Insulinizando al Paciente Diabético

Grupo de Diabetes de la SAMFyC

Francisco José Llave GameroFrancisco José Llave Gamero

Médico de Familia. AlmeríaMédico de Familia. Almería

pacollave@gmail.com

@pacollave

Metodología del taller• Aprendizaje basado en la resolución de

problemas de la práctica clínica.• Trabajo de discusión en grupos de 5-6

personas sobre casos clínicos.• Presentación de las conclusiones de cada

grupo al resto de los grupos y debate entre ellos.

• Síntesis teórica al final de cada grupo de casos clínicos.

• Justificar la necesidad de optimizar el control.

• Conocer los criterios de control y cuándo cambiar de “escalón” terapéutico.

• Conocer indicaciones y manejo de la insulina en la DM2.

• Familiarizarse con las estrategias en el tratamiento con insulina en la DM2.

Objetivos

INSULINIZAR

• CUÁNDO?.• POR QUÉ?.• A QUIÉN?.• CON QUÉ?.• CÓMO?.

Caso 1Marta, 65 años, DM2 de 11 años de evolución78 kg y 1,71 mEn tratamiento con Gliclacida: 1-0-1 y Metformina: 0-1-1.

Glucemias preprandiales alrededor de 199 mg/dl, postprandiales 211 mg/dl

Hb A1c: 8,2 %

¿Es útil el control glucémico en el paciente con DM2 para prevenir complicaciones crónicas?

Estudio UGDP 1971 DM2 n=1021

Estudio DCCT 1993 DM1 n=1400

Estudio Kumamoto1995 DM2 n=110

Estudio UKPDS 1998 DM2 n=5102

Reducción de Complicaciones Mediante el Tratamiento Intensivo de la Glucemia. UKPDS 33

Reduccion del riesgo (%)0 5 10 15 20 25 30 35

Eventos relacionadoscon la diabetes

Infarto de Miocardio

Albuminuria

Retinopatía

Comp. Microvascular

p = 0,000054

p = 0,015

p = 0,052

p = 0,0099

p = 0,029

25%

21%

16%

33%

12%

UKPDS 33. Lancet 1998

Indicadores

Cualquier indicadorMortalidad rel. diabetesMortalidad total

IAMAVC

Compl. microvasculares

Riesgo relativo

A favorT convencional

0.5 1 20.880.900.94

0.841.110.75

0.0290.340.44

0.0520.520.0099

RR p

A favor T o Intensivo

& 95% CI

0.680.580.64

0.61

RR

Metformina

UKPDS Control Tensión arterial / Glucemias

• Cualquier indicador rel. Diabetes.... 24% 12%• Muerte rel. con Diabetes.................. 32%• A.C.V....................................................... 44%• Enfermedad microvascular............... 37% 25%• Insuficiencia cardiaca....................... 56%• Progresión Retinopatía...................... 34% 21%• Disminución Visión..............................47%• Infarto agudo miocardio ................. 21% 16%

Control TA

Control GlucemiaDisminución del Riesgo con:

Post-Trial Monitoring: Patients

880 Conventional

2,118Sulfonylurea/Insulin

279 Metformin

1997# in survivor cohort

2002

Clinic

Clinic

Clinic

Questionnaire

Questionnaire

Questionnaire

2007# with final year data

379 Conventional

1,010Sulfonylurea/Insulin

136 Metformin

P

P

Mortality 44% (1,852)Lost-to-follow-up 3.5% (146)

Mean age62±8 years

Therapy for Glycaemia at 5 Years

0%

20%

40%

60%

80%

100%Conventional Intensive

Original randomisation

Pro

port

ion

of p

atie

nts

Diet aloneOral monotherapy

Combined oral

Oral + insulin

Basal insulin

Basal + soluble

77%

Post-Trial Changes in HbA1c

UKPDS resultspresented

Mean (95%CI)

Any Diabetes Related Endpoint Hazard Ratio

Intensive (SU/Ins) vs. Conventional glucose control

HR (95%CI)

Microvascular Disease Hazard Ratio

Intensive (SU/Ins) vs. Conventional glucose control(photocoagulation, vitreous haemorrhage, renal failure)

HR (95%CI)

Myocardial Infarction Hazard Ratio(fatal or non-fatal myocardial infarction or sudden death)

Intensive (SU/Ins) vs. Conventional glucose control

HR (95%CI)

All-cause Mortality Hazard Ratio

Intensive (SU/Ins) vs. Conventional glucose control

HR (95%CI)

Post-Trial Changes in HbA1c

UKPDS resultspresented Mean (95%CI)

Myocardial Infarction Hazard Ratio (fatal or non-fatal myocardial infarction or sudden death)

Intensive (metformin) vs. Conventional glucose control

HR (95%CI)

All-cause Mortality Hazard Ratio

Intensive (metformin) vs. Conventional glucose control

HR (95%CI)

After median 8.5 years post-trial follow-up

Aggregate Endpoint 1997 2007

Any diabetes related endpoint RRR: 12% 9% P: 0.029 0.040

Microvascular disease RRR: 25% 24% P: 0.0099 0.001

Myocardial infarction RRR: 16% 15% P: 0.052 0.014

All-cause mortality RRR: 6% 13% P: 0.44 0.007

RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank

Legacy Effect of Earlier Glucose Control

After median 8.8 years post-trial follow-up

Aggregate Endpoint 1997 2007

Any diabetes related endpoint RRR: 32% 21% P: 0.0023 0.013

Microvascular disease RRR: 29% 16% P: 0.19 0.31

Myocardial infarction RRR: 39% 33% P: 0.010 0.005

All-cause mortality RRR: 36% 27% P: 0.011 0.002RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank

Legacy Effect of Earlier Metformin Therapy

¿ Cuánto disminuimos la HbA1c ?

Parámetro Unidades Objetivo I ndicación de cambio

HbA1c % < 7 > 8

GC

Pre

Post

mg/ dl

90-130

< 180

< 80 o > 140

< 100 o > 180

ADA 2002-2005-2010

HbA1c (%) Glucemia media (mg/dl)

5 100

6 135

7 170

8 205

9 240

10 275

ADA, 2005

• La HbA1c ≥7% es el dintel establecido para iniciar o modificar el tratamiento, manteniendo como objetivo general, alcanzar un nivel de HbA1c tan próxima a la normalidad como sea posible

Este objetivo puede no ser apropiado o práctico para algunos pacientes, y necesita aplicarse el juicio clínico, basado en los riesgos y beneficios potenciales de un régimen intensivo de tratamiento, para cada paciente individualmente:

El objetivo terapéutico ideal para un paciente individual, debe ser tan próximo a la normalidad (<6%) como sea posible, en ausencia de hipoglucemia (E).

En pacientes con historial de hipoglucemias graves, limitada expectativa de vida, jóvenes o ancianos y en individuos con comorbilidades asociada, pueden ser apropiados unos objetivos menos exigentes (E).

(ADA-EASD, 2006)

HbA1c

(%)Glucemia

preprandial (mg/dl)Glucemia

posprandial (mg/dl)

ADA (2013) <7 90 – 130 <180

IDF (2005) <6,5 <110 <145

CDA (2003) <7 70 – 126 90 – 180

ADA. Diabetes Care 2005IDF. www.idf.org 2005CDA. Canadian Journal of Diabetes 2003

0

20

40

60

80

100

>10%

>9%

>8%

7-8%

<7%

El 63 % de los diabéticos no alcanzan HbA1c <7%GOAL Survey

Pac

ien

tes

%n

=40

4

37.2%>8%

63%7%

7.8%

25.8%

37.0%

17.0%

HbA1c12.4%

Solo el 7% de los diabeticos adutos en el NHANES 1999–2000 presentan: :• HbA1c <7%• Presión arterial <130/80 mm Hg• Total colesterol <200 mg/dL

Adults aged 20–74 years with previously diagnosed diabetes who participated in the interview and examination components of the National Health Examination Survey (NHANES), 1999–2000.Saydah SH et al. JAMA 2004;291:335–342.

Grado de control de los FRCV en población diabética española (GEDAPS 2005)

51

27

22

32

31

37

22

34

44

85

15

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

HbA1c PA LDL Tabaco

Mal control

Regular

Buen control

Objetivos de Control

• Hb A1c

• Rango de Normalidad del Laboratorio

• Tendencia de las cifras

¿Cómo empezamos el tratamiento?

Intervención estilos de vida

Diabetes tipo 2 - Fisiopatología

• Resistencia periférica a la acciónde la insulina– Músculo y tejido graso– Hígado Glucogenolisis

• Alteración secreción de la insulina– Pérdida del pico de secreción precoz– Progresiva Fallo secundario

Glucotoxicidad

Control Glucémico en DM2 Obesos con Monoterapia

Turner RC et al. JAMA. 1999;281:2005-2012.

0

10

20

30

40

50

60

3 Años 6 Años 9 Años

Dieta sola

Sulfonilureas

Metformina

Insulina

Pro

porc

ión

de P

acie

ntes

con

HbA

1c

<7%

(%

)

Terapia combinada - UKPDS

• 3 años 55 %• 6 años 70 %• 9 años 80 %

¡ Necesitaban un segundo fármaco !

UKPDS 16

El descenso de la función de la célula beta se asoció a un aumento de la hiperglucemia

UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study; HbA1c=hemoglobina glucosilada

UKPDS Group Diabetes 1995;44:1249–1258.

Fu

nció

n d

e c

élu

la b

eta

(%

)

Año0 1 2 3 4 5 6

Dieta/Tratamiento convencional (n=110)Metformina (n=159)Sulfonilurea (n=511)

100

75

50

25

00 1 2 3 4 5 6

AñoH

bA

1c (%

)

Dieta/Tratamiento convencional (n=297)Metformina (n=251)Insulina o sulfonilurea (n=695)

10

9

8

7

6

5

Función de la célula beta valorada por HOMA

Resultados de HbA1c de pacientes obesos

Masa de β-Cell DM 2

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

ND IFG T2DM ND T2DM

b-C

ell

vo

lum

e (

%)

Obese Lean

-50%-50%

-63%-63%

Butler et al. Diabetes. 2003

ND=non-diabetic; IFG=impaired fasting glucose; T2DM=Type 2 diabetes mellitus

Esquema tradicional de tratamiento de la DM2

OAD=oral anti-hyperglycaemic drug.Adapted from Campbell IW. Need for intensive, early glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Br J Cardiol. 2000;7(10):625–631.Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59:1345–1355.

7

8

6

9

10

OAD monoterapia

Dieta yejercicio

OAD combinacion

OAD titulación

OAD mas múltiples

iny de insulina

OAD masInsulina basal

Hb

A1c

, %

HbA1c media

de pacientes

Duracion de la Diabetes

Tiempo

12

INERCIA

7

6

9

8

10

Mean HbA1c of patients

HbA

1c,

%

Duracion de la Diabetes

OAD monotherapy

Diet andexercise

OAD combination

OAD up-titration

OAD plus multiple daily

insulininjections

OAD plus basal insulin

Tiempo

18

OAD=oral anti-hyperglycaemic drug.Adapted from Campbell IW. Need for intensive, early glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Br J Cardiol. 2000;7(10):625–631.Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59:1345–1355.

Escalones terapéuticos en la DM2• Intervención sobre estilos de vida• Monoterapia oral• Terapia combinada oral - oral

Añadir un tercer fármaco Quitar terapia oral y solo insulina Mantener terapia oral + Insulina

Un solo fármaco oralLos dos fármacos

Y, si fracasa la terapia combinada oral - oral

Triple terapia• Metformina + Sulfonilurea + Glitazona

• Metformina + Sulfonilurea + Inh. DPP IV

• Sulfonilurea + Metformina + Inhibidor alfa-gluc.

• Metformina + Glitazona + Inhibidor alfa-gluc.

• Eficacia limitada (Hb A1c <8-8,5%)• Más cara• Más efectos secundarios• Más abandonos

…Y AHORA ANÁLOGOS DEL GLP-1…

…Y AHORA ANÁLOGOS DEL GLP-1…

Aumentar dosis de Insulina e intensificar el

régimen

Dieta + ejercicio

A1 ≥ 6,5%*

A1c ≥ 7,5%*

Metformina+Sulfonilurea

* O bien objetivo acordado individualmente

Añadir glitazona o insulina

Insulina+metformina+Sulfonilurea

A1c ≥ 7,5%*

•Considerar añadir glitazona si la insulina es

inaceptable o inefectiva•Consdierar Exenatida en obesos si se

cumplen criterios de indicación.

•Considerar secretagogo de acción rápida en

pacientes con estilo de vida errático•Ofrecer SU de dosis única si hay problemas de

cumplimiento•Considerar glitazona sólo si hay problema

potencial de hipoglucemia por SU o intolerancia a

Metformina

Considerar sulfonilurea si:•No hay sobrepeso•La metformina no se tolera o está contraindicada•Se requiere una rápida respuesta terapéutica por síntomas

hiperglucémicos

•Considerar pioglitazona en combinación con

insulina si ha sido efectiva previamente y no se

consigue el control con altas dosis de insulina.• Advertir al paciente de retirarla si edemas

A1c ≥ 7,5%*

A1 ≥ 6,5%*

Metformina

3

NICE 2008NICE 2008

Insulina en monoterapia

(dos o más inyecciones)

Criterios mayores de Insulinización

• Hiperglucemia severa • Cetosis• Pérdida de peso• Embarazo

Metformina

A1c>7%

Dieta + ejercicio

Metformina+ insulina

(dos o más inyecciones)

A1c>7%

A1c>7%

A1c>7%

A1c>7%

Añadir Sulfonilureao glitazona, o glinida,

o inhibidor DPP-4,o inhibidor -glucosidasas

El objetivo A1c <7% corresponde a un intervalo de normalidad de 4-6% . Para otros valores de normalidad el objetivo debe calcularse (media + 4DE) Se debe individualizar según características del paciente.

Añadir tercer fármaco oral o insulina basal

2

GEDAPS 2009GEDAPS 2009

1- Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas 2- Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona)3- Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida)4- Si hipoglucemias nocturnas, insulina análoga lenta (Glargina o Detemir)5- Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias.* La cifra de HbA1c ≥ 7 es orientativa• El objetivo debe individualizarse en función del riesgo cardiovascular, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes

4INTERVENCION ESTILOS DE VIDA

(Dieta y Ejercicio)

METFORMINA 1

METFORMINA 2 + SULFONILUREAS 3

INSULINA (NPH) 4 NOCTURNA +

METFORMINA ± SULFONILUREAS 5

(METFORMINA ± SULFONILUREAS) + Intensificar Tto con INSULINA en 2 o más dosis

HbA1c 7%

HbA1c 7% *

HbA1c 7% *

HbA1c 7% *

3-6 meses

Monoterapia

Dobleterapia

Tto combinadoADO + Insulina

Puede considerarse una Sulfonilurea en pacientes sin sobrepeso (IMC<25)

SU + MET+ GLITAZ

Rechazo a Insulina

MSC 2008MSC 2008

5ALGORITMO CANADIAN DIABETES ASSOCIATION 2008

Intervenciones sobre estilos de vida(dieta y actividad física)

Metformina Insulina ± MetforminaFármacos sin esperar efecto estilos de vida

• Metformina + otros F• Insulina

HbA1c<9% HbA1c>9%

Hiperglucemia sintomática y descompensación metabólica

Familia HbA1c Hipos Ventajas Inconvenientes

Glitazona Rara Monoterapia persistente Necesita 6-12 semanas para máx efectoAumento de pesoEdema, I.Cardiaca, fracturas en mujeres

Inhib Alfaglucos Rara Control glucemia postprandialPeso neutral

Efectos gastrointestinal

Inhib DPP4 o Rara Control glucemia postprandialPeso neutral

Nuevo (seguridad desconocida)

Insulina Si No tope de dosisPautas flexibles

Ganancia peso

Meglitinida o Sí Control glucemia postprandial Requiere 2-3 dosis

Sulfonilurea Sí Las nuevas menos hipoglucemias Ganancia peso

Perdida peso No Pérdida peso Efectos gastrointest inal (Orlistat)Aumento frec cardiaca (sibutramina)

•Añadir otro F de diferente clase•Añadir insulina basal bedtime a los FO•Intensificar la dosis de insulina

Si no se alcanza objetivo → Añadir otro fármaco según ventajas e inconvenientes

¿Qué insulina utilizo?¿Cuándo? ¿A qué hora?

¿Qué dosis?¿Uno o dos fármacos orales?¿Cuántos perfiles se realiza?

¿Cuándo vuelve?

Tratamiento Combinado Oral-Insulina

DUDAS RAZONABLES

• No presentar la insulina como una amenaza para los no cumplidores: por la historia natural de la diabetes es posible que muchos acaben tratándose con insulina.

• Avisar al paciente: por cada punto de mejora de la HBA1c el tratamiento con insulina puede aumentar el peso en 2 Kg. Hay que ajustar la dieta (hipocalórica) los primeros meses.

• Pensar en la insulina como el reemplazo fisiológico para reducir la glucotoxicidad, no como el último recurso.

¿Como reducir la resistencia a la insulinización por parte de sanitarios y pacientes ?

Insulina: Tipos

Insulinas humanas• Rápidas (regular)• Intermedias: (lenta-NPH)

Mezclas: 30

Análogos de insulina• Ultrarrápidas: análogos LisPro, Aspart, Glulisina• Retardada: NPL, Detemir• Prolongada (basal): glargina

Mezclas: 30, 25 y 50

U - 100

Glargina (Lantus Solostar®)24 h1-24 h1 hProlongada

28 h10-16 h4 hUltralenta

NPH (Insulatard NPH flexpen/innolet®, Humulina NPH pen®)

Detemir (Levemir flexpen®)16-24 h4-8 h1-2 hIntermedia

Regular (Actrapid innolet®)6 h3 h30 minRápida

Lispro (Humalog pen®)Aspart (NovoRapid flexpen®)Glulisina (Apidra Solostar®)

5 h45 min15 minUltrarrápida

Nombre comercialDuraciónPicoInicio

Tipos de insulina

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 horas

rápida

intermedia

ultrarrápida

ProlongadaglarginaE

fecto

In

su

lin

ico

Tipos de insulina: acción

Tratamiento (TO + I) vs IGrado de control Similar o algo mejor con TO+IDosis insulina Menor con TO+IGanancia peso Similar o algo menor con TO+I

(menor con metformina).Hipoglucemias Menor con TO+I y aún menor

con I nocturnaGrado de Satisfacción Mejor con TO+I nocturna

Fármaco oral + NPH/análogo basal nocturna

¿Qué insulina utilizo y cuándo?• NPH por la mañana• NPH antes cena• NPH antes de acostarse• Rápida o análogo ultrarrápido antes comidas• Mezcla 30/70 antes cena• Prolongada

NPH antes de acostarse ¿?

Estudio “Treat To Target” NPH vs Glargina

9

8,5

8

7,5

7

6,5

6

200

150

100Glu

cem

ia e

n a

yun

as (

mg

/dl)

A1c

(%)

Semanas de tratamiento

0 4 8 12 16 20 24

Semanas de tratamiento

0 4 8 12 16 20 24

Insulina NPHInsulina glargina

Riddle et al Diabetes Care 2003:26;3080-3086Riddle et al Diabetes Care 2003:26;3080-3086

2500

2000

1500

1000

500

0Ev

en

tos

(a

cu

mu

lati

vo

s)

hip

og

luc

ém

ico

s (

glu

ce

mia

£7

2 m

g/d

l)

0 24 48 72 96 120 144 168Tiempo (días)

900800700600500400300200100

0Ev

en

tos

(a

cu

mu

lati

vo

s)

hip

og

luc

ém

ico

s (

glu

ce

mia

£5

6 m

g/d

l)

0 24 48 72 96 120 144 168Tiempo (días)

30

25

20

15

10

5

0

Po

rce

nta

je d

e p

ac

ien

tes

(%

)

2000 2400 0400 0800 1200 1600Tiempo (hora del día)

Insulina*p<0,05 (entre tratamientos)

1.4

1.2

1

0.8

0.6

0.4

0.2

0Ev

en

tos

(p

ac

ien

te/a

ño

)

2000 2400 0400 0800 1200 1600Tiempo (hora del día)

Insulina

*p<0,05 (entre tratamientos)

*

Insulina NPHInsulina glargina

Riddle et al Diabetes Care 2003:26;3080-3086Riddle et al Diabetes Care 2003:26;3080-3086

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6

Humulina NPH PenHumulina 30:70 Pen

€/ 10 UI

Humalog PenHumalog NPL PenHumalog Mix 25 PenNovomix 30 FlexPen

NovoRapid FlexPen

Levemir Flex Pen

Lantus OptiSet

0,25

0,31

0,32

0,51

0,52

FUENTE: Vademecum Internacional, Edición electrónica, acceso 1-06-2007

Coste/mes a razón de 30 U/día

23 €

28 €

29 €

46 €

47 €

600600

400400

200200

00

Ep

iso

dio

s/1

00

pa

cie

nte

s-a

ño

Ep

iso

dio

s/1

00

pa

cie

nte

s-a

ño

Insulina NPHInsulina NPHInsulina glarginaInsulina glargina

420420

142142

522522

238238

HipoglucemiasHipoglucemiastotalestotales

confirmadasconfirmadas

HipoglucemiasHipoglucemiasnocturnasnocturnas

confirmadasconfirmadas

P=0,01P=0,01

P=0,001P=0,001

Diabetes tipo 2

Yki-Järvinen H et al. 642-P, ADA 2003Yki-Järvinen H et al. 642-P, ADA 2003

23%23%

39%39%

Insulina NPHInsulina NPHInsulina glarginaInsulina glargina1.61.6

1.41.4

1.21.2

1.01.0

0.80.8

0.60.6

0.40.4

0.20.2

0.00.0

Inc

rem

en

to p

on

de

ral

Inc

rem

en

to p

on

de

ral

me

dio

tra

s (

kg

)m

ed

io t

ras

(k

g) **

* p<0,0007 frente a glargina* p<0,0007 frente a glarginaDuración del estudio: 28 semanasDuración del estudio: 28 semanasn=518n=518

Raskin P et al. Diabetes Care, 2000;23:1666-1671Raskin P et al. Diabetes Care, 2000;23:1666-1671

13 12

20 23 23

0

5

10

15

20

25

30

NPH0,3 ui/kg

Levemir0,2 ui/kg

Levemir0,4 ui/kg

Levemir0,8 ui/kg

Levemir1,6 ui/kg

Plank J. et al: Diabetes Care: 28: 1107-1112: 2005

¿Qué duración?h

ora

s

Menor ganancia de peso con Detemir que con NPH.

0

81

82

83

84

85

86

-2 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23Semanas

Pe

so (

kg)

p < 0.001

Insulina Levemir NPH

0

81

82

83

84

85

86

-2 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23Semanas

Pe

so (

kg)

p < 0.001

Insulina Levemir NPH

• NPH o Basal por la mañana• NPH o Basal antes de acostarse• Rápida o análogo ultrarrápido antes comidas• Mezcla 30/70 antes cena

• NPH o Detemir antes de acostarse• Glargina a cualquier hora del día

¿Qué insulina utilizo y cuándo?

¿Qué insulina utilizo?¿Cuándo? ¿A qué hora?

¿Uno o dos fármacos orales?¿Qué dosis?

¿Cuántos perfiles se realiza?¿Cuándo vuelve?

Tratamiento Combinado Oral-Insulina

¿Uno o dos fármacos orales?Mal control glucémico

I + Dos fármacos orales I + Un fármaco oral

¿Qué fármaco oral quito?

Cuando se inicie insulina prandial es recomendable suspender terapia con secretagogos (Nathan, Diabetes Care 2006)Cuando se inicie insulina prandial es recomendable suspender terapia con secretagogos (Nathan, Diabetes Care 2006)

• NPH o Basal por la mañana• NPH o Basal antes de acostarse• Rápida o análogo ultrarrápido antes comidas• Mezcla 30/70 antes cena

NPH o Detemir antes de acostarseGlargina a cualquier hora del día

¿Qué insulina utilizo?

0,1 UI/kg en no obesos.

0,15-0,2 UI/kg en obesos.

10 UI

GB / 18

0,3 UI/kg

• NPH En dosis única antes de acostarse• Glargina a cualquier hora del día

Dosis inicial insulina Tto combinado

GB: Glucemia basal; GC: glucemia capilar; IR: Insulina Rápida

Empezar con I. intermedia nocturna o

I prolongada nocturna o por la mañana: 10 UI ó 0,2 UI/Kg

GB diaria: aumentar 2 UI cada 3 días hasta GB en rango objetivo (70-130 mg/dl);

aumentar 4 UI cada 3 días si GB >180 mg/dl

Si hipoglucemia o GB<70 mg/dl

reducir dosis nocturna 4UI o 10% si dosis >60 UI

HbA1c 7% en 2-3 meses

Si la GB está en rango objetivo: GC antes comida, cena y al acostarse

añadir 2ª inyección Empezar 4 UI y ajustar 2 UI cada 3 días

Si

No

Continuar la pauta HbA1c cada 3 meses

GC acostarse añadir IR en la cenaGC antes Cena añadir

NPH en desayuno o IR en la comida

GC antes Comida añadir insulina rápida en el

desayuno

NoSi GC preprandiales elevadas añadir otra inyección; Si HbA1c sigue elevada hacer GC posprandiales y

ajustar la IR hasta objetivoHb A1c 7% en 2-3 mesesSi

ADA/EASD 2008ADA/EASD 2008

Insulina en terapia combinada

Ajuste de dosis Ajustar la dosis de insulina según la glucemia basal (GB).Ajustar la dosis de insulina según la glucemia basal (GB).

Aumentar la dosis de insulina cada 3-5 días (siempre que no haAumentar la dosis de insulina cada 3-5 días (siempre que no hayya a hipoglucemias):hipoglucemias):

2 UI si GB > 130 mg/dl2 UI si GB > 130 mg/dl 4 UI si GB > 180 mg/dl4 UI si GB > 180 mg/dl

1 UI por cada 30 mg/dl1 UI por cada 30 mg/dl

Cada 3-4 días Cada 3-4 días >> 2 UI hasta objetivos 2 UI hasta objetivos

¿Qué insulina utilizo?¿Qué dosis inicio?¿Cuándo? ¿A qué hora?¿1 o 2 fármacos orales?¿Cuántos perfiles?¿Cuándo vuelve?

Tratamiento Combinado Oral-Insulina NPH o (análogo basal)

10 UI o (GB/18)

Antes de acostarse

2 y luego 1

Solo basales

3 - 4 semanas salvo incidencias

Recomendaciones uso de Glargina - NICE

Caso 2 - Marta

– A los 3 años de iniciada insulinización– HbA1c = 6.3 %– GB ≈ 235 mg/dl– Preprandiales ≈ 144 mg/dl– Posprandiales ≈ 166 mg/dl– Metformina 0-1-1– Insulina NPH: 30 UI antes acostarse

Ante hiperglucemia basal...

• Efecto Somogy: – Hiperglucemia reactiva a hipoglucemia

• Fenómeno del Alba: – La glucemia se eleva con la salida del sol

Caso 3 - Marta

– A los 3 años de iniciada insulinización– HbA1c = 7,8 %– GB ≈ 205 mg/dl– Preprandiales ≈ 194 mg/dl– Posprandiales ≈ 214 mg/dl– Metformina 0-1-1– Insulina NPH: 30 UI antes acostarse– No hipoglucemias

Caso 4 - Marta– A los 3 años iniciada insulinización– HbA1c = 7,6 %– GB ≈ 128 mg/dl– Preprandiales ≈ 174 mg/dl– Posprandiales ≈ 230 mg/dl– Metformina 0-1-1– Insulina NPH: 24 UI antes acostarse– No Hipoglucemias

Ajustar la dosis de insulina según la glucemia basal (GB).Ajustar la dosis de insulina según la glucemia basal (GB).

Aumentar la dosis de insulina cada 3-5 días (siempre que no haAumentar la dosis de insulina cada 3-5 días (siempre que no hayya a hipoglucemias):hipoglucemias):

2 UI si GB > 130 mg/dl2 UI si GB > 130 mg/dl 4 UI si GB > 180 mg/dl4 UI si GB > 180 mg/dl

1UI por cada 30-40 mg/dl1UI por cada 30-40 mg/dl

• Dosis insulina NPH 25-35 UI

• Glargina 50-60 UI

• GB controlada, pero el resto glucemias altas

Ajuste de dosis ¿Indefinidamente?

Fix Fasting First!!!!

Antes Ajustar Ayunas!!!

Si GB >200 3 días consecutivos: 4 u

Si GB >140 3 días consecutivos: 2 u

Si hipoglucemia o GB <70: 4 u Guia Gedaps 2004

Adaptado de Polonsky K. N Engl J Med 1988;318:1231–9 and Hirsch I, et al. Clin Diabetes 2005;23:78–86.

Simulación teórica del perfil de glucemia diurno

Hora del dia

400

300

200

100

006:00 06:0010:00 14:00 18:00 22:00 02:00

Glu

cosa

en

plas

ma

(mg/

dL)

Normal

comida comida comida

20

15

10

5

0

Glucosa en plam

a (mm

ol/L)

Hiperglucemia por el aumento de la glucemia en ayunas

DMT2

‘Ajustar primero la glucemia en ayunas’ – reducir la hiperglucemia en ayunas cada hora del ciclo circadiano reducirá el perfil total de glucemia

Caso 5

Marta, 69 años. HbA1c: 7,9%Metformina: 0-1-1 y glargina: 50-0-0

Día 1: 100 170 203 230 176 195Día 2: 108 179 217 224 167 183Día 3: 96 166 181 215 179 198

Comenzar con insulina de acción intermedia al acostarse o al levantarse con insulina de acción larga; puede iniciarse con 10 UI ó 0,2UI/Kg

Chequear la glucosa en ayunas diariamente e incrementar la dosis, normalmente 2 unidades cada 3 días hasta que los niveles en ayuno estén en rango (70-130 mg/dl) puede aumentarse la dosis en incrementos mayores, ej. 4 unidades cada 3 días, si la

glucosa en ayuno >180 mg/dl

Si aparece hipoglucemia, o el nivel de glucosa en ayunas es < 70 mg/dl, reducir la

dosis al acostarse ≥ 4 unidades o 10% si dosis > 60 unidades

Continuar con el régimen: analizar HbA1c cada 3 meses

Antes de la comida gl fuera de rango: añadir

insulina de acción rápida en el desayuno*

Antes de acostarse gl fuera de rango: añadir

insulina de acción rápida en la cena

Volver a analizar los niveles de gl antes de las comidas y si está fuera de rango, puede necesitar añadir otra inyección, si HbA1c continua fuera de rango, analizar cada 2 h los niveles posprandiales y ajustar la insulina preprandial de acción rápida

HbA1c ≥ 7% después de 3 meses

¿HbA1c ≥ 7% después 2-3 meses?Si la GB en ayunas está en rango (70-130 mg/dl),analizar gl antes de

comer, antes de la cena y antes de acostarse, dependiendo de los resultados añadir una segunda inyección: normalmente puede

comenzarse con aprox. 4 unidades y ajustar 2 unidades cada 3 días hasta alcanzar el objetivo

Antes de la cena gl fuera de rango: añadir insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en

la comida

No

No

Sí

Sí

*Insulinas premezcladas no están recomendadas durante el ajuste de dosis; se pueden utilizar convenientemente antes del desayuno o antes de la cenaNathan DM, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes. Diabetes care 2006; 29(8):1967.

Escalones terapéuticos en la DM2

• Intervención sobre estilos de vida• Monoterapia oral• Terapia combinada oral - oral• Terapia combinada oral - insulina• Insulina

Insulina: Indicaciones

• Todo paciente con DM1• Algunos pacientes con DM2

– Descompensación hiperglucémica aguda– Mal control glucémico con ADO– Contraindicaciones ADO– Embarazo

• DG no controlada con dieta

Inconvenientes de la insulina

• Necesidad de inyecciones• Mayor riesgo de hipoglucemias• Elevados niveles insulínicos pueden producir

arteriosclerosis• Riesgo de ganancia ponderal

36 vs 142,3 vs 0,8

Complicaciones de la insulinización• Metabólicas:

– Hipoglucemias– Ganancia ponderal– Edema insulínico

• Lugar de inyección:– Lipodistrofia– Reacciones alérgicas (lipoatrofia)

• Sistémicas:– Resistencia insulínica inmune– Anafilaxia

Hipoglucemias

– Efecto adverso más frecuente:• Leves: 36% / año• Graves: 2,3% / año

– Más frecuentes cuanto más estrictos sean nuestros objetivos de control glucémico.

– Causas: variabilidad en la disponibilidad de la insulina, irregularidad en la ingesta y realización de ejercicio.

Ganancia ponderal– Los pacientes tratados con insulina tienden a

aumentar de peso (2-4 kg en 2-4 años)– En terapia combinada ADO e insulina, la

administración de insulina NPH nocturna se acompañó de menor ganancia ponderal que la administración de insulina regular o LisPro antes de las comidas o que la NPH por la mañana

• Más recomendable la administración nocturna de insulina en terapia combinada

Otras complicaciones• Edema insulínico

– Al inicio o tras la corrección rápida de una hiperglucemia importante. – Carácter leve, localizado o generalizado. Se resuelve espontáneamente.

• Empeoramiento de la retinopatía diabética– Relacionado con mejora rápida del control glucémico. – Mayor riesgo: retinopatía proliferativa, y niveles de HbA1c > 10%. – Se recomienda una reducción lenta de los niveles de HbA1c (2% por año) con

revisiones oftalmológicas frecuentes (cada 6 meses).

• Presbiopía insulínica– Debida a cambios osmóticos en el cristalino.– Resolución espontánea.

Duración de acción

Tipo Comienzo Pico Máximo Duración

Ultrarrápidas 15 min 1-2 h 4 h

Rápidas 30 min 2-4 h 5-6 h

NPH 1-2 h 4-8 h 14-18 h

Análogos Basales 1-2 h No 20-24 h

ANÁLOGOS RÁPIDA

Inicio: 0,25Máximo: 1-3Final: 3-5

8 14 18 22 8

Análogos acción rápida

NPHRápida o regular

Detemir

Análogos acción intermediaAnálogos acción prolongada

RÁPIDA

Inicio: 0,5Máximo: 2-3Final: 6-8

NPH

Inicio: 1,5Máximo: 6-8Final: 14-20

ANÁLOG. PROLONG.

Inicio: Apr. 2 h

Máximo: no picos

Final: 12 - 24

Insulina: dispositivos de inyección

• Jeringas• Plumas• Jeringas precargadas

– innolet• Inyectores• Bombas

NovoLetNovoLet

Actrapid NovoLetInsulatard NPH NovoLet

Mixtard 10 NovoletMixtard 20 NovoletMixtard 30 NovoletMixtard 40 NovoletMixtard 50 Novolet

Actrapid NovoLetInsulatard NPH NovoLet

Mixtard 10 NovoletMixtard 20 NovoletMixtard 30 NovoletMixtard 40 NovoletMixtard 50 Novolet

InnoLetInnoLet

Actrapid Innolet*Insulatard NPH InnoLet*

Mixtard 30 InnoletLevemir Innolet

Actrapid Innolet*Insulatard NPH InnoLet*

Mixtard 30 InnoletLevemir Innolet

FlexPenFlexPen

HumaplusHumaplus

Humaplus RegularHumaplus NPHHumaplus 20/80Humaplus 30/70Humalog Humajet

Humaplus RegularHumaplus NPHHumaplus 20/80Humaplus 30/70Humalog Humajet

Humulina PenHumulina Pen

Humalog Mix 25 PenHumalog Mix 50 PenHumalog Pen *Humalog NPL Pen

Humalog Mix 25 PenHumalog Mix 50 PenHumalog Pen *Humalog NPL Pen

Humalog PenHumalog Pen

Regular (solo viales)Humulina NPH Pen *Humulina 30/70 Pen *

Regular (solo viales)Humulina NPH Pen *Humulina 30/70 Pen *

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6

Humulina NPH PenHumulina 30:70 Pen

Humalog PenHumalog NPL PenHumalog Mix 25 PenNovomix 30 FlexPen

NovoRapid FlexPen

Levemir

Lantus

0,25

0,31

0,32

0,51

0,52

FUENTE: Vademecum Internacional, Edición electrónica, acceso 1-06-2007

Coste/mes a razón de 30 U/día

23 €

28 €

29 €

46 €

47 €

¿Qué insulina utilizar?

Pautas de administración

• Convencional: – Una dosis (basal)– Dos dosis (NPH, NPL, detemir, mezcla)

• Intensiva:– Bombas de inyección continua– Múltiples inyecciones

• Basal-bolus (basal + 3 dosis prandial)• Basal plus (basal + 1 prandial)• 2 basales + 3 prandiales (MDI)

Pauta intensiva

Múltiples inyecciones (> 2 dosis)

Bombas de inyección continua

Insulina basalInsulina basal- Glargina o DetemirGlargina o Detemir- NPH, NPLNPH, NPL

Insulina prandialInsulina prandial- análogo rápidoanálogo rápido- regular regular

Glargina + rápida

• Lugar de la inyección:– Abdomen Brazos Piernas Glúteos

• Durezas o bultos:– Enlentecen la absorción

• Profundidad:– Más profunda más rápido

• Temperatura del cuerpo:– Más calor más rápido

• Ejercicio• Concentración, Cantidad, Volumen

Efe

cto

in

su

lin

ico

GIR

mg/(

kg•m

in)

0 6 12 2418 horas

8.0

6.0

4.0

2.0

0

Vari

abili

dad

Vari

abili

dad

VariabilidadVariabilidad

Efecto insulínico de cuatro inyecciones (días no consecutivos) de dosis idénticas (0,4U/kg, muslo) de insulina NPH

Heise Tet al. Diabetes 2004;53:1614-20.

Insulina NPH: Variabilidad

Insulina: elección dosis inicio• DM1: 0.4 - 0.6 UI/Kg/día

• DM2:– No obeso: 0.3 UI/Kg/día– Obeso: 0.4 - 0.6 UI/Kg/día– Pauta nocturna: 0.15-0.2 UI/kg/día

60 % por la mañana y 40 % por la noche

Insulina: Ajustes• Descartar otras causas

• Sobre los perfiles glucémicos

• Suave y lentamente. ¡Ser prudentes!

• Cambiar la dosis de una inyección

• Esperar 3-4 días para valorar resultados

• Iniciar el ajuste tratando de controlar la hiperglucemia basal

1 Unidad 30 mg

Ajuste: prioridades

• Corregir la hipoglucemia nocturna

• Corregir la hiperglucemia basal

• Corregir hiperglucemias puntuales

José. 56 años, DM2 desde hace 2 años. Poliuria, polidipsia y pérdida de peso.Glucemias capilares en ayunas: 280-320 mg/dlIMC: 27,2

¿Está en Cetoacidosis? ¿Presenta Cetonuria?

Caso 6

• Glucemia > 250 mg/dl• Cetonuria y/o cetonemia• Ph arterial < 7,3• Bicarbonato < 15 mEq/l.

Diagnóstico de cetoacidosis

José. 56 años.IMC: 27,2Poliuria, polidipsia y pérdida de peso.Glucemias capilares en ayunas: 280-320 mg/dl

• ¿Recomendamos Dieta + Ejercicio?

• ¿Iniciamos tratamiento farmacológico?

¿Presenta Cetonuria?

(+)

Caso 6

• La descompensación hiperglucémica aguda es un criterio de insulinización.

• Justificación: la Glucotoxicidad– Disminuye la secreción pancreática de insulina.– Disminuye la sensibilidad periférica a la insulina.

• La insulinización, reduce la hiperglucemia de forma rápida y revierte la toxicidad.

• El uso de ADOs en estos casos, supone un alto riesgo de fracaso primario de éstos.

Insulinización temporal

Rápida / Ultrarrápida antes de las comidasSe puede dejar una pauta establecida:

De 150 a 200: 2 UI De 200 a 250: 4 UI De 250 a 300: 6 UI De 300 a 350: 8 UI

Intermedia:NPH: 0,3 UI/Kg de peso/día en dos dosis antes Desayuno y antes

Cena

Acción prolongada:Glargina, 0,3 UI en dosis única antes Desayuno ó antes Cena

Insulinización temporal

Ajuste de dosis según ¿perfiles?:

Suspender insulina cuando se consigan glucemias “normales”

Valorar mantener sólo con dieta y ejercicio o añadir ADOS.

Seguimiento

Caso 7Diabetes mellitus no obeso, tratado con insulina NPH 18

UI antes del desayuno y 12 unidades antes de cena. HbA1c 8.6%. Realiza autoanálisis con tiras reactivas y glucómetro

aportando los siguientes controles:

Día 1: 100 105 90 130 125 110Día 2: 105 110 80 140 110 100Día 3: 100 90 85 110 115 95

Caso 8Diabetes mellitus no obesa,Tratado con insulina NPH 22 UI antes del desayuno y 12

unidades antes de cena. HbA1c 7.8%. Realiza autoanálisis con tiras reactivas y glucómetro

aportando los siguientes controles:

Día 1: 161 185 137 219 176 212Día 2: 149 197 189 149 191 287Día 3: 127 214 124 112 139 241

Caso 9Diabetes mellitus no obeso, tratado con insulina

mezcla 30:70 28/14 UI. Realiza autoanálisis con glucómetro aportando los

siguientes controles:

Día 1: 112 138 117 196 211 191Día 2: 98 129 97 216 234 231Día 3: 116 101 111 204 222 199

DM2 en tto con:Metformina: 1-0-1 y Gliclazida: 1-0-1

Tras alta hospitalaria NPH 12-0-7Mantiene buen control glucémico

Caso 10

Antonia de 57 años. Asmática.DM2, en tto con Metformina 1-0-1HbA1c: 7,9 %Inicia tratamiento con corticoides.

¿Control glucémico?Posibles cambios en tto farmacológico

Caso 11

73 años. DM2 desde hace 14 años.Tratado con insulina NPH 22 UI antes del desayuno y 20 UI

antes de cena. HbA1c 7,3%. Los perfiles glucémicos presentan preprandiales de 130-150

mg/dl y posprandiales de 160-200 mg/dl.Con relativa frecuencia (una vez a la semana) refiere

síntomas de hipoglucemia, que él mismo corrige con ingesta, antes de la comida de mediodía y a las 2-3 de la madrugada.

Caso 12

Tto Previo Dosis Glargina

Una dosis de NPH Misma dosis de Glargina

Dos dosis de NPH Disminuir en un 20-30% la dosis total de NPH

Mezcla de NPH + RápidaDisminuir en un 20-30% la dosis total de NPH. Ajustar dosis de rápida.

Paso de NPH a Glargina

Caso 13DM2, en tratamiento con insulina, desde hace

2 semanas, por fracaso secundario a fármacos orales. Actualmente bien controlado.

Insulina mezcla 20:80, 19 UI a.d. y 8 UI a.c.Acude a consulta alarmado porque presenta

visión borrosa.

…Y YA Y YA RESUMIENDO…RESUMIENDO…

¿Qué insulina utilizo?¿Qué dosis inicio?¿Cuándo? ¿A qué hora?¿1 o 2 fármacos orales?¿Cuántos perfiles?¿Cuándo vuelve?

Tratamiento Combinado Oral-Insulina NPH o análogo basal

10 UI o (GB/18)

Antes de acostarse

2 y luego 1

Solo basales

3 - 4 semanas salvo incidencias

Obesidad

Hipertensión arterial

Dislipemia

Intervención estilos de vida

Tratamiento integral Control glucémico y lipídico Control de la tensión arterial Reducción de peso Control tabaco Antiagregación

Tto D A C

Hiperglucemia

HTA

Dislipemia

AAS

....

...... ....... .......

Graciaspor vuestra atención

Feliz díaApril 14, 2023

son las 01:03 hrs.