Interconsulta y Enlace en Psiquiatría
-
Upload
diana-berrio -
Category
Documents
-
view
17 -
download
4
description
Transcript of Interconsulta y Enlace en Psiquiatría
INTERCONSULTA Y ENLACE EN PSIQUIATRÍA
Diana Milena Berrío CuartasCurso de Especialista en psiquiatría APSA (3 año)Rotante en el servicio de Psiquiatría del Hospital
Británico (2015)
Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) la salud es:
“un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de dolencias o
enfermedades”.
La Salud Mental y su relación con la disciplina médica se inicia en el siglo XIX influida por las corrientes europea y norteamericana.
En 1923 se abrieron las primeras unidades de psiquiatría en el Hospital General en Estados Unidos. Se estudió la incidencia de patología psiquiátrica en los pacientes ingresados en todas las unidades médicas y quirúrgicas, encontrando cifras entre el 30 y el 40%.
En 1929 Henry publica un artículo sentando las bases de la psiquiatría de enlace.
“En este trabajo describió el uso que los médicos somáticos hacían de la psiquiatría de enlace, tan sólo como último recurso y cuando no eran capaces de diagnosticar ninguna enfermedad física”
Durante los años 1930 y 1950, los servicios de medicina psicosomática fueron integrándose dentro de los servicios de psiquiatría del hospital general.
La atención psiquiátrica a pacientes con patologías médicas se inicia con las primeras unidades de interconsulta-psicosomática, abiertas en los hospitales generales de Massachusetts, Duke y Colorado, por La Fundación Rockefeller en 1935.
El modelo biopsicosocial
Enfermedad desde lo molecular y anátomico
Psicológico: personalidad, aspectos psicodinámicos,
motivación, estilos de afrontamiento
Social: origen étnico, ambiente cultural y familia
Psiquiatría de Enlace
Al conjunto de actuaciones de la psiquiatría en el ámbito de otras unidades médicas, se la denomina psiquiatría de enlace.
Se ocupa de los trastornos psiquiátricos presentes en pacientes que están en tratamiento por otras áreas de la medicina, sea por morbilidad previa, concomitante o posterior.
Hasta un 70% de los pacientes internados por causas no psiquiátricas presentan algún síntoma psiquiátrico
Psiquiatría de Enlace
2 ejes:- Alteraciones emocionales o
conductuales que surgen en relación a diagnósticos y tratamientos médicos.
- Aspectos de la relación entre los equipos tratantes que son relevantes para la atención del paciente y su familia. Smith F, Querques J, Leverson J. (2006)
Evaluación y consultas psiquiatricas . En: tratado de medicina psicosomática pp: 3.14. Ars Medica
Se estima que entre el 30 y 60% de los pacientes ingresados en un Hospital General tienen alguna psicopatología y del 1- 20% llegan como interconsultas a los servicios de psiquiatría.
La presencia de los trastornos mentales transitorios, agudos o crónicos, durante
la enfermedad médica impactan en
la evolución y la adherencia
terapéutica, así como en la calidad
de vida del paciente.
Motivos de consulta psiquiátricos
Conducta marcadamente perturbada (delirium, psicosis).
Efectos colaterales de medicamentos. Dolor crónico. Exámenes de riesgo quirúrgico. Preparación de altas (indicaciones para la
convalescencia, la rehabilitación o el seguimiento del tratamiento psiquiátrico).
Biológicos
Motivos de consulta psiquiátricos
Rechazo de las indicaciones médicas, falta de cooperación (temor, ira, depresión, conflicto médico-paciente).
Reacciones emocionales intensas (Miedo, temor, ira). Retardo de la convalescencia (ansiedad de
separación, adhesión al rol de enfermo). Conflictos paciente-personal. Temor o falta de habilidad de los médicos para dar
información al paciente y a su familia sobre diagnósticos o pronósticos.
psicosociales
Motivos de consulta psiquiátricos
Exagerada cautela, temor o rechazo de los médicos o enfermeras frente a los pacientes con antecedentes psiquiátricos, aun cuando sus trastornos no estén activos.
Amenazas o intentos de suicidio. Pacientes simuladores.
Tarea del psiquiatra
- Reunir toda la información posible del enfermo contando con su familia, los médicos y el personal.
- Identificar los trastornos psiquiátricos- Identificar las respuestas psicológicas a la
enfermedad física- Identificar los rasgos de personalidad de los
pacientes - reunir información sobre los aspectos
sociales, económicos y otras influencias ambientales.
Enfermedades médicas que se inician o cursan con síntomas psiquiátricos
DEPRESIÓNEl carcinoma de páncreas enfermedades endocrinas como el Hipotiroidismoenfermedades nutricionales metabólicas y virales, Apnea del sueño, neoplasias
DEPRESIÓN O MANÍA Uso de corticoesteroidessíndrome de Cushingneurosífilis
MANÍA Tirotoxicosisel Lupus Eritematoso Sistémico
Levodopa, Bromocriptina, Anfetamina, Metilfenidato, Cocaína, IMAOs y Antidepresivos.
Enfermedades médicas que se inician o cursan con síntomas psiquiátricos
Pacientes con disfunción o lesión cerebral transitoria o permanente, cursan con manifestaciones psicopatológicas identificables con trastorno de funciones cognoscitivas o síndromes en los que destacan los trastornos de la percepción (alucinaciones), del pensamiento (delirio) o del humor y emociones (depresión, ansiedad)
Tumor CerebralAtaques parciales complejos(Epilepsia del lóbulo temporal)Accidente Cerebro-Vascular (ACV)Encefalitis OpioidesEnfermedad de ParkinsonEsclerosis MúltipleEnfermedad de AlzheimerDelirium (infecciones del tracto urinario)
Alcohol BarbitúricosAbstinencia de estimulantesAgentes psicodélicos (?)Insecticidas
Hasta un 10% de pacientes con enfermedad renal crónica ( en unidad de diálisis) tienen diagnósticos psiquiátricos
Medicamentos que pueden inducir Trastornos Psíquicos
Analgésicos y antipiréticos (metadona, codeína). Anticonvulsivos (Carbamazepina, Fenobarbital). Antiparkinsonianos (Benzotropina, Difenhidramina). Neurolépticos (Haloperidol, cloropromazina). Sedantes, hipnóticos y ansiolíticos. Otros psicotrópicos (antidepresivos, cannabis,
estimulantes). Medicación cardiovascular (propanolol, digital, nitritos). Antialérgicos, anticolinérgicos, antineoplásicos, etc. Antiasmáticos, antitusígenos, oxitócicos, miorrelajantes. Hormonas (incluye contraceptivos orales). Diuréticos.
CIE-10
En los Capítulos I, IV, VII, VIII, IX, X y XIII contiene una lista de procesos y de medicamentos de uso común que se asocian con frecuencia con alteraciones incluidas en el Capítulo F (V) correspondiente a los Trastornos Mentales y del Comportamiento.
Complicaciones psíquicas de algunas enfermedades o condiciones médicas
Delirium Demencia persistente Trastorno amnésico persistente Trastornos psicóticos Trastornos del afecto Trastornos de ansiedad Disfunciones sexuales Trastornos del sueño Trastornos del movimiento
Reacción a la enfermedad
Las reacciones de los pacientes a la enfermedad tienen influencia en el curso y la evolución.
Depende de:- naturaleza de la enfermedad- edad del paciente- personalidad del paciente y su conducta de enfermedad
habitual- circunstancias en las que aparece la enfermedad- experiencias anteriores y marco cultural- condiciones propias
Reacciones Psicológicas a la Enfermedad
• Ansiedad. Depresión. Regresión. Negación
Otras reacciones. Acentuación de conducta dependiente.. Desconfianza y hostilidad.. Incremento de la ansiedad.. Dolor.. Hipocondriasis, somatización e invalidez psicológica.. Dramatismo y grandiosidad en personas inestables.. Reacciones complicadas por factores de la organización.
Síntomas físicos de trastornos psiquiátricos
Trastornos de Ansiedad/Pánico: Síntomas músculo-esqueléticos (dolor, sacudidas musculares,
rigidez, mioclonías, aumento del tono muscular, espasmos musculares).
S. Sensoriales (tinnitus, visión borrosa, escalofríos, bochornos, sensación de debilidad, hincadas, prurito).
S. Cardiovasculares (taquicardia, palpitaciones, dolor precordial, sobresaltos cardíacos, pulsación vascular, sensación de desmayo).
S. Respiratorios (constricción torácica, sensación de ahogo, suspiros, disnea).
S. Gastrointestinales (dificultad para deglutir, flatulencias, disconfort abdominal, nauseas, vómitos, diarrea, pérdida de peso, inapetencia, estreñimiento).
S. Géniturinarios (polaquiuria, tenesmo vesical, amenorrea, menorragia, eyaculación precoz, pérdida de líbido).
S. Autonómicos (sequedad de boca, bochornos, palidez, sudoración, vértigos, cefalea tensional).
31% de pacientes con asma tienen ataques de pánico
32% de los pacientes con cuadros gastrointestinales crónicos tienen algún trastorno psiquiátrico, 50-60% trastorno de pánico o depresión mayor.
Síntomas físicos de trastornos psiquiátricos
Depresión: Astenia, pérdida de peso, cafaleas, amenorrea, sequedad de boca. Estreñimiento, palpitaciones, disregulación vegetativa (crisis de sudoración) depresión enmascarada y equivalentes depresivos.
Manía: Insomnio, incremento del hambre y la sed, adelgazamiento.
Trastorno Mental que afecta condiciones médicas (p.ej: depresión mayor, que afecta el pronóstico de un infarto cardíaco, insuficiencia renal o hemodiálisis; esquizofrenia, que afecta el tratamiento de la diabetes mellitus).
Síntomas psicológicos que afectan una condición médica (p.ej: ansiedad o depresión que afecta el curso y severidad de síndrome de colon irritable o de úlcera péptica, o complican la recuperación postquirúrgica).
Rasgos de Personalidad o estilo de manejo de problemas que afectan condiciones médicas (p. ej: conducta hostil y apremiante «tipo A» en enfermedad coronaria).
Conducta de salud no adaptativa que afecta condiciones médicas (p.ej: estilo de vida sedentario, comer en exceso, o abuso de alcohol y drogas, prácticas sexuales inseguras).
Respuestas fisiológicas relacionadas con estrés que afectan condiciones médicas (p.ej: precipitación de dolor precordial o arritmia en pacientes con enfermedad coronaria).
La presencia de uno o más factores psicológicos
o conductuales específicos puede afectar adversamente una condición médica general.
Influyen en el curso Interfieren con el tratamiento Constituyen un riesgo adicional para la salud Precipitan o exacerban síntomas
Trastornos somatomorfos
síntomas somáticos múltiples y variables sin explicación somática adecuada.Pueden ser abordados inadecuadamente o recibir tratamientos medicamentosos, cuyo consumo crónico crea tolerancia o dependencia (sedantes y analgésicos).
Otros problemas …
- Problemas en las relaciones familiares Problemas Relacionados con Abuso o Descuido:• Abuso físico y/o sexual del niño.
- Incumplimiento del tratamiento.- Simulación.
• Conducta antisocial: adulto/niño/adolescente.• Funcionamiento intelectual limítrofe.• Declinación cognitiva propia de la edad.• Duelo.• Problemas de identidad.• Problemas religiosos o espirituales.• Problemas asociados con una fase particular del desarrollo, o acontecimiento vital.
Las herramientas terapéuticas están enfocadas a dar respuesta al motivo de la interconsulta
Consisten en intervención psicológica, farmacológica o de modificación ambiental que se evalúen como necesarias.
La salud integral del paciente, lo que incluye la salud mental, va a repercutir en un restablecimiento más rápido, con ingresos más breves y menor posibilidad de reingresos por las mismas causas.
El porcentaje de pacientes que reciben atención psiquiátrica durante el ingreso en el hospital general va desde el menos del 1 al 3-15% en los hospitales que cuentan con un buen servicio de interconsulta psiquiátrica
“paciente díficil” es un grupo heterogéneo de pacientes,
frecuentemente afectados de enfermedades relevantes,
cuyo único rasgo común es la capacidad de producir distrés
en el médico y el equipo que los atienden.
Hay factores que condicionan que nos sintamos mal cuando
atendemos a determinados pacientes, factores que
dependen del paciente, del entorno y de nosotros como
profesionales
No saber manejar la situación que el paciente plantea
Equipo médico
Se integran para el tratamiento de un determinado enfermo.
Pueden armarse para atender una patología especifica
Conducen a un incremento de recursos
Diferente relación médico- paciente (emocional entre el paciente, médicos y familia)
El único interés que debe guiar a médico es el bien del paciente. Florencio Escardo.
Modelos de colaboración
MODELO DE INTERCONSULTA: el psiquiatra examina al paciente sin la colaboración del médico y pauta el tratamiento que cree indicado.
MODELO DE “ENLACE”: cuando el psiquiatra y el médico participan en la decisión del tratamiento necesario, siguen juntos la evolución del paciente.
Se considera “psiquiatría de enlace” cuando la participación del psiquiatra
con el equipo médico-quirúrgico es regular y las decisiones terapéuticas
se toman conjuntamente.
Las respuestas a las interconsultas pueden ser:
Centradas en el paciente (entrevista diagnóstica, tratamiento y evaluación de la personalidad del paciente y su manera de enfrentarse a la enfermedad)
En momentos de crisis (orientación y tratamiento rápidos e incisivos), orientadas hacia el consultor (problemas con un determinado paciente)
A la situación (interacción entre el paciente y el equipo médico)
“consulta psiquiátrica extendida”, toma al paciente como una figura central en un grupo operativo que incluye al paciente, al personal sanitario, otros pacientes y la familia del paciente.
Papel de la familia: Limitar la sobre excitación y la exigencia
emocional de los pacientes críticos Controlar su nivel de “emoción expresada” Recibir información que aliente a cooperar
con el equipo médico
Complicaciones en equipo médico
“complicidad en el anonimato” Balint Efecto de “Stanton y Schwartz”:
agravamiento del paciente por desacuerdos dentro del equipo médico.
Es prioridad en cualquier médico tener una buena relación con su paciente
COMUNICACIÓN Y RESPETO entre colegas, con el paciente y su familia
Bibliografía mhGAP: Programa de Acción para Superar las Brechas en Salud Mental:
Mejora y ampliación de la atención de los trastornos mentales, neurológicos y por abuso de sustancias. Organización Mundial de la Salud, 2008.
González-Salasa IC, Bustamante-Rojanob JJ, Jiménez-Correac U, Gámez-Mierd CH. Psiquiatría de Enlace. Experiencia en el Hospital General de México. Rev Med Hosp Gen Méx. 2014;77(3):114---121
Mas Garriga X, Cruz Doménech JM, Fañanás Lanau N, Allué Buil A, Zamora Casas I, Viñas Vidal R. Pacientes de trato difícil en atención primaria:una aproximación cuantitativa y cualitativa. Aten Primaria 2003;31(4):214-21
Vásquez-Caicedo Nosiglia G. Capítulo 29: psiquiatría de enlace. Manual de psiquiatría “humberto Rotondo” 2da edición. http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/psicologia/manual_psiquiatr%C3%ADa/cap-29.htm
Munguía Matamoros A. Pisquiatría de enlace. presentación power point. http://es.slideshare.net/beliath1973/psiquiatria-de-enlace-o-de-hospital-general-power-point-2?related=1
Bozzo JR. La relación médico paciente en los equipos médicos. Congreso APSA 2010. presentación.
Crespo Hervas, M. J. Vázquez M. Psiquiatría de interconsulta y enlace. Tratado de psiquaitría. Cap 54. http://www.psiquiatria.com/tratado/cap_54.pdf