Licentiate Thesis ISBN 978-91-7264-745-9

From the Department of Community Medicine and

Rehabilitation Physiotherapy, Umeå University, Sweden

Intensivträning av nedre extremitet för personer med

stroke

– effekter och upplevelser

Ingela Marklund

Umeå 2009

Copyright © Ingela Marklund ISBN 978-91-7264-745-9

Printed in Sweden by One Digitaltryck AB, Karlstad 2009

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

ABSTRACT............................................................... 7

SVENSK SAMMANFATTNING.................................... 9

FÖRKORTNINGAR ................................................. 11

AVHANDLINGENS DELSTUDIER............................. 12

INTRODUKTION.................................................... 13

Stroke............................................................................13 Funktionsnedsättning efter stroke ................................... 14 Att leva med stroke ....................................................... 15

Hjärnans plasticitet .......................................................15

Rehabilitering................................................................16 Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, ICF.............................................................................. 17 Sjukgymnastik.............................................................. 17 Constraint-induced movement therapy ............................ 19

SYFTE MED AVHANDLINGEN ................................. 21

Övergripande syfte med avhandlingen...........................21 Specifika frågeställningar ............................................... 21

METOD .................................................................. 22

Intervention ..................................................................22

Försökspersoner/informanter .......................................24 Studie I ....................................................................... 25 Studie II ...................................................................... 25

Utvärderingsinstrument ................................................26 Studie I ....................................................................... 26

Datainsamling ...............................................................27 Studie I ....................................................................... 27 Studie II ...................................................................... 28

Dataanalys ....................................................................28 Studie I ....................................................................... 28 Studie II ...................................................................... 28

Etik................................................................................29

RESULTAT ............................................................. 30

Effekter av CIMT/CI-terapi för nedre extremitet (studie I).......................................................................30 Motorisk funktion och dynamisk balans ............................ 31 Förflyttnings- och gångförmåga ...................................... 31 Tyngdfördelning............................................................ 34

Upplevelser av CIMT/CI-terapi för nedre extremitet (studie II) .....................................................................35 Kunskap om mig och mina förutsättningar att leva livet lättare ......................................................................... 35 Behandling................................................................... 36 Träningen ................................................................. 36

Jag och min kropp......................................................... 36 Förändringar ............................................................. 36 Frustration................................................................ 37

DISKUSSION......................................................... 38

Kompensation eller träning?..........................................38

Implementering.............................................................39

Metodologiska övervägande ..........................................40 Studie I ....................................................................... 40 Studie II ...................................................................... 41

Etiska övervägande .......................................................41

Betydelse för strokerehabilitering och fortsatt forskning......................................................................................42

SLUTSATS ............................................................. 43

TACK..................................................................... 44

REFERENSER......................................................... 46

7

ABSTRACT

Impaired walking ability is one of the main impairments after stroke and influences the possibilities of taking part in the life of the community. An intensive method of treatment, constraint-induced movement therapy (CIMT/CI therapy), involves training six hours a day for two weeks. It has been efficacious for the upper extremity. However, the scientific basis regarding CIMT/CI-therapy for the lower extremity is insufficient. The aim of the work presented in this thesis was to evaluate the effects and experience of CIMT/CI therapy for the lower extremity in persons with stroke. The long-time effects at three- and six-month follow-ups were also studied. CIMT/CI therapy for the lower extremity was conducted intensively for two weeks, with a whole-leg orthosis to immobilize the unaffected leg. Then a single-subject experimental design (SSED) was used to evaluate motor function, dynamic balance, mobility, walking ability and weight-bearing symmetry. These were measured with the following instruments: Fugl-Meyer assessment for lower limb, Step Test, Timed Up & Go, Timed Walking Test and Six-Minute Walk Test (study I). In that study, three women and two men, suffering stroke from six months up to six years previously, participated. The results showed improvements in 23 of 30 variables (77 %), twelve of them (52 %) significant i.e. by at least two consecutive values outside two standard deviations. Thus for example, four of five participants were able to walk further than earlier. At follow-ups, after three and six months, 22 of 23 improvements persisted and the subjects could still walk further than before the intensive training. In terms of standing, weight-bearing symmetry, all the participants showed better weight distribution between the affected and the unaffected leg at the six-month follow-up. To investigate how the intensive training, CIMT/CI therapy, was experienced, qualitative interviews (study II) were conducted with three women and four men. Qualitative content analysis of the interviews revealed one theme, the latent content of the material: knowledge of myself and my prospects for leading an easier life. Two main categories, the manifest content, were the therapy and me and my body, with four and three categories respectively. The therapy comprised the informants’ experience of preparation for CIMT/CI therapy, the actual intensive training and its effects, and their views on the staff involved. Me and my body comprised the informants’ reflections on their own significance for the treatment, how the reflections had affected them and what insight into their condition CIMT/CI therapy had given. In conclusion, the studies showed that CIMT/CI therapy for the lower extremity can improve motor function, dynamic balance, mobility and

8

walking ability in persons with stroke, effects that can persist after three and six months. Further, a better distribution of weight between the affected leg and the unaffected one was found and persisted. CIMT/CI therapy for the lower extremity gave the respondents knowledge of their body and their prospects for leading an easier life. The intensive training instilled hope, since the functional improvements showed the possibilities of change and/or improvement, increasing the respondents’ independence and self-esteem. Even though the training for six hours a day for two weeks was tough, it was experienced as entirely necessary. Key words: Stroke, rehabilitation, constraint-induced movement therapy, lower extremity, walking ability, intensive training, interview, physical therapy

9

SVENSK SAMMANFATTNING

Nedsatt gångförmåga är en av de vanligaste funktionsnedsättningarna efter insjuknande i stroke och påverkar möjligheten att vara delaktig i samhället. En intensiv behandlingsmetod, constraint-induced movement therapy (CIMT/CI-terapi), med träning sex timmar/dag under två veckor, har för övre extremitet visat sig vara effektiv. Det vetenskapliga underlaget när det gäller CIMT/CI-terapi för nedre extremitet är däremot bristfälligt. Syftet med avhandlingen var att utvärdera effekter och upplevelser av CIMT/CI-terapi för nedre extremitet hos personer med stroke. Även kvarstående effekter, tre och sex månader efter intensivträningen, har studerats. En två veckors intensivträningsmetod, CIMT/CI-terapi för nedre extremitet, utvecklades där en helbensortos användes för immobilisering av den icke afficierade extremiteten. Därefter användes en single-subject experimental design (SSED) för att utvärdera motorisk funktion, dynamisk balans, förflyttnings- och gångförmåga samt tyngdfördelning i stående med följande mätinstrument Fugl-Meyers funktionsdiagnostik nedre extremitet, Step Test, Timed Up & Go, gångtest 10 meter och 6 minuters gångtest (studie I). Tre kvinnor och två män som hade haft sin stroke i sex månader upp till sex år deltog i studien. Två veckors CIMT/CI-terapi för nedre extremitet kan förbättra motorisk funktion, dynamisk balans samt förflyttnings- och gångförmåga hos personer med stroke. Av 30 mätvärden, fem försökspersoner och sex mätinstrument, förbättrades 23 (77 %) varav 12 (52 %) visade en signifikant förbättring, med vilket menas minst två på varandra efterföljande värden utanför två standarddeviationer. Exempelvis klarade fyra av fem deltagare efter interventionen att gå en längre sträcka än tidigare. Av de 23 positiva förbättringarna kvarstod effekten för 22 mätvärden vid uppföljningen efter tre och sex månader. Vid uppföljningarna gick försökspersonerna fortfarande längre än före intensivträningen och samtliga försökspersoner belastade, i stående, benen jämnare vid uppföljningen efter sex månader. För att få fram upplevelsen av intensivträningen genomfördes kvalitativa intervjuer (studie II) av tre kvinnor och fyra män som deltagit i CIMT/CI-terapi för nedre extremitet. Vid kvalitativ innehållsanalys av intervjuerna framträdde ett tema, det latenta innehållet, kunskap om mig och mina förutsättningar att leva livet lättare. Två huvudkategorier framstod, det manifesta innehållet, behandling samt jag och min kropp, med fyra respektive tre kategorier. Huvudkategorin behandling innefattar informanternas erfarenheter av förberedelsen inför CIMT/CI-terapi, själva intensivträningen i sig och dess effekter samt synen på den personal som utförde behandlingen. Den andra huvudkategorin jag och min kropp

10

innefattade informanternas reflektioner om sin egen betydelse i behandlingen, hur detta har påverkat dem och vilken insikt, om sin situation, intensivträningen har gett. Sammanfattningsvis visade studierna att CIMT/CI-terapi för nedre extremitet kan förbättra funktionsnedsättningar hos personer med stroke och att effekterna kunde bibehållas efter tre och sex månader. CIMT/CI-terapi för nedre extremitet gav personer med stroke, kunskap om sin kropp och sina förutsättningar att leva livet lättare. Intensivträningen ingav hopp då funktionsförbättringarna visade på möjligheterna till förändring och/eller förbättring som i sin tur ökade deras självständighet och självkänsla. Trots att träningen, som pågick sex timmar per dag varje dag i två veckor, var jobbig upplevdes den som helt nödvändig. Nyckelord: Stroke, rehabilitering, constraint-induced movement therapy, nedre extremitet, gångförmåga, intensivträning, intervju, sjukgymnastik.

11

FÖRKORTNINGAR

ADL aktiviteter i dagliga livet CIMT constraint-induced movement therapy CI-terapi benämning för CIMT i denna avhandling fMRI funktionell magnetresonansavbildning Fp försöksperson ICC intraclass correlation coefficient ICF international classification of function, disability and

health ICIDH international classification of impairments, disabilities and

handicaps MMT mini mental test MRP motor relearning programme PET positronemissionstomografi PNF proprioceptiv neuromuskulär facilitering rTMS repetitiv transkraniell magnetstimulering SSED single-subject experimental design TMS transkraniell magnetstimulering TUG timed ”up & go” WHO världshälsoorganisationen

12

AVHANDLINGENS DELSTUDIER

Denna avhandling baseras på följande originalstudier, vilka refereras till i texten med romerska siffror:

I. Marklund I, Klässbo M. Effects of lower-limb intensive mass

practice in post-stroke patients. Clin Rehabil 2006;20:568-576. II. Marklund I, Klässbo M, Hedelin B. I got knowledge of myself

and my prospects for leading an easier life -stroke patients’ experience of training with lower-limb CIMT. Re-submitted.

Tillstånd för tryckning av originalartikeln har medgivits från SAGE publications Ltd.

Introduktion __________________________________________

13

INTRODUKTION

Stroke Stroke är en av västvärldens stora folksjukdomar. Världshälso-organisationen (WHO) definierar stroke som ”snabbt påkommande fokal störning av hjärnans funktion med symptom som varar minst 24 timmar eller leder till döden, där orsaken inte uppenbarligen är annan än vaskulär”. Stroke orsakas av att genomströmningen av blod till hjärnan antingen blockeras, infarkt (85 %), eller att blodkärl brister, blödning (15 %) (1). I Sverige insjuknar årligen cirka 24 000 personer i stroke och av dessa får omkring 8 000 en bestående funktionsnedsättning (2). Fataliteten vid stroke har minskat, vilket medför att fler överlever med kvarstående funktionsnedsättningar. Omkring 100 000 personer lever med någon form av bestående funktionsnedsättning efter stroke i Sverige idag. Medelåldern för att insjukna i stroke skiljer sig mellan könen och är för män 74 år och för kvinnor 78 år. I Sverige är för närvarande medellivslängden 79 år för män och 83 år för kvinnor (3). Även om medelåldern är hög så är 20 % av alla som drabbas av stroke under 65 år (2). Incidensen har under de senaste tio åren minskat, medan prevalensen ökar på grund av stigande medellivslängd.

Det finns ett flertal riskfaktorer som är viktiga att åtgärda kopplade till stroke. Hypertoni, förmaksflimmer, diabetes, rökning och fysisk inaktivitet är de dominerande påverkbara riskfaktorerna. Medan ålder, kön och ärftlighet är de icke påverkbara riskfaktorerna. Påverkbara riskfaktorer bör uppmärksammas och åtgärdas primärpreventivt, men även innefattas i det sekundärpreventiva arbetet (1). Möjligheten till trombolysbehandling vid stroke har under de senaste åren förändrat det akuta omhändertagandet. Det är viktigt att snabbt komma under behandling, för att om möjligt påbörja trombolysbehandlingen inom 3-4 timmar efter insjuknandet. Varje minut är viktig för att minska omfattningen av hjärnskadan och begreppet ”tid är hjärna” används inom vården (4). De flesta personer, 82 % i Sverige (2), som drabbas av stroke vårdas idag på specialiserad strokeenhet, vilket har visat sig vara effektivt med en ökad överlevnad och förbättrad funktionsnivå (5). I Sverige har Socialstyrelsen under många år arbetat med att ta fram nationella riktlinjer för bland annat strokesjukvården. De första Nationella riktlinjerna för stroke kom 2005 och en revidering av dessa riktlinjer presenterades i februari 2009 (6). Målsättningen med de nationella riktlinjerna är att ge strokesjukvården stöd för att välja ut och erbjuda den vård som gör störst nytta för personer med stroke. Ett stort arbete har varit att ta fram vetenskapligt underlag för prioriteringar av

Introduktion __________________________________________

14

olika åtgärder inom strokesjukvården. Syftet med arbetet har varit att tydliggöra vilka åtgärder vi bör använda, men även vilka vi bör sluta använda inom strokesjukvården (7).

Funktionsnedsättning efter stroke Beroende på var skadan är lokaliserad i hjärnan påverkas olika funktioner. I det akuta skedet är det förutom hemipares vanligt med nedsatt sensibilitet, balans och koordinationsstörningar. Tal och synrubbningar, nedsatt kognitiv förmåga och neglect är också vanligt. Neglect innebär förnekande av, eller bortseende från, sinnesintryck (syn, hörsel och känsel) från omvärlden som strömmar in till och/eller från hjärnan. Beroende av att de metabola/inflammatoriska processerna avklingar, under de första veckorna, återfår vävnaderna runt omkring skadan sin funktion och spontan återhämtning sker (8). Därefter sker en betydande återhämtning de första månaderna med en topp vid tre månader efter insjuknandet. Många personer med stroke får kvarstående funktionsnedsättningar som påverkar deras dagliga liv och gör dem beroende av rehabilitering under lång tid (9-11). Gångförmågan är en av de viktigaste domänerna i aktivitets- och delaktighetsperspektivet i International Classification of Function, Disability and Health (ICF) (12). Den normala gången består av fyra olika delmoment, 1) balansera tyngden av huvudet, armarna och bålen på höftlederna, 2) förflytta och upprätthålla kroppstyngden på ett ben under stödfasen, 3) hålla foten upplyft från golvet genom svängfasen och 4) utveckla en framåtriktad kraft för att rörelseriktningen ska fortsätta framåt. Gången karaktäriseras av en mjuk övergång mellan de två stegen i gångcykeln, en jämn tidsintervall mellan stegen och lika lång steglängd (13). Med normal gång menas i denna avhandling det rörelsemönster som vuxna individer utan neurologisk sjukdom har vid gång. Hemipares med motorisk funktionsnedsättning är det vanligaste symtomet efter en stroke. Den nedsatta förmågan att rekrytera motoriska enheter under fysisk aktivitet ger en muskelsvaghet i benet. Muskelsvagheten medför att personer med stroke får en nedsatt balans- och förflyttningsförmåga. Framförallt påverkas gångförmågan negativt (14-16). Även om omkring 50-80 % av alla personer med stroke återfår förmågan att gå, så har över 60 % av dem en onormal gång. Onormalt gångmönster förekommer även i icke påverkad kroppshalva i form av kompenserande rörelser i arm, bål, bäcken och ben (17). Hur och om spasticitet påverkar gångförmågan har varit oklart, men i en studie från 1998 kunde författarna visa att för personer med stroke som går självständigt påverkades inte gångförmågan av spasticiteten (18). Nedsatt gångförmåga gör att personer med stroke går långsammare och med en högre energiförbrukning än normalt. De har även en ökad risk att ramla (19-22). Personer med stroke använder större del av sin maximala kapacitet på att utföra basala dagliga aktiviteter. Detta medför att de

Introduktion __________________________________________

15

fortare blir uttröttad och i större grad väljer bort olika aktiviteter. För att klara av att gå ute i samhället krävs en gångsträcka motsvarande 400-500 meter (23). Nedsatt förmåga att gå och förflytta sig kan vara en orsak till svårigheten att återuppta dagliga aktiviteter, arbete och fritidsaktiviteter (24).

Att leva med stroke Livet förändras dramatiskt och helt plötsligt för dem som drabbas av stroke. Upplevelsen av att förlora kontrollen över sin kropp, att känna hur svagheten sprids i kroppen, är skrämmande och beskrivs som en extrem chock (25). Förnedring och utsatthet präglar deras erfarenhet av att vara beroende av andra för att klara av personlig hygien, toalettbesök och exempelvis vändningar i sängen. Livet efter stroke påverkar inte bara den som drabbas utan hela familjen involveras. Personer med stroke berättar att deras roll i familjen, arbetet och det sociala nätverket förändrades (26, 27). De upplever att vardagliga aktiviteter utförda på ett nytt sätt inte ger samma tillfredställelse, eftersom det inte är som förut. Depression efter stroke och en känsla av isolering är vanligt då bland annat förmågan att ta sig dit de vill kan vara begränsad av funktionsnedsättningen. Väntan blir ett nyckelbegrepp när det gäller känslan av isolering, väntan på hjälp, väntan på familjen och vänner som ska komma (26). Rehabilitering med uppställda mål som personerna klarar av att uppnå inom en relativ kort tid blir därför viktiga då det inger hopp om förbättring och påverkar den emotionella återhämtningen (25). Tillräckligt med träning var det ingen av deltagarna i en studie som upplevde att de hade fått utan de ansåg att det var begränsningar i de finansiella resurserna inom sjukvården som avgjorde hur mycket träning de fick (28). Efter utskrivningen från sjukhuset beskriver de som drabbats av stroke att fortsatt träning är mycket viktig för dem. De försöker vara så aktiva som möjligt själva genom olika knep, exempelvis genom att gå i trapp och utföra aktivteter hemma, men de upplever att de behövde fortsatt hjälp med planering och stöd i hur de kan fortsätta träna (28).

Hjärnans plasticitet Från att man tidigare trodde att hjärnan var statisk och inte kunde förändras till dagens kunskap om hjärnans förmåga till reorganisering, under hela livet och efter en skada, har det skett en dramatisk förändring av omhändertagandet efter stroke. I och med möjligheten att med funktionell magnetresonansavbildning (fMRI) och positronemissions-tomografi (PET) visa det regionala blodflödet och indirekt kopplingen till den synaptiska aktiviteten i området, kan hjärnans förmåga till plasticitet visas före och efter en intervention (29). Transkraniell magnetstimulering (TMS) är ett annat sätt att avbilda hjärnans funktion och har bland annat använts vid utvärdering av mer intensiva behandlingsmetoder efter stroke (30, 31). Vid TMS, då riktade magnetiska fält går igenom skallbenet, kan

Introduktion __________________________________________

16

man stimulera nervceller i hjärnbarken och undersöka kopplingen till innerverade muskler (29, 32). Med repetitiv TMS (rTMS) av både afficierad och icke afficierad hemisfär, har man i studier av personer med stroke kunnat visa att rTMS kan förbättra motoriska funktioner. Repetitiv TMS anses vara ett möjligt komplement inom neurorehabiliteringen (33, 34). Hjärnans reorganisation är en dynamisk process och båda hemisfärerna är involverade i återhämtningen efter stroke. Direkt efter insjuknandet ses en generell försämring av hjärnans nätverk troligen beroende på diaschisis, det vill säga en skada i ett område i hjärnan stör andra områden. Därefter sker en överaktivering, till stor del i den icke afficierade hemisfären, slutligen minskar aktiveringen och normaliseras i den icke afficierade hemisfären. I den afficierade hemisfären fortsätter det att aktiveras större områden än för friska personer vid samma aktivitet (35). Faktorer som påverkar reorganisationen och möjligheten för tillfrisknande efter en stroke är både lokalisationen och storleken på skadan, tid sen insjuknandet, den biologiska åldern och vilken behandling man fått (36). Det finns få studier som visar hur hjärnans förmåga till plasticitet fungerar vid aktivitet i nedre extremitet. En studie med friska personer har visat att komplexa rörelser i nedre extremitet, där flera sinnen krävs för att lyckas utföra rörelsen, aktiverar flera områden i hjärnan (37). För personer med stroke i kronisk fas visar två studier en ökad aktivering i hjärnan, när de utför rörelser i nedre extremitet, i överensstämmelse med tidigare resultat från studier av övre extremitet (38, 39).

Rehabilitering Rehabilitering är en komplex process som påbörjas direkt, i det akuta skedet, och behöver förstås ur flera perspektiv. Rehabilitering involverar, förutom den som drabbats, ett flertal yrkeskategorier (team). Målsättning med rehabilitering är en bättre hälsa. WHO definierade 1948 hälsa som ”ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, och ej enbart i frånvaro av sjukdom eller handikapp”. Rehabilitering efter stroke är en lång process, som sträcker sig från det akuta omhändertagandet via strokeenhet till fortsatt behandling under många månader. Studier visar att det krävs mellan 12-20 timmars träning/övning för att förbättra en funktion eller förmåga (40). Intensiteten och frekvensen i rehabiliteringen påverkar resultatet. Det finns idag ingen konsensus kring hur intensiv eller hur ofta rehabilitering bör genomföras, men den bör påbörjas inom de första sex månaderna efter insjuknandet (41).

Introduktion __________________________________________

17

Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, ICF Den nya klassificeringen från WHO, ICF (12), erbjuder ett samlat och standardiserat språk och en struktur för att beskriva hälsa och hälsorelaterade tillstånd. ICF har ändrats från att vara en klassificering av handikapp, den tidigare versionen, till att vara en klassificering av hälsokomponenter. Tidigare innehöll klassificeringen enbart negativa aspekter, funktionsnedsättning, aktivitetsnedsättning och handikapp, (ICIDH) (42), till skillnad från ICF där varje komponent kan uttryckas i både positiva och negativa termer. Den nya klassificeringen är indelad i två delar, 1) funktionstillstånd och funktionshinder och 2) kontextuella faktorer. Varje del utgörs av två komponenter, för del 1 kroppsfunktioner och kroppsstruktur samt för del 2, aktiviteter och delaktighet. I det akuta omhändertagandet, efter stroke, ligger tyngdpunkten för vården inom del 1 för komponenterna kroppsfunktioner och kroppsstrukturer. Inom rehabilitering använder sjukgymnaster behandlingsmetoder för att påverka kroppsfunktioner, men målsättningen med behandlingen sätts ofta på aktivitets- och delaktighetsnivån (43). Exempelvis tränas styrka och balans för att påverka på kroppsfunktionsnivå men målet är ofta att förbättra gångförmågan.

Sjukgymnastik Sjukgymnastiska behandlingsmetoder för personer med stroke har utvecklats i takt med neurofysiologisk forskning. En dramatisk förändring har skett de senaste 20-30 åren i och med den ökade kunskapen om hjärnans plasticitet. Tidigare var sjukgymnastiken tydligt influerad av det ortopediska fältet och samma behandlingsstrategier användes som vid ortopediska åkommor. I stor grad handlade det om att styrketräna icke afficierad muskulatur, bibehålla ledrörlighet samt att med korsetter och ortoser stödja/kompensera afficierad muskulatur. Svårigheten att komma tillrätta med symtom som spasticitet och hypotonus gjorde att behandlingsmetoder för att normalisera tonus utvecklades. Behandlingsmetoder med neurofacilitering som utgångspunkt utvecklades från teorier om reflexstyrning och hierarkisk organisation inom nervsystemet (44). Några av behandlingsmetoderna som utvecklades var Bobathkonceptet (Karel och Berta Bobath 1965) (45, 46), Signe Brunnströms (1966) (47, 48) modell om att främja rörelsesynergier för en snabbare voluntär kontroll och proprioceptiv neuromuskulär facilitering (PNF) (Kabat, Knott och Voss 1968) (49). Även om metoderna utvecklades samtidigt så finns det stora skillnader mellan metoderna. Inom Bobathkonceptet var det inte tillåtet att styrketräna den svaga spastiska muskeln, medan man med PNF-metoden använde sig av repetitiv manuell motståndsträning för att öka styrkan i svag spastisk muskulatur. Metoderna spreds världen över genom praktiska kurser, läroböcker och olika fallstudier. Bobaths behandlingskoncept dominerade

Introduktion __________________________________________

18

det sjukgymnastiska omhändertagandet för personer med akut stroke långt in på 1990-talet (50). Under 1990-talet skedde en förändring då Carr och Shepard (51) börjar ifrågasätta Bobathkonceptet. Genom ett deduktivt förhållningssätt gick de igenom vetenskapliga fakta från olika områden, neuropsykologi, muskelfysiologi, motorisk inlärning, biomekanik och teorier om motorisk kontroll. De kom fram till att den motoriska funktionsnedsättningen efter en stroke inte enbart kan förklaras av patologisk hypertonus. Ett paradigmskifte inom neurologisk sjukgymnastik påbörjades med utgångspunkt från ett uppgiftsorienterat förhållningssätt där Carr och Shepards teorier om återinlärning av motoriska program (motor relearning programme (MRP)) var en del. Betydelsen av en aktiv medverkan från patienten betonades och vikten av att träna funktionellt i meningsfulla situationer. I en studie där MRP jämfördes med Bobathmetoden visade det sig att MRP förkortade vårdtiden och förbättrade den motoriska funktionen signifikant (52). Under senare år har en mer komplex teori om motorisk kontroll växt fram, systemteorin, där ett samspel mellan flera system (perception, kognition och motoriska funktioner) krävs för ett normalt rörelsemönster. Funktionsnedsättningar efter stroke behandlas med repetitiva uppgiftsorienterade och målstyrda övningar (44, 53). Det finns idag evidens för att repetitiva uppgiftsorienterade övningar förbättrar funktionen i nedre extremitet efter stroke (54). Sjukgymnastisk behandling efter stroke har av tradition i stor utsträckning baserats på klinisk erfarenhet. Under det senaste decenniet har den evidensbaserade medicinen utvecklats. Med en ökad medvetenhet om vikten av att använda utvärderade och effektiva behandlingsmetoder har olika studier genomförts för att jämföra effekten av olika behandlingsmetoder för motorisk återhämtning (55). En Cochrane-översikt (56), angående sjukgymnastiska behandlingsmetoder för postural kontroll och motorisk funktion i nedre extremitet efter stroke, visade att ingen enskild behandlingsmetod var bättre än någon annan. En mix av komponenter från olika behandlingsmetoder gav en signifikant förbättrad funktionell självständighet jämfört med placebo eller ingen behandling alls. När det gäller styrketräning fann man i en systematisk översiktsstudie från 2004 stark evidens för styrketräning av nedre extremitet (57). I ett flertal nyligen publicerade studier har man visat att styrketräning för nedre extremitet förbättrar gångförmågan och ger en ökad livskvalitet utan att spasticiteten ökar (58-62). Styrketräningen förväntas bli effektivare om den kombineras med uppgiftsorienterad träning i aktivitet (63). Gångträning på löpband, med eller utan tyngdavlastning, används av sjukgymnaster som en form av uppgiftsorienterad träning. Träning på löpband förbättrar förutom gångförmågan dessutom den kardiovaskulära funktionen (64-66). Den traditionella sjukgymnastiska behandlingen

Introduktion __________________________________________

19

belastar inte det kardiovaskulära systemet tillräckligt för att ge en konditionsökning, enligt en studie från Australien (67). Nyligen genomfördes en studie där fyra europeiska länder jämförde de sjukgymnastiska och arbetsterapeutiska insatser vid stroke (68). Gemensamt för de sjukgymnastiska insatserna var funktions- och balansträning i sittande, i stående och vid förflyttningar. En tidigare studie från USA visade att sjukgymnasterna prioriterade olika gångträningsaktiviteter i akutskedet oavsett gångförmåga (69). Idag består till stor del de sjukgymnastiska åtgärderna under det akuta omhändertagandet efter en stroke av att medverka till att personen återfår motorisk kontroll och förmåga att klara förflyttningar självständigt. De korta vårdtiderna där patienten ska bli självständig så snabbt som möjlig gör att kompensatoriska metoder kommer in tidigt. Kompensatoriska metoder innebär exempelvis vid låg (i sittande position) förflyttning från säng till rullstol att alltid flytta över mot ”stark” sida och använda den icke afficierade armen för att ta tag med och dra sig över till rullstolen med eller utan glidbräda. Den medvetna teknikträningen vid förflyttningar och personlig vård går ut på att kompensera den nedsatta funktionen i den afficierade sidan.

Constraint-induced movement therapy Constraint-induced movement therapy (CIMT/CI-terapi) är en behandlingsmetod som i motsatt till den kompensatoriska träningen inriktar sig på att förbättra den motoriska funktionen och möjligheten att använda den afficierade armen och handen mer i dagliga aktiviteter (70). CIMT/CI-terapin har utvecklats från grundforskning på apor. Gemensamt för CIMT/CI-terapi är intensivträning för den afficierade armen samtidigt som man förhindrar användandet av den icke afficierade armen (71, 72). Grundforskningen, där man skurit av de afferenta nervledningsbanorna, visade att aporna omedelbart efter ingreppet slutade att använda den afficierade armen och spontan återanvändning av armen förekom aldrig (73). För att få aporna att använda armen immobiliserades den intakta armen och träning av den afficierade pågick under en vecka. Resultatet blev en permanent återanvändning av den afficierade armen under apornas återstående livstid. Experimenten på aporna visade att förlust av motorisk funktion ger ett inlärt beteende, learned nonuse. Förklaring till learned nonuse är att direkt efter deafferentieringen inträder spinal chock som medför en total pares av extremiteten. Under den perioden lär sig apan att kompensera bortfallet med den icke afficierade extremiteten. När den spinala chocken ger vika försöker apan återigen att använda den afficierade extremiteten. Resultatet blir klumpiga ineffektiva rörelser och vid varje försök att använda extremiteten sker en slags bestraffning i och med att apan misslyckas med att lösa uppgiften (74, 75). Learned nonuse-fenomenet ses även hos människor med hemipares efter en stroke (76, 77).

Introduktion __________________________________________

20

För personer med stroke utvecklades metoden genom att man först immobiliserade den icke afficierade armen för att öka användandet (forced use) av den afficierade armen (78). Snart började man med att samtidigt lägga till intensivträning (massed practise) av den afficierade armen (79, 80). Behandling med CIMT/CI-terapi innebär intensivträning för den afficierade armen sex timmar/dag och immobilisering av den icke afficierade armen i en slynga 90 % av den vakna tiden under två veckor (81, 82). Flera studier har visat att CIMT/CI-terapi för övre extremitet hos personer med stroke i kronisk fas ger ett förändrat beteendemönster när det gäller att använda den afficierade armen vid aktiviteter i dagliga livet (ADL) (83, 84). För att bibehålla effekten efter avslutad behandling krävs det att funktionsförbättringen implementeras i vardagen (85). Vid utvärdering av effekten av CIMT/CI-terapi har ofta en kombination av olika mätinstrument och avbildningstekniker använts. Ett flertal studier visar en ökad kortikal reorganisation efter behandlingen (86-91). I en studie kunde författarna påvisa ett samband mellan förbättrad motorisk förmåga och hjärnans aktivitet efter rehabilitering (92). CIMT/CI-terapi eller olika former av modifierad CIMT/CI-terapi (kortare behandlingstid, i grupp, enbart immobilisering, datoriserad behandling) har framför allt använts vid rehabiliterig efter stroke i kronisk fas, men även studier i den subakuta och akuta fasen har genomförts. Även vid andra diagnoser än stroke har man använt sig av CIMT/CI-terapi så som traumatisk hjärnskada och för barn med cerebral pares eller hemipares (93). En Cochrane-översikt påbörjades 2003 för att utvärdera effekten av CIMT/CI-terapi för övre extremitet hos personer med stroke, men den är inte slutförd (94). En annan översiktsstudie visade att CIMT/CI-terapi förbättrade funktionen i övre extremitet för vissa personer jämfört med annan behandling eller ingen alls. Det konstateras även att det behövs fler väldesignade studier för att utvärdera effekten av CIMT/CI-terapi när det gäller för vilka personer behandlingen är lämpligt för och hur det påverkar livskvalitén och upplevd tillfredställelse (95, 96). När det gäller CIMT/CI-terapi för nedre extremitet är det vetenskapliga underlaget bristfälligt med få publicerade studier. I USA har man följt konceptet med intensivträning sex timmar/dag under två-tre veckor, men utan immobilisering av den icke afficierade extremiteten (71, 97, 98). Däremot, i en fallstudie från Danmark, användes en helbensortos som immobilisering tillsammans med intensivträning för nedre extremitet (99). Det finns två möjliga mekanismer som kan förklara effekten av CIMT/CI-terapi. Endera har learned nonuse beteendet minskat eller upphört eller också har en kortikal reorganisation skett (82, 100-102).

Syfte __________________________________________

21

SYFTE MED AVHANDLINGEN

Övergripande syfte med avhandlingen Syftet med avhandlingen var att utvärdera effekter och beskriva upplevelser av CIMT/CI-terapi för nedre extremitet hos personer med stroke i kronisk fas.

Specifika frågeställningar Kan intensivträning, CIMT/CI-terapi, för nedre extremitet påverka motorisk funktion, dynamisk balans, förflyttnings- och gångförmåga? Är det tillräckligt med två veckors intensivträning, sex timmar per dag, för att få effekt som kvarstår? Hur påverkas tyngdfördelningen, i stående, av intensivträningen? Hur upplever deltagarna intensivträningen?

Metod __________________________________________

22

METOD

Metoderna som användes för de två innefattande studierna var single-subject experimental design (SSED) och kvalitativ studie. Studiedesignerna sammanfattas i Tabell 1. Tabell 1. Studiedesignerna i de två studierna i avhandlingen.

Studie Metod Antal (n)

Mätinstrument

I Single-subject experimental design, AB design med uppföljning efter tre och sex månader

5 Fugl-Meyers test för motorisk funktion, Step test, Timed up and go (TUG), samt gång 10 meter och 6-minuters gångtest. Tyngdfördelning mätt stående på två personvågar.

II Kvalitativ studie 7 Kvalitativa intervjuer. Den övergripande frågeställningen i intervjuguiden var ”Berätta hur Du upplevt intensiv-träningen” Intervjuerna analyserades med kvalitativ innehållsanalys

Intervention Interventionen utformades för att öka användandet av det afficierade benet genom övningar för att förbättra motorisk funktion, dynamisk balans, gång- och förflyttningsförmåga. Följande träningsmoment ingick varje dag i interventionen:

• Funktionell styrketräning i liggande, sittande och stående • Belastningsövningar med tyngdöverföring i stående i olika

riktningar • Trappträning och gång inomhus/utomhus • Cykling och bassängträning • Rörlighetsträning med passivt rörelseuttag

Interventionen pågick sex timmar/dag, måndag till fredag i två veckor. Varje träningsblock varade i en timme och försökspersonerna motiverades att vara reellt aktiv i sitt afficierade ben minst 40 minuter av varje träningstimme, totalt 240 minuter/dag. För att motivera deltagarna och för att personalen skulle kunna stegra intensiteten och svårighetsgraden i övningarna användes en träningsdagbok för varje försöksperson. I träningsdagboken skrevs varje övning in. Antal repetitioner, belastning och tid noterades. Varje moment klockades med tidtagarur som ett sätt att säkerställa att deltagarna varit aktiva med sitt afficierade ben minst 40 minuter under varje träningsblock.

Metod __________________________________________

23

Varje träningsdag startade med att cykla på ergometercykel i 10-25 minuter beroende på kapacitet. Därefter genomfördes styrketräning och övningar med tyngdöverföring i olika riktningar, resterande tid upp till 40 minuter. Enbart det afficierade benet tränades med en belastning så att max tio repetitioner genomfördes i tre set. Andra träningsblocket innehöll gång inomhus i olika riktningar framåt, bakåt, sidled på plant och sluttande underlag samt i trappa. Deltagarna utmanades att gå med så lite stöd av gånghjälpmedel som möjligt, helst utan. Vid behov användes käpp, krycka eller rollator. Tredje träningsblocket var bassängträning med tonvikt att gå och springa, men även sittande övningar med bland annat flexion/extension av fot-, knä- och höftled genomfördes. Ett av de svårare momenten i bassängen var att stå på ett ben (afficierade benet) och att våga gå rakt över bassängen utan stöd. Omklädning före och efter bassängen exkluderades i träningstiden liksom tid för toalettbesök och förflyttningar mellan de olika träningsblocken under dagen. Efter tre träningsblock åt deltagarna lunch och vilade (säng). Fjärde träningsblocket var gång utomhus i kuperad terräng med olika underlag asfalt, gräs, grus och skogsterräng. Även utomhus utmanades deltagarna att gå med så lite stöd av gånghjälpmedel som möjligt och helst utan. Femte träningsblocket bestod av stående aktivitet vid höga bord. Det handlade om att läsa tidningen, spela spel och fika. Deltagarna fick inte ta stöd med händerna eller armarna på bordet, inte heller luta bålen mot bordet. För några av deltagarna stegrades belastningen ytterliggare genom att sätta upp den icke afficierade foten på en låg pall. Sista träningsblocket bestod av styrketräning med samma belastning som tidigare träningsblock, 3 x 10, under 20 minuter därefter passiv töjning av muskulaturen i det afficierade benet/höften. Träningsblock 2-5 kunde dag för dag variera i ordningsföljd beroende på andra aktiviteter i lokalerna. En övningsbank upprättades för styrketräningen och genomgång av stegringsmöjligheter genomfördes för personalen före intensivträningsperioden. Under styrketräningsblocken hade varje försöksperson en ansvarig personal med sig som följde dem under hela intensivträningsperioden. Detta för att underlätta möjligheten ytterliggare, förutom träningsdagboken, till stegring av intensitet och belastning. Målsättningen var att hela tiden ligga på gränsen av förmågan för varje deltagare. Koncentrisk och excentrisk aktivering eftersträvades i varje moment. Även genomgång av rörlighetsövningarna genomfördes för personalen före intensivträningsperioden. En helbensortos i plast (immo ortos) användes för att immobilisera knäet i det icke afficierade benet under träningsmoment i stående och gående, inom- och utomhus, samt vid uppresning från sittande. På grund av hög fallrisk med helbensortosen användes för två försökspersoner inledningsvis i stället ett hyperextensionsbandage. Med skenorna felvända hindrades knäflexion vid gång utomhus de två första dagarna under interventionen därefter användes helbensortosen även för dessa två

Metod __________________________________________

24

försökspersoner. Utprovning av ortosen genomfördes 2-4 veckor före studien påbörjades (Figur 1).

Figur 1. Immo ortos och hyperextensionsbandage som användes för immobilisering av det icke afficierade benet under studie I. Informanterna i studie II hade tidigare deltagit i intervention med liknade upplägg som för studie I men vid en annan klinik i Sverige. Immobilisering med helbensortos används även där samtidigt som intensivträning av det afficierade benet pågick sex timmar/dag under två veckor.

Försökspersoner/informanter I båda studierna var det oberoende sjukgymnast som informerade deltagarna om studieupplägg och frågade dem om de vill delta i studierna. Försökspersonerna i studie I rekryterades via Dagrehabiliteringen vid Torsby sjukhus medan informanterna i studie II rekryterades via Katarinakliniken, Stockholm.

Metod __________________________________________

25

Studie I För att delta i studie I krävdes att man uppfyllde följande inklusionskriterier 1) att det hade gått minst sex månader sedan insjuknandet, 2) kvarstående motorisk nedsättning i det afficierade benet, dock självständig gångare minst 10 meter inomhus med eller utan gånghjälpmedel, 3) att vara bosatt inom Torsby/Sunne kommun vid interventionen, 4) att klara av att följa verbala och visuella instruktioner samt 5) vid Mini Mental Test (MMT) prestera ett testresultat över 23 poäng av 30 möjliga (103). Tre kvinnor och två män deltog i studien. Kön, ålder, afficierad sida, tid sedan insjuknandet, funktionsnivå före interventionen samt resultat av MMT visas i Tabell 2. Tabell 2. Beskrivning av försökspersonerna som deltog i studie I. Fp Kön Ålder

(år) Afficierad sida

Tid från insjuknandet (månader)

Fugl-Meyer test

(poäng) max 34

Mini Mental Test

(poäng) max 30

1 kvinna 46 höger 34 21 29 2 man 58 vänster 6 23 30 3 man 71 höger 41 25 30 4 kvinna 81 vänster 19 30 30 5 kvinna 56 höger 78 27 27

Studie II Inklusionskriterierna för intervjustudien, studie II, var 1) deltagit i och fullföljt CIMT/CI-terapi för nedre extremitet, 2) bosatt i Sverige, 3) kunna uttrycka sig med språkets hjälp och 4) inte lida av andra allvarliga sjukdomar. Fyra män och tre kvinnor, deltog i denna studie. Kön, ålder, afficierad sida och tid sedan insjuknandet presenteras i Tabell 3. Tabell 3. Presentation av informanterna som deltog i studie II. Informant Kön Ålder

(år) Afficierad sida

Tid sedan insjuknandet

(år) 1 man 48 vänster 4 2 kvinna 57 höger 11 3 man 65 höger 1 4 man 49 vänster 6 5 kvinna 74 vänster 4 6 kvinna 35 höger 16 7 man 58 vänster 3

Metod __________________________________________

26

Utvärderingsinstrument

Studie I De mätinstrument som användes för utvärdering i studie I var Fugl-Meyers funktionsdiagnostisk bedömning av hemiplegi (104), step test (105), Timed ”Up & Go” (TUG) (106), och 10 meter gång (107) samt 6-minuters gångtest (108). Mätning av tyngdfördelning utfördes i stående. Motorisk bedömning enligt Fugl-Meyers funktionsdiagnostisk bedömning av hemiplegi valdes då det är ett internationellt erkänt instrument vid bedömning av motorisk funktion efter stroke. Mätinstrumentet är utformat för både övre och nedre extremitet med olika delmoment. Varje delmoment graderas enligt en tre gradig skala (0, kan ej aktivt; 1, utför momentet delvis; 2, momentet kan utföras helt) och kan användas separat. I studie I användes delmomenten för nedre extremitet där den maximala poängsumman är 34 poäng. Reliabiliteten av Fugl-Meyers bedömningsinstrument är utvärderad och har en intra-rater Pearson correlation coefficient 0.96 och inter-rater reliabilitet 0.89-0.95 för motorisk funktion i nedre extremitet (109). Steptestet valdes för att utvärdera förmågan att stå och balansera hela kroppstyngden samtidigt som en fot flyttas upp på en sju cm hög pall/låda. Försökspersonen stod utan handstöd och uppmanades att flytta upp hela foten på pallen/lådan och tillbaka så många gånger som möjligt under 30 sekunder. Antal kompletta steg räknades för afficierat respektive icke afficierat ben. Reliabiliteten för steptest är utvärderad och har en test-retest intraclass correlation coefficient (ICC) 0.90, höger ben och ICC 0.91, vänster ben för friska försökspersoner samt ICC 0.88, icke afficierat ben och ICC 0.97, afficierat ben för personer med stroke (105). För att fånga förflyttningsförmågan valdes TUG som mätinstrument. Utgångspositionen var sittande i en stol med armstöd och de uppmanades att resa sig, gå fram tre meter, vända och komma tillbaka och sätta sig så snabbt som möjligt. Tidtagningen startade när ryggen lämnar ryggstödet och slutar när försökspersonen sätter sig ner på stolen. Bästa tiden av två försök noterades. Reliabiliteten av TUG är utvärderad och har en intra-rater ICC 0.98 och inter-rater ICC 0.99 (106) samt test-retest ICC 0.95 (110). För att utvärdera gångförmågan användes två mätinstrument, 10 meters gång och 6-minuters gångtest. Gånghjälpmedel fick användas vid båda testerna förutsatt att försökspersonen använde sig av det i sitt dagliga liv. Vid 10 meters gångtest användes en sträcka på 16 meter för att minska påverkan av accelerationen under start- och inbromsningsfasen. Tidtagning utfördes av de mittersta 10 meterna. De uppmanades att gå så fort som möjligt (107, 111). För att fånga uthållighet och möjlighet att gå en längre sträcka valdes 6-minuters gångtest. Försökspersonerna fick i

Metod __________________________________________

27

självvald hastighet gå fram och tillbaka på markerad sträcka motsvarade 30 meter med valfritt gånghjälpmedel. De uppmanades att gå så långt som möjligt under sex minuter och meddelades när tre minuter gått samt när en minut återstod. En förutsättning för att gå är att klara av att ta belastning på ett ben under svängfasen och förflytta tyngden från ena benet till det andra. Mätning av tyngdfördelning genomfördes stående på två personvågar för att notera viktfördelningen mellan det afficierade och icke afficierade benet före interventionen, direkt efter samt vid långtidsuppföljningen tre och sex månader efter avslutad intervention. Försökspersonen stod med ett ben på varje våg och uppmanades att säga till när hon/han upplevde att hon/han stod med jämn belastning på båda benen. Då avlästes resultatet. Resultatet var dolt för försökspersonen tills mätningen var över.

Datainsamling

Studie I Författaren utförde samtliga mätningar på samma plats och tidpunkt (mellan klockan 08.00-10.00) vid varje mättillfälle. Resultaten från testerna protokollfördes på separata testprotokoll och var inte tillgängliga vid nästa mättillfälle. Det tog 40 minuter att genomföra samtliga testmoment i den ordning som de redovisas ovan. Under A-fasen, före intensivträningen, utfördes mätningarna tisdag, torsdag och fredag i två veckor, totalt sex mättillfällen. A-fasen följdes direkt av interventionsfasen (B-fas) med träning sex timmar om dagen med en timmes lunch/vila, måndag till fredag i två veckor. Mätningarna utfördes även under interventionsfasen med samma intervall som under A-fasen, totalt sex mättillfällen. Efter avslutad intervention kallades försökspersonerna till uppföljningsträff efter tre och sex månader då testerna upprepades, totalt två mättillfällen. Sammanlagt genomfördes 14 mättillfällen totalt under studie I (Tabell 4).

Tabell 4. Flödesschema över antal mättillfällen i studie I. A-fas

B-fas

Uppföljning

vecka 1 vecka 2 vecka 3 vecka 4 3 månader 6 månader Mättillfälle 1, 2, 3

Mättillfälle 4, 5, 6

Mättillfälle 7, 8, 9

Mättillfälle 10, 11, 12

Mättillfälle 13

Mättillfälle 14

Metod __________________________________________

28

Studie II Datainsamlingen genomfördes, oktober-november 2006, med kvalitativa intervjuer i informanternas hem, förutom för en informant där intervjun hölls vid klinik. Den övergripande frågeställningen i intervjuguiden var ”Berätta hur Du upplevt intensivträningen” med följdfrågor kring upplevelsen av intensivträningen. Intervjuerna tog 35-59 minuter att genomföra och spelades in på band och transkriberades sedan ordagrant av författaren, en intervju, samt av läkarsekreterare, sex intervjuer.

Dataanalys

Studie I Data plottades grafiskt för en visuell bedömning av förändringar i nivåer och trender i och mellan faserna (112, 113). För att bedöma om det fanns ett serieberoende mellan mätpunkterna användes testet för autokorrelation (114). Detta visade en icke signifikant autokorrelation av interventionsfasens data vilket gjorde det möjligt att välja två standarddeviation som statistisk metod. Signifikanta skillnader motsvarande p<0.05 anses föreligga om minst två på varandra efterföljande observationer i B-fasen låg ovanför linjen motsvarande medelvärdet plus två standarddeviationer eller nedanför linjen motsvarande medelvärdet minus två standarddeviationer för A-fasen (115). För resultat som medför en positiv förändring genom ökat antal steg, antal meter och högre poäng där användes medelvärdet plus två standarddeviationer för A-fasen. Vid en positiv förändring som medför minskad tidsåtgång användes medelvärdet minus två standarddeviationer för A-fasen.

Studie II En kvalitativ innehållsanalys (116) av datamaterialet genomfördes för att få med skilda uppfattningar och erfarenheter av CIMT/CI-terapi för nedre extremitet. Textmaterialet, det vill säga de utskrivna intervjuerna, granskades för att upptäcka det manifesta och latenta innehållet. Med manifest innehåll menas det som direkt uttrycks i texten medan det latenta innehållet bygger på en tolkning av den underliggande meningen i texten. Först lästes materialet i sin helhet igenom upprepade gånger för att få en känsla för helheten. Därefter togs textens meningsbärande enheter ut. De meningsbärande enheterna kondenserades och kodades, och sorterades efter likheter och skillnader till kategorier. Kategorierna är fullständiga och ömsesidigt uteslutande vilket innebär att ingen meningsbärande enhet faller utanför kategorierna eller passar in i mer än en kategori (117). Huvudkategorier med kategorier skapades vilket motsvarar materialets manifesta innehåll. Slutligen formulerades ett tema som motsvarar textens latenta innehåll.

Metod __________________________________________

29

Etik Godkänd etikansökan finns från Etikprövningsnämnden i Uppsala för Studie I, dnr 2004:M-418 och studie II, dnr 2006/039.

Resultat __________________________________________

30

RESULTAT

Effekter av CIMT/CI-terapi för nedre extremitet (studie I) Resultatet av studie I visar att det med CIMT/CI-terapi är möjligt att påverka motorisk funktion, dynamisk balans samt förflyttnings- och gångförmåga hos personer med stroke i kronisk fas. Av 30 mätvärden, fem försökspersoner och sex mätinstrument (Tabell 5), förbättrades 23 mätvärden (77 %) varav 12 (52 %) visade en signifikant förbättring, med minst två på varandra efterföljande värden utanför två standarddeviationer, efter två veckors intensivträning. Av dessa 23 positiva förbättringar kvarstod effekten för 22 mätvärden vid uppföljningen (Tabell 5). Figur 2 visar hur resultatet från varje mätinstrument analyserades.

Försöksperson 1

0

100

200

300

400

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Mättillfällen

Met

er

Figur 2. Data plottades och analyserades visuellt för varje variabel. Här resultatet från 6-minuters gångtest för försöksperson 1. Den streckade linjen i figuren motsvarar medelvärdet av A-fasens, mättillfälle 1-6, värden plus två standarddeviationer. Om minst två på varandra efterföljande observationer i B-fasen, mättillfällen 7-12, ligger ovanför den streckade linjen anses en signifikant förbättring ha skett.

Resultat __________________________________________

31

Motorisk funktion och dynamisk balans Fyra av fem försökspersoner förbättrade sin motoriska funktion, Fugl-Meyers funktionsbedömning, som mest med 6 poäng från 20 till 26 av maximalt 34 poäng (fp 1) och som minst med 3 poäng från 24 till 27 poäng (fp 5) (Figur 3). Resultatet för motorisk funktion för fp 1, 3 och 4 visade vid visuell analys en signifikant ökad motorisk funktion vilket kvarstod vid uppföljning tre och sex månader efter avslutad intervention. Den motoriska funktionen för fp 2 var under interventionen och vid uppföljningen oförändrad (Tabell 5, Figur 3). När det gäller dynamisk balans, stående på ett ben samtidigt som andra foten flyttas upp och ner på en pall (step test), mättes det både stående på icke afficierat och på afficierat ben. Variationerna var stora mellan mättillfällena i båda fallen. Resultatet visade en förbättrad dynamisk balans, stående på det icke afficierade benet för fp 1, 4 och 5, dock ej signifikant, en effekt som kvarstod vid uppföljningen (Tabell 5). Vid stående på det afficierade benet ökade fyra av fem försökspersoner det antal kompletta steg de hann utföra under 30 sekunder (Figur 4). Resultatet visade vid visuell analys en signifikant ökad dynamisk balans stående på det afficierade benet för fp 5 och en ökad dynamisk balans för fp 1, 3 och 4 (ej signifikant). Effekten kvarstod vid uppföljningen för fp 1, 4 och 5 (Tabell 5).

Förflyttnings- och gångförmåga Fyra av fem försökspersoner förbättrade sin förflyttningsförmåga och utförde TUG snabbare efter interventionen. Tidsåtgången att utföra TUG minskade, som mest med 7 sekunder från 16 till 9 sekunder (fp 1) (Figur 5). Resultatet visade vid visuell analys en signifikant förbättrad förflyttningsförmåga för fp 1, 3 och 4, en effekt som kvarstod vid uppföljningen. För försöksperson 2 var förflyttningsförmågan oförändrad under interventionen men försämrades, tog längre tid från 11 sekunder till 17 sekunder, vid uppföljningen (Tabell 5, Figur 5). Gångförmågan, att gå med eller utan gånghjälpmedel, 10 meter, men även en längre sträcka genom att gå så långt som möjligt under sex minuter förbättrades för fyra av fem försökspersoner. Gångsträckan (6 minuters gångtest) ökade, som mest med 136 meter från 204 till 340 meter (fp 1) och minst med 52 meter från 304 till 356 meter (fp 5) (Figur 6). För försöksperson 2 var gångförmågan oförändrad under interventionen men försämrades, det tog längre tid att gå 10 meter och personen gick en kortare sträcka på sex minuter från 193 till 162 meter vid uppföljningen (Figur 6). Resultatet visade vid visuell analys en signifikant förbättrad gångförmåga vid 10 meter för fp 3 och 4 och en längre gångsträcka för fp 1, 3 och 4, en effekt som kvarstod vid uppföljningen (Tabell 5, Figur 6).

Resultat __________________________________________

32

Figur 3. Motorisk funktion mätt med Fugl-Meyers funktionsbedömning, max 34 poäng. Mättillfälle 1-6 före intervention, mättillfälle 7-12 under intervention och mättillfälle 13 och 14 vid uppföljning 3 respektive 6 månader efter avslutad intervention för försökspersonerna 1-5 (fp 1-5). .

Figur 4. Dynamisk balans stående på det afficierade benet mätt med step test. Mättillfälle 1-6 före intervention, mättillfälle 7-12 under intervention och mättillfälle 13 och 14 vid uppföljning 3 respektive 6 månader efter avslutad intervention för försökspersonerna 1-5 (fp 1-5).

Step test, stående afficierat ben

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Mättillfällen

Anta

l kom

plet

ta s

teg

Fp 1 Fp 2 Fp 3 Fp 4 Fp 5

Fugl-Meyers funktionsbedömning

10

15

20

25

30

35

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Mättillfällen

Anta

l poä

ng

Fp 1 Fp 2 Fp 3 Fp 4 Fp 5

Resultat __________________________________________

33

Figur 5. Förflyttningsförmågan mätt med Timed up & go. Mättillfälle 1-6 före intervention, mättillfälle 7-12 under intervention och mättillfälle 13 och 14 vid uppföljning 3 respektive 6 månader efter avslutad intervention för försökspersonerna 1-5 (fp 1-5).

Figur 6. Gångförmåga, att gå så långt man hinner under 6minuter. Mättillfälle 1-6 före intervention, mättillfälle 7-12 under intervention och mättillfälle 13 och 14 vid uppföljning 3 respektive 6 månader efter avslutad intervention för försökspersonerna 1-5 (fp 1-5).

Timed up & go

5

7

9

11

13

15

17

19

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Mättillfällen

Seku

nder

Fp 1 Fp 2 Fp 3 Fp 4 FP 5

6-minuters gångtest

100

150

200

250

300

350

400

450

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Mättillfällen

Anta

l met

er Fp 1

Fp 2 Fp 3 Fp 4 Fp 5

Resultat __________________________________________

34

Tabell 5. Sammanfattning av behandlingseffekterna för de fem försökspersonerna och de sex olika mätinstrumenten under intensivträningen och vid uppföljningen. Vid uppföljningen (3 och 6 månader) jämförs resultatet med medelvärdet i baslinjen. S = statistiskt signifikant positiv förändring, + = positiv förändring, 0 = oförändrat, K = effekten kvarstod vid uppföljningen, - = ingen kvarstående effekt. Fp Fugl-Meyers

Bedömning av hemiplegi

Step test icke afficierat ben

Step test afficierat ben

Timed up and go (TUG)

Gång 10 meter

6-minuters gångtest

1 Intensiv-träning

S

+

+

S

+

S

Upp- följning

K K K K K K

2 Intensiv-träning

0

0

0

0

0

0

Upp- följning

K - - - - -

3 Intensiv-träning

S

0

+

S

S

S

Upp- följning

K - - K K K

4 Intensiv-träning

S

+

+

S

S

S

Upp- följning

K K K K K K

5 Intensiv-träning

+

+

S

+

+

+

Upp- följning

K K K K K K

Tyngdfördelning När det gäller tyngdfördelning i stående uppvisade samtliga försökspersoner en jämnare belastning mellan afficierat och icke afficierat ben vid uppföljningen efter sex månader. Två av försökspersonerna (fp 3 och 5) belastade vid uppföljningen det afficierade benet mer än det icke afficierade benet. Försöksperson 2 utjämnade tyngdfördelningen mest från 22 % av kroppsvikten före interventionen till 47 % av kroppsvikten på det afficierade benet vid uppföljningen efter sex månader (Tabell 6).

Resultat __________________________________________

35

Tabell 6. Tyngdfördelning i % av total kroppsvikt hos försökspersonerna i studie I mellan det afficierade och icke afficierade benet före interventionen, direkt efter samt vid uppföljningen efter sex månader. Fp

Före interventionen afficierat ej afficierat

Efter interventionen afficierat ej afficierat

Uppföljning, 6 månader afficierat ej afficierat

1 33 67 50 50 50 50 2 22 78 31 69 47 53 3 43 57 52 48 58 42 4 45 55 49 51 48 52 5 49 51 53 47 60 40

Upplevelser av CIMT/CI-terapi för nedre extremitet (studie II) I analysen av intervjuerna framträdde ett tema som utgjorde det latenta innehållet i materialet, kunskap om mig och mina förutsättningar att leva livet lättare. Två huvudkategorier framträdde ur det manifesta innehållet, behandling samt jag och min kropp, med fyra respektive tre kategorier (Tabell 7). Huvudkategorin behandling innefattar informanternas erfarenheter av förberedelsen inför CIMT/CI-terapin, själva intensivträningen i sig och dess effekter samt synen på den personal som utförde behandlingen. Huvudkategorin jag och min kropp innefattar informanternas reflektioner om sin egen betydelse i behandlingen, hur detta har påverkat dem och vilken insikt, om sin situation, det har gett. Samtliga kategorier redovisas i manuskriptet I got knowledge of myself and my prospects for leading an easier life: stroke patients’ experience of training with lower-limb CIMT, studie II. Tabell 7. Upplevelsen av CIMT/CI-terapi för nedre extremitet hos personer med stroke, tema, huvudkategorier och kategorier.

kunskap om mig och mina förutsättningar att leva livet lättare (Tema) behandling

(huvudkategori) jag och min kropp

(huvudkategori) för-beredelse

träningen effekt personal driv- kraft

för- ändringar

frustration

Kunskap om mig och mina förutsättningar att leva livet lättare Informanterna upplevde att CIMT/CI-terapi, genom intensivt upprepande både av träning och information/utbildning, gav dem kunskap om sig själva och hur deras kropp fungerar vilket underlättade möjligheten att leva livet lättare. De upplevde att det fortfarande fanns

Resultat __________________________________________

36

hopp och möjlighet till funktionsförbättringar som gav dem en ökad självständighet och självkänsla. ”Är det så här det fungerar.” [I:4] ”Men när jag ser tillbaka på CI så ser jag ju att, ……det var det här som förändrade ju alltihopa, det gjorde det ju jättebra.” [I:5]

Behandling Huvudkategorin behandling innefattar informanternas erfarenheter av förberedelsen inför CIMT/CI-terapin, själva intensivträningen i sig och dess effekter samt synen på den personal som utförde behandlingen.

Träningen

Träningen upplevdes som koncentrerad, intensiv och utmanande genom att träningsmomenten hela tiden låg på gränsen av vars och ens förmåga och kapacitet. Träningen var ansträngande, men genom att jobba fokuserat utifrån individuella förutsättningar och med en tydlig målsättning, orkade informanterna genomföra behandlingen. Immobiliseringen av den ”friska” extremiteten under träningen, tvingade informanterna att använda det svaga benet mer än tidigare och det var en viktig del i träningen då den avslöjade för dem vilka kompensatoriska mönster de blivit vana att använda. Immobiliseringen tydliggjorde även för informanterna vilken funktion som fanns i det drabbade benet. ”En sån här skena på den (det friska benet) då ser man ju helt plötsligt hur mycket det är skillnad på benen.” [I:7]

Jag och min kropp Den andra huvudkategorin jag och min kropp innefattar informanternas reflektioner om sin egen betydelse i behandlingen, hur detta har påverkat dem och vilken insikt, om sin situation, det har gett.

Förändringar

De fysiska effekterna förändrade informanternas syn på sin egen kapacitet och gav en känsla av människovärde, ”att inte vara slut som människa”. Genom att lyckas i olika moment och nå sina målbilder, stärktes självkänslan och framtidstron väcktes. Den kunskap som informanterna fick om sin kropp under behandlingen gav dem trygghet i deras vardag. Förändringar handlar även om att sprida kunskap och den erfarenhet de fått. Det var viktigt för dem att få berätta om sina erfarenheter och på så sätt påverka situationen för andra personer med stroke. De uppfattade även att andra människor upplevde dem annorlunda efter träningen.

Resultat __________________________________________

37

”Det finns ju många tycker jag positiva grejer med att köra hårt också, dels får du ju uppmärksamhet själv och får den hjälp du behöver ha men så kommer ju du förbi dom här naturliga hindren, tron på att du ska klarar av saker och ting själv. Du växer själv, du får tillbaks en viss plats i ditt hem.” [I:4]

Frustration

Trots kunskap och erfarenhet av CIMT/CI-terapi så upplever informanterna att de inte själva klarar av att träna intensivt utan det behövs återkommande perioder med CIMT/CI-terapi. Frustrationen över att CIMT/CI-terapi inte är tillgängligt i vården och upplevelsen av att landstingen stretar emot när det gäller att introducera nya behandlingsmetoder framträdde tydligt.

”Men kan man inte betala frågade jag då för att få den här behandlingen men det gick inte heller.” [I:1] ”… jag fattar inte hur dom kan se på det alltså det, först ska dom rädda en. Jag menar man kunde ju lika gärna vara död men… men så sitter dom här i sjukvården och så räddar dom och så säger dom till att du ska leva, men för att leva får du ingen hjälp.” [I:7]

Diskussion __________________________________________

38

DISKUSSION

Intensivträning, CIMT/CI-terapi, för nedre extremitet kan ge en förbättrad motorisk funktion, dynamisk balans samt förflyttnings- och gångförmåga, trots att det gått minst 6 månader sedan insjuknandet (6-78 månader). Effekten av interventionen kvarstod vid uppföljning efter tre och sex månader. Kvalitativa intervjuer med personer med stroke som genomgått CIMT/CI-terapi för nedre extremitet visade att de upplevde att intensivträningen gav dem kunskap om sin kropp och sina förutsättningar att leva livet lättare. Intensivträningen ingav hopp då funktionsförbättringarna visade på möjligheterna till förändring/förbättringar, vilket ökade deras självständighet och självkänsla. Trots att träningen, som pågick i sex timmar per dag varje dag i två hela veckor, var jobbig upplevdes den som helt nödvändig.

Kompensation eller träning? I det akuta omhändertagandet arbetar man utifrån att ”tid är hjärna” och den tidiga mobiliseringen anses viktig. Trots det visar en studie av 64 personer med stroke från fem olika strokeenheter, att enbart 13 % (42 minuter) av dagen (08.00-17.00) ägnades åt träningsaktiviteter (118). De vilade i sängen >50 % och satt uppe 28 % av tiden. Personerna med stroke var ensamma >60 % av tiden. För att personerna som drabbats av stroke ska bli självständiga så snabbt som möjligt tränas, i den tidiga rehabiliteringen, kompensatoriska strategier både i ADL-situationer och vid förflyttningsträning (68). Därefter sker, för en del personer med stroke, den fortsatta rehabiliteringen via landstingens dagrehabilitering, vilket för de med svårare funktionsnedsättningar har visat sig vara effektivt (119). De flesta rehabiliteringsåtgärderna sker under de första sex månaderna efter insjuknandet, men hur fysisk aktiv är man sen? Enligt en studie från Canada, där samtliga deltagare klarade av att gå självständigt med eller utan gånghjälpmedel, nådde endast 42 % av deltagarna, 1-12 år sedan insjuknandet, upp till den rekommenderade nivån av daglig fysisk aktivitet (30 minuter) (120). Ytterliggare en studie av personer med stroke i kronisk skede med mild eller moderat påverkan av gångförmågan, påvisar en mycket låg fysisk aktivitet/dag (121). Dessutom utfördes aktiviteterna med mycket låg intensitet, vilket medför en försämrad kardiovaskulär funktion och förmåga att klara av sina dagliga aktiviteter. Även om det gått lång tid sedan insjuknandet, finns det idag en växande evidens för att uppgiftsorienterad träning och intensivare behandlingsmetoder förbättrar funktionen för personer med stroke (54,

Diskussion __________________________________________

39

57, 63, 84). Luft och Hanley (122) menar att läkarna och andra yrkesprofessioner inom sjukvården måste tänka om och acceptera att tidsfaktorn inte är en begränsning när det gäller att återfå funktion efter en stroke. Vi bör istället utgå från att ”träning är ny hjärna”. Idag finns mycket begränsade möjligheter för personer med stroke i kronisk fas att få tillgång till fortsatt rehabilitering. ”Träning är ny hjärna” ställer helt nya krav på strokerehabiliteringen. Möjligheten till intensivträning, vid upprepade tillfällen, menar informanterna i intervjustudien, är helt nödvändigt för att klara av att leva livet. Trots kunskap, erfarenhet av intensivträning och i de flesta fall både tid och utrustning klarar de inte av att träna själva.

Implementering Trots god evidens för intensivare behandlingsmetoder så dröjer implementeringen av nya behandlingsmetoder i den kliniska vardagen. CIMT/CI-terapi för övre extremitet introducerades i Sverige redan 1998, men erbjuds fortfarande bara i begränsad omfattning. Även tuffare styrketräning verkar vara svårt att implementera för personer med stroke. Det finns flera orsaker till svårigheten att implementera nya behandlingsmetoder och behandlingsprinciper i kliniken. En del hinder är organisatoriska, utbildningsmässiga, men det finns också mycket förutfattade antagande om hur strokerehabilitering ska gå till. Sjukgymnasterna har inte följt med i den vetenskapliga utvecklingen (123). Svårigheten att förändra invanda beteenden omfattar även klinisk verksamma yrkesprofessioner och tidigare behandlingskoncept är svåra att frångå. Risken för spasticitet, synergier och patologiskt rörelsemönster är fortfarande uppfattningar i kliniken som hindrar implementering av intensivare behandlingsmetoder (124). En annan anledning till att CIMT/CI-terapi haft svårt att implementeras i kliniken kan vara den mängd artiklar där olika modifieringar av grundkonceptet använts. Det har gjort det svårt för den kliniskt verksamme sjukgymnasten att bedöma vilken intensitet, duration, immobilisering eller inte och för vilka personer med stroke som metoden är lämplig för. Organisatoriskt innebär CIMT/CI-terapi en stor förändring eftersom patienterna ska komma varje dag och träna hela dagen, under två veckor, vilket ställer krav på flexibilitet. Till hjälp för kliniskt verksamma sjukgymnaster finns numer ett flertal behandlingsriktlinjer med samlad evidens när det gäller rehabilitering för personer med stroke (125, 126). Det är viktigt att de evidensbaserade behandlingsriktlinjerna ligger till grund och används i den kliniska verksamheten så att den mest effektiva rehabiliteringen kommer personerna med stroke tillgodo. Detta sker inte i den utsträckning som det borde enligt författarna till en översiktsstudie (127). I Sverige finns Nationella riktlinjer för strokesjukvård som bör användas i kliniken för att utveckla omhändertagandet och rehabiliteringen efter en stroke (4). I de

Diskussion __________________________________________

40

senaste riktlinjerna från 2009 står det bland annat att CIMT rekommenderas endast till patienter under 60 års ålder i subakut eller kronisk fas och som har kvarvarande rörlighet i handled och fingrar (6). Socialstyrelsen ger inte någon förklaring till varför man inte rekommenderar CIMT för nedre extremitet. Enligt en studie från England hade 80 % av sjukgymnasterna tillgång till internet på jobbet, men endast 8 % hade avsatt tid för att kunna söka och värdera vetenskapligt material (123). Hälften av sjukgymnasterna ansåg att de inte hade tillräckliga kunskaper i att bedöma de psykometriska egenskaperna hos olika instrument eller hade inte förståelse för statistiska analyser. Trots många hinder för implementering av nya metoder är det viktigt att den effektivaste rehabiliteringen kommer personerna med stroke tillgodo och att tidsfaktorn, lång tid efter insjuknandet, inte är en begränsning. En av informanterna i föreliggande studien uttryckte, efter 16 år av traditionell rehabilitering, hur hon hade upplevt den intensiva CIMT/CI-terapin genom följande citat. ”Det var det här som min kropp behövde.” [I:6]

Metodologiska övervägande

Studie I Olika åtgärder har vidtagits för att förstärka studiedesignen. Variablerna är definierade och replikerbara. Förhållande kring test- och behandlingssituationen har hållits konstanta under studien. Mätinstrument med hög test-retest reliabilitet användes och utfördes av en och samma sjukgymnast. Dessutom var tidigare testresultat dolt vid efterföljande testsituationer. Studiedesignen är upprepad på fem personer, så kallad direkt replikation, vilket kan anses öka generaliserbarheten av resultaten (114). Dessutom var försökspersonerna som deltog väl representerade utifrån kön, ålder, tid sedan insjuknande samt afficierad sida. En begränsning med studien är att författaren utfört såväl behandling, datainsamling samt analys av resultatet. En ytterliggare begränsning är att enbart ett mättillfälle gjordes vid respektive uppföljningarna efter tre och sex månader. Det ansågs inte etiskt försvarbart att låta försökspersonerna åka in till sjukhuset enbart för utvärdering vid fler tillfällen. Fördelarna med SSED är framför allt att det är praktiskt genomförbart vid mindre kliniker, kräver inga stora omkostnader och kan vara ett första steg i att utvärdera nya behandlingsmetoder innan större gruppstudier genomförs. En annan fördel är att varje försöksperson är sin egen kontroll, vilket gör det möjligt att studera patientgrupper som inte är homogena (128).

Diskussion __________________________________________

41

Studie II En svaghet i studie II är att författaren, som utförde intervjuerna och merparten av analyserna, inte hade tidigare erfarenhet av kvalitativa studier. Detta överbryggades dels genom att en provintervju (ingår ej i datamaterialet) genomfördes före studien och att de första analyserna av datamaterialet utfördes gemensamt av alla författarna och därefter under kontinuerlig handledning. En annan svaghet är att materialet är litet och att urvalet var begränsat. Eftersom CIMT/CI-terapi för nedre extremitet utförs i mycket liten omfattning i Sverige så fanns inte många informanter att tillfråga. Men informanterna var både män och kvinnor, i olika åldrar, och med variation vad gäller afficierad sida och tid sedan insjuknandet. En styrka med studien var att författaren hade mångårig erfarenhet av rehabilitering av personer med stroke, av hur olika symtom kan ta både emotionella och språkliga uttryck, vilket underlättade intervjusituationen. Informanterna gavs utrymme att fritt uttrycka sig. Å andra sidan kan författarens personliga erfarenhet från fältet försvåra möjligheten att vara öppen och förutsättningslös gentemot informanternas beskrivningar. Genom ett nära samarbete mellan författarna och medvetenhet om ”going native” (129) har risken för subjektiva tolkningar beaktats.

Etiska övervägande Även om projektet har godkänts av etikprövningsnämnden har flera etiska övervägande skett under projektets gång. Under intensivträningen har det dagligen reflekterats kring hur intensivt deltagarna klarar av att träna i varje moment och var går gränsen. Till hjälp under intensivträningen skrev personalen in varje träningsmoment för varje deltagare i en träningsdagbok, intensitet, antal repetitioner och tid det tog att utföra övningen. Detta för att underlätta stegring av intensiteten, men även som hjälp i att motivera eller begränsa försökspersonen så att de orkade träna hela dagen. En förutsättning för att bedömning av var gränsen kring belastning och intensitet gick, för varje deltagare, var att personalen hade klinisk erfarenhet både av intensivare träningsmetoder, inom andra områden, och behandling av personer med stroke. Jag känner en stor ödmjukhet mot deltagarna som så förutsättningslöst delade med sig av sina erfarenheter. De öppnade sitt hem och berättade om sina erfarenheter av att leva med stroke. Jag hoppas jag har förvaltat förtroendet väl och kunnat förmedla deras erfarenheter på ett korrekt sätt och att ingen känner sig utlämnad.

Diskussion __________________________________________

42

Betydelse för strokerehabilitering och fortsatt forskning Förbättrad gångförmåga är ett primärt mål vid strokerehabilitering och en förutsättning för att personer som drabbas av stroke ska kunna vara delaktiga i samhället. CIMT/CI-terapi för nedre extremitet påverkar förmågan till återhämtning positivt, men fler studier behöver genomföras. Även tyngdfördelningens betydelse för att bibehålla funktionsförbättringar bör studeras. Rehabiliteringen av personer med stroke bör utvecklas och utgå från evidensbaserad kunskap. Intensivare behandlingsmetoder och rehabilitering utifrån individuella behov måste utformas, med hänsyn till ett livslångt rehabiliteringsbehov. Hur kognitiva förmågor påverkar den fysiska kapaciteten och förmågan att var fysisk aktiv i vardagen, samt vilken betydelse interaktionen och kunskapsutbytet mellan sjukgymnasten och deltagarna i CIMT/CI-terapi har för funktionsförbättringen är intressanta områden för fortsatt forskning.

Slutsats __________________________________________

43

SLUTSATS

Intensivare behandlingsmetoder, här CIMT/CI-terapi för nedre extremitet, kan förbättra motorisk funktion, dynamisk balans samt förflyttnings- och gångförmåga hos personer med stroke i kronisk fas. Effekten kan kvarstå vid uppföljning, tre och sex månader efter avslutad intervention. Även jämnare tyngdfördelning mellan afficierat och icke afficierat ben kan uppnås. CIMT/CI-terapi för nedre extremitet ger personer med stroke kunskap om sin kropp och sina förutsättningar att leva livet lättare. Intensivträningen inger hopp då funktionsförbättringarna visar på möjligheterna till förändring/förbättring som i sin tur ökar deras självständighet och självkänsla. Trots att träningen, som pågår i sex timmar per dag varje dag i två hela veckor är jobbig, upplevs den som helt nödvändig.

Tack __________________________________________

44

TACK

Det är många personer under åren som varit delaktiga och stöttat mig genom processen och gjort det möjligt att slutföra denna avhandling. Framför allt vill jag tacka: Alla försökspersoner och informanter som deltog i projektet. Utan er hade det inte varit möjligt att genomföra studierna. Inger Björklund min första deltagare i intensivträningen som jag fått förmånen att lära känna och sedan följt under flera år. Maria Klässbo, min huvudhandledare, som under många år har uppmuntrat, motiverat och inspirerat mig. Med nya utmaningar har du fått mig att utvecklas och ta ytterliggare steg framåt. Utan dig hade jag aldrig orkat. Britta Lindström, min handledare, som för mig varit en förebild när det gäller forskning inom neurologisk sjukgymnastik. För snart 20 år sedan, under min sista praktikperiod, fick jag följa dig under ett av dina forskningsprojekt vilket inspirerat mig under alla år. Birgitta Hedelin, min handledare och expert på kvalitativa studier, för att du introducerade mig i den kvalitativa processen. En spännande resa som jag är tacksam över att jag har fått uppleva tillsammans med dig och Maria. Anna Bråndahl och Bodil Carle-Smedley, sjukgymnastkollegor, för att ni inspirerade och introducerade mig när det gäller constraint-induced movement therapy för nedre extremitet. Tack Anna för värdefull hjälp när jag planerade mitt pilotprojekt och Bodil för all inspiration under åren när det gäller träning för personer med stroke, ingenting är omöjligt. Staffan Jansson och Mikael Hasselgren för er tilltro till mig och min förmåga att genomföra projektet. Jag har alltid känt ett varmt och personligt stöd från er och Primärvårdens FoU-enhet, utan det hade jag inte kommit så här långt. Nuvarande och tidigare kollegor vid Primärvårdens FoU-enhet för er entusiasm och vilja att dela med er era erfarenheter. Månadsmötena är alltid en inspirationskälla som bjuder på spännande diskussioner. Tack Sarah, resorna ner till Karlstad är ett andningshål och samtalen alltid lika befriande. Genom att mötas utvecklas man, tack för att ni finns. Tim Crosfield, översättare och språkgranskare, utan din hjälp hade jag fortfarande tragglat med engelskan.

Tack __________________________________________

45

Annika Sefastsson och Sara Vive sjukgymnastkollegor vid Katarinakliniken som gjorde det möjligt att genomföra intervjustudien. Annika Pettersson och Svanhild Eriksson vid sjukhusbiblioteket i Torsby och personalen vid sjukhusbiblioteket i Karlstad för att ni alltid hittar den artikel eller bok som jag behöver samt för ert tålamod då jag oftast lämnat in beställningarna med kort varsel. Christina Soome och personalen vid IT enheten Torsby för hjälp med datorer som krånglar och programvaror som inte är kompatibla. Hur skulle jag ha klarat mig utan er? Kerstin Söderman och Karin Lundin för att jag fick möjligheten att utveckla och genomföra CIMT/CI-terapi för nedre extremitet vid Torsby sjukhus. Alla nuvarande och tidigare kollegor vid träningsenheten för allt stöd och intresse genom åren. Ni representerar verkligheten, en verklighet som innehåller många delar där kamratskap har stor betydelse för arbetsglädjen. Tack Eva-Lena för all hjälp med utskrifterna av intervjuerna och allt annat jag frågar dig om. Gudrun Sjögren, min outtröttlige medhjälpare när det gäller intensivträning, för att du alltid hittar möjliga eller omöjliga lösningar på alla problem. CIMT/CI-terapi går inte att genomföra utan dina påhitt! Stig och Ulla, mina svärföräldrar, för att ni alltid tog hand om mig och ibland även barnen under mina kursveckor i Umeå. Marie och Jörgen, mina föräldrar, för all hjälp med barnen och Laban, sällskap i Stockholm och skjuts i samband med mina veckor i Umeå. Mina systrar, Susanne för hjälp med figurerna i studie I och att du tog dig tid och visade mig vad som var viktigt att tänka på inför tryckningen av denna avhandling. Carina för att du hade möjlighet att hjälpa mig med korrekturläsning. Niclas, Julia och Simon, min familj, för att ni orkade med alla mina projekt och studier under alla år. Ni betyder mest för mig! Nu Simon är jag klar med skolan… Tack för ekonomiskt stöd från Enoch Danielssons fond, Primärvårdens FoU-enhet och forskningsanslag från Landstinget i Värmland, LSR:s Minnesfond, Stroke-förbundet och NHR-fonden.

Referenser __________________________________________

46

REFERENSER

1. Mackay J, Mensah G. The atlas of heart disease and stroke: World Health Organization (WHO); 2004. ISBN 92-4-156276-5.

2. Analyserande rapport från Riks-stroke för helåret 2007, Nationella stroke registret; 2008. tillgängligt på www.riks-stroke.org (besökt 081103).

3. World Health Organization (WHO). World health statistics 2008. Tillgängligt på www.who.int (besökt 081103).

4. Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2005. Medicinskt och hälsoekonomiskt faktadokument. Lindesberg; 2006. ISBN 91-85462-06-04.

5. Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev Libary 2007;(4):CD000197.

6. Nationella riktlinjer för strokesjukvård, beslutstöd för prioriteringar 2009. Artikel nr. 2009-126-35. Tillgängligt på www.socialstyrelsen.se (besökt 090223).

7. Norrving B, Stibrant Sunnerhagen K, Terént A, Sohlberg A, Berggren F, Wester PO, et al. Beyond conventional stroke guidelines: setting priorities. Stroke 2007;38:2185-2190.

8. Dirnagl U, Iadecola C, Moskowitz MA. Pathobiology of ischaemic stroke: an intergrated view. Trends Neurosci 1999;22:391-397.

9. Wade DT, Hewer RL. Functional abilities after stroke: measurement, natural history and prognosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987;50:177-182.

10. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Vive-Larsen J, Stoier M, Olsen TS. Outcome and time course of recovery in stroke. Part II: Time course of recovery. The Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil 1995;84:125-130.

11. Gresham GE, Philips TF, Wolf PA, McNamara PM, Kannel WB, Dawber TR. Epidemiologic profile of long-term stroke disability: the Framingham study. Arch Phys Med Rehabil 1979;60:487-491.

12. International Classification of Function, Disability and Health: ICF: World Health Organization; 2001.

13. Richards CL, Malouin F, Dean C. Gait in stroke: assessment and rehabilitation. Clin Geriatr Med 1999;15:833-855.

14. Wandel A, Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS. Prediction of walking function in stroke patients with initial lower extremity paralysis: the Copenhagen Stroke Study: Arch Phys Med Rehabil 2000;81:736-738.

15. Nadeau S, Arsenault AB, Gravel D, Bourbonnais D. Analysing of the clinical factors determining natural and maximal gait speeds in adults with a stroke. Am J Phys Med Rehabil 1999;78:123-130.

16. Lexell J. Muscle structure and function in chronic neurological disordes: the potential of exercise to improve activities of daily living. Exerc Sport Sci Rev 2000;28:80-84.

Referenser __________________________________________

47

17. Hsu AL, Tang PF, Jan MH. Analysis of impairments influencing gait velocity and asymmetry of hemiplegic patients after mild to moderate stroke. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1185-1193.

18. Ada L, Vattanaslip W, O`Dwyer NJ, Crosbie J. Does spasticity contribute to walking dysfunction after stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;64:628-635.

19. Wade DT, Wood VA, Heller A, Maggs J, Langton Hewer R. Walking after stroke. Measurement and recovery over the first 3 months. Scand J Rehabil Med 1987;19:25-30.

20. Corcoran PJ, Jebsen RH, Brengelmann GL, Simons BC. Effects of plastic and metal leg braces on speed and energy cost of hemiparetic ambulation. Arch Phys Med Rehabil 1970 Feb;51:69-77.

21. Waters RL, Mulroy S. The energy expenditure of normal and pathologic gait. Gait Posture 1999;9:207-231.

22. Ramnemark A, Nyberg L, Borssen B, Olsson T, Gustafson Y. Fractures after stroke. Osteoporos Int 1998;8:92-95.

23. Lord SE, Rochester L. Measurement of community ambulation after stroke: current status and future development. Stroke 2005;36:1457-1461.

24. Åsberg KH, Johansson L, Staaf A, Stegmayr B, Wester PO. Livet efter stroke – ny nationell studie. Läkartidningen 2005;41:2938-2941.

25. Hafsteinsdottir TB, Grypdonck MRN. Being a stroke patient: a review of the literature. J Adv Nurs 1997;26:580-588.

26. Burton C. Living with stroke: a phenomenological study. J Adv Nurs 2000;32:301-309.

27. Röding J, Lindström B, Malm J, Öhman A. Frustrated and invisible – younger stroke patients´ experiences of the rehabilitation process. Disabil Rehabil 2003;25:867-874.

28. Lewinter M, Mikkelsen S. Patients´ experience of rehabilitation after stroke. Disabil Rehabil 1995;17:3-9.

29. Lindberg P, Forsberg H, Borg J. Avbildningstekniker visar hur kortikal reorganisation påverkas av träning. Läkartidningen 2003;51-52:4289-4292.

30. Liepert J, Miltner WHR, Bauder H, Sommer M, Dettmers C, Taub E, et al. Motor cortex plasticity during constraint-induced movement therapy in stroke patients. Neuroscience letters 1998;250:5-8.

31. Wittenberg GF, Chen R, Ishii K, Bushara KO, Taub E, Gerber LH, et al. Constraint-induced therapy in stroke: magnetic-stimulation motor maps and cerebral activation. Neurorehabil Neural Repair 2003;17:48-57.

32. Liepert J. Transcranial magnetic stimulation in neurorehabilitation. Acta Neurochir 2005;93:71-74.

33. Calautti C, Baron JC. Functional neuroimaging studies of motor recovery after stroke in adults: a review. Stroke 2003;34:1553-1566.

Referenser __________________________________________

48

34. Edwards D, Fregni F. Modulating the healthy and affected motor cortex with repetitive transcranial magnetic stimulation in stroke: development of new strategies for neurorehabilitation. NeuroRehabilitation 2008;23:3-14.

35. Rijntjes M. Mechanisms of recovery in stroke patients with hemiparesis or aphasia: new insights, old questions and the meaning of therapies. Curr Opin Neurol 2006;19:76-83.

36. Ward NS. Mechanisms underlying recovery of motor function after stroke. Postgrad Med J 2005;81:510-514.

37. Wheaton LA; Mizelle JC, Forrester LW, Bai O, Shibasaki RF, Macko RF. How does the brain respond to unimodal and bimodal sensory demand in movement of the lower extremity? Exp Brain Res 2007;180:345-354.

38. Enzinger C, Johansen-Berg H, Dawes H, Bogdanovic M, Collett J, Guy C, et al. Functional MRI correlates of lower limb function in stroke victims with gait impairment. Stroke 2008;39:1507-1513.

39. Luft AR, Forrester L, Macko RF, McCombe-Waller S, Whithall J, Villagra F, et al. Brain activation of lower extremity movement in chronically impaired stroke survivors. Neuroimages 2005;26:184-194.

40. Dobkin BH. Rehabilitation after stroke. N Engl J Med 2005;352:1677-1684.

41. Kwakkel G, van Peppen R, Wagenaar RC, Dauphinee SW, Richards C, Miller AAK, et al. Effects of augmented exercise therapy time after stroke: a meta-analysis. Stroke 2004;35:2529-2539.

42. International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps. World Health Organization; 1980.

43. Stuki G, Ewert T, Cieza A. Value and application of the ICF in rehabilitation medicine. Disabil Rehabil 2002 Nov20;24:721-725.

44. Shumway-Cook A, Wollacott MH. Motor control. Theory and practical applications. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

45. Bobath B. Abnormal postural reflex activity caused by brain lesions. 2nd ed. London: Heinemann, 1971.

46. Bobath B. Adult hemiplegia: Evaluation and treatment. 3rd ed. London: Heinemann, 1990.

47. Brunnström S. Motor testing procedures in hemiplegia: based on sequential recovery stages. Phys Ther 1966;46:357-375.

48. Brunnström S. Movement therapy in hemiplegia: a neurophysiological approach. New York: Harper & Row, 1970.

49. Knott M, Voss DE. Proprioceptive neuromuscular facilitation. Patterns and techniques. 2nd ed. Hagerstown: Harper & Row, 1968.

50. Davies PM. Steps to follow. Heidelberg: Springer-Verlag, 1985. 51. Carr JH, Shepherd RB. A motor relearning programme for stroke.

2nd ed. Rockville, MD: Aspen, 1987.

Referenser __________________________________________

49

52. Langhammer B, Stanghelle JK. Bobath or motor relearning programme? A comparison of two different approaches of physiotherapy in stroke rehabilitation: a randomized controlled study. Clin Rehabil 2000;14:361-369.

53. Wolf SL, Blanton S, Baer H, Breshears J, Butler AJ. Repetitive task practise: a critical review of constraint-induced movement therapy in stroke. The Neurologist 2002;8:325-338.

54. French B, Leathley M, Sutton C, McAdam J, Thomas L, Forster A, et al. A systematic review of repetitive functional practice with modelling of resource use, cost and effectiveness. Health Technol Assess 2008;12:iii, ix-x, 1-117

55. Duncan PW. Synthesis of intervention trials to improve motor recovery following stroke. Top Stroke Rehabil 1997;3:1-20.

56. Pollock A, Baer G, Pomeroy VM, Langhorne P. Physiotherapy treatment approaches for the recovery of postural control and lower limb function following stroke. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD001920.

57. Morris SL, Dodd KJ, Morris ME. Outcomes of progressive resistance strength training following stroke: a systematic review. Clin Rehabil 2004;18:27-39.

58. Pak S, Patten C. Strengthening to promote functional recovery poststroke: an evidence-based review. Top Stroke Rehabil 2008;15:177-199.

59. Flansbjer UA, Miller M, Downham D, Lexell J. Progressive resistance training after stroke: effects on muscle strength, muscle tone, gait performance and perceived participation. J Rehabil Med 2008;40:42-48.

60. Milot MH, Nadeau S, Gravel D, Bourbonnais D. Effect of increases in plantarflexor and hip flexor muscle strength on the levels of effort during gait in individuals with hemiparesis. Clin Biomech 2008;23:415-423.

61. Kluding P, Gajewaki B. Lower-extremity strength differences predict activity limitations in people with chronic stroke. Phys Ther 2009;89:73-81.

62. Ada L, Dorsch S, Canning CG. Strengthening interventions increase strength and improve activity after stroke: a systematic review. Aust J Physiother 2006;52:241-248.

63. Lexell J, Flansbjer UA. Muscle strength training, gait performance and physiotherapy after stroke. Minerva Med 2008;99:353-368.

64. Macko RF, Ivey FM, Forrester LW. Task-oriented aerobic exercise in chronic hemiparetic stroke: training protocols and treatment effects. Top Stroke Rehabil 2005;12:45-57.

65. Ivey FM, Hafer-Macko CE, Macko RF. Task-oriented treadmill exercise training in chronic hemiparetic stroke. J Rehabil Res Dev 2008;45:249-260.

66. Saunders DH, Greig CA, Young A, Mead GE. Physical fitness training for stroke patients. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD003316.

Referenser __________________________________________

50

67. Kuys S, Brauer S, Ada L. Routine physiotherapy does not induce a cardiorespiratory training effect post-stroke, regardless of walking ability. Physiother Res Int 2006;11:219-227.

68. De Wit L, Putman K, Lincoln N, Baert P, Berman P, Beyens H, et. al. Stroke rehabilitation in Europe: what does physiotherapists and occupational therapists actually do? Stroke 2006 ;37:1483-1489.

69. Latham NK, Jette DU, Slavin M, Richards LG, Procino A, Smout RJ, et al. Physical therapy during stroke rehabilitation for people with different walking abilities. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:41-50.

70. Taub E, Miller NE, Novack TA, Cook EW, Fleming WC, Nepomuceno CS. Technique to improve chronic motor deficit after stroke. Arch Phys Med Rehabil 1993;74:347-354.

71. Taub E, Uswatte G, Pidikiti R. Constraint induced movement therapy: a new family of techniques with broad application to physical rehabilitation- a clinical review. J Rehabil Res Dev 1999;36:237-251.

72. Morris DM, Taub E. Constraint-induced therapy approach to restoring function after neurological injury. Top Stroke Rehabil 2001;8:16-30.

73. Taub E, Bacon RC, Berman AJ. Acquisition of a trace-conditioned avoidance response after deafferentation of the responding limb. J Comp Physiol Psychol 1965;59:275-279.

74. Taub E, Goldberg IA, Taub P. Deafferentation in monkeys: pointing at a target without visual feedback. Exp Neurol 1975;46:178-186.

75. Taub E, Movement in nonhuman primates deprived of somatosensory feedback. Exerc Sport Sci Rev 1977;4:335-374.

76. Taub E, Crago JE, Burgio LD, Groomes TE, Cook EW, DeLuca SC, Miller NE. An operant approach to rehabilitation medicine: overcoming learned nonuse by shaping. J Exp Anal Behav 1994;61:281-293.

77. Sterr A, Freivogel S, Schmalohr D. Neurobehavioral aspect of recovery: assessment of the learned nonuse phenomena in hemiparetic adolescents. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:1726-1731.

78. Ostendorf CG, Wolf SL. Effect of forced use of the upper extremity of a hemiplegic patient on changes in function. Phys Ther 1981;61:1022-1028.

79. Wolf S, Lecraw D, Barton L, Jann B. Forced use of hemiplegic upper extremities to reserve the effect of learned nonuse among chronic stroke and head-injured patients. Exp Neurol 1989;104:125-132.

80. Taub E, Wolf SL. Constraint induced movement techniques to facilitate upper extremity use in stroke patients. Top Stroke Rehabil 1997;3:38-61.

Referenser __________________________________________

51

81. Morris DM, Crago JE, De Luca SC, Pidikiti RD, Taub E. Constraint induced movement therapy for motor recovery after stroke. NeuroRehabilitation 1997;9:29-43.

82. Taub E, Uswatte G, Elbert T. New treatments in neurorehabilitation founded on basic research. Nature Reviews Neurosience 2002;3:226-236.

83. Miltner WHR, Bauder H, Sommer M, Dettmers C, Taub E. Effects of constraint-induced movement therapy on patients with chronic motor deficits after stroke. Stroke 1999;30:586-592.

84. Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, Taub E, Uswatte G, Morris D, et al. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke. The EXCITE randomized clinical trial. JAMA 2006;296:2095-2104.

85. Schaechter JD, Kraft E, Hilliard TS, Dijkhuzien RM, Benner T, Finklestein SP, et al. Motor recovery and cortical reorganization after constrain-induced movement therapy in stroke patients: a preliminary study. Neurorehabil Neural Repair 2002;16:326-338.

86. Kim YH, Park JW, Ko MH, Jang SH, Lee PKW. Plastic changes of motor network after constraint-induced movement therapy. Yonsei Med J 2004;45:241-246.

87. Park SW, Butler AJ, Cavalheiro V, Alberts JL, Wolf SL. Changes in serial optical topography and TMS during task performance after constraint-induced movement therapy in stroke: a case study. Neurorehabil Neural Repair 2004;18:95-105.

88. Szaflarski JP, Page SJ, Kissela BM, Lee JH, Levine P, Strakowski SM. Cortical reorganization following modified constraint-induced movement therapy: a study of 4 patients with chronic stroke. Arch Phys Med Rehabil 2006;87:1052-1058.

89. Liepert J, Hamzei F, Weiller C. Lesion-induced and training-induced brain reorganization. Restor Neurol Neurosci 2004;22:269-277.

90. Ro T, Noser E, Boake C, Johnson R, Gaber M, Speroni A, et al. Functional reorganization and recovery after constraint-induced movement therapy in subacute stroke: case reports. Neurocase 2006;12:50-60.

91. Hamzei F, Liepert J, Dettmers C, Weiller C, Rijntjes M. Two different reorganization patterns after rehabilitative therapy: an expolatory study with fMRI and TMS. Neuroimage 2006;31:710-720.

92. Johansen-Berg H, Dawes H, Guy C, Smith SM, Wade DT, Matthews PM. Correlation between motor improvements and altered fMRI activity after rehabilitative therapy. Brain 2002;125:2731-2742.

93. Hoare BJ, Wasiak J, Imms C, Carey L. Constraint-induced movement therapy in the treatment of the upper limb in children with hemiplegic cerebral palsy. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD004149.

Referenser __________________________________________

52

94. Sirtori V, Gatti R, Davide C. Constraint induced movement therapy for upper extremities in stroke patients. (Protocol). Cochrane Database Syst Rev 2003(4): CD004433.

95. Hakkennes S, Keating JL. Constraint-induced movement therapy following stroke: a systematic review of randomised controlled trials. Aust J Physiother 2005;51:221-231.

96. Bonaiuti D, Rebasti L, Sioli P. The constraint induced movement therapy: a systematic review of randomised controlled trials on adult stroke patients. Eura Medicophys 2007;43:139-146.

97. Vearrier LA, Langan J, Shumway-Cook A, Woollacott M. An intensive massed practice approach to retraining balance post-stroke. Gait Posture 2005;22:154-163.

98. Mark VW, Woods AJ, Mennemeier M, Abbas S, Taub E. Cognitive assessment for CI therapy in the outpatient clinic. NeuroRehabilitation 2006;21:139-146.

99. Holmsted K, Pedersen DT, Holm R, Hovmand B. Constraint induced movement therapy afprövet som training for underekstremiteten. Forskning I Fysioterapi (online) 2003;20:1-9. URL: http://www.ffy.dk/sw869.asp

100. Liepert J, Bauder H, Miltner WHR, Taub E, Weiller C. Treatment-induced cortical reorganization after stroke in humans. Stroke 2000;31:1210-1216.

101. Levy CE, Nichols DS, Schmalbrock PM, Keller P, Chakeres DW. Functional MRI evidence of cortical reorganisation in upper-limb stroke hemiplegia treated with constraint-induced movement therapy. Am J Phys Med Rehabil 2001;80:4-12.

102. Wolf SL, Revisiting constraint-induced movement therapy: are we too smitten with the mitten? is all nonuse “learned”? and other quandaries. Phys Ther 2007;87:1212-1223.

103. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975:189-198.

104. Fugl-Meyer AR, Jääksö L, Leyman I. Metod för funktionsdiagnostisk bedömning av hemiplegi. Sjukgymnasten 1974;1:4-11.

105. Hill KD, Bernhardt J, McGann AM, Maltese D, Berkovits D. A new test of dynamic standing balance for stroke patients: reliability, validity and comparison with healthy elderly persons. Physiother Canada 1996;1:257-262.

106. Podsiadlo D, Richardson S. The timed up and go: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991;39:142-148.

107. Collen FM, Wade DT, Bradshaw CM. Mobility after stroke: reliability of measures of impairment and disability. Int Disabil Stud 1990;12:6-9.

108. Guyatt GH. The six minute walk: a new measures of exercise capacity in patients with chronic heart failure. Can Med Assoc J 1985;132:919-923.

Referenser __________________________________________

53

109. Gladstone DJ, Danells CJ, Black SE. The Fugl-Meyer assessment of motor recovery after stroke: a critical review of its measurement properties. Neurorehabil Neural Repair 2002;16:232-240.

110. Shamay S, Hui-Chan CW. The timed up and go test: its reliability and association with lower-limb impairments and locomotor capacities in people with chronic stroke. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1641-1647.

111. Wade DT. Measurement in neurological rehabilitation. Oxford: University Press, 1992.

112. Backman CL, Harris SR. Case studies, single-subject research and N of 1 randomized trials. Comparisons and contrasts. Am J Phys Med Rehabil 1999;78:170-176.

113. Payton OD. Research: The validation of clinical practice. Philadelphia: F A Davis Company, 1994.

114. Sunderland A. Single-case experiments in neurological rehabilitation. Clin Rehabil 1990;4:181-192.

115. Domholdt E. Physical therapy research: principles and applications. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co, 2000.

116. Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education 2004;24:105-112.

117. Krippendorff K. Content analysis: an introduction to its methodology. 2nd ed. Thousand Oaks: Sage Publications, 2004.

118. Bernhardt J, Dewey H, Thrift A, Donnan G. Inactive and alone: physical activity within the first 14 days of acute stroke unit care. Stroke 2004;35:1005-1009.

119. Olsson BG, Stibrant Sunnerhagen K. Effects of day hospital rehabilitation after stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis 2006;15:106-113.

120. Rand D, Eng JJ, Tang PF, Jeng JS, Hung C. How active are people with stroke? use of accelerometers to access physical activity. Stroke 2009;40:163-168.

121. Michael K, Macho RF. Ambulatory activity intensity profiles, fitness, and fatigue in chronic stroke. Top Stroke Rehabil 2007;14:5-12.

122. Luft AR, Hanley DF. Stroke recovery – moving in an EXCITE-ing direction. JAMA 2006;296:2141-2143.

123. Salbach NM, Jaglal SB, Korner-Bitensky N, Rappolt S, Davis D. Practitioner and organizational barriers to evidence-based practice of physical therapists for people with stroke. Phys Ther 2007;87:1284-1303.

124. Sterr A, Szameitat A, Shen S, Freivogel S. Application of the CIT concept in the clinical environment. Cog Behav Neurol 2006;19:48-54.

125. Teasell R, Foley N, Salter K, Bhogal S, Jutai J, Speechley M. Evidence-based review of stroke rehabilitation: executive summary. 11th Ed. London: Ontario, Canada. www.ebrsr.com

Referenser __________________________________________

54

126. Ottawa Panel, Khadilkar A, Phillips K, Jean N, Lamothe C, Milne S, Sarnecka J. Ottawa panel evidence-based clinical practice guidelines for post-stroke rehabilitation. Top Stroke Rehabil. 2006;13:1-269.

127. Kollen BJ, Lennon S, Lyons B, Wheatley-Smith L, Scheper M, Buurke JH. The Effectiveness of the Bobath Concept in Stroke Rehabilitation. What is the Evidence? Stroke 2009 Jan 29. [Epub ahead of print].

128. Ottenbacher KJ. Clinically relevant designs for rehabilitation research: the idiographic model. Am J Phys Med Rehabil 1990;69:286-292.

129. Sandelowski M. The problem of rigor in qualitative research. Adv Nurs Sci 1986;8,:27-37.