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Integrierte Schmerzbehandlung im Grenz- und ......Noch zu wenig untersucht \ 㠀 尩, aber offenbar...
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Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS
Integrierte Schmerzbehandlung im Grenz- und Übergangsbereich
neurologischer und psychischer Störungen.
Prof. Dr. med. Roger Schmidt Bereich Psychotherapeutische Neurologie, Kliniken Schmieder Konstanz & Gailingen
Lurija Institut für Rehabilitationswissenschaften und Gesundheitsforschung an der Universität Konstanz
15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg
Freiburg, 17. -18.11. 2016
1 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS
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‚
Neuropathischer Schmerz linkskorporal
Inkomplettes QS-Syndrom C7 Posttraumatische Syringomyelie
Rezidivierend: Atemstillstand (…. Migräne, Fatigue, rezidivierende multilokuläre Schmerzen)
Frau M., 42 J
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Wovon soll heute die Rede sein?
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Chronischer Schmerz bei neurologisch Kranken
➡ … als Ausdruck der neurologischen Störung
➡ … im Rahmen psychischer Komorbidität
➡ … als Ausdruck einer funktionellen Störung
Psychodynamische Aspekte
➡ Das Bewältigungsverhalten
➡ Schmerz & Emotion
➡ Beziehungserfahrungen & Schmerz
➡ Die Sprache des Körpers
Integrierte Somato- & Psychotherapie
➡ …. vom entweder-oder zum sowohl-als-auch
➡ …. vom sowohl-als-auch zum was-denn-sonst-noch
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Somato-psychische Komorbidität in der Neurologie
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Psychische Komorbidität bei neurologisch Kranken
bei
1/3-1/2
Funktionelle neurologische Störungen ≈ 5 - 11%
Komorbide somatoforme Störung bei neurologischer Störung „1/3“
Merskey & Trible 1979, Lempert et al 1990, Moene et al. 2000, Carson et al 2000, Teasell & Shapiro 2002, Fritzsche et al. 2003, Härter 2000, Reuber et al 2005, Carmosino et al. 2005, Fink et al 2005, Schmidt & Berger 2005, Härter, Baumeister & Bengel 2007, Stone et al. 2009, Baumeister et al. 2011
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Komorbidität somatischer & psychischer Störungen
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Depression & Schmerz Leitsymptom bei Depression Brust-, Bauch-, Rücken-, Kopf-Schmerzen
30-40 %
Depression bei chronischen Schmerzerkrankungen gehäuft Spannungskopfschmerz chronisch-posttraumatischer Kopfschmerz Migräne neuropathische Schmerzen (Polyneuropathie, Post-Zoster-Schmerz, atypischer Gesichtsschmerz) chronische Schmerzen des muskulo-skelettalen Systems Tumorschmerzen Fibromyalgiesyndrom
http://www.ifap-index.de/bda-manuale/depressions/diagnose/komorbid.html
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Schmerzen nach Schlaganfall
Kopfschmerzen akut, chronisch rezidivierend, chronisch anhaltend Schulter- und Schulter-Arm-Schmerzen lokaler Schulterschmerz bei Subluxation zentraler Schmerz, Thalamusschmerz, „poststroke pain“ sympathische Reflexdystrophie (komplexes regionales Schmerzsyndrom, Sudeck-Erkrankung) akut, chronisch anhaltend Schmerzen bei Spastik (spastisches Syndrom) chronisch rezidivierend, chronisch anhaltend
nach R. van Schayck 2003
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bei ~ 45%
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MS & Schmerz
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Prävalenzen im Verlauf: bis zu 65% (13-80%)
chronisch: 18-40%
Komorbide Depressivität: >50%
primär Trigeminus-Neuralgie
Opticus-Neuritis
Lhermitte Syndrom
Dysästhesien
sekundär zur neurologischen Beeinträchtigung
(Spastik, Fehlhaltungen, Muskelschwäche, Fatigue)
zur medikamentösen Behandlung (Corticoide, β-Interferone)
„psychosomatisch“ (forcierte Bewältigung, Chronisches
Schmerzsyndrom)
Kerns RD et al. 2002
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Neuropathischer Schmerz Schädigung oder Erkrankung von Nervenstrukturen
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Baron 2006, Baron R, Tölle TR. Neuropathischer Schmerz. 2015
Prävalenz: ca 6%
Schlaganfall (8%), Diabetes Mellitus (20%), Multiple Sklerose (28%), Tumorschmerz (ca. 33%), Rückenschmerz (37%), Rückenmarksverletzung (67%), nach Gliedmaßenamputation (Phantomschmerz, 60%) Postzoster Neuralgie, Chemotherapie, Alkoholmissbrauch
Ursachen
Typisch: veränderte Hautsensibilität brennende Spontanschmerzen, einschießende Schmerzattacken, Allodynie - Hyperalgesie Hypästhesie/Hypalgesie
Klinik
Quantitativ Sensorische Testung (QST) - individuelles Sensibilitätsprofil
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Somatoformer Schmerz
andauernder, schwerer und quälender Schmerz
durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht vollständig erklärbar
tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen auf
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Störungsmodell für somatoforme Störungen
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Körperliche Veränderungen (Körperreaktionen, Mißempfindungen, Symptome)
Auslöser / „trigger“ (z.B. Aufmerksamkeitszuwendung,
Physiologische Erregung, Bagatellsymptom)
Wahrnehmung
Fehlbewertung (als bedrohliche Krankheitszeichen,
als unerträglich/intolerabel, als nicht durch die eigene Person beeinflussbar)
Symptomverstärkung (≈ erhöhte Aufmerksamkeit auf eigenen Körper
≈ physiologische Erregung)
Krankheitsverhaltensweisen (aufrechterhaltende Funktion)
Checking des Körpers
Übermässige Beschäftigung mit Krankheit & Gesundheit
Arztbesuche und medizinische Untersuchungen
Medikamenteneinnahme
Schonungsverhalten
nach von Hiller, 2005
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Störungsmodell für somatoforme Störungen bei organischer "Kern"-Schädigung
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Körperliche Veränderungen (Körperreaktionen, Mißempfindungen, Symptome)
Auslöser / „trigger“ Organische Schädigung
„somatischer Kern“
Wahrnehmung
Fehlbewertung (als bedrohliche Krankheitszeichen,
als unerträglich/intolerabel, als nicht durch die eigene Person beeinflussbar)
Symptomverstärkung (≈ erhöhte Aufmerksamkeit auf eigenen Körper
≈ physiologische Erregung)
Krankheitsverhaltensweisen (aufrechterhaltende Funktion)
Checking des Körpers
Übermässige Beschäftigung mit Krankheit & Gesundheit
Arztbesuche und medizinische Untersuchungen
Medikamenteneinnahme
Schonungsverhalten
nach von Hiller, 2005, verändert
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Psychische Aspekte
Kognitive Schmerzver‚arbeitung (Dyskognitionen): Lerngeschichte (Identifikationen) Zwischen Symptomwahrnehmung und Syndrom vielfältiger Interpretations- und
Bewertungsvorgang (Subjektive Krankheitstheorie) Aufmerksamkeit bzw. Ablenkung Somato-sensorische Amplifikation Copingstrategien (Katastrophisieren, fatalistisches Resignieren) sekundärer Gewinn/Verstärker
Reparativer Modus: narzistische Plombe Konversion: unbewusste Symbolisierungsneigung Dissoziation: insbesondere im Umfeld von Traumatisierungen
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Schmerz: Belastungen für die Familie
durch den Schmerz bedingter Kummer und Sorgen
Entfremdung voneinander
Schwierigkeiten, sich gegenseitig Gefühle mitzuteilen
wechselseitige Verstrickung in Probleme des anderen
Isolierung der Familie vom sozialen Umfeld
Frustration und Erschöpfung
Smith u. Friedmann, 1989
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Funktionelle neurologische Störungen Interaktionelle Erschwernisse
Monzoni et al, Patient Educ Couns, 2011 Mameda et al. BMJ Qual Saf 2016
jede Interaktion durchdringender „Widerstand“ v.a. bei Thematisierung Ätiologie & therapeutische Notwendigkeiten
offen: Meinungsverschiedenheiten, Infragestellungen, Zurückweisungen verdeckt: mangelnde Teilnahme, Schweigen, „minimale Antworten“
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„ich habe keine Ahnung ….“ …. stattdessen sagt’s der Körper
★ Wahrnehmung Emotionen ✴ Alexithymie ✴ „belle indifference“ ✴ „forcierte Bewältigung“
★ Körperwahrnehmung ✴ „nichts anderes als körperlich“ ✴ Tendenz zur Hypochondrie
★ Kognition ✴ Mentalisierungsdefizite ✴ (Teil-) Amnesie ✴ Formales Denken (Fokusverschiebung) ✴ Pseudo-Debilität ✴ Medizinisches Krankheitsmodell, Kontext
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45 Patienten & 45 gemachte Kontrollpersonen
psychisch traumat. Kindheitserfahrungen aktuelle negative life events Alexithymie Emotionsregulation
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Alexithymie & aktuelle negative Lebensereignisse mediieren den Zusammenhang zwischen emotionalen Kindheitsbelastungen („ACE“) und FNS
Mehr emotionale Belastung, mehr Alexithymie & suppressive Emotionsregulation bei FNS
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Die Bewältigungsanstrengungen prägen das klinische Bild…..
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Bio-Psycho-Soziales Modell, Theoriemodell der Rehabilitation n. Gerdes & Weis, 2000, leicht verändert
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„.... ich schaffe es alleine!“ Forcierte Bewältigung
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✴Übermaß an äußerer Aktivität ✴Fokussierung auf eigene Stärke ✴aktive Abwendung von Aufmerksamkeit / Ablenkung ✴Vermeidung von Beziehungsangeboten & Situationen, die eigener Schwäche Raum geben könnten ✴Ringen um Kontrolle der Situation / der Interaktion ✴Forderung nach instrumenteller Unterstützung
Zwei Prägnanztypen: Verneinung von Bedürftigkeit auf ... ✴ Ebene von Handlungen/Aktivität ✴ Ebene der inneren Wahrnehmung/der nach außen gezeigten inneren Wahrnehmung
Forschungsprojekt Depressive Störungen nach Schlaganfall R. Schmidt, J. Löttgen, M. Petrovici, J. Bösch 2003
Förderkennzeichen 01 GD 9821/3
Aktive Negation emotionaler (psychischer) Bedürftigkeit sich selber und/oder Anderen gegenüber
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Forcierte Bewältigung ..... ein Vorteil
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Forschungsprojekt Depressive Störungen nach Schlaganfall R. Schmidt, J. Löttgen, M. Petrovici, J. Bösch 2003
Förderkennzeichen 01 GD 9821/3
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Forcierte Bewältigung ..... ein Vorteil ..... bis zum Scheitern der Bewältigung!
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Forschungsprojekt Depressive Störungen nach Schlaganfall R. Schmidt, J. Löttgen, M. Petrovici, J. Bösch 2003
Förderkennzeichen 01 GD 9821/3
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Migräne: Typus migraenicus# (Typus melancholicus@)
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#Peters 1977,1978, 1983, @Tellenbach 1983, #Schäfer 1982, 1990, *LL Deutsche Migräne-und Kopfschmerzgesellschaft/DGN 2008
✴ Ausgleich von inneren, oft kaum bewussten Ängsten ✴ Schutz eines kränkbaren & empfindlichen Selbst ✴ Scheitern der Bewältigungsanstrengungen ✴ (Unverstandene) Reaktion des Körpers ✴ Schutz des Selbst
Anfallsmanifestation
„Abwehrcharakter“
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Fatigue: Traumatische Stressverarbeitung Parasympathische Reaktion: Rückzug und Betäubung*
Schmerzunempfindlichkeit (Analgesie durch endogene Opioide)
Unscharfes Bewusstsein
Körperliche und Emotionale Betäubung
Rückzug/Unterwerfung als Antwort auf Hilflosigkeit
Risiken
Sekundärer Opiatabusus
Schmerz
Re-Inszenierung
Tagtraum
Verstrickung Behandler
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* n. Anke Nottelmann,/1341274/
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"many episodes of (physical)
pain occur in direct relationship to the loss of a loved person, ...,
(but) many more occur in relation to threatened losses,
anniversaries of losses, or fantasied losses"
(Engel, “Psychogenic Pain and the Pain-Prone Patient”, 1959)
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Das Körpersymptom …. ein Beziehungsangebot …. & eine Beziehungserfahrung
in der Regel unausgesprochener Vorschlag … …. wie die Beziehung untereinander gestaltet und nach welchen Spielregeln miteinander umgegangen werden soll
Aussagen werden getroffen zu: So sehe ich mich selbst und so sehe ich dich
▪ aktiv - passiv
▪ stark - schwach
▪ gut - böse
Wertschätzung? Aufforderung, Anspruch, Wunsch ...... Definition der Art der Beziehung
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17
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Körper & Persönliche Lebenswirklichkeit Schmerz ist ….
….“keine stumme, in sich verharrende Gegebenheit",
sondern auch
Christian Grüny, Zerstörte Erfahrung. Eine Phänomenologie des Schmerzes, 2004
W e l t z u g a n g
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Chronischer Schmerz & PTSD Komorbidität
➡ bei 295 psychiatrisch Kranken: PTSD 46%; Chronischer Schmerz 40%; PTSD & Chronischer Schmerz 24% 1
➡ bei Kriegsveteranen: PTSD & Chronischer Schmerz 66% - >80% 2
➡ bei PTSD: Chronischer Schmerz 34% - 80%
➡ bei Chronischem Schmerz: PTSD 10% - 50% 3
➡ peritraumatischer Schmerz erhöht das PTSD-Risiko 4
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1Villano et al 2007, 2Shipherd et al 2007, 3Otis et al 2003, Norman et al 2007, Egloff et al 2013 - Sareen et al 2007
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Phantomschmerz
... ich sehe noch, wie sich die Presse senkt,
und denke noch, jetzt ist er weg ........ es hat
sich angefühlt, als ob ein Krokodil
zugeschnappt hätte, ein furchtbarer
Schmerz ..... der Kollege hat noch den
Nothalt gedrückt, aber die Presse geht
auch von allein wieder auf ..... es war alles
blutig, der Finger war ab, .... alles hat sich
ganz warm angefühlt ..... erst war ich ganz
ruhig ..... mein Finger!
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Kopfschmerz nach SAB
Der Kopfschmerz?
.... meist beginnt er mit einem leichten Ziehen. Ich weiß dann gleich, dass ich mich überanstrengt habe. Das Ziehen wird schnell stärker, mir wird übel und ich muss mich gleich hinlegen .............. Dann tut es fürchterlich weh ......
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Unerhört! Was unerhört ist, bleibt leicht unerhört
29 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS
Lucien Israel, Die unerhörte Botschaft der Hysterie, 1983 http://synonyme.woxikon.de/synonyme/unerh%C3%B6rt.php
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Funktionelle Lähmung / Sensibilitätsstörung / Schmerz
...... mein Bett stand längs an der Wand,
..... ich konnte nicht weg, ..... lag eng an
die Wand gepresst ..... spürte sie auf
meiner Haut ....... war vollständig gelähmt
… der furchtbare Schmerz
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Bw-werdung eigener Affekte/Vorstellungen - Scham & Schuld
31 Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS
• Infragestellung/Deutung: hohes Taktgefühl
• Therapie: „Empathy for the devil“ • Stärkung Identität/Selbstwert • „Philosophieren“ über Schuld & Scham • Schattenseiten wertschätzen und nutzen lernen • „Geständnis“-möglichkeiten schaffen
• „seed and switch“ Risiko:
• Ausblenden v.a. Scham besetzter Inhalte • Beschämung/Verurteilung
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Funktionelle Lähmung / Sensibilitätsstörung / Schmerz … eine „unerhörte Botschaft“?
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Negative Therapeutische Reaktion
„dies Schuldgefühl ist für den Kranken stumm, es sagt ihm nicht, dass er schuldig ist, er fühlt sich nicht schuldig, sondern krank“
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Psychophysiologie
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NeutA
Fiess J, Rockstroh B, Schmidt R, Steffen A. Emotion regulation and functional neurological symptoms: Does emotion processing convert into sensorimotor activity? Journal of Psychosomatic Research. 2015
Integrierte Schmerzbehandlung| 15. Schmerztherapeuten-Treffen 2016 | Interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Freiburg - 17. -18.11. 2016 2015 RS
Zum „rätselhaften Sprung vom Seelischen ins Körperliche*“
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Fiess J, Rockstroh B, Schmidt R, Steffen A. Emotion regulation and functional neurological symptoms: Does emotion processing convert into sensorimotor activity? Journal of Psychosomatic Research. 2015
* SF GW 1916/17, S. 265; 1926d, S.141
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Schmerz: Integrierte Therapie
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• Behandlung psychischer Komorbidität
• „Multimodale Schmerzbehandlung Pharmakotherapie
Funktionstherapie Psychotherapie i.e.S. Adjuvante Verfahren
• Behandlung somatischer Komorbidität
„Integrierte Therapie“
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Chronischer Schmerz Erforderliche therapeutische Maßnahmen - Multimodalität
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Typ Schmerz
Spezifische Somatische Therapie
Aktiv. Somatische Maßnahmen
Pharmako-therapie Schmerz
Pharmako- therapie Psych
Info & Edukation
VT Psa
„rein“ somatisch ✔ ✔ ✔ ✔
inadäquate Krankheits-bewältigung
✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
komorbide psychische Störung
✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
„rein“ psychische Störung
✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
in Anlehnung an Egle,1993, geändert
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Der kranke Körper Primärer inhaltlicher Fokus der Therapie
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➡ Krankheitserleben des Kranken, Trauma
➡ Beziehungsangebot
➡ Gemüts- und Ausdrucksbewegung, Handlungsfragment
➡ Inszenierung erlebter Beziehungsgeschichte
➡ Wiederholung einer Körpererfahrung (Körpergedächtnis)
➡ Versuch einer Bewältigung
➡ Ausdruck einer psychischen Struktur / eines Konfliktes
➡ ……
➡ ……
➡ Körperliche Beeinträchtigung
„.... das Symptom ist gewissermaßen der Henkel des Patienten {....} Was machen sie mit einem Topf? Sie fassen ihn am Henkel an {....} Sie bleiben mit Ihrer Hand am Henkel, und was Sie auch immer mit dem Topf tun, Sie haben immer noch Ihre Hand am Henkel.“
Milton Erickson n. Haley 1985
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Therapeutische Komponenten: Auf den Schmerz zugehen
Das Ausmaß / den Verlauf klären
Auslöser / Kontingenzen
Qualität / Bilder und Vergleiche
Subjektive Bedeutung des Schmerzes
Das Symptom in Bewegung bringen
Den Schmerz verändern
Dem Schmerz die Basis entziehen. Entspannung, Stressvermeidung
Dem Schmerz die Spitze nehmen: Kognitionen
Die Emotion im Schmerz
……
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Therapeutische Komponenten …. vom Schmerz weggehen
„ich bin nicht nur Schmerz“
Alternative Inhalte im Leben suchen
Sich Ablenken / De-Fokussieren
Es sich gut gehen lassen
Emotionen wahrnehmen und ausdrücken
Mit dem Schmerz leben
……
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Integrierte (implizite) Behandlung
Kütemeyer 1992; Schmeling-Kludas et al. 2000, Schmidt et al. 2007, Aybek et al. 2012
Zusammenführen somato- & psychotherapeutischer diagnostischer & therapeutischer Maßnahmen in ein umfassendes Behandlungsangebot
Aufgreifen relevanter somatischer Fragen im Rahmen der Psychotherapie
Aufgreifen relevanter psychischer Fragen im Rahmen der somatischen Therapie aaaa
Optimal sind integrierte Versorgungsangebote, die medizinisch-somatische und psychotherapeutische Behandlungsressourcen in interdisziplinären Behandlungsteams umsetzen,
und auch organisatorisch-strukturell unmittelbar miteinander kombinieren.
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Multimodale Therapie Integration von Verständnis- und Handlungsmodellen
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vom „nichts-anderes-als“ zum „was-denn-sonst-noch“? Ein pragmatisches somato-psycho-soziales (Meta-) Modell
F.B. Simon 1988, J. Glatzel 1981
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Aufbau von Komplexität Reduktion von Komplexität
Spezialisierung Integration
Halt gebender Rahmen Therapeutisches Milieu
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(!) Aktiver Perspektivenwechsel & (!) Aktive Integration von Perspektiven
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AKTIVER Perspektivenwechsel & Integration von Perspektiven