 1 min

- การแปลผล –ve: เมอเวลาผานไป 5 min แลวไมม response ใดๆ

6. Chvostek’s sign – เคาะ facial n. แลวเกด twitch ของ m. จาก hyperexcitability ของ nerves

- แบงเปน

1) Chvostek I – เคาะ facial n. “โดยตรง” ทาโดยใชนวกลางเคาะท facial n. ตาแหนง 2-3 cm หนาตอ

ใบห ใตตอ zygomatic arch (เคาะแบบเดยวกบเคาะปอด/ทอง)

 

 

TOP  SI 117 

2) Chvostek II – กระตนระหวาง facial n. โดย “reflex” ทาโดยใชนวกลางเคาะทตาแหนงระหวาง

zygomatic arch กบมมปาก โดยเคลอนขอมอไปเรอยๆ

- การแปลผล +ve: แบง response ออกเปน 4 grades ไดแก

Grade 1 – กระตกมมปากขางททดสอบ (พบได 25% ในคนปกต esp. ในเดก)

Grade 2 – กระตกมมปาก, Alae nasi ขางททดสอบ

Grade 3 – กระตกมมปาก, Alae nasi, M.Orbicularis oculi ขางททดสอบ

Grade 4 – กระตก facial m. ทกมดของขางททดสอบ

- การแปลผล –ve: ไมมการกระตกใดๆ

- Trousseau’s sign, Chvostek’s sign +ve: DDx 4 ภาวะ ไดแก

1. HypoCa2+ (สาคญทสด)

2. Metabolic alkalosis

3. Hypo-/HyperK+

4. HypoMg2+

- HypoCa2+ EKG: QT prolong (เพราะ Plateau phase ของ action potential นาน เนองจาก Ca2+ เขาเซลลชา)

- Metabolic bone diseases – ม clinical feature 5 อยาง ไดแก

1. Fracture

2. Deformity

3. Impaired growth

4. Calcium disorder

5. Bone pain

- Metabolic bone diseases ทสาคญ ม 3 โรค ไดแก

1. Rickets (เกดกอน epiphysis ปด) – เกดจาก Vit.D ตา พบในเดก

2. Osteomalacia (เกดหลง epiphysis ปด) – เกดจาก Vit.D ตา (เชนจาก renal failure) เสย mineralization

เนอกระดกยงมเทาเดม แตม mineralized matrix นอย

3. Osteoporosis – เกดจาก Estrogen ตา (ใน postmenopause) เนอกระดกลดลง (bone mass & density

ลดลง) แตสดสวนของ matrix:mineralized matrix ยงคงเดม

- HypoCa2+ ทเกยวกบภาวะ Shock ได ม 4 สาเหตหลกๆ คอ

1. Refractory shock – shock นานๆ ใช ATP ไปมาก จงใช Ca2+ ไปมาก (cardiac & smooth m. contraction)

2. Rhabdomyolysis – ทาให PO43- ในเลอดสง ทาใหสราง Vit.D ลดลง ทาให Ca2+ ตาลง

3. Massive blood transfusion – เพราะเลอดในถงใช Citrate เปน anticoagulant ปกต citrate ทเขาสรางกายจะ

ถกตบเปลยนเปน HCO3- ถา citrate เขาไปมากๆ ตบจบไมทน citrate จะไปจบ Ca2+ แทน

4. Plasmapheresis (Plasma exchange) – เพราะ blood component ทใชจะใส Citrate ลงไปเปน

anticoagulant

AAddrreennaall iinnssuuffffiicciieennccyy Adrenal crisis

- สงสยในผปวยทมลกษณะตอไปน

 

 

TOP  SI 117 

1. เปน Adrenal insufficiency อยเดม

2. On steroid มากอน – e.g. คนไข COPD, RA, SLE ได steroid นานๆ แลวอยๆ BP drop

3. ม condition ททาใหเกด Adrenal insufficiency ได เชน

1) หลงผาตด Pituitary/Adrenal gland

2) Bleeding disorder – เกด Adrenal hemorrhage

3) ม Hx Postpartum hemorrhage – ทาใหเกด Sheehan’s syndrome

4. ไม response ตอ NE – BP drop ให IV fluid แลว BP ยงไมขน, ให NE แลว BP กยงไมขน = ม Unexplained hypotension

- เมอสงสยวาผปวยอาจม adrenal crisis ใหเจาะ serum Cortisol (± ACTH) สงตรวจ ระหวางรอผล lab ให push

Hydrocortisone 100 mg IV stat ไปกอน 1 dose แลวรอผล lab ออก

- Cortisol level < 20 μg/dL แสดงวาเปน adrenal crisis จรง ให Hydrocortisone 200-300 mg/d ตอ

- Cortisol level > 20 μg/dL ไมเหมอน adrenal crisis ใหหยด hydrocortisone แลว W/U หา cause อน

- คนไขทตดเชอ N. meningitidis แลวม meningococcemia ทาใหเกด DIC แลวเกด adrenal hemorrhage ตามมาได

เรยกวา Waterhouse-Friderichsen syndrome (WFS)

 

GastAAccuuttee- ถายเห

- 90%

- ATB ท

Muc

Seve

Stoo

ATB-

- AAC

- ถาหล

GGII bbllee- Uppe

musc

diaph

- S&S: UGIB - O

1

2

- O LGIB - O

1

2

3

- O

- Symp

roenteroee ddiiaarrrrhheeaaหลวบอย ≥ 3

เกดจาก Infect

ทใหในผปวย A

ous bloody d

ere watery dia

l exam: Troph

-associated c

เกดไดเรวสดห

ลงจากแก volum

eeeeddiinngg er & Lower GI

cle of duodenu

hragm

B Overt GIB

. Hemateme

1) Red b

2) Coffee

. Blood per

1) Melen

2) Hema

Occult GIB – F

Overt GIB – Pa

. Red blood

. Maroon sto

. Melena (ก

Occult GIB – F

ptoms of blood

ology aa ครง/d (feces >

tion (70% เปน

Acute diarrhea

Conditions

iarrhea

arrhea, Stool C

hozoite of E. h

colitis (AAC) จ

ลง on ATB นา

me และ electr

tract ตดทบรเ

um) – เปน liga

esis

blood

e-ground

rectum

na

atochezia (กรณ

OBT +ve

ass blood per

d

ool

รณทเปน slow

OBT +ve

d loss: เหนอย

> 200 g/d)

น virus, 5% เปน

a

C/S: V. choler

histolytica

จาก C. difficile

าน 3 d, ชาสดห

rolytes จน V/S

เวณ Ligament

ament ทยดจา

ณทเปน massi

r rectum

w LGIB)

งาย, dyspnea

 

น bacteria)

Norfloxac

ra Tetracyc

Metronid

e Metronid

Vancomy

หลงจาก off AT

S ปกตดแลว แต

of Treitz (Sus

กบรเวณ DJ ju

ve UGIB)

a, angina, syn

ATB

cin (400) 1x2

line 2 g/d for

azole (400) 1

azole (400) 1

ycin 125-500

TB 2 mo. (ถาย

ต urine ยงออก

spensory

unction ไปท

ncope, shock

B

for 3 d

3 d

x3 for 7 d

x3 for 7 d หร

mg q 6 hr. fo

ยงอยในชวงนให

กนอย สงสย

อ

r 7 d

หสงสย AAC ด

ยภาวะ Ischem

TO

ดวย)

mic ATN

OP  SI 117 

 

 

TOP  SI 117 

- เมอเจอผปวย GI bleeding มาท ER Resuscitation กอน จากนน ประเมน risk stratification (adapt โดยใช 3

สวนแรกจาก 5 สวนของ Rockall score) เปน Pre-endoscopy score ดงน

Score 1 2 3 Age 60-79 ≥ 80

Shock Tachycardia (P > 100)

โดยท SBP ≥ 100

BP drop

SBP < 100

Comorbidity HF, IHD,

Any major

comorbidity

Renal/Liver failure,

Disseminated CA

Score ≥ 3 – High risk NPO, Omeprazole 40 mg IV q 12 hr. (กรณสงสยวาเปน variceal bleeding มากกวา

จะให Octreotide 50 μg IV, then IV drip 50 μg/hr) EGD w/in 24 hr.

กรณถาเปน Non-variceal bleeding ท Hx อาเจยนเปนเลอดมากๆ, V/S change จะให drip Controloc® เลย

Score ≤ 2 – Low risk Omeprazole (20) 1x2 ac, Elective EGD w/in 72 hr.

- Variceal bleeding VS Non-variceal bleeding (แยกจาก clinicial)

Variceal Non-variceal

Painless Pain/Painless

Hematemesis (usually) Hematemesis, Coffee-ground, Melena

Hemodynamic change, Hct < 30% Vary

Portal HT No portal HT

- Management of variceal bleeding

1. NPO

2. Octreotide 50 μg IV, then IV drip 50 μg/hr for 5 d

กรณถาเปน Somatostatin ให 250 μg IV, then IV drip 250 μg/hr

3. Scope ไปทา EVL / EVS

EVL = Endoscopic variceal band ligation (ใช rubber band)

EVS = Endoscopic variceal sclerotherapy (ใช sclerosing agent)

4. Keep Hct 25%, if profound shock: keep Hct 30%

(ถาไมไดม chronic anemia อยเดม)

5. ATB: Norfloxacin (400) 1x2 for 7 d เปน prophylaxis ลด bacterial infection, SBP, mortality rate

ในชวงท NPO อย จะให Ceftriaxone 1 g IV OD แทน

6. Propranolol (non-selective β-blocker), keep HR 55-60/min

- กรณทจะตองใส Sengstaken-Blakemore (SB) tube ตองใส ETT กอนทกครง (ถาไมใส ETT คนไขจะ aspirate ได)

- Rockall score (ตดท 2 กบ 6) เอามาใชประเมนได เปน Post-endoscopy score คดคะแนนจากทง 5 สวน

Score 0 1 2 3 Age < 60 60-79 ≥ 80

Shock No shock, P < 100,

SBP > 100

P > 100 (Tachycardia),

SBP > 100

BP drop

SBP < 100

 

 

TOP  SI 117 

Comorbidity No major

comorbidity

HF, IHD,

Any major comorbidity

Renal/Liver failure,

Disseminated CA

Diagnosis Mallory-Weiss tear,

No lesion, No SRH

All other diagnoses Malignancy of

upper GI tract

Major SRH Clean base,

Dark spot

Adherent clot, NBBV,

Active bleeding

Rockall score ≥ 5-6 – High risk NPO, Pantoprazole (Controloc®) 80 mg IV stat, then 80 mg + NSS 100

ml IV drip 8 mg/hr. (100 ml/hr.) for 72 hr. หรอ Omeprazole 40 mg IV q 12 hr. for 72 hr., then

Omeprazole (20) 1x2 ac for 8 wk.

Rockall score 3-5 – Intermediate risk

Rockall score ≤ 2 – Low risk Omeprazole (20) 1x2 ac, D/C ไดภายใน 24 hr.

- Non-variceal bleeding มโอกาสเกด re-bleed มากในชวง 3 d แรก (จงตองให PPI ฉด 3 d)

Variceal bleeding มโอกาสเกด re-bleed มากในชวง 5 d แรก (จงตองให Octreotide ฉด 5 d)

- ให PPI นานเทาไหร: 4-6 wk. for DU, 8-12 wk. for GU

- Stigmata of recent hemorrhage (SRH) – lesion ทเหนจาก scope แบงเปน 5 แบบ ดงน

1. Clean base – Prevalence 49% (เจอบอยทสด), Risk re-bleeding 5%

2. Dark spot / Flat spot – Prevalence 23%, Risk re-bleeding 10%

3. Adherent clot – Prevalence 13%, Risk re-bleeding 22%

4. Non-bleeding visible vessel (NBBV) – Prevalence 8%, Risk re-bleeding 43%

5. Active bleeding – Prevalence 7%, Risk re-bleeding 55%

Lesion แบบท 3, 4, 5 High risk ตอการเกด re-bleeding

- ถาผล H. pylori +ve หลง NPO ครบ 72 hr. แลวจะให H. pylori eradication = Triple therapy for “7-14 d”

Triple therapy ประกอบดวย

1. Omeprazole (20) 1x2 ac

2. Amoxicillin (500) 2x2 or Metronidazole (400) 1x3

3. Clarithromycin (250) 2x2 pc

Triple therapy จรงๆ แลวสามารถเลอกยา 3 ชนดอะไรกได (เชนกรณมแพ ATB) แตตองม PPI ไดแก “AOC, MOC,

AOM” (นยมใช AOC มากทสด)

หลงจากให Triple therapy จะให PPI กนตออก “3 mo.”

 

 

TOP  SI 117 

- Peptic ulcer disease (PUD) ถาม complication เกดขน (e.g. PU perforation) จะตองให Lifelong PPI (กนตลอด

ชวต)

- NSAIDs – เปนยาทไมควรใหในผปวยทม GI risk, Renal/Liver impairment, CAD; หากตองให NSAIDs ในผปวยทม

GI / CV risk ใหประเมน risk ดงน GI risk

1. Age > 70 yr.

2. Previous ulcer

3. Previous complicated ulcer (เคย bleed มากอน)

4. Anticoagulant

5. ASA / Multiple NSAIDs

6. NSAIDs high-dose

7. Steroid

0-1 ขอ Low risk

2-3 ขอ Intermediate risk

> 3 ขอ หรอมขอ Previous complicated ulcer เพยงขอเดยว High risk

CV risk – ตองใช ASA prophylaxis, ม CAD equivalent หรอคานวณ Framingham risk score อยในกลม high risk

(10-yr risk ≥ 20%)

ถาตองให NSAIDs ใหพจารณาตาม risk ดงน

GI risk Low Intermediate High

Low CV risk NSAIDs NSAIDs + PPI

หรอ COX-2 inhibitor COX-2 inhibitor + PPI

High CV risk NSAIDs + PPI ใชยาแกปวดกลมอน

NSAIDs ท prefer ทสดในคนทม CV risk คอ Naproxen เพราะมผลตอ CV นอยสด

COX-2 inhibitor หามใหในผปวยทม CV risk

GGaassttrrooeessoopphhaaggeeaall rreefflleexx ddiisseeaassee ((GGEERRDD)) - GERD เกดไดจาก 3 สาเหต

1. Transient LES relaxation (tLESR)

2. Hypotensive LES

3. Anatomic disruption of EG junction (e.g. Hiatal hernia)

- Symptoms: Typical GERD

1. Heartburn, better in upright position

2. Regurgitation Atypical GERD 1. Chronic cough

2. Recurrent sore throat

3. Recurrent laryngitis

 

 

TOP  SI 117 

4. Dental enamel loss

5. Chest pain

6. Asthma

- ในผปวยทเปน GERD นานๆ อาจ turn เปน Barrett’s esophagus (esophageal mucosa เกด intestinal

metaplasia) ซงถอเปน high risk for AdenoCA

- Management

1. Lifestyle modification

1) Elevate head of bed

2) Decrease fat intake

3) Stop smoking

4) Avoid recumbency for 3 hr. postprandially

5) Avoid certain foods – Chocolate, Alcohol, Peppermint, Coffee, Onions, Garlic, Fatty food, Tomato

6) Avoid large meals

7) Do not eat before sleeping

8) Avoid medications that can potentiate symptoms – CCB, Anticholinergic, Nitrate

9) Chewing gum using

10) Weight loss

2. Medication

1) PPI – Omeprazole 20 mg/d (standard dose)

2) H2 blocker – Ranitidine 150-300 mg bid

3) Antacid – Alum milk

3. Antireflux surgery

4. Endotherapy

- PPI – Standard dose (ใชรกษา GERD ทไมม Extra-esophageal manifestation) = dose ทเทยบเทากนของ PPI

ชนดตางๆ

1. Omeprazole (Losec®, Miracid®) 20 mg

2. Pantoprazole (Controloc®) 40 mg

3. Esomeprazole (Nexium®) 40 mg

4. Rabeprazole (Pariet®) 40 mg

5. Lansoprazole (Prevacid®) 30 mg

- ถาม Extra-esophageal manifestation (e.g. แสบรอนถงคอ, laryngeal asthma) ให PPI “Double dose” ของ

standard dose

- ถาเปน stable GERD ให PPI “Half dose” ของ standard dose

- PPI ทใหทาง NG feed ได ม 2 ตว คอ Esomeprazole (Nexium®) & Lansoprazole (Prevacid®)

- PPI กบ Plavix®: ในผปวยทกน Plavix® อย, การให PPI ควรเลอกให Pantoprazole (Controloc®) เปนอนดบ 1

เพราะ metabolize ผาน CYP2C19 (อยในกลม CYP450) “นอยทสด” เกด drug interaction นอยทสด

PPI ตวรองลงไปคอ Esomeprazole (Nexium®) กบ Rabeprazole (Pariet®)

 

 

TOP  SI 117 

Rabeprazole ไมผาน CYP2C19 แตเมอ metabolize ได ester form ของ Rabeprazole กจะผาน CYP2C19 อยด

- Pregnancy: Omeprazole เปน category C สวน PPI ตวอนเปน category B ดงนน ถาจาเปนตองให PPI ควรให PPI

ทไมใช Omeprazole

- I/C for GERD investigation (Upper endoscopy, Ambulatory esophageal pH monitoring)

1. Failure medical treatment

2. Long-term symptoms > 5 yr.

3. Age > 50 yr.

4. Atypical GERD

5. Alarm symptoms – Weight loss, Dysphagia, Odynophagia, Nausea, Fever, Hematemesis

6. Cannot R/O other diseases

LLiivveerr ffuunnccttiioonn tteesstt ((LLFFTT)) - AST (SGOT) – ปกต 5-40 U/L, อยทงใน cytoplasm & mitochondria, พบทงใน liver, heart, kidney, RBC;

ไม specific

- ALT (SGPT) – ปกต 0-40 U/L, อยเฉพาะใน cytoplasm ของ liver cell, specific ตอ liver

- ALP – ปกต 40-117 U/L, อยท canalicular membrane ท liver, เจอท bone (esp. bone formation มากๆ),

intestine, placenta ดวย

- Conditions ตางๆ ทนกถงไดจาก LFT

1. Viral hepatitis (เปน Acute hepatocellular damage) ALT ≥ AST (AST:ALT ≤ 1)

2. Alcoholic liver disease, Cirrhosis AST > ALT เกน 2x

3. Cholestasis ALP > 4x UNML; ควร confirm วามาจาก liver จรงโดยเจาะ GGT จะสงดวย เพราะ GGT

ไมมใน bone

4. Infiltrative lesion (Tumor, Granuloma) ALP > 4x UNML แต LFT อนๆ normal

CCiirrrrhhoossiiss - Signs of Chronic liver disease

1. Parotid gland enlargement

2. Spider nevi (ท V-shaped area)

3. Palmar erythema

4. Clubbing of fingers

5. Terry’s (white) nail

6. Dupuytren contracture (พบใน alcoholic cirrhosis)

7. Gynaecomastia

8. Testicular atrophy

- Child-Pugh classification – บอก prognosis

Score 1 2 3

Albumin > 3.5 2.8-3.5 < 2.8

Bilirubin (TB) < 2 2-3 > 3

 

 

TOP  SI 117 

Coagulopathy (PT) < 4 4-6 > 6

Distended abdomen

(Ascites) No

Easily controlled

(suppressed with medication)

Poorly controlled

(refractory)

Encephalopathy No

Grade 1-2

(or suppressed with

medication)

Grade 3-4

(or refractory)

วธจา Albumin – สตรคณแม 7 (7x4=28, 7x5=35), Bilirubin 2-3, Coagulopathy (PT) เอา bilirubin x2

Prognosis – ตด score ท 7 กบ 10

Survival 1-year 2-year

Child A (score 5-6) 100% 85%

Child B (score 7-9) 80% 60%

Child C (score 10-15) 45% 35%

- Management of cirrhosis

1. Symptomatic

2. Treat complication ทเกดขน e.g. SBP, HE

3. Liver transplant (ใน Child B-C)

- ในผปวย cirrhosis จะให diuretics เปน Aldactone® (100) 1x1 pc

ถาบวมมากๆ, ม ascites มาก add Lasix® (40) 1x1 pc

- ในผปวย cirrhosis ถามาดวย diarrhea ตวทชอบเปน pathogen คอ Vibrio กบ Aeromonas hydrophila

(ถามประวตไปลยนา จะสงสย Aeromonas มากกวา)

ถามาดวย wound infection with septicemia มประวตไปลยแองนา/ทะเล ใหนกถง Vibrio vulnificus

G/S: Gram-negative curved rods (ทง Vibrio และ Aeromonas)

Aeromonas จะชอบ Fresh/Waste water สวน Vibrio vulnificus จะชอบ Salt water (Halophilic)

PPoorrttaall hhyyppeerrtteennssiioonn

- Signs of Portal HT

1. Splenomegaly

2. Abdominal vein dilatation

3. Ascites

- Portal HT แบงเปน Cirrhotic & Non-cirrhotic; แบงตาม Anatomy ทเปนสาเหตไดดงน

1. Pre-hepatic – Portal vein thrombosis, Splenic vein thrombosis

2. Intrahepatic

1) Pre-sinusoidal – Schistosomiasis, Idiopathic portal HT

2) Sinusoidal – Cirrhosis

3) Post-sinusoidal – Veno-occlusive disease

3. Post-hepatic – Budd-Chiari syndrome

4. Increased flow – AV fistula, Splenomegaly

 

 

TOP  SI 117 

- ผปวยทมาดวย Non-cirrhotic portal HT อยาลมถาม Hx ยาคม, hormone, ประวตกาเนด

(ประวตกาเนดทตองซก คอ หลงคลอดแขงแรงดหรอไม ถาม Hx ใส UVC อาจทาใหเกด Portal vein thrombosis ได)

- สาเหตททาใหเกด Portal vein thrombosis หรอ Splenic vein thrombosis แยกเปน 3 กลม

1. Cellular component – e.g. PV, ET, Hyperleukocytosis (แตสวนใหญจะเกด thrombosis ฝง arterial side

มากกวา venous side)

2. Plasma component – APS, Hypergammaglobulinemia, Protein C / Protein S deficiency, AT III deficiency

3. Vessel – อาจม inflammation (infection / non-infection e.g. vasculitis) หรอม injury จากการม

inflammation รอบๆ หรอการกดเบยด vessel

AAsscciitteess

- SAAG ≥ 1.1 g/dl (wide SAAG) – เกดจาก Portal HT (e.g. Cirrhosis)

- SAAG < 1.1 g/dl, AFTP > 2.5 g/dl – เกดจาก Peritoneal disease (e.g. TB peritonitis, Carcinomatosis peritonei)

- Complications of Ascites: “CHEST”

1. Cellulitis

2. Hepatorenal syndrome (HRS), Umbilical Hernia

3. Effusion (Rt. pleural effusion)

4. Spontaneous bacterial peritonitis (SBP)

5. Tense ascites

- ถาให Diuretics ไมตอบสนอง Large-volume paracentesis (LVP) = tap > 2 L, ให 20% Albumin (หรอ 50%

albumin) กลบคน 10 g ตอ 1 L ของ ascitic fluid ทออก

e.g. LVP 2 L จะตองให Albumin คน 20 g = 20% Albumin 100 ml

ระวง การทา LVP ตองระวงเกด Hypotension; การทา LVP ทาใหเกด HRS ไดงาย

- การให Albumin 10 g: 20% Albumin 50 ml + Lasix® 40-120 mg IV drip in 30 min

Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) - Ascitic fluid infection – แบงเปน 4 types ดงน

Type PMN (/mm3) C/S

MNB (Monomicrobial non-neutrocytic bacterascites) < 250 +ve Monomicrobial

SBP (Spontaneous bacterial peritonitis)

> 250

+ve Monomicrobial

CNNA (Culture-negative neutrocytic ascites) -ve

2° Peritonitis +ve Polymicrobial

- S&S of SBP: Abdominal pain (60%), Fever (50%), Rebound tenderness (10%), HE (10%)

- SBP เกดจาก bact. ในลาไส หรอจาก infection ท urinary/respiratory tract แลวเกด sepsis ทาใหม bacteria ผาน

เขามาใน ascitic fluid ชวงแรกๆ จะ C/S ขน แต immune response ยงนอยอย จะเปนแบบ MNB ตอมา immune

response เพมขน กลายเปน SBP ตอมาเมอกาจด bacteria ไดหมด กจะกลายเปน CNNA

สรป MNB SBP CNNA

- 60% เปน E. coli, ทเหลอจะเปน Klepsiella, Streptococcus

- Management of SBP: Cefotaxime 2 g IV q 12 hr. for 5 d, F/U โดยสงตรวจ Ascitic fluid หลง start ยา D.2

 

 

TOP  SI 117 

- Risk factors for SBP

1. UGIB

2. Previous SBP

3. AFTP < 1 g/dl

ถาม Risk factor 1/3 ขอน Prophylaxis: Norfloxacin (400) 1x2 for 7 d

(ในคนทหายจาก SBP แลวจะทา liver transplant จะให Norfloxacin ตอไป โดยลดขนาดเปน (400) 1x1 จนกวาจะ

ทา liver transplant)

HHeeppaattiittiiss

Viral hepatitis profile

- Hepatitis A virus (HAV) – เปน Acute, ชวงเวลาทม viremia สน (จงไมตรวจ Ag)

Anti-HAV IgG Anti-HAV IgM Interpretation

+ + กาลงตดเชอ

+ - เคยตดเชอ (มภมอยจากการ

ตดเชอ) / เคยฉด vaccine

- Hepatitis B (HBV) – เปนชนดเดยวทเปน DNA virus, เปนไดทง Acute & Chronic

HBsAg Anti-HBs Anti-HBc Interpretation

+ - IgM Acute infection

IgG Chronic infection (carrier)

-

+ IgG

Past infection

(มภมอยจากการเคยตดเชอ)

- เคยฉด vaccine

-

IgM Window period

IgG

Occult infection (virus ตามาก

จนกระตน Anti-HBs ไมได) หรอ

Anti-HBs ตามากจน detect ไมได

 

 

TOP  SI 117 

หลกการด

1. ดท HBsAg & Anti-HBs กอน 2 ชองน จะไม +ve พรอมกน (ถาม Ag อย กจะยงไมม Ab) ใชแยกกอนวาม

เชออยในตวหรอเปลา

2. ถา HBsAg +ve แยกวาเปน Acute หรอ Chronic hepatitis จาก Anti-HBc IgM

3. ถา Anti-HBs +ve ด Anti-HBc IgG (core Ag; มเฉพาะใน virus จรงๆ เทานน ไมมใน vaccine) แยกวาภมท

ขนมาจากเชอจรงๆ ทเคยตด หรอมาจาก vaccine

4. ถาทง HBsAg และ Anti-HBs –ve ด Anti-HBc วา IgM +ve (Window period) หรอ IgG +ve (Occult

infection)

- HBV infection สวนใหญเปน Vertical transmission (ตดมาตงแตเกด) ทาใหเกด Chronic HBV infection (HBV

carrier) turn เปน Cirrhosis / HCC ได แตถาเพงมาตด HBV ในผใหญ มกเปน STD ซงการตดในผใหญ

(immune ดกวา) มกเปน Acute HBV infection มาดวยเรอง jaundice และหายขาดได ไมคอยเปน chronic

- Management of Chronic HBV infection (HBV carrier)

1. HBeAg +ve Lamivudine 1-2 yr. หรอ PEG-IFN 4-6 mo.

2. HBeAg –ve แต HBV DNA > 105 copies/ml Lamivudine > 1-2 yr. หรอ PEG-IFN 1 yr.

3. HCC surveillance: U/S + AFP q 6 mo. – ทาใน HBV carrier ทเปนกลม High risk ดงตอไปน

1) Age > 40 yr. (male), > 50 yr. (female)

2) Advanced fibrosis / Cirrhosis

3) FHx of HCC

สาเหตทตองมการทา HCC surveillance เพราะ HBV carrier สามารถ turn เปน HCC ไดโดยไมจาเปนตอง

ผานการเปน cirrhosis กอน (ตางกบ HCV carrier ทจะเปน cirrhosis กอนแลวคอยกลายเปน HCC)

- Hepatitis C virus (HCV) – สวนใหญ (> 80%) เปน Chronic; ทาใหเกด Cirrhosis turn เปน HCC

Anti-HCV IgG HCV RNA Interpretation

+ +

Acute / Chronic แยกโดยนดอก 6 mo. มาเจาะ HCV RNA ใหม

ถา HCV RNA +ve Chronic

ถา HCV RNA –ve Past infection (ตอนนนเปน Acute)

Anti-HCV IgG จะมอยตลอดไป แต “มนอย” ยงตดเชอใหมได (HCV เปนชนดเดยวทเคยเปนแลว ยงเปนอกได)

HBV & HCV ตดตอทางเลอดได เทยบกบ HIV ตดตอไดดงน: HIV 0.3%, HBV 30%, HCV 3-10%

- Management of Chronic HCV infection: PEG-IFN weekly + Ribavirin 6-12 mo.

- Hepatitis D virus (HDV) – ตดรวมกบ HBV เสมอ (เพราะตองการ HBsAg มาใช); ชวงเวลาทม viremia สน (เหมอน

HAV จงไมตรวจ Ag); ตรวจ Anti-HDV

ถา +ve ในคนทเปน Acute hepatitis B Co-infection

ถา +ve ในคนทเปน Chronic hepatitis B Superinfection

HHeeppaattoocceelllluullaarr ccaarrcciinnoommaa ((HHCCCC))

- HCC ม criteria ในการ Dx 2 อยาง (ใชกบคนไขทเปน cirrhosis อยเดมเทานน), เอาขอใดขอหนง

1. Radiological criteria – 2 imaging techniques +ve (liver mass > 2 cm with arterial hypervascularization)

2. Combined criteria – 1 imaging technique +ve + AFP > 200 ng/ml

 

 

TOP  SI 117 

- Management of HCC

1. Hepatectomy

2. PEI (Percutaneous ethanol injection) ทาในผปวย HCC ตอไปน

1) Tumor ≤ 3 cm

2) Number ≤ 3 sites

3) No ascites / coagulopathy

3. RFA (Radiofrequency ablation) ทาในผปวย HCC ตอไปน

1) Tumor ≤ 6 cm

2) Number ≤ 3 sites

3) No ascites / coagulopathy

4. TACE (Transarterial chemoembolization)

5. Liver transplantation

LLiivveerr ffaaiilluurree

- Definition

1. Acute hepatocellular failure = Hepatocellular jaundice + Coagulopathy

2. Fulminant hepatic failure (เปน complication ของ Acute hepatocellular failure) = Brain edema + HE

3. Chronic hepatocellular failure = Jaundice + HE + Ascites + Variceal bleeding

- Signs of liver failure

1. Flapping tremor (Asterixis)

2. Fetor hepaticus – กลน dimethylsulfide

- ถา F/U LFT ของผปวยทม Liver failure แลว ถา Liver enzyme นอยลง ไมไดแปลวาดขน (เพราะตบปลอย enzyme

ออกไปแลว และไมสามารถ regenerate ใหมได, confirm จากผล coagulogram ทแยมากๆ)

Hepatic encephalopathy (HE) - HE ม 4 grade ดงน

Grade 1 – ΔMS (behavior/mood เปลยน, ม sleep disturbance เชน reverse sleep pattern)

Grade 2 – Lethargy (drowsy, slurred speech), Confusion, Disorientation

Grade 3 – Stupor, Persistent disorientation

Grade 4 – Coma; ถา response to pain = 4a, ถา no response = 4b

ใน Grade 3, 4 เปน severe case พจารณาใส ET tube (ปองกน aspiration)

- Minimal HE (MHE) = HE Grade 0 – Subclinical (เฉพาะคนใกลชดเทานนถงจะ detect ได)

- Precipitating factors of HE: “BIG SCALP”

Blood transfusion, BUN

Infection

GI bleeding

Sedation – จาก BDZ; แกโดยให Flumazenil IV

Constipation – แกโดยให Lactulose

 

 

TOP  SI 117 

Alkalosis (metabolic)

Low K+, Na+, Glucose (HypoK+, HypoNa+, Hypoglycemia) – แกโดย correct metabolic

Protein intake (ทาให waste product เพม) – แกโดย restrict protein

- Management of HE

1. Restrict protein – เรมจาก 0.5-0.8 g/kg/d แลวคอยๆ เพมทละ 0.25-0.5 g/kg/d q 3-5 d จนได 1-1.5 g/kg/d

2. Lactulose – start ท 30-45 g/d จนถายนมวนละ 2-3 ครง

ถาใช Lactulose ไมไดผล พจารณาให short-term ATB 1-2 wk. เปน Neomycin 3-6 g/d 2-3d แลวลดขนา

เหลอ 1-2 g/d หรอ Metronidazole 400 mg/d (200 mg bid)

3. Zn 600 mg/d – เฉพาะใน chronic HE

4. Ornithine 9-18 g/d – เพอลด NH3 ในรางกาย

5. Flumazenil IV – เฉพาะในรายทซมจาก BDZ

Hepatorenal syndrome (HRS) - HRS = Renal failure ทเปน complication จาก Advanced chronic liver disease (มกเปน alcoholic), Liver

failure และ Portal hypertension โดยตรวจไมพบ pathology ในเนอไต (structure, U/A, IVP, renal biopsy)

ในผปวย Liver failure ทกรายทม S&S of pre-renal uremia, ไม response ตอการให IV fluid ตองนกถง HRS

เสมอ

- เกดจากความไมสมดลของ PG (vasodilator) และ TXA2 (vasoconstrictor) ซงทง 2 ตวนเปน metabolite ของ

Arachidonic acid

- ผปวยเหลานจะม C.O. เพมขน แตม vasoconstriction ของ bl. vv. ทมาทไต ทาให GFR ลดลง ในทางตรงขาม กลบม

systemic arterial hypotension จาก vasodilator substance ทาใหเลอดไหลไปส muscle, skin, spleen มากขน

- HRS แบงเปน 2 types ไดแก

1. HRS type 1 – เกด renal failure รวดเรว (rapidly progressive; ภายในเวลา < 2 wk.), Cr จะเพม 2 เทา

ภายใน 24 hr. ทาให GFR ลดลง > 50% (บางครงอาจเหลอ GFR < 20 cc/min)

2. HRS type 2 – เกด renal failure ขนชาๆ

- Management: Albumin IV + Terlipressin (Arterial vasoconstrictor), ± HD, ± TIPPS, ± Liver transplant

PPaannccrreeaattiittiiss Acute pancreatitis

- Acute pancreatitis – Common cause:

1. Alcohol (40%) – ผชายมากกวา

2. Gallstone (40%) – ผหญงมากกวา

- S&S: Epigastric pain นงโนมตวมาขางหนาแลวอาการดขน

- Acute pancreatitis ทก case ควรสงตรวจ ALT, U/S upper abdomen; Dx Acute pancreatitis วามสาเหตจาก

Gallstone เมอ

1. ALT > 3x UNL หรอ

2. U/S: Gallstone

- Dx Acute pancreatitis เมอม 2/3 ขอตอไปน

 

 

TOP  SI 117 

1. Abdominal pain ททาใหสงสย Acute pancreatitis

2. Amylase หรอ Lipase > 3x UNL

3. Imaging: CT หรอ MRI เขาไดกบ Acute pancreatitis

- Acute pancreatitis ทเกดจาก Gallstone + ม Cholangitis รวมดวย ERCP w/in 72 hr., then LC เพอ prevent

recurrence

- Revised Atlanta classification – ใชเพอประเมน severity ของ Acute pancreatitis

On admission or within 1st 24 hr.

APACHE II score ≥ 8

BISAP score ≥ 3 (Elevated BUN, Impaired consciousness (GCS < 15), SIRS, Age > 60, Pleural effusion)

Within 1st 48 hr.

Clinical

- Persistent organ failure > 48 hr. (SBP < 90 mmHg or Pao2/Fio2 < 200 or Serum Cr > 2 mg/dl)

- Persistent SIRS > 48 hr.

Ranson’s score ≥ 3

Modified Glasgow score ≥ 3

CRP ≥ 150 mg/L

ESR ≥ 60 mm/hr.

- Management

Mild (80%) Supportive

Severe (20%) Enteral feeding, ERCP w/in 72 hr., CT scan with contrast (ปลาย wk. แรก)

ผล CT scan with contrast

- ไมม Pancreatic necrosis Supportive

- ม Pancreatic necrosis

- ม Pancreatic gas Sx

- ไมม Pancreatic gas Supportive 5-7 d ± ATB ถาไมดขน ใหทา FNA

ผล FNA:

- Infection Sx

- No infection Supportive

- Prognosis: ใน Mild acute pancreatitis อาการมกดขนใน 3-5 d, Mortality rate 0-1%

สวน Severe acute pancreatitis ม Mortality rate 10-30%

Chronic pancreatitis

- Chronic pancreatitis – Common cause:

1. Chronic alcoholism (80%)

2. Idiopathic (20%) แบงเปน Early-onset (Age < 35 yr.), Late-onset (Age ≥ 35 yr.); เกยวของกบ genetic,

cystic fibrosis

- S&S: Abdominal pain, Pancreatic enzyme deficiency, DM, Jaundice

 

 

TOP  SI 117 

- Ix: U/S, CT, MRCP, ERCP, EUS

- Management

1. Medical treatment

1) Stop alcohol & smoking

2) Analgesic

3) Lipase 90,000 Ph Eur ตอมอพรอมอาหาร (แตในทางปฏบตอาจใหครงเดยวกอน คอ 40,000-45,000 Ph

Eur ตอมอ)

4) Antioxidant: Selenium 600 μg/d, Vitamin A 9,000 U/d, Vitamin C 500 mg/d, Vitamin E 400 U/d,

Methionine 2 g/d

2. ERCP

3. Sx: Modified Peustow operation (ในผปวยท Pancreatic duct โต) Pancreatic head resection (ในผปวยท

Pancreatic duct ไมโต หรอม Pancreatic head โต) – ใชในผปวยทรกษาดวย Medical treatment / ERCP

แลวไมไดผล

4. Celiac plexus block (ผานทาง EUS หรอ CT-guided posterior Percutaneous approach) หรอ Thoracic

splanchnicectomy – ทาใหอาการดขนชวคราว ~ 2-3 mo.

- Complications of ERCP ม 4 ขอ ดงน

1. Bleeding

2. Perforation

3. Cholangitis

4. Pancreatitis

GGaallllssttoonneess - Risk factors of GS = “4F”

1. Female

2. Forty

3. Fertile

4. Fat

- Cause: Cholesterol supersaturation, Hypersecretion of mucin & bilirubin, Hypomotility or stasis of GB

- Symptoms: Biliary colic – ม characteristic ดงน

1. Severe persistent RUQ / Epigastric pain

2. Duration 1-5 hr.

3. Refer to Rt. scapula

4. After big fatty meal / Night pain

5. ± Other symptoms e.g. N/V

- Ix: U/S (Sense 95%, Spec 90%), Plain abdomen (+ve opaque stone < 30%)

- Management: Cholecystectomy – Open (OC) / Laparoscopic (LC) เมอม I/C I/C for Cholecystectomy

 

 

TOP  SI 117 

1. Symptomatic GS

2. Asymptomatic GS ในกรณตอไปน

1) GS > 2.5-3 cm

2) Premalignant lesion – GB polyp > 1 cm, Porcelain GB (Calcified GB)

GB polyp เปน premalignant มากกวา Porcelain GB

3) Splenectomy in hemolytic anemia (HS, Sickle cell anemia)

4) Bariatric surgery

5) Long-term TPN

3. Acute cholecystitis (± Complications: Empyema of GB, Emphysematous cholecystitis, GB perforation)

4. นกบนอวกาศ

AAccuuttee cchhoolleeccyyssttiittiiss - Acute cholecystitis – แบงเปน

1. Acute calculous cholecystitis (90-95%) – relate to GS

2. Acute acalculous cholecystitis (5-10%)

- Pathophysiology: GS Cystic duct obstruction GB distension GB wall inflammation & edema

GB ischemia & necrosis

- Symptoms: RUQ pain เหมอน Biliary colic แต Duration เปนวน (นานกวา Biliary colic), N/V, Fever

- Signs:

1. RUQ tenderness with guarding

2. Murphy’s sign (Inspiratory arrest with deep RUQ palpation)

3. ± Palpable RUQ mass

- Ix:

1. U/S (Sense 85%, Spec 95%) – พบ

1) Thickened GB wall > 4 mm

2) GB distension

3) Posterior acoustic shadow (GS)

4) Pericholecystic fluid

5) Sonographic Murphy’s sign (Focal tenderness directly over GB)

2. 99Tc-HIDA scan (Sense 95%, Spec 95%) – พบ

1) Obstructed cystic duct

2) Non-filling GB (ไมเหนสเขาไป fill ใน GB)

False negative (ส fill GB ภายใน 30 min) 0.5%, 15-20% สจะ fill ใน GB ในชวง 30-60 min

False positive (สไม fill GB) อาจพบไดในผปวย fasting ทไดรบแต TPN, Severe liver disease (uptake ไม

ด), Cystic duct obstruction จาก chronic inflammation ทาให bile flow ลงไปส duodenum ไมเขาไปใน

GB

 

 

TOP  SI 117 

วธแกไมใหเกด False positive: ทา Morphine cholescintigraphy โดยฉด Morphine IV เพอไปเพม

resistance ของ Sphincter of Oddi (เปนการเพม Spec) ถาสยงเขา GB ไมไดอก แสดงวาม cystic duct

obstruction จรง

- Management

1. ATB: 3rd gen. Cephalosporin / Gentamicin / FQ + Metronidazole (cover Gram negative + Anaerobe)

2. Pain control: Pethidine®

ไมควรให NSAIDs

3. Cholecystectomy – Open (OC) / Laparoscopic (LC), แบงเปน

1) Immediate cholecystectomy – ตองทาภายใน 24-48 hr. ไมควรทาหลงจากน เพราะ GB จะ inflame

มาก, ปกตมกทาไมคอยได เพราะมกจะมาชา 3-4 d ไปแลว หรอแมวาจะให Hx onset ไมเกน 48 hr. แตก

เชอถอไดยากในคนไทย เพราะไมได detect ตนเองไดตงแต onset จรงๆ จงมกตองทา Interval

cholecystectomy มากกวา

Early LC (w/in 48 hr.) มโอกาส fail 4%, แตถา Delayed LC (> 48 hr.) จะเพมโอกาส fail เปน 23%

2) Interval cholecystectomy – มกใชวธน คอให ATB ไปกอน 6 wk. หรอ 2 mo. แลวคอยนดมา Sx

Prefer OC > LC ในคนอายมาก, ASA class มาก, อวนมากๆ, GB wall หนา

กรณผปวยท unfit for Sx จรงๆ ใหทา Cholecystostomy (Percutaneous transhepatic cholecystostomy)

เพอ drainage แทน (ใชแค LA ไมตอง under GA) Off เมอทา Cholangiography แลวพบวา Patent

cystic duct; กรณท fail Cholecystostomy กตอง Sx

- Complications of Cholecystitis

1. Empyema of GB

2. Emphysematous cholecystitis – ม air ใน GB wall / lumen, เกดจาก Gas-forming Clostridium spp.

3. GB perforation – พบ 10% ของ Acute cholecystitis, มกเกดท Fundus

- Management for Complicated cholecystitis

1. Resuscitation

2. Closed monitoring

3. IV ATB

4. Emergency cholecystectomy

CCoolloorreeccttaall ddiisseeaasseess Colonic polyposis

- Colonic polyposis – polyp ทพบบอย ไดแก

1. Tubular adenoma

- ไมจดเปน precancerous lesion, โอกาส turn เปน CA ขนกบขนาดของ tumor

ถาขนาด < 1.5 cm โอกาส turn เปน CA 2%

ถาขนาด > 3.5 cm โอกาส turn เปน CA 76%

- แบงเปน 2 ชนด

1) Pedunculated polyp

 

 

TOP  SI 117 

2) Sessile polyp – โอกาสเปน CA มากกวา

2. Villous adenoma

- เปน precancerous lesion, มโอกาสเปน turn เปน CA สง (esp. elderly, large tumor)

- สราง mucus ทาใหถายเปนมก, เสย K+ ไดมาก ทาใหเกด HypoK+ มอาการ weakness ได

3. Familial adenomatous polyposis (FAP, Adenomatous polyposis coli, APC)

- เปน genetic disease, ถายทอดแบบ AD, ผดปกตท APC gene (เปน tumor suppressor gene) บน

chromosome 5q21

- เปน precancerous lesion, ม polyp จานวนมากกระจายตลอดลาไสทกสวน, เมออายมากขน polyp จะ

turn เปน CA ทกราย

- ผปวยท Dx เปน FAP ทกรายตอง Sx: เอา LB + Rectum ออกหมดจนถงสวนทใกล Anal verge + ทา Ileal-pouch anal anastomosis

- ตองตรวจทกคนในครอบครว, F/U ตงแตอายนอย

- Gardner’s syndrome = FAP + Extraintestinal manifestations ไดแก

1) Sebaceous cyst

2) Osteoma (Mandible, Skull, Long bones)

3) Desmoid tumor

Colonic diverticulosis

- Colonic diverticulosis – เกดไดทกสวนของลาไส, พบมากสดท Sigmoid colon

- Diverticulum เกดจาก pressure ใน lumen ของลาไสมากกวาปกต, ฝง mesenteric site ของ intestinal wall (ม

blood supply เขามา) เปน weak point ดนออกเปนถงโปงยนไปดานนอก

- การกนอาหารทม fiber นอย (esp. คนทชอบกน fast food) จะมโอกาสเกด Diverticulosis ไดมากกวา

- ผปวย Colonic diverticulosis อาจไมมอาการเลย แตจะมาพบแพทยเมอเกด Colonic diverticulitis

- Colonic diverticulitis – มกพบในผปวยอาย > 40 yr.

- S&S: Abdominal pain, Fever, Tenderness ± Mass, ถาเปนมาก จะเปน Abscess

อาจม Perforation ทาใหเกด Peritonitis

- Management

1. NPO

2. IV ATB: Gentamicin + Metronidazole

3. Plain film abdomen: ดวาม perforation หรอไม (ม free air ใต dome of diaphragm)

4. CT

- ไมควรทา Sigmoidoscopy หรอ BE ในขณะทยงอกเสบมาก หรอ perforation, ใหทาหลงจากหายอกเสบ 3-6 wk.

- บางราย ม perforation เขาไปใน bladder ทาใหม feces ปนออกมากบ urine = Fecaluria

บางรายมลมออกมากบ urine = Pneumaturia

- Diverticular hemorrhage – ผปวยจะม Hematochezia, สวนใหญจะ bleed ไมมาก, หยดเองได แตบางรายอาจเปน

Massive LGIB ตองรบ Sx; Ix: Colonoscopy, Angiography

Most common cause ของ Massive LGIB คอ Diverticular hemorrhage

- ผปวย Colonic diverticulosis ทม Diverticular hemorrhage > 2 ครง เปน I/C for Sx

 

 

TOP  SI 117 

Colorectal cancer (CRC) - CRC screening – ในคนทวไปท average risk: No Hx Adenoma / CRC / IBD, No FHx CRC ให screen เมออาย

≥ 50 yr.; วธ screen ทาไดดงน (เลอกขอใดอยางหนง หรอหลายขอกได)

1. Stool occult blood (FOBT) q 1 yr.

2. Flexible Sigmoidoscopy q 5 yr.

3. Double-contrast barium enema (DCBE) q 5 yr.

4. Colonoscopy q 10 yr.

- Dukes’ staging of CRC

T

T1 Invade Submucosa

T2 Invade Muscular layer

T3 Invade Serosa, Perirectal tissue

T4 Invade Adjacent organ

N N0 No regional LN metastasis

N1 Metastasis in 1-3 regional LN

N2 Metastasis ≥ 4 regional LN

M M0 No distant metastasis

M1 Distant metastasis

ถาอนไหน assess ไมได จะใสเปน X (e.g. TX, NX, MX) Stage TNM Management

Early 1 100, 200

Sx 2a 300

Locally advanced

2b 400

Sx + CMT 3a 110, 210

3b 310, 410

3c T20

Metastatic 4 TN1 CMT + RT ± Sx

สงเกต N1 Stage 3 ขนไป; M1 Stage 4

- CA Cecum (Rt. side) – most common มาดวย “Anemia” (PBS: IDA), ทาใหเกด LBO, Perforation, Bleeding,

ไมคอยม bowel habit change เพราะ feces ทบรเวณ Cecum ยงเปน liquid อย

- CA Sigmoid (Lt. side) – most common มาดวย “LBO”, ทาใหเกด Bowel habit change, Abnormal defecation,

Constipation, Mucous bloody stool

- CA Transverse colon – อาการคลายกบ Rt. side, มาดวย Anemia

- เมอสงสย CA Colon หรอ Sigmoid Ix ตามลาดบ คอ

1. BE – เหน Apple-core appearance

2. Sigmoidoscopy + Bx

- การผาตด CA Colon จะตองเลาะเอา LN ออกอยางนอย 12 nodes จงจะเพยงพอตอการประเมน metastasis

 

 

TOP  SI 117 

- Early stage (1, 2a) Sx เทานน ยกเวนกรณตอไปน ให add CMT ดวย

1. Age < 40 yr.

2. Pathology เปน Poorly-differentiated

3. Angiolymphatic invasion

- Locally advanced stage (2b, 3) Sx + CMT

- Metastatic stage – ถาม Liver metastasis ใหทา Wedge hepatectomy

- CA Rectum – S&S: Bowel habit change, Mucous bloody stool, Anorexia, Weight loss, etc.

- ถาสงสย CA Rectum ใหทา PR, BE ถาเหน lesion เอาไปทา Sigmoidoscopy ตอ

Rectum ยาว 15 cm, แบงเปน 3 สวน (สวนละ 5 cm)

1. Upper rectum – หางจาก Anal verge 11-15 cm

2. Middle rectum – หางจาก Anal verge 7-11 cm

3. Lower rectum – หางจาก Anal verge 7 cm, ตรวจไดจาก PR (ลกสดปลายนว) Anal verge ทาง Clinical: ถง Dentate line

ทาง Anatomy: ถง Anorectal junction

- Management: Sx

- Upper rectum AR (Anterior resection)

- Lower rectum APR (Abdomino-perineal resection) – ตด Rectum ออก แลวทา Permanent

colostomy

- Middle rectum AR or APR

- ในบางราย อาจทาผาตดใหยงสามารถถายทาง anus แบบธรรมชาตหลงผาได เรยกวา LAR (Low anterior

resection, Sphincter sparing operation)

- กรณเปน CA Rectum stage 2 ขนไป หรอกอนใหญมาก พจารณาทา Neoadjuvant chemoradiation กอน Sx

 

 

TOP  SI 117 

Infectious Diseases AAccuuttee ffeebbrriillee iillllnneessss ((AAFFII)) - AFI = มไข T > 38.3°C ไมเกน 2 wk.

- แบงสาเหตใหญๆ ออกเปน

1. Infectious cause: Hx & PE เพอแยก

1) Localized infection – w/ specific organ involvement

2) Systemic infection – w/o specific organ involvement

2. Non-infectious cause: Drug hypersensitivity, Autoimmune

- DDx ใน AFI ทเปน systemic infection (ไมม organ-specific symptom) มดงน

1. Dengue/Chikungunya infection

2. Rickettsial infection (Scrub/Murine typhus)

3. Leptospirosis

4. Malaria

5. Salmonellosis

6. Other viral infection (Influenza A/B, EBV, JEV)

Dengue infection - พาหะทนา Dengue virus คอ ยงลาย = Stegomyia aegypti (ชอเดม: Aedes aegypti) - แบง severity เปน 3 แบบ คอ

1. Undifferentiated fever – ในเดกเลก มไขสงลอย อาจม MP rash ดวย

2. Dengue fever (DF) – ไขสงลอย, หนาแดง, Headache, Myalgia, Anorexia, อาจม Petechiae, Tourniquet

test +ve (พน cuff อยทกงกลาง SBP กบ DBP นาน 5 min, คลาย cuff ทงไว 1 min, +ve เมอมจดเลอดออก

มากกวา 10 จด/in2)

3. Dengue hemorrhagic fever (DHF) = DF + Plasma leakage (S&S: Hepatomegaly, RUQ tenderness

(นาไปคงอยในตบ), Hemoconcentration, Ascites, Pleural effusion)

- DHF ในท plasma leakage มากๆ จะเกด Dengue shock syndrome (DSS) = DHF grade 3, 4 - DF แบงเปน 3 stage คอ

1. Febrile stage – 2-7 วน, มไขสงลอย; ใหจบ ORS หรอนาผลไม ถากนไมได ใหเปน 5%D/N/2 50%MT (ไมให

มาก เพราะเดยวตอน shock stage จะม plasma leakage มากขน), ให Paracetamol ลดไข, ถาม N/V ให

Motilium®

Dengue infection ในผใหญ มขอสงเกตทแตกตางจากในเดก คอ ในผใหญ ชอบทาใหเกด Diarrhea ดวย

2. Shock stage – 1-2 วน, ม plasma leakage, ไขลดลงอยางรวดเรว; ให 5%D/NSS (isotonic), ด V/S, PP,

capillary refill, Hct ถาม bleeding รนแรง (Hct drop เรว) จะให Fresh whole blood; ถาม shock จะม pulse

เบาเรว, PP แคบ ตองให fluid เขาไปเรวๆ

ระวง “วนแรกทไขลง” คอวนทจะม Plasma leakage มากทสด, Platelet ลงตาทสด เปนชวงทจะ shock,

bleeding ไดมาก, ไมจาเปนตองให Platelet ในกรณทมแต Thrombocytopenia โดยไมม bleeding เพราะถง

ใหไปกถกทาลายหมดอยางรวดเรว; หลงจากผาน 24 hr. แรกทไขลงไปแลว มกจะเปนชวงทปลอดภยแลว

 

 

TOP  SI 117 

3. Convalescent stage – 2-7 วน, plasma ท leak ออกมาถกดดกลบเขา bl.vv., ปสสาวะออกเพมขน, อยาก

อาหารเพมขน, อาจม convalescent rash; ระยะนตองหยดให IV fluid เพราะสารนากลบเขา bl.vv. อาจทาให

เกด pulmonary edema, pleural effusion หรอ ascites ได, observe clinical bleeding ขณะท platelet ยงไม

ปกตดวย

- WHO Criteria for DHF (Dengue hemorrhagic fever) ตองมครบ 4 ขอ ดงน

1. Fever 2-7 days (มกเปน high continuous fever > 38.5°C), บางครงอาจเปน biphasic

2. Hemorrhagic tendency เชน

1) Tourniquet test +ve

2) Petechiae / Ecchymosis / Purpura

3) Hematemesis / Melena

4) Mucosal bleeding, GIB, Bleeding from injection site, etc.

3. Thrombocytopenia (Platelet < 100,000/mm3)

4. Evidence of plasma leakage โดยมขอใดขอหนงตอไปน

1) Hemoconcentration: Hct ≥ 20%

2) มอาการของ Plasma leakage – e.g. Pleural effusion, Ascites, Hyponatremia

- WHO Criteria for DSS (Dengue shock syndrome) = DHF + ขอใดขอหนงตอไปน

1. Pulse เบา เรว, PP แคบ (≤ 20 mmHg)

2. Hypotension ตวเยน กระสบกระสาย

- WHO Grading of DHF

Grade Description

1 Symptoms เขาไดกบ DHF รวมกบ Tourniquet test +ve หรอ

CBC / Serology สนบสนนวาเปน DHF โดยทไมม bleeding, V/S stable

2 Bleeding (e.g. Petechiae, Epistaxis, GIB, Melena) แตยง V/S stable

3

Impending shock: V/S change – Hypotension, PP แคบ, Pulse เบาเรว,

มอเทาเยน, กระสบกระสาย, ตวเยนเหงอออกผดปกต, Urine ออกนอยลง, ม

Significant bleeding

4 Profound shock: วด BP ไมได, ม Massive bleeding

- DHF grade 1, 2 แยกกบ DF ตรงท DHF จะม Hemoconcentration (Plasma leakage) รวมดวย

- DHF grade 3, 4 = DSS

สงเกต DHF ไมจาเปนตองม hemorrhage

- ตองแยก DSS กบ Hypovolemic shock จาก bleeding

DSS – BP ไมตามาก แต PP แคบมาก (e.g. BP 100/90 mmHg)

Hypovolemic shock – BP ตา, PP แคบ แตกวางกวา DSS (e.g. BP 80/50 mmHg)

- ควรใหยาลดไขเปน Paracetamol ไมควรให NSAIDs เพราะอาจทาใหเกด GIB ได

- ถาเปนผหญงทม menses อยแลวเปนโรค DHF ตองใหยาหยด menses

- สงทใชดวาผปวยใกลจะหายแลว (เขาส Convalescent stage แลว) = “ABCD”: Appetite, Bradycardia,

Convalescent rash, Diuresis + คนฝามอฝาเทา

 

Malari- S&S:

(ไมม

- Incub

- Ix:

1.

2.

- Comp

Pulmo

- Mana

1.

2.

3.

a Spike fever w

lymphadenop

bation period

Thick & Thin

- Pf (Plasm

infection

- Pv (Plasm

CBC – norma

plicated Pf (S

onary edema

agement

Uncomplicate

1) Artesuna

2) Mefloquin

ขอควรระ

(1) หามกอน

(2) ยาม

Complicated

1) Artesuna

then 2.4

2) MefloquiPv – ให Comb

1) Chloroqu

ใหอก 2 t

w/ chill, Heada

pathy, ไมม ra

14 d (Pf), 17

film, Giemsa

modium falcip

, Marginal for

modium vivax

al, แตอาจม thr

evere malaria

, CVS collaps

ed Pf – ให Co

ate (50) 4x1 fo

ne (250) 3 tab

วงของ Mefloq

ใหทเดยว 5 ta

แลวอก 6-24

T½ = 28 d, ถ

Pf (Severe m

ate 2.4 mg/kg

mg/kg OD, T

ne (250) 3 tabbined anti-ma

uine (250) สตร

tab; รวม 3 วน

ache, Mild jau

sh), ม Hx ไปเท

d (Pv)

stain for mala

parum) – Infec

m, Maurer’s d

x) – Infected R

rombocytopen

a) = มสงตอไป

se, Hypoglyce

mbined anti-m

or 3 d (รวม 60

b stat, then 2

quine

b เพราะจะเกด

hr. ถดมาคอย

ถาได Mefloqu

malaria) – เหมอ

IV stat, then a

otal course =

b stat, then 2 alarial ดงน

ร “4-2-2-2”(ให

= 10 tab)

 

undice & anem

ทยวใน endem

aria

cted RBC ขนา

dot, Crescent-

RBC ขนาดใหญ

nia ได

น – Cerebral

emia, Spontan

malarial ดงน (

00 mg = 12 ta

tab in 6 hr. la

ด SE คอเวยนศ

ใหอก 2 tab

uine มาแลวภา

อน Uncomplic

at 12 hr., then

5 d

tab in 6 hr. la

ห 4 tab stat, อ

mia, Hepatosp

mic area

าดปกต, Ring f

-shaped gam

ญกวาปกต, Sc

malaria, Mark

neous bleedin

(ตองใหทง 2 ตว

ab)

ater (รวม 5 ta

ศรษะมากจนทา

ยใน 1 mo. หา

cated Pf แตเป

n at 24 hr.,

ater

อก 6 hr. ใหอก

plenomegaly

form, Double

etocyte

huffner’s dots

ked jaundice,

ng, Repeated

ว)

ab = 1,250 mg

าอะไรไมไดเลย

ามใหอก

ลยน Artesuna

2 tab, วนรงข

chromatin, M

s, พบเชอหลาย

Renal failure

GTC seizure,

g)

ย ตองแบงให 3

ate เปนยาฉด

ขนใหอก 2 tab,

TO

ultiple

ยระยะ

,

Acidosis

3 tab ไป

, วนรงขน

OP  SI 117 

 

 

TOP  SI 117 

2) Primaquine (15) 1x1 for 14 d (กาจด hypnozoite ปองกน relapsed)

4. Pf+Pv – ให Combined anti-malarial เหมอน Pf แต add Primaquine 14 d เขาไปดวย

สรป Pf: Artesunate (50) 4x1 for 3 d + Mefloquine (250) 3 tab then 2 tab next 6-24 hr.

Pv: Chloroquine (250) สตร 4-2-2-2 + Primaquine (15) 1x1 for 14 d

- ตวอยางการเขยน order ในผปวย Malaria ชนด Complicated Pf (Cerebral malaria) + Pv (BW = 50 kg)

One day Continue

- Record V/S q 1 hr.

- Observe neurological sign q 1 hr., if GCS

drop > 2, pls. notify

- Record urine output q 4 hr.

- DTX q 6 hr.

- Blood for CBC with PBS, BUN/Cr, Electrolyte,

Ca2+, Mg2+, PO43-, Uric acid, LFT

- U/A

- On O2 cannula 3 LPM, keep O2 sat. ≥ 95%

- Dilantin® 750 mg (15-20 mg/kg) + NSS 100 cc

IV drip in 20 min

- Mefloquine (250) 3 tab stat, then 2 tab next 6 hr.

- Regular diet

- Record V/S, I/O as ml

- Retained Foley catheter

Medication

1. Primaquine (15) 1x1 for 14 d

2. Artesunate 120 mg IV stat, then at 12 hr., then

at 24 hr., then 120 mg OD (Total 5 d)

Leptospirosis - เกดจาก 2 serotypes หลก คอ Leptospira interrogans และ Leptospira biflexa

- S&S: Asymptomatic (Subclinical infection) / Symptomatic

ในกลมทเปน Symptomatic จะมอาการแบงเปน 2 phases คอ

1. Leptospiremic phase – D.4-7, แยกเชอไดจาก Blood & CSF; มอาการไขสง, ปวดศรษะ, ปวดเมอยกลามเนอ

(esp. back, calf, neck), N/V, ตาแดง (เพราะ vessel ในตาเกด vasodilatation), ± ม hypotension, stiff neck,

lymphadenopathy, hepatosplenomegaly, rash

2. Immune phase (Leptospiruric phase) – เรมม Ab, หลงจากมไข 1 wk., มชวงทไขลง 1-2 d แลวกลบมไขขนอก

= “Biphasic”, มอาการปวดศรษะ, ไขตาๆ, N/V แตไมรนแรง, meningitis, iridocyclitis, impaired liver & renal

function, ผปวยอยใน phase นไดนาน 4-30 d, พบเชอไดจาก blood & CSF ไดเฉพาะใน 1-2 d แรก หลงจาก

นน เชอจะออกมาใน Urine นาน 1-3 wk., ผปวยท severe จะมไขสงลอย

UUrriinnaarryy ttrraacctt iinnffeeccttiioonn ((UUTTII)) - เกดจากเชอ SEEK PP: S. saprophyticus (10%), E. coli (80%), Enterobacter, Klepsiella, Proteus,

Pseudomonas

Acute pyelonephritis

- S&S: Triad

1. Fever with chill

2. CVA tenderness

 

 

TOP  SI 117 

3. Flank pain

- ซก Hx เกยวกบปสสาวะ, obstruction, status bed ridden (esp. old CVA), catheter, DM

- Ix: CBC, U/A (WBC > 10/HP), MUC

- Severity – แบงดงน

1. Mild

2. Moderate – ม 1/4 ขอตอไปน

1) High fever

2) Severe flank pain

3) N/V or systemic symptoms

4) WBC > 15,000/mm3

3. Severe – Unstable sepsis

- Management

- Mild – OPD case: ให Ofloxacin (400) 1x2 หรอ Ciprofloxacin (500) 1x2 for 14 d

then F/U D.3 (72 hr.) ถาไมดขน admit

- Moderate-Severe – Admit แลวให Ceftriaxone 1 g IV OD for 14 d

(or Ampicillin 1 g IV q 6 hr. + Gentamicin 2 mg/kg IV q 8 hr.)

เขยน order ดงน

One day Continue

- Blood for CBC, BUN/Cr, Electrolytes

- U/A, MUC

- NSS 1,000 ml IV drip rate 80 ml/hr (~ MT)

- Record V/S, I/O q 2 hr.

Medication

- Ceftriaxone 1 g IV OD

- หลงจากให Ceftriaxone D.2 (48 hr.) แลว re-evaluation

- ถา improve switch เปน oral ATB (แบบ OPD case) จนครบ 14 d

- ถาไข, WBC ยงไมลง, ยงม flank pain อาจเกดจาก sense เชอผด, เชอดอยา หรอม complication สง

MUC (ขอ sense – เปลยน ATB), Plain KUB, U/S kidney

- ถาพบ Perinephric abscess (ในคนทม predisposing factor e.g. DM, stone, old CVA status bed ridden) ให

ทา Percutaneous drainage

SSttrreeppttooccooccccaall iinnffeeccttiioonn - Streptococcus pyogenes (Streptococcus group A, GAS) – ทาใหเกด Erysipelas, Impetigo contagiosa,

Scarlet fever, Toxic shock syndrome (TSS), Necrotizing fasciitis (NF), Rheumatic fever (RF)

- Management of TSS: PGS 6 MU IV q 6 hr. + Clindamycin 900 mg IV q 8 hr.

- Management of RF: PGS 1.2 MU IM OD for 10 d

SSttaapphhyyllooccooccccaall iinnffeeccttiioonn - Management: Cloxacillin 500 mg + NSS 100 cc IV drip in 30 min q 6 hr.

กรณเปน S. aureus เขา joint: เพม dose เปน Cloxacillin 2 g q 6 hr.

กรณเปน S. aureus ขนใน H/C: เพม dose เปน Cloxacillin 2 g q 4 hr. (หรอ q 6 hr.)

 

 

TOP  SI 117 

- กรณเปน MRSA – ATB: Vancomycin 1 g q 12 hr. (สาหรบ normal renal function; ปรบ dose ตาม renal

function) PPnneeuummoonniiaa - การรายงานผล adequate sputum: WBC > 25/LF, squamous epithelial cells < 10/LF

- CURB-65 score – ใชประเมน severity เพอบอกวาตอง admit หรอไม

1. Confusion (AMTS ≤ 8)

2. Uremia (BUN > 20 mg/dl)

3. RR ≥ 30/min

4. BP < 90/60 mmHg (SBP < 90 or DBP ≤ 60)

5. Age ≥ 65 yr.

Score = 0-1 OPD case

Score = 2 Admit ward (IPD)

Score ≥ 3 Admit ICU

- Management

Pathogen / Disease ATB

S. pneumoniae Ceftriaxone 2 g IV OD

P. aeruginosa Ceftazidime 2 g IV q 8 hr + Amikacin 15 MKD IV drip

B. pseudomallei Ceftazidime 40 mg/kg IV q 8 hr. for 14 d

A. baumannii Sulperazone (Sulcef®) or Ampicillin/Sulbactam (Unasyn®)

A. baumannii (MDR) Colistin

CAP (include

Atypical pneumonia)

Ceftriaxone 2 g IV OD + Azithromycin (250) 2x1 or Clarithromycin (250) 2x2

(แตถาเปน lobar pneumonia กไมตองให Macrolide)

CAP / HCAP

(OPD case)

Levofloxacin (Cravit®) (500) 1x1 (ถาตวใหญให 1½x1)

ถาใหใน ร.พ. เปน IV form: Levofloxacin 750 mg IV OD

HAP Tazocin® 4.5 g q 6-8 hr. (ปรบตาม CrCl)

Mixed (Aspiration) Ceftriaxone 2 g IV OD + Clindamycin 600 mg IV q 8 hr.

- CAP บานๆ ให ATB นาน 5 d (ถาให IV กอน กใหจนไขลง 48-72 hr. แลวเปลยนเปน oral ATB จนครบ 5 d)

- HAP สงสยเมอเกด pneumonia ขนหลงจาก admit ≥ 72 hr. หรอเกดหลงจาก D/C จาก ร.พ. ไปไมเกน 2 wk.

- K. pneumoniae – มกกอโรคใน host ทเปน DM, ทาใหเกด Lobar pneumonia

CXR: Lobar consolidation, Bulging of minor fissure (ชวยบอกวาเปนการตดเชอ K. pneumonia)

PPuullmmoonnaarryy TTBB - สงสย Pulmonary TB สง morning sputum AFB (เกบตอนเชาหลงตนนอน 2-3 วน); Dx เมอ

1. AFB +ve 1 ครง บวกกบ

1) CXR เขาไดกบ TB หรอ

2) Sputum C/S ขนเชอ TB

2. AFB –ve แตม

 

 

TOP  SI 117 

1) Clinical + CXR เขาไดกบ TB หรอ

2) Sputum C/S ขนเชอ TB

- ถาม Pleural effusion ทสงสย TB ใหสงตรวจ ADA (Adenosine deaminase)

ADA > 60 Very likely TB

ADA 40-60 บอกไมได

ADA < 40 Less likely TB

ADA ใชชวยสนบสนน แตไมสามารถใช Dx ได เพราะม false positive ไดในโรคอนๆ e.g. Parapneumonic

effusion / Empyema (ม ADA จาก neutrophil), Hemothorax, AdenoCA, Lymphoma (ม ADA จาก

lymphocyte)

- Pleural biopsy จะได yield สงสดใน TB pleuritis (เพราะ lesion จะ diffuse; ไมเหมอน malignancy ท lesion เปน

หยอมๆ)

ถา Cytology –ve for malignancy repeat Cytology + ทา Pleural biopsy เพอเพม sensitivity

- Anti-TB drugs: จา dose IRZE = “5-10-25-15” MKD; จา max dose IRZE = “300-600-2,000-1,600”

Drugs Preparation Dose Max dose

I (Isoniazid) Tab 100 mg 5 MKD 300 mg (3 tab)

R (Rifampicin)

Tab 300,

450,

600 mg

10 MKD BW < 50 kg 450, 600 mg

BW > 50 kg 600 mg 600 mg

Z (Pyrazinamide) Tab 500 mg 25 MKD 2,000 mg (4 tab)

E (Ethambutol) Tab 400 mg 15 MKD

(ให 25 MKD 2 wk. แรก then 15 MKD) 1,600 mg (4 tab)

S (Streptomycin) IV 15 MKD

O (Ofloxacin) Tab 200,

400 mg

15 MKD เปน concentration-dependent

(ยงระดบยาสง efficacy จะยงด) 800 mg pc เยน

e.g. คนไขหนก 60 kg สงยา Anti-TB ดงน (คด IRZE เปน 300-600-1,500-900 ตามลาดบ)

Isoniazid (100) 3x1 hs, Rifampicin (600) 1x1 hs, Pyrazinamide (500) 3x1 hs, Ethambutol (400) 2½x1 hs

- CAT1: 2IRZE / 4IR (ทกตวใหกน hs)

CAT2: 2IRZES / 1IRZE / 5IRE (ใชใน relapsed TB หรอ fail เชน ตรวจ sputum เดอนท 5 ยง +ve, หยดยาเกน

2 ครง ผลตรวจ sputum กอนขาดยา & ตรวจซาปจจบนยงคง +ve)

- ในคนไขโรคไต: สตร IRZE ตองปรบท ZE (IR กนตามเดม) โดยใหกน ZE 3 d/wk., ถาไปชนกบวนทนดทา dialysis ให

กนหลงวน dialysis

- ในคนไข Pregnancy หรอ Liver ไมคอยด: ใชสตร 2IRE / 7IR (ไมให Z)

- การกนยา Anti-TB ใชหลกการ DOTS (Direct observed therapy) โดยใหกนยาตอหนา supervisor (เชน สมาชกใน

บาน, เจาหนาทของ ร.พ.) เพอลดการดอยา

- ยา Anti-TB กบ ARV ทม interact แรงมากคอ R (Rifampicin) กบ PI (เพราะ R เปน CYP450 inducer แรงมาก จะ

ทาให PI ถกทาลายไมเหลออยในเลอดเลย)

 

 

TOP  SI 117 

- ตองบอกคนไขเกยวกบ SE ของ R วาจะทาให secretion เปนสสม, หลงกนยาไปชวงหนง สผวจะคลาขน แตหลงจาก

หยดกน สผวจะกลบมาเหมอนเดม (ปองกนไมใหคนไข esp. ผหญง หยดกนยา)

- F/U:

1. LFT 2 wk.; จะหยดยากตอเมอ

1) Liver enzyme > 3x + ม Symptoms

2) Liver enzyme > 5x

หลงจากหยดยาแลว ใหใช “EOS”: E + 2nd line (O + S) ตอ

2. Sputum AFB 2 mo., 4 mo.

3. CXR 2 mo., 6 mo.

- ถาระหวางใหยา anti-TB เกด Anti-TB drug-induced hepatitis (risk: อายมาก, alcohol, ยามากเกน) ทายงไงตอ?

1. Admit หยดยา anti-TB + ยา DM (liver failure ทาใหเกด hypoglycemia ได)

F/U Plasma glucose, Electrolytes

2. สง Hepatitis virus profile (HBsAg, Anti-HCV), supportive & symptomatic Rx for hepatitis, ระวง HE

3. ระหวาง admit ให E 600 mg/d + S 600 mg/d ± O 400 mg/d

4. หลง admit 2 wk. อาการดขนแลว เจาะ LFT ใหม

5. ถา LFT ลง เรม challenge I 100 200 300 mg/d 1 wk. แลว F/U LFT อกครง

6. ถา LFT ปกต ใหใชสตร 2IES / 16IE

- Non-tuberculous mycobacterium (NTM) – ATB: “EOC”

Ethambutol (400) 1x1

Ofloxacin (100) 3x2

Clarithromycin (500) 1x2

MMeenniinnggiittiiss - ถอเปนภาวะ emergency ทาง medicine

- S&S: ไข, ปวดศรษะ, คอแขง, ตาสแสงไมได, N/V

- แบงตามระยะเวลาทเปน ดงน

1. Acute meningitis: < 1 wk., เชอทเปนสาเหต e.g. Virus, Bacteria, Protozoa, Parasite, Systemic infection

2. Subacute meningitis: 1-4 wk., เชอทเปนสาเหต e.g. TB, Parasite, Systemic infection, Syphilis

3. Chronic meningitis: > 4 wk., เชอทเปนสาเหต e.g. TB, Cryptococcus neoformans, Parasite, Syphilis

- CSF profile

Organism Appearance

Pressure (9-18 cmH2O)

WBC (predominate)

Protein (15-40 mg/dl)

Glucose (50-75 mg/dl)

Bacteria Turbid

(18-30 cmH2O)

PMN

(< 45 mg/dl) TB

Lymphocyte Fungus Aseptic (mostly viral)

Clear Normal Normal

- Glucose ใน CSF คาปกตประมาณ 2/3 ของในเลอด

 

 

TOP  SI 117 

- Acute bacterial meningitis – เชอทเปนสาเหต ไดแก

- Gram positive – e.g. S. pneumoniae, GAS, GBS, S. aureus

- Gram negative – e.g. E. coli, K. pneumoniae

เชอท common ทสดใน Acute bacterial meningitis (community-acquired) คอ S. pneumoniae

- Viral meningitis – ถาม UTI symptom นามากอนจะชวยในการ Dx; หากพบวาซมมาก (encephalitis) + ม vesicles

ทเขาไดกบ Herpes ให Acyclovir 10 mg/kg IV q 8 hr.

- Protozoa meningitis – ทสาคญ เกดจากเชอ Naegleria fowleri

- Parasitic meningitis – ทสาคญม 3 ชนด ไดแก Angiostrongylus cantonensis, Gnathostoma spinigerum,

Cysticercosis

- CSF profile ของ Parasitic meningitis ทเกดจาก A. cantonensis และ G. spinigerum จะม Eo สง เรยกวา Eosinophilic meningitis

- Cysticercosis ทาใหเกด cyst ใน brain แบงเปน 2 form ไดแก

1. Parenchymal form – ทาใหเกด Seizure, Focal neurological deficit

2. Subarachnoid form – ทาใหเกด Chronic meningitis

- Systemic infection – ททาใหเกด Meningitis ทพบบอยคอ Rickettsial infection (Scrub typhus, Murine typhus),

Leptospirosis

- TB meningitis – เปนสาเหตทพบบอยทสดของ Subacute และ Chronic meningitis

ผปวย Subacute / Chronic meningitis ท CSF profile ออกมาเปน low sugar, lymphocytic predominate ถาจบ

เชอไมได ตอง treat แบบ TB meningitis ไปเลยเสมอ (เพราะยอม AFB จาก CSF โอกาสเจอ +ve นอยมาก)

- Cryptococcal meningitis – เปนสาเหตทพบบอยทสดของ meningitis ในผปวยโรค AIDS

Symptoms: ปวดศรษะ แตจะไมคอยคอแขง, ตรวจ stiff neck –ve ได เพราะม inflammation ไมคอยมาก แตคนไขจะ

มอาการปวดศรษะจาก IICP (ไมใชจาก inflammation เหมอน meningitis อนๆ)

Ix: CSF for India ink, Cryptococcal Ag

- Management of Acute bacterial meningitis: Ceftriaxone 2 g IV q 12 hr. + Dexamethasone 10 mg IV q 6 hr.

สงเกต การให ATB ในผปวย Acute bacterial meningitis จะตองให dose สงกวาปกต

- หลงจาก treat แบบ Acute bacterial meningitis โดยให adequate ATB แลวยงไมดขน ตองคดถง Fungal/TB

meningitis หรอ pathogen อนๆ รวมถง Parameningeal infection e.g. Subdural empyema, Brain abscess ดวย

NNooccaarrddiioossiiss - Nocardia asteroides เปน filamentous Gram positive rod with branching (MAF +ve)

- Nocardiosis เปน OI (พบใน immunocompromised host / on steroid)

- Management

- Sputum MAF +ve: Bactrim® 10 MKD (ของ TMP) IV for 6 mo.

- Brain abscess: Bactrim® 15 MKD (ของ TMP) IV for 12 mo.

PPnneeuummooccyyssttiiss jjiirroovveeccii ppnneeuummoonniiaa ((PPCCPP)) - Pneumocystis jiroveci (ชอเดม: Pneumocystis carinii) ระยะ trophozoite ไปเกาะท pneumocyte type 1 แลว

แบงตวใน alveoli, ไมม tissue invasion

 

 

TOP  SI 117 

- PCP เปน OI (พบใน immunocompromised host esp. CD4+ < 200/mm3)

- สวนใหญใช Clinical Dx

- Ix (ทอาจสง):

1. Sputum / BAL for GMS stain (ยอมตด cyst wall)

2. Sputum / BAL for Giemsa stain (ยอมตด trophozoite)

3. IFA

4. PCR for Pneumocystis

5. Transbroncheal biopsy

- Management: Bactrim® SS 4x3 (หรอ DS 2x3) pc for 21 d +

Prednisolone (5) 8x2 ac for 5 d, then 8x1 ac for 5 d, then 4x1 ac for 11 d (รวม 21 d เทากบ Bactrim®)

HHeerrppeess vviirruuss iinnffeeccttiioonn - เกดจาก Human herpes virus (HHV)

Herpes simplex

- เกดจาก HSV type 1 (HHV-1) หรอ HSV type 2 (HHV-2)

Herpetic gingivostomatitis, Herpes labialis – มกเกดจาก HSV type 1

Herpes genitalis – มกเกดจาก HSV type 2

- ลกษณะ lesion เปน group of vesicles (หรอแตกเปน shallow ulcers)

- Tzanck smear – พบ Multinucleated giant cell ได 60-70%

- Management: Acyclovir 400 mg q 8 hr. for 5 d

Varicella (Chickenpox)

- เกดจาก VZV (HHV-3), พบบอยชวงฤดหนาว

- Incubation period 10-21 d (exposure 2-3 wk. before onset)

- สามารถแพรเชอไดตงแต 1-2 d กอนผนขน

- เปน highly contagious, ตดตอทาง Airborne หรอสมผส vesicular fluid

- ถาเดกเปน varicella มา admit ตอง isolate (เปน airborne, droplet และ contact precaution) จนกวา lesion

ทงหมดจะกลายเปน crust ใชเวลา ~ 6-7 d

- ผทไป expose ผปวยทเปน varicella ตองหยดงานในชวงระหวาง D.10-21 (= incubation period) หลง exposure

เพราะเปนชวงทจะแพรเชอได (แพรเชอไดตงแต 1-2 d กอนผนขน ถาเลย D.21 ไปแลวยงไมมผน กแสดงวาไมเปน)

- 60% ของคนไทย จะเปน varicella กอนอาย 10 yr.

- คนอาย > 30 yr. สวนใหญ (> 98%) เมอตรวจเลอดดจะพบวาเคยเปนแลว

- อาการในเดก: ไมม prodrome ลวงหนา, rash จะขนพรอมอาการอนๆ e.g. low-grade fever, headache, anorexia,

ไมสบายตว

- ผนลกษณะเปน papulovesicular rash, มการเปลยนแปลงอยางรวดเรว แบงเปน 4 stage

1. Pruritic, centrifugal, papular – ผนแดงเรยบนน

2. Vesicular – ตมนา (vesicle) 1-2 mm บนพนแดง = “Dewdrops on a rose petal” appearance

3. Pustular – ตมหนอง, ตรงกลางบม = Central umbilication

 

 

TOP  SI 117 

4. Crusting – ในทสด แตละผนจะตกสะเกดเปน crust ใน 8-12 hr. แลวหายโดยไมม scar (ถาไมม 2° bacterial

infection)

2° bacterial infection เปน complication ทพบบอยทสด

- ผนจะทยอยขนใน 3-5 d, ในวนเดยวกนจะพบผนหลายระยะ = Multistage (มไดตงแต papular จนถงแหงเปน

crusting), คนชดเจน

- ผนจะกระจายเปนกลม เรมขนท head face trunk extremities

- ท mucosa จะเจอตมท palate บอยทสด เปนแผลท palate, pharynx, tonsils, conjunctiva, genitalia

- อาการในวยรน & ผใหญ จะรนแรงกวาเดกเลก

- ผปวยทไดยา immunosuppressive ถาเปน varicella จะเปนรนแรง, ม vesicle ขนมาก, ม bleed ใน vesicle ได, แม

เวลาผานไปหลาย wk. ยงม vesicle ขนใหมไดอกเรอยๆ, เวลาหายอาจเปน scar, ไขยงสงอยใน wk.2, อาจม

complication เชน pneumonia

- หญงตงครรภทเปน varicella ในชวง 1st & 2nd trimester อาจทาใหเดกในครรภเกด DFIU ได หรอม limb hypoplasia,

scar, eye anomalies, อนตรายตอ CNS

- ใหยาฉด Acyclovir 10 d เฉพาะใน severe case หรอเปน immunocompromised host

Herpes zoster (Shingles) - เกดจาก VZV (HHV-3)

- Management: Acyclovir (800) 1x5 (6, 10, 14, 18, 22 น.) for 7 d

- การเรมใหยา w/in 48 hr. จะชวยลดการเกด Postherpetic neuralgia ได; ถาเกด postherpetic neuralgia ขน จะให

ยา Gabapentin หรอ Amytriptyline กได (อาจให Gabapentin ตอนกลางวน 1 tab tid + Amytriptyline 1 tab hs)

- Zoster headache จะปวดมากๆ typical คอ ปวดทไร นาตาไหล นามกไหล (autonomic) รกษาโดยให 100% O2 แลว

จะดขน

Infectious mononucleosis (IMN, Glandular fever)

- เกดจาก EBV (HHV-4) infection ม triad คอ

1. Exudative pharyngitis

2. Lymphadenopathy

3. Splenomegaly

- Virus ททาใหเกด IMN, IMN-like ม 5 ตว คอ “CHETA” – CMV, HAV, EBV, Toxoplasma, Adenovirus

- ถาม Puffy eyelid ดวย = Hoagland’s sign (bilateral lid swelling)

- CBC: Leukocytosis, ม Atypical lymphocyte

PBS: Downey cell (เปน Atypical lymphocyte ทเจอใน IMN จะมลกษณะคอ cytoplasm จะยนไปตดกบ

RBC, สวนขอบๆ ทตดกบ RBC จะตดสนาเงนเขม)

- Management: Supportive

 

 

TOP  SI 117 

- ให Steroid ในผปวย IMN เฉพาะเมอม I/C ดงตอไปน

1. Upper airway obstruction (UAO) / Severe tonsillar hypertrophy (prevent UAO)

2. Impending respiratory failure

3. Liver failure

4. Hematologic complication: AIHA, Severe thrombocytopenia

5. Severe malaise and fever

6. Severe CNS / Cardiac diseases

CMV infection

- CMV (HHV-5) ทาใหเกด “CREP”: Colitis, Retinitis, Esophagitis, Pneumonia

FFuunnggaall iinnffeeccttiioonn - Amphotericin B เปน empirical systemic antifungal ชนดเดยว; dose: 0.7 mg/kg

ระวง SE: “K+-Mg2+-ไต-ไข-สน-ซด” (HypoK+, HypoMg2+, Azotemia, Fever with chill, Hemolysis)

Order (BW 60 kg): Amphotericin B 45 mg + 5%D/W 500 ml IV drip in 4 hr.

Premedication

1. NSS 500 ml IV drip in 3 hr.

2. CPM 1 amp IV

3. Paracetamol (500) 2 tab

F/U BUN/Cr, Electrolytes, Mg twice a week (จ., พฤ.)

- หากให Conventional Amphotericin B (CAB) แลวเกด severe complication (e.g. HypoK+ มากจน cardiac

arrest) ถอเปน I/C ในการเปลยนเปนรป Liposomal Amphotericin B (AmBisome®) 3-5 mg/kg OD IV drip in

2 hr. (1 vial ม 50 mg ราคา 8,000 บาท)

HHIIVV iinnffeeccttiioonn - Acute retroviral syndrome ทสาคญ เชน fever, lymphadenopathy, pharyngitis, MP rash

- Ix ในผปวย HIV ทตองสง: CBC, CD4+, Viral load, ALT, VDRL, CXR

- I/C for start ARV – ม 5 ขอ ดงน

1. AIDS-defining illness

2. Symptomatic patient

1) Oral candidiasis

2) Pruritic papular eruptions (PPE)

3) Chronic fever ไมทราบสาเหต

4) Chronic diarrhea > 14 d ไมทราบสาเหต

5) Weight loss > 10% in 3 mo.

6) Herpes zoster > 2 dermatomes

3. Asymptomatic patient with CD4+ < 350/mm3

(ถา CD4+ ≥ 350/mm3 ยงไม start ARV, ให F/U CD4+ q 6 mo.)

4. Pregnancy (หยดยาหลงคลอดได ถากอน start ARV ม CD4+ ≥ 350/mm3)

 

 

TOP  SI 117 

5. Co-HBV or HCV infection

6. HIVAN (HIV-associated nephropathy)

7. Age > 50 yr. (CD4+ 350-500/mm3) ทมโรคใดโรคหนงตอไปน: DM, HT, DLP

- ARV ทแนะนาใหใช คอ 2 NRTI (d4T + 3TC) + 1 NNRTI (NVP)

Start: d4T (30) 1x2 pc, 3TC (150) 1x2 pc, NVP (200) 1x1 pc for 2 wk.

F/U SE 2 wk.:

- Life threatening: Severe rash, TEN, SJS, Severe hepatitis (ALT ≥ 5x) Stop ARV

- Mild to moderate: Mild rash, ALT < 5x w/o symptoms Symptomatic & supportive Rx, F/U q 1 wk.

- Improved เหมอน No SE

- Worsen Stop ARV

- No SE เพม NVP เปน full strength คอ NVP (200) 1x2 pc (กน 1x2 pc พรอมกนทง 3 ตว)

F/U 2 wk., then q 4 wk. x 2, if no SE F/U q 4-6 mo. (F/U 3 อยาง: Clinical, CD4+, Viral load)

- GPO-vir ของประเทศไทย เปนยารวมทม 2 NRTI + 1 NNRTI; ม 2 สตร ไดแก

1. S30 – d4T (30) + 3TC (150) + NVP (200)

2. Z250 – AZT (250) + 3TC (150) + NVP (200)

- 6 mo. แรก ใชสตร S30, then เปลยนเปนสตร Z250 เพอเลยง long-term SE ของ d4T

- SE of d4T: Lipodystrophy, Lactic acidosis, แกมตอบ

- SE of AZT: Nausea, BM suppression

- SE of NVP: Rash, Severe hepatitis ถาพบ SE เหลาน ใหเปลยนเปน Efavirenz (EFV) (600) 1x1 hs

ไมควรใช EFV ใน pregnancy (esp. 1st trimester) เพราะ EFV ม Teratogenic effect

- การกน ARV ตองกนตรงเวลาเปะ, late ไดไมเกน ½ hr. ตองกนตรงเวลา 95% ถงจะยอมรบวากด virus ได

(e.g. 1 mo. กน 60 dose จะพลาดไดไมเกน 3 dose)

ถากน 1x2 กนหางกน 12 hr.; ถากน 1x1 กนเวลาเดมเปะทกวน

- Prophylaxis for OI

CD4+ OI ATB prophylaxis หยดยาเมอ < 200 PCP Bactrim® (SS) 2x1 pc หรอ (DS) 1x1 pc

(SS = TMP 80 / SMX 400; DS = TMP 160 / SMX 800)

CD4+ > 200

for 3 mo.

< 100 Cryptococcus, Toxoplasma,

Histoplasma, Penicillium

Fluconazole (200) 2 cap once a week pc

CD4+ > 100

for 3 mo.

< 50 MAC, CMV (ตองตรวจ

fundoscope ด retinitis)

Clarithromycin (500) 1x2 pc หรอ

Azithromycin (250) 4x1 once a week pc

กรณถาตรวจพบ CMV IgG +ve / มอาการจาก CMV:

Gangciclovir 5 mg/kg IV q 12 hr. for 2-3 wk.

- I/C for start ARV in TB patient

CD4+ < 200 Start ARV เมอกน Anti-TB ไดด 2-8 wk.

CD4+ 200-350 Anti-TB 2 mo., then start ARV

CD4+ ≥ 350 F/U clinical & CD4 q 6 mo. ไปกอน (ยงไม start ARV)

 

 

TOP  SI 117 

- F/U: CBC, CD4+, Viral load, FBS, ALT, Lipid profile q 6 mo.

Viral load ในปท 2 เปนตนไป อาจ F/U q 1 yr. กได (แตถา F/U q 6 mo. ไดจะดกวา)

- กรณทผปวยเปน DLP on statin อย ควร F/U AST q 6 mo. ดวย เพอตดตามปญหา Rhabdomyolysis

- Opportunistic protozoa

Protozoa Management

Intestinal protozoa (ทาใหเกด Chronic watery diarrhea)

Cryptosporidium parvum ARV

Cyclospora cayetanensis, Isospora belli Bactrim® SS (80/400) 2x3 for 14 d

Microsporidia ARV

Tissue protozoa

Toxoplasma gondii

ARV + Pyrimethamine 75 mg OD for 3 d,

then 25-50 mg/d for 6 wk. +

Sulfadiazine (500) 1x4 for 6 wk. +

Folinic acid 3-10 mg/d

PCP

Bactrim® SS 4x3 (or DS 2x3) pc for 21 d +

Prednisolone (5) 8x2 ac for 5 d, then 8x1

ac for 5 d, then 4x1 ac for 11 d

Post-exposure prophylaxis for HIV

- เมอ expose กบ blood / secretion ของผปวยทไมทราบวาเปน HIV infection หรอไม ใหทาดงน

1. เมอถกเขมเปอนเลอดตา ลางดวยนาสะอาด + สบ ทา 70% alcohol

ถา blood / secretion เขาปาก/mucosa ใหรบลางนาเรวๆ

2. เจาะเลอดผปวยสง Anti-HIV, HBsAg, Anti-HCV

เจาะเลอดผถกตาสง Anti-HIV, HBsAg, ±Anti-HBs, Anti-HCV

- การพจารณาให ARV ให Accidental medical injury

ผปวย Management สาหรบผถกตา Anti-HIV –ve No medication (ยกเวนม Hx HIV exposure in 1 mo. หรอ IVDU ใหคดเหมอน Anti-HIV +ve)

Anti-HIV +ve กรณถกเขมเปอนเลอด / secretion ถกตาลก / bleed มาก, ผปวย stage ใดๆ AZT + 3TC + Indinavir for 4 wk.

ถกตาไมลก / bleed ไมมาก, ผปวย full-borne AIDS AZT + 3TC + Indinavir for 4 wk.

ถกตาไมลก / bleed ไมมาก, ผปวย asymptomatic AZT + 3TC for 4 wk.

กรณถก blood / secretion กระเดนเขาตา/ปาก เขามาก, ผปวย full-borne AIDS AZT + 3TC + Indinavir for 4 wk.

เขานอย, ผปวย full-borne AIDS AZT + 3TC for 4 wk.

เขานอย, ผปวย asymptomatic No medication

Intact skin, ผปวย stage ใดๆ No medication

Dose: AZT (300) 1x2, 3TC (150) 1x2, Indinavir (80) q 8 hr.

- Post-exposure prophylaxis for HBV – กรณท HBsAg ของผปวย +ve

 

 

TOP  SI 117 

- ผถกตา Anti-HBs +ve หรอ HBsAg +ve No medication

- ผถกตา Anti-HBs –ve HBIG 0.06 cc/kg + HBV 3 doses

ผล HBsAg ของผปวยจะตองไดภายใน 24 hr. ถาไมไดใน 24 hr. ให HBIG กบผถกตาไปกอน

PPaarraassiittiicc iinnffeessttaattiioonn - Antihelminthic drugs

Helminthes Antihelminthic drugs Nematode

Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura,

Enterobius vermicularis, Hookworm Albendazole (400) once

Capillaria philippinensis Albendazole (400) 1x1 for 10 d

Strongyloides stercoralis Ivermectin 200 μg/kg/d for 2 d

or Albendazole (400) 1x1 for 3 d

Cestode

Taenia solium, Taenia saginata (กน Larva) Praziquantel 10 mg/kg once

Cysticercosis (กน Egg) Albendazole (400) 1x2 for 21 d

Fluke

Ophisthorchis viverrini (OV),

Fasciolopsis buski Praziquantel 25 MKD tid pc for 1 d

Paragonimus westermani Praziquantel 75 MKD tid pc for 2 d

Fasciola hepatica Triclabendazole 10 mg/kg once

- Filariasis (Elephantiasis) = โรคเทาชาง

- ตวออนระยะตดตอ (3rd stage larva) อยในยง (e.g. Culex, Aedes, etc.) มากดคน ไชผานเขาไปใน

lymphatic Microfilaria อาศยอยในกระแสเลอดและปอด, ชอบออกมาตอน around midnight =

Nocturnal subperiodicity, ดงนน เวลาเจาะเลอดไปตรวจ ตองเจาะตอน Midnight (Night blood) เอาไปด

Microfilaria จาก Thick blood film

- เกดจาก Nematode 2 species ตอไปน

1. Wuchereria bancrofti

- พบภาคเหนอและภาคตะวนตก (e.g. กาญจนบร, ตาก, แมฮองสอน)

- ไมม reservoir host ในธรรมชาต

- Microfilaria ไมม terminal nuclei

- Involve Genitalia ทาให penis / scrotum / labia บวม

 

 

TOP  SI 117 

2. Brugia malayi

- พบตามปาพรในภาคใต (e.g. สราษฎรธาน, นครศรธรรมราช, นราธวาส)

- ม Reservoir host ในธรรมชาต (e.g. ลง, คาง, แมว)

- Microfilaria ม Terminal nuclei

ทองวา “แหลมมลายจะมเกาะสงคโปรอยฉนใด, Brugia malayi กม Terminal nuclei อยฉนนน”

- ไม involve genitalia

จาวา “Wuchereria เดนบวมเหนอเขา, Brugia เดนบวมตงแตเขาลงมา”

- Management

1. DEC 6 MKD for 12 d (W. bancrofti), 6 d (B. malayi) + Albendazole 400 mg/d for 2-3 wk.

DEC = Diethylcarbamazine (Hetrazan®)

2. Mass treatment (ในแหลงระบาดของโรค): DEC 6 mg/kg + Albendazole 400 mg 1 ครง/ป

3. รายงานกองควบคมโรคตดตอ (จะมแบบฟอรมใหตกสงไป)

FFeevveerr ooff uunnkknnoowwnn oorriiggiinn ((FFUUOO)) - FUO ม criteria ในการ Dx 3 ขอ ดงน

1. Fever ≥ 38.3°C 2 peak ขนไป

2. เปนนาน 3 wk.

3. W/U ใน ร.พ. 1 wk. แลวยง Dx ไมได

- FUO แบงเปน 4 ชนด คอ

1. Classic FUO – infection, CA, autoimmune, drug fever

2. Nosocomial FUO (มไขเกดใน ร.พ.) – sinusitis, C. difficile colitis, PE, post-op., drug fever, septic

thrombophlebitis

3. Neutropenic FUO (ANC < 500 หรอ predicted nadir < 500) – perianal infection, Aspergillus, Candida

4. HIV-related FUO – TB, MAC, CMV, drug fever

 

 

TOP  SI 117

Hematology - การด Peripheral blood smear (PBS)

Zone กลาง: ใชด RBC โดยรวม จะบอกการตดสทแทจรง

Zone ปลาย: จะม RBC ตวใหญ e.g. Polychromasia (Reticulocyte), NRC มาอย

- การบอกความมากนอยของ cell ทพบใน PBS

1+ = มนอยๆ

2+ = มครง field

3+ = มเกอบเตม field

- Anemia แยกใหไดกอนวาเปนจาก 1) สรางนอย, 2) ทาลายมาก, หรอ 3) เสยเลอด

- แบงตามชวงเวลาทเกด

1. Acute (< 2-3 wk.) – มาดวย

1) Bleeding

2) Hemolysis

2. Subacute (2-3 wk. ถง 2-3 mo.) – มกเปน BM disease

1) Aplastic anemia (AA)

2) Anemia of chronic disease (ACD) / Renal disease

3. Chronic (> 2-3 mo.) – มกเปน Nutritional anemia

1) Iron deficiency anemia (IDA)

2) Megaloblastic anemia: B12/Folate deficiency

ยกเวน “Chronic intermittent intravascular hemolysis” นกถง PNH

- ถาคนไขม Jaundice แสดงวาม Hemolysis มาแยกตอวาเปน intravascular หรอ extravascular

Intravascular: ม dark urine (จาก hemoglobinuria)

e.g. G-6-PD deficiency, PNH, MAHA, Valvular heart diseae (macroangiopathic), DIC, TTP, etc.

Extravascular: ม hepatosplenomegaly, indirect bilirubin , LDH

e.g. HS, HbH disease, Homozygous HbCS, AIHA

MMiiccrrooccyyttiicc aanneemmiiaa Iron deficiency anemia (IDA)

 - IDA เก

1.

2.

- PE: p

- Ix:

1.

2.

3.

- Mana

1.

2.

- หลงให

1 d

3 d

7 d

(เวลา

Thalas

- ทาให

- CBC:

RDW

- PBS:

- Hype

กดไดจาก

Chronic blood

Diet (Fe มในอ

pale, koilonych

CBC: MCV เล

PBS: HCMC (

± Thrombocy

Plt เปน acute

PBS ใน IDA ท

ไมควรใช Poly

Iron study (ไม

iron (< 50)

agement

หา cause: Die

FeSO4 (325)

SE: N/V, dysp

ห iron supple

Clinical ดข

Reticulocy

Hb, Hct เพ

จะตางกบในเด

ssemia

เกด Extravasc

Anemia, MCV

W (RBC distrib

HCMC, Aniso

rsplenism = s

d loss, hemor

อาหารพวกเนอ

hia, glossitis,

ลก

(central pallor

ytosis (Plt )

e phase react

ทเพงไดรบการร

ychromasia มา

มตองทาทกราย

), Ferritin , T

et, Parasite (อ

1x3 PO (กนต

pepsia, const

ment: “1-3-7”

ขน

te count เพมข

พมขน (ดงนน ให

ดก ถาเปนในเด

cular hemolys

V เลก, RDW ส

bution width) บ

o-/Poikilocytos

spleen ทางานม

rrhage, paras

อแดง) / S/P Ga

angular stoma

r > 1/3 Ø RBC

tant จะสงขนได

รกษา หรอม a

าเปนตวแยกระ

ย ทาเฉพาะราย

Transferin sat

อาจสง stool oc

อนทองวาง) ให

tipation (ผปวย

ขน

ห F/U CBC 1

ดก จะเปน 1 d,

(β-thala

sis

สง

บอกถง Anisoc

sis มาก

มากเกนปกต

 

ite

astrectomy

atitis

C), no aniso/p

ดในภาวะ IDA

cute blood lo

ะหวาง IDA กบ

ยทไมแนใจ เพร

turation , TI

ccult blood ดด

หนานอยางนอย

ยบางคนอาจทน

wk.)

, 1 wk., 1 mo.

assemia/HbE

cytosis

CBC พบต

poikilocytosis,

oss รวมดวย จะ

บ Thalassemia

าะสวนใหญ ID

BC

ดวย) รกษา

ย 6 mo.

น SE ไมคอยได

. ตามลาดบ)

disease)

าทง RBC, WB

Pencil cell (E

ะเจอ Polychro

a ควรมองหา S

DA ใช therape

า cause

ด)

BC, Platelet

Elongated RBC

omasia ได ดงน

Spherocyte มา

eutic Dx): Seru

ตองทา sple

TO

C)

นนจง

าใชแยก

um

enectomy

OP  SI 117

  สงเกต

hyper

- Thala

- Infect

ม lesi

vascu

Mana

Pythiu

ระหวา

- HbH

-

-

-

-

-

- Homo

ต คนเปน Tha

rsplenism กได

assemia เปน r

tion ท specific

ion ทขา ลกษณ

ular insufficien

agement: Surg

um spp. เปนส

าง algae กบ f

disease

Hx: ซดหลงจา

PE: mild anem

CBC: Hct > 3

HbH disease

severe เทานน

เมอเจอผปวยม

1. G-6-PD d

2. HS – Ext

3. HbH dise

4. Malaria

ozygous HbE

alassemia ทม

ด

isk หนงททาให

c กบ Thalasse

ณะเปน granul

ncy, vascular

gical debridem

สงมชวตจาพวก

fungus เรยกวา

กมไขภายใน 1

mia, mild sple

3x Hb หรอ 4x

จะยอมใหทา

น ถามลกคนถด

มาดวย Hx มไข

deficiency – In

travascular he

ease – Extrava

(βE/βE)

splenomegal

หเกด AIHA ได

emia คอ Pythi

omatous, nec

occlusion)

ment (Pythium

ก oomycete (อ

า Pseudofung

wk.

enomegaly

Hb (e.g. Hb 7

abortion ได เฉ

ดมาแลวเปน H

ข แลวซดภายใน

ntravascular h

emolysis

ascular hemo

 

ly (ตองมอยแล

ium insidiosum

crotizing, supp

m ไมใช fungus

อยใน Kingdom

gus (อาจเรยกว

7, Hct 30), MC

ฉพาะในกรณท

bH disease อ

น 1 wk. ตอง D

hemolysis

olysis

ลว เพราะทาลา

m ทาใหเกด Py

purative arter

s จงไมมยารกษ

m Stramenop

วาเปน “รานา”

CV เลก (e.g. 6

เคยมลกคนแรก

อก ทา abo

DDx ไว 4 โรค ค

ย RBC มาก)

ythiosis

itis (เชอจะกน

ษา), อาจตองท

ila, Phylum O

แตไมใชเชอรา

60 fl)

กเปน HbH dis

ortion ใหได

คอ

ไมจาเปนตองม

bl. vv. ทาใหเก

า Amputation

Oomycota) อย

าจรง)

sease มากอน

TO

ม

กด

กงกลาง

แลว

OP  SI 117

 

 

TOP  SI 117

- ไมใช disease

- CBC: ปกต ± ซดนดหนอย

- PBS: Target cell 3+

- Homozygous HbCS disease

- เปน disease (ตางกบ Homozygous HbE ทไมใช disease)

- PBS: Basophilic stippling

Basophilic stippling ลกษณะเปนจดสนาเงนหยาบๆ ขนาดตางกนกระจายอยบน RBC, เกดจากเศษชนสวน

ของ RNA ทยงเหลออย; ถา PBS เจอ Basophilic stippling ให DDx 3 ภาวะหลกๆ คอ

1. Lead poisoning

2. Homozygous HbCS disease

3. Megaloblastic anemia

ภาวะอนๆ e.g. Sideroblastic anemia

- Management

1. Counseling

2. Folic acid (5) 1x1

หามให Fe

3. Blood transfusion (ถาจาเปน) – ให Fresh whole blood โดยใช “เลอดใหม” (เพอให RBC มอายนาน)

- Low transfusion ไมใหยาขบเหลก, ใหเลอดเมอ Hb 5-7 g/dl, ใหเปน PRC 10 cc/kg IV drip in 3

hr. + Diuretics

- High transfusion ตองใหยาขบเหลกดวย, ใหใน β-thalassemia/HbE ท severe, Homozygous

β-thalassemia ทยงไมม Thalassemic facies & Splenomegaly, ใหเมอ Hb < 10 g/dl โดยให q 2-4

hr., keep Hb > 10 g/dl

การให High transfusion ควร screen Minor blood group ดวย

4. Deferoxamine (Desferal®) – ให 40 MKD SC 8-10 hr./d x 5-7 d/wk.; ใหเมอ

1. Serum ferritin > 1,000

2. ได PRC > 20-30 U

5. Splenectomy

- I/C:

1) Age ≥ 5 yr.

2) Splenomegaly > 6 cm BLCM + ม Pressure symptoms

3) Hypersplenism

4) ใหเลอดบอย (esp. HbH disease, β-thalassemia/HbE ทไดเลอดทกเดอน)

 

MMaaccrroo- Macro

1.

2.

3.

4.

5.

- ยา AZ

- ถา MC

ถา MC

Megal

- เกดไ

- กอน

Hib v

- หลงผ

ถา P

- หลงจ

(ปกต

Cab

เลข

ระวง

ม Ac

ooccyyttiicc aannocytic anemia

Megaloblastic

Hemolysis/Bl

MDS – defec

Liver disease

Hypothyroidis

ZT, Alcohol กท

CV 100-110 f

CV > 120 fl

oblastic a

ไดจาก

ผาตด ฉด

vaccine 4-6 w

ผาตด ให P

Platelet > 800,

จาก Splenecto

ตจะถกกรองโด

ot’s ring เปน r

8, ปกตจะถกก

ง ถาคนไขทา S

ccessory sple

neemmiiaa a (MCV > 100

c anemia – B1

ood loss – MC

t ท nuclear m

e – ทาให chole

sm

ทาให MCV ให

l นกถง BM

นกถง Mega

anemia

Pneumococc

wk.

Penicillin V 25

,000/mm3

omy ไปแลว ด

ย MØ ใน sple

remnant ของ

กรองโดย MØ ใSplenectomy ไ

en หรอตดไมห

) จะพบใน 5 โร

12/Folate defic

CV เพม เนองจ

maturation ทาใ

esterol metab

ญได (ตอง R/O

M disease, ม

aloblastic ane

 

cal polysaccha

50 mg 1x2 เปน

ให ASA 2-4 m

PBS: Howell-

een)

mitotic spindl

ใน spleen; อาไปแลว แตด PB

หมด

รคทสาคญ คอ

ciency; MCV ม

จากม Polychro

ให MCV ใหญ

olism เสยไป เ

O ดวย)

Polychromasi

emia

aride vaccine

น prophylaxis

mg/kg

-Jolly body, N

le (microtubu

จพบไดใน Meg

BS ไมม Howe

มกจะ > 120 fl

omasia (Reticu

กดปญหาท RB

a จาก bloo

(23 serotypes

s ตลอดชวต

NRC, Giant pla

ule) ในเซลลได

galoblastic an

ell-Jolly body

ulocyte) ออกม

BC membrane

od loss/ใน hem

s) +

atelet, Cabot’s

ลกษณะเปนรป

nemia, Hemo

หรอ NRC เลย

มามาก

e ทาให MCV ใ

molytic anem

TO

s ring

ปวงกลม /

lysis

ย แสดงวา

ใหญ

ia

OP  SI 117

 

 

TOP  SI 117

1. Vitamin B12 deficiency (ใชเวลาเปนป)

- เจอในคนทไมกนเนอสตว (มงสวรต), ขาด intrinsic factor จาก stomach (Pernicious anemia), S/P ตด

stomach (Total/partial gastrectomy) หรอตด ileum 3-5 yr., Diphyllobothrium latum (พยาธตดปลา)

พยาธตดปลาจะดดซม Vitamin B12 ทาใหเกด Vitamin B12 deficiency

  (Diphyllobothrium latum: ปลองตามขวาง)

พยาธตดปลา ลกษณะเปนปลองตามขวาง ตางกบพยาธตดหม/วว จะเปนเหมอนปลองไมไผมาตอกน

- ทาใหเกด Neurological symptoms ได e.g. decreased vibratory and proprioceptive sensation,

ataxia, paresthesia, confusion, dementia; คนไขจะเดนเปไปมา ดงงๆ

(ใน Folate deficiency จะไมม neurological symptoms)

- Management: Cobalamin IM 1,000 μg/d x 2 wk.

then once a week until Hct normal, then once a month for life

2. Folate deficiency (เกดใน 2-3 mo.)

- เจอในคนทไมกนผกใบเขยว, คนทตองการ folate มากขน (pregnancy, hemolytic anemia), alcoholism,

malabsorption, drugs (e.g. TMP, sulfasalazine, pyrimethamine, metrotrexate, OCP, AED)

- Management: Folic acid (5) 1x1 PO pc

ใน Pregnancy ทมา ANC จะได Folic acid supplement เปน prophylaxis อยแลว

- PBS:

1. Macroovalocyte

2. Hypersegmented neutrophil (เจอใน Megaloblastic anemia, MDS) = เจอ neutrophil ทม nucleus ≥ 5

lobes 5 ตว หรอ ≥ 6 lobes 1 ตว จากการด WBC 100 ตว

Myelodysplastic syndrome (MDS)

 - มควา

- ม risk

- FAB แ

1.

2.

3.

4.

5.

- PBS:

Liver d

- ทาให

- PBS:

HHeemmooG-6-P

- เปน

- Hx:

- PBS

1.

2.

มผดปกตในกา

k ทจะ turn ไปเ

แบง MDS เปน

Refractory an

Refractory an

Refractory an

Refractory an

Chronic myel

Macroovaloc

disease

cholesterol m

Acanthocyte

oollyyttiicc aanneeD deficien

น XR: เจอในผช

มไข / ไดยาหร

S:

Hb leakage c

Eccentrocyte

Hb ถกผลกใหช

ารสรางเมดเลอ

เปน Acute leu

น 5 types

nemia (RA) – พ

nemia with ring

nemia with exc

nemia with exc

lomonocytic le

cyte, Dysplast

metabolism เส

(Spur cell), R

eemmiiaa ncy

ชาย

รออาหารบางชน

cell, RBC with

– เปน cell ท H

ชดขอบใดขอบ

ดชนดตางๆ โด

kemia

พบบอยทสด

ged siderobla

cess blast (RA

cess blast in t

eukemia (CM

ic WBC & pla

ยไป เกดปญห

Round macroc

นด แลวซด จาก

Contracted H

Hb leak ออกไป

หนง

 

ดยม defect ท

ast (RARS)

AEB) – พบรอง

transformation

ML)

atelet e.g. Bilo

าท RBC mem

cyte, Target ce

ก Intravascula

Hb

ปแลว เหนขอบ

nuclear matur

งลงมาเปนอนด

n (RAEB-T)

be neutrophil

mbrane ทาให M

ell

ar hemolysis

บเซลลเปนเปลอ

ration ทาให M

ดบ 2

MCV ใหญ

อกบางๆ อยขอ

MCV ใหญ

บหนง เสมอนว

TO

วาสของ

OP  SI 117

  3.

4.

5.

- Ix: M

เมอ

- Man

1.

2.

3.

Autoim

- มกเ

- แบง

1.

2.

- PE:

- Ix:

1.

2.

3.

Ghost cell – เ

Polychromas

hemolysis

Spherocyte –

Methemoglob

ยอมดวย meth

nagement

Avoid precipi

O2 suppleme

Blood transfu

mmune he

จอในผหญง; แ

งเปน 2 types

Warm AIHA (

lymphoma, a

Cold AIHA (Ig

มวงเมอโดนคว

+ve to C3

Anemia, Jaun

CBC

PBS: Microsp

ผปวย AIHA จ

1) เวลา RBC

2) ประจลบท

สงเกต ถาเจอ

DAT (Direct C

แต IAT (Indire

เปน cell ท Hb

ia – เซลลตวให

– เซลลตวเลก ต

in reduction te

hylene blue ห

itating factor

nt, bed rest

usion

emolytic a

แบงตามสาเหต

(IgG; Extravas

utoimmune, d

gM; Intravasc

วามเยน); ไมทร

ndice, Spleno

pherocyte, Aut

จะม Ig มา coa

C ผาน spleen

ทผว RBC เสยไ

Microspheroc

Coombs’ test)

ect Coombs’

leak ออกไปจน

หญ สชมพออก

ตดสเขม, ไมม c

est

รอ bromocres

anemia (A

เปน 1° กบ 2°

scular hemoly

drug; DAT +ve

cular hemolysi

ราบสาเหต / สม

omegaly, Acro

toagglutinatio

t ทผว RBC ทา

จะทาให RBC

ไป RBC เก

cyte บอกเลยว

): +ve ใชแ

test) จะ +ve

 

นหมด เหลอแต

ฟาๆ, บอกวาม

central pallor,

syl green จะต

AIHA)

° (จาก SLE, m

ysis; 37°C) – พ

e to IgG

s; < 37°C) – พ

มพนธกบ infec

ocyanosis (ใน

on (cold > war

าให

C ถกจบ เหลออ

กาะกน = Auto

วาเปน AIHA แ

แยกกบ HS (DA

หรอ –ve กได

ตเปลอกของ ce

ม compensatio

เจอในภาวะทม

ดส Heinz bod

malignancy เชน

พบบอยกวา; ไม

พบ Acrocyano

ction (Mycopla

น cold AIHA)

rm), Polychro

อกมาขนาดเลก

oagglutination

แตถาเจอ Sphe

AT –ve)

ell

on จาก BM, เจ

ม hemolysis

dy

น CLL, lympho

มทราบสาเหต /

osis (ปลายจม

asma, EBV), C

masia

กลง = Micros

erocyte อาจเป

จอในภาวะทม

oma)

/ สมพนธกบ C

ก, ห, นว เปลย

CLL, lymphom

pherocyte

ปน AIHA หรอ

TO

CLL,

ยนเปนส

ma; DAT

HS กได

OP  SI 117

 

4.

5.

- Man

1.

2.

- เวลา

com

e.g.

แบง

- AIH

1.

2.

Hered

- สวน

(HS

- Hx:

- อาจ

- CBC

- PBS

PBS

1.

DAT (detect

เกาะท RBC ห

บน RBC)

IAT (detect fr

คนไขม free A

พอหยดนายา

Cold agglutin

ANA (screen

nagement

หา cause ถาเ

ถาเจอ 2° AIH

หรอ 2° ITP ได

Prednisolone

าขอเลอดจาก b

mpatible blood

. PRC 1 U dri

ง PRC 1 U ออ

A จะม platele

Evans’ syndr

SLE itary sphe

นใหญเปน AD

S จรงๆ แลว เก

Intermittent ja

จม Hx เปน Ga

C: MCHC (

S: Spherocyte

S ทพบ Sphero

HS – อาการเ

+ve, DAT –v

Ab ทเกาะบน

หยดนายา Coo

free Ab ใน Pla

Ab อย พอหยด

Coombs ลงไป

nin: +ve with h

autoimmune)

เปน 2° AIHA ใ

HA ในคนแก ตอ

ด), ทเจอเยอะค

1 MKD แลวค

blood bank ใน

d ให แลวให dr

ip in 8 hr. แตเ

อกเปน 2 ถง ถง

et ปกต แตถาม

ome = AIHA +

erocytosis

(มาจาก new m

ดไดจาก muta

aundice (เกดต

llstone (w/ or

(> 35)

es > 50%

ocytes > 50%

เปนๆ หายๆ ตง

ve

RBC) – หลกก

ombs ลงไป กจ

asma) – หลกก

Donor RBC

ปกจะ +ve

high titre in co

)

ใหไปรกษาตาม

องหา CA เสมอ

คอ Hematolog

คอยๆ tape off

นคนไข AIHA จ

rip ชาๆ

เนองจาก PRC

งละ ½ U แลว

ม Thrombocyto

+ ITP

s (HS)

mutation) ทาให

ation ไดหลายแ

ตอน fatigue, s

w/o Hx of cho

ของ RBC ทงห

แตเดก หรอม

 

การ: เอาเลอดค

จะ +ve (Ab บ

การ: เอาเฉพาะ

แลวเอาไป inc

old AIHA

ม cause เดม

อ (เพราะรางกา

gic malignanc

จะไมสามารถห

C ท room T มอ

drip ถงละ 4 h

openia รวมดว

หเกด membra

แบบ อาจม

stress, pregna

olecystectomy

หมด ให DDx 2

FHx (ตองตรวจ

คนไขมา ลาง S

น RBC เปน A

ะ Serum คนไข

ubate ท T 37

ายจะสราง imm

cy – most com

หาเลอดท –ve ห

อายแค 4 hr. (ป

hr.

วย ใหนกถง 2 โ

ane protein de

ม FHx ได)

ancy, etc.), ซด

y)

2 โรค คอ

จเลอดของสมา

Serum ออก เห

Ag ของนายา C

ขมา หยด Dono

7°C ให Ab ไปเ

mune ขนมาตอ

mmon คอ CLL

หมดได blood

ปกตจงให drip

โรค คอ

efect เกดเ

ดหลงจากมไขภ

าชกคนอนๆ ใน

ลอเฉพาะ RBC

Coombs ซงม A

or RBC ถา Se

เกาะบน Donor

อส ทาใหเกด 2

L

bank จะเลอก

p in 4 hr.) ดงน

เปน spherocy

ภายใน 1 wk.

ครอบครวดวย)

TO

C ถาม Ab

Ab ตอ Ab

erum

r RBC

2° AIHA

most

นน จงตอง

te

), OF test

OP  SI 117

 2.

ถาไม

ถาด

- Osm

(ตรง

- Man

ถาซ

Microa

- MAHA

1.

2.

3.

- พบได

- DIC (

comp

- DIC แ

1.

2.

- Mana

Goal:

- HUS

1.

2.

3.

- TTP (

4.

5.

AIHA – มกเจ

มแนใจระหวาง

ด PBS จนชานา

motic fragility

งขามกบ thala

nagement: Fo

ซดมากๆ พจารณ

angiopath

A blood pictu

Schistocyte (

Polychromas

Thrombocyto

ดใน DIC, HUS

Disseminated

plications

แบงเปน

Acute DIC (u

Chronic DIC

(ถาเปน chron

agement of DI

Fibrinogen >

(Hemolytic ur

MAHA blood

Thrombocyto

Renal failure

(Thrombotic t

Fever

ΔMS

อในผหญงวยเ

ง HS กบ AIHA

าญ จะบอกไดว

(OF) test (Dil

assemia จะทน

olic acid (5) 1x

ณาทา Splene

ic hemoly

re จะพบ 3 อย

Fragmented R

ia

openia

, TTP, TMA, P

d intravascula

ncompensate

(compensate

nic DIC แลว โอ

C: Treat U/D,

> 100 mg/dl

remic syndrom

picture

openia

hrombocytop

เจรญพนธ เปน

A ใหแยกจาก A

วา ถาม Polyc

utional OF tes

นไดมาก)

x1 PO pc

ctomy

ytic anem

ยางใน PBS

RBC)

PIH (Preeclam

ar coagulopath

ed) – พบ F

d) – พบคาตาง

โอกาสเกด blee

ให FFP / Cry

me) เกดจาก S

enic purpura)

 

ครงแรกในชวต

AIHA ดวย DA

hromasia เยอ

st) – HS ทนตอ

ia (MAHA

mpsia, Eclamp

hy) เกดไดจาก

ibrinogen,

งๆ normal ได

eding กบ thro

oprecipitate,

Shiga toxin ขอ

) ม pentad คอ

ต ไมเคยเปนมา

T

อะ, Anisocytos

อ hypotonic sa

A)

psia), Dissemi

infection, trau

PT, aPTT, LD

ombosis พอๆ

Platelet

ง S. dysenter

อ HUS + อก 2

กอน, DAT +ve

sis มาก นาจะ

aline ไดนอย =

nated CA, Pro

uma, shock, m

DH, FDP/D-dim

กน)

riae และ EHEC

ขอ คอ

e

เปน AIHA มาก

= OF test +ve

osthetic valve

malignancy, o

mer

C, ม triad คอ

TO

กกวา

obstetric

OP  SI 117

 

 

TOP  SI 117

- TTP เกดจาก defect ของตวทจะมาทาลาย vWF ตามธรรมชาต, ปกต vWF จะทาหนาทเชอม Platelet กบ Platelet

ถาไมมตวทมาทาลาย vWF จะทาให Platelet เกาะกนมาก เกดเปน Platelet thrombi ไปอดตาม vessel เลกๆ (ไปท

Kidney เกด Renal failure, ไปท Brain เกด ΔMS) ทาให Platelet ตาลง (Thrombocytopenia)

- ยาททาใหเกด TTP ได เชน

- Antiplatelet: Clopidogrel, Ticlopidine

- Antimalarial: Quinine

- CMT: Cyclosporin A (CsA), Gemcitabine, Mitomycin C

- Management of TTP: Plasmapheresis (จดประสงคเพอลด vWF ไมใหเกด Platelet thrombi)

Macroangiopathic hemolytic anemia

- เจอไดใน Valvular heart disease, Severe burn, Malignant HT, DIC

- PBS: Schistocyte, Polychromasia

- Management

1. รกษา cause (e.g. ถาเปน valvular heart diseae กทา valve replacement)

2. Blood transfusion

Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) - เจอในผชายมากกวา ชวงอาย ~ 20-30 yr. (แตกเจอไดทง 2 เพศ, ทกอาย)

- keyword คอ “Chronic intermittent intravascular hemolysis”

- ม picture ของ IDA รวมดวยได เนองจากจะม Fe loss ทาง GI

ดงนน ถาเจอผปวย ลกษณะเปนแบบ IDA รวมกบมประวต chronic intravascular hemolysis นกถง PNH

- เกดจาก mutation ของ gene ทควบคม stem cell (ทง RBC, WBC, Plt) มาดวย Pancytopenia ได

- ม Thrombosis รวมดวยได (venous > arterial)

- ถาม Hepatomegaly รวมดวย นกถง Budd-Chiari syndrome (ทาใหเกด post-hepatic, non-cirrhotic portal

HT)

ถาม Splenomegaly รวมดวย นกถง Splenic vein thrombosis

- Triad:

1. Hemolytic anemia

2. Pancytopenia

3. Thrombosis

- Investigation

1. Ham test (Acid hemolysis test) +ve

2. Flow cytometry: CD55 or CD59 –ve

3. CBC: ± Pancytopenia

4. Urine hemosiderin +ve (เพราะเปน chronic จงม hemosiderin ไป deposit ทไต ทาใหม hemosiderinuria)

ถาเปน G-6-PD deficiency เปน acute จะมเฉพาะ hemoglobinuria แตไมม hemosiderinuria

5. ตรวจหา abdominal / cerebral v. thrombosis

- Management

1. Eculizumab (Anti-C5)

 

 

TOP  SI 117

2. Fe, Folic acid supplement

3. Blood transfusion (ถามมากๆ)

4. Anticoagulant (ถาผปวยม thrombosis รวมดวย)

5. BM transplantation (Allogenic stem cell transplantation)

AAppllaassttiicc aanneemmiiaa - เกดจาก defect ท stem cell และ marrow microenvironment, เปน immune process ทาใหเกด BM failure

(ม peripheral pancytopenia & marrow hypoplasia); มาดวย BM failure โดยทไมม hepatosplenomegaly

- เกดไดทงผชาย & ผหญง พอๆ กน, peak ท 2 ชวงอาย: 20-25 yr. & ≥ 60 yr.

- CBC: Pancytopenia with lymphocyte predominate

- PBS ใน Aplastic anemia ไมควรม Polychromasia เพราะเปนโรคท BM ไมสามารถสรางเมดเลอดได

กรณท PBS เจอ Polychromasia ดวย มความเปนไปได 2 อยาง คอ

1. กาลงจะฟนตวดขน (จงเหน compensation จาก BM)

2. มภาวะ PNH รวมดวย – ตองตรวจเพมเตม

- Management

1. Supportive: Blood transfusion, Treatment of infection

2. Specific

1) BM transplantation (Allogenic stem cell transplantation)

2) Immunosuppressive therapy: Anti-thymocyte globulin, Cyclosporine

BBlleeeeddiinngg ddiissoorrddeerrss - แยกกอนวา defect ท 1° หรอ 2° hemostasis

Clue ทจะบอกวา defect เกดทไหน คอ

1° Hemostasis (เกดจาก Platelet, Vasoconstriction) – Petechiae, Mucosal bleeding

2° Hemostasis (เกดจาก Coagulation factor) – Hemarthrosis, Deep hematoma, Delayed bleeding

- เมอแยก 1° กบ 2° ไดแลว มาแยกตอวาเปน hereditary หรอ acquired

1° Hemostasis 2° Hemostasis

Hereditary 1. vWD

2. Platelet dysfunction

1. Hemophilia

2. Factor deficiency

Acquired 1. ITP

2. DIC

3. Hypersplenism

4. Mechanical platelet obstruction

5. Aplastic anemia

1. Acquired factor inhibitor

2. Liver disease

3. Massive blood transfusion (Dilutional coagulopathy)

4. Prolonged ATB (ทาใหขาด Vit. K dependent factor)

5. Consumptive coagulopathy

- Screening test

Disorder Abnormal screening test

Thrombocytopenia Platelet count

Platelet dysfunction Bleeding time

 

 

TOP  SI 117

Hemophilia aPTT

F7 deficiency PT

Dysfibrinogenemia TT

Hypofibrinogenemia aPTT, PT, Fibrinogen

- Approach

1. Prolonged aPTT (อยางอน normal)

- Bleeding Hemophilia A/B, Severe F11 deficiency, vWD, Acquired F8 inhibitor

- No bleeding F12/HK/PK deficiency, Lupus anticoagulant, Heparin contamination

2. Prolonged PT (อยางอน normal)

- Bleeding Severe F7 deficiency

- No bleeding Mild F7 deficiency, Use of oral anticoagulant

3. Prolonged aPTT & PT (platelet normal)

- Bleeding Afibrinogenemia, Severe F2/5/10 deficiency, F5+F8 deficiency, Vit. K deficiency,

Acquire F2/5 inhibitor, Acquire F10 deficiency (amyloidosis)

- No bleeding Hypofibrinogenemia, Mild F2/5/10 deficiency

- Spontaneous hemorrhage (petechiae) จะเกดไดเมอ platelet < 20,000/mm3 (ใน ITP, DIC, HUS, TTP)

ดงนน โรคในกลม platelet dysfunction (ซงมจานวน platelet ปกต) จะไมม petechiae

Primary immune thrombocytopenia (ITP) - Thrombocytopenia – approach ตามขนตอนดงน

1. Exclude Pseudothrombocytopenia กอน

Hx:

- กนยาตวใหมใน 2-4 wk. แลวเกด

- HIV infection เกด thrombocytopenia จาก disease เองหรอจาก immune กได

- Pregnancy

- FHx ของ thrombocytopenia

- Rheumatological condition

- Malignancy ทาใหเกด thrombocytopenia ไดโดย 1. Invade เขา BM โดยตรง 2. Chronic DIC (ม

tissue factor เพมขน ทาให platelet consumption เพม)

2. ดวาม Possible cause ทอธบายไดหรอไม – ถามให W/U หา cause (สรางนอย, ทาลายมาก, splenic

sequestration, dilution)

3. ถาหา cause ใดๆ ไมได ใหดวาเปน “ผหญงอายนอย” (teenage female) หรอไม

- เปนผหญงอายนอย โอกาสเปน ITP สง ให try Prednisolone 1 MKD ไปเลย

- ไมใชผหญงอายนอย ทา BM study

- ITP – Isolated thrombocytopenia (Platelet < 100,000/mm3) โดยไมมสาเหต; Dx by exclusion (ไมม criteria)

- S&S ทพบไดชดคอ Mucocutaneous bleeding; ตองไมม splenomegaly

- DDx: HIV, HCV, Autoimmune (SLE, Graves’ disease), LPD, Recent vaccination (e.g. MMR), Liver

disease, Drug, Alcohol abuse, TTP, MDS, Leukemia, Inherited thrombocytopenia

 

 

TOP  SI 117

- Ix (เพอ exclusion): PBS, DAT (ถาสงสย AIHA), ANA (ถาสงสย SLE), Anti-HIV, Anti-HCV, TFT (ถาสงสย

hyperthyroidism), DIC profile (ถามภาวะทสมพนธกบ DIC อย สงตรวจ Coagulogram, D-dimer, Fibrinogen),

LFT (ถาสงสย cirrhosis with hypersplenism), Antiphospholipid Ab (ถาสงสย APS)

- พบในหญงมากกวาชายในชวงอาย 30-60 yr. สวนชวงอายอนๆ พบในทงชายและหญงใกลเคยงกน

- ถาเปนเดก มกหายเองไดใน 6 mo. แตในผใหญ มกเปน Chronic ITP (เปนนานอยางนอย 12 mo.)

- เรม treat เมอ Platelet < 30,000/mm3, ถา high-risk hemorrhage เรม treat เมอ Platelet < 50,000/mm3

Admit เมอ Platelet < 10,000/mm3

- การรกษา: Goal: Platelet > 30,000/mm3 (พบวาโอกาสเกด severe bleeding ไมตางจาก normal population)

- การรกษา ITP – 1st line คอ Anti-D, steroid, IVIg; ดตาม severity ดงน

1. Platelet < 30,000/mm3 with No significant bleeding: เปน OPD case ให Prednisolone 1 MKD

F/U 2 wk. ถา platelet ขนถง goal ให tape off ลง 10 mg/wk

ถา treat 6 wk. แลวไมดขน (ปกตจะ response ใน 1-3 wk.) steroid resistance สงให hematologist

2. Significant bleeding (e.g. ICH, Intra-abdominal bleeding): ให

1) Platelet 1 U/10 kg จนขนเปน 30,000-60,000/mm3

Platelet 1 U/10 kg จะ raise Hct ขนได 6,000-10,000/mm3

Platelet ทไดมาเขา blood bank จะเกบท room T, มอายแค 5 d (เพราะม bacterial contamination ได)

จงมกขาดแคลน เวลาให Platelet ไมจาเปนตองใหตรง group กได

2) IVIg 1 g/kg x 2d; ถาให IVIg ไมได ใหพจาณาทา emergency Splenectomy

- พจารณาทา elective splenectomy เมอไม response ตอ steroid หรอ steroid-dependent (พอลด dose steroid

แลว platelet กลงดวย) หรอไม response ตอ high-dose IVIg

- ถาให Anti-D (Ab ตอ Rh Ag) จะไปจบ RBC ท Rh Ag พอ RBC วงผาน spleen กจะไป fill ท spleen จนเตม

จนกระทง platelet ไมโดนทาลายท spleen อก

SE ของ Anti-D คอ Extravascular hemolysis; C/I: ม Anemia อยเดม, เปน Rh –ve

Hemophilia

- เปน Coagulopathy, พบ prolonged aPTT

- ถายทอดแบบ XR (เจอในผชายเทานน); 80% เปน hemophilia A (ขาด F8), 20% เปน hemophilia B (ขาด F9)

- S&S ทพบเชน hemarthrosis (esp. knee jt.), hematoma (intramuscular, retroperitoneal), bruise, mucosal

bleeding (GI (e.g. bleeding per gum), GU), intracranial bleeding

- Severity

Normal factor activity Clinical

Mild 5-25% Post-traumatic bleeding

Moderate 1-5% Post-traumatic bleeding,

Occasional spontaneous bleeding

Severe < 1% Spontaneous bleeding from early life

- การรกษา keep 30-60% 2-3 d

ยกเวนกรณม life-threatening (intracranial bleeding) ให keep 100% 1 wk.

- FFP มทก factor; Cryoprecipitate ม factor 1, 8, 13, vWF

 

 

TOP  SI 117

ดงนน คนไข hemophilia A จะให cryoprecipitate, สวนคนไข hemophilia B จะให FFP

ถาไมรวาเปน hemophilia ชนดไหน กจะให FFP ไปกอน

Cryoprecipitate ทาโดยเอา FFP มาไวท T 0°C จะไดตะกอนของ factor 1, 8, 13, vWF เทนาออก เหลอตะกอนแลว

ฉด NSS เขาไป จงไมมสวนผสมของ serum ดงนนจงไมจาเปนตองใหตรงตาม blood group

- F8

- 1 U/kg ของ F8 จะเพมได 2%, ให q 12 hr. (ตาม T1/2)

- FFP 1 cc ม F8 1 U

- Cryoprecipitate 1 bag (1 U) ม F8 100 U

- F9

- 1 U/kg ของ F9 จะเพมได 1%, ให q 24 hr. (ตาม T1/2)

- FFP 1 cc ม F9 1 U

Example:

1. คนไขหนก 60 kg เปน hemophilia A ม intracranial bleeding ทายงไง?

คด: ตองเพมใหได 100% ให F8 50 U/kg = 3,000 U ให cryoprecipitate 30 bag อก 12 hr. ถดไป

เรอยๆ ใหอกครงละ 15 bag นาน 1 wk. #

2. คนไขหนก 60 kg เปน hemophilia (ไมทราบชนด) ม intracranial bleeding ทายงไง?

คด: ตองเพมใหได 100% ทง F8 & F9 ไปกอน

ทาให F9 ได 100% ให F9 100 U/kg = 6,000 U ให FFP 6,000 cc

ทาให F8 ได 100% ให F8 50 U/kg = 3,000 U ให FFP 3,000 cc

ดงนน ให FFP 6,000 cc stat กอน อก 12 hr. ถดไปเรอยๆ ใหอกครงละ 3,000 cc #

Von Willebrand disease (vWD) - vWD จะมา present ดวย Bruise, Mucosal bleeding, Hypermenorrhea

- เปนทง 1° และ 2° hemostatic defect, ม prolonged aPTT ได (เพราะทาใหมลกษณะเหมอน F8 deficiency)

- ม 3 types คอ

1. Type 1 (70-80%): most common, ถายทอดแบบ AD; เปน quantitative deficiency

2. Type 2 (15%): ถายทอดแบบ AD; เปน qualitative deficiency

3. Type 3 (rare): most severe, ถายทอดแบบ AR, ม vWF < 1% + marked deficiency of F8 มาดวย

Hemarthrosis ได (เหมอน hemophilia)

- การให vWF (โดยการให Cryoprecipitate) คานวณเหมอน F8 ใน Hemophilia A

HHeemmaattoollooggiicc mmaalliiggnnaanncciieess Leukemia

- แบงเปน

1. Acute leukemia – แบงเปน

1) AML (ANLL) – แบงตาม FAB เปน 8 subtypes (M0-M7)

2) ALL – แบงตาม FAB เปน 3 subtypes (L1-3)

ในผใหญ: 80% เปน AML; ในเดก: 80% เปน ALL

2. Chronic leukemia – แบงเปน CML, CLL

 - FAB

(FAB

SubM

M

M

M

M

M4

M

M

M

- APL (

ลกษณ

ใน gr

coag

classification

= French-Am

type M0 Minim

M1 Acute

M2 Acute

M3 Acute

M4 Acute

4eo Myelo

M5 Acute

Acute

M6 Acute

M7 Acute

(M3) – เกดจาก

ณะของ Promy

anule ของ Pro

ulation casca

of AML – แบง

merican-British

ally differentia

myeloblastic

myeloblastic

promyelocyt

myelomonoc

omonocytic tog

monoblastic

monocytic le

erythroid leu

megakaryoc

ก t(15;17), ผป

yelocyte ตางจา

omyelocyte ม

ade ทาใหเกด D

ง AML ออกเปน

h)

Name

ated acute my

leukemia, wit

leukemia, wit

ic leukemia (A

cytic leukemia

gether with bo

leukemia (M5

eukemia (M5b

kemia

ytic leukemia

ปวยทเปน APL

าก Myeloblas

Potent tissue

DIC ไดงาย จงต

 

น 8 subtypes

e

yeloblastic leu

thout maturat

th granulocyt

APL)

a

one marrow e

5a)

)

มโอกาสทจะเก

t หรอ Lympho

e factor (F3) ซง

ตอง keep Plat

(M0-M7)

ukemia

ion

ic maturation

eosinophilia

กดภาวะ DIC ม

oid cell คอจะม

งเมอเซลลแตก

telet มากกวา

Cytogen

-

-

t(8;21),

t(15;1

inv(16), d

inv(16), t(

del(11q),

t(11;1

-

t(1;2

มากกวา leuke

ม Azurophillic

Tissue factor

leukemia ชนด

netics %

t(6;9)

17)

del(16q)

(16;16)

t(9;11),

19)

22)

mia ชนดอนๆ

granule ใน cy

r นจะไปกระตน

ดอน

TO

% (adult)

5%

15%

25%

10%

20%

5%

10%

5%

5%

เพราะ

ytoplasm,

น

OP  SI 117

 - Granu

- Hype

Auer’

ถาเจอ

ถาเจอ

- Mana

matur

- M7 (A

- การให

blast

จนกร

- ALL ท

บอกไ

- Burkit

- CLL เ

สบาย

ule ใน cytopla

rgranular form

s rod) เรยกวา

อ Auer’s rod บ

อ Faggot cell

agement of AP

re cell ได

Acute megaka

ห CMT ใน Leu

เหลออยกตองใ

ะทงไมม blast

ทเปนชนด B-ce

มได

tt’s cell leuke

เปน leukemia

ยด ไมคอยมอาก

asm ของ Prom

m of APL: Pro

า Faggot cell

บอกไดเลยวาเป

บอกไดเลยวาเ

PL: ATRA (All

aryocytic leuk

ukemia จะตอง

ใหตอ), เมอ CB

เหลอใน BM

ell (ยอมตด CD

mia (L3) – เกด

ทเปน low-gra

การ

myelocyte บาง

myelocyte บา

ปน AML (เพรา

เปน APL (Hyp

-trans retinoic

kemia) สมพนธ

งใหจนไมเหลอ

BC ไมพบ blas

D19, 20) ม pro

ดจาก t(8;14),

(Burk

ade malignanc

 

งเซลลจะรวมกน

างเซลลม Auer’

(Faggot cell)

าะใน lymphob

pergranular fo

c acid) – ทาให

ธกบ Down syn

blast ใน BM เ

st แลว ใหเจาะ

ognosis ดกวา

PBS: Vacuole

kitt’s cell leuk

cy (เหมอน Fo

(CLL)

นเปน Auer’s r

’s rod จานวนม

)

blast ไมม gran

orm)

ห promyelocyt

ndrome, อาจม

เลย (แมวาให C

ะ BM ด ถา

าชนด T-cell (ย

e จานวนมากใน

emia)

llicular lymph

rod

มากอยเปนฟอน

nule)

te สามารถ diff

ม MF รวมดวย

CMT ไปแลว W

ยงม blast จะย

ยอมตด CD3) แ

น WBC

homa: โตชาๆ),

นๆ ในเซลล (b

fferentiate ตอไ

WBC จะตามาก

ยงให CMT ตอ

แตถาเปน lymp

, คนไขจะอายม

TO

undles of

ไปเปน

ก แตยงม

ไป

phoma จะ

มาก

OP  SI 117

 - เมอไห

1.

2.

3.

4.

Leuke

ภาวะ

- Flow

แตกต

- Stem

ปกต)

ปจจบ

Lymph- Cervi

1.

2.

3.

4.

5.

6.

- เมอเจ

หรถงจะให Plat

Clinical bleed

Platelet < 10,

Platelet < 20,

Platelet < 20,

emia ทวไป จะ

DIC ไดงาย

cytometry – ย

ตางกน กจะสะท

cell transplan

ไป transfusio

บน ไมใช BM tr

homa

cal lymphade

URI

Bacterial infe

TB lymphade

Infectious mo

Lymphoma

Metastasis (จ

จอผปวย Dx Ly

telet transfusi

ding (ไมวา Pla

000/mm3

000/mm3 + ม

000/mm3 + เป

ะ keep Platele

ยงแสงออกไปผ

ทอนไปตกคนล

nt – ฉด G-CSF

on ใหกบคนไข

ransplant แลว

enopathy – DD

ction of uppe

enopathy (Scr

ononucleosis

จาก SCC ท mo

ymphoma

ion

atelet จะเทาไห

ไข

ปนชนด APL

et 10,000/mm

านเมดเลอดทว

ะจด ทาใหเกด

F ให donor แล

ว

Dx ทสาคญ ได

er limb

rofula – TB ce

(IMN)

outh, pharynx

สงแรกทตองท

 

หรกตาม)

3 ยกเวน APL

วงเรยงเดยว, อ

ภาพ histogra

ลวเอา periphe

แก

rvical lympha

x, larynx, uppe

ทตองทาคอ Sta

(M3) ทตอง ke

าศยหลกการท

m ทแตกตางกน

eral blood ของ

adenopathy)

er esophagus

aging โดยทา C

eep Platelet 2

ทวา แสงสะทอน

น

ง donor (ม ste

s)

CT + ซก Hx B

20,000/mm3 เพ

นทตกผานเมดเ

em cell ออกมา

symptoms

TO

พราะเกด

เลอดท

ามากกวา

OP  SI 117

 

 

TOP  SI 117

- Staging (Ann Arbor system)

Stage 1 – 1 LN region

Stage 2 – ≥ 2 LN regions ไมขาม diaphragm

Stage 3 – ≥ 2 LN regions ขาม diaphragm

Stage 4 – กระจายไป organ อนๆ (e.g. BM, brain, liver)

เตม A เมอไมม B symptoms

เตม B เมอม B symptoms ประกอบดวย

1. Fever (> 38°C)

2. Night sweats

3. Significant weight loss (> 10% in 6 mo.)

- LDH (บอกถง cell turnover rate) เปนตวทบอก prognosis ใน lymphoma

- CMT: CHOP regimen: Cyclophosphamide, Hydroxydaunorubicin (Doxorubicin), Oncovin (Viscristine),

Prednisolone x 8 cycles

กอนใหตองทา Echo. (TTE) กอน เพราะ Doxorubicin (H) ม SE ทาใหเกด RCM ได ถา heart ไมด กจะตด H ออก

ใหเปน COP regimen x 8 cycles แทน

Multiple myeloma (MM) - MM ม criteria ในการ Dx 3 ขอ คอ

1. เจอตวมน BM พบ Plasmacytosis > 10%

2. เจอผลของมน M-protein (M = monoclonal) in serum > 3 g/dl

Ix โดยสง Immunofixation หรอ Serum protein electrophoresis (SPEP) ± urine protein electrophoresis ด

Bence-Jones protein

3. เจออาการจากผลของมน CRAB: Ca2+ , Renal failure, Anemia, Bone lesion (lytic, punched-out)

ตองมขอ 1. & 3. สวนขอ 2. อาจไมมในกรณทเปน Non-secretory MM (5%) ซงจะไมสราง M-protein ออกมา

(SPEP in MM) (SPEP in Non-secretory MM)

- S&S: Bone pain / Pathologic Fx (จาก osteolytic bone lesion), Hypercalcemia, Anemia/neutropenia/

thrombocytopenia, Recurrent infection, Renal failure

- ผปวย 2/3 จะพบม Bence-Jones protein ใน urine (free Ig light chain: κ or λ type; λ type ทาใหเกด Renal

failure ไดมากกวา)

- PBS: Anemia, RBC มลกษณะ Rouleaux formation, Myelophthisis blood picture (Leukoerythroblastic blood

picture) (เนองจาก bone marrow ถกเบยดดวย plasma cell ทเพมขน), พน slide เหนเปนสชมพ (เพราะม globulin

ในเลอดมาก), อาจเจอ circulating plasma cell ไดบาง

 

- Ix ทต

1.

2.

3.

- กรณผ

เปน M

Myelo- MPD

Dx โด

1.

องสงเสมอเพอ

BM Bx – เพอด

ตาแหนงทจะท

1) PSIS (นย

2) Sternum

(ในเดก ทง lon

bone จะถกแท

ในผใหญ จงตอ

SPEP – เพอด

Bone survey

ผปวยทมลกษณ

MGUS (Monoc

proliferativ – เกดจาก cel

ดยวธ R/O (ยกเ

Chronic myel

- พบใน Mi

- Dx โดย R

อ Dx MM ม 3 อ

ดวาม Plasmac

ทา BM Bx / BM

ยมทสด)

ng bone & fla

ทนทโดยม calc

องทาท flat bo

ดวา M-protein

– bone ท sign

ณะแบบ MM แต

clonal gammo

ve disordl ใน BM prolif

เวน PV กรณเจ

loid leukemia

ddle age

R/O Leukemoi

อยาง ไดแก

cytosis > 10%

MA ตองเปน fla

at bone จะม h

cified แต flat b

one เทานน)

> 3 g/dl หรอไ

nificant คอ fla

ตไมถง criteria

opathy of und

er (MPD)ferate มากขนผ

จอ JAK2 gene

(CML) - WBC

d reaction

 

% หรอไม

at bone เพราะ

hemopoietic c

bone จะยงคง

ไม (แตถาไมมก

at bone, film sk

a (เชน BM พบ

determined sig

ผดปกต, มกพบ

e mutation), ม

C (myeloid se

ยงคงม hemop

cell อย แตพอเป

ม hemopoieti

กอาจเปนชนด

kull พบ punch

Plasmacytos

gnificance)

บใน old age (ย

มอย 4 โรค ขนอ

ries)

poietic cell อย

ปนผใหญ hem

ic cell อย ดงน

Non-secretory

hed-out lesion

is < 10% หรอ

ยกเวน CML พ

อยกบวาเปน ce

ย; ทาได 2 ตาแ

mopoietic cell

นน การเกบ BM

y MM ได)

n

ไมม CRAB) จ

บใน middle a

ell ชนดไหน ได

TO

หนง คอ

ใน long

M ไปตรวจ

จะ Dx

ge ได),

ดแก

OP  SI 117

 

2.

3.

Leukemo

CML – W

(CBC ใน

- > 95% จ

Polycythemia

- > 90% พ

- Dx โดย R

2° Polycy

- ในการ Dx

(เพราะเจอ

Essential thro

oid reaction –

WBC มทงตวออ

MPD จะพบม

ะพบ Ph1: t(9;2

a vera (PV) –

บ JAK2 gene

R/O 2° Erythro

ythemia – e.g

x MPD ตาม W

อ > 90%)

ombocythemia

(Leu

– WBC เยอะ แ

อนและตวแก, ม

ม Basophil สงก

22) ซงทาใหเก

RBC

e mutation

ocytosis หรอพ

g. เสย plasma

WHO criteria จ

a (ET) – Plate

 

ukemoid reac

แตด PBS จะมแ

ม Basophil เย

กวาปกต)

ด BCR-ABL f

บ JAK2 gene

a, ได EPO มาก

ะใชวธ R/O ยก

elet

ction)

แตเซลลตวแก

ยอะ

usion gene

e mutation

ก

กเวน PV ทจะใ

ไมม blast

ให Dx จาก JAK

K2 gene muta

TO

ation ได

OP  SI 117

 

4.

- Ph1, B

& apo

- ผปวย

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

- เกดจาก M

- Dx โดย R

2° Throm

- 50% พบ

- มกเกดใน

- Criteria fo

1. Plate

2. ไมม

คงเด

3. ไมม

4. ไมม

5. ไมม

leuko

6. Excl

- Managem

Myelofibrosis

- Dx โดย R

- 50% พบ

- PBS: Tea

blood pic

BCR-ABL, JAK

optosis; ปจจบ

ยทมาดวย Hug

MPD: CML, M

Lymphoma

Hairy cell leu

CLL

Major thalass

Gaucher’s dis

AIHA

Megakaryocyt

R/O 2° Thromb

mbocytosis – e

JAK2 gene m

นผใหญ, มเพยง

or Dx ET มดงน

elet ≥ 600,000

evidence ของ

ดม, normal MC

evidence ของ

evidence ของ

evidence ของ

oerythroblasto

ude สาเหตทท

ment of ET: H

(MF) or Agno

R/O Reactive f

JAK2 gene m

ar drop RBC

cture (Leukoe

K2 mutation

บนม targeted

e splenomega

MF (สวน PV &

kemia (HCL)

semia

sease (เปน ly

te เจรญมากเป

bocytosis

e.g. Acute blo

mutation

ง 14% เกดในเด

น

0/mm3 นานอย

ง IDA (พบ sta

CV)

ง CML (ไมพบ

ง PV (RBC ma

ง MF (ม fibros

osis ในเลอด)

ทาใหเกด Reac

ydroxyurea (H

ogenic myelo

fibrosis (BM d

mutation

(Dacrocyte), N

erythroblastic

ทาให Tyro

therapy: TK i

aly (Massive s

& ET ไมทาใหม

ysosomal stora

 

ปนพเศษ, Prog

ood loss, IDA

ดกอาย < 20 ป

ยางนอย 2 mo.

inable iron ใน

Ph1)

ass ปกต)

sis ไมถง 1/3 ข

ctive fibrosis แ

HU)

id metaplasia

disturbance)

NRC, WBC ตว

blood picture

sine kinase (T

nhibitor

splenomegaly

ม huge spleno

age disease)

nosis ดทสดใน

A, Post-splene

ป

.

น BM หรอใหกา

อง biopsy จาก

แลว (normal in

(AMM) – Fib

วออน (e.g. My

e)

TK) activity เพ

y; ≥ 8 cm BLC

omegaly)

นกลม MPD

ectomy, Infect

ารรกษาดวย iro

กผปวยทมามไม

nflammatory in

rous tissue ใน

yelocyte) ลกษ

พมขน เสย

CM) – DDx โรค

tion

on แลวยงม RB

มโต หรอ ไมม

ndex)

น BM

ษณะเปน Myel

control of pro

คทเปนไปได ได

TO

BC mass

ophthisis

oliferation

ดแก

OP  SI 117

 

 

TOP  SI 117 

Oncology OOnnccoollooggiicc eemmeerrggeenncciieess SVC syndrome

- S&S ทพบคอ dyspnea, หนา & แขน 2 ขางบวม, headache (จาก IICP), dysphagia, chest pain, facial plethora

(หนาแดง), vein dilatation ท neck & chest wall (จาก collateral circulation)

- อาจม Horner’s syndrome รวมดวย (จาก CA lung – Pancoast tumor)

- สวนใหญเกดจาก malignancy (CXR Lat. view พบ ant. mediastinal mass)

DDX:

1. CA lung – small cell lung cancer (SCLC, Oat cell CA)

2. NHL – diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL)

3. Metastatic CA – breast, GI, sarcoma, prostate, melanoma

4. Thymoma – อาย > 40 ป

กรณพบในคนอายนอย ใหนกถง Mediastinal germ cell tumor (Teratoma) – สงตรวจ AFP, β-HCG

รองลงมาเปน Lymphoma, Thymoma

- กรณเปนจาก non-malignancy เชน goiter, aortic aneurysm, thrombosis (จากการใสสาย CVP), fibrosis (จาก

inflammation, infection, CMT, RT)

- Ix: ขนกบวาสงสยวาเกดจากอะไร; ถาสงสยวามาจาก CA lung กสง

1. CXR (PA upright, Lat.) – ด mediastinal mass, widening of mediastinum, rt. hilar mass

2. LN Bx

- จะเปน emergency เมอพบ severe symptoms (life-threatening) 3 อยาง คอ

1. Airway obstruction (stridor) emergency tracheostomy

2. CVS collapse (BP drop)

3. IICP (severe headache, blurred vision, ΔMS, seizure) hyperventilation, 20% mannitol 1 mg/kg

- Management: เมอ S&S สงสย SVC syndrome สง CXR (PA upright, Lat.) ถาไมเหน ใหสง CT chest

with contrast จะเหน SVC ชดกวา (อาจเกดจาก clot ใน SVC); ถาม C/I ในการฉด contrast กทา MRI แทน

- หลงจาก identify ไดแลว

- General management – head elevation (30-45°), bed rest, O2, ไมเจาะเลอด/ให IV ทแขน (ใหทขาแทน),

ถาบวมมากๆ อาจให Diuretic (แตไมควรใหในคนทบวมไมมาก เพราะอาจทาใหเกด hypovolemia เลอดจะ

เกด stasis ทาใหเลอด clot งายขน ยงทาให SVC syndrome เปนมากขนได), ให Dexamethasone 4 mg q

6 hr. ใน IICP, lymphoma, thymoma

- Severity assessment

- ถาม severe symptoms 3 อยาง ตองรบรกษาโดย emergency RT

ยกเวนในคนอายนอย เพราะสาเหตท common มากคอ germ cell tumor ใหตรวจ AFP, β-HCG ไป

เลย ถา +ve Dx เปน non-seminoma germ cell tumor (NSGCT)

- ถาไมม severe symptoms Ix ใหได definite Dx กอน

- Specific treatment

 

 

TOP  SI 117 

- ถาเปนกลมท response ตอ CMT (e.g. SCLC, lymphoma, germ cell tumor) กให CMT กอน

- ถาเปนกลมทไม response (e.g. NSCLC, metastatic CA) กให RT กอนเพอ control อาการ

- ถาเปนกลม non-malignancy เชนจาก thrombosis กให anticoagulant

- Balloon venoplasty + SVC stent

Febrile neutropenia (FN) - Febrile neutropenia ม criteria ในการ DX คอ

1. T ≥ 38.3°C 1 peak หรอ T ≥ 38°C นาน 1 hr. (2 peaks หางกน 1 hr.)

2. ANC < 500 หรอ ANC < 1,000 with predicted nadir < 500

- เมอ Dx FN ให Ceftazidime (Fortum®) 2 g IV q 8 hr. + Amikacin (Amikin®) 15 MKD IV OD

ถาหลงจากให ATB แลว มไข peak ใหม หรอ ผานไป 5 d แลว ไขไมลง add Amphotericin B 1 MKD IV

- คนไขทเปน FN เมอไหรม BP drop โอกาส dead > 70%

Tumor lysis syndrome (TLS) - TLS จะพบคา Electrolytes ทผดปกต คอ “PUKCa”: PO4, Uric acid, K+ ; Ca2+

คาอธบาย: ใน cell ม K+, DNA ในเซลลม PO4 (เปนสวนประกอบของ nucleotide), Purine (สลายได uric acid)

เมอ cell แตก ทาให K+, PO4, Uric acid ออกมานอกเซลล PO4, Uric acid, K+

เมอ PO4 ออกมา จะไปจบกบ Ca2+ ในเลอด Ca2+

- มกพบใน ALL, Burkitt's lymphoma

ผปวยทเปน Burkitt’s lymphoma ควรเจาะเลอดตรวจ q 6 hr. คนเปนโรคนสวนใหญจะตายในวนแรกๆ (5 d หลง

CMT) จาก TLS จงตอง hydration ดๆ ถาผานชวงแรกไปไดจะด มโอกาสหายขาดสง

- Management

1. Hydration – keep Urine sp.gr. < 1.010

2. Urine alkalinization – ให NaHCO3-, keep urine pH 6.5-7.5

- คนทเกด TLS สงทเรากลวทสดคอ Uric acid ทสงจะไปตกตะกอนทไต toxic ตอ tubule เกด ATN (ทาใหเกด

renal failure ได ทาใหการใหยา CMT จะมปญหา, ตอง dialysis

- AML VS ALL

ALL – เซลลตวเลก แตกงายกวา เกด TLS งายกวา

AML – เซลลตวใหญ มกไปทาให obstruct bl. vv. มกเกด Hyperleukocytosis มากกวา

Hyperleukocytosis

- Hyperleukocytosis = ภาวะทม WBC > 100,000/mm3

- พบบอยใน AML, ALL, CML

- ทาให blood viscosity เพมขน เกด microthrombi อดตน bl. vv.

- S&S: Dyspnea, Tachypnea, Hypoxia, Respiratory failure, Headache, Alteration of consciousness,

Seizure, IICP, ICH, Oliguria, Renal failure, etc.

- Cause of death: ICH, Renal failure

- Investigation: CBC (ตองระวงการเกด complication มากขน ถา Hct + Leukocrit ≥ 30% และ Platelet <

50,000/mm3), Electrolytes, Uric acid, BUN/Cr, LFT, Coagulogram

 

 

TOP  SI 117 

- ถาม respiratory symptoms ควรสง ABG ดวย

- Monitor V/S, I/O, O2 sat., consciousness

- Management:

1. Platelet transfusion (keep ≥ 20,000/mm3 ใน ALL; ≥ 40,000/mm3 ใน AML เพอลด risk ของการเกด ICH),

ถาม Prolonged coagulogram พจารณาให FFP

ระวง หามใหเลอด เพราะจะยงทาให blood viscosity เพมขน, keep Hb ≤ 10 g/dl + ให O2

2. CMT

3. Leukapheresis หรอ Total exchange transfusion – พจารณาทากอนใหยา CMT ถาคนไขม symptoms ของ

Hyperleukocytosis

4. ระวงเกด TLS: Hydration, Urine alkalinization, Allopurinol

 

 

TOP  SI 117

Neurology SSttrrookkee - Definition – Stroke (Cerebrovascular disease, CVD) ตองมลกษณะครบ 3 ขอตอไปน

1. Sudden onset of focal/global neurological deficit

2. Lasting more than 24 hr.

3. No apparent cause other than that of vascular origin

- Risk factors

1. Non-modifiable – e.g. Age, Sex, Race, FHx

2. Modifiable – e.g. HT, AF, DM, DLP, Smoking, Carotid a. stenosis

- Classification – แบงเปน

1. Ischemic stroke (85%) – แบงตาม TOAST classification เปน 5 subtypes

(TOAST = Trial of ORG 10172 in acute stroke treatment)

1) Large-artery atherosclerosis (1) Embolic stroke – แบงเปน

- Arterial-to-arterial – source จาก ICA, Vertebral a., Ascending aorta (esp. ถาทา TEE แลว

เจอ plaque หนา > 0.4 cm)

- Paradoxical – เกด Rt.-to-Lt. shunt; clot จาก peripheral v. ลอดผาน septal defect (e.g.

PFO, ASD, Pulmonary AVF) ขนไปท brain

(2) Thrombotic (Atherosclerotic) stroke – เกดกบ large a. (e.g. ICA; ดไดจาก CDUS), medium-

sized a. (e.g. MCA)

2) Cardioembolism – พบในผปวยทม AF, Vulvular heart disease, Post-MI, Ventricular thrombus, etc.

ทาใหเกด mural thrombus แลวหลดไปเปน thromboemboli; แบงเปน High-risk กบ Medium-risk

3) Small-vessel occlusion (Lacunar infarction) – relate กบ HT, DM, smoking; พบท Putamen, Basis

pontis, Thalamus, Posterior limb of internal capsule, Caudate nucleus; เกดจาก Perforating br.

occlusion จาก lipohyalinosis / microatheroma; ทาใหเกด “Lacunar syndromes” ได 5 แบบ ไดแก

(1) Pure motor stroke (พบมากทสด) – lesion ท Posterior limb of internal capsule

(2) Pure sensory stroke – lesion ท Thalamus (involve PLV nucleus)

(3) Ataxic hemiparesis (พบเปนอนดบ 2) – lesion ท Posterior limb of internal capsule, Basis

pontis, Corona radiata

(4) Dysarthria-clumsy hand syndrome – lesion ท Basis pontis

(5) Mixed sensorimotor stroke – lesion ท Thalamus & adjacent Posterior limb of internal capsule

4) Stroke of other determined etiology (1) Hemodynamic – CBF ลดลง เกด Watershed infarction (hypoperfusion ท distal part of arterial

territories)

(2) Vascular disease – Dissection, Moyamoya disease (MMD), Arteritis, Fibromuscular

dysplasia (FMD)

(3) Abnormal coagulation – Protein C/Protein S deficiency, Hyperviscosity syndrome, APS

 

 

TOP  SI 117

(4) Cerebral venous sinus thrombosis (CVST) – มกเกดจาก hypercoagulable state; อาการท

typical คอ sudden onset of headache ตอนนอน รสกตงมาก พอนงแลวดขน แตพอนอนกจะปวด

มากอกจนทนไมไหว (เพราะตอนนอน flow ไมเยอะ จงเกด coagulation แลวทาใหเกด acute pain)

5) Stroke of undetermined etiology 2. Hemorrhagic stroke (15%) – แบงเปน

1) Intracerebral hemorrhage (ICH) – แบงเปน

(1) Hypertensive (Spontaneous)

- Basal gg. (esp Putamen) (50%)

- Thalamus (15%)

- Pons (10-15%)

- Cerebellum (10%)

- Lobar (10-20%)

(2) Other causes

- Amyloid angiopathy – ทาใหเกด hemorrhage ท subcortical white matter

- Anticoagulant / Antithrombotic use

- Brain tumor

- AVM

2) Subarachnoid hemorrhage (SAH) – แบงเปน

(1) Aneurysmal – Ruptured berry aneurysm (มกเจอท Circle of Willis)

Anterior circulation: A-Com (30%), P-Com (25%), MCA (20%)

Posterior circulation: BA (10%), VA (5%)

(2) Traumatic – เกดทผวของ brain

(3) AVM – นกถงถาเจอ SAH ในคนอายนอย

- Management – เมอเจอผปวยทสงสย stroke ใหทาดงน

1. Call acute stroke team, วด V/S, BLS (ประเมน ABC)

2. Exclude stroke mimic 5 ภาวะ ไดแก

1) Hypoglycemia

2) Seizure

3) Hypertensive encephalopathy

4) Complicated migraine

5) Conversion

Ix: BS, BUN/Cr, Electrolytes, CBC, PT, aPTT

3. CT Brain w/o contrast

- Hemorrhagic stroke consult Neurosurgeon

- Ischemic stroke ถา onset ยงไมเกน 4.5 hr. เขาส stroke fast track, พจารณาให rt-PA

4. rt-PA (Alteplase) 0.9 mg/kg (10% in 1 min, 90% in 1 hr.)

ถา Age ≥ 18 yr., Onset < 4.5 hr., NIHSS ≥ 4, ไมม C/I ในการให rt-PA

 

 

TOP  SI 117

กอนให rt-PA ตองม consent form: โอกาส ICH 7%, โอกาส Anaphylaxis 0.1%, มโอกาสฟนตวมากกวาคนท

ไมให 30%

ตองจอง ICU, crossmatch FFP 10 cc/kg + notify Neurosurgeon กอนใหยา

5. Admit stroke unit

6. ASA 160-300 mg/d w/in 48 hr. หลง onset, ใหนาน 14 d

- AHA guideline 2010 สาหรบผปวยทสงสย Stroke

 

 

TOP  SI 117

- BP ท keep ในผปวย Acute stroke

- Ischemic stroke ทไมได rt-PA keep BP ≤ 220/120 mmHg

- Ischemic stroke ทได rt-PA keep BP < 180/105 mmHg

- Hemorrhagic stroke keep normal BP

- ผปวยทได rt-PA มขอควรระวง ดงน

1. หามให Antiplatelet, Anticoagulant ในชวง 24 hr. แรก

2. เมอสงสยวาม bleeding หยดให rt-PA ทนท

3. หามใส NG tube, CVP line, A-line ในชวง 24 hr. แรก

4. หามใส Foley catheter ในชวงทใหยา & หลงใหยา 30 min

- ABCD3-I score (ป 2010) – ใชประเมน risk ของการเกด stroke ใน 48 hr. แรกหลงจากเกด TIA ดงน

1. Age ≥ 60 (+1)

2. BP ≥ 140/90 mmHg (+1)

3. Clinical features: Speech disturbance (+1) / Unilateral weakness (+2)

4. Duration of symptoms: 10-59 min (+1) / ≥ 60 min (+2)

5. DM (+1)

6. Dual TIA (Hx of previous TIA w/in 7 d) (+1)

7. Investigation

- Diffusion-weighted MRI (DWI): Brain ischemia (+1)

- CDUS: Carotid a. stenosis ≥ 50% (+1)

Score = 0-3 – Low risk (2-day risk = 1%)

Score = 4-5 – Moderate risk (2-day risk = 4%)

Score ≥ 6 – High risk (2-day risk = 8%)

ตงแต Moderate risk ขนไป (Score ≥ 4) Admit ใน ร.พ. อยางนอย 48 hr. จดประสงคเพอ

1. Observe อาการ ถาเกด stroke ซา ให rt-TA ไดทน

2. W/U หา cause ของ TIA ตาม TOAST classification ให prevention ทเหมาะสมตอไป

- โรคทาง neurology ทจะตองให Heparin ทสาคญมเพยง 2 โรค ไดแก

1. Dissection (e.g. Vertebral a. dissection) – ให Heparin เพอปองกน clot propagation เนองจากม raw

surface เกดขน

2. CVST

SSttrrookkee ssyynnddrroommee Brainstem syndromes

- “Rule of 4” ของ BS syndromes

Medial BS syndrome จะม lesion ท “4M” ดงน

1. Motor nucleus at N.3, 4, 6, 12

2. Motor pathway (Pyramidal tract)

3. MLF

4. Medial lemniscus

 

 

TOP  SI 117

Lateral BS syndrome จะม lesion ท “4S” ดงน

1. Spinothalamic tract

2. Spinocerebellar tract

3. Sympathetic pathway

4. Spinal tract of N.5

- Midbrain syndromes ทสาคญมดงน

Syndromes Structures involved Physical signs Common cause Weber 1. Rootlets of N.3

2. Cerebral

peduncle

1. Ipsilateral N.3 palsy

2. Contralateral hemiparesis (UMNL) +

Contralateral facial palsy (UMNL)

Occlusion of

Penetrating br. of

PCA

Benedikt (Paramedian basal infarction)

1. Rootlets of N.3

2. Red nucleus

1. Ipsilateral N.3 palsy

2. Contralateral Holmes tremor

3. (±) Contralateral hemianesthesia

Occlusion of

Paramedian br. of

PCA

Claude (Thalamoperforating)

1. Rootlets of N.3

2. Red nucleus

3. SCP (Brachium

conjunctivum)

เหมอน Benedikt + Contralateral ataxia Occlusion of

Paramedian br. of

PCA

Parinaud (Dorsal midbrain)

Pretectal region 1. Upward gaze palsy

2. Large pupil, Light-near dissociation

3. Lid retraction (Collier sign)

4. Convergence retraction nystagmus

on upward gaze

Pineal gland tumor

- Medullary syndromes ทสาคญมดงน

Syndromes Physical signs Common cause Wallenberg (Lateral medullary)

1. Numbness of Ipsilateral face + Contralateral limb

2. Vertigo

3. Diplopia, Hoarseness, Dysarthria, Dysphagia

4. Ipsilateral Horner’s syndrome

Occlusion of

Vertebral a. (1st)

or PICA (2nd)

Medial medullary 1. Contralateral hemiparesis, spare face

2. Contralateral tactile & proprioception

3. Ipsilateral tongue weakness

Occlusion of

Vertebral a. or

Br. of vertebral a. or

Lower Basilar a.

BBeellll’’ss ppaallssyy - Bell’s palsy (Idiopathic facial n. palsy) = Acute onset of unilateral facial palsy (LMNL); ไมรสาเหต, ไมม risk

factor, ไมม skin lesion ของ HSV, PE neuro. WNL ทกอยาง (ยกเวน N.7)

- DDx กบสาเหตททาใหเกด facial palsy ได ดงน

1. Bell’s palsy – 75%; Dx by exclusion

 

 

TOP  SI 117

2. Ramsay Hunt syndrome

3. Lyme disease

4. Meningitis – Fungal

5. TB, virus – HIV, Polio

6. Mycoplasma (rare)

7. Brainstem lesion – Stroke, Tumor, MS

8. CP angle – Schwannoma, Meningioma

9. Systemic disease – DM, Sarcoidosis, GBS (แตมกเปน 2 ขาง)

10. ENT & other cause – Otitis media, Parotid tumor, Temporal bone trauma/tumor, Orofacial

granuloma, Diving (barotrauma, temporal bone pneumocele)

- Management: ดขนไดเองใน 4-6 wk.

กรณทมาใน 6 d แรก Prednisolone 50 mg/d for 5 d (± 10 mg/d ตออก 5 d) เพอชวยลด nerve edema

ปองกนไมใหจาก weakness กลายไปเปน paralysis

- Ramsay Hunt syndrome = Herpes zoster infection of Geniculate gg.; อาการเหมอน Bell’s palsy, พบ

vesicles ท pharynx, EAM รวมดวย; อาจ involve N.8 ดวยได ทาใหเกด SNHL

SSeeiizzuurree - 1st line ของการรกษา GTC คอ Dilantin® (Phenytoin)

- 1st line ของการรกษา PS คอ Depakine® (Sodium valproate) เพราะเปน broad-spectrum AED

- ถาผปวยเคยใช Phenytoin คมอาการ GTC ได ตอมาขาดยา แลวมอาการชกขนมาอก

Management

- ถาชกมา ร.พ. ตอหนา ให IV Diazepam load ไปกอน แลวจายยา Phenytoin ใหกลบไปกน continue

ตามเดม

- ถามาถง ร.พ. หยดชกแลว ให Oral Phenytoin load แลวจายยา Phenytoin ใหกลบไปกน continue

ตามเดม

Status epilepticus

- Status epilepticus = ชกตอเนองนาน ≥ 5 min

ปกต การชกทวๆ ไป จะไมเกน 2 min ถา ≥ 5 min โอกาสทจะชกตอไปเรอยๆ สง ให treat แบบ status

epilepticus เลย เพราะถา treat ชา neurological outcome จะแย (GABA receptor จะหายเขาไปใน neuron,

ทาให resistance ตอยาทออกฤทธตอ GABA receptor)

- แบงเปน 4 แบบ

1. Simple partial – ชกแบบ simple partial seizure นาน (e.g. แขนกระตกขางเดยวเปนวนกยงไมหาย แต

conscious ยงปกต)

2. Complex partial – ชกแบบ complex partial seizure (เสย conscious)

3. GTC – ชกกระตกทงตวแบบ GTC seizure นาน; ตองใช treatment aggressive เพราะอนตราย ถาปลอยใหชก

ไปเรอยๆ เปน ชม. neuron จะ exhaust กลายเปนไมกระตกทงตวแลว turn เปน coma (แตกยงเหนตากระตก/

นวกระตก/มมปากกระตกอยเปนพกๆ = subtle clonic activity เทาท neuron ยงมแรงทาได) กลายเปนแบบท 4.

4. Generalized nonconvulsive – GTC status epilepticus ทปลอยทงไวจน neuron exhaust

 

 

TOP  SI 117

- Management

At 0-5 min: ABC, O2, เปด IV, DTX (ถา hypoglycemia กให 50% glucose + B1 100 mg IV)

At 5 min: Valium® 10 mg IV bolus (ออกฤทธใน brain แค 30 min แลวจะกระจายไป deposit ตาม fat ทอนๆ) ถา

ยงไมด repeat Valium® 10 mg IV (ระวง SE: Respiratory depression, Hypotension); ถายงไมหยดชก

At 10 min: Dilantin® 20 mg/kg IV drip (Max rate 50 mg/min), ขณะ drip ตอง monitor EKG, BP

SE of Dilantin®: BP drop, Arrhythmia

ขอดของ Dilantin® คอ ไมทาใหคนไขงวงซมมาก, พอหยดชก สามารถปลกคนไขมา assess ได

ถาคนไขอายเยอะ / heart ไมด ตอง drip rate < 25 mg/min (ชากวาปกต เพราะเสยงตอ BP drop, Arrhythmia)

ขอควรระวงเพมเตม คอปกต Phenytoin เปนยาทละลายยาก ตองอยใน solution ทเปนดางมากๆ เทานน ถา IV ไม

ด เกด IV leak จะทาใหเกด skin necrosis ได = Purple glove syndrome (PGS) = ถาใหทหลงมอจะมวงทงมอ;

ถาไมมนใจ IV site ใหใช Fosphenytoin แทน (ถาม) เพราะเปน water-soluble (ใช dose เดยวกน พอเขารางกาย

จะไปเปลยนเปน Phenytoin)

ถายงไมหยดชก

At 30 min: Dilantin® 5-10 mg/kg IV drip (Max rate 50 mg/min); ถายงไมหยดชก

At 40 min: Phenobarbital 20 mg/kg IV drip

ไมใชเปนอนดบแรกๆ เพราะมขอเสยคอทาใหงวงซมมาก ม Respiratory depression อาจ care airway ตวเอง

ไมได ตองใส ETT, พอหยดชกปลกคนไขมา assess ไมได; ม SE เรอง BP drop, Arrhythmia นอยกวา Phenytoin

ถายงไมหยดชก

At 1 hr: Phenobarbital 5-10 mg/kg IV drip 

ถายงไมหยดชกอก = Refractory status epilepticus (mortality สงมาก ตอง on ET tube, refer ไปเขา ICU)

สรปหลก treatment

1. At 5 min: Valium® 10 mg add 10 mg

2. At 10 min: Dilantin® 20 mg/kg (Max rate 50 mg/min) add 5-10 mg/kg

3. At 40 min: Phenobarbital 20 mg/kg add 5-10 mg/kg

HHeeaaddaacchhee - Headache – ขนตอนการ approach อนดบแรก คอ แยกวาเปน 1° หรอ 2° headache

1. 1° Headache – ไมม U/D อธบาย; ไดแก

1) Tension-type headache (TTH) – most common 1° headache

2) Migraine

3) Cluster headache

2. 2° Headache – ม cause จาก U/D; ไดแก

1) Systemic disease – most common 2° headache

2) Intracranial disease

3) Paracranial disease

- ตาแหนงทปวด ชวยแยกคราวๆ ได ดงน

- Forehead / Occipital area 1° > 2° headache

- Face 2° > 1° headache

 

 

TOP  SI 117

- Neck 1° = 2° headache

- Character ของ headache แตละชนด

Migraine

- Migraine – ตองซก Hx ปวดศรษะขางเดยว (แตปวด 2 ขางกได) ปวดตบๆ, นาน 4-72 hr., สมพนธกบกจกรรม, อาจ

ม aura (เหนแสงวบวาบ), N/V, photophobia, phonophobia, อาจสมพนธกบประจาเดอน (menstrual migraine)

PE: Complete Neuro. exam + Ophthalmoscope (ด fundus เพอ R/O 2° cause)

- DDx:

1. Migraine

2. Tension-type headache (TTH) – ปวดศรษะ 2 ขาง เหมอนมอะไรรด/บบ, เครยด, ไมสมพนธกบกจกรรม, ไมม

aura/ N/V/photophobia /phonophobia

3. Drug-induced migraine

- การรกษา

1. หลกเลยงสงกระตน – ความเครยด, chocolate, caffeine, ยาสบ, สภาพแวดลอมตางๆ

2. ใหยา แบงเปน 2 แบบ

1) Abortive therapy – เมอปวดไมเกน 2 episodes/mo. กนตอนเรมปวดทนท ภายใน 30 min จะไดผลด

1. NSAIDs – Ibuprofen 200-400 mg หรอ Naproxen 250-500 mg

2. Cafergot (Ergotamine 1 mg/Caffeine 100 mg) 1 tab

SE: N/V (esp. 1st dose) จะให Plasil® (Metoclopramide) 5-10 mg PO/IV

3. Sumatriptan 25-50 mg (repeat in 2 hr.) (max = 200 mg/d)

SE: Chest discomfort; C/I: CAD (เพราะ triptans ทาใหเกด coronary vasoconstriction)

2) Preventive therapy – เมอปวดบอยๆ ≥ 3 episodes/mo. กนเพอปองกน

(1) Propranolol (40 mg) 1-3 tab bid/tid

(2) Flunarizine (CCB) 5-10 mg OD hs – ใชใน migraine with aura

ยาตวอนๆ e.g. Amitriptyline, Sodium valproate, Topiramate

VVeerrttiiggoo - Vertigo = hallucination of motion; แบงเปน

 

 

TOP  SI 117

1. Central vertigo

2. Peripheral vertigo

- lesion ท Cerebellum ทจะทาใหเกดอาการ Vertigo (บานหมน) ได คอท Flocculonodular lobe

PPaarrkkiinnssoonn’’ss ddiisseeaassee - Parkinson’s disease (PD) – มอาการสาคญ 4 อยาง

1. Resting tremor – เปนอาการททาใหมาพบแพทยมากทสด

2. Rigidity – เปนอาการททาใหทรมานมากทสด

3. Bradykinesia – เปนอาการท specific ทสดของ PD

4. Postural instability

- Rigidity ≠ Spasticity

Rigidity = มแรงตานตลอดเวลาทเคลอนไหว – เหมอนทอ

Spasticity = มแรงตานถงจดจดหนงแลวจะหลดจากแรงตานได – เหมอนมดพบ

- Cogwheel rigidity เกดจากม tremor + rigidity; แตไมจาเปนวา rigidity จะตองเปน cogwheel ดวยเสมอไป

MMyyaasstthheenniiaa ggrraavviiss ((MMGG)) - เปน autoimmune disease ทมการสราง Ab ตอ nAChR ท postsynaptic NMJ

- peak ในผหญงอาย 20-30 yr. (กลม Early-onset), ผชายอาย 60-70 yr. (กลม Late-onset)

- 10% ของผปวย MG ม Thymoma รวมดวย; พบวาผทม Thymoma รวมดวย จะม Ab ตอ Titin & Ab ตอ Ryanodine

receptor

- PE:

1. Enhancing ptosis – เปดเปลอกตาขนขางหนงคางไว เปลอกตาอกขางหนงจะคอยๆ ตกลงมาเรอยๆ

2. Fatigability of eyelids – ใหมองขน (upward gaze) นาน 45 sec – 1 min จะม ptosis

- Clinical subtypes

1. Early-onset – มกเจอในผหญง, อาย < 40 yr., มกม AChR Ab +ve, Hyperplasia of thymus gland

2. Late-onset – มกเจอในผชาย, อาย > 40 yr.

3. Ocular MG – มแค mild symptoms, AChR Ab +ve แค 40-60%, F/U ตอไป 50-60% จะกลายเปน

generalized MG, อก 40% ยงคงเปน ocular MG ตอไป

4. Seronegative MG – AChR Ab –ve แตพบวาในกลมนจะม Anti-MuSK +ve

- Investigation

1. Tensilon test

2. Neostigmine test – ฉด 1-2 mg IM, เหน effect w/in 20-40 min; ควรใชในผปวยทม ptosis ใหวดไดชดเจน

Adverse effects: Parasympathetic activation (ไมควรใชในผสงอาย เพราะอาจเกด Bradycardia ได; เวลาทา

test นตองเตรยม Atropine ไวเสมอ)

3. AChR Ab – ใน generalized MG +ve 85%, ใน ocular MG +ve 50%

4. Electrodiagnostic studies

1) Repetitive nerve stimulation study – กระตน n. หลายๆ ครง จะเหนวา amplitude ของ AP จะลดลงเรอยๆ

เพราะหลง ACh ไดนอยลง ทาใหเกด fatigability of m.

 

 

TOP  SI 117

2) Single fiber EMG – ในผปวย generalized MG +ve 95-99%; sense สง แต spec ตา จงควรใชเฉพาะเมอ

exclude โรคอนออกไปแลว

- Management

1. AChEI – ยาทใชคอ Pyridostigmine (Mestinon®) 60 mg 1-2 tab tid (เพมไดจนถง q 4 hr.)

ความจรงแลว Pyridostigmine ไปชวยให ACh ถกทาลายนอยลงเทานน ทาใหอาการ weak ดขน แตไมไดไปทา

อะไรกบตวโรคเลย

2. Immunosuppressive therapy – Steroid 0.5-1 mg/kg, Azathioprine

DDiisseeaasseess ooff ppeerriipphheerraall nneerrvvee - แบงเปน 3 กลม

1. Mononeuropathy – เปนโรคทมความผดปกตของ nerve เสนใหญ 1 เสน

2. Mononeuropathy multiplex – เปนโรคทมความผดปกตของ nerve เสนใหญหลายเสน แบงเปน

1) Axonal injury

(1) Vasculitis

(2) DM

(3) Sarcoidosis

(4) Leprosy

(5) HIV infection

2) Demyelination/Conduction block

(1) Multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy (MADSAM)

(2) Multifocal motor neuropathy (MMN)

(3) Multiple compression neuropathy (Hypothyroid, DM)

(4) Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies (HNPP)

3. Polyneuropathy – e.g. GBS

Guillain-Barré syndrome (GBS)

- GBS – ลกษณะเปน Ascending paralysis

- 70-80% จะม URI / GI symptom / Vaccination นามากอน แลวมาดวยการเดนผดปกต, เดนแลวลมบอย,

รองลงมาคอ อาการปวดขา / ชาปลายมอปลายเทา = Glove-stocking pattern

- PE: Symmetrical weakness, Hyporeflexia / Areflexia

- Investigation

1. LP: Cyto-albumino dissociation (ไมม cell ใน CSF แตม protein สง)

2. PNCV (Peripheral n. conduction velocity): Demyelination

- Complication ทตองระวง: Respiratory failure, Autonomic instability, Pressure sore, Sepsis

- Management

1. Supportive

2. IVIG – ใหเฉพาะในรายทม Respiratory failure / เดนไมได

(การให IVIG ตอง refer มาใหกอน D.10 ไมงนจะเลย Golden period ไปแลว

 

 

TOP  SI 117

MMuullttiippllee sscclleerroossiiss aanndd ootthheerr ddeemmyyeelliinnaattiinngg ddiisseeaasseess Multiple sclerosis (MS)

- Multiple sclerosis (MS) เปน demyelinating disease ท involve CNS เนองจาก BBB ถกทาลาย แลวทาใหม

autoAb เขามาทาลาย myelin (แบบเดยวกบ neurodegenerative process) ทาใหเกด white matter lesion; เกดจาก

lymphocyte (ทง T & B cell); เมอ myelin หายไป ทาให conduction velocity ลดลง

- เจอในผหญงมากกวา

- มลกษณะสาคญ 3 อยางเปน Triad: Inflammation, Demyelination, Gliosis

ชอ Multiple sclerosis มาจากสมยกอนมการทา Autopsy ในผปวย MS แลวพบวาเนอ brain แขงเปนหยอมๆ (จาก

scar tissue ทเกดจาก gliosis)

- เกดกบ N.2, 5, 8 (ม myelinated nerve fiber)

- Cord lesion เปนแบบ Incomplete cord lesion; recovery ด

- S&S ทพบได

1. Visual: Optic neuritis (มาดวย Pain on eye movement, Acute visual loss, Central scotoma, Impaired

color vision โดยสทหายไปคอ “สแดง” ผปวยจะเหนโลกเปนสฟา, ตรวจ RAPD +ve), Dimmed vision,

Double vision

2. Spinal cord: Weakness (UMNL), Painful spasm, Paresthesia, Bladder dysfunction, Constipation,

Sexual dysfunction (Impotence, ED)

3. Brain stem: Internuclear ophthalmoplegia (INO; จาก MLF lesion), Vertigo, Diplopia, Nystagmus,

Dysarthria, Dysphagia, Pseudobalbar palsy

4. Cerebellum: Ataxia, Intention tremor (Dysmetria), Scanning speech

5. Cognitive dysfunction, Depression

6. Other: Neuropathic pain, Myalgia, Fatigue, Heat sensitivity = Uhthoff’s phenomenon (เกดอาการทาง

neuro. e.g. ตามองเหนไมชด ในชวงท T สงขน e.g. อาบนาอน, ออกกาลงกาย), Exercise intolerance,

Paroxysmal symptoms, Trigeminal neuralgia, Hemifacial spasm, Glossopharyngeal neuralgia, Facial

weakness, Facial myokymia, etc.

- Charcot’s triad

1. Intention tremor

2. Nystagmus

3. Scanning speech

- Clinical course – ม 4 แบบ ไดแก

1. Relapsing/remitting MS (RRMS)

2. Secondary progressive MS (SPMS)

3. Primary progressive MS (PPMS)

4. Progressive/relapsing MS (PRMS)

- Management: IFN-β

- ผปวย MS ทไดรบการรกษา เมอเกด remyelin แลวกจะไม perfect เหมอนเดม ปลอง myelin ทสรางใหมจะสนลง ทา

ให conduction velocity ไมเรวเทาเดม แตกจะดขนพอทจะไมทาใหเกดอาการได

 

 

TOP  SI 117

Neuromyelitis optica (NMO)

- Neuromyelitis optica (NMO, Devic’s disease) – Optic neuritis + Acute myelitis; เกดจาก neutrophil, ม

autoAb ตอ Aquaporin-4, MRI ตองไมพบ brain lesion, involve spinal cord ≥ 3 levels

- Cord lesion เปนแบบ Complete cord lesion; recovery ไมด

- Management: Azathioprine (F/U เรอง Neutropenia, Hepatitis)

 

 

TOP  SI 117 

Rheumatology AArrtthhrriittiiss - DDx ทสาคญในผปวยทมาดวย Arthritis

Monoarthritis Polyarthritis

Acute

1. Septic arthritis (S. aureus, GC)

2. Traumatic arthritis

3. Crystal-induced (Gout, Pseudogout)

4. Rheumatic fever

5. Hemophilia

6. Reactive arthritis (Reiter’s syndrome)

1. Rheumatic arthritis

2. Viral arthritis

3. GC arthritis

4. Crystal-induced (Gout, Pseudogout)

5. Post-vaccination

6. Connective tissue diseases

(RA, SLE, Scleroderma, Sjögren’s syndrome)

7. Serum sickness

8. Reactive arthritis (Reiter’s syndrome)

Chronic

1. Crystal-induced (Gout, Pseudogout)

2. TB arthritis

3. OA

4. Neuropathic arthropathy (Charcot’s

joint) – DM, syphilis

5. Hemophilia

6. Reactive arthritis (Reiter’s syndrome)

1. Connective tissue diseases

(RA, SLE, Scleroderma, Sjögren’s syndrome)

2. Crystal-induced (Gout, Pseudogout)

3. OA

4. Seronegative spondyloarthropathy (SpA,

SNSA) (Reactive arthritis (Reiter’s syndrome),

Psoriatic arthritis, AS, IBD)

สงเกต

1. Crystal-induced จะถก DDx อยในทกอน (เพราะมหลาย phase) – Gout มกเปน Acute mono.

สวน Pseudogout เปนไปไดทกอน

2. Reactive arthritis จะตองอยใน DDx สดทายของทกอน

ทเดนใน Acute monoarthritis คอ Septic, Traumatic, Crystal-induced

ทเดนใน Acute polyarthritis คอ Rheumatic, Viral, GC

ทเดนใน Chronic monoarthritis คอ Crystal-induced, TB, OA

ทเดนใน Chronic polyarthritis คอ RA, SLE, SpA

- Joint fluid analysis (จาก Arthrocentesis)

Test Normal

Non-inflammatory (e.g. OA)

Inflammatory (e.g. Crystal-induced, RA, SNSA)

Septic

Appearance Clear Clear, Yellow Clear to opaque yellow-white Opaque

WBC (/mm3) < 200 < 2,000 > 2,000

PMN < 25% ≥ 50% ≥ 75%

C/S -ve +ve

 

 

TOP  SI 117 

Septic arthritis - Acute monoarthritis – S. aureus (non-GC); Acute polyarthritis – N. gonorrhoeae (GC)

- Non-GC arthritis: direct inoculation หรอ hematogenous กได; ซก Hx IVDU, trauma, prosthetic joint

- GC arthritis: hematogenous, ม Hx ผหญงมเพศสมพนธ, peri-menstrual period/pregnancy; Triad:

1. Acute polyarthritis

2. Skin lesion (pustule, vasculitis)

3. Tendon sheath involvement (Tenosynovitis: fusiform swelling)

- Ix: Arthrocentesis (cell count, cell diff, G/S, C/S, ด fresh เพอ R/O crystal-induced ดวย), H/C,

Cervical/Urethral swab C/S (in GC)

- Management: ระหวางรอผล C/S หรอ G/S no bact., ให Empirical ATB ไปกอน

Non-GC arthritis: Cloxacillin 500 mg IV (ใหชาๆ 3-4 min) q 4-6 hr.

ถาเปน Gram –ve rods: Ceftriaxone 2 g IV OD หรอ Cefotaxime 2 g IV 4-6 hr.

ถาเปน Pseudomonas: Ceftazidime 1-2 g IV q 8 hr. + Gentamicin 3-5 MKD q 8 hr.

ถาแพ Cephalosporin: Ciprofloxacin 400 mg IV q 12 hr. หรอ 500-750 mg PO bid

GC arthritis: ให Ceftriaxone 1g IV OD for 7d

ตอง treat Sexual partner ดวย: ให Ciprofloxacin (500) single dose

- หลงจากผล C/S ออกแลว คอยเปลยน ATB ตาม sense ของเชอทขน ให IV 2 wk. switch เปน oral 2-4 wk.

- ถาม joint fluid เยอะ ให drain ออก

- กาจด source of infection (ถาม)

- DGI (Disseminated gonococcal infection) – Triad:

1. Dermatitis

2. Arthritis

3. Urethritis

Gout - เกดจาก Chronic hyperuricemia นาน 10-30 yr. (ชาย/หญง: ≥ 6.8 mg/dl, หญง postmenopause: ≥ 6 mg/dl)

มาดวย symptom ของ gout หรอ stone กได

- กรณ Asymptomatic hyperuricemia ไมตองรกษา

- ถาเปน Acute hyperuricemia (e.g. TLS) จะไมเกด gout เดดขาด ทตองระวงคอ uric ไปสะสมทไต Urate

nephropathy ARF

- Uric สรางทตบ ขบทไต; Hyperuricemia มาจาก 2 ทาง

1. Endogenous: > 80% เปนทางหลก; แบงเปน 2 กลไก

1) สรางมาก – เกยวกบ enzyme (e.g. HGPRT, G-6-PD deficiency), เปน genetic

2) ขบนอย – Disease ท proximal tubule (prototype คอ ADPKD)

** Alcohol ทาทง 2 กลไก คอทาให ตบสรางมาก & interfere ใหไตขบนอย

2. Exogenous: < 20%, e.g. drug, alcohol, protein/purine intake

- Gout ม 3 phases ไดแก

 

 

TOP  SI 117 

1. Acute gouty arthritis (AGA)

- มกเปน Acute painful monoarthritis

- พบบอยในผชาย อาย 30-40 yr., ผหญงอาย 50-70 yr. (postmenopause)

- ตาแหนงทเจอบอย 2 อนดบแรก

1. 1st MTP joint – เรยกวา “Podagra”, มกเปนขางใดขางหนง, หายภายใน 3-10 d

2. Ankle joint

- X-ray ไมมประโยชนเพราะจะเหนแต soft tissue swelling

- เจาะระดบ uric acid ไมมประโยชน เพราะ normal ได 1/3 (เพราะในภาวะ stress จะขบ uric เพมขน); ม

ประโยชนเฉพาะตอน subside ไปแลว เจาะ uric acid ไวเปน baseline กอนใหยา

2. Intercritical gout (IC) – ปกตทกอยาง

3. Chronic tophaceous gout (CTG)

- มกอนของผลก MSUM สะสมตาม joint = Tophi, อาจแตกออกมาเปนสขาวๆ คลาย chalk

- X-ray: Punch-out lesion ทขอบของ joint

- มไขได ถา exclude infection ไมได ตองทา Arthrocentesis

- ตาแหนงทพบ Tophi ได e.g. Finger, Wrist, Knee, Pinna, Achilles tendon, Pressure area

- ประมาณคา uric acid ในเลอดจาก Tophi

ถาเจอ Tophi ขนาดเลก Uric acid 10-11 mg/dl

ถาเจอ Tophi ขนาดใหญจานวนมาก Uric acid > 11 mg/dl

- DDx กบ Pseudogout, Septic arthritis, Traumatic arthritis, Reactive arthritis

- การซก Hx ตองถาม 4 อยางสาคญ คอ

1. FHx – เพราะสมพนธกบ genetic

2. Skin disease (esp. Psoriasis) – เพราะม cell turnover rate เรว ทาให uric สง

3. Precipitating factors

1) Abrupt change of uric acid (Δuric )

- Drug – e.g. Diuretic, Ethambutol, Pyrazinamide, low-dose ASA, Niacin, Cyclosporine

- Alcohol

- Protein/Purine intake

2) Trauma ท joint

3) Stress (ไมคอย strong)

4. Associated diseases – 5 โรค: DM, HT, DLP, CAD, obesity (, + stone)

1st Dx Gout ควรด BMI, BP, plasma glucose, lipid profile, uric acid, renal function (Cr ใชประเมน

dose ยา), U/A, CBC

- Definite Dx: Arthrocentesis พบ MSUM (monosodium urate monohydrate) crystal เปน Needle-shaped, สอง

ดวย polarized light จะพบ Strong birefringence and Negative elongation (แนวนอนจะเปนสเหลอง แนวตงจะ

เปนสฟา จาวา “Gout กลวยนอน”)

- ถาเจาะไมได จะใช Therapeutic Dx: ให Colchicine แลวดขนใน 12-24 hr.

 

 

TOP  SI 117 

- Gout สามารถม Gouty bursitis ได แต CPPD ไมม ดงนน ถา DDx: Gout & CPPD แลว PE เจอ Bursitis

ใหนกถง Gout

- Management: หลกการรกษา Gout ตอง treat 3 อยาง ไดแก Acute arthritis, Hyperuricemia และ Associated

diseases ดงน

1. Acute arthritis – รกษาจนหายดกอน แลวคอยไป treat hyperuricemia เพอไมใหเกด abrupt change; ยาทให

1) Colchicine (0.6) 1x3 (max = 4 tab/d) ไดผลดใน 24-48 hr. แรก

ถาไตไมด ตองลด dose เปน 1x2 หรอ 1x1

ถาม SE: Diarrhea > 3 ครง/d off

2) NSAIDs กรณทมาหลง onset 24-48 hr. ไปแลว; ให NSAIDs ตวไหนกได e.g. Indomethacin (75) 1x1

C/I: Renal/Liver impairment, CAD

NSAIDs ทงกลมจบ albumin ถา albumin ตา จะทาให NSAIDs ม free form มากขน

2. Hyperuricemia – keep uric level 5-6 mg/dl

1) Advice – หยดดมเหลา แตไมหามกนสตวปก/เครองใน (ไม total restrict เพราะเชอวาเกดจาก

endogenous เปนหลก); Goal: Uric acid 5-6 mg/dl

2) Uric lowering agent – ใหเมอหายจาก attack แลว

หลกการให

1. Start dose ตาๆ กอน (เพราะถาให dose สงจะเกด abrupt change attack อก) แลวคอยๆ เพม

dose โดยตรวจ check uric level ใหไดตามเกณฑ (5-6 mg/dl)

2. ถาม Hx Attack ≥ 3 episodes/yr.ควรให Colchicine (0.6) 1x1 (low dose) ควบคไปดวยเพอ

Prevent further attack จนกวาจะควบคม uric level ได และไมม Tophi จงคอยหยด Colchicine

3. ให Uric lowering agent ใหกนอยางนอย 3-5 yr. แตมกตองกนตลอดชวตเพราะกลไกมกเปน

Endogenous (ยกเวนมนใจจรงๆ วามาจาก Alcohol)

เดมม I/C ในการให Uric lowering agent ไดแก

1) Attack ≥ 3 episodes/yr.

2) Tophi / Punch-out lesion

3) Uric stone (แตหามให uricosuric agent)

ยาทให คอ

(1) Allopurinol (tab 100, 300 mg) – start ท (100) 1x1 หลง acute arthritis หายแลว 1 mo. (ตวออก

ฤทธคอ oxypurinol ม T1/2 นาน) ให 2-4 wk. แลวนด F/U ถาไมดขนคอยปรบ dose เพม (100

200 300; max = 600 mg/d)

ยาวาใหเฉพาะเมอม I/C เทานน เพราะแพได 20-30% (เปน SJS) ใน 6-8 wk. หลงให

Hypersensitivity syndrome จาก Allopurinol (mortality rate 50%) ทาใหเกด

1. Rash – เปนอาการนา, ถาเจอใหหยดยาทนท

2. Liver failure

3. Renal failure

(2) Uricosuric agent – ใหไดในคนอาย < 60 yr. (เพราะไตยงด) + ไตปกต (Cr < 3) + ไมมนว; advice

ใหดมนาตามมากๆ 1.5-2 L/d ปองกนไมใหเปนนว; เลอกใชยาตอไปน

 

 

TOP  SI 117 

1. Benzbromarone 50-100 mg/d

2. Probenecid 0.5-3 g/d (ไมคอยมแลว)

3. Sulfinpyrazone 200-800 mg/d

ถาคนไขแพ Allopurinol กให Benzbromarone แทนได (ถาไตด ไมมนว) แตถาใหไมไดอก กไมตอง treat

เพราะเปน gout แลวไมทาใหตาย แตถาแพยาแลวตายได

3. Associated diseases

- Prevention of further attack: Colchicine (0.6) 1x1 (low dose) ใหรวมกบ Uric lowering agent

I/C for Prevention of further attack

1. Attack ≥ 3 episodes/yr.

2. เพง Start Uric lowering agent (เนองจากมโอกาส attack ได esp. 1-2 wk.)

มกใหยาเพอ Prevent further attack ไมเกน 3 mo. หรอใหจนกวาระดบ uric level จะอยในเกณฑเหมาะสม &

ไมม attack ตดตอกนนาน 6-12 mo. หรอตรวจไมพบ Tophi แลว

- F/U: Colchicine (prevent further attack) ถามคนไขเรอง attack

Allopurinol เจาะระดบ serum uric acid

- ในคนทเปน AGA แลวไตไมด มกไมไดเกดจาก gout แตมาจาก Poor controlled HT

- ในคนทเปน CTG แลวไตไมด เปนได 2 อยางตามลาดบ คอ

1. Renal stone

2. Urate nephropathy (ทาใหเกด fibrosis ใน interstitium)

Pseudogout (CPPD deposition disease) - CPPD = Calcium pyrophosphate dihydrate

- อาการเหมอน AGA แตมกเปนท Knee joint เจอในคนอายมาก

- Precipitating cause: Sx, trauma, severe illness

- ในคนท Ca2+ , PO43- จะเกดผลก CPPD ในงาย

- Arthrocentesis เปนส chalk สองกลอง พบ crystal เปน Rhomboid-shaped, Weakly positive birefringent; สง

G/S, C/S เพอ R/O septic arthritis

- X-ray: Chondrocalcinosis articularis

- Management: Rest, NSAIDs ± Colchicine (0.6) 1x3

ทง Gout & Pseudogout (กลม crystal-induced) หามประคบทงรอน/เยน เพราะจะยงกระตนให crystal เขามา

มากขน

- โรค/ภาวะทอาจพบรวมกบ CPPD เชน HyperPTH, Hypothyroid, Gout, OA (previous joint damage),

Neuropathic joint, Wilson’s disease, Hemochromatosis, Hemosiderosis, DM, Amyloidosis, Ochronosis

(พบใน alkaptonuria), Ca2+ , Mg2+ , PO43-

Rheumatoid arthritis (RA) - RA ม criteria 7 ขอ ดงน (เอา 4/7) Clinical criteria 1. Morning stiffness ≥ 1 hr. for 6 wk.

 

 

TOP  SI 117 

2. Arthritis ≥ 3 joints for 6 wk.

3. Arthritis of hand joints for 6 wk.

4. Symmetrical arthritis for 6 wk.

5. Rheumatoid nodules (เจอท extensor area; common ท olecranon) Laboratory criteria 6. Rheumatoid factor (RF) +ve (RF = IgM ตอ IgG = anti-IgG IgM)

7. Radiographic changes (compared with RA)

- Ix: ESR, CRP, RF, ANA, X-ray - X-ray พบ

1. Bilateral symmetrical joint space narrowing

2. Subchondral bone destruction

3. Periarticular osteoporosis (Juxtaarticular osteopenia)

4. Soft tissue swelling

5. Deformity (Ulnar deviation, Boutoniere/Swan-neck)

- การรกษา: ให NSAIDs คกบ DMARDs

1. NSAIDs: Naproxen (250) 1x2 หรอ Diclofenac (25) 1x3; พยายามลด dose ลง w/in 3 mo.

ถา NSAIDs ไมไดผล จะให low-dose Prednisolone 10 mg/d

2. DMARDs (Disease-modifying anti-rheumatic drugs): ใหภายใน 3 mo. หลง Dx เลอกใหได 3 ชนดตอไปน

1) Chloroquine 250 mg/d + Hydroxychloroquine 200 mg bid

2) Metrotrexate 5-7.5 mg/wk (ม hepatotoxicity – ตอง monitor LFT)

3) Sulfasalazine 500-1,000 mg bid/tid

Osteoarthritis (OA) - OA เปนโรคขอทพบบอยทสดในประชากร, 10% ของคนทอาย ≥ 60 ปจะเปน OA

- Risk factors: Age ≥ 60 yr., Genetic, Abnormal joint structure, Previous joint trauma, Obesity, Repetitive use

- Hx: Morning stiffness ≤ 30 min, ปวดเวลาใชงาน (เคลอนไหว/ลงนาหนก) แลวเปนมากขน, พกแลวดขน

Morning stiffness เปนอาการขอฝดเนองจากไมคอยไดใชงานเปนเวลานาน = Gelling phenomenon ทาใหชวงหลง

ตนนอนมขอฝด ขยบไปมาแลวดขน เปน ≤ 30 min

- PE: Crepitus on motion, Joint enlargement, Limit ROM

- Common sites Lower extremities 1. Knee

2. Hip

3. 1st MTP Upper extremities 1. DIP – เรยกวา Heberden’s node

2. PIP – เรยกวา Bouchard’s node

3. 1st CMC joint – จะเหนลกษณะรปเหลยมของ osteophyte เรยกวา Squaring appearance

 

 

TOP  SI 117 

Spine 1. C-spine

2. L-S spine

- Ix: X-ray both knees (AP, Lat.)

- Early: Asymmetrical joint space narrowing

- Late:

1. Subchondral bone sclerosis, Subchondral bone cyst (ดาน medial)

2. Marginal osteophyte

3. Vulgus deformity

X-ray hand

- ถา joint ทม lesion อยท DIP, joint อนดด ใหนกถง OA

- ถา joint ทม lesion เดนท PIP, MCP, wrist joint ใหนกถง RA

- Management

1. Non-pharmacological: Education, Weight reduction, Quadriceps exercise, Assistive device,

Acupuncture, etc.

2. Pharmacological – แบงเปน 2 กลม

1) SMOADs (Symptom-modifying OA drugs): Paracetamol, NSAIDs, ถาไมไดผล ให Tramadol

การใช NSAIDs ในผปวยทม CV risk, GI risk

CV risk = ตองใช ASA prophylaxis, ม CAD equivalent หรอคานวณ Framingham risk score อยใน

กลม high risk (10-yr risk ≥ 20%) GI risk Low Intermediate High

Low CV risk NSAIDs NSAIDs + PPI

หรอ COX-2 inhibitor COX-2 inhibitor + PPI

High CV risk NSAIDs + PPI ใชยาแกปวดกลมอน

NSAIDs ท prefer ทสดในคนทม CV risk คอ Naproxen เพราะมผลตอ CV นอยสด

COX-2 inhibitor หามใหในผปวยทม CV risk

ตวอยาง NSIADs ทเลอกใหใน OA

(1) Celecoxib (Celebrex®) (200) 1x1 pc

(2) Naproxen (250) 1x3 pc

(3) Ibuprofen (400) 1x3 pc

2) DMOADs (Disease-modifying OA drugs, Structural-modifying drugs) e.g. Viatril-S®

(Glucosamine sulphate) – มขอมลวาสามารถชะลอการทาลาย cartilage ท knee joint ได (ระดบ 1A).

ลดอาการปวดได, มผล anti-inflammation เลกนอย; Dose: 1,500 mg/d ตดตอกน ≥ 2-3 yr.

3. Surgery – Arthroplasty, Osteotomy, Prosthetic joint replacement

Reactive arthritis (Reiter’s syndrome) - สมพนธกบการม GI/GU tract infection อยกอน – Chlamydia, Yersinia, Shigella, Salmonella, Campylobacter

- Reiter’s syndrome ม Triad:

 

 

TOP  SI 117 

1. Reactive arthritis

2. Urethritis (NGU: Non-gonococcal urethritis)

3. Conjunctivitis

- Management: NSAIDs เลอกยาตอไปน

1. Naproxen (500) 1x3 for 14 d

2. Indomethacin (50) 1x3 for 14 d

- ถาม Acute infection อนรวมดวย ให ATB

SSyysstteemmiicc lluuppuuss eerryytthheemmaattoossuuss ((SSLLEE)) - SLE ม criteria 11 ขอ ดงน (เอา 4/11) Skin criteria 1. Malar rash – เปน butterfly rash, spare ตรง nasolabial fold

2. Discoid rash – เปน erythematous-raised patches with keratic scaling & follicular plugging

3. Photosensitivity

4. Painless oral ulcers Systemic criteria 5. Non-erosive arthritis ≥ 2 jt. – เปน oligoarticular (≥ 2 jt.), episodic, migratory, symmetrical

6. Serositis: Pleuritis (ม pleuritic chest pain, evidence of pleural effusion), Pericarditis (ม pericardial

effusion, EKG พบ PR depression, electrical alternans)

7. Renal disorder – persistent proteinuria (≥ 3+ หรอ > 0.5 g/d), cellular cast

8. Neurological disorder – seizure, psychosis ท identify cause อนๆ ไมได Laboratory criteria 9. Hematologic disorder

1) AIHA (DAT +ve)

2) Leukopenia (WBC < 4,000)

3) Lymphopenia (L < 1,500)

4) Thrombocytopenia (Plt < 100,000)

10. ANA +ve

11. Immunologic disorder

1) Anti-dsDNA +ve

2) Anti-Sm +ve

3) Antiphospholipid Ab +ve

(1) Anti-cardiolipin IgG or IgM

(2) Lupus anticoagulant (LA)

(3) False positive serological test for Syphilis > 6 mo. (VDRL +ve; แต TPHA -ve)

- ANA sense 95% ใช screen ไดด แตระวง false positive ใน elderly, pregnancy, neoplasm, chronic infection,

other autoimmune

- การประเมนวาโรคกาลง active หรอไม สงตรวจ 2 อยาง คอ Complement level & Anti-dsDNA

 

 

TOP  SI 117 

- ถาเปนผปวย pregnancy สงตรวจ Anti-Ro, Anti-La, Antiphospholipid Ab ดวย

- ยาทใชรกษา SLE มดงน

1. Antimalarial drug – Hydroxychloroquine หรอ Chloroquine

2. NSAIDs – กรณทม arthralgia, myalgia ให ASA 60-80 MKD หรอ Indomethacin 75-150 mg/d

3. Topical steroid – กรณทม skin involvement ให 0.1% หรอ 0.02% TA cream

4. Systemic corticosteroid – เมอยงคมอาการไมได จะให Prednisolone

- การรกษาขนกบ severity

1. Mild: อาการไมมาก ไมมผลตอการดาเนนชวต e.g. มแค malar rash, discoid rash, oral ulcer, arthralgia,

myalgia

Management: Antimalarial drug: Hydroxychloroquine 200-400 mg OD หรอ Chloroquine 250 mg OD

ถาคมไมได add Prednisolone 0.5 MKD

2. Moderate: e.g. มไข, นาหนกลด, ม leukocytic vasculitis, bulla, acute cutaneous rash ทเปนมากๆ

Management: Antimalarial drug + Prednisolone

ถาคมไมได add Immunosupressive drug (e.g. Cyclophosphamide, Azathioprine, Metrotrexate)

3. Severe: Major organ involvement

Management: Prednisolone 1-2 MKD + Cyclophosphamide

ถาคมไมได อาการรนแรงมาก Pulse therapy ดงน

1) Pulse Methylprednisolone 0.5-1 g/d drip IV in 1 hr. for 3-5 d

2) Pulse Cyclophosphamide 1 g/mm2/mo. for 6 mo. (ใหเดอนละครง)

- ถามการให Chloroquine สงตรวจ Eye exam กอน เพราะม SE: Retinopathy

- ถามการให Prednisolone สงตรวจ Stool exam กอน

- Lupus nephritis class 3, 4 รกษาโดยให high-dose steroid therapy + Cyclophosphamide

AAnnttiipphhoosspphhoolliippiidd ssyynnddrroommee ((AAPPSS)) - APS ม criteria ดงน (เอา clinical 1 ขอ + lab 1 ขอ) Clinical criteria

1. Vascular thrombosis – arterial, venous, small vessel

2. Pregnancy morbidity

1) GA < 10 wk. abortion ≥ 3 times

2) GA > 10 wk. abortion ≥ 1 time

3) GA > 34 wk. premature birth ≥ 1 time due to eclampsia

Laboratory criteria (+ve x 2 ครง หางกน 6 wk.)

1. Anti-cardiolipin IgG or IgM

2. Lupus anticoagulant (LA)

3. Anti-β2-glycoprotein I Ab

 

 

TOP  SI 117 

Dermatology EEcczzeemmaa - ม 3 ระยะ คอ Acute, Subacute, Chronic

- ทกระยะจะมอาการคน จะใหยาแกคน เปน Loratadine (10) 1x1 (ขอด: ไมงวง, ราคาถก) Acute eczema

- PE: Vesicle, Serum oozing, บวมแดง

- Management: Wet dressing

Subacute eczema

- PE: Scale, Crust, บวมแดงนอยลง ยงไมม lichenification

- Management: Topical steroid (0.1% หรอ 0.02% TA cream)

Chronic eczema (Lichen simplex chronicus, LSC) - PE: Lichenification (หนา + สคลา + increased skin marking), Hyperpigmentation, Excoriation (รอยเกา)

- Management: Topical steroid

Dyshidrosis (Pompholyx) - Dyshidrosis – เปน acute eczema ลกษณะเปนตมนาใสผนงหนา คลายเมดสาค อยทฝามอ, ฝาเทา; เกดจาก

chronic inflammation ทมกไมทราบสาเหต

การใช term วา Dyshidrosis ทาใหเขาใจผดวาเกยวกบ sweat gland แตจรงๆ แลวไมเกยว; term ทดกวา คอ

Pompholyx (แปลวา พอง)

- มกเกดขนรวดเรว, มกเปนทง 2 ขาง

- เมอเปนใหมๆ (acute) จะคนมาก ถาเกาจน vesicle แตก มนาไหลออกมา มกจะหายคน แตอาจม 2° bacterial

infection ได, ตอมา (subacute) จะแหงแตกเปนขย หรอเหนมรอยปรแตกทผวหนง

- อาการของโรคมกเปนเรอรง มเหอขนไดเปนพกๆ ปลอยทงไวนานๆ ไป แลวโรคอาจจะหายไปไดเอง

- DDx:

1. Tinea pedis (ถาเจอทเทา)

2. Dyshidrosiform pemphigoid (เปน BP form หนง; เจอ tense bullae แบบ BP)

- Management: Topical steroid (Moderate potency), Antihistamine (แกคน)

- กรณท severe อาจตองกน Prednisolone 15-30 mg/d เปนเวลาสนๆ (ไมเกน 1 wk.)

- ถาอยในชวงท vesicle แตก มนาเหลองไหลเยม ใหรกษาโดยทา Wet dressing

- ถาม 2° bacterial infection รวมดวย ให ATB: Cloxacillin 1.5-2 g/d นาน 1 wk.

SSeebboorrrrhheeiicc ddeerrmmaattiittiiss - Seborrheic dermatitis (Seb derm) – Typical distribution: Scalp, คว, รอบตา, Nasolabial fold, Retroauricular

(เปนคราบหลงห), Groin, Axilla, Interscapular, Sternum, ซอกคอ (ชอบขนในบรเวณทม sebaceous gland

เยอะๆ; ทหนาอาจเรยกวาเปน T-zone ของใบหนา)

- Management: Topical steroid (0.1% หรอ 0.02% TA cream) apply bid

 

 

TOP  SI 117 

PPaappuulloossqquuaammoouuss ddiisseeaasseess Psoriasis

- ชอไทย = “โรคสะเกดเงน”

- Common site: Scalp, Knee, Elbow, Extensor surface of extremities, Nail

- ถาแกะเอาสะเกดออก จะพบจดเลอดออกทผว = Auspitz’s sign

- การแกะเกา จะทาใหเกดตมผวหนงอกเสบเกดใหมตามรอยเกา = Koebner’s phenomenon (Isomorphic response)

- แบงเปน 4 types

1. Plaque type (Psoriasis vulgaris) – common

2. Guttate type – ลกษณะผนคลายหยดนา, มกเกดจากตามหลง Streptococcal infection

3. Inverse (Flexural) type – ผนอยตรงขอพบ, มกเปนสะเกดขาวเลกนอย ไมเหน hallmark ของโรคชดเจน; เปน

type ท response ไดดตอ topical steroid

4. Erythrodermic type – มผนแบบ Exfoliative dermatitis, ตอนแรกมกมผนแบบ plaque type นามากอน

- Nail change ทพบใน Psoriasis ม 4 อยาง ไดแก

1. Pitting nail – บอกวาเปน psoriasis จรง ไมใช onychomycosis

2. Nail dystrophy

3. Subungual hyperkeratosis

4. Onycholysis

Pityriasis rosea (PR) - ชอไทย = “โรคผนกหลาบ”

- PE: Herald patch (นามากอนทหนาอก/ทอง) with Collarette scale (เกดตามมาอยขางๆ Herald patch),

“Christmas tree appearance” (แกนตามยาวของแตละผนขนานกบ line of cleavage)

- Management: Supportive (ใหยาแกคน)

Lichen planus (LP) - มลกษณะ 4P: Purple Polygonal Pruritic Papule; พบ lesion ท Skin, Mucosa (lace-like at buccal mucosa),

Nail (10-15%); เจอในคนอาย 30-60 yr.

- ผวบนของผนมเสนขาวละเอยดเปนรางแห = Wickham’s striae

- ม 3 types

1. Idiopathic (Classical) LP

2. Drug-induced LP

3. LP associated with other diseases – Infection, Chronic GVHD (เกดผนแบบ LP-like ได)

BBaacctteerriiaall iinnffeeccttiioonn Erysipelas - เกดจาก GAS infection ทชน Dermis

- ลกษณะ lesion “ขอบชด” (ใชแยกกบ cellulitis), ม vesicle หรอ bullae ไดบอย

 

 

TOP  SI 117 

Erysipeloid - เกดจากเชอ Erysipelothrix rhusiopathiae

- เจอในคนทตองสมผสเนอปลาดบ/เนอสตวดบๆ (e.g. อาชพขายปลาสด / เนอสด)

FFuunnggaall iinnffeeccttiioonn - Candidiasis, กลาก, เกลอน เปน infection ทระดบชน keratin (ขไคล); ปกต keratin จากชนลางสดถงชนบนสด จะ

ลอกออกหมดใชเวลา 2 wk. (14 d) เปนเหตผลวา การทายาฆาเชอราท skin จงตองทานาน 2 wk.

เชอราจะอยแคทระดบ keratin แตทระดบ dermis สามารถม lymphocyte เขามาทาใหเกด inflammation ได (แต

ไมมเชอ) Candidiasis - PE: Discrete erythematous papule, pustule/plaque = “Satellite pattern” พบทซอกพบ บรเวณทอบชน

- Ix: KOH พบ budding yeast with pseudohyphae

- Management: Clotrimazole cream bid for 2 wk.

Dermatophyte infection

- เกดจากเชอ TEM: Trichophyton (skin, nail, hair), Epidermophyton (skin, nail), Microsporum (skin, hair)

- Ix: KOH พบ branching septate hyphae with arthrospore

- Tinea corporis (ทลาตว แขน ขา), Tinea cruris (ทขาหนบ)

- PE: Scaly, pruritic eruption, irregular border with central clearing

- ใน Tinea corporis จะมลกษณะเปน annular lesion, ขอบชด, ม active border

- Management: Clotrimazole cream bid for 2 wk. ทาเลยขอบ lesion ออกไป 2 cm

- ในบางคนททายา steroid (e.g. 0.1% TA cream) ท lesion มามากๆ จะไป modified ลกษณะ lesion = Tinea incognito

- ถาเปนมาก / กวาง / อยในตาแหนงททายายาก / response ตอยาไมด กน Griseofulvin 500-1,000 mg/day

for 4 wk.

- Tinea capitis (ทหนงศรษะ)

- พบบอยในเดก

- PE: Diffuse, erythematous scaly scalp eruption, มผมรวงเปนหยอมๆ

- Kerion = Inflammatory tinea capitis (อกเสบมาก เหนเปนตมหนองบวมนนแดงเปนกอนฝ)

- Ix: Wood lamp สอง จะเหนบรเวณทเปนกลากเรองแสงสเขยว

- Management: มยาใหเลอกใช ดงน

1. Griseofulvin 20-25 MKD for 2 mo. (8 wk.)

2. Itraconazole 3-5 MKD (เดก), 200-400 mg/d (ผใหญ) for 4-6 wk.

- Onychomycosis (Tinea unguum) (ทเลบ)

- signs ทตรวจพบได: Onycholysis, Subungual hyperkeratosis

- แบงเปน 5 types

1. DLSO (Distal & lateral subungual onychomycosis) – เจอบอยทสด

2. SWO (Superficial white onychomycosis)

 

 

TOP  SI 117 

3. PSO (Proximal subungual onychomycosis) – ถาเจอ type น เปน I/C ทจะตองตรวจ Anti-HIV

4. Total dysmorphic onychomycosis – เหมอนกบทเจอใน Psoriasis

5. Onycholysis

- Ix: ตดมาตรวจ (เวลาตดใหตดถง junction ระหวางเลบทดกบเลบทหนาๆ)

การทา KOH ทถกตอง ควรหยด KOH แลวทงไวสกพก ให KOH ยอย keratin ใหหมดกอน แลวจงเอามาด (ถา

ideal ใหทงไว 30-60 min)

- Management: Itraconazole (Sporal®) 200 mg เปน Pulse therapy (กน 2x2 เดอนละ 1 wk.)

- เลบมอ ให 3 pulses (ใชเวลา 3 mo.)

- เลบเทา ให 6 pulses (ใชเวลา 6 mo.)

Itraconazole มฤทธเปน Fungistatic

ระวงการให Itraconazole ซงเปน CYP450 inhibitor ในผสงอายอาจ on Statin อย ทาใหเกด

Rhabdomyolysis ได

- Tinea pedis (ทเทา)

- สวนใหญเปน Interdigital type

- ถาพบเปน Inflammatory vesicular type ตอง DDx กบ Dyshidrosis

Pityriasis versicolor (Tinea versicolor) - เกดจาก Malassezia furfur (เปน lipophilic fungi)

- PE: Scaly hypo-/hyperpigmented patch/macule ท upper back / upper chest / neck (พบบอยท seborrheic

area)

- lesion เปนได 3 ส คอ สนาตาล, ขาว, แดง/ชมพ

- ขดท lesion เบาๆ จะเหนเปนขยละเอยด (fine scale) ขนมา = Scratch sign

- Ix: KOH พบ “Spaghetti and meatballs”

- Management: มยาใหเลอกใช ดงน

1. 20% Sodium thiosulfate – ทา bid, ทาทงไว 15 min แลวลางออก, ทานาน 2 wk.

ขอเสย: เหมนมาก แตไดผลด

2. 2.5% Selenium sulfide (Selsun®) – ทา OD, ทาทงไว 15 min แลวลางออก, ทานาน 2 wk.

3. Clotrimazole cream – ทา bid, ทานาน 2 wk.

4. Ketoconazole – กน 200 mg/d นาน 1 wk.

5. Ketoconazole shampoo (Nizoral®) – ผสมนา ฟอกตวทงไว 2-3 min แลวลางออก bid, ใชนาน 2 wk.

ระวง ถาใช Nizoral® มาทาตวเลยโดยทไมผสมนา อาจเกด irritant contact dermatitis ได

- Advice: รอยจดขาวตองใชเวลานานเปนเดอน แลวจะคอยๆ จางหายไป

PPaarraassiittiicc iinnffeeccttiioonn aanndd IInnsseeccttss Scabies

- เกดจาก Sarcoptes scabiei var. hominis (ตวหด)

- อาการทพบคอ severe night itching, มกเจอทงามนว, ขอพบแขนขา, สะดอ, genitalia

- PE: Multiple crusted with excoriated papules and burrow

 

 

TOP  SI 117 

- อาจพบ Scabietic nodule (เปน reaction จาก Scabies; ใน nodule ไมมเชออย)

- ในผปวยทเปน immunocompromised host อาจม scabies ทวตวได = Norwegian scabies

- Management: ครอบคลม 3 อยาง คอ ผปวย, คนในครอบครว, ความสะอาด

1. รกษาผปวย: ยาทเลอกใชได มดงน

1) Lindane® (0.3% Gamma benzene hexachloride) – ทาหลงอาบนาตอนเยนตงแตคอลงมาถงงามเทา

(ไมทาหนา & mucous membrane) ทาทงไว 1 คน (10-12 hr.) แลวลางออกตอนเชา, ทาตดกน 3 d, ทาซา

อก 1 wk. ถดไป (เพอกาจดตวทเพงฟกออกมาจากไข)

ระวง SE: Neurotoxic (ไมใชในเดกเลกอาย < 2 mo. & Pregnancy)

2) 25% Benzyl benzoate – ทาทวตว ทงไว 3 d ตดกน, ทาซาอก 1 wk. ถดไป

3) 6% Sulfur ointment – ใชกบเดกเลกอาย < 2 mo. & Pregnancy

2. รกษาคนในครอบครว:

Treat ทกคนในบานเหมอนผปวย, กรณเดกเลกอาย < 2 mo., Pregnancy ใหใช 6% Sulfur ointment

3. รกษาความสะอาด: ผาเชดตว, เสอผา, เครองนอน (เอาไปอบ/ตมฆาเชอ)

Pediculosis

- Pediculosis capitis (เหา) เกดจาก Pediculus humanus capitis (ตวเหา)

- Pediculosis pubis (โลน) เกดจาก Phthirus pubis (ตวโลน)

- Management: Lindane® (0.3% Gamma benzene hexachloride)

วธใช: สระผมใหสะอาด หามเกา, เชดผมใหแหง ชโลมดวยยา ทงไว 12 hr. แลวลางออก, ทาซาในอก 8-10 d (เพอฆา

ตวออนทเพงฟกจากไข)

Treat คนในบาน + แยกของใชดวย

Paederus dermatitis

- เกดจาก Paederus (ดวงกนกระดก)

- Management: Topical steroid

AAlllleerrggyy Fixed drug eruption (FDE) - ยาททาใหเกดไดบอย ไดแก NSAIDs, Sulfa, Anticonvulsant ทาใหเกด localized hypersensitivity

- ผนมลกษณะรปกลม สนาตาลเทา ขอบเขตชดเจน ถาไดยาซาเขาไปใหม กจะเกด lesion ขนซาทตาแหนงเดม ±

ตาแหนงใหม; ตาแหนงท common: Genitalia, Perioral, Periorbital

- Management: ไมตองรกษา, แนะนาใหปองกน, รอยดาจะคอยๆ จางหายไป (ใชเวลานานเปน wk.-mo. หลงหยดยาท

เปนสาเหต สผวจงจะกลบมาเหมอนเดม)

- ถา lesion แตกเปนแผล ให Wet dressing + ATB

- ถา lesion เปนมาก กระจายทว ให Prednisolone 1 mg/kg

AAuuttooiimmmmuunnee vveessiiccuulloobbuulllloouuss ddiisseeaasseess Pemphigus

- เจอในคนอาย 40-50 yr.

 

 

TOP  SI 117 

- เกดจาก AutoAb ตอ protein ท Desmosome เกด Suprabasal separation lesion เปน Flaccid bullae

เจาะนาไปตรวจ จะเจอ PMN, Acantholytic cell

Acantholytic cell = keratinocyte ทหลดออกมาเปนตวๆ เนองจาก intercellular bridging หายไป

- มกม mucosal involvement (> 50% มา present ดวย oral ulcer)

Bullous pemphigoid (BP) - เจอในผสงอาย (esp. 80 yr. ขนไป)

- เกดจาก AutoAb ตอ protein ท Basement membrane เกด Subepidermal separation (แยกท DEJ)

lesion เปน Tense bullae เจาะนาไปตรวจไมเจอ Acantholytic cell, อาจเจอ Eosinophil ได

- มกไมม mucosal involvement (แตพบวามได 30%)

LLeepprroossyy ((HHaannsseenn’’ss ddiisseeaassee,, HHDD)) - Leprosy (โรคเรอน) – เกดจาก Mycobacterium leprae, involve ท skin & peripheral nerve

- ตดตอทาง droplets จากคนสคน, ผทจะเปน leprosy ตองม Genetic susceptibility ดวยถงจะเปนได (esp. มคนใน

ครอบครวทอยในบานเดยวกนเปน leprosy อย)

- HIV infection ไมไดเพม risk ตอการเปน leprosy

- เชอ M. leprae ชอบอยในทเยนๆ, incubation period นานไดถง 5-10 yr.

- Criteria ในการ Dx Leprosy ม 4 ขอ ดงน (Dx เมอม 2/3 ขอจาก 3 ขอแรก หรอมขอ 4. เพยงขอเดยวกได)

1. ม Skin lesion

2. Loss of sensation (Temp จะเสยกอน)

ถาเปนนอย จะเสย sensation ทบรเวณ lesion, ถาเปนมาก จะเสย sensation เปน Glove-stocking pattern

คลาย DM (เพราะเชอจะไป attack ท peripheral n. ทาใหเกด peripheral neuropathy) อาจมาดวย

Neuropathic ulcer ได

3. คลาได Nerve โต

Nerve ทจะคลา:

1) หนา: Facial n. ท Temporal br. & Zygomatic br. (อาจมาดวย lagophthalmos ทาใหเกด exposure

keratitis)

2) แขน: Median n. (อาจมาดวย ape hand), Radial n. (อาจมาดวย wrist drop), Ulnar n. (อาจมาดวย

claw hand)

3) ขา: Common peroneal n. (อาจมาดวย foot drop), Posterior tibial n. (อาจมาดวย claw toe)

4. Slit-skin smear +ve

(ใช blade ปกลงไปบน lesion บบเอา serum ออกมา smear แลวเอามายอม AFB)

- Slit-skin smear จะเหนเชอรปแบบตางๆ ไดดงน

1) Globi formation (รวมกนอยเปนกลม)

2) Fragmented form (แยกมาเปน fragment, ตดสไมสมาเสมอ)

3) Granular form (หกเปนทอนๆ)

4) Solid form (รปแทง)

- PE: ตรวจ pain, T, touch ท lesion, ตรวจ sensory ทตาแหนงอนของรางกาย, autonomic n., motor n., คลา nerve

 

 

TOP  SI 117 

การ test เรองชา จะมการใช Monofilament ม 200 g, 2 g, 4 g, 10 g, 300 g เพอดวาอาการชาเปนมาก/นอย

- การทา Skin biopsy ไมจาเปน ยกเวนรายทอาการไมชดเจน เพอ DDx จากโรคอนๆ จงคอยทา

- Classification – แบงเปน PB & MB (เวลาใหยาจะตางกน)

1. Paucibacillary (PB) – เปนกลมเชอนอย, ทาใหเกด 2-5 skin lesions, asymmetrical distribution, damage

เพยง 1 nerve trunk, AFB -ve; แบงเปน

1) I (Indeterminate)

2) T (Tuberculoid)

3) BT- (Borderline tuberculoid ทจดเปน PB)

2. Multibacillary (MB) – เปนกลมเชอมาก, ทาใหเกด > 5 skin lesion, more symmetrical distribution, damage

หลาย nerve trunks, AFB +ve; แบงเปน

1) BT+ (Borderline tuberculoid ทจดเปน MB)

2) BB (Borderline borderline)

3) BL (Borderline lepromatous)

4) LL (Lepromatous)

- สงเกตวากลม BT ตองมาดวาจะใหเปน PB หรอ MB โดยดดงน

BT ทจะใหอยในกลม PB จะตองม 3 ขอดงน

1) Skin lesion < 5 lesions

2) อยขางใดขางหนงของรางกาย

3) Slit-skin smear –ve

ถามไมครบ (e.g. ≥ 5 lesions / เปน 2 ขาง / Slit-skin smear +ve) จะถอวาอยในกลม MB ทนท

- กลม MB จะเจอวา lesion เปนผนนนแดง ขอบไมเรยบ ลกษณะคลายวงแหวน (punched-out), ม pseudopod; เวลา

ดกลม MB ใหดท “ห” ดวย (ชอบเปนทห เพราะเชอชอบทเยนๆ)

- Organ involvements

1. Nerve – sensory, motor, autonomic function of peripheral n. (อาจทาใหขนรวง, ไมมเหงอออก)

2. Eye – visual loss, lagophthalmos, corneal ulceration, acute/chronic iridocyclitis, 2° cataract

3. Testis

- Management: ใชหลก Multidrug therapy (MDT), ตองกนยา OD ทกวนตอเนอง ยาจะจดเปนแผง ใชแผงละ 28 d

แบงเปนแผงสาหรบกลม PB & แผงสาหรบกลม MB

- กรณเปนกลมเชอนอย (PB) treat นาน 6 mo.

ยาทใชในแตละเดอน:

D.1 Rifampicin (600) 1 tab + Dapsone (100) 1 tab

D.2-28 Dapsone (100) 1 tab

- กรณเปนกลมเชอมาก (MB) treat นาน 2 yr.

ยาทใชในแตละเดอน:

D.1 Rifampicin (600) 1 tab + Clofazimine (100) 3 tab

D.2-28 Clofazimine (50) 1 tab + Dapsone (100) 1 tab

 

 

TOP  SI 117 

- SE ของ Rifampicin: ปสสาวะสสมแดง, N/V, Flu-like symptom, Hepatotoxic, CYP450 inducer (ตอง advice ใน

หญงทกนยาคม วาอาจตงครรภได)

- SE ของ Dapsone: Hemolytic anemia, Dapsone syndrome (drug hypersensitivity: ไข, MP rash, hepatitis,

impaired renal function; เกดหลงจากไดรบยาไปแลว 3-4 wk.), อาจม Agranulocytosis, Peripheral neuropathy

- SE ของ Clofazimine: สผวเขมขน (ตอง advice วาหลงจากหยดยาแลว สผวจะกลบมาเหมอนเดมไดภายใน 1-2 yr.),

Dry skin, GI upset (เพราะทาให pigment ไป deposit ท bowel ดวย)

- กอนใหยา จะตองเจาะ lab: CBC, LFT, BUN/Cr, G-6-PD (ถาอยในททเจาะได)

กรณทเจอวาผปวยเปน G-6-PD deficiency ใหกนยาได แตตอง closed F/U; ถา Hct < 30% เมอไหร ใหหยด

Dapsone กอน

Leprosy reaction

- Leprosy reaction (โรคเหอ) – แบงเปน 2 types

1. Type 1 (Reversal reaction, RR) – เปน delayed type hypersensitivity (DTH; type 4), เดนไปในทางกลม

เชอนอย (เจอใน BT, BB, BL), Hx: ผนเรอนเดมบวมแดงมากขน, เจบ (ถา severe อาจแตกเปนแผลได)

Management: Topical steroid

2. Type 2 (Erythema nodosum leprosum, ENL) – เปนชนด immune complex (type 3), เดนไปในทางกลม

เชอมาก, ลกษณะเปน erythematous dermal to subcutaneous nodule กดเจบ (คลาย EN แตเปนทหนา /

แขน ได)

Management: Topical steroid + Clofazimine 200-300 mg/d

Type 2 reaction มกเกดไมนาน จงลดขนาดของ Prednisolone ไดเรว แตอาจกลบเปนซาอกได (ตองบอก

คนไขวาจะ off and on อยไดเรอยๆ, ตองหา Precipitating factor ตอไป)

- สรป concept ของการ treat Leprosy reaction

1. Anti-inflammatory drug (Topical steroid)

2. หา Precipitating factor: Infection, Vaccination, Pregnancy

3. Continue MDT

4. Treatment of neuritis, acute iridocyclitis, acute epididymoorchitis

Epididymoorchitis เปน 2nd most common cause ของ infertile ในผชาย รองจาก Mumps

 

 

TOP  SI 117

Toxicology EEmmeerrggeennccyy mmaannaaggeemmeenntt iinn ttooxxiiccoollooggyy General management - เมอผปวยมาท ER เพราะไดรบสารพษ ใหทา 4 ขนตอนตอไปนกอน คอ

1. Basic life support (BLS) – ABC

1) Airway – ถาตองใส ETT ระวง C/I ในการให Succinylcholine คอ

(1) Organophosphate/Carbamate poisoning – จะทาให Succinylcholine ออกฤทธนานเกนไป

(2) HyperK+

(3) เสยงตอ Rhabdomyolysis

2) Breathing – ถาผปวยม metabolic acidosis จะตองไดรบ hyperventilation

3) Circulation

2. Initial evaluation – Hx, PE; ด Toxidrome

e.g. แยก Sympatomimetic: ม diaphoresis (เหงอออก) แต Anticholinergic: dry skin (ไมมเหงอ)

Sympatolytic: จาก opioid, α2-agonist

Cholinergic: ม “SLUDGE + 3B”

Salivation + Small pupil (miosis), Lacrimation, Urination, Diaphoresis + Diarrhea, GI upset, Emesis,

Bradycardia, Bronchorrhea, Bronchospasm

etc. (Sedative, Paracetamol, Alcohol, Amphetamine, Cannabis, Cocaine intoxication/withdrawal)

3. Decontamination

1) Skin – ลาง/แปรงดวยสบ

2) GI – ทาได 3 วธ คอ

(1) Gastric lavage – ตองมาภายใน 1 hr. (สารพษยงอยใน stomach)

(2) Single-dose activated charcoal 1 g/kg – ไดผลดใน 1-2 hr.

- ผสม activated charcoal 50 g (1 g/kg) in water 500 cc ใหกน/NG

- ใชไมไดกบ corrosive (acid/base), hydrocarbon, Fe, Li, alcohol

C/I ในการทา Gastric lavage & Single-dose activated charcoal:

1. Unconsciousness/Seizure (ทไมได on ET tube) เสยงตอ aspiration

2. Corrosive agent กนกรด/ดาง ถาทา gastric lavage เสยงตอ perforation, ถาให

single-dose activated charcoal จะไมชวยดดซบ & เวลาไป scope จะไมเหนอะไร

3. Hydrocarbon หามเกด aspiration เขา lung เดดขาด

(3) Whole bowel irrigation – ใชเมอทา 2 วธแรกไมได (มาชา, ม C/I 3 ขอ, กนสารทไมจบ charcoal),

กนยาทเปนรป SR/EC มาเยอะๆ, body packer (กนถงยางอดยาบามา)

- ผสม PEG in balanced electrolyte ใหกน/NG rate 2 L/hr (adult), 20-35 cc/kg/hr (child)

จนกวาสารนาทออกมาทาง anus จะใสไมมส หรอจนกวาเงาของสารพษจาก X-ray หายไป (ถาม

film ไวกอน)

C/I ในการทา Whole bowel irrigation:

 

 

TOP  SI 117

1. Unconsciousness/Seizure (ทไมได on ET tube) เสยงตอ aspiration

2. Gut obstruction – Mechanical (SBO, LBO) / Functional (ileus) จะ irrigate ไมออก

4. Supportive care

Specific treatment - ม 2 วธ คอ

1. Enhancement of elimination – ใชกบสารพษบางชนด; ม 3 วธ คอ

1) Urine alkalinization – ใชกบ Salicylate, Phenobarbital (เปนยาทม pKa เปนกรด, อยในเลอดไดมาก

(Vd < 1 L/kg) & เพม total clearance ได > 30%); keep urine pH 7.5-8

C/I: Renal failure

2) Multiple-dose activated charcoal – ใชกบ AED (Phenytoin, Phenobarbital, Valproate, CBZ), ASA,

Dapsone, Quinidine, Theophylline; เขาไปจบสารพษเพอเรงใหขบออกทาง feces ลด T1/2 ของยา

(จดประสงคตางกบ single-dose ทใหเพอ decontaminate แต multiple-dose ใหเพอ eliminate)

- ให activated charcoal 20-30 g (0.5-1 g/kg) q 2-3 hr.

C/I: Gut obstruction

3) Hemodialysis (HD) – ใชกบสารพษโมเลกลเลก เชน Li, K+, Alcohol (methanol, ethanol, ethylene

glycol), ยาทอยในเลอดมาก เชน Salicylate, Phenobarbital, Phenytoin, Valproate, Theophylline

C/I: Hypotension

2. Antidote – เมอม I/C ตามชนดของสารพษ

PPaarraacceettaammooll ttooxxiicciittyy - หลงกน Paracetamol จะถก absorb ทาง GI เรว ม peak plasma level ท 45 min, absorb สมบรณทเวลา 4 hr., ม

oral bioavailability 60-98%

- การกาจด Paracetamol

- 90-95% ถก conjugate โดย glucuronidation, sulfation แลวขบทาง urine (ปลอดภย)

- 5% ถกขบทาง urine ในรปเดม (ปลอดภย)

- < 5% (ทเหลอ) เขาส biotransformation ท liver โดย CYP2E1, 1A2, 3A4 กลายเปน NAPQI (N-acetyl-p-

benzoquinoeimine) ทาลาย centrilobular area ในตบ, proximal tubule ทไต เกด renal failure ได

- ปกต NAPQI ทเกดขน เราใช glutathione detoxification ได (มมากพอ) จงไมเกดผล toxic ตางๆ แตถากน

Paracetamol overdose (> 4 g/d) ทาใหยา saturate ใน pathway ทปลอดภย จงเขาส pathway ททาใหเกด NAPQI

เยอะขน และใช glutathione จนหมด ทาใหเกด toxicity ตางๆ

- Toxicity จาก Paracetamol ไมวาจะ Acute (กน ≥ 7.5 g ใน 4 hr.) หรอ Chronic (กน 4 g/d ไปเรอยๆ) กทาใหเกด

hepatitis ได

- Toxicity จาก Paracetamol แบงทาง clinic เปน 4 phases ไดแก

Phase 1 (< 1 d) ปกต, อาจม N/V, liver enz. ยงปกต

Phase 2 (1-3 d) RUQ pain, liver enz. อาจขน

Phase 3 (3-4 d) peak สด, pain มากสด, liver enz. ขนมากสด ตายได

Phase 4 (4 d-2 wk.) ถารอดชวตจาก phase 3 มาได จะหายอยาง complete (periportal area จะ

regenerate ให centrilobular area ได)

 

 

TOP  SI 117

- ถามา w/in 1 hr. Gastric lavage

ถามา w/in 2 hr. Activated charcoal 1 g/kg via NG

- เจาะ Paracetamol level หลงจากกน Paracetamol ไปแลว 4 hr. (เปนเวลาท Paracetamol ถก absorb สมบรณ)

เมอผลออก เอาคามา plot บน Rumack-Matthew nomogram (ถากอนตรวจกอน 4 hr. จะเอามา plot ไมได)

- การให NAC ปองกน hepatitis ไดดมาก ตองใหภายใน 8 hr. หามรอใหเกดพษกอน เพราะเปน Delayed toxidrome

- NAC ชวยโดย

1. เปน precursor ในการสราง glutathione

2. ชวย detoxify เอง

3. ลดความรนแรงของ hepatitis

- NAC 1 tab = 600 mg, 1 amp = 300 mg; Dose:

Oral form: NAC loading 140 mg/kg, then 70 mg/kg q 4 hr. x 17 doses

IV form ให 3 doses ดงน: NAC 150 mg/kg + 5%D/W 200 ml IV drip in 15 min,

then 50 mg/kg + 5%D/W 500 ml IV drip in 4 hr.,

then 100 mg/kg + 5%D/W 1,000 ml IV drip in 16 hr.

- การให NAC ใน 8 hr. มโอกาสเกด Severe hepatitis ได 2% (oral form), 0% (IV form)

- ตวอยางการเขยน order ในผปวยทมาดวย Paracetamol overdose

ผปวยชายอาย 30 yr., BW 50 kg, กน Paracetamol 50 เมด 90 min PTA, เวลาทมาถง ร.พ. 18.30 น. One day Continue

- Blood for CBC, BUN/Cr, Electrolytes, LFT,

Coagulogram

- Activated charcoal 50 g (1 g/kg) + water 500 cc

via NG

- Blood for Paracetamol level at 21.00 น.

- NAC long (600) loading 12 tab, then 6 tab q 4 hr.

x 17 doses

- NPO

- Record V/S, I/O

Medication

- Omeprazole 40 mg IV OD (ถาม coagulopathy)

 

 

TOP  SI 117

(หรอ NAC 7.5 g + 5%D/W 200 ml IV drip in 15 min,

then 2.5 g + 5%D/W 500 ml IV drip in 4 hr.,

then 5 g + 5%D/W 1,000 ml IV drip in 16 hr.)

ให NAC ระหวางรอ Paracetamol level, จะตองไดคา Paracetamol level ภายใน 8 hr.

เมอได Paracetamol level เอาไป plot ลงบน Rumack-Matthew nomogram ท 4 hr. (เวลาทเจาะสง)

- ถาตากวา treatment line หยด NAC ได

- ถาสงกวา treatment line ให NAC ตอ 3 d แลว F/U LFT เพอด Hepatitis

ถาผานไปครบ 8 hr. แลวยงไมได Paracetamol level ใหคานวณ Paracetamol level (mg/dl) = T

BW

- ถา < 7.5 continue NAC IV จนครบ 20 hr. แลว F/U LFT ท 36 hr. (~ 2 d) เพอด Hepatitis

- ถา > 7.5 continue NAC IV 3 d แลว F/U LFT เพอด Hepatitis

เมอ F/U LFT แลวไมม Hepatitis หยด NAC ได

GGaass aanndd ttooxxiicc iinnhhaallaattiioonn - Toxic gas แบงเปน 2 กลม คอ

1. Asphyxiant

2. Irritant

Asphyxiants

- Asphyxiants ทาใหเกดภาวะขาด O2 แบงเปน

1. Simple asphyxiant “แทนท” O2 ในอากาศ เมอเราหายใจเขาไปจะเกด hypoxia; e.g. CO2, N2, H2,

acetylene (C2H4), butane (gas หงตม)

2. Systemic asphyxiant ทาใหรางกายขาด O2 โดย “กลไกอน” โดยท O2 อากาศยงปกต; e.g. CO, CN, H2S

- CO2

- เปน simple asphyxiant

- เจอในคนทไดรบ dry ice (CO2) นานๆ / อยในทอบๆ (e.g. ในอโมงค) O2 < 16% (ปกต 21%)

- ทาใหเกดอาการ; organ ทไวตอการขาด O2 คอ heart & brain ผปวยจะ “เสย recent memory”

- Management: เอาออกจากทเกดเหต + ให O2

- CO

- เปน systemic asphyxiant

- เกดจากการสนดาปไมสมบรณจากไฟไหม, รถยนตเกาๆ ทเครองรว, หรอการไดรบสารลอกส (methylene

chloride) เมอเขาไปในรางกายจะถก metabolite ได CO

- CO ม affinity ตอ Hb มากกวา O2 200 เทา เมอม CO จะทาให shift HbO2 dissociation curve to the left เกด

HbCO

CO ยงม affinity ตอ myoglobin มากกวา O2 60 เทาดวย

- Management: ให O2

- คนทไดรบ CO จะทาใหตวแดงจาก “Pigment ของ HbCO” เรยกวา Cherry red skin

- CN

- เปน systemic asphyxiant แบงเปน 2 กลม

 

 

TOP  SI 117

1. Cyanide salt early onset; e.g. HCN, KCN, นายาทาความสะอาดโลหะ, ควนไฟ

2. Cyanogen late onset; e.g. มนสาปะหลง, นายาถอดเลบ (methylCN)

- CN ชอบ Fe3+ ซงพบท Cyt. a-a3 ใน mitochondria เมอ CN ไปจบกบ cyt. a-a3 กทาให aerobic

metabolism ลม เกด anaerobic เพมขน lactic acid คง

- CN ออกฤทธท heart & brain เปนหลก (ใช aerobic มาก) Loss of consciousness, metabolic acidosis,

HT, tachycardia ตามดวย bradycardia

ระวง CN ไมทาใหเกด cyanosis

- คนทไดรบ CN จะตวแดงเพราะ “เลอดม HbO2 มาก” เพราะรางกายเอาไปใชไมได (เกด Arteriolization of

venous blood)

การทเจอ Svo2 ≥ 90% แตม Lactic acidosis / Wide AG metabolic acidosis suggest อยางมากๆ วา

เกดจาก CN poisoning

- Management: 100% O2 + Antidote (ในคนทมอาการแลวไมดขน) คอ Sodium nitrite & Sodium thiosulfate

Sodium nitrite ทาใหเกด MetHb ให CN ไปจบกบ Fe3+ ตอมาให sodium thiosulfate เพอจบกบ CN เปน

Thiocyanate ขบออกทาง urine

Irritants

- Irritants แบงเปน 2 กลม

1. Upper airway irritant (Eyes ถง Vocal cord)

- HCl, SO2, NH3Cl

- ละลายนา (water soluble สง) ทาใหบวมจนเกด Airway obstruction

2. Lower airway irritant (ตากวา Vocal cord Alveoli)

- PH3 (phosgene), NO2

- ไมคอยละลายนา (water soluble ตา) ทาใหเกด Pulmonary edema และ pneumonitis

สงเกต ควนไฟ มทง asphyxiant & irritant

AAiirr ppoolllluuttiioonn - Air pollutant แบงเปน 2 กลม ไดแก particle & gas

- มผลตอ RS & CVS เปนหลก

RS: เปน irritant, CVS: HR & กระตน IHD)

Particle

- Particle (Particulate matter, PM) มหลายสถานะ, ประกอบดวย mixture ของหลายๆ อยาง; e.g. ฝนดน, โลหะ,

ใย asbestos; แบง inhalable particles ตามขนาดเปน

1. Coarse particles (PM-10) (< 10 μm)

- ขนาดใหญสดทเราหายใจเขาไปได; e.g. ฝน

- มากบดน, กอสราง, บดหน

2. Fine particles (PM-2.5) (< 2.5 μm)

- เปนพษตอ alveoli (อนตรายกวาเยอะ)

- เกดจากปฏกรยาในอากาศจาก gas ตางๆ (e.g. SO2, NO, VOC) กลายเปน air pollution

 

 

TOP  SI 117

Gas

- Gas (Gaseous pollutant) e.g. SO2, NOx, VOC, CO, O3

- SO2

- เปน upper airway irritant

- เกดทแมเมาะ จ.ลาปาง จากการใชถานหน lignite คณภาพตาผลตกระแสไฟฟา โดยไมไดบาบดอากาศเสยใหได

มาตรฐาน

- เมอ SO2 อยในอากาศจะเกดปฏกรยา: 2SO2(g) + O2(g) 2SO3(g) ซงเปนอนตรายตอทางเดนหายใจ

- O3 (Ozone)

- เปน irritant

- เกดจาก NOx + VOC ทาปฏกรยาแลวปลอยออกมากบไอเสยรถยนต, การเผาไหมเชอเพลง เมอมาเจอ heat &

UV จาก sunlight กจะเกด O3 ขน (เปน photo-oxidant product)

- Smog = smoke + fog; ประกอบดวย component หลก ไดแก SO2, O3, fine particles (PM-2.5)

- การปองกนผลจาก air pollution

1. ชวยลด ใชรถเมล, ใชแหลงพลงงานทสะอาด

2. หลกเลยง หลกเลยงเขาไปในบรเวณทการจราจรหนาแนน, ม smog

- คนทม High-risk ไดแก Elderly (ผสงอาย), Asthma (คนเปนหอบหด), คนทม Heart/Lung disease

ฤดทอากาศสะอาดทสดคอ “ฤดฝน”; ฤดทอากาศแยทสดคอ “ฤดหนาว”

PPeessttiicciiddee ttooxxiicciittyy - Pesticide แบงเปน 4 กลมหลกๆ ไดแก Insect-, Herb-, Rodent, & Fungicide

- ทาใหเกดปญหาหลกๆ 2 อยางคอ Toxicity & CA

Insecticide

- Insecticide เปน Pesticide ทปญหาและอนตรายมากทสด; แบงเปน 3 กลม ไดแก

1. AChEI

- ใชในภาคอตสาหกรรม & เกษตรกรรม; ผปวยทมาคอเกษตรกร & ผบรโภคผกปนเปอน

- เขาสรางกายไดทาง inhalation, oral, skin

- ทาใหเกด “SLUDGE + 3B”: Salivation + Small pupil, Lacrimation, Urine incontinence, Diarrhea +

Diaphoresis, GI upset, Emesis, Bradycardia, Bronchorrhea, Bronchospasm

- ตองไป inhibit AChE > 50% ถงจะแสดงอาการ (อาจ delayed manifestation ไดถง 12 hr.)

- แบงเปน 2 อยาง

1) Carbamate (reversible) e.g. Carbofuran

- จบ AChE ไมแนน ปลอยเรว (เปน min-hr.)

- ในทสด AChE กจะถกปลอยไดเอง โดยไมตอง treat (spontaneous degradation w/in 24-48 hr.)

2) Organophosphate (OP) (irreversible) e.g. Malathion

- จบ AChE แนน (กวาจะปลอย เปน day-wk.)

- ทาใหเกด Enzyme aging ไมคน ตองรอใหสราง AChE ใหม

- ตอง treat ใหเรว เพอ stop aging

 

 

TOP  SI 117

- ถาเจาะดระดบ AChE ในเลอด จะพบวา วนทเกดเหต ระดบ AChE จะลดลง แลวตอมาจะคอยๆ เพม

- Management

1. Supportive: คนไข “จมนาบนบก” (จม secretion ตวเองตาย) Suction นาออกจาก airway

2. Specific

1) Atropine 2-5 mg IV / IM จนม Atropinization (ดจากเรอง secretion ทลดลงเปนหลก)

2) Pralidoxime (2-PAM) 30 mg/kg IV over 20 min, then IV drip 8 mg/kg/hr – เปน Antidote, ชวย

hydrolyze OP ออกจาก AChE

Atropine ทาใหอาการ muscarinic ดขน สวน 2-PAM จะทาใหดขนทง muscarinic & nicotinic

2. Pyrethrin & Pyrethroid

- Pyrethrin เปนสารทสกดจากดอกเบญจมาศ (chrysanthemum)

Pyrethroid มนษยสงเคราะหขน โดยทาให stable ขน & เพม toxicity

- กลไก: เปด Na+ channel ทาใหแมลงตายโดยการชก

- Pyrethroid (ลงทายดวย ~thrin) ม 2 type; type 2 ม cyano group พษ severe กวา

- เขาสรางกายทาง inhalation, oral (เขาทาง skin นอยมาก!)

- ไมมการสะสมใน mammal เนองจากม enz. hydrolyze ถงแมปจจบน pyrethroid จะ stable ขนกยงถอวา

ปลอดภย

- อาการทเกด: Allergic dermatitis (ผนแพ), AR, Anaphylactoid reaction, Contact dermatitis, Seizure

3. Organochlorine

- DDT (ใชควบคม vector ของ malaria), Endosulfan (ฆาป, หอยเชอร), Lindane (ฆาเหา)

- เปน GABA antagonist ทาใหเกด Seizure (ผปวยจะชกไมหยด Mortality rate จะสงมาก)

- ตกคางในสงแวดลอมเยอะมาก เจอปรมาณมากขนใน food chain ทสงขน (ซง “คน” เปน top food chain)

- สะสมใน fat, liver, brain; ทาใหเกด CA liver

- ไมม antidote; Management เรอง seizure เปนหลก

MMeettaall ppooiissoonniinngg Pb (Lead) - Pb (ตะกว) มาจากการถลงแร, บดกร, ลกปน, สกนสนม, ยาลกกลอน, ceramic

ระวง หมอกวยเตยว เมอทะล ใชตะกวบดกร อนตราย

- เดกรบ Pb จากพอแมททางานแลวตดตามเสอผามา

- Pb ในนามน เปน Organic lead เขาสรางกายทาง Skin only!!

สวน Pb อนๆ เขาสรางกายทาง inhalation, oral

- ผใหญกน Pb จะ absorb ได 10-15% แตถาเดกกนจะ absorb ไดถง 50%

- คนทขาด Fe / Ca จะยง absorb Pb ไดดยงขน (> 50%)

- เมอ Pb เขารางกายจะไปอยท Kidney, Brain, Bone

- Pb ใน bone ม T1/2 ยาวมาก (35 yr.) เอาออกยาก เปน dynamic equillibrium กบ Pb ในเลอด ดงนน ใน

Pregnancy, Hyperthyroid มการสลาย bone มาก Pb จะเขามาในเลอดมาก ยงเกดพษมาก

- Pb ทอยในเลอดจะไปเขา brain, RBC กด enz. ทใชในการ Hb synthesis MCHC anemia

PBS: Basophilic stippling

 

 

TOP  SI 117

- Pb poisoning 1. Acute ตองมระดบสงมากๆ; ทาใหซม สบสน หมดสต

2. Chronic (common) พบ Multisystemic S&S อาการไมจาเพาะ – คนไขมาดวยปวดหว, ความจาไมด,

ซมเศรา, Anemia, HT, Hyperuricemia, Peripheral motor neuropathy (wrist drop, foot drop), Renal tubule

damage

- อาจเจอ Lead line ท gingival-tooth border

- ในเดก จะพบวาทาใหเดกเรยนหนงสอไมด สมาธสน

- เดกม threshold ในการเกดผลของ Pb ตากวาผใหญ (คอเกดงายกวา) เพราะ

1. Nervous system กาลง develop (เปน target)

2. BBB ไมด (ปองกนไมด)

3. Absorb Pb ดกวา (ไดถง 50%)

- Dx Pb poisoning จาก S&S, Anemia ทม Basophilic stippling, เจาะด blood Pb level (บอกถง Pb level ใน bone

ดวย)

- คนทไดรบ Pb มา 3 yr. (blood Pb ) กบไดรบมา 1 mo. (blood Pb เหมอนกนเพราะยงไมเขา bone) จะแยกกน

อยางไร?

Ans: เจาะดระดบ Protoporphyrin ถาสง ไดรบ Pb มา > 3 mo.

เพราะ RBC มอาย 120 d ถา Pb ไป block enz. ในการสราง heme กจะม protoporphyrin คงใน RBC

เมอ RBC เหลานนสลายไปกจะม protoporphyrin ออกมาในเลอดมาก

- Management

1. Avoid exposure (สาคญทสด)

2. Chelator: EDTA

3. Ca2+, Fe2+ เสรม (ไมให Pb ถก absorb )

As (Arsenic) - As (สารหน) อยใน Crust (เปลอกโลก) เมอมพายถลมกจะชะหนาดนมาโดนคน/ปนเปอนแหลงนาดม

- เมอ As เขาสเลอดแลว จะหายจากเลอดเรวมาก (w/in 24 hr.) เพราะไปเขา tissue หมด คอท Kidney, Brain, Keratin

(ผม, เลบ)

- As poisoning

1. Acute เจอเฉพาะคนทจงใจกนเยอะๆ; ทาใหเกด Diarrhea (เหมอน cholera), Shock, Myocarditis

Management: Chelator: Dimercaprol

2. Subacute ไดจากนาดม / รอดมาจาก acute; ทาใหเกด Peripheral neuropathy (ชาปลายมอปลายเทา), ม

weakness จากทาง distal ได (คลายกบ GBS)

3. Chronic (ลกษณะเฉพาะ: skin & nail changes) ไดจากนาดม, กนยาหมอ ยาสมนไพร; ทาใหเกด

Hyperkeratosis, Hyperpigmentation, Exfoliative dermatitis

Management: Avoid exposure (เพราะทาอะไรไมได, ไมตองให chelator)

- การตรวจ As level ตองงดอาหารทะเลกอน 3 d (เพราะในอาหารทะเลม organic As ซงไมทาใหเกดพษดวย)

Hg (Mercury) - Hg (ปรอท) ม 3 forms ไดแก

 

 

TOP  SI 117

1. Elemental (HgO) – e.g. HgO ใน thermometer; ระเหดได เขาสรางกายทาง Inhalation เปนหลก

2. Salt (HgCl) (inorganic)

3. Organic (CH3Hg) – ตกคาง ถายทอดตาม food chain (เหมอน organochlorine) คนเปน top food chain เมอ

ไดรบเขาไปทาใหเกด chronic toxicity คอ Cerebellar dysfunction (tremor, dysarthria); เปนตวททาใหเกด

โรค Minamata

ระวง Hg สามารถผาน placenta ไปทาใหลกเกด cerebellar dysfunction ไดดวย

- Management: Symptomatic, Avoid exposure

 

 

TOP  SI 117 

Critical Care BBaassiicc lliiffee ssuuppppoorrtt ((BBLLSS))

- BLS (Basic life support) ตาม AHA guideline 2010 ม sequence ดงน (Chain of survival)

“Early recognition, EMS – Early CPR – Early defib. – ACLS – Post-cardiac arrest care”

- BLS และการทา Chest compression ทถกตอง (High-quality CPR) ตาม AHA guideline 2010 ใหทาดงน

1. Sequence: C-A-B

2. CPR rate at least 100/min

3. กดลกอยางนอย 5 cm (2”)

4. Full recoil กอนกดครงตอไป

5. Interrupt ใหนอยทสด (e.g. ตอน check pulse ใหใชเวลาไมเกน 10 sec, ถาคลาไมได ใหเรม CPR เลย)

6. Airway: ใชวธ Head tilt-Chin lift ยกเวนถาสงสย trauma ใหใชวธ Jaw thrust เทานน

7. Compression-to-ventilation ratio = 30:2

8. เมอม Advanced airway ใหชวยหายใจโดยตองสมพนธกบ chest compression; rate 1 breath/6-8 sec

(8-10 breaths/min), 1 sec/breath; avoid hyperventilation

9. เมอ Defibrillator / AED มาถง ใหตด paddle โดยทไมตองหยด chest compression เปดเครอง AED จะทา

การวนจฉย rhythm และบอกวาให shock หรอทา CPR ตอ

 

 

TOP  SI 117 

AAddvvaanncceedd ccaarrddiiaacc lliiffee ssuuppppoorrtt ((AACCLLSS)) Cardiac arrest

- Cardiac arrest ตาม AHA guideline 2010 ใหทาดงน

1. Call for help, Activate EMS

2. CPR (30:2), O2, ตด monitor / defibrillator / EKG

3. ประเมน EKG (confirm 2 leads) วาเปน Shockable rhythm (VT/VF) หรอไม

1) VT/VF Defib. 120-200 J (biphasic) CPR 2 min (30:2 x 5 cycles), เปด IV

(ถาเปน Defib. monophasic ใหใช 360 J)

(1) Check rhythm – ถายงเปน VT/VF Defib. 120-200 J (biphasic) + Adrenaline 1 mg (ตามดวย

NSS 10-20 cc) q 3-5 min ± ETT, Capnography

 

 

TOP  SI 117 

(2) Check rhythm – ถายงเปน VT/VF Defib. 120-200 J (biphasic) + Amiodarone 300 mg

(1st dose), 150 mg (2nd dose)

Treat Reversible cause: “5H 5T”

หมายเหต เวลา Check rhythm ถา EKG เปน VF ไมตองคลา carotid pulse แลว (เพราะไมม pulse อย

แลว) แตถา EKG เปน VT ตองคลา pulse เพอแยกวาเปน VT ทคลา pulse ได (เขา Tachycardia

algorithm) หรอเปน Pulseless VT (ตอง Defib. ตอ)

2) PEA/Asystole CPR 2 min (30:2 x 5 cycles) + Adrenaline 1 mg q 3-5 min ± ETT, Capnography;

Check rhythm วาขณะนอยใน algorithm ไหน

- Reversible cause: “5H 5T” มดงน

1. Hypovolemia – e.g. Blood loss, Volume depletion (ตอง load NSS อยางรวดเรว)

2. Hypoxia – e.g. Secretion obstruction, Severe lung parenchymal disease, FB obstruction

3. H+ (Metabolic acidosis) – แยกวาเปน wide / narrow AG

I/C for NaHCO3- (dose: 7.5% NaHCO3

- 50 cc IV push in 5 min)

1) Hyperkalemia

2) Previous metabolic acidosis (รคา HCO3- หรอ pH กอนเกด cardiac arrest)

3) TCA overdose

4. Hypo-/Hyperkalemia

Hyperkalemia – e.g. AKI ทม oliguria, CKD ทไมไดทา HD, DIC, G-6-PD deficiency anemia with

intravascular hemolysis, Rhabdomyolysis (e.g. crush injury, infection, drug), K+ supplement

เมอนกถง Hyperkalemia จะตองรบ treat เลยทนท (หามรอผล lab ออกกอน) ดงน

1) ถาม EKG change Stabilize myocardial cell membrane: 10% Ca gluconate 15-30 cc (ไมใช

10 cc เหมอนทใหทวไป) หรอ 10% CaCl2 5-10 cc IV in 2-5 min

ระวงใน Digitalis intoxication การให Ca gluconate จะทาให Digitalis จบกบ Na+-K+ pump มากขน

ยงไปยบยงการทางานของ Na+-K+ pump ยงทาใหเกด Hyperkalemia รนแรงขน

2) Shift K+ เขา cell

(1) 50% glucose 50 cc + RI 10 U IV in 15 min

(2) 7.5% NaHCO3- 50 cc (1 amp) IV push in 5 min

(3) Ventolin® NB 10-20 mg NB in 15 min

3) Promote K+ excretion

(1) Lasix® 40-80 mg IV

(2) Kayexelate 15-50 g + Sorbitol PO / Rectal

(3) Hemodialysis

5. Hypothermia – e.g. Near drowning, Sepsis, Drugs, อยในอากาศเยนมาก

ภาวะ Hypothermia จะไม response ตอการทา Defib. (แมวาจะเปน VF/Pulseless VT) ตองไดรบการแกไข ทา

ได 2 วธ

1) Passive rewarming – ถอดเสอผาทเปยกออก (ในผปวย Near drowning), หมผา, ใชเครอง warmer

2) Active rewarming – Irrigate NG, Irrigate bladder, Warm IV fluid, Hemofiltration

 

 

TOP  SI 117 

6. Tension pneumothorax – สงสยในผปวย Thoracic injury, COPD ทม dyspnea, Barotrauma from

mechanical ventilator, หลงการใส Central line (Internal jugular vein / Subclavian vein), หลงทา

Thoracentesis

Management: ICD or Needle thoracostomy

7. Tamponade (cardiac) – สงสยในผปวย Blunt thoracic injury, Pericardial effusion

Management: Pericardiocentesis (หลงทา CPR จนเขาส ROSC) หรอ Open cardiac massage (ถาจาเปน)

8. Toxins – e.g. Organophosphate poisoning (Antidote: Atropine), TCA overdose (Antidote:

7.5% NaHCO3-)

9. Thrombosis (pulmonary: PE) – สงสยในผปวยทม Hx DVT, เสยงตอ Hypercoagulable state

Management: CPR ตามปกต, poor prognosis

10. Thrombosis (coronary)

Management: PCI (หลงทา CPR จนเขาส ROSC)

ระวง หามให Fibrinolytics หลงเกด cardiac arrest เดดขาด

(เดม AHA guideline 2005 ม 6H 6T แต 2010 ตด Hypoglycemia, Multiple trauma ออกไป เหลอ 5H 5T)

- เมอเขาส ROSC (Return of spontaneous circulation: คลา pulse ได, วด BP ได, PETCO2 ≥ 40 mmHg, ม arterial

pressure waveform ใน A-line) Post-cardiac arrest care (keep O2 sat. ≥ 94%, พจารณา Advanced

airway, ตดตามการรกษาดวย Capnography waveform, หลกเลยง Hyperventilation)

Bradycardia

 

 

TOP  SI 117 

- Bradycardia (with pulse) ตาม AHA guideline 2010 ใหทาดงน

1. ประเมน clinical โดยรวม, bradyarrhythmia ททาใหเกดอาการ ควรม HR < 50/min

2. Identify & treat cause; Airway, Breathing, O2, Monitor: EKG, BP, O2 sat., เปด IV, 12-lead EKG

3. ดวา Persistent bradyarrhythmia ทาใหเกดอาการ 1/5 ตอไปนหรอไม

1) Hypotension

2) Signs of shock

3) Chest pain

4) Alteration of consciousness

5) Heart failure

ถาไมม 1/5 = “Stable” Observe

ถาม 1/5 = “Unstable” Atropine 0.6 mg IV bolus (ตามดวย NSS 10-20 cc) q 3-5 min (Max 3 mg)

(ตาม guideline ให Atropine 0.5 mg แตในเมองไทย Atropine 1 amp = 0.6 mg)

4. ถาให Atropine แลวไมดขน เลอก 2nd line therapy 1/3 อยางตอไปน

1) Transcutaneous pacing – แบงเปน Fix mode กบ Demand mode; ควร sedate ผปวยกอนทา เลอกให

ยาตอไปน

(1) Diazepam (Valium®) 5-10 mg IV

(2) Midazolam (Dormicum®) 2-5 mg IV

(3) Fentanyl 25-100 μg IV

Demand mode = ถา rate นอยกวาคาทตง ถงจะ pace

ใน ACLS แนะนาใหใช Fix mode เพราะถาตง Demand mode จะม artifact ตอน transfer

ขนตอนการตงเครอง (Fix mode)

1. ตง Output 200 mA, Pacer rate 60/min (อาจตงเรวกวานถาม I/C: QTc prolong)

2. กด Pacer start

3. ดท EKG ตองม Spike (จากการกระตน ventricle), EKG เปน Wide QRS complex ตามหลง pace =

Capture (Capture = pace ตามดวย Wide QRS ตลอด), axis ตรงขามเดม

ยกเวน Pacing บางชนดเปนแบบ Dual chamber (Atrium + Ventricle) ทาใหเปน Narrow QRS ได

4. คอยๆ ลด Output ลงจนกระทงไมม Capture

5. ปรบ Output ขน 20-25% (กนกระแสไฟฟาจากเครองตกลง); Output ทตงสดทายจะ > Capture

threshold 10-20% (Capture threshold = Output ตาสดททาใหม capture ไดทกตว)

2) Dopamine IV drip rate 2-10 μg/kg/min (ออกฤทธท β1, β2 receptor)

(ถาใช Dopamine rate > 10 μg/kg/min = High dose จะเปลยนไปออกฤทธท α receptor)

สตร: µd/min BW µ / /.

; BW = 60 kg: Dopamine (2:1) IV drip 10 μd/min

3) Adrenaline IV drip rate 2-10 μg/min (ออกฤทธทก receptor ทง α และ β receptor)

สตร: µd/min µ /.

ถาทาทง 3 อยางแลวยงไมดขน Consult expert, Transvenous pacing

จรงๆ ในทางปฏบต ตองพยายามหา Reversible cause: 5H 5T, IICP ดวย (แมวาจะไมไดระบใน AHA

guideline 2010) ทพบบอยคอ Hypoxia, ACS, HyperK+, Metabolic acidosis

 

 

TOP  SI 117 

Tachycardia

- Tachycardia (with pulse) ตาม AHA guideline 2010 ใหทาดงน

1. ประเมน clinical โดยรวม, tachyarrhythmia ททาใหเกดอาการ ควรม HR ≥ 150/min

2. Identify & treat cause; Airway, Breathing, O2, Monitor: EKG, BP, O2 sat.

3. ดวา Persistent tachyarrhythmia ทาใหเกดอาการ 1/5 ตอไปนหรอไม

1) Hypotension

2) Signs of shock

3) Chest pain

4) Alteration of consciousness

5) Heart failure

ถาม 1/5 = “Unstable” Synchronized cardioversion (sedate + ทา gel กอนทา)

- Narrow regular: 50-100 J + Adenosine 6 mg IV push (+ NSS 20 cc flush)

ถาไมไดผล 2nd dose: Adenosine 12 mg IV push (+ NSS 20 cc flush)

ถายงไมไดผล ไมตองให Adenosine ตอ

การให Adenosine จะใช “Double syringe technique” คอใช 3-way, push Adenosine เขาเรวๆ ตาม

ดวย NSS 20 cc flush ทนท เพอไมให Adenosine เจอเลอด เพราะถกทาลายไดโดย Endothelium

- Narrow irregular: 120-200 J (biphasic; ถาเปน monophasic ใหใช 200 J)

 

 

TOP  SI 117 

การทา Cardioversion ใน AF ใหทาเฉพาะใน New-onset AF (เพงเปนไมเกน 48 hr.) เทานน จะไมทาใน

Chronic AF เพราะคนทเปน Chronic AF จะม clot อยใน heart chamber ถาไป cardiovert จะทาให

clot หลดไปกลายเปน Stroke ได

- Wide regular: 100 J

- Wide irregular: Defib. 120-200 J (ไมใช Synchronized cardioversion)

ถาไมม 1/5 = “Stable” ประเมน QRS complex

- Narrow QRS complex – ใหทาดงน

1) เปด IV, 12-lead EKG

2) Carotid massage (Vagal maneuver) – กอนทาตองฟง carotid bruit กอน ถาไมมจงจะทาได

วธทา: ใช 3 นวนวดทคอขางใดขางหนง

3) ถาเปน Narrow regular (เหมอน SVT) Adenosine 6 mg IV push (+ NSS 20 cc flush)

ถาไมไดผล 2nd dose: Adenosine 12 mg IV push (+ NSS 20 cc flush)

ถายงไมไดผล Synchronized cardioversion 50-100 J (เรมท 50 J กอน)

4) ถาเปน Narrow irregular β-blocker หรอ CCB (slow rate AF หรอ Atrial flutter); เลอกใชยา

ตอไปน

(1) Verapamil 2.5-5 mg IV q 3-5 min (Total max 10 mg)

(2) Diltiazem 5-10 mg IV q 3-5 min (Total max 20 mg)

Narrow regular: นกถง 2 ภาวะคอ AF กบ MAT; กรณทเปน MAT มกเกดจาก lung disease จะ

ไม response ตอ Cardioversion

Digoxin ไมอยใน guideline เพราะกวาจะออกฤทธตองรอ 2-3 hr. จงใชกบคนไขท stable แลว

เทานน

- Wide QRS complex – ใหทาดงน

1) เปด IV, 12-lead EKG

2) ถาเปน Wide regular, monomorphic Adenosine (terminate ไดถาเปน SVT with aberrancy /

preexisting BBB)

3) Amiodarone 150 mg (1st dose) over 10 min, repeat ไดถาม VT ซา

Maintenance dose (IV drip): 1 mg/min for 6 hr., then 0.5 mg/min for 18 hr.

(Total max 2,200 mg/d)

สงเกต 1st dose ของ Amiodarone ใน Tachycardia algorithm (150 mg) ตางกบใน Cardiac

arrest algorithm (1st dose ให 300 mg, 2nd dose ให 150 mg)

DDx in Wide QRS complex tachycardia

1. VT (> 90%)

2. SVT with aberrancy / preexisting BBB

3. WPW syndrome

4. Ventricular paced rhythm

ถาเปน WPW syndrome ยาทหามใหเดดขาด ไดแก “ABCD”: Adenosine, Beta-blocker, CCB,

Digitalis เพราะมฤทธกดการทางานของ AV node ยงทาใหกระแสไฟฟาลงทาง Bundle of Kent มากขน

 

 

TOP  SI 117 

SShhoocckk Early assessment - Shock = multisystem end organ hypoperfusion (ไมจาเปนตองม hypotension), ผลทตามมาคอ tissue hypoxia,

lactic acidosis, ถาไมรบรกษา จะทาใหเกด organ failure ตามมา

- SBP บอกถง systolic function, DBP บอกถง afterload (diastolic function)

- Classification of shock – แบง shock เปน 2 ประเภท

1. Hypodynamic (Low C.O.) – ม Vasoconstriction, Afterload (SVR) สง, C.O. ตา Narrow PP

(< ½ SBP) ไดแก

1) Hypovolemic shock

2) Cardiogenic shock

3) Obstructive shock – Cardiac tamponade, Massive PE, Tension pneumothorax, Severe PHT

2. Hyperdynamic (High C.O., Distributive) – ม Vasodilatation, Afterload (SVR) ตา, C.O. สง Wide PP

(> ½ SBP) ไดแก

1) Septic shock

2) Anaphylactic shock

3) Endocrinologic shock – Thyroid storm, Adrenal crisis

4) Neurogenic shock

5) Drug & toxin

- จาก MAP = C.O. x SVR จะไดสตร MAP = EDV x EF x HR x SVR

C.O. = SV x HR; SV = EDV-ESV; (EDV-ESV)/EDV = EF = เลอดทเหลอหลงหวใจบบตวเทยบกบกอนบบตว บอก

ถง Contractility

ดงนน factor ทควบคม BP ม 4 factors ไดแก

1. Preload (EDV) – ประเมนจาก JVP, CVP, PCWP

1) JVP – เจอใน Cardiogenic & Obstructive; แยกโดยฟง Lung

Cardiogenic shock – ม crepitation; Obstructive shock – ไมม crepitation

2) JVP – เจอใน Hypovolemic & Hyperdynamic ทงกลม; แยกโดยด afterload (DBP, PP)

2. Afterload (SVR) – ประเมนจาก DBP, PP, Capillary refill

Capillary refill ใชประเมน tissue perfusion เฉพาะในกลม Hypodynamic shock, ถาสน แสดงวา afterload

ตา ตอบสนองตอการรกษาด ถายาว แสดงวายงม afterload สงอย (ใชใน Hyperdynamic ไมได เพราะม

afterload ตาอยแลว capillary refill กจะสนทงๆ ทยง shock อย)

3. Contractility (EF) – ประเมนจากการฟง heart sound

1) S1 – ถาเบา = contractility ไมด; ถาดง = contractility ด

2) S3 – ถาม S3 gallop = systolic dysfunction = contractility ไมด

3) S4 – ถาม S4 gallop = diastolic dysfunction เจอใน RCM/HCM หรอ LV overload แต contractility ด

4. Rhythm (HR) – ประเมนจาก P, EKG; rate ทมผลตอ BP คอ < 60/min หรอ > 150/min

- Hypodynamic shock – Goal: SBP ≥ 90 mmHg (เพราะเปน shock ทม afterload สง)

 

 

TOP  SI 117 

Hyperdynamic shock – Goal: MAP ≥ 65 mmHg (ใช SBP เปน goal ไมได เพราะแมวา SBP > 90 แต afterload

(DBP) ตา เพราะม wide PP, MAP จะยงไมถง 65) MAP = DBP + PP/3

- ภาวะ shock ทจะพบลกษณะของทง hypo- & hyperdynamic shock รวมกนได ม 3 อยาง

1. Septic shock –เปน hyperdynamic แตม vascular leakage มากดวย ทาใหเกด hypovolemia ม

hypovolemic shock (hypodynamic) รวมดวยได; ถาเปนระยะทายๆ จะม mediator ทไปกดหวใจออกมา ทา

ใหม cardiogenic shock (hypodynamic) รวมดวยอกได

2. Hypocalcemia – ทาให systolic function เสยไป เกด cardiogenic shock (hypodynamic) แต Ca2+ ทตายง

ทาใหเกด vasodilatation ดวย (เพราะปกต Ca2+ ทาใหเกด vasoconstriction) ทาใหเกด hyperdynamic

shock กได (สรปวาเกดแบบไหนกได); ม 4 สาเหตทเกยวของกบภาวะ shock คอ Refractory shock,

Rhabdomyolysis, Massive blood transfusion, Plasmapheresis

3. Metabolic acidosis – รางกายตอบสนองโดย vasodilatation ทวรางกาย ทาใหเกด hyperdynamic shock แต

ภาวะ acidosis จะไปกดการทางานของหวใจดวย ทาใหเกด cardiogenic shock (hypodynamic)

ผปวยกลม metabolic acidodsis ท shock ในทางคลนกจะพบวา JVP สง แตตอบสนองตอ vasopressor ไมด

- ถา blood loss 10% ไมเปนไร, อาจม pulse เรวนดหนอย, BP ไม drop

ถา blood loss 20% เรมม Postural hypotension, แตวด BP ยงไม drop (ยงม adequate tissue perfusion อย)

ถา blood loss 30% เรมม BP drop (เขาส decompensatory shock ไปแลว)

Compensation (โดย receptor ท carotid sinus): เพม sympathetic tone เกด tachycardia, vasoconstriction ท

หลอดเลอดสวนปลายทไปเลยงในชองทอง & กลามเนอ

- ภาวะ shock เรมให fluid ได 2 แบบ (ใชเขม No. 16, 18)

1. Fluid loading – ใชในผปวยทม loss ชดเจน e.g. Hypovolemic shock, Septic shock (ทไมม underlying

heart disease เดม)

2. Fluid challenge test: “NSS 200 cc in 10 min” – เปนการ challenge LVEF ของคนไข ในกรณทไมแนใจวา

นาขาด/เกน (อาจเปน false high CVP จาก RV ทางานไมด แตจรงๆ ขาดนา), ระหวางท challenge จะตองดวา

ม sign of volume overload หรอไม e.g. ฟง lung วาม crepitation หรอไม

สงเกต ใน medicine ไมเหมอนของ trauma ทจะให LRS 2,000 cc in 15 min เพราะคนไขตางกน คนไข

trauma มกจะอายนอย heart ยงด มาดวย bleed มาก เลอดเตมตว ตองรบให fluid resuscitation แตถาเปน

คนไข medicine ท ER มกจะอายมาก heart ไมคอยด ม septic shock จง load fluid ไดไมมาก เพราะถา

load มากจะทาให heart failure ได (ถาคนไข heart ไมดมากๆ fluid ทใหกตองลดลงไปอก ไมตายตววาเปน

200 cc ขนอยกบ “คนไข” แตละคนเปนหลก) (สาเหตทศลยชอบเลอกใช LRS เพราะถาให NSS จะไปเพม

hyperchloremic metabolic acidosis)

- วธการทา Fluid challenge test – ดตาม CVP หรอ PCWP ทวดได แลวให fluid ดงน

CVP (cmH2O) PCWP (mmHg) Infusion

Start fluid challenge < 8 < 10 200 cc in 10 min

8-12 10-14 100 cc in 10 min

≥ 12 ≥ 14 50 cc in 10 min

During infusion after > 5 > 7 Stop

 

 

TOP  SI 117 

10 min ≤ 2 ≤ 3 Continue

2-5 3-7 Wait 10 min

After waiting 10 min Still > 2 Still > 3 Stop,

ให Vasoactive drugs

≤ 2 ≤ 3 Repeat

- Fluid ทใช load สวนมากใช Crystalloid; กรณทใช Colloid จะให ½ ของ Crystalloid

- Central venous catheter (CVC) (สายสวน CVP) – หลกๆ ม 2 วธ

1. Percutaneous catheterization เขาส Internal jugular vein หรอ Subclavian vein

2. Cut down (Venesection) – ทใชบอยคอ Brachial vein และ Antecubital vein

- I/C for CVC

1. ใหยา / fluid / สารอาหารทมความเขมขนสง (e.g. TPN) ทาง IV

2. วด CVP (เพอเปนสวนหนงใน hemodynamic monitoring และเพอทา fluid challenge)

3. เปดเสน Peripheral line ไมได

4. ใชทา RRT (Renal replacement therapy)

5. ใชเปนทางในการใส Pulmonary artery catheter หรอ Temporary pacemaker

- ตาแหนงของปลายสาย ควรอยใน SVC หรอ Brachiocephalic vein (ถาปลายสายอยในตาแหนงดงกลาว จะเหนม

respiratory fluctuation)

CXR: ปลายสายตากวา Sternoclavicular joint แตไมลกเกนกงกลางของ Rt. heart border

ถาใสตนไป อย proximal ตอ venous valve แปลผลคา CVP ผดพลาด

ถาใสลกไป เขา atrium เกด perforation ได

- การวด CVP ทถกตอง: วดจาก Zero point (ตาแหนงกงกลาง AP diameter ในทานอนราบ), วดขณะ End expiration

ถาหายใจเอง วดทระดบนาสงสด

ถา on Ventilator (Positive pressure) วดทระดบนาตาสด

- สงทควรตระหนก: CVP จะมความหมายกตอเมอผปวยรายนนม Macrocirculation failure (Shock, BP drop) หรอ

Microcirculation failure (Urine ออกนอย, Lactate สง, Low Scvo2) ไมควรตง goal วาจะ keep CVP เทาไรโดยไมม

condition เหลาน

Septic shock

- SIRS (systemic inflammatory response syndrome) ม criteria ดงน (เอา 2/4 ขอ)

1. T > 38°C (fever) หรอ T < 36°C (hypothermia)

2. HR > 90/min

3. RR > 20/min หรอ PaCO2 < 32 mmHg

4. WBC > 12,000/mm3 หรอ WBC < 4,000/mm3 หรอ band form > 10%

- Sepsis = SIRS + H/C x2 ครงในบรเวณตางกน +ve

- Severe sepsis = sepsis + organ dysfunction (e.g. oligulia, ΔMS)

- Septic shock = sepsis ทยงม hypotension แมจะไดรบ adequate fluid resuscitation แลว

- กลไกของ septic shock เกดจาก

1. Macrocirculation – myocardial suppression, vasodilatation, vascular leakage

 

 

TOP  SI 117 

2. Microcirculation – microthrombosis จาก DIC, coagulopathy

จากทง 2 สวนทาใหเกด global tissue hypoxia MODS (multiorgan dysfunction syndrome)

- Early goal-directed therapy (EGDT) w/in 6 hr.

1. CVP 10-15 cmH2O; if on ET tube: CVP 15-20 cmH2O

2. MAP ≥ 65 mmHg

3. Urine output > 0.5 cc/kg/hr

4. Scvo2 ≥ 70% – ใชประเมน microcirculation บอกถง adequate tissue oxygenation

- เมอมผปวย septic shock จะตองใหการรกษา 3 สวน คอ

1. Hemodynamic support – ใหไดตาม EGDT

2. Source identification – ATB ± surgical drainage (ถาม I/C)

3. Intubation & Mechanical ventilator – เมอม respiratory failure

- ท ER กอนจะ load NSS ใหทา Fluid challenge test กอน: NSS 200 cc in 15 min เพอดวา heart รบไดหรอไม

(challenge กบ LVEF)

- ขนตอนของ hemodynamic support แบงเปน 3 part ดงน

1. Load NSS 500-1,000 cc in 30 min Goal: JVP 3-5 cm; (JVP + 5 ≈ CVP)

ถายงไมถง goal ให load ตอ; ถา uncertain พจารณา invasive monitoring – CVP (central line), PCWP

(Swan-Ganz catheter) Goal: CVP > 10-15 cmH2O (8-12 mmHg), PCWP > 15-18 mmHg

2. ประเมน BP Goal: MAP ≥ 65 mmHg

ถายงไมถง goal จะใหรกษาตามลาดบดงน

1) ให Vasopressor: Dopamine 5-20 μg/kg/min หรอ NE 0.2-2 μg/kg/min

เพม Dopamine 5-10 μg/min q 5-15 min

Dopamine 5-10 μg/kg/min ออกฤทธกระตน β1 และ β2 receptor

Dopamine > 10 μg/kg/min (high dose) จะเปลยนไปกระตนเฉพาะ α receptor อยางเดยว

NE ออกฤทธกระตนเฉพาะ α1 receptor โดยตรง

2) ถายงไมถง goal ให Hydrocortisone 50 mg IV q 6 hr., คอยๆ tape off ยา จน off ไดใน 7 d

3) ประเมน volume ซา

4) ให Adrenaline drip titrate dose

Adrenaline ออกฤทธกระตนทก receptor ทง α และ β

3. ประเมน Organ perfusion Goal: Urine output > 0.5 cc/kg/hr, Scvo2 ≥ 70% (esp. คนทได dopamine

> 10 μg/kg/min หรอ NE > 10 μg/min)

ถายงไมถง goal ใหเจาะ Hct

- Hct < 30% PRC จนได Hct ≥ 30% (PRC 1 ถงควรเพม Hct ได 3% ถาไมม ongoing blood loss)

- Hct > 30% แลว ให Dobutamine 5-20 μg/kg/min จนได Scvo2 ≥ 70%

Dobutamine ออกฤทธกระตน β1 และ β2 receptor

Cardiogenic shock

- มกเกดจาก AMI ทม LV infarction > 40%

- Cardiogenic shock – ม criteria ในการ Dx ดงน

 

 

TOP  SI 117 

1. SBP < 90 mmHg for 30 min (หรอตอง on Vasopressor เพอเพม SBP ให ≥ 90 mmHg)

If HT: MAP ลดลง ≥ 30 mmHg

2. Poor tissue perfusion – e.g. ปลายมอปลายเทาเยน, คลา peripheral pulse ไมชดเจน, Urine output

< 30 cc/hr, Alteration of consciousness

3. Hemodynamic parameter เขาไดกบ Cardiogenic shock ไดแก

1) Cardiac index (CI) ≤ 2.2 L/min/m2

2) PCWP ≥ 15 mmHg

3) PE/CXR: Pulmonary edema

- Management

1. Stabilizing life-threatening hemodynamic condition

2. Early reperfusion therapy

3. Secondary prevention of cardiovascular event

- การเลอกใหยาเพอเพม C.O. ให check BP ดงน

- SBP > 100 mmHg NTG 10-20 μg/min IV

- SBP 70-100 mmHg, No signs/symptoms of shock Dobutamine 2-20 μg/min IV

- SBP 70-100 mmHg + Signs/symptoms of shock Dopamine 5-15 μg/min IV

- SBP < 70 mmHg + Signs/symptoms of shock NE 0.5-30 μg/min IV

MMeecchhaanniiccaall vveennttiillaattoorr - Ventilator มหนาทชวยหายใจเขาอยางเดยว ไมชวยหายใจออก; ม 2 ประเภท คอ

1. NPPV (non-invasive) – e.g. BIPAP, CPAP; ลมจะเขาทง RS & GI tract

2. IPPV (invasive) – ตอง ventilate ผาน ETT หรอ tracheostomy tube อยางใดอยางหนง

I/C for ETI

1. Respiratory failure type 1, 2

2. UAO

3. GCS ≤ 8 (Prevent aspiration)

4. Pulmonary toilet (e.g. Infected bronchiectasis, Pneumonia ท secretion เยอะๆ)

เปาหมาย: Provide oxygenation (ไมใช normal PaO2), Provide ventilation (ไมใช normal PaCO2), ลด WOB,

Prevent complications (Barotrauma, Hypotension, VAP)

การใส ETT ใสในทาหนน occiput (flex คอ)

ผหญง – No. 7-7.5, ลก 20-22 cm จาก upper incisor

ผชาย – No. 7.5-8, ลก 22-24 cm จาก upper incisor

คนไขท on ETT แลว off ดวยตวเอง 50% ไมตองใสใหม แตถาตองใสใหม โอกาสเกด pneumonia สง

จะถอวา off ETT สาเรจ กตอเมอหลง off ผานไปแลว 48 hr.

- V/P = compliance (compliance ขนกบ lung pathology; V กบ P จะตงไดคาใดคาหนงเทานน)

Limit variable = ตวทตงคาได, Cycle variable = ตวทเมอถงคานนเครองจะหยดทางาน

Modes of ventilator - แบงเปน 3 แบบใหญๆ

 

 

TOP  SI 117 

1. Control mode: CMV (Controlled mandatory ventilation) – ตองกาหนด RR ให จงใหใชกบคนไขหนก

(unstable: O2 sat. drop, BP drop, cardiac arrhythmia, etc.) แบงเปน 2 แบบ

1) VCV (VC-CMV, CMV) = Volume control (เวลาตงเครอง จะใชคาวา CMV mode แทน VCV mode)

- ตองตง TV – ใชกบผปวยทตองการ TV คงท e.g. Atelectasis, Neuromuscular disease (e.g. MG)

- PIP เปลยนแปลงขนกบ lung pathology

e.g. วนท 1 – TV 500 cc, PIP 20 cmH2O; วนท 2 – TV 500 cc, PIP 30 cmH2O

แสดงวาวนท 2 ปอดขยายยากกวา (จงม IP สงกวา) = Lung compliance แยกวาวนท 1

- กาหนด I time โดยตง PFR (PIF, peak Inspiratory flow rate)

ถาตง PFR เยอะ (flow เยอะ) I time สน; ถาตง PFR นอย (flow นอย) I time ยาว

(ยกเวนในบางรน CMV mode จะไมไดใหตง PFR แตจะใหตง I:E แทน e.g. Raphael, Galileo)

- เมอเครองปลอย TV ไดถง flow (PFR) ทตงไว เครองจะตดทนท (Inspiratory valve ปด, expiratory

valve เปด) = Volume cycling

- เขยน order: CMV mode, เลอกปรบ Triggering, Fio2, TV, PFR (หรอ I:E ในบางเครอง), PEEP / no

PEEP, RR

Monitor: เวลา round ใหดเรยงตามลาดบความสาคญ ดงน

(1) PIP ไมเกน 35 cmH2O (ดเปนอนดบแรก เพราะไมไดตง IP จงตอง monitor)

(PIP ยงสง ยง relate กบ barotrauma – most common: Pneumothorax = ปอดแตก)

สงเกต CMV mode เมอถง PFR แลวเครองจะตดเลย PIP มจดเดยว แลวลงเลย จง

monitor PIP ไมเกน 35 cmH2O (ถาใน PCV, PSV mode ซง PIP จะ sustained ปอดจะทนได

นอยกวา จง monitor PIP ไมเกน 30 cmH2O)

(2) Exhaled TV (ตอง monitor exhaled TV ทงๆ ทตง TV เพราะบาง cycle ผปวยอาจม bronchospasm

ลมออกมาไดไมถงทตงไว หรอบาง cycle ม diaphragm แขงแรง ผปวยถอนหายใจ ลม

ออกมาไดเยอะกวาทตงไว)

“CMV mode: guarantee เฉพาะ Inhaled TV แตไม guarantee Exhaled TV”

(3) RR (อาจตงไวท 15/min แตผปวยหายใจเอง 40/min กได)

2) PCV (PC-CMV, Pressure A/C) = Pressure control

- ตองตง IP – ใชกบผปวยตอไปน

(1) ผปวยทม P ในระบบทสง e.g. COPD, Asthma, ARDS ท P สงๆ

(2) ผปวยทตองการ P คงท e.g. Pneumothorax 1 ขาง (ตองการ P คงทเพอ control P อกขางหนง)

- TV เปลยนแปลงขนกบ lung pathology

e.g. วนท 1 – IP 25 cmH2O, Exhaled TV 500 cc; วนท 2 – IP 25 cmH2O, Exhaled TV 300 cc

แสดงวาวนท 2 ปอดได TV นอยกวา = Lung compliance แยกวาวนท 1

- กาหนด I time โดยตง I time โดยตรง หรอ I:E ratio

 

 

TOP  SI 117 

- ตง P-ramp (PRT) = Pressure rising time = เวลาตงแตเรมหายใจเขา IP = 0 จนถง target IP ทตง

ไว, ปกตจะตงไวท 50 ms; เมอถง target IP แลว เครองจะยง sustain การปลอย TV อยไปจนกวาจะ

หมดเวลาของ I time ทตงไว พอหมด I time เครองจงจะตด = Time cycling

(กรณตงเปน I:E e.g. ตง I:E = 1:2, RR = 20 (3 sec/cycle) ดงนน I time = 1 sec เครองตด)

การทเครองยงคง sustain PIP ไปอกระยะหนงจนหมด I time มขอดคอ ชวยให alveoli เลกๆ ทอย

ไกลๆ โปงออกดวย ไม collapse

- เขยน order: PCV mode, เลอกปรบ Triggering, Fio2, PRT, IP, I time (หรอ I:E), PEEP / no PEEP,

RR

Monitor: เวลา round ใหดเรยงตามลาดบความสาคญ ดงน

(1) Exhaled TV (ดเปนอนดบแรก เพราะ PCV ไม guarantee inhaled TV ยอมไม guarantee

exhaled TV ดวย)

(2) PIP ไมเกน 30 cmH2O (เพราะ PIP sustain ไมไดมจดเดยว)

(3) RR 2. Spontaneous mode: PSV (Pressure support ventilation) – ไมตองกาหนด RR, คนไขจะกาหนดอตราการ

หายใจของตวเอง (ดงนนคนไขตองม RC ด esp. ระดบ Brain stem)

- ใชสาหรบ Wean from ventilator (เพอไปหา T-piece หรอ off ETT) เพราะคนไขกลบมาหายใจเองไดแลว

- ตองตง PS (pressure support) คลายๆ กบการตง IP ใน PCV mode

P ทคนไขจะได = PS ทตง + P ทคนไขหายใจเอง (e.g. คนไขหายใจเองได P 10 cmH2O, ตง PS อก 10

mmHg คนไขจะได 10+10 = 20 cmH2O)

- TV เปลยนแปลงขนกบ lung pathology

e.g. วนท 1 – PS 25 cmH2O, Exhaled TV 500 cc; วนท 2 – PS 25 cmH2O, Exhaled TV 300 cc

แสดงวาวนท 2 ปอดได TV นอยกวา = Lung compliance แยกวาวนท 1

- กาหนด I time โดยตง ETS (E-sense) = Expiratory trigger sensitivity = %flow จาก initial peak flow

(100%) ทเมอ flow ลดลงถงคานแลว (e.g. 25%) เครองจะตด = Flow cycling

ถาตง ETS สง I time สน, ได TV นอย; ถาตง ETS ตา I time ยาว, ได TV มาก

PSV เปน mode ทสบายทสด เพราะอยากหายใจออกเมอไหรกทาได, ถาคนไขไอ เครองกจะตดเลย

- เขยน order: PSV mode, เลอกปรบ Triggering, Fio2, PRT, PS, ETS, CPAP / no CPAP

(CPAP = continuous positive airway P จะชวยถางขยาย airway ตลอดเวลาทงชวงหายใจเขา & ออก)

Monitor: เวลา round ใหดเรยงตามลาดบความสาคญ ดงน

(1) RR (ดเปนอนดบแรก เพราะเปนคาทไมไดตง)

(2) PIP ไมเกน 30 cmH2O (เพราะ PIP sustain ไมไดมจดเดยว)

PIP ทได ควรจะ = PS + CPAP (e.g. ตง PS = 10, CPAP = 5 PIP = 15; ถา PIP นอยกวาน

แสดงวาม leakage)

(3) Exhaled TV สรปการทางานของเครองใน mode ตางๆ

CMV (VCV) mode: เครองเรมตเอง ปลอย TV ตามทตง ไปจนถง PFR ทตงไว (ไดคา PIP จดเดยว) เครองตด

(Volume cycling) เรม cycle ใหมตาม RR ทตงไว

 

 

TOP  SI 117 

PCV mode: เครองเรมตเอง ปลอย TV ไปเรอยๆ ไปจนถง IP ทตงไวภายในเวลา = P-ramp เครอง sustain

PIP นนไวไปจนถง I time หรอ I:E ทตงไว เครองตด (Time cycling) เรม cycle ใหมตาม RR ทตงไว

PSV mode: เครองเรมตเมอม trigger จากคนไข ปลอย TV ไปเรอยๆ จนถง PS ทตงไวภายในเวลา = P-ramp

เครอง sustain PS นนไวไปกระทง %flow ลดลง = ETS เครองตด (Flow cycling) เรม cycle ใหมเมอ

คนไข trigger

Bird’s ventilator: เครองเรมตเมอม trigger จากคนไข ปลอย TV ไปเรอยๆ จนถง IP ทตงไวภายในเวลา I time

ทตงผานการตง PFR เครองตด (Pressure cycling) เรม cycle ใหมเมอหมด controlled E time ทตงไว สรปการเขยน order ของ ventilators

CMV (VCV) mode PCV mode PSV mode เลอกปรบ

1. Triggering

2. Fio2

3. TV 4. PFR 5. PEEP / no PEEP

6. RR

1. Triggering

2. Fio2

3. P-ramp, IP 4. I:E (or I time) 5. PEEP / no PEEP

6. RR

1. Triggering

2. Fio2

3. P-ramp, PS 4. ETS 5. CPAP / no CPAP

Monitor

1. PIP (≤ 35 cmH2O)

2. Exhaled TV

3. RR

1. Exhaled TV 2. PIP (≤ 30 cmH2O)

3. RR

1. RR 2. PIP (≤ 30 cmH2O)

3. Exhaled TV

3. Mix control-spontaneous mode: SIMV (Synchronized intermittent mandatory ventilation)

- ใชกบผปวยตอไปน

1) ผปวยทม CNS problem ททาใหหายใจไมสมาเสมอ (เดยวเรว เดยวชา) – e.g. Cheyne-Stokes

respiration

2) ผปวยท fail จากการ wean PSV mode / T-piece

- Setting ม 2 สวน

1) Setting ของ control mode (อาจเปนแบบ CMV = VC-SIMV หรอแบบ PCV = PC-SIMV กได)

ตง RR ตาๆ เพอชวยเสรม (e.g. ตง RR = 12/min เพอให TV ตามทตงกรณ VC-SIMV หรอให IP ตาม

ทตงกรณ PC-SIMV)

2) Setting ของ PSV mode ตง PS ชวยเสรมในชวงทคนไขหายใจเอง ในชวงทเครองไมต

หมายความวา SIMV จะมทงสวนทเครองตใหเองตาม RR ทตงไว (แบบ control mode) & สวนทคนไข

หายใจเอง แลวให PS (แบบ PSV mode) เวลาใช จะตง RR ตาๆ (ทงชวงเวลานานระหวางการตของ

เครองแตละครง) ระหวางนน จะเปนชวงทคนไขหายใจเองคน โดยชวงทคนไขหายใจเองกจะให PS

TV ทผปวยไดในชวงทหายใจเอง (spontaneous breathing) ขนกบ PS ทตง + lung pathology

- ถาเครองทางานแบบขางตนทกอยาง = IMV mode ซงจะเกดปญหาคอ ในชวงทคนไขหายใจเอง ถาคนไข

ยงหายใจออกอยไมเสรจ แตถง cycle ใหมทเครองจะตแบบ control mode (ตามทตง RR) แลว จะทาให

เครองตไปตานลมหายใจออกของคนไข จงมการพฒนาจาก IMV mode เปน SIMV mode

 

 

TOP  SI 117 

(S = synchronized) คอจะปรบใหเครองต synchronize กบชวงเวลาทคนไขเรมหายใจ ไมใหไปตานตอนท

หายใจออก

ขอแตกตางระหวาง PCV mode & PC-SIMV mode กรณทคนไขหายใจมากกวาเครอง: e.g. ตง RR 12/min แต

คนไขหายใจจรง 20/min

PCV mode (Pressure A/C) อก 8 ครงทเหลอ หลงจากทคนไข trigger คนไขจะได IP เขาไปเทากบทตงคาไว

PC-SIMV mode อก 8 ครงทเหลอ คนไขจะได IP ทบอกคาแนนอนไมได ขนกบ PS + lung pathology

- ตง Fio2 ใหได PaO2 ทตองการ; ระวง ถาให O2 มากไปจะเกด O2 toxicity ได (เกดไดเมอ Fio2 ≥ 0.6 เปนเวลานาน

พอควร)

- ARDS – ตง ventilator เปน CMV mode โดยแนะนาใหตงคาตางๆ ดงน

1. TV นอยๆ 6 cc/kg หรอ 400 cc (เพอลด IP)

2. RR เรว 16-20/min (เพอลด E time)

3. PFR 40-50 LPM หรอตง I:E 1:2 ให E สน (เพอลด PFR)

4. PEEP 4 cmH2O (ไมให alveoli collapsed; แตอาจ need Therapeutic PEEP)

5. Fio2 < 0.6 (ไมใหเกด O2 toxicity)

Phases of ventilator - แบงเปน 6 phases คอ

1. Start of inspiration – trigger ให Inspiratory valve เปด

- ตง Trigger mode = A/C mode แบงเปน

1) C (control = fully control) = Time trigger: คนไขไมตองทาอะไรเลย เครองจะตเองตาม RR ทตง

2) A (assist = partial control) = Patient trigger: คนไขตองออกแรงบางสงบางอยางเพอ trigger;

แบงเปน (เลอกอยางใดอยางหนง แลวแตชอบ)

(1) Pressure trigger – ตงไวท (-2)-(-3) cmH2O (เปนลบเสมอ เพราะเวลาคนไขหายใจเขาจะ

create P เปนลบ พอ P เปนลบถงคาทตงไว inspiratory valve ถงจะเปด)

(2) Flow trigger – ตงไวท 2-3 LPM (ออกแรงนอยกวา pressure trigger; พอออกแรงจน flow ถง

velocity ทตงไว inspiratory valve ถงจะเปด)

- ไมควรตงใหผปวย trigger ยากเกนไป เพราะจะเพม WOB มาก = Hard to triggering

- ไมควรตงใหผปวย trigger งายเกนไป เพราะแคขยบตวนดเดยว เครองกจะตแลว ถาเครองตเขาไปชวงทยง

หายใจออกไมสด ลมจะคางอยในปอดมาก = Auto-triggering (Auto-cycling) อากาศยงคางอยชวง

หายใจออกสด = Auto-PEEP เกดไปนานๆ ปอดจะขยายมากขนเรอยๆ = Dynamic hyperinflation

(DHI) ทาให intrathoracic P เพม BP drop ได & อาจทาใหเกด barotrauma ไดดวย

- ใน Neuromuscular disease (e.g. MG, GBS, Neurotoxin) จะตงให trigger งาย (ตงคาตาๆ ได)

สงเกต ถาเจอ ventilator ทตง flow trigger แค 1 LPM แตไมม auto-triggering แสดงวาคนไขคนนน

นาจะม Neuromuscular disease ททาให weakness

- แมจะตงเปน patient trigger แตถา cycle ไหนทคนไขไม trigger การหายใจเอง cycle นน จะกลายเปน

time trigger โดยอตโนมต

2. Inspiration phase – ตงคาตอไปน

 

 

TOP  SI 117 

1) Fio2 (fractional inspired O2 concentration) ใหเหมาะสมกบโรค โดยตงใหนอยทสดเทาทจะ keep

optimal O2 sat. ได

2) TV (ตงใน CMV mode) / IP (ตงใน PCV mode) / PS (ตงใน PSV mode)

3) P-ramp (ตงใน PCV, PSV mode)

4) PFR (ตงใน CMV mode) / I time หรอ I:E ratio (ตงใน PCV mode) / ETS (ตงใน PSV mode)

- O2 sat. ทจะ keep ในแตละโรค

Diseases Keep O2 sat. COPD ≥ 88%

ARDS ≥ 90% (88-92%)

ACS ≥ 94% (ตาม AHA guideline 2010) Post-cardiac arrest

Other conditions (e.g.

Pneumonia, Asthma,

Atelectasis)

≥ 92%

- Prevent O2 toxicity

Fio2 = 1 ใหไดไมเกน 2-3 hr.

Fio2 = 0.8 ใหไดไมเกน 1-2 d

Fio2 = 0.6 ใหไดไมเกน 1-2 wk.

Fio2 < 0.6 ปลอดภย

- O2 toxicity ในเดก เกด ROP, ในผใหญ เกด Irreversible pulmonary fibrosis

- ใน Bird’s ventilator ทให Fio2 เปน Air-mixed (room air mix กบ 100% O2) จะไมรวาแตละชวง mix กน

อยเทาไหร ไมร Fio2 (จรงๆ แลวโดยทวไปจะบอกวา ~ 0.4 แตจรงๆ แลว ≠ 0.4)

เพราะไมร Fio2 ทแนนอน ABG เอาคานวณ PaO2/Fio2 ratio ในผปวยท on air-mixed ไมได, ดได

เฉพาะ O2 sat.

- เปลยน O2 sat. เปน PaO2

O2 sat. (%) PaO2 (mmHg)

95 80 90 60 88 55 75 40 50 27

- เมอปรบ Fio2 เพอ keep O2 sat. จะปรบเทาไหร ใชสตร (PaO2/Fio2)1 = (PaO2/Fio2)2 (มาจาก shunt

pathology คงท ณ เวลาใดๆ) เวลาใชสตรตองแปลง O2 sat. เปน PaO2 กอน

e.g. ผปวย ARDS ได Fio2 = 1 อย Pao2 = 100 mmHg, ตองการ keep O2 sat. 90% แปลงเปน

PaO2 = 60 mmHg ตองปรบ Fio2: เขาสตร (PaO2/Fio2)1 = (PaO2/Fio2)2

100/1 = 60/Fio2 ปรบ Fio2 เปน 0.6

- TV (ตงใน CMV mode) ตงดงน

1. Normal lung (post-operative) ตง Normal TV = 8-10 cc/kg

 

 

TOP  SI 117 

2. Lung diseases (ทไมใช Atelectasis) ตง Low TV ≤ 6-8 cc/kg

- Obstructive lung diseases – Lower airway obstruction e.g. COPD, Asthma; ปอดขยายงาย

แตมความผดปกตทการหายใจออก จงตองการหายใจออกยาวๆ ถาใส TV เขาไปเยอะ ลมจะออก

ไมหมด ทาใหปอดขยายขนเรอยๆ จนแตก เกด barotrauma (เหมอน Auto-PEEP แลวเกด DHI)

- Restrictive lung diseases – e.g. ARDS, Interstitial lung disease, Chest wall disease,

Pulmonary edema, Intra-abdominal HT; ปอดขยายยาก แตแตกงาย จงตองให low TV

3. Metabolic acidosis (หายใจหอบลก เรว แตไมเรวมาก, I time ยาวกวาปกตเลกนอย), Fever,

Hypercatabolic state, Atelectasis, Neuromuscular disease (e.g. MG, GBS) ตง High TV

≥ 10-12 cc/kg คนไข Neuromuscular disease ตองใช high TV เพอผลก diaphragm ให move ลงใหได ถา

diaphragm move ลงไมได คนไขจะดหายใจเหนอยตลอดเวลา

- การคด TV เปน cc จาก cc/kg

ถาคนไขผอม ใช Actual BW (นาหนกจรง) ตามปกต

ถาคนไขอวน ตองใช IBW (Ideal BW, Predicted BW) แทน

Male: IBW = 0.91(Ht. – 152.4) + 50 (Ht. หนวยเปน cm)

Female: IBW = 0.91(Ht. – 152.4) + 45.5 (เปลยนจาก 50 เปน 45.5)

- IP (ตงใน PCV mode) – set ใหได TV ทอยากได (normal / low / high), monitor PIP ไมเกน 30 cmH2O

- PS (ตงใน PSV mode) – set ใหได exhaled TV ทอยากได (normal / low / high), monitor PIP ไมเกน 30

cmH2O (concept เดยวกบการตง IP ใน PCV mode)

- P-ramp (ตงใน PCV, PSV mode) – normal setting: 50-100 ms

- Metabolic acidosis หายใจหอบลก ถง target IP/PS ไดเรว ตง P-ramp สนๆ

- UAO ตองใชเวลานานกวาหายใจเขาไดถง target IP/PS ตง P-ramp ยาว

- PFR (ตงใน CMV mode) ตองตง 2 อยางคอ configuration (รปแบบ) & value (คา)

1) Configuration – ม 3 waveform

(1) Square – flow เทากนตลอด I time

(2) Half decelerating – flow ตอนสนสด I time เปน 1/2 ของ initial

(3) Total decelerating – flow ตอนสนสด I time เปน 0

แสดงวา ถาให TV เทากน แบบ Square waveform ได flow มาก จะได I time สนสด

แบบ Total decelerating waveform ได flow รวมนอยสด จะได I time ยาวสด

ดงนน วธเลอกใช

- ผปวย Lower airway obstruction (COPD, Asthma) ตองการ I time สน ตงเปน

Square waveform (แตอาจตงเปน Half หรอ Total decelerating กได ถาตงให PFR มากพอ)

- ผปวย ARDS ทไมตอบสนองตอการใช PEEP ขนาดสง, Atelectasis ตองการ I time ยาว

ตงเปน Total decelerating waveform

2) Value – common setting: 40-60 LPM

ถาตง PFR เยอะ จะได I time สน, ถาตง PFR นอย จะได I time ยาว

- I time หรอ I:E (ตงใน PCV mode), ETS (ตงใน PSV mode)

 

 

TOP  SI 117 

- Normal I:E = 1:2-1:3, ETS = 25%

- COPD, Asthma ตองการ E time ยาว ตง I:E = 1:3, ETS > 25% (เพอให I time สน)

- Metabolic acidosis “หายใจหอบลก เรว แตไมเรวมาก” ตองตงให I time ยาวกวาปกตเลกนอย

(เลยนแบบ Kussmaul) แตไมถงกบ reverse ตง I:E = 1:1 – 1:2, ETS < 25% (เพอให I time

ยาว), RR เรว ~ 20/min แตไมเกน 25/min

- ARDS, CHF with hypoxemia ทไม response ตอ PEEP ตองการ I time ยาวๆ ตง I:E = 1:2,

ETS < 25%

หมายเหต คนไข ARDS, CHF เรมตนตอง set PEEP ใหกอน ถาให PEEP แลว O2 sat. ยงขนไมด

คอยใช Prolonged I time

3. End of inspiration (Cycling from I to E) – inspiratory valve ปด, expiratory valve เปด

CMV mode – Volume cycling (ตดเมอปลอย TV ถง PFR)

PCV mode – Time cycling (ตดเมอหมด I time)

PSV mode – Flow cycling (ตดเมอ %flow ลดลงถง ETS)

Bird’s – Pressure cycling (ตดเมอเครองตจนถง IP ทตงไว)

4. Expiration phase – คนไขตองทาเองดวย elastic recoil

5. End of expiration – ตงคา PEEP / no PEEP (ZEEP)

(PEEP = positive end expiratory P, ZEEP = zero end expiratory P)

- ขอดของ PEEP

1) Improve hypoxemia (ทาให O2 sat. ท drop อยดขนใน diffuse alveolar infiltration ทไมตอบสนอง

ตอการใช Fio2 ขนาดสง)

(PEEP จะชวยไปผลก exudate/transudate ใน alveoli ออกไป periphery มทวางตรงกลาง

alveoli ให air เขามาแลกเปลยน gas ได PaO2 ดขน O2 sat. ดขน)

2) ลด PaCO2

3) ลด WOB

4) เพม lung compliance

- Complications of PEEP

1) Barotrauma

(CXR อาจเหนเปน Subcutaneous emphysema: ม air เขามาแทรกอยใน M. Pectoralis major)

2) Hypotension (Hemodynamic instability)

3) Late phase: ทาให hypoxemia / hypercapnia แยลง

4) IICP

- Classification of PEEP

1) Physiologic – ตง PEEP < 5 cm H2O, ใชเพอปองกน Atelectasis (เปน belief)

2) Therapeutic – ตง PEEP สงขนเพอ Improve hypoxemia ทไมตอบสนองตอการใช Fio2 ขนาดสง (ใน

diffuse alveolar infiltration: ALI/ARDS & Pulmonary edema ดวยกลไกทกลาวไปแลว), ลด WOB

- Absolute C/I of PEEP: Barotrauma (Pneumothorax) หามใช PEEP เดดขาด

 

 

TOP  SI 117 

Relative C/I of PEEP: Unilateral lung disease, Hypotension (Hemodynamic instability), Interstitial

lung disease, IICP

6. How to control – ตง RR (ยกเวนใน PSV mode)

- Normal RR = 10-15/min (ไมเกน 16/min)

- COPD, Asthma ตง Low RR

- ARDS, CHF, Severe pneumonia ตง High RR

- ถาคนไขหายใจเองได ไมควรตง RR เทากบ rate ทคนไขหายใจเอง ควรตงใหตากวา (ใหผปวยหายใจได

มากกวาเครองต) RR ของผปวยไมควรเรวกวา RR ของเครองเกน 5 ครง

- สรป Ventilator setting สาหรบ Normal lung

1. Triggering: Pressure trigger / Flow trigger

2. Fio2 0.2-0.4

3. TV 8 cc/kg (8-10 cc/kg)

4. I:E 1:2-1:3

5. PEEP < 5 cmH2O

6. RR 12/min (10-15/min)

Ventilator settings in restrictive lung diseases - Restrictive lung disease – แบงเปน

1. Diffuse

1) Alveolar infiltration – ประเมน volume status ตอ

(1) นาขาด ALI / ARDS

(2) นาเกน Cardiogenic pulmonary edema (ใน CHF)

2) Interstitial infiltration Interstitial lung disease

2. Localized

1) Non-unilateral lung lesion, Non-ALI / ARDS / Cardiogenic pulmonary edema Pneumonia,

Atelectasis, Aspiration

2) Unilateral lung lesion Unilateral pneumonia, Unilateral atelectasis, Hemoptysis in unilateral

lung, Pleural lesion

- หลกการตง ventilator ใน Restrictive lung disease

1. Low TV (6 cc/kg)

2. RR เรว (20/min)

3. Normal I:E

สงเกต จาก MV = TV x RR; ใน Restrictive lung disease การตง Low TV จะมาคกบการตง RR เรว เพอใหได MV

ใกลเคยงเดม

- Diffuse alveolar infiltration (ALI / ARDS, Cardiogenic pulmonary edema) ตงแบบ Restrictive lung

disease + เพม Fio2 = 1, apply Therapeutic PEEP (> 5 cmH2O), then ลด Fio2 เปน 0.6, keep O2 sat. 88-92%

ถายงม hypoxia ทา IRV / Alveolar recruitment maneuver / Prone position

- Step PEEP ไดทละ 2-3 cmH2O q 5-15 min; นยม step อย 2 แบบ คอ

 

 

TOP  SI 117 

5 8 10 12 15

  5 7 9 11 13 15 (เพมทละ 2)

Goal: ดจาก O2 sat. เปนหลก

Monitor: O2 sat., BP, PIP, TV, MV, ABG, CXR

- ใส PEEP ไดมากทสดเทาไหร? (ปกต มกใสไมเกน 10) ใสไดไมเกน PIP ทยอมไดในแตละ mode

- ARDS ตองใช PEEP เยอะกวา Cardiogenic pulmonary edema

เหตผล: เพราะปอดของ ARDS ขาด surfactant ทาใหปอดฝดกวา สวน Cardiogenic pulmonary edema ยงม

surfactant อยครบ มแคนา fill อยใน alveoli (ทาใหม crepitation เยอะกวา จากการทนาใน alveoli กลอกไปมาเวลา

หายใจเขา-ออก)

- ถาใส PEEP ใน ARDS ทาให alveoli เปดไดมากขน ไดยน crepitation เยอะขน

ระวง การทไดยน crepitation เยอะขนหลงใส PEEP ใน ARDS แสดงวา “ด” คอ alveoli เปดใหลมเขาไดมากขน

(บางคนจะเขาใจผดวาแยลง แลวไปสง Lasix®)

- ถาใส PEEP ใส ARDS แลวเกด BP drop DDx:

1. Pneumothorax (Barotrauma; ตองนกถงเปนอนดบแรก) Rx: ICD, ไมตอง off PEEP

แมวา PEEP จะทาใหเกด Pneumothorax กหาม off PEEP เดดขาด ยงตองคง PEEP ไวเทาเดม เพอไมให

lung อกขาง collapse แตใหลด TV แทน (เพอลด PIP)

แตถาผปวยไมไดเปน ARDS แตเปน COPD แลวเกด Pneumothorax จาก PEEP ให off PEEP ได

2. Relative volume depletion Rx: IV fluid (ใช technique Fluid challenge test), ไมตอง off PEEP

- Diffuse interstitial infiltration (Interstitial lung disease) ตงแบบ Restrictive lung disease, no PEEP

ไมใช Therapeutic PEEP ใน interstitial infiltration ยกเวนวาม alveolar infiltration รวมดวย

PEEP จะมประโยชนเฉพาะใน alveolar lesion เทานน, ใน interstitial lung disease ไมมประโยชน & มผลเสยคอ

1) เปนการไปลด perfusion ใน interstitial tissue ทาใหเกด V/Q mismatch มากขน

2) เกด barotrauma ไดงาย เพราะใน interstitial lung disease จะม low compliance อยแลว

- Localized lung lesion

1. Pneumonia, Atelectasis, Aspiration ตง ventilator แบบ Restrictive lung disease ปกต

2. Unilateral lung lesion ตง ventilator แบบ Restrictive lung disease + Maneuver บางประการ (หตถการ

ยายอากาศ)

1) Unilateral pneumonia, Unilateral atelectasis “Good lung down” or Prolonged I time

Good lung down – เพอให lung ขางทม lesion อยดานบน lung ดานบนไดรบอากาศจาก ventilator

มากขน ลด V/Q mismatch

ขอเสย: อาจทาให secretion จาก lung ดานบนทม lesion ไหลลงมาเขา lung ทปกตดานลาง กลายเปน

bilateral lung disease

Prolonged I time – ตงให I time ยาว (ถา CMV mode: ลด PFR; ถา PCV mode: ปรบ I:E; ถา PSV

mode: ลด ETS) เพอใหอากาศเขาไป fill ใน lung ขางทดจนเตม จนลนออกมาเขาสขางทแย ชวยเปด

alveoli ใน lung ขางทแยทละนอยๆ ทาใหการแลกเปลยนกาซดขน = Penduluft effect

2) Hemoptysis in unilateral lung “Bad lung down”

 

 

TOP  SI 117 

Bad lung down – เพอปองกนไมใหเลอดใน lung ทม lesion ไหลไปเขา lung ขางทปกต จงตองเอา lung

ทมเลอดไวดานลาง

การใส ETT ในผปวยทม Hemoptysis ใหเลอก ETT เบอรใหญทสดเทาทจะใสได (เพราะถาใสเบอรเลก

เลอดจะ contact กบ silicone ทาใหเกด clot)

3) Pleural lesion ICD (เมอม I/C)

Ventilator settings in obstructive lung diseases - Obstructive lung disease – e.g. COPD, Asthma

Concept: Low TV (6 cc/kg), RR ชา (10/min), E time ยาว (I:E = 1:3) + Physiologic PEEP / no PEEP

(ตองตง E time ยาว เพราะคนไขกลม COPD, Asthma จะมปญหาตอนหายใจออกตองใชเวลานานกวาปกต ถาตง

E time สน จะทาใหเกด Auto-PEEP)

- จะเหนวาตงทง TV & RR ตา MV ตาดวย (ทาให PaCO2 ) = Permissive hypercapnia: accept if pH > 7.2

สงเกตวาการตง ventilator ใน COPD, Asthma ไมไดปรบเพอใหเขา normal blood gas

Ventilator settings in metabolic acidosis - Metabolic acidosis – คนไขจะหายใจแบบ Kussmaul breathing = “หอบลก เรว แตไมเรวมาก” ตง ventilator

เลยนแบบ คอ High TV (10-12 cc/kg), RR เรว (20/min แตไมเกน 25/min), I time ยาว (I:E = 1:2-1:1, ไมตอง

inverse ratio)

- คนไขทม metabolic acidosis รนแรง จะม respiratory drive สง อาจมปญหาคอผปวยหายใจไมเขากบเครอง =

Patient-ventilator dyssynchrony แนะนาใหใช PSV mode แลวปรบ PS สงๆ เพอใหได TV เพยงพอ

- ใหความสนใจกบการปรบ TV มากกวาการปรบ RR

- รบรกษา cause ของ metabolic acidosis ใหเรวทสด

Ventilator settings in IICP - IICP – จะให hyperventilation แกผปวยเพอใหเกด cerebral vasoconstriction ตงคลาย metabolic acidosis

คอ High TV (10-12 cc/kg), RR เรว (20/min แตไมเกน 25/min), I time ยาว (I:E = 1:2, ไมตอง inverse ratio)

- New concept: ทา hyperventilation โดย keep PaCO2 30-35 mmHg เพอ prevent hypercapnia

Ventilator settings in neuromuscular diseases - Neuromuscular disease – e.g. GBS, MG, LEMS, Motor neuron disease, Myopathy

ตง High TV คลาย metabolic acidosis & IICP แต RR & I:E ใหตง normal

High TV (10-12 cc/kg), Normal RR (12/min), Normal I:E (I:E = 1:2-1:3) แตอาจตงให I time ยาวขนเลกนอยเพอ

ปองกนการเกด atelectasis (ถาม atelectasis ไปแลว กใหตง I time ยาว) สรป Ventilator setting สาหรบ conditions ตางๆ 1. ALI / ARDS, Cardiogenic pulmonary edema

Setting: Low TV, RR เรว, Normal I:E, Therapeutic PEEP

2. Interstitial lung disease, Pneumonia, Atelectasis, Aspiration

Setting: Low TV, RR เรว, Normal I:E, Physiologic PEEP / no PEEP

3. Unilateral pneumonia, Unilateral atelectasis

Setting: Low TV, RR เรว, Normal I:E (หรอ I time ยาว กไดเพอใหเกด Penduluft effect), Good lung down

 

4. Hem

Setti

5. COP

Setti

6. Meta

Setti

7. Neu

Setti

8. ถามห

(e.g.

brea

Bird’s - ผปวย

- ตง IP

- กาหน

- เมอเค

วด sp

ขอแต

จะตด

- Monit

- กาหน

ตง Co

- ขนตอ

Triggeri

F

Monitor P

moptysis in un

ng: Low TV, R

PD, Asthma

ng: Low TV, R

abolic acidosi

ng: High TV,

romuscular d

ng: High TV,

หลายๆ condit

. เปน COPD w

athing ใหต

ventilatorยตอง trigger เอ

(เหมอน PCV;

นด I time โดยต

ครองตจนถง IP

pirometer อยา

ตกตางของ PCV

ดเลย จงม PIP

tor: PIP ไมเกน

นด RR โดยตง C

ontrolled E tim

อนการใชงาน B

ng 

Fio2 

PIP 

ilateral lung

RR เรว, Norma

RR ชา, E time

is, IICP

RR เรว, I time

iseases

Normal RR, N

tions รวมกน ให

with pneumon

ตง ventilator เป

r อง เปน Pressu

; pressure con

ตง PFR (เหมอน

ทตงไว เครองจ

งนอย bid; ถาไ

V/PSV กบ Bird

จดเดยว

น 35 cmH2O (

Controlled E t

me สน RR

Bird’s ventilato

al I:E, Bad lun

ยาว, Physiolo

e ยาว (กรณ IIC

Normal I:E (หร

หดวา conditio

ia with metab

ปนแบบ metab

ure trigger

ntrol) TV ท

น CMV; volum

จะตดทนท = P

ได TV ลดลง แ

d’s คอ PCV/P

เพราะม PIP จ

time (ไมสามาร

เรว; Controlle

or

 

ng down

ogic PEEP / no

CP จะ keep Pa

รอ I time ยาว เ

on ไหนเดนทสด

bolic acidosis,

bolic acidosis

ทไดขนกบ lung

me control)

Pressure cycli

แสดงวา lung c

PSV จะ sustain

ดเดยว)

รถตง RR ไดเห

ed E time นาน

o PEEP; Perm

aCO2 30-35 m

เพอปองกน ate

ด ณ ขณะนน ใ

ขณะนนคนไข

)

g pathology

ng (guarantee

ompliance แย

n PIP ไวจนหม

หมอน control m

น RR ชา

missive hyperc

mmHg)

electasis กได)

ใหปรบเขาหา c

ขกาลงหายใจแบ

e P, ไมใช V

ยลง)

มด I time ทตงไ

mode ใน vent

capnia

condition นน

บบ Kussmaul

ตอง monito

ไว แต Bird’s เ

ilator ทวไป)

On

PF

CoE

TO

or TV โดย

เมอถง PIP

n/Off 

FR

IP 

ontrolled E time 

OP  SI 117 

 

 

TOP  SI 117 

1) เสยบ O2 กอน

2) เตมนา 1/2 (Humidifier system) (ถาอากาศแหงๆ เขาไปจะ irritate mucosa)

3) เปดเครอง โดย “หมน” ปมทอยบนเครอง

4) ตง Triggering (Starting effort) ทคนโยกดาน “ซายมอ” ตง pressure triggering ไวท (-2)-(-3) cmH2O

ดตอนชวง Start of inspiration เขมจะถอยหลงไปท -2 ถง -3

- หมนมาขางหนา (เขาหาตว) Hard to triggering มากขน

- หมนไปขางหลง Triggering งายขน ระวงเกด Auto-triggering ทาใหเกด Auto-PEEP

5) ตง Fio2 (Air-mixed / 100% O2)

ถาตองการปรบ Fio2 แบบละเอยดขน เปนคาตวเลข ตองขอ Air-O2 blender มาตอ

เวลาตอ 100% O2 เสยง Bird’s จะเบาลง จาวา “Bird’s เสยงเบา คนไขหนก”

6) ตง TV จากการตง IP ทคนโยกดาน “ขวามอ” (PIP ≤ 35 cmH2O เพราะม PIP จดเดยว)

- หมนมาขางหนา (เขาหาตว) IP นอยลง TV นอย

- หมนไปขางหลง IP มากขน TV มาก

ปรบใหได Exhaled TV ตามทตองการ (normal / low / high) โดยวดจาก spirometer

7) ตง RR จาก Controlled E time ทปมหมนอน “ลาง”

- หมนซาย Controlled E time สน RR เรว

- หมนขวา Controlled E time นาน RR ชา

ระวง ถาหมนปม Controlled E time ไปขวาสด = off เครอง

8) ตง I time จาก PFR ทปมหมนอน “บน”

- หมนซาย PFR เยอะ I time สน

- หมนขวา PFR นอย I time ยาว

9) ตอ PEEP valve (ถาตองการ) ตอกบ expiratory valve; กอนตอ ใหคลายเกลยว PEEP ใหสดกอน (ใหอยท

ตวเลข 5 cmH2O) แลวคอยตอ ดการทางานของ PEEP จากตอนชวง End of expiration; ถาตองการ PEEP

= 5 กหมนเกลยวให monitor ได PEEP = 5 (ใหเชอทเขม monitor อยาเชอตวเลขทอยตรง PEEP valve)

10) หลงจากตอ PEEP valve แลว ปรบเพม TV อกท (e.g. เดมกอนตอ PEEP ได PIP 15 cmH2O, เมอตอ PEEP =

5 แลว ตองปรบ TV ให PIP เพมขนไปชท 20 cmH2O)

- Tips: ถายงไมรอะไร เสยบ O2, เตมนา, เปดเครอง แลวหมนทกอยางไว “ตรงกลาง” กอน หลงจากตอกบคนไขแลว

คอยตงตอกได (ทกอยางใน Bird’s เปนระบบหมน อยากด)

- การทางานของ Bird’s ventilator: เครองเรมตเมอม trigger จากคนไข ปลอย TV ไปเรอยๆ จนถง IP ทตงไวภายใน

เวลา I time ทตงผานการตง PFR เครองตด (Pressure cycling) เรม cycle ใหมเมอหมด controlled E time

ทตงไว

- ทดานขางของ Bird’s จะมแกนสแดงยนออกมา เวลาเครองต แกนจะถกดดเขาไปดวย มประโยชนคอ

1. ใชดวาเครองยงทางานดอยหรอเปลา

2. กดเพอทา Manual inspiration เองได โดยไมตองบบ bag

- ถาไดยน Bird’s ตตลอดเวลา แสดงวามสวนใดสวนหนงหลด

VVeennttiillaattoorr aallaarrmmss - Alarms จาก ventilator มได 5 อยาง คอ High/Low airway P, Low TV, High/Low RR

 

 

TOP  SI 117 

- เมอเกด alarm ขน กด alarm off ดวา alarm อะไร แลวแกปญหานน

ถาไมรวาจะทาอะไร ใหแกปญหาแบบ “High airway P alarm”

High airway pressure alarm

- High airway P alarm – alarm เมอ PIP เกน 35 cmH2O (ใน CMV mode, Bird’s ventilator) หรอ เกน 30 cmH2O

(ใน PCV, PSV mode)

- แกปญหาแบบ High airway P alarm: กด alarm off แลวทองวา “Disconnect – บบ bag – suction – ฟง lung 3

ประเดน: crep., wheeze, decreased breath sounds” ทาตามททอง

1. Disconnect – ปลดผปวยออกจากเครอง

ระวง ไมควร Disconnect ถาผปวยตองใช ventilator setting สงมากๆ (e.g. ใช PEEP > 10 cmH2O)

2. บบ bag – ตอกบ Ambu bag กบ ETT, บบ bag ใหเหมอน ventilator

e.g. Metabolic acidosis: บบเลยนแบบ Kussmaul breathing (หอบลก เรว แตไมเรวมาก)

COPD: บบให TV นอย, RR ชา, I time สน, E time ยาว

MG: บบให TV มาก, I:E normal, RR normal

ปญหาทเจอไดเวลาบบ bag มดงน

1) บบ bag แลว chest ไม move แตทองขยบตามการบบ bag Esophageal intubation ตองใส ETT ใหม

2) บบ bag แลวรสกตาน บบยาก ใหลองใสสาย suction ด

ถาใสไมลง off ETT แลวใสใหม (แสดงวา ETT นนเกรอะกรงไปดวยเลอด/เสมหะ)

กรณถาใส ETT ใหม แลวใสไมได ให hold mask บบ bag ตอไป (ถา ventilate ดๆ คนไขไมตาย)

3) บบ bag ไมเขา DDx

(1) UAO – ตอง exclude ออกไปกอนเปนอนดบแรก โดยใสสาย suction วาใสลงหรอไม

(2) Refractory bronchospasm – ม wheeze สดๆ

(3) Bilateral pneumothorax

(4) Severe lung parenchymal disease – ใน severe ARDS

4) บบ bag แลว chest move ขางเดยว DDx

(1) Pneumothorax (Rt./Lt.) รกษาโดยใส ICD

(2) Atelectasis (Rt./Lt.)

(3) One-lung intubation (Rt./Lt.) (มกเขาทาง Rt.) แกโดย deflate cuff แลวเลอน ETT ขน 2-3 cm

แลวฟง lower chest 2 ขางใหไดยนเทากน

แยก One-lung intubation กบ Pneumothorax โดยดท “Marker ของ ETT” ถาลกเกนไป นาจะเปน One-

lung; ถาอยในตาแหนงปกต นาจะเปน Pneumothorax

3. Suction – ผาน ETT

เมอบบ bag งาย, suction เขาไดด ไปดท ventilator: ปรบ TV / PFR / IP / PS

4. ฟง lung 3 ประเดน

1) Crepitation – แสดงวามรอยโรคใน alveoli; แยกเปน 2 กลม โดยดท volume status

(1) Volume เกน Cardiogenic pulmonary edema (HF), Volume overload

(2) Volume ไมเกน Pneumonia, Alveolar hemorrhage, Partial atelectasis, ALI / ARDS ท

progress

 

 

TOP  SI 117 

ระวงขอยกเวน: กรณทเปน severe ARDS แลว อาจไมไดยนเสยง crepitation เลยกได เพราะ alveoli เปด

ไมได

2) Wheezing / Rhonchi – แยกวา flow มากผาน lumen ปกต หรอ flow ปกตผาน lumen แคบ

(คดเหมอน murmur; ระวง การทไดยนเสยง wheezing ตองดสาเหต ไมจาเปนตองพน Bronchodilator

เลยเสมอไป

(1) Flow มาก, Lumen ปกต Hyperventilation, Metabolic acidosis

(กลมน ไมคอยเปน wheezing, มกมแค rhonchi)

(2) Flow ปกต, Lumen แคบ แยกเปน 2 กลม โดยดท volume status

1. Volume เกน HF, Volume overload

ยา “New onset of wheezing ในผสงอาย” ตอง R/O “Cardiac asthma” กอน อยามวแตไปพน

Bronchodilator

2. Volume ไมเกน COPD, Asthma, Hyperactive airway, Anaphylaxis

3) Decreased breath sounds

Low airway pressure alarm

- Low airway P alarm – เกดขนไดจาก 2 สาเหต

1. รว (Volume leakage) – แบงเปนในตว & นอกตว

1) รวในตวผปวย

(1) ET cuff leakage (บอยทสด) – ลองใชมอองมมปากผปวยแลวมลมรวออกมา (ถอวาลมไมอยใน

system ทควรจะเปน)

Rx: Blow cuff

(เพราะเกดจาก spring ทางานไมด ให blow cuff จนหยด leak, มก blow ไมเกน 2-3 cc; กรณท

blow แลวกยง leak ใหเปลยน ETT ใหม)

(2) Dislodgement of ETT – ETT กาลงจะเลอนหลด ทาใหลมออกมาทงทาง ETT & นอก ETT (ระหวาง

ตว ETT กบ vocal cord)

(3) TE fistula

2) รวนอกตวผปวย

(1) Ventilator circuit leakage – สวนใหญเปนตรงรอยตอ, ลอง check ดวาม ventilator circuit ตรงไหน

รวรเปลา / รวทางสาย ICD

(2) Bronchopleural fistula

2. ผปวยดงเครองตอนหายใจเขา – ผปวยจะม air hunger, มการใช accessory m.; เมอผปวย create

negative P ในชวงทเครองอด positive P เขาไป ผลรวม P ไดนอยลง เครอง alarm; จะวดได exhaled

TV เพม (ใชแยกจาก alarm เพราะรวได เพราะถาเกดจากการรว จะวดได exhaled TV ลด)

สาเหต: มกมาจาก

1) Metabolic acidosis – หายใจแบบ Kussmaul breathing, กาลงจะ shock

2) Hyperventilation – จาก CNS lesion / pain / psychogenic

3) Lung pathology อนๆ

 

 

TOP  SI 117 

Rx: ปรบ TV เพม ใหไดเทาทตองการ (เพม TV ใน CMV mode; เพม IP ใน PCV mode; เพม PS ใน PSV

mode)

ถาไมสาเรจ เพม flow หรอเปลยนเปน PCV/PSV mode

ถายงไมสาเรจ sedation ± muscle relaxant

Low tidal volume alarm

- Low TV alarm – เมอเจอ ใหดวาเกดพรอมกบ หรอมแนวโนมทจะเกดพรอมกบ High airway P alarm หรอ Low

airway P alarm ใหแกปญหาแบบ alarm นนๆ

Low respiratory rate alarm

- Low RR alarm – เจอใน PSV mode; ถารนแรง จะเปน Apnea alarm

(ไมควรพบใน control mode ถาเจอแสดงวาตงคา alarm RR สงกวา ventilator ซงไมควรเกดขน)

- เมอเจอ Low RR alarm หรอ Apnea alarm วธแก คอ “ลด PS” เหลอ 5-7 cmH2O

แสดงวาเดมตง PS ไวสงเกนไป ทาใหได TV มากเกน เกด respiratory alkalosis ไปกด RC

- กรณทลด PS เหลอ 5-7 cmH2O แลวยงม Low RR alarm อย แสดงวาคนไขหายใจไมไหว ใหเปลยนเปน control

mode, หาสาเหตทคนไขหายใจชา แลวตง setting ทเหมาะสมตอไป

- สาเหตททาใหคนไขหายใจไมไหวทพบบอย

1. CNS disorder – e.g. CNS lesion ทมผลตอ RC, High-dose sedation

2. PNS disorder – e.g. Peripheral nerve, NMJ, Myopathy

3. Others – e.g. Anemia, Malnutrition, Electrolyte imbalance, Muscle fatigue

High respiratory rate alarm

- High RR alarm – ใหดวาเกดรวมกบ alarm อนๆ หรอไม

ถาเกดรวมกบ alarm อนๆ (High airway P alarm / Low airway P alarm / Low TV alarm) แกไขตาม alarm นน

ถาไมไดเกดรวมกบ alarm อนๆ นกถง

1. ปญหาจากการตง ventilator: ตง trigger ตาเกนไป จนเกด auto-triggering (ขยบตวนดเดยว เครองกตแลว)

2. ปญหาจากปอดและอวยวะใกลเคยง

3. ปญหานอกปอด

4. ปญหาอนๆ – pain, stress, delirium, psychosis

Hypotension

- Hypotension ขณะ on ventilator – เรมทาเหมอนเดม “Disconnect – บบ bag – suction – ฟง lung 3 ประเดน:

crep., wheeze, decreased breath sounds” แลวคดใหไดกอนวา relate กบการใช ventilator หรอไม, ถาคดวา

relate หลงจาก Disconnect แลวด BP

- ถา Disconnect แลวยง hypotension อย – DDx:

1. Tension pneumothorax

2. Other cause of shock

- ถา Disconnect แลว BP มแนวโนมดขน – DDx:

1. Relative hypovolemia (จาก PPV ไปทาให Intrathoracic P เพม)

Rx: IV fluid (เพอ optimize preload)

 

 

TOP  SI 117 

2. Auto-PEEP (มกเกดจากการตง E time สนไป ทาใหมลมหายใจออกคางอยในปอดมาก

Intrathoracic P เพม V.R. ลดลง BP drop)

Rx: ตง E time ใหยาวขน

- สาเหตของ Hypotension เมอ on ventilator ใหมทพบบอย 3 อยาง คอ

1. Relative hypovolemia

2. Previous sedation

3. Tension pneumothorax

Hypoxemia

- Hypoxemia ขณะ on ventilator – เรมทาเหมอนเดม “Disconnect – บบ bag – suction – ฟง lung 3 ประเดน:

crep., wheeze, decreased breath sounds” แลวลอง เพม Fio2 แลวด O2 sat.

- ถาเพม Fio2 แลว O2 sat. เพม most common: V/Q mismatch

(e.g. ม HF นดๆ, volume overload หนอยๆ, pneumonia กาลงมา, ม bronchospasm, etc.)

- ถาเพม Fio2 แลว O2 sat. ไมเพม most common: Intrapulmonary shunt need PEEP > 5 cmH2O

- สาเหตของ Hypoxemia ขณะ on ventilator: Low Fio2, Central / Neuromuscular hypoventilation, V/Q

mismatch, Shunt, Diffusion defect, Low Scvo2

Fight of ventilator - Fight of ventilator: Respiratory paradox = หายใจแลว อก-ทอง ไมไปดวยกน e.g. หายใจเขาแลวอกยกแตทอง

แฟบ หรอ อกแฟบแตทองปอง (Respiratory paradox เปน syndrome หนงของ fight of ventilator) – เมอเจอ ใหดวา

เกดรวมกบอะไร

- เกดรวมกบ alarm ตางๆ แกไขปญหาทเปนสาเหตของ alarm

- เกดรวมกบ hypoxemia / hypercapnia แกไขปญหา (ถาเจอปญหา) ถาหาไมเจอปญหา ใหไปดวาตง

ventilator เหมาะกบตวโรคแลวหรอยง ถาตง ventilator เหมาะสมแลว สดทายทาอะไรไมไดแลวจรงๆ ให Sedation

Sedation จะใชเฉพาะเมอเกดปญหาขน แตลองพยายามแกมาทกสาเหตแลว ยงไมดขน; ใชได 3 ตว (set เดยวกน

กบทให sedate กอนทา cardioversion ใน CPR) คอ

1. Diazepam 5-10 mg IV slowly push

2. Midazolam (Dormicum®) 2-5 mg IV slowly push หรอ 1-10 mg IV drip

(1. & 2. เปน BDZ มฤทธทาให “หลบ” แตไมไดแกปวด, ระวง SE: Hypotension)

3. Fentanyl 25-50 μg IV หรอ 25-100 μg/hr IV drip

(3. เปน Opioid มฤทธ “แกปวด” แตไมไดทาใหหลบ”)

AArrtteerriiaall bblloooodd ggaass ((AABBGG)) iinntteerrpprreettaattiioonn - Fio2 room air = 0.21

1. O2 cannula เปดท 1-5 LPM ได Fio2 เพม LPM ละ 0.04 (จากเดมให room air = 0.2)

e.g. O2 cannula 1, 2, 3, 4, 5 LPM Fio2 = 0.24, 0.28, 0.32, 0.36, 0.4 ตามลาดบ

2. O2 mask เปดท 6-8 LPM Fio2 ได 0.4, 0.5, 0.6 ตามลาดบ

3. O2 mask with bag เปดท 6-10 LPM Fio2 ไดตรงกบตวเลขทตง

 

 

TOP  SI 117 

e.g. O2 mask with bag 6, 7, 8, 9, 10 LPM Fio2 = 0.6, 0.7, 0.8, 0.9, 0.99 ตามลาดบ

ระวง คา Fio2 ขางตน ใชใน setting ทคนไขหายใจปกตเทานน (e.g. ท OR, ท recovery room) ใชไมไดกบคนไข

med ทหายใจไดไมด (ถา MV , flow จะได Fio2 ตาลง)

- การอานผล ABG กอนอน ประเมนวาเปน arterial หรอ venous แลวด 3 components คอ Oxygenation,

Ventilation, Acid-base disorder

Oxygenation

- ด 3 อยาง

1. PaO2 – ประเมนท room air เพอประเมน severity ของ Hypoxemia

Severity of hypoxemia PaO2 (mmHg)

(ประเมนท room air เทานน)

Mild 60-80

Moderate 40-60

Severe < 40

- ยงอายมาก ยงม PaO2 ตาลง (เพราะ interstitial capillary membrane หนาขน)

สตรคาปกตตามอาย: PaO2 = 100 – (Age/4) e.g. อาย 60 ป PaO2 = 100 – 15 = 85 mmHg

- ระวงในผปวยทม metabolism สง (e.g. CML) วด PaO2 = 55 mmHg แปลผลวา moderate

hypoxemia แตจรงๆ พอไปวด O2 sat. ปลายนว ได 99% ซงปกต แสดงวาเปน Pseudohypoxemia

2. A-a gradient (= PAO2 – PaO2) – ประเมนท room air เทานน

- ยงอายมาก ยงม A-a gradient มาก (เพราะ interstitial capillary membrane หนาขน)

สตรคาปกตตามอาย: A-a gradient = 2.5 + (Age/4) e.g. อาย 30 ป A-a gradient = 2.5 + 7.5 = 10

- การคานวณ A-a gradient ของผปวย จะตองคานวณ PAO2 กอน โดยใช Alveolar gas equation PAO2 = (Fio2 x 713) – (PaCO2/R) (713 มาจาก 760-47; 47 คอความดนนาท sea level)

R = Respiratory quotient (RQ); ถา Fio2 < 0.6 R = 0.8; ถา Fio2 ≥ 0.6 R = 1

เมอได PAO2 แลวเอาไปลบ PaO2 จะได A-a gradient; คาปกต: ไมเกน 20 mmHg

Wide A-a gradient บอกวาเปนโรคของ alveoli / interstitium / vascular

3. PaO2/Fio2 ratio (ใชบอยทสด) – ประเมนท any level of Fio2; คาปกต = 500 (เพราะปกต PaO2 100, Fio2 0.2)

- ถา PaO2/Fio2 ratio < 500 ผดปกต

- ถา PaO2/Fio2 ratio < 200 นาจะม alveolar lesion; เปนไปได 3 กรณ ดงน

1) ARDS (ตองม criteria ครบ 4 ขอ)

2) Cardiogenic pulmonary edema จาก severe HF ท volume status เกน (PCWP > 18 mmHg)

3) Dead space ventilation (e.g. PE, Lower airway obstruction)

1) & 2) เปน alveolar lesion ททาใหเกด severe shunt ไม response ตอ 100% O2, ตองรกษาดวย

PEEP

ถาคนไขหายใจท room air ใหประเมนจาก PaO2, A-a gradient ได (ใช PaO2/Fio2 ดวยกได) แตถาหายใจท Fio2 ท

ไมใช room air ใหประเมนโดยใช PaO2/Fio2 เทานน

- Hypoxemia ด A-a gradient, PaO2/Fio2 แยกเปน 2 กลม

 

 

TOP  SI 117 

1. Normal A-a gradient (Fio2 0.2), Near normal PaO2/Fio2 (Fio2 > 0.2); แบงเปน

1) Decreased Fio2 (ไมคอยเจอใน ward แตจะเจอใน smoke inhalation injury)

Rx: ปรบเพม Fio2

2) Hypoventilation

(1) Central (เกดจากสวนบน) – e.g. Opioid overdose, Stroke (esp. BS lesion) PaCO2 สง ไลท

O2 ทาให PaO2 ตาลงไปดวย

(2) Neuromuscular (เกดจากสวนลาง) – e.g. MG, GBS

Rx: ปรบเพม MV (เพม TV, RR)

2. Wide A-a gradient (Fio2 0.2), Low PaO2/Fio2 (Fio2 > 0.2) – แบงเปน

1) V/Q mismatch (most common) – เปนคารวมๆ, จะเปนโรคของ ventilation หรอ perfusion กได; ถาไม

สดโตงไปดานใดดานหนง จะ response ตอ 100% O2

V/Q mismatch มสดโตง 2 ดาน

(1) ไมม ventilation มแต perfusion = Shunt ไม response ตอ 100% O2

(2) ไมม perfusion มแต ventilation = Dead space (e.g. PE) response ตอ 100% O2 แตตอง

treat specific disease

EKG ของ PE (Pulmonary embolism): Sinus tachycardia, S1Q3 pattern

ถาเปน PE ท BP stable ให Anticoagulant

ถาเปน PE ท BP drop ให Antithrombolytic

2) Shunt (เลอดวงผานไปเฉยๆ โดยไมไดแลกเปลยน gas) – เปน subset ของ V/Q mismatch ทสดโตง, ไม

response ตอ 100% O2; แบงเปน

(1) Intrapulmonary – e.g. ARDS, Cardiogenic pulmonary edema; need PEEP

(2) Extrapulmonary – e.g. Cyanotic heart disease, Pulmonary AVF; ไม response ตอ PEEP (เพราะ

ตวโรคไมไดอยใน alveoli)

3) Diffusion defect – e.g. Interstitial lung disease

4) Low Mvo2, Scvo2

Ventilation

- ด PaCO2 (ปกต 35-45 mmHg) ประเมนภาวะ Hyper- / Hypoventilation

ถา PaCO2 < 35 mmHg ม Hyperventilation, Hypocarbia, Hypocapnia

ถา PaCO2 > 45 mmHg ม Hypoventilation, Hypercarbia, Hypercapnia

- จากสมการ Alveolar ventilation = MV – Dead space ventilation = (VT – VD) x RR

PaCO K CORR VT VD

(PaCO2 ขนกบปจจย 4 อยาง ไดแก CO2 production, TV, Dead space volume, RR)

ถาสมการนม CO2 production คงท & VD ไมเปนปญหา

PaCO2 จะขนกบ VT & RR = ขนกบ MV (VT x RR) ไดสมการใหมเปน (PaCO2 x MV)1 = (PaCO2 x MV)2

- VD (Dead space volume) ททาใหเปนปญหา มผลตอ PaCO2 เชน เมอเกด Bronchospasm เยอะ, ม Auto-PEEP

(e.g. ในคนไข COPD แตกลบไปตงให TV มาก, RR เรว ทาใหเกด Auto-PEEP)

 

 

TOP  SI 117 

Acid-base disorder - ด pH (ปกต 7.4) รวมกบ PaCO2 (ปกต 40), HCO3

- (ปกต 24)

ระวง HCO3- ทเอามาใชในการคานวณ ตองเปน venous HCO3

- (คอ HCO3- ทไดจากการสงตรวจ Electrolytes)

ไมควรใช HCO3- จากผล ABG เพราะเปน HCO3

- by calculation ไมใช HCO3- ทวดไดจรง

- Respiratory acidosis/alkalosis: นบนว เพอคานวณคา Predicted HCO3- ± 2 หรอ Predicted pH

PaCO2 HCO3

- pH

Acute respiratory acidosis 10 1 0.08

Acute respiratory alkalosis 10 2 0.08

Chronic respiratory acidosis 10 4 0.03

Chronic respiratory alkalosis 10 5 0.02

e.g. PaCO2 = 50 HCO3- = 25 ± 2, pH = 7.32; PaCO2 = 30 HCO3

- = 19 ± 2, pH = 7.42

- การแยกวาเปน Acute หรอ Chronic ใหคานวณคา Predicted pH แลวดวาแบบไหนใกลเคยงกบ pH คนไขจรง ถา

กากง ไมไปทงทาง Acute และ Chronic แสดงวาเปน Acute on top Chronic

e.g. คนไข Acute exacerbation of COPD: pH 7.22, PaCO2 80, HCO3- 32 Acute on top Chronic

respiratory acidosis

คนไข Alcoholic liver disease + SBP + ICH: pH 7.54, PaCO2 12, HCO3- 12 Acute on top Chronic

respiratory alkalosis (Alcoholic liver disease + SBP ทาใหเกด Chronic respiratory alkalosis อยเดม เพราะ

ascites ดนให lung volume นอยลง เกด V/Q mismatch, เมอเกด ICH ทาใหเกด Cheyne-Stokes respiration จง

เกด Acute respiratory alkalosis รวมดวย)

- เวลาคานวณ Predicted pH คอดวา pH จะลดลง/เพมขนจาก reference เทาไหร แลวเอาไปหกลบ/บวกเพมจาก

reference

- ถาเปน respiratory acidosis/alkalosis อยางเดยวกหกลบ/บวกเพมจาก 7.40

- ถาม metabolic acidosis รวมดวย กตองคานวณ Predicted pH (7.Predicted PaCO2) ของ metabolic

acidosis กอนเอามาเปน reference แลวคอยมาคานวณ Predicted pH ของ respiratory acidosis/alkalosis

วาม component ของ acute / chronic / acute on top chronic

(ในตอนแรก ทจะตองดวา PaCO2 จรงเพมขน/ลดลงเทาไหรจาก reference กตองใช Predicted PaCO2 ของ

metabolic acidosis เปน reference ดวย)

- Metabolic acidosis: Predicted PaCO2 = (1.5 x HCO3-) + 8 ± 2; Predicted pH = 7.Predicted PaCO2

(เอาเลข Predicted PaCO2 ทไดมาเปนทศนยม 2 ตาแหนงของ Predicted pH; e.g. HCO3- 8 Predicted

PaCO2 = 20 ± 2; Predicted pH = 7.20)

1

2 4

5Acute 

Acute  Chronic 

Chronic Acid 

Base 

Base 

Acid 

8 

8  3 

2 

 

 

TOP  SI 117 

- เมอไดวาผปวยเปน Metabolic acidosis คานวณ AG = Na+-Cl--HCO3- (normal = 12 ± 4) แบงเปน

1. Wide AG (AG > 16) – เกดจาก overproduction ของ acid ในรางกาย ม acid เพมขน, neutralized

HCO3- ลดลง; แบงสาเหตไดเปน 3 กลม

1) Lactic acidosis – Type A, B

2) Ketoacidosis – DKA, Alcoholic ketoacidosis, Starvation ketoacidosis

3) Non-lactate / Non-ketone – แบงเปน 2 กลมยอย

(1) Toxico.

- Alcohol – Methanol, Ethanol, Ethylene glycol

Methanol – สอง fundus พบ Disc hyperemia

Ethylene glycol – เอา urine ไปสองกลองจะพบ Oxalate crystal

- Non-alcohol – Salicylate, Toluene

(2) Non-toxico. – Renal failure, Rhabdomyolysis

เมอไดวาเปน Wide AG ตองแยกเปน 3 กลม โดยคานวณ ΔAG/ΔHCO3- ดงน

(ΔAG = AG-12; ΔHCO3- = 24-HCO3

-)

1) ΔAG/ΔHCO3- = 1 (0.8-1.2) Wide AG อยางเดยว (AG ทเพมขน เทากบ HCO3

- ทลดลง)

2) ΔAG/ΔHCO3- < 1 (< 0.8) Wide AG + Normal AG (e.g. DKA ทให IV fluid + RI แลว)

แสดงวา ΔAG เปลยนแปลงนอย, acid ในรางกายทเกดขน ไมไดคางอยในเลอด แตออกไปกบ urine (e.g.

RTA) หรอ feces (e.g. diarrhea)

3) ΔAG/ΔHCO3- > 1 (> 1.2) Wide AG + Metabolic alkalosis

แสดงวา ΔHCO3- เปลยนแปลงนอย หมายความวาคนไขได HCO3

- เพมขนมา (ม Metabolic alkalosis

รวมดวย)

2. Normal AG (AG ≤ 16) – e.g. Diarrhea (hyperchloremic metabolic acidosis), RTA type 1, 2, 4

- Metabolic alkalosis: Predicted PaCO2 = (0.7 x HCO3-) + 20 ± 2; แยกไดเปน 2 กลม

1. Chloride-responsive (Urine Cl- < 10) – พบใน “Volume depletion” (e.g. Vomiting, Long-term diuretic

use); response ตอการให fluid; เมอมภาวะ volume depletion จะไปกระตน RAAS ทาใหหลง aldosterone

เพมขน (ดดกลบ Na+, ขบ K+ & H+)

2. Chloride-resistant (Urine Cl- > 10) – ไม response ตอการให fluid; เกดจาก

1) มโรคททาใหกระตน RAAS โดยทไมไดอยในภาวะ volume depletion – e.g. 1° Hyperaldosteronism,

Renin-producing tumor, Renal a. stenosis, etc. ตรวจพบ BP สง

2) มภาวะทไมมการกระตน RAAS – e.g. ไดรบ HCO3- solution, HypoK+, HypoMg2+, Recent diuretic use

BP ปกต

- Volume depletion – ABG ทจะเปนไปได มดงน

1. Volume depletion ไมรนแรง Metabolic alkalosis

ยกเวน Diarrhea Metabolic acidosis (normal AG)

2. Volume depletion รนแรงจนม poor tissue perfusion Metabolic acidosis (wide AG)

- ถา ABG ดคลาย normal acid-base: pH 7.4, PaCO2 40, HCO3- 24 เปนไปได 3 แนวทาง

1. Normal

 

 

TOP  SI 117 

2. Metabolic acidosis + Metabolic alkalosis (wide AG)

3. Respiratory acidosis + Respiratory alkalosis

ดงนน ตองลองด condition คนไข ถาคานวณได wide AG นาจะเปนแบบ 2., ถาคนไขกาลงหายใจ RR 30/min

นาจะเปนแบบ 3.(e.g. คนไข Acute asthmatic attack ชวงแรก PaCO2 จะลดลงจาก hyperventilation ตอมา

PaCO2 จะ normal ตอมาจะสง; ถากาลงอยในชวงท PaCO2 normal ผล ABG จะออกมาคลาย normal acid-base

ได แตจรงๆ กาลงเปน Respiratory acidosis + Respiratory alkalosis)

RReessppiirraattoorryy ffaaiilluurree - Respiratory failure – แบงเปน 2 types คอ

1. Hypoxemic (Type 1) – PaO2 < 60 mmHg วดได O2 sat < 90%

2. Hypercapnic (Type 2) – PaCO2 > 50 mmHg พบ signs of CO2 retention ไดแก

1) Alteration of consciousness (ซม) = CO2 narcosis

(เพราะ CO2 ทาให cerebral vessel dilate เกด IICP)

2) หายใจชา

3) HT (เพราะ CO2 กระตนใหเกด vasodilate & heart ตองเพม C.O.)

- เมอไหร O2 sat. drop แลวตองใส ETT? Ans: เมอม Respiratory failure

ระวง มโรคเดยวททาใหเกด Respiratory failure แตหามใส ETT กอน คอ Pneumothorax (ใหใส ICD กอน)

AAnnaapphhyyllaaxxiiss - Anaphylaxis – ม criteria ใน Dx 3 ขอ ดงน (เอา 1/3 ขอ)

1. Acute onset (min-hr.) ทม Skin, Mucosa or both involvement (generalized hives, pruritus & flushing,

swollen lip-tongue-uvula) รวมกบ 1/2 ขอตอไปน

1) Respiratory compromise – dyspnea, bronchospasm, stridor, reduced PEF, hypoxemia

2) Hypotension or End-organ dysfunction – hypotonia, syncope, incontinence

2. Acute onset (min-hr.) หลง expose ตอ Likely allergen รวมกบ ≥ 2 ขอตอไปน

1) Skin-mucosa – generalized hives, pruritus & flush, swollen lip-tongue-uvula

2) Respiratory compromise

3) Hypotension or End-organ dysfunction

4) Persistent GI symptom – crampy abdominal pain, vomiting

3. Acute onset (min-hr.) หลง expose ตอ Known allergen + Hypotension (SBP < 90 mmHg or

SBP 30%)

- Pathophysiology: IgE-mediated

(ถาเปน Anaphylactoid = อาการเหมอน Anaphylaxis แตไมไดเกดจาก immune)

- Common causes: Insect sting, Food, Drug (ATB, NSAIDs)

Other causes (ไม common): Physical trigger (e.g. Exercise-induced anaphylaxis), Biological fluid (e.g.

Transfusion, Ig)

- Management: Primary survey (ABC), O2, Adrenaline, AH1, AH2, Steroid

- ตวอยางการเขยน order ในผปวยทมาดวย Anaphylaxis

 

 

TOP  SI 117 

One day Continue

- On O2 cannula 3 LPM, keep O2 sat. ≥ 95%

- Adrenaline (1:1,000) 0.5 ml IM stat

- Diphenhydramine 50 mg IV stat

- Ranitidine 50 mg IV q 12 hr.

- Methylprednisolone 50 mg IV q 6 hr.

- NSS 1,000 ml IV drip rate 200 ml/hr

- Record V/S q 15 min x IV, q 30 min x II,

then q 1 hr. until stable; keep BP > 90/60 mmHg,

RR < 30/min, P < 120/min

- NPO

- Observe urticaria

- Retained Foley catheter

 

 

TOP  SI 117 

Geriatric Medicine GGeerriiaattrriicc aasssseessssmmeenntt - ประเมน 4 ดาน ไดแก

1. Physical

- Hx, PE

- Geriatric syndrome – 4I: Immobility, Instability, Incontinence, Intellectual impairment

2. Mental

1) Delirium – disturbance of consciousness, cognitive function แบบ acute onset, ม fluctuation

(ตองนกถงไวเสมอ, เนนแกท cause)

2) Dementia – เสย memory, เสย higher cortical function 1/4 ขอตอไปน: aphasia, apraxia, agnosia,

executive function impairment

3) Depression – depressed mood + SIG E CAPS: Sleep problem, Interest deficit (anhedonia),

Guilt, Energy deficit (fatigue), Concentration deficit, Appetite disorder, Psychomotor

agitation/retardation, Suicidal ideation

- ถาม depressed mood หรอ interest deficit รวมกบ SIG E CAPS รวม 5/9 ขอ และม

social/occupational dysfunction เขาไดกบ Major depressive episode (MDE)

- ถาไมครบ 5/9 ขอ เรยกวา Minor depression

- ถาม MDE + ไมเคยม mania/hypomania เขาไดกบ Major depressive disorder (MDD)

3. Functional

1) Basic ADL – grooming, toileting, bathing, dressing, eating

2) Instrumental ADL – house, cook, shop, communication, transport, financial, drug

4. Social

1) Care-giver – education, time, attitude, relationship

2) Financial

3) House safety – ทางเดนทมทจบ, พนลน, มกชน อยชนไหน, ไมสวาง, ของวางเกะกะ, มสตวเลยง

 

 

TOP  SI 117 

Nutrition - Basal energy expenditure (BEE) (kcal/d)

Male: (10 x BW) + 900

Female: (7 x BW) + 700

- BEE x Stress factor x Activity factor จะได kcal ทรางกายตองการใกลเคยงความจรงมากขน

- Estimate nutrition requirement

CHO: 60% of total calories (< 7 g/kg/d)

Lipid: 1 g/kg/d

Protein: 0.8-1 g/kg/d (เพมขนเมอม stress: ถา infection, post-op.: 1.2-1.4 g/kg/d; ถา major trauma, sepsis,

pancreatitis: 1.5-2.5 g/kg/d)

Enteral nutrition (EN) - ถาคนไขกนเองได จะใหกนเอง แตถากนเองไมได จะยงคงให EN เปน 1st choice ถาไมม C/I

- C/I of EN

1. Mechanical obstruction / Severe hypomotility

2. N/V อยตลอด

3. Severe malabsorption

4. Abdominal pain/diarrhea หลงไดรบอาหาร (postprandial) จนคนไขทนไมไหว

5. High-output fistula ทไมสามารถใหทงทาง proximal หรอ distal ตอ fistula ได

- การให EN ในคนไขทกนเองไมได แบงเปน

1. Short-term (< 6 wk.) – NG tube

2. Long-term (> 6 wk.) – Gastrostomy, Jejunostomy

- EN แบงเปน 2 ชนด

1. Blenderized diet (BD) – อาหารท ร.พ. เอามาปนเตรยมเอง (เปน complete polymeric diet)

2. Commercial formula (Medical food) – อาหารสาเรจรป มทงชนดนา & ผง

- Commercial formula จะมคณสมบต 2 สวนประกอบกน คอ

1. Completeness of diet (ความครบถวนของสารอาหาร) แบงเปน

1) Complete diet – สารอาหารครบถวน ใชแทนอาหารปกตไดตลอดชวต

2) Disease-specific diet (Incomplete diet) – ดดแปลงสดสวนของ CHO, lipid, protein ใหมาก-นอย

เหมาะสมกบโรคนนๆ

3) Modular diet (Molecular ingredients) – สารอาหารมาเปนผงๆ แบงเปน CHO, lipid, protein ตองเอา

มาผสมกนเองตามทตองการ

2. Molecular size (ขนาดพรอมทจะดดซมหรอยง) แบงเปน

1) Polymeric diet – เหมอนอาหารธรรมดาทเอามาเปลยนเปนรปของเหลว เมอเขาไปแลวตองยอยกอน

2) Semi-elemental diet – อยกลางๆ

3) Elemental diet – พรอมทจะดดซมเลย

 

 

TOP  SI 117 

- ตวอยาง Commercial formula

Complete Disease-specific Modular

Polymeric

Blendera, Ensure, Isocal,

Nutren optimum,

Nutren fiber, Panenteral

Choice DM, Glucerna,

Gen DM, Neomune,

Aminoleban oral, Nepro

Glucose polymer,

Whey protein, Casein,

LCT oils

Semi-elemental Pregestimil, Nutramigen - Disaccharides

Elemental Peptamen - Monosaccharides,

Amino acids, MCT oils

Parenteral nutrition (PN) - ใชในคนไขท inadequate intake (< 50% of daily requirement) for 7 d + ให EN ไมได

- PN แบงเปน 2 ชนด

1. PPN (Peripheral parenteral nutrition): ใหทาง IV peripheral, จากดไมเกน 1,000 mOsm (12.5% dextrose)

เพอปองกนไมใหเกด phlebitis; e.g. Kabiven®

2. TPN (Total peripheral nutrition)