Intérêt diagnostique de l’IRM Intérêt diagnostique de l’IRM dans les fistulesdans les fistules anoano--génitalesgénitalesdans les fistules dans les fistules anoano--génitalesgénitales

Aïssa A (1), Abramovitz L (2),Aïssa A (1), Abramovitz L (2),SchoumanSchouman--Claeys E (1), Fernandez P (1)Claeys E (1), Fernandez P (1)y ( ), ( )y ( ), ( )

11-- Service d’Imagerie MédicaleService d’Imagerie Médicale22-- Service de gastroService de gastro--entérologieentérologie

CHU BICHAT CLAUDE BERNARD CHU BICHAT CLAUDE BERNARD -- APHPAPHP

L’examenL’examen cliniqueclinique ouou soussous anesthésieanesthésie,, estest lele plusplus souventsouventsuffisant,suffisant, pourpour évaluerévaluer lesles pathologiespathologies anoano--périnéalespérinéales

IntroductionIntroduction

simples,simples, dudu faitfait dudu caractèrecaractère superficielsuperficiel dudu périnéepérinée etet dedel’anusl’anus

L’échographieL’échographie endocavitaireendocavitaire etet l’IRMl’IRM sontsont lesles deuxdeux moyensmoyensd’explorationd’exploration complémentairescomplémentaires utilisésutilisés enen pratiquepratiquecourantecourante dansdans lesles cascas plusplus compliquéscompliqués ouou récidivantsrécidivants

LeLe butbut dede notrenotre travailtravail estest d’illustrerd’illustrer enen IRMIRM lesles formesformestypiquestypiques etet moinsmoins typiquestypiques dede fistulesfistules anoano--génitalesgénitales quiquireprésententreprésentent unun soussous groupegroupe relativementrelativement rarerare d’atteinted’atteinteanoano--périnéalepérinéale

Les fistules ano-génitales sont d’origine variables

IntroductionIntroduction

g g

- Infectieuse +++++ : suppurations cryptogéniques

- Inflammatoire : MICI (Crohn +++)

- Néoplasiques

- Iatrogène (post chirurgical, obstétrical, post radique)

- Post traumatique

Anatomie du canal anal en IRMAnatomie du canal anal en IRMCoupe coronale du canal anal avec sonde endocavitaire (Coupe coronale du canal anal avec sonde endocavitaire (**))

Coronal T2Coronal T2 LeLe canalcanal analanal mesuremesure enen moyennemoyenne44 cmcm dede hauteurhauteur (pointillés(pointillésjaunes)jaunes) etet s’étends’étend dede lala zonezone

1

2

3

4

5

*

jaunes)jaunes) etet s étends étend dede lala zonezonemarginalemarginale enen basbas àà lala jonctionjonctionanoano--rectalerectale enen hauthaut

LesLes fossesfosses ischioischio--rectalesrectales dedenaturenature graisseusegraisseuse apparaissentapparaissent enenhypersignalhypersignal TT22 etet sontsont situéessituées dedepartpart etet d’autred’autre dudu canalcanal analanal5

11-- Fosse ischioFosse ischio--rectalerectale22-- Faisceau ilio coccygienFaisceau ilio coccygien33-- Sangle pubo rectaleSangle pubo rectale44-- Sphincter interneSphincter interne55-- Sphincter externeSphincter externe

(pointillés(pointillés roses)roses).. EllesElles sontsontlimitéeslimitées enen hauthaut parpar lesles faisceauxfaisceauxilioilio--coccygienscoccygiens desdes releveursreleveurs

Anatomie du canal anal en IRMAnatomie du canal anal en IRMCoupe axiale passant par la partie moyenne du canal analCoupe axiale passant par la partie moyenne du canal anal

LeLe sphinctersphincter interneinterne (muscle(muscle lisse)lisse)apparaîtapparaît circulairecirculaire enen hypersignalhypersignal TT22Axial T2Axial T2

1

LaLa ligneligne pectinéepectinée nonnon visiblevisible enenIRMIRM situéesituée auau niveauniveau dudu 11//33

relatifrelatif etet lele sphintersphinter externeexterne(muscle(muscle strié)strié) apparaîtapparaît égalementégalementcirculairecirculaire enen hyposignalhyposignal TT22 identiqueidentiqueàà celuicelui desdes musclesmuscles fessiersfessiers ((**)) enenarrièrearrière etet adducteursadducteurs (**)(**) enen avantavant

****

11-- Sphincter interneSphincter interne

22-- Sphincter externeSphincter externe

2IRMIRM situéesituée auau niveauniveau dudu 11//33moyenmoyen dudu canalcanal analanal contientcontient leslesglandesglandes proctoprocto--analesanales (cryptes)(cryptes)dontdont l’infectionl’infection rendrend comptecompte leleplusplus souventsouvent desdes suppurationssuppurations anoano--périnéalespérinéales

**

Axial T2Axial T2

Anatomie du canal anal en IRMAnatomie du canal anal en IRMCoupe axiale passant par la partie haute du canal analCoupe axiale passant par la partie haute du canal anal

Le sphincter interne apparaît

1

2

en hypersignal T2 relatif et lasangle pubo rectale desreleveurs en hyposignal T2

Les cadres obturateur (*)limitent en dehors et en avantla partie haute des fossesischio rectales (pointillés

**

1- Sphincter interne

2- Sangle pubo rectale

2 ischio rectales (pointillésroses)

Matériels et méthodesMatériels et méthodes

Série rétrospective de 9 patients : 4 hommes et 5femmesfemmes

Suivis dans le service de gastro-entérologie et dechirurgie proctologique du CHU Bichat-Claude Bernard

Clinique : fistules ano-génitales récidivantes avec 3patientes suivies pour une maladie de Crohnpatientes suivies pour une maladie de Crohn

L’IRM a été pratiquée dans tous les cas sur une IRM Twinspeed Excite, GE Healthcare

Patient en décubitus dorsal avec canulecanule dede lavementlavement opacifiéeopacifiée parpar gelgeléchographiqueéchographique placée au niveau du canal anal

NécessitéNécessité d’und’un FOVFOV dede petitepetite tailletaille ((2020xx2020cm)cm) etet dede coupescoupes finesfinescompte tenu des dimensions du canal anal et des lésions à bilanter

CC ll ll dé édé é TT22 d l’ d l l

Protocole d’exploration IRMProtocole d’exploration IRM

CoupesCoupes coronalescoronales etet sagittalessagittales pondéréespondérées TT22 dans l’axe de la canule

CoupesCoupes axialesaxiales TT22 etet TT22 FatFat satsat perpendiculaires à l’axe du canal analmatérialisé par la canule

CoupesCoupes axialesaxiales enen échoécho dede gradientgradient 33DD TT11 FatFat satsat aprèsaprès injectioninjection dedegadoliniumgadolinium perpendiculaires à l’axe du canal anal matérialisé par la canule

Sémiologie IRM classique des fistulesSémiologie IRM classique des fistules

Axial

T2 (à gauche) : Hypersignal T2 central d’origine inflammatoire cerclé par unhyposignal périphérique de nature fibreuseT2 avec suppression de graisse (au centre) : Hypersignal très intense de lafistule en raison de l’extinction du signal de la graisse (contraste lésionnel+++)T1 après injection de gadolinium (à droite) : Rehaussement homogène de lapartie centrale de la fistule lié à son caractère inflammatoire

Axial

Sémiologie IRM classique des fistulesSémiologie IRM classique des fistules

Coronal T2

UneUne fistulefistule anoano--périnealepérineale comportecomporte unun orificeorifice interneinterne (flèche(flèche rouge)rouge) s’abouchants’abouchantdansdans lala lumièrelumière dudu canalcanal anal,anal, unun trajettrajet fistuleuxfistuleux principalprincipal (pointillés(pointillés bleus)bleus) plusplus ououmoinsmoins largelarge etet desdes ramificationsramifications secondairessecondaires (pointillés(pointillés roses)roses) éventuelleséventuelles selonselonqueque lala fistulefistule estest simplesimple ouou complexecomplexe.. Enfin,Enfin, lala fistulefistule peutpeut avoiravoir unun ouou plusieursplusieursorificesorifices externesexternes (flèche(flèche verte)verte) quiqui s’abouchents’abouchent àà lala peaupeau.. ExtrémitéExtrémité distaledistale dede lalacanulecanule opacifiéeopacifiée parpar lele gelgel échographiqueéchographique enen regardregard dede lala jonctionjonction anoano--rectalerectale(flèche(flèche blanche)blanche)..

RésultatsRésultats

4 hommes4 hommes 5 femmes5 femmes4 hommes4 hommes 5 femmes5 femmes

4 fistules ano4 fistules ano--scrotales scrotales

-- 2 simples2 simples1 simple abcédée1 simple abcédée

2 fistules ano2 fistules ano--vaginales bassesvaginales basses

1 fistule recto1 fistule recto--vaginale complexevaginale complexe

1 fistule ano1 fistule ano--vulvaire doublevulvaire double-- 1 simple abcédée1 simple abcédée-- 1 complexe1 complexe 1 fistule ano1 fistule ano--vaginale néoplasiquevaginale néoplasique

1 HommeHomme âgéâgé dede 3535 ans,ans, consulteconsulte pourpour bilanbilan dede suppurationsuppurationscrotalescrotale droitedroite chroniquechronique Fistule anoFistule ano--scrotale typiquescrotale typique

** **

Sagittal

FistuleFistule anoano--scrotalescrotale transtrans--sphinctériennesphinctérienne typiquetypique,, uniqueunique avecavec unun trajettrajetfistuleuxfistuleux enen hypersignalhypersignal TT22 bordébordé parpar unun hyposignalhyposignal fibreuxfibreux périphériquepériphérique(figure(figure dede gauche)gauche) etet unun orificeorifice interneinterne médianmédian etet antérieurantérieur (axe(axe dudu canalcanal analanal== ligneligne pointilléepointillée blanche)blanche).. LeLe trajettrajet sese dirigedirige versvers l’avantl’avant enen directiondirection duduscrotumscrotum enen décrivantdécrivant uneune courbecourbe àà concavitéconcavité inférieureinférieure etet vientvient auau contactcontact dedel’urètrel’urètre bulbairebulbaire (*)(*).. OnOn noteranotera lele rehaussementrehaussement homogènehomogène de la partiecentrale de la fistule après injection dede gadoliniumgadolinium (figurefigure dede droite)droite)

2 Homme âgé de 65 ans, consulte pour bilan d’une suppuration scrotalegauche chronique Fistule anoFistule ano--scrotale typique avec abcèsscrotale typique avec abcès

**

Axial T2 Axial T2

**

FistuleFistule anoano--scrotalescrotale transtrans--sphinctériennesphinctérienne typiquetypique avecavec unun orificeorifice interneinterneparamédianparamédian gauchegauche (flèche(flèche verte)verte).. LeLe trajettrajet fistuleuxfistuleux estest enen positionposition paramédianeparamédianegauchegauche etet sese dirigedirige versvers l’avantl’avant auau contactcontact dede l’urètrel’urètre bulbairebulbaire (*)(*).. IlIl apparaîtapparaît soussouslala formeforme d’und’un hypersignalhypersignal linéairelinéaire enen TT22 etet TT22 fatfat satsat (flèches(flèches rouges)rouges).. LaLa canulecanuleopacifiéeopacifiée parpar lele gelgel échographiqueéchographique estest enen positionposition intraintra analeanale (flèche(flèche jaune)jaune)

Axial T2Axial T2 Fat satFat sat

****

** **

SagittalT2T2

LeLe trajettrajet fistuleuxfistuleux estest courbecourbe àà concavitéconcavité inférieureinférieure (flèches(flèches rouges)rouges) avecavec ununorificeorifice externeexterne scrotalscrotal (flèche(flèche rose)rose).. L’IRML’IRM distinguedistingue facilementfacilement uneune formationformationabcédéeabcédée ovalaireovalaire (*)(*) auau contactcontact dudu trajettrajet fistuleuxfistuleux enen hypersignalhypersignal TT22 etet enenhyposignalhyposignal TT11 centralcentral rehausséerehaussée enen périphériepériphérie aprèsaprès injectioninjection

SagittalT1 FS gadoT1 FS gado

3 Homme âgé de 58 ans, consulte pour bilan de fistule ano-scrotaleabouchée à la racine postérieure des bourses

Fistule anoFistule ano--scrotale atypiquescrotale atypique

Fistule ano-scrotale atypique avec unorifice interne antérieur et médian(flè h ) i i d’ t j t fi t l

Axial T2Axial T2 Axial T1 FS gadoAxial T1 FS gadoAxial T2 FSAxial T2 FS

(flèche rouge) suivi d’un trajet fistuleuxen équerre avec :

- 1ère portion: horizontale arciforme(flèche rose) antérieure, croisant la lignemédiane et contournant le corpscaverneux droit (figures du haut)

- 2ème portion: verticale (flèche verte)en continuité avec la précédentes’abouchant à la peau au niveau de laracine postérieure de la bourse (figuresdu bas)

Sagittal T1 FS gadoSagittal T1 FS gadoSagittal T2Sagittal T2

Fistule anoFistule ano--scrotale complexescrotale complexe4 Homme âgé de 42 ans, diabétique, consulte pour suppuration scrotale et marginale droite chronique

Sagittal T2Sagittal T2

Axial T2Axial T2Axial T2Axial T2Axial T2Axial T2

FistuleFistule anoano--périnealepérineale enen «Y»«Y» complexe,complexe, avecavec unun orificeorifice interneinterne antérieurantérieur (flèche(flèche rose)rose)donnantdonnant naissancenaissance àà unun trajettrajet fistuleuxfistuleux anoano--scrotalscrotal horizontalhorizontal paramédianparamédian antérieurantérieur droitdroit(flèche(flèche rouge)rouge) etet àà unun trajettrajet fistuleuxfistuleux verticalvertical latérolatéro analanal antérieurantérieur droitdroit (flèche(flèche verte)verte)

Axial T1 FS gadoAxial T1 FS gado Axial T1 FS gadoAxial T1 FS gado Axial T1 FS gadoAxial T1 FS gado

5 Femme âgée de 39 ans, consulte pour bilan de fistule ano-vaginaleFistule anoFistule ano--vaginale typiquevaginale typique

Axial T2Axial T2 Axial T2 FSAxial T2 FS

Sagittal T2Sagittal T2

Fistule ano-vaginale typique trans-sphinctérienne basse avec un orifice interne (flècherose) paramédian gauche bas situé et un trajet fistuleux court, de petit calibre (flècheverte) s’abouchant en regard du 1/3 inférieur de la paroi postérieure du vagin au dessus dela fourchette vulvaire. Après injection, la partie centrale de la fistule n’est pas rehausséealors qu’elle apparaît en hypersignal T2 ce qui est compatible avec un écoulement en transit.

Axial T1 FS gadoAxial T1 FS gadoAxial T1 FS gadoAxial T1 FS gado

6 Femme âgée de 35 ans, suivie pour une maladie de Crohn avec fistule ano-vaginale

Fistule anoFistule ano--vaginale largevaginale large

FistuleFistule anoano--vaginalevaginale largelargetrans-sphinctérienne basse(flèche verte) s’abouchant en

Axial T2Axial T2 Axial T2 FSAxial T2 FS Axial T1 FS gadoAxial T1 FS gado

(flèche verte) s abouchant enregard du 1/3 inférieur de laparoi postérieure du vagin. Anouveau , après injection, lapartie centrale de la fistule n’estpas rehaussée alors qu’elleapparaît en hypersignal T2 ce quiest compatible avec unécoulement en transit.

Sagittal T2 Sagittal T1 FS gadoSagittal T1 FS gado

7 Femme âgée de 39 ans, suivie pour maladie de crohn consultant pour bilan d’un écoulement vulvaire Fistule anoFistule ano--vulvaire doublevulvaire double

Axial T2Axial T2 Axial T2 FSAxial T2 FS Axial T1 FS gadoAxial T1 FS gado

Sagittal T2 Sagittal T1 FS gadoSagittal T1 FS gadoSagittal T2 FS

FistuleFistule anoano--vulvairevulvaire doubledouble avecavec unun orificeorifice interneinterne communcommun antérieurantérieur donnant naissance à 2trajets fistuleux trans-sphinctériens millimétriques ano-vulvaires (flèches vertes), obliquesen bas et en avant, de topographie para-sagittale droite et gauche. Après injection, la partiecentrale des trajets fistuleux est à nouveau en hyposignal T1 compatible avec un écoulementen transit.

8 Femme âgée de 55 ans, aux antécedents de colectomie sub totale et anastomose iléo-rectale consultant pour le bilan d’une fistule recto-vaginale invalidante

Fistule rectoFistule recto--vaginale complexevaginale complexe

** ** **

**** **

Sagittal T2 Sagittal T2 Sagittal T2

FistuleFistule rectorecto--vaginalevaginale complexecomplexe enen «Y»«Y» avec un orificeorifice interneinterne communcommun (flèche rouge) rectalparamédian donnant naissance à 2 larges trajets fistuleux avec un premierpremier trajettrajet ascendantascendant oblique enhaut et en avant (flèche jaunes) s’abouchant au niveau du cul sac vaginal postérieur et unun secondsecond trajettrajetdescendantdescendant oblique en bas et en avant (flèche verte) s’abouchant en regard du 1/3 inférieur de la paroipostérieure du vagin. On notera un aspect épaissi et inflammatoire des parois vaginales et la présence denombreux kystes de naboth au niveau de l’endocol uterin (*).

Sagittal T1 FS gadoSagittal T1 FS gado Sagittal T1 FS gadoSagittal T1 FS gado Sagittal T1 FS gadoSagittal T1 FS gado

Fistule rectoFistule recto--vaginale complexevaginale complexe

Les coupes du haut passent par l’orificel’orifice interneinterne (flèche rouge) avec le départ du trajettrajetascendantascendant (flèche jaunes). Les coupes du bas passent par la partie distale du trajettrajetdescendantdescendant (flèche verte) à hauteur de l’abouchement au niveau de la partie basse de la paroivaginale postérieure. Après injection, la partie centrale des trajets fistuleux est à nouveauen hyposignal T1 compatible avec un écoulement en transit.

Axial T2Axial T2 Axial T2 FSAxial T2 FS Axial T1 FS gadoAxial T1 FS gado

Axial T2Axial T2 Axial T2 FSAxial T2 FS Axial T1 FS gadoAxial T1 FS gado

9 Femme âgée de 38 ans, suivie pour maladie de Crohn depuis 1991. Apparition de lésions ano-périnéales fin 2007 avec fistule ano-vaginale atypique en rapport avec un adénocarcinome du bas rectum infiltrant le canal anal Fistule anoFistule ano--vaginale dégénéréevaginale dégénérée

FistuleFistule anoano--vaginalevaginale dégénéréedégénérée, trans-sphinctérienne,médiane antérieure (flèche verte) avec infiltration etrehaussement marqué des parties molles péri-fistuleuse

Axial T2Axial T2 Axial T2 FSAxial T2 FS Axial T1 FS gadoAxial T1 FS gado

rehaussement marqué des parties molles péri fistuleuse(flèche jaune). Sur la coupe coronale ci-contre, on noteune infiltration postérieur du périnée (flèche rouge) encontinuité avec l’atteinte péri fistuleuse préalablementdécrite envahissant le faisceau ilio-coccygien gauche dureleveur venant au contact du muscle fessier(*) *

Coronal T1 FS gadoCoronal T1 FS gado

Axial T2Axial T2 Axial T1 FS gadoAxial T1 FS gado

L’évolutionL’évolution àà unun anan dede cettecette fistulefistule anoano--vaginalevaginaledégénéréedégénérée montremontre uneune majorationmajoration dede l’l’infiltrationcirconférentielle des parties molles péri-fistuleuse(flèche jaune) comblant la partie haute de la fosse

**

Coronal T1 FS gadoCoronal T1 FS gado

(flèche jaune) comblant la partie haute de la fosseischio anale gauche (flèche verte) avec envahissementdu faisceau ilio-coccygien gauche du releveur et dumuscle grand fessier gauche(*) dans sa portion médiale *

Intérêt et utilité de la canuleIntérêt et utilité de la canule opacifiée par gel échographique pour simplifier et standardiser le protocole d’exploration

Points à retenirPoints à retenir

Nécessité d’un FOV de petite taille (20x20cm) et de coupes finesNécessité d’un FOV de petite taille (20x20cm) et de coupes finescompte tenu des dimensions du canal anal et des lésions à bilanter

3 séquences nécessaires3 séquences nécessaires

Axial T2Axial T2 : Permet de réaliser une cartographie anatomiquecartographie anatomique précise de la fistule et de ses rapports ainsi qu’une étude de l ’appareil sphinctérien

Axial T2 fatsatAxial T2 fatsat : Permet d’optimiser au mieux le contraste lésionnelcontraste lésionneldu trajet fistuleux ce d’autant que ce dernier est de petite taille

Axial 3D T1 fatsat gadoAxial 3D T1 fatsat gado : Complète l’étude du trajet fistuleux, apprécie également l’appareil sphinctérien et dépiste au mieux les dépiste au mieux les abcésabcés

Fistules ano-scrotalesElles ont une sémiologie IRM classique à savoir un hypersignal T2 et T2 Fat Satde la partie centrale du trajet fistuleux significativement rehaussé après

Points à retenirPoints à retenir

de la partie centrale du trajet fistuleux significativement rehaussé aprèsinjection. Par ailleurs, on notera leur caractère long et curviligne ainsi que leurproximité anatomique avec l’urètre bulbaire

Fistules ano-vaginalesElles sont le plus souvent basse, de petit calibre et de topographie médianeantérieure avec une sémiologie IRM classique de la partie centrale du trajetfistuleux en hypersignal T2 et T2 FatSat Par contre le rehaussement centralfistuleux en hypersignal T2 et T2 FatSat. Par contre, le rehaussement centralaprès injection manque le plus souvent au profit d’un hyposignal lié à l’écoulementfistuleux en transit

LesLes fistulesfistules anoano--génitalesgénitales représententreprésentent unun soussous groupegroupe rarerare etet particulierparticulier dede lalapathologiepathologie fistuleusefistuleuse anoano--périnealepérineale

ConclusionConclusion

L’L’ IRMIRM etet l’échol’écho--endoscopieendoscopie sontsont complémentairescomplémentaires pourpour l’explorationl’explorationexhaustivesexhaustives dede cesces fistulesfistules anoano--génitalesgénitales

L’L’ IRMIRM permetpermet dede réaliserréaliser uneune étudeétude multiplanairemultiplanaire dede lala fistule,fistule, dede détecterdétecterdesdes abcèsabcès profondsprofonds etet d’apprécierd’apprécier lele caractèrecaractère actifactif ouou nonnon desdes trajetstrajetsfistuleuxfistuleux

L’efficacitéL’efficacité dudu traitementtraitement proctologiqueproctologique reposerepose sursur unun bilanbilan topographiquetopographiqueL efficacitéL efficacité dudu traitementtraitement proctologiqueproctologique reposerepose sursur unun bilanbilan topographiquetopographiqueprécis,précis, carcar lala méconnaissanceméconnaissance d’und’un trajettrajet fistuleux,fistuleux, d’uned’une ramificationramification ouou d’uned’unecollectioncollection profonde,profonde, peutpeut conduireconduire àà uneune absenceabsence dede cicatrisation,cicatrisation, desdes risquesrisquesdede récidivesrécidives voirvoir dede complicationscomplications

RéférencesRéférencesSiproudhis L, Panis Y, Bigard MA .Traité des maladies de l'anus et durectum. Elsevier Masson, Paris, 2006

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Stoker J, Rociu E, Schouten WR, Laméris JS. Anovaginal andrectovaginal fistulas: endoluminal sonography versus endoluminal MRimaging. AJR. 2002 Mar;178(3):737-41