INTERET DE L'ECHOGRAPHIE DIAPHRAGMATIQUE DANS LA...
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[desarmir.fr]. Document sous License Crea5ve Commons (by-nc-sa). Académie de Paris Inter-Région Ile-de-France Coordonnateur : Professeur Benoît PLAUD Année 2017 Mémoire pour l’obtention du Diplôme d’Etudes Spécialisées d’Anesthésie-Réanimation Présenté et soutenu le 11 septembre 2017 par Kiruba GOVINDARADJOU INTERET DE L'ECHOGRAPHIE DIAPHRAGMATIQUE DANS LA PREDICTION DES COMPLICATIONS RESPIRATOIRES PRECOCES AU COURS DU TRAUMATISME THORACIQUE FERME U.F.R. de Médecine : Université Paris Descartes Directeur du mémoire : Monsieur le Dr Fabrice COOK Service : Réanimation Chirurgicale – Hôpital Henri MONDOR Validé par le Monsieur le Pr Gilles DHONNEUR Rapporteur : Monsieur le Pr Guillaume de SAINT MAURICE
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Académie de Paris
Inter-Région Ile-de-France
Coordonnateur : Professeur Benoît PLAUD
Année 2017
Mémoire pour l’obtention du
Diplôme d’Etudes Spécialisées d’Anesthésie-Réanimation
Présenté et soutenu le 11 septembre 2017 par
Kiruba GOVINDARADJOU
INTERET DE L'ECHOGRAPHIE DIAPHRAGMATIQUE DANS LA PREDICTION DES COMPLICATIONS RESPIRATOIRES
PRECOCES AU COURS DU TRAUMATISME THORACIQUE FERME
U.F.R. de Médecine : Université Paris Descartes
Directeur du mémoire : Monsieur le Dr Fabrice COOK
Service : Réanimation Chirurgicale – Hôpital Henri MONDOR
Validé par le Monsieur le Pr Gilles DHONNEUR
Rapporteur : Monsieur le Pr Guillaume de SAINT MAURICE
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Académie de Paris
Inter-Région Ile-de-France
Coordonnateur : Professeur Benoît PLAUD
Année 2017
Mémoire pour l’obtention du
Diplôme d’Etudes Spécialisées d’Anesthésie-Réanimation
Présenté et soutenu le 11 septembre 2017 par
Kiruba GOVINDARADJOU
INTERET DE L'ECHOGRAPHIE DIAPHRAGMATIQUE DANS LA PREDICTION DES COMPLICATIONS RESPIRATOIRES
PRECOCES AU COURS DU TRAUMATISME THORACIQUE FERME
U.F.R. de Médecine : Université Paris Descartes
Directeur du mémoire : Monsieur le Dr Fabrice COOK
Service : Réanimation Chirurgicale – Hôpital Henri MONDOR
Validé par le Monsieur le Pr Gilles DHONNEUR
Rapporteur : Monsieur le Pr Guillaume de SAINT MAURICE
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RÉSUMÉ
Introduction
L’évaluation de la gravité des traumatismes thoraciques fermés est difficile. Le risque
élevé de complications respiratoires secondaires grève le pronostic des patients. En
réanimation, la présence d’une dysfonction diaphragmatique (DD) est associée à un
mauvais pronostic. Il n’existe pas de donnée sur la DD en traumatologie. L’objectif
principal était d’évaluer l’apport de la mesure échographique de l’excursion
diaphragmatique (ED) pour la prédiction de l’évolution vers une insuffisance
respiratoire aigüe (IRA).
Type d’étude
Etude prospective observationnelle monocentrique.
Patients et Méthodes
Inclusion des patients successifs admis pour la PEC d’un TTF non ventilés. Mesures
échographiques des ED bilatérales, en ventilation de repos et forcée et calcul d’un ratio
d’ED forcée/ED repos. Le critère de jugement principal était la survenue d’une IRA
définie par le recours à une ONHD et/ou à la VNI et/ou à l’IOT. Les critères de jugement
secondaires étaient les durées d’hospitalisation globale, en USC/réanimation et la
mortalité.
Résultats
De janvier 2016 à juin 2017, 43 patients ont été inclus. 9 patients (20,9%) se sont
compliqués d’une IRA et 3 patients (7%) sont décédés. Seul l’ED ratio était associé à la
survenue d’une IRA : 1,78 [1,44-2,15] contre 1,29 [1,24-1,60] lors d’une évolution vers
une IRA (p=0,049). La performance diagnostique était la meilleure pour un seuil d’ED
ratio à 1,30 (ASC=0,72). Les patients ayant un ED ratio < 1,30 restaient plus longtemps
hospitalisés en USC/réanimation (14 [13-18] contre 6 [4-9] jours, (p=0,004)) et
mourraient plus (37,7 % contre 0%, p=0,006).
Conclusion
L’évaluation de l’ED semble être un critère intéressant pour la prédiction d’une IRA dans
les TTF.
Mots-clés : traumatisme thoracique fermé, dysfonction diaphragmatique
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TABLE DES MATIERES
Liste des abbréviations ....................................................................................................................................... 4
I. Introduction .................................................................................................................................................... 5
Traumatisme thoracique fermé et complications respiratoires ................................................... 5
Scores pronostiques dans le TTF ............................................................................................................... 7
Intéret de l’evaluation de la fonction diaphragmatique dans l’évaluation du pronostic du TTF .... 8
L’échographie comme outil d’evaluation de la fonction diaphragmatique .......................................... 8
Objectifs de l’étude ........................................................................................................................................ 10
II. Matériels et Méthodes .............................................................................................................................. 11
Type de l’étude................................................................................................................................................ 11
Patients .............................................................................................................................................................. 11
Recueil de données ....................................................................................................................................... 12
Echographie diaphragmatique ................................................................................................................. 13
Prise en charge des patients ...................................................................................................................... 15
Critère de jugement principal pour l’objectif principal .................................................................. 16
Critères de jugement secondaires pour l’objectif principal .......................................................... 16
Critères de jugement pour l’objectif secondaire................................................................................ 16
Aspects règlementaires et éthiques........................................................................................................ 17
Méthodologie statistique ............................................................................................................................ 17
III. Résultats ........................................................................................................................................................ 18
Diagramme de flux ........................................................................................................................................ 18
Caractéristiques des patients .................................................................................................................... 19
Objectif principal............................................................................................................................................ 20
Objectif secondaire ........................................................................................................................................ 23
IV. Discussion ..................................................................................................................................................... 24
Rappel des résultats...................................................................................................................................... 24
Choix du critère de jugement .................................................................................................................... 24
Choix du critère échographique et de la technique .......................................................................... 25
Comparaison des résultats d’ED avec les données de la littérature .......................................... 27
Hypothèse d’une dysfonction diaphragmatique traumatique. .................................................... 28
Autres limites de l’étude ............................................................................................................................. 29
V. Conclusion .................................................................................................................................................... 31
VI. Bibliographie ............................................................................................................................................... 32
Annexe 1 : Fiche de recueil ............................................................................................................................. 34
Annexe 2 : Accord du comité d’éthique ..................................................................................................... 35
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LISTE DES ABBRÉVIATIONS
AIS : Abbreviated Injury Scale
BPCO : Bronchopneumopathie Chronique Obstructive
DD : Dysfonction Diaphragmatique
ED forcée : Excursion Diaphragmatique en ventilation forcée
ED ratio : Moyenne des ratios
ED repos : Excursion Diaphragmatique en ventilation calme
ED : Excursion diaphragmatique
IGS II : Indice de Gravité Simplifié II
IMC : Indice de Masse Corporelle
IOT : Intubation Orotrachéale
IRA : Insuffisance respiratoire aigue
ISS : Injury Severity Score
ONHD : Oxygénothérapie Nasale à Haut Débit
RVN : Rapport de Vraisemblance Négatif
RVP : Rapport de Vraisemblance Positif
SDRA : Syndrome de détresse respiratoire aigüe
Se : sensibilité
SFAR : Société Française d’Anesthésie Réanimation
Sp : Spécificité
TTF : Traumatisme thoracique fermé
TTS score : Thoracic Trauma Severity score
USC : Unité de Soins Continus
VF : ventilation forcée
VM : Ventilation Mécanique
VNI : Ventilation Non Invasive
VPN : Valeur Prédictive Négative
VPP : Valeur Prédictive Positive
VS : ventilation simple
ZAP : Zone d’Apposition diaphragmatique
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I. INTRODUCTION
Les traumatismes thoraciques représentent la principale cause de mortalité en
traumatologie après les traumatismes crâniens. La majorité (70 à 80 %) des lésions
thoraciques est due à des traumatismes fermés secondaires à des accidents de la voie
publique et plus rarement à des chutes d'une grande hauteur ou encore à des
agressions.[1] On estime à 200 000 le nombre de blessés par accident de la voie publique
nécessitant une hospitalisation d'au moins 24 h.[2] Parmi eux, 33% présentent une
lésion thoracique significative. Les traumatismes thoraciques sont présents dans 50 %
des cas de décès par accident de la voie publique. Si 25 % des traumatismes thoraciques
sont graves d'emblée et menacent le pronostic vital immédiat, 25 % peuvent encore
s'aggraver secondairement après une période de calme apparent. La mortalité globale
est d'environ 10 %.[1,3]
TRAUMATISME THORACIQUE FERME ET COMPLICATIONS RESPIRATOIRES
Le traumatisme thoracique fermé (TTF) est une pathologie variée dans son mode de
survenue, de présentation, dans sa gravité et ainsi que dans son évolution clinique.
L’énergie cinétique au moment du traumatisme est le principal déterminant des lésions
observées, expliquant que la majorité des TTF sont secondaires à des accidents à haute
vélocité ou des chutes de grande hauteur.
Certaines lésions, d’indication chirurgicale d’emblée, mettent en jeu le pronostic vital
immédiat (lésion vasculaire, rupture trachéo-bronchique, rupture diaphragmatique). La
plupart des lésions observées relèveront quant à elles d’un traitement médical : lésions
pariétales (fractures costales, chondro-sternales, volets thoraciques), pleurales
(pneumothorax, hémothorax) ou pulmonaires (contusion, pneumatocèle). L’âge semble
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jouer un rôle important dans l’atteinte lésionnelle, expliquant l’incidence plus élevée des
fractures costales sans atteinte viscérale chez le sujet âgé en raison de la rigidité
thoracique, et celle plus élevée des lésions parenchymateuses avec peu ou pas de lésion
pariétale chez le sujet jeune, dont la cage thoracique plus souple transmet aux organes
internes sans dissipation l’énergie cinétique du choc.[4] Ainsi, la diversité des
présentations cliniques et lésionnelles rend la gradation du TTF difficile. Or cette
évaluation initiale est essentielle en raison du risque élevé de complications
respiratoires secondaires qui grève le pronostic des patients. Le développement de
lésions pulmonaires inflammatoires (syndrome de détresse respiratoire aiguë – SDRA)
associées ou non à des complications infectieuses pulmonaires bactériennes survient
chez 22% à 82% des patients présentant une contusion pulmonaire au scanner
d’admission selon l’importance du volume pulmonaire contus (+/- 20% du volume
pulmonaire total).[5] L’incidence du recours à la ventilation invasive varie selon les séries
entre 23 et 75%, selon le degré de gravité du traumatisme, le terrain et le type de prise
en charge initiale.[6]
Une prise en charge précoce du TTF « médical » concourt à la diminution des
complications respiratoires et à l’amélioration du pronostic des patients. Le drainage
des épanchements symptomatiques, la prise en charge analgésique renforcée et la
physiothérapie respiratoire sont le socle commun de prise en charge. Les patients à
risque élevé de complication bénéficieront d’une prise en charge et surveillance en
milieu de réanimation, soins intensifs, de technique d’analgésie plus invasive (analgésie
péridurale), de techniques ventilatoires non invasives de soutien[7] et d’une prise en
charge adaptée des lésions orthopédiques périphériques (early total care versus damage
control) pour limiter les conséquences de la chirurgie sur l’inflammation systémique et
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pulmonaire.[8] L’amélioration des outils pronostiques à la phase initiale de prise en
charge du TTF apparait essentiel pour offrir une prise en charge adaptée et optimale.
SCORES PRONOSTIQUES DANS LE TTF
Plusieurs scores composites ont été proposés à partir de données épidémiologiques,
cliniques ou radiologiques.
En 1989, Wagner et Jamieson évaluent l’extension des lésions pulmonaires, se basant
sur la tomodensitométrie. Des lésions intéressant moins de 19% de la surface alvéolaire
sont considérées de grade 1, de 19%-27% comme un grade 2 et des lésions supérieures
à 27% comme un grade 3.[9]
En 1999, Tyburski et al. développent le Pulmonary Contusion Score (PCS) se basant sur
la radiographie thoracique à l’admission du patient ainsi qu’à 24h du traumatisme. Le
thorax est divisé en tiers supérieur, moyen et inférieur ; les contusions pulmonaires sont
cotées par une valeur de 1 à 3 dans chaque tiers puis additionnées. Un score de 1-2 est
considéré comme faible, un score de 3-9 comme moyen et enfin un score compris entre
10-18 comme une contusion pulmonaire sévère.[10]
Pape et al. conçoivent en 2000 le Thoracic Trauma Severity score (TTS), score composite
prenant en compte des critères anatomiques et des paramètres physiologiques (âge, le
rapport PaO2/FiO2, le nombre de fractures costales et de contusion pulmonaire et la
présence d’une atteinte pulmonaire).[11] Ce dernier semble être le plus performant pour
l’évaluation de la gravité et la prédiction des complications chez les patients
polytraumatisés et présentant un traumatisme thoracique fermé concomitant.[12]
Mais à l’heure actuelle, aucun de ces scores n’est utilisé en routine ou dans la
stratification des démarches thérapeutiques. Aucun n’est repris dans les dernières
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recommandations formalisées d’experts françaises[7] et aucun ne prend en considération
le retentissement du traumatisme sur les paramètres de la mécanique ventilatoire.
INTERET DE L’EVALUATION DE LA FONCTION DIAPHRAGMATIQUE DANS L’EVALUATION DU
PRONOSTIC DU TTF
La mise en évidence d’une dysfonction diaphragmatique (DD) chez le patient de
réanimation est associée à une augmentation de la durée de ventilation mécanique et un
taux d’échec de sevrage ventilatoire plus important.[13] Ces données ont contribué à
relancer l’intérêt porté à l’analyse de la fonction diaphragmatique chez le patient
critique. La ventilation mécanique n’est pas seule responsable de la dysfonction
diaphragmatique. En réanimation, près de 65% des patients nécessitant la ventilation
mécanique présentent dès l’admission une dysfonction diaphragmatique, attribuée à
une atteinte lésionnelle inflammatoire directe en rapport avec le SIRS.[14] La présence
d’une DD est alors associée à un mauvais pronostic des patients. Chez des patients
chirurgicaux, la chirurgie abdominale et cardiaque sont sources de dysfonction
diaphragmatique retentissant sur les capacités ventilatoires post opératoires.[15,16] Dans
le cadre de la traumatologie, il n’existe à ce jour aucune donnée concernant la fonction
diaphragmatique des patients victimes d’un traumatisme fermé, en dehors des lésions
macroscopiques diaphragmatiques (ruptures diaphragmatique) et des atteintes
médullaires.
L’ECHOGRAPHIE COMME OUTIL D’EVALUATION DE LA FONCTION DIAPHRAGMATIQUE
Sur les deux dernières décennies, on assiste à une large expansion de l’échographie
comme outil diagnostique en réanimation. Son caractère non invasif, mobilisable au lit
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du patient et surtout facile d’utilisation en font une technique très attachante et
incontournable.[17]
Dans le cadre des traumatismes thoraciques fermés, l’échographie pleuropulmonaire est
recommandée pour le diagnostic des épanchements gazeux ou liquidiens lors de la prise
en charge pré-hospitalière et à l’accueil intra-hospitalier du patient. Elle permet
également la quantification et le suivi des hémothorax dans le cadre des indications de
drainage.[7]
L’échographie diaphragmatique permet une évaluation au lit du patient de la fonction
diaphragmatique. Plusieurs critères sont envisageables dans ce cadre : la fraction
d’épaississement du diaphragme[18], l’amplitude de la course diaphragmatique[19] ou sa
vitesse inspiratoire.
La mesure de l’excursion diaphragmatique (ED) permet une vision qualitative
(akinésie, dyskinésie) et quantitative (hypokinésie). Une relation linéaire
statistiquement significative entre l’amplitude du mouvement diaphragmatique et le
volume inspiré chez le sujet sain a été démontrée dans une étude princeps en 1994.[20]
Lerolle et al. ont complété en 2009 cette étude en démontrant que l’évaluation de
l’excursion diaphragmatique à l’échographie, chez des patients en post-opératoire de
chirurgie cardiaque, pouvait aider à identifier ceux avec une dysfonction
diaphragmatique sévère, comme définie par la technique de référence (mesure des
pressions trans-diaphragmatique avec calcul de l’indice de Gilbert).[16] De même, Kim et
al. retrouvent en post-opératoire de chirurgie abdominale une relation linéaire entre
l’excursion diaphragmatique et la capacité vitale mesurée par spirométrie.[15] Il n’existe
à ce jour aucune donnée s’intéressant à l’échographie comme outil d’évaluation de la
fonction diaphragmatique au cours du traumatisme thoracique fermé.
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OBJECTIFS DE L’ETUDE
L’objectif principal de l’étude est d’analyser l’intérêt de la mesure échographique de la
course diaphragmatique pour prédire la survenue de complications respiratoires à la
phase initiale du traumatisme thoracique fermé non ventilé.
L’objectif secondaire est de comparer les courses diaphragmatiques droite et gauche en
fonction du côté du thorax le plus lésé, afin de mettre en évidence une relation entre la
sévérité de l’atteinte hémithoracique et une altération de la course de l’hémidiaphragme
correspondant. Cette association permettrait d’évoquer la survenue de dysfonction
diaphragmatique traumatique au cours du TTF.
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II. MATÉRIELS ET MÉTHODES
TYPE DE L’ETUDE
Il s’agit d’une étude prospective observationnelle monocentrique menée dans le service
de réanimation chirurgicale polyvalente – SSPI – Déchocage du Centre Hospitalier
Universitaire Henri Mondor (Créteil). Le CHU Henri Mondor est l’un des six centres d’Ile-
de-France spécialisés dans la prise en charge des traumatismes graves.
PATIENTS
De janvier 2016 à juin 2017, tous les patients successifs admis dans le service pour la
prise en charge d’un traumatisme thoracique fermé étaient évalués pour inclusion.
Les patients répondant aux critères d’inclusion suivant étaient retenus :
- Age ≥ 18 ans ;
- Présentant un traumatisme thoracique fermé avec au moins une fracture costale
et/ou une lésion traumatique pleuro-parenchymateuse visible au scanner
thoracique ;
- Ne nécessitant pas de support ventilatoire invasif au moment de l’inclusion ;
- Dans les 48 heures suivant le traumatisme.
Les critères d’exclusion étaient :
- Les lésions rachidiennes avec complications neurologiques ;
- Les ruptures diaphragmatiques ;
- Les antécédents de lésion diaphragmatique ;
- Les antécédents de pathologie neuro-musculaire ;
- Les femmes enceintes.
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RECUEIL DE DONNEES
Pour chaque patient inclus dans l’étude, les données démographiques (âge, sexe, IMC)
ainsi que les paramètres respiratoires, un gaz du sang si disponible, les antalgiques
administrés et la douleur étaient colligés sur une fiche de recueil. (Cf. Annexe 1) Les
mesures échographiques bilatérales en ventilation de repos ainsi qu’en ventilation
forcée étaient renseignées.
Puis une analyse du dossier patient permettait de compléter la base de données
comprenant :
- La date du traumatisme, la durée de séjour en réanimation, la durée de séjour
totale à l’hôpital ;
- Les antécédents de pathologies respiratoires ;
- Le descriptif clinico-radiologique du traumatisme reprenant pour chaque
hémithorax le nombre de fractures costales, la présence d’un volet costal, de
contusions pulmonaires, d’un hémo-pneumothorax ;
- La présence de lésions traumatiques extra-thoraciques ;
- Les scores d’Injury Severity Scale (ISS) / Abbreviated Injury Scale (AIS) / IGS II
(Indice de Gravité Simplifié II) ;
- Le recours à la chirurgie dans les 72 heures suivant le traumatisme ;
- La survenue de complications respiratoires ou infectieuses dans les 7 jours
suivant le traumatisme : recours à la ventilation invasive, non invasive (VNI) ou à
l’oxygénothérapie nasale à haut débit (ONHD) pour insuffisance respiratoire
aiguë, antibiothérapie d'une infection pulmonaire ;
- Mortalité.
Les données patients étaient anonymisées et colligées dans une base de données
hébergée sur un serveur sécurisé au sein de l’hôpital Henri Mondor.
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ECHOGRAPHIE DIAPHRAGMATIQUE
Une échographie diaphragmatique bilatérale était réalisée pour chacun des patients
inclus dans le protocole de l’étude.
L’évaluation échographique était réalisée au cours des 48 premières heures suivant le
traumatisme, après réalisation des examens diagnostiques et prise en charge des
urgences vitales, optimisation de l’analgésie et drainage des épanchements gazeux ou
liquidiens selon les recommandations en vigueur.[7]
L’échographie était réalisée à l’aide d’une sonde convexe multifréquence de 3.5 à
7.5MHz (Vivid i ; GE Healthcare, Milwaukee, WI), sur des patients installés en décubitus
dorsal et en position demi-assise 30°, ou proclive 10° en cas de lésion rachidienne
instable. 3 médecins étaient formés à la pratique de l’échographie diaphragmatique et
réalisaient les mesures (2 médecins sénior et 1 interne). La sonde était positionnée
selon un axe longitudinal sur la ligne medio-axillaire, entre les 6ème et 7ème espaces
intercostaux au niveau de chaque hémithorax. La fenêtre permettant la meilleure
visualisation de la coupole diaphragmatique tout au long de sa course était recherchée.
La présence d’un épanchement pleural ou d’une condensation basale favorisait la
visualisation de la coupole diaphragmatique. En l’absence d’anomalie pleuro-
parenchymateuse, les fenêtres trans-hépatiques ou trans-spléniques étaient
recherchées.
L’excursion diaphragmatique était mesurée :
- de la fin de l’expiration normale à la fin de l’inspiration normale pour l’excursion
en ventilation calme : « ED repos »
- de la fin de l’expiration normale à la fin de l’inspiration forcée pour l’excursion en
ventilation forcée : « ED forcée »
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En pratique, sur l’image figée télé-expiratoire de l’enregistrement (Figure 1), un point
était placé au bord d’attaque de la ligne hyperéchogène correspondant au sommet de la
coupole diaphragmatique. La séquence d’images était alors avancée puis figée à la phase
télé-inspiratoire où un deuxième point était placé au sommet de la coupole (Figure 2).
La distance séparant les deux points correspondait à l’excursion diaphragmatique.
Figure 1 : Coupe échographique du dôme diaphragmatique en télé-expiratoire.
Figure 2 : Coupe échographique du dôme diaphragmatique en télé-inspiratoire. Représentation de
l'excursion diaphragmatique mesurée.
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Chaque couple de mesures (inspiration normale suivie d’une inspiration forcée) était
réalisé 3 fois pour chaque hémithorax. Pour chaque couple de mesure, un ratio de
l’excursion diaphragmatique forcée rapportée à l’excursion diaphragmatique de repos
était calculé.
La moyenne des 3 mesures en inspiration normale et en inspiration forcée, ainsi que des
ratios était réalisée pour chaque hémithorax pour définir les variables : « ED repos
droite », « ED repos gauche », « ED forcée droite », « ED forcée gauche », « ED ratio
droit », « ED ratio gauche ».
Les moyennes des mesures et des ratios des 2 hémithorax étaient calculées pour définir
les variables : « ED repos », « ED forcée » et « ED ratio ».
Un rapport des ED repos et ED forcée de l’hémidiaphragme droit sur l’hémidiaphragme
gauche était calculé :
�� ����� � =
�� ����� ��� ��
�� ����� ����ℎ� et �� ����é� �
= �� ����é� ��� ��
�� ����é� ����ℎ�
PRISE EN CHARGE DES PATIENTS
La prise en charge des patients était laissée à l’appréciation des médecins en charge,
indépendamment des données de l’échographie diaphragmatique. La prise en charge
analgésique et les indications de drainage thoracique étaient réalisées selon les
recommandations.[7] La prise en charge ventilatoire consistait en la réalisation de
kinésithérapie respiratoire incitative systématique, une oxygénothérapie nasale titrée
sur la surveillance de la pléthysmographie et une surveillance en réanimation-unité de
surveillance continue. L’insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique était traitée par
oxygénothérapie nasale à haut débit dès lors que les besoins en oxygène dépassaient les
10L/min, par ventilation non invasive ou par le recours à l’intubation orotrachéale avec
ventilation invasive selon les recommandations.[7]
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CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL POUR L’OBJECTIF PRINCIPAL
Le critère de jugement principal définissant la complication respiratoire était le recours
au support ventilatoire par oxygénothérapie nasale à haut débit (Optiflow, Fisher &
Paykel Healthcare, Auckland, New Zealand) et/ou le recours à la ventilation non
invasive, et/ou le recours à la ventilation invasive au cours de l’hospitalisation en
réanimation et unité de surveillance continue.
En cas de chirurgie sous anesthésie générale avec ventilation invasive, l’absence
d’extubation du patient 12 heures après la chirurgie en raison de difficultés
respiratoires était considérée comme une complication respiratoire avec recours à la
ventilation invasive.
CRITERES DE JUGEMENT SECONDAIRES POUR L’OBJECTIF PRINCIPAL
Les critères de jugement secondaires reflétant le mauvais pronostic du patient étaient :
- Le recours à l’oxygénothérapie nasale à haut débit ;
- Le recours à la ventilation non invasive ;
- Le recours à la ventilation invasive ;
- La durée de séjour en réanimation ;
- La durée de séjour hospitalier ;
- La mortalité.
CRITERES DE JUGEMENT POUR L’OBJECTIF SECONDAIRE
Pour la comparaison des courses diaphragmatiques droite et gauche selon le côté le plus
lésé, l’ED repos D/G et l’ED forcée D/G seront comparées entre le sous-groupe de patients
présentant un nombre de fractures de côtes droites supérieur au nombre de fractures de
côtes gauches et le sous-groupe de patient présentant un nombre de fractures de côtes
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gauches supérieur au nombre de fractures de côtes droites. Le sous-groupe de patients
possédant autant de fractures droites que gauches sera exclu de l’analyse.
ASPECTS REGLEMENTAIRES ET ETHIQUES
Pour la réalisation de ce travail de recherche clinique, un Comité d’Ethique et d’Aide à la
Décision Médicale (CEADM) a été saisi. Un avis favorable a été rendu le 14 décembre
2015 (n° CEADM : 2015-051). (Cf. Annexe 2)
Une information orale et écrite était délivrée au patient par le praticien effectuant
l’échographie diaphragmatique.
METHODOLOGIE STATISTIQUE
Les comparaisons entre groupes des variables qualitatives ont été réalisées par un test
exact de Fisher, celles des variables continues et ordinales par un test de Mann-Whitney.
La performance diagnostique de la course diaphragmatique en prédiction de
complication respiratoire a été établie par construction d’une courbe ROC (Receiver
Operating Characteristic). La détermination du meilleur seuil a été effectuée selon la
méthode de Youden et le calcul des sensibilité (Se), spécificité (Sp), valeur prédictive
négative (VPN), valeur prédictive positive (VPP), rapport de vraisemblance négatif
(RVN) et rapport de vraisemblance positif (RVP) a été réalisé en fonction de ce seuil.
Les variables quantitatives ont été exprimées en médiane et interquartile. Les variables
qualitatives en effectif et pourcentage. Un seuil de significativité avec p<0,05 a été
retenu.
Les analyses ont été réalisées à l’aide du logiciel R® version 3.2.4 (R-project).
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III. RÉSULTATS
DIAGRAMME DE FLUX
De janvier 2016 à juin 2017, 213 patients présentant un traumatisme thoracique fermé
et ne nécessitant pas de ventilation mécanique initialement ont été pris en charge dans
notre centre. Parmi eux, 43 (soit 20 %) patients successifs ont été inclus dans cette
étude. (Figure 3)
Figure 3 : Diagramme de flux
730 patients hospitalisés
pour suspicion de
traumatisme grave entre
janvier 2016 et juin 2017
265 patients ayant un
TTF
170 patients non inclus
dans l'étude
(indisponibilité des
opérateurs)
43 patients inclus dans
l'étude
ED non évaluable
chez 1 patient
ED forcée non
évaluable chez 4
patients
Exclusion :
- 52 patients sous ventilation
mécanique
Exclusion :
- 431 patients : pas de TT
- 34 patients : TT pénétrants
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CARACTERISTIQUES DES PATIENTS
Les caractéristiques démographiques et cliniques des patients sont présentées dans le
Tableau I.
VARIABLES N
Sexe masculin 31 (72%)
Age, années 46 [28-60]
IMC, kg/m² 24 [21-26]
Tabagisme 15 (35 %)
Asthme / BPCO 3 (7 %)
Type de traumatisme AVP piéton AVP 2 roues AVP voiture Chute < 3 mètres Chute ≥ 3 mètres
3 (7%)
13 (30 %) 11 (25,5 %)
5 (12 %) 11 (25,5 %)
AIS ≥ 3 Tête / Cou Thorax Abdomen / Pelvis Membres / Bassin
6 (14 %)
35 (81 %) 12 (28 %) 13 (30 %)
AIS thorax 1 2 3 4 5 6
0 (0 %)
8 (18,6 %) 26 (60,5 %) 8 (18,6 %) 1 (2,3 %) 0 (0 %)
ISS 19 [13-29]
IGS II 15 [8-26]
Délai moyen avant inclusion, heures 25 [13-35]
Recours à un support ventilatoire, n (%) ONHD VNI IOT ONHD et/ou VNI et/ IOT
4 (9,3 %) 4 (9,3 %)
5 (11,6 %) 9 (20,9 %)
Durée de ventilation mécanique, jours 2 [1-4]
Complications infectieuses pulmonaires, n (%) 1 (2,3 %)
Durée de séjour, jours En USC / réanimation A l’hôpital
6 [4-10]
12 [9-19]
Mortalité 3 (7 %)
Tableau I : Caractéristiques des patients, exprimées en nombre (pourcentage) ou en médiane [intervalles interquartiles].
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OBJECTIF PRINCIPAL
Dans notre série, 9 (20,9 %) patients se compliquaient d’une insuffisance respiratoire
aigüe avec recours à un support par ONHD et/ou VNI et/ou IOT.
Ni l’excursion diaphragmatique en ventilation de repos ni celle en ventilation forcée
n’était associée à la survenue d’une IRA : l’ED repos était mesurée à 1.36 cm [1.09-1.54]
et l’ED forcée était mesurée à 2.48 cm [1.90-2.94] contre respectivement 1.34 cm [1.10-
1.89] (p=0,74) et 2.23 cm [1.60-2.55] (p=0,44) lorsqu’il y avait une IRA.
L’ED ratio était statistiquement associée à la survenue d’une IRA : ED ratio à 1,78 [1,44-
2,15] contre 1,29 [1,24-1,60] lors d’une évolution vers une IRA (p=0,049). (Tableau II)
Pas d’IRA (34 patients)
IRA (9 patients)
p
Age, années 38 [27-55] 73 [60-78] 0,001
IGS II 13 [8-22] 37 [21-51] 0,012
ISS 20 [13-29] 19 [16-22] 0,904
AIS thorax 2 3 4 5
7 (20,6 %)
22 (64,7 %) 4 (11,8 %) 1 (2,9 %)
1 (11,2 %) 4 (44,4 %) 4 (44,4 %)
0 (0%)
0,113
AIS abdomen 0 2 3 4
19 (55,9 %) 5 (14,7 %) 8 (23,5 %) 2 (5,9 %)
7 (77,8 %)
0 (0%) 2 (22,2 %)
0 (0%)
0,298
Lésions pariétales Fractures de côtes, nb Volet costal
5 [2-7]
5 (14,7 %)
8 [6-10]
4 (44,4 %)
0,038
0,136
Epanchements Hémothorax Pneumothorax Drainage
8 (23,5 %)
25 (73,5 %) 3 (8,8 %)
3 (33,3 %) 6 (66,7 %) 3 (33,3 %)
0,865
1,000
0,178
Excursion diaphragmatique, cm ED repos ED forcée ED Ratio
1,36 [1,09-1,54] 2,48 [1,90-2,94] 1,78 [1,44-2,15]
1,34 [1,10-1,89] 2,23 [1,60-2,55] 1,29 [1,24-1,60]
0,74
0,44
0,049
Chirurgie < 72h, nb 9 (26,5 %) 5 (55,6 %) 0,209
Oxygénothérapie, l/min 2,00 [1,50-3,00] 4,00 [3,00-4,00] 0,022
Tableau II : Analyse univariée pour le critère de jugement principal, résultats exprimés en nombre (%) et en médiane [intervalles interquartiles].
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Parmi les 43 patients inclus dans l’étude, l’ED ratio était calculable pour 38 patients
(dont 8 se compliquant d’une IRA). La performance diagnostique de l’ED ratio chez ces
patients a été établie par la construction d’une courbe ROC. (Figure 4) On obtient une
aire sous la courbe ASC = 0,72 IC [0,53-0,91]. L’analyse de celle-ci permettait de définir
un seuil de l’ED ratio : lorsque celui-ci était inférieur à 1,30, l’ED ratio était prédictif
d’une évolution vers une IRA avec une sensibilité à 56 % et une spécificité à 90 %. Les
rapports de vraisemblance positif et négatif sont calculés respectivement à 5,40 et 0,49.
(Figure 5)
Figure 4 : Courbe ROC - Performance diagnostique des mesures de ED ratio pour la prédiction de
l’insuffisance respiratoire aigüe avec recours à l’ONHD et/ou VNI et/ou IOT.
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Figure 5 : Nomogramme de Fagan. Pour un seuil d'ED ratio à 1,30
Les patients dont l’ED ratio est inférieur à 1,30 meurent statistiquement plus que les
autres : 3 patients (37,7 %) sont décédés alors qu’aucun des patients ayant un ED ratio >
1,30 n’est décédé (p= 0,006).
Parmi les patients sortants vivants de l’hôpital, les patients dont le l’ED ratio est
inférieur à 1,30 restent statistiquement plus longtemps hospitalisés en unités de soins
continus ou réanimation (14 jours [13-18]) que les patients dont l’ED ratio est supérieur
à 1,30 (6 jours [4-9], (p=0,004)). Concernant la durée de séjour globale à l’hôpital, il n’y a
pas de différence entre les patients ayant un ED ratio < 1,30 et ceux ayant un ED ratio >
1,30. (Tableau III)
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ED ratio > 1,30 (30 patients)
ED ratio < 1,30 (8 patients)
p
IRA 4 (13,3 %) 5 (62,5 %) 0,015
Douleur, ENS 0-10 ENS en VS ENS en VF
2 [0-3] 5 [2-6]
0 [0-1,5] 5 [3-6]
0,200
0,729
Epanchements Hémothorax Pneumothorax Drain
8 (26,7 %)
22 (73,3 %) 3 (10 %)
2 (25 %) 6 (75 %) 2(25 %)
1
1
0,598
AIS thorax 2 3 4 5
5 (16,7 %)
20 (66,7 %) 4 (13,3 %) 1 (3,3 %)
2 (25 %)
3 (37,5 %) 3 (37,5 %)
0 (0 %)
0,335
AIS abdomen 0 2 3 4
16 (53,3 %) 4 (13,3 %) 8 (26,7 %) 2 (6,7 %)
8 (100 %)
0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %)
0,116
Décès, nb 0 (0 %) 3 (37,7 %) 0,006
DDS USC / Réa, jours 6 [4-9] 14 [13-18] 0,004
DDS hôpital, jours 11 [10-16] 23 [19-40] 0,062
Tableau III : Stratification pour un seuil de l’ED ratio à 1,30. Résultats exprimés en nombre (%) et en médiane [intervalles interquartiles].
OBJECTIF SECONDAIRE
La comparaison des courses diaphragmatiques droite et gauche ne retrouve pas de
différence en fonction du côté du thorax le plus lésé lors de la ventilation de repos.
Mais on note une asymétrie des excursions diaphragmatiques, statistiquement
significative sur les mesures réalisées en ventilation forcée : l’ED forcée D/G est
diminuée à 0,77 [0,62-0,85] lorsque l’hémithorax droit est le plus lésé (contre 1,02 [0,89-
1,33] lorsque les lésions sont majoritaires à gauche, p=0,025). (Tableau IV)
Fractures de côtes D < G
(19 patients)
Fractures de côtes D > G
(15 patients)
p
ED repos D/G 0,90 [0,74-1,02] 0,82 [0,58-0,98] 0,325
ED forcée D/G 1,02 [0,89-1,33] 0,77 [0,62-0,85] 0,025
Tableau IV : Analyse des ratios D/G en fonction de l’hémithorax le plus lésé. Résultats exprimés en médiane [intervalles interquartiles].
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IV. DISCUSSION
RAPPEL DES RESULTATS
Notre étude montre, chez le patient présentant un traumatisme thoracique fermé non
ventilé, que la mesure échographique précoce de l’excursion diaphragmatique permet
de déterminer un paramètre intéressant (ED ratio) en lien avec le pronostic respiratoire.
Par ailleurs, nous montrons la présence d’une asymétrie d’excursion diaphragmatique,
davantage altérée du côté présentant le plus de lésions costales, et significative sur les
courses diaphragmatiques réalisées en ventilation forcée. Cette observation permet
d’émettre l’hypothèse qu’une authentique dysfonction du diaphragme, en lien avec le
traumatisme, peut contribuer à la diminution de sa course, en plus d’une simple
limitation, par la douleur, des volumes ventilatoires. Cette dysfonction diaphragmatique
traumatique précoce pourrait être un élément impliqué dans la survenue de
complications respiratoires.
CHOIX DU CRITERE DE JUGEMENT
Nous avons choisi comme critère de jugement principal la survenue d’une insuffisance
respiratoire aigüe, définie par le recours à une ONHD, une ventilation non invasive ou
une ventilation invasive au cours de l’hospitalisation. Les critères qui déterminaient le
choix de ces thérapeutiques étaient laissés à l’appréciation du médecin responsable,
sans connaissance des résultats de l’échographie. Nous avons considéré que
l’implémentation d’une de ces 3 thérapeutiques répondait, dans la pratique quotidienne
du service, à une aggravation de l’état respiratoire des patients, et non à une attitude
préventive (concernant l’ONHD ou la VNI) ciblée sur une gravité lésionnelle initiale. Le
choix d’un critère « dur » tel que la survenue d’un SDRA, d’une pneumopathie
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bactérienne ou la mortalité (critère de jugement de l’étude de Pape et al. pour la
détermination du score TTS[11]) exposait l’étude à un manque de puissance étant donné
l’effectif envisagé et la volonté de ne pas se limiter aux patients ayant un ISS > 15. Ce
choix n’aurait pas permis d’identifier par ailleurs tous les patients pour qui le maintien
en réanimation ou en USC (question posée par le clinicien lors de l’évaluation initiale)
avait permis la réalisation de techniques d’assistance ventilatoire ou d’oxygénothérapie
spécifiques. Le choix d’un paramètre gazométrique d’oxygénation impliquait quant à lui
la réalisation de gaz du sang artériels quotidiens à des patients ne le justifiant pas. Les
critères pronostiques des patients traités dans notre travail sont cohérents avec les
résultats d’autres séries précédemment décrites. Avec des données démographiques
proches de celles de ce travail (ISS moyen à 16 ± 13 versus ISS médian à 19 [13-29] dans
notre série), Kulshrestha et al. retrouvent en 2004 un taux de recours à la ventilation
invasive de 12,7%, une durée de séjour hospitalière moyenne de 8,5 jours et une
mortalité globale de 9,4%.[3] Dans notre population d’étude, le recours à la ventilation
invasive était nécessaire chez 11,6% des patients, la durée d’hospitalisation médiane
était de 12 [9-19] jours et la mortalité globale de 7%. Chez des patients plus sévères (ISS
moyen de 28,7), Mommsen et al. décrivent un taux d’évolution vers le SDRA de 21,6% et
une mortalité de 7,9%.[12]
CHOIX DU CRITERE ECHOGRAPHIQUE ET DE LA TECHNIQUE
Nos résultats s’inscrivent parmi plusieurs travaux évaluant, chez le patient critique,
l’altération de fonction diaphragmatique évaluée par échographie dans des cadres
nosologiques différents : sevrage de la ventilation artificielle prolongée[13,21], post
opératoire de chirurgie cardiaque[16], post opératoire de chirurgie abdominale[15,22].
Deux paramètres sont principalement évalués dans ces travaux : l’excursion
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diaphragmatique et l’épaississement du diaphragme au niveau de la zone d’apposition.
Ce dernier paramètre a été notamment évalué chez le patient sous ventilation
mécanique, car il semble moins influencé que l’excursion diaphragmatique par les
variations de pressions intrathoraciques générées par le respirateur. Sa corrélation à la
charge de travail diaphragmatique en ventilation assistée a été démontré[18] et son
utilité en tant que paramètre de sevrage ventilatoire suggéré[23]. Il nécessite cependant
l’utilisation de sondes à très hautes fréquences (> 10MHz), indispensables pour la
précision des mesures. Les variations enregistrées sont en effet de l’ordre du 10ème de
millimètre, là où la résolution des sondes linéaires de 7,5 MHz couramment utilisées est
de l’ordre de 0,1 à 0,3mm, soit près de 10% de la mesure, rendant l’impact des
variations de mesures opérateur-dépendant majeur. La grande variabilité inter-
individuelle des mesures semble limiter l’utilisation quantitative de ces résultats, même
avec le calcul d’une fraction d’épaississement. Enfin peu de données sont disponibles sur
la courbe d’apprentissage de la mesure, qui nous apparait plus difficile techniquement
que l’évaluation directe de la course diaphragmatique.[24,25] Ces raisons nous ont
conduits à choisir le paramètre d’excursion diaphragmatique dans notre travail. L’ordre
de grandeur des mesures est ici centimétrique, donc bien couvert par la résolution des
sondes d’échographie convexes abdominales multifréquences disponibles. Le choix de la
mesure en mode B, même si elle est critiquée par certaines équipes[26] permet une
meilleure évaluation spatiale de la course du diaphragme et autorise notamment le
choix de la zone de mesure la plus proche possible du sommet du dôme, avec la
meilleure échogénicité, ce que le mode M ne permet pas sauf au risque de ne pas
respecter la perpendicularité de la ligne d’exploration TM par rapport au mouvement de
la coupole. Par ailleurs cette technique de mesure est reprise par plusieurs auteurs.[16,20]
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COMPARAISON DES RESULTATS D’ED AVEC LES DONNEES DE LA LITTERATURE
Les résultats de nos mesures étaient cohérents avec ceux de la littérature. Les ED repos
médianes étaient de 1,36 cm [1,09-1,54] en l’absence d’évolution vers une IRA et 1,34 cm
[1,10-1,89] en cas de recours à l’ONHD ou la VM. Elles sont respectivement de 2,48 cm
[1,90-2,94] et 2,23 cm [1,60-2,55] en ventilation forcée. Chez le sujet sain, Boussuges et al.
retrouvent ainsi des limites basses d’ED de repos comprises entre 0,9 cm et 1 cm, entre
3,7 cm et 4,7 cm pour la ventilation forcée. Les meilleurs seuils retrouvés pour définir la
dysfonction diaphragmatique sont compris entre 1 et 1,4 cm en ventilation de repos et
2,5 cm lors de l’effort inspiratoire maximal.[25] Appliqués à nos données, ces seuils
pourraient signifier une altération de fonction diaphragmatique en ventilation forcée,
notamment chez les patients qui souffriront de complications respiratoires majeures.
Cependant, nos résultats révèlent l’absence de différence significative s’agissant du
critère de jugement principal de recours à l’ONHD ou à la ventilation mécanique, pour
les mesures d’excursion diaphragmatique en ventilation de repos ou en ventilation
forcée. La variabilité intra-individuelle des mesures a été limitée en réalisant la moyenne
de 3 mesures. Il est cependant possible qu’une variabilité inter-individuelle trop
importante, en rapport avec une variabilité inter-individuelle des volumes mobilisés,
puisse générer un manque de puissance sur un faible effectif. Le calcul du ratio ED forcée
sur ED repos permet de limiter ce biais en rapportant l’excursion diaphragmatique
produite par la mobilisation du volume de réserve inspiratoire, à celle générée par un
volume courant en ventilation de repos. Ainsi, sur ce paramètre d’ED ratio, nous
retrouvons une différence significative entre les patients qui évolueront vers une IRA
nécessitant une ONHD ou une VM et ceux qui ne présenteront pas de complication
respiratoire majeure : 1,29 [1,24-1,60] versus 1,78 [1,44-2,15] (p = 0,049).
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Le tracé de la courbe ROC à partir du paramètre d’ED ratio permet de calculer une ASC
de 0,72 [0,53-,091] pour la prédiction de complications respiratoires majeures. Le seuil
optimal retenu avec la méthode de Youden est de 1,30. Ce seuil permet de calculer pour
ce paramètre et dans notre série, une sensibilité de 0,56, une spécificité de 0,90, avec un
rapport de vraisemblance positif de 5,40 et négatif de 0,49, soit un gain diagnostique
important en cas de positivité, et modéré en cas de négativité. A titre de comparaison,
Mommsen et al. ont comparé différents scores pronostiques proposés dans le
traumatisme thoracique fermé (PCS[10], Wagner-score[9] et TTS[11]) pour différents
pronostics : survenue d’un SDRA, d’une défaillance multiviscérale, d’un SIRS, d’un sepsis,
et la mortalité. Le score TTS apparait être celui offrant la meilleure performance
diagnostique pour la prédiction des critères pronostiques choisis. Ils retrouvent pour
l’évaluation du score TTS (qui prend en compte les fractures de côtes, le rapport
PaO2/FiO2, la contusion pulmonaire, les lésions pleurales et l’âge), une ASC de 0,75
[0,68-0,82] pour la prédiction de la survenue d’un SDRA chez des patients traumatisés
thoracique avec ISS > 15 (prévalence de 22% dans leur série de 278 patients), soit une
sensibilité de 0,63 et une spécificité de 0,74 pour un meilleur seuil calculé à 9. Le
paramètre échographique seul pourrait donc permettre, s’il est validé sur une plus
grande série, d’approcher les performances diagnostiques des autres scores disponibles.
Son implémentation à d’autres paramètres cliniques ou lésionnels mérite également
d’être étudiée.
HYPOTHESE D’UNE DYSFONCTION DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUE.
Plusieurs conditions sont susceptibles de modifier la course diaphragmatique au
décours du traumatisme fermé. L’excursion étant directement reliée aux volumes
mobilisés, une limitation des volumes par la douleur est une cause importante à prendre
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en considération. Nous ne retrouvons pas de différence sur les scores de douleurs ENS
en ventilation de repos (médiane 2 [0-3] versus 0 [0-1], p=0,20) ou en ventilation forcée
(médiane 5 [2-6] versus 5 [3-6] p=0,73) recueillis au moment de l’épreuve chez les
patients présentant un seuil supérieur ou inférieur à 1,30. Par ailleurs, l’asymétrie
observée des excursions diaphragmatiques forcées, révélant des excursions plus faibles
du côté présentant le plus de fractures de côtes, ne peut pas être expliquée par une
origine centrale médiée par le stimulus douloureux (l’inhibition se ferait alors de
manière symétrique). Une autre cause possible de modification de course peut être une
altération de compliance thoracique ou abdominale en rapport avec le traumatisme.
Ainsi, à contraction identique, des régimes de pressions trans-diaphragmatiques
différents expliqueraient une altération de la course. Comme nous ne retrouvons pas de
différence significative entre les lésions thoraciques ou abdominales présentes chez les
patients présentant un seuil d’ED ratio supérieur ou inférieur à 1,30, nous ne pouvons
pas étayer cette hypothèse. La troisième cause de modification de course
diaphragmatique serait une dysfonction diaphragmatique liée au traumatisme
directement sur le diaphragme, soit par l’intermédiaire d’une médiation inflammatoire
comme elle est retrouvée précocement dans l’état de choc septique[14], soit par un
mécanisme de contusion responsable d’une dysfonction. Aucune donnée ne permet à
l’heure actuelle d’étayer cette hypothèse dans la littérature. D’autres méthodes
d’évaluation, échographique ou IRM pourrait permettre de répondre à cette question.
AUTRES LIMITES DE L’ETUDE
Notre étude est limitée dans sa portée par la faible proportion des patients éligibles
inclus dans notre série : 43 (20 %) patients sur 213 patients présentant un traumatisme
thoracique fermé et ne nécessitant pas de ventilation mécanique lors de la prise en
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charge ont été admis à l’hôpital Henri Mondor sur la période d’étude. Le facteur limitant
de l’inclusion des patients dans le protocole était la disponibilité de l’un des trois
médecins formés pour la réalisation de l’échographie diaphragmatique. La formation
nécessaire des médecins et le caractère chronophage et contraignant de la technique
peuvent être un frein à son utilisation pratique.
Par ailleurs, nous n’avons pas pu réaliser d’analyse multivariée en raison d’un effectif
faible pour un nombre de variables à tester trop important. Les résultats encourageants
retrouvés sur le paramètre d’ED ratio doivent donc être confirmés sur une plus grande
population avant de conclure à l’indépendance de ce paramètre sur le pronostic des
patients.
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V. CONCLUSION
Dans notre étude, l’excursion diaphragmatique en ventilation de repos et en ventilation
forcée n’est pas prédictive de la survenue d’une insuffisance respiratoire. Mais un
paramètre, l’ED ratio, pourrait offrir une performance diagnostique intéressante pour la
prédiction d’une insuffisance respiratoire. De plus, notre série suggère l’existence d’une
dysfonction diaphragmatique traumatique précoce.
La validation de ce critère d’ED ratio dans le cadre d’une étude de plus grande ampleur
pourrait permettre l’utilisation de l’excursion diaphragmatique échographique comme
outil d’aide à l’orientation des patients et à l’optimisation de leur prise en charge
médicale.
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32
VI. BIBLIOGRAPHIE
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ANNEXE 1 : FICHE DE RECUEIL
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ANNEXE 2 : ACCORD DU COMITÉ D’ÉTHIQUE
