LAPORAN KASUS KECIL

STRUMA DIFFUSA TOKSIK

Oleh :

Bobbi Juni Saputra (G99131024)

Elanda Rahmat Arifyanto (G99122038)

Dhiandra Dwi Hapsari (G99122034)

Junita Ayu (G99122063)

Anindhito Kurnia P (G99122014)

Residen Pembimbing

dr. Dia Yulyani Werdiningsih, dr., SpPD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

2013

DAFTAR MASALAH

No Masalah Tegak Terkontrol Teratasi

1. Hipertiroid 9 November 2013

2 Ischemic Anteroseptal 9 November 2013

2

STATUS PENDERITA

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. DV

Umur : 25 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Karanganyar, Jawa Tengah

Tanggal masuk : 08 November 2013

Tanggal Pemeriksaan : 09 November 2013

No. CM : 00943763

B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Berdebar - debar

2. Riwayat Penyakit Sekarang

1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh berdebar

berdebar. Keluhan dirasakan mncul tiba tiba. Berdebar – debar dirasakan

terus- menerus di seluruh tubuh. Berdebar – debar tidak berkurang pada

saat tidur, beraktivitas, istirahat maupun pada saat makan dan minum.

Pasien mudah merasa lelah saat berjalan dan juga mengeluhkan keringat

berlebihan sepanjang hari yang dirsakan saat istirahat dan semakin

memberat saat beraktivias. Pasien tidak tahan hawa panas pada, saat pagi,

siang dan malam hari. Demam (-), sesak nafas (-), nyeri dada (-), nafsu

makan meningkat, pasien mengkonsumsi sayur, tahu tempe dan kadang –

kadang ayam sebanyak 3-4 kali sehari namun berat badan tidak meningkat.

Pasien juga mengeluhkan terdapat benjolan di leher bagian depan.

Benjolan dirasakan ± sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Benjolan dirasakan semakin lama semakin membesar, teraba lunak, dan

tidak didapatkan nyeri saat ditekan. Buang air besar 1x sehari, berwarna

3

kekuningan ,tidak disertai darah mapun lendir. Buang air kecil 3-4x sehari

sebanyak 1/2 – 1 gelas belimbing, nyeri (-)

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat sakit ginjal : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal

Riwayat alergi obat/makanan : disangkal

Riwayat mondok sebelumnya : disangkal

Riwayat penyakit tiroid : (+) sejak 9 tahun yang lalu, tidak rutin

kontrol dan mengkonsumsi obat anti tiroid

tidak teratur (PTU).

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa : disangkal

Riwayat sakit ginjal : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

5. Riwayat kebiasaan

Riwayat minum alkohol : disangkal

Riwayat minum obat-obatan : (+) sejak 9 tahun yang lalu mengkonsumsi

obat anti tiroid, namun semenjak hamil dan

melahirkan hingga sekarang pasien tidak

lagi rutin kontrol.

6. Riwayat Gizi

Pasien makan tiga kali sehari, porsinya sedang dengan nasi lauk pauk

tempe, tahu, sayur, kadang-kadang dengan ikan, telur, daging, atau ayam.

4

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang wanita tinggal dengan suami tanpa anak. Pasien saat

ini bekerja sebagai ibu rumah tangga. Saat ini, pasien berobat dengan

biaya Jamkesmas.

C. ANAMNESIS SISTEMIK

1. Keluhan utama : berdebar - debar

2. Kulit : lembab (+), pucat (-), gatal (-), luka (-), kuning (-)

3. Kepala : nyeri kepala (-), rambut mudah dicabut (-).

4. Wajah : wajah bengkak (-), kemerahan di pipi (-).

5. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pandangan

kabur (-/-), pandangan ganda (-/-), berkunang-kunang

(-/-), kelopak mata bengkak (-/-).

6. Hidung : mimisan (-), pilek (-), hidung tersumbat (-), gatal (-).

7. Telinga : berdenging (-), keluar cairan (-).

8. Mulut : bibir pucat (-), sariawan (-), mulut kering (-), luka pada

sudut bibir (-), gusi mudah berdarah (-).

9. Leher :benjolan di leher bagian depan kanan kiri (+) teraba

lunak, permukaan licin, batas tidak tegas, nodul (-),

nyeri tekan (-), terasa kaku (-)

10. Tenggorokan : nyeri telan (-), gatal (-), suara serak (-)

11. Kardiovaskular : berdebar - debar (-), nyeri dada (-)

12. Respirasi : sesak napas (-),batuk (-), batuk darah (-), mengi (-).

13. Gastrointestinal : mual (-), perut sebah (-), muntah (-), nyeri ulu hati

(-), BAB cair (-), BAB sulit (-), BAB hitam (-), BAB

darah (-)

14. Genitourinaria : nyeri BAK (-), BAK darah (-), BAK anyang-anyangan

(-), warna BAK seperti teh (-)

15. Muskuloskeletal : lemas (+), kaku (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-),

bengkak (-)

16. Ekstremitas

5

Atas : berkeringat (+/+), luka (-/-), nyeri (-/-), kesemutan

(-/-), bengkak (-/-), terasa tebal (-/-), ujung jari dingin

(-/-), sakit sendi (-/-), panas (-/-)

Bawah : luka (-/-), nyeri (-/-), tremor (-/-), kesemutan (-/-),

bengkak (-/-),terasa tebal (-/-),ujung jari dingin (-/-),

sakit sendi (-/-), panas (-/-)

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : compos mentis, tampak lemas, gizi kesan cukup

2. Vital sign

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 88 x/menit, kuat, irama reguler, isi dan tegangan

cukup

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,0o C (per aksiler)

3. Status gizi

BB : 45 kg

TB : 150 cm

IMT : 20 kg/m2 (normoweight)

4. Kulit : basah (+), warna sawo matang, ikterik (-)

5. Kepala : bentuk mesocephal, rambut mudah dicabut (-),

alopecia aerata (-)

6. Mata : morbius sign (+/+), von graeff’s sign (+/+),

jaffroy’s sign (-/-), stelwag sign (+/+), rosenbach

sign (-/-), eksoptalmus (+/+), konjunctiva pucat

(-/-), ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-), lensa keruh

(-/-), reflex cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)

7. Hidung : simetris, napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah

(-/-), septum di tengah, concha hiperemis (-/-)

8. Mulut : sianosis (-), bibir pucat (-), lidah kotor (-), mukosa

basah (+), papil lidah atrofi (-), ulcus di palatum (-)

6

9. Tenggorokan : uvula di tengah, tonsil T1 –T1, faring hiperemis (-),

10. Leher : kelenjar thyroid membesar (+) di regio anterior

colli dextra et sinistra konsistensi lunak, batas

tidak tegas, ukuran 2 x 5 x 1 cm; 2 x 5 x 1 cm,

nodul (-), trachea ditengah, KGB tidak membesar.

JVP R+2 cm

11. Thorax : bentuk normochest, simetris, atrofi musculus

pectoralis (-), retraksi intercostal (-), spider nevi (-),

sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-)

12. Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V pada 1 cm medial LMCS,

diameter 2 cm, tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler,bising (-)

13. Pulmo

7

14.

Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok sudut

8

Depan

Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga tidak

melebar.

Dinamis Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga

tidak melebar.

Palpasi Statis Simetris.

Dinamis Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba

kanan = kiri

Perkusi Kanan Sonor, batas redup relatif paru-hepar di SIC

V linea medio clavicularis dextra, batas

redup absolut paru-hepar di SIC VI linea

medio clavicularis dextra.

Kiri sonor, batas paru-lambung setinggi SIC

VIII linea medio clavicularis sinistra.

Auskultasi Ka / Ki Suara dasar: vesikuler normal

Suara tambahan :

wheezing (-/-), RBK (-/-), RBH (-/-)

Belakang

Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga tidak

melebar.

Dinamis Pengembangan dada simetris kanan = kiri,

sela iga tidak melebar

Palpasi Statis Simetris

Dinamis Pergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus

raba kanan = kiri.

Perkusi Ka / Ki redup / redup

Auskultasi Ka / Ki Suara dasar: vesikuler normal

Suara tambahan :

wheezing (-/-), RBK (-/-), RBH (-/-)

costovertebrae (-)

15. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, distensi (-),

venektasi(-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : tympani, pekak Area Trobe (-), nyeri ketok area trobe

(-), pekak alih (-),undulasi (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), bising (-), normal, ascites (-)

16. Ekstremitas

Superior :

(Ka / Ki)

Tremor halus (+/+), edema (-/-), sianosis (-/-),

pucat (-/-), akral dingin (-/-), ikterik (-/-),Spoon

nail (-/-), clubbing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri

tekan dan nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-), selulitis

(-/-)

Inferior :

(Ka / Ki)

Edema (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin

(-/-), ikterik (-/-),Spoon nail (-/-), clubbing finger

(-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-/-),

deformitas (-/-), selulitis (-/-)

CRT < 2 detik

9

INDEKS WAYNE

Indeks wayne

Berdebar : 2

Gugup : 2

Kelelahan : 2

Suka udara dingin : 5

Keringat berlebihan : 3

Nafsu makan maik : 3

Berat badan turun : 3

Tanda :

Tiroid teraba : 3

Bising tiroid : -3

Exoptalmus : 2

Kelopak mata tertinggal : -

Hiperkinetik : 4

Tremor jari : 1

Tangsn basah : 1

Fibrilasi atrial : -

Nadi teratur : -

Total : 28

10

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Darah 08 November 2013

Pemeriksaan Nilai Satuan Nilai Rujukan

Hematologi Rutin

Hb 14.8 gr/dl 12.0-15.6

Hct 43 % 33-45

Jumlah Eritrosit 5.47 106/ul 4.10-5.10

Jumlah Leukosit 4.6 103/ul 4.5-11

Jumlah Trombosit 306 103/ul 150-450

Gula darah sewaktu 109 mg/dl 60-140

Ureum 36 mg/dl <50

Kreatinin 0,6 mg/dl 0,6-1,1

Fungsi tyroid

TSH <0.05 uIU/ml 0.40-4.20

FT4 92.22 Pmol/l 10.30-34.70

Elektrolit

Na 137 Mmol/L 136-146

K 3.5 Mmol/L 3.7-5.4

Cl 104 Mmol/L 98-106

Hepatitis

HbSAg Non reaktif

Pemeriksaan EKG

11

Pembacaan EKG:

Sinus rhytem heart rate 88x/menit, normoaxis

T inverted di V1-V4

Kesimpulan: Iskemik Anteroseptal

F. RESUME

Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 minggu sebelum masuk

RS. Lemas dirasakan terus menerus di seluruh tubuh. Lemas tidak berkurang

dengan istirahat maupun makan dan minum. Pasien mudah merasa lelah saat

beraktivitas, sering gugup, jantung berdebar-debar, serta berkeringat

berlebihan. Pasien juga mengeluh tidak tahan hawa panas, nafsu makan

meningkat tetapi berat badan tidak naik. 3 hari sebelum masuk RS, pasien

mengeluh mual, tetapi tidak disertai muntah. Pasien mempunyai riwayat sakit

tiroid 9 tahun yang lalu, tidak rutin kontrol Pada pemeriksaan fisik ditemukan

kulit lembab, mata eksoptalmus, tangan tremor, serta pembesaran kelenjar

thyroid, bentuk difusa, ukuran kanan 2 × 5 × 1 cm; kiri 2 x 5 x 1 cm. Pada

pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan FT4, serta penurunan TSH.

Pada pemeriksaan EKG didapatkan T inverted di V1-V4.

G. DAFTAR ABNORMALITAS

12

Anamnesis

1. Lemas

2. Mudah lelah saat aktivitas

3. Sering gugup

4. Jantung berdebar-debar

5. Keringat berlebih

6. Tidak tahan hawa panas

7. Berat badan tidak naik

8. Riwayat penyakit tiroid

Pemeriksaan Fisik

9. Kulit lembab

10. Eksoptalmus

11. Morbus sign (+/+)

12. Von graeff’s sign (+/+)

13. Stelwag sign (+/+)

14. Pembesaran kelenjar thyroid

15. Tremor halus

16. Indeks Wayne 28

Pemeriksaan Penunjang

17. TSH <0.05

18. FT4 92.22

19. T inverted di V1-V4

H. ANALISIS DAN SINTESIS

1. Problem 1 - 15 Hipertyrhoid

2. Problem 16 Ischemic anterior

I. PROBLEM

Problem 1. Struma Diffusa Toksik

13

Ass : lemas, mudah lelah, sering gugup, keringat berlebihan, jantung

berdebar-debar tidak tahan hawa panas, berat badan sulit naik,

riwayat penyakit tiroid, mata eksoptalmus, kulit lembab, tangan

tremor, pembesaran kelenjar tiroid bentuk difusa ukuran 2 × 5 ×

1 cm diffusa batas tidak tegas, penurunan TSH, peningkatan

FT4

DD : Graves disease, Ca tiroid, Simple Goiter

Ip Dx : Antibodi Tiroid (ATO-Ab,ATG-Ab), FNAB (Fine Needle

Aspiration Biopsy),

Ip Tx : - Bedrest tidak total

- O2 2 lpm

- Diet lunak 1700 kkal

- Infus NaCl 0,9% 16 tpm

- PTU 3 x 100 mg

- Propanolol 2 x 10 mg

Ip Mx : KUVS, monitoring tanda – tanda krisis tiroid (disfungsi

gastrointestinal-hepar (diare, muntah, nyeri perut, icterus),

disfungsi kardiovaskuler (ronki basal, atrial fibrilasi, oedema

pulmonum, oedem kaki), penurunan kesadaran, hiperpireksia)

IpEx : Penjelasan pasien tentang penyakit dan komplikasinya

IpPx : ad vitam : dubia ad bonam

ad sanam : dubia ad bonam

ad fungsionam: dubia ad bonam

Problem 2. Ischemic anteroseptal

Ass : pemeriksaan EKG didapatkan T inverted di V1-V4

Ip Dx : EKG ulang, echocardiografi, rontgen thoraks

Ip Tx : O2

Ip Mx : KUVS, EKG / 24jam

IpEx : Penjelasan pasien tentang penyakit dan komplikasinya

IpPx : ad vitam : dubia ad bonam

14

ad sanam : dubia ad bonam

ad fungsionam : dubia ad bonam

15