INSUFICIENTA INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTARESPIRATORIE ACUTA

Incapacitatea sistemului toraco-pulmonar de Incapacitatea sistemului toraco-pulmonar de a mentine un schimb gazos normal.a mentine un schimb gazos normal.

Se caracterizeaza prin valori anormale ale Se caracterizeaza prin valori anormale ale oxigenului si dioxidului de carbon in sangele oxigenului si dioxidului de carbon in sangele arterial.arterial.

Definirea si diagnosticarea insuficientei Definirea si diagnosticarea insuficientei respiratorii acute se face strict pe baza respiratorii acute se face strict pe baza analizei gazelor sanguine arteriale.analizei gazelor sanguine arteriale.

OBLIGATORIUOBLIGATORIU

in insuficienta respiratorie acuta in insuficienta respiratorie acuta este prezenta hipoxemiei este prezenta hipoxemiei

PaO2 < 60 mmHgPaO2 < 60 mmHg

PaO2 < 60 mmHgPaO2 < 60 mmHgPaCO2 > 50mmHgPaCO2 > 50mmHg

sau sau PaCO2PaCO2< 35 mmHg< 35 mmHg

Nivelul de 60 mmHg pentru PaO2 este relativ Nivelul de 60 mmHg pentru PaO2 este relativ depinzand de:depinzand de:

Concentratia inspiratorie a O2, FiO2 (fractia Concentratia inspiratorie a O2, FiO2 (fractia inspiratorie a O2 - de exemplu in aer FiO2 este inspiratorie a O2 - de exemplu in aer FiO2 este 0,21). Estimarea PaO2 la o valoare anumita a 0,21). Estimarea PaO2 la o valoare anumita a FiO2 se calculculeaza: FiO2 x 500 = PaO2FiO2 se calculculeaza: FiO2 x 500 = PaO2

VarstaVarsta:: PaO2 scade odata cu inaintarea in PaO2 scade odata cu inaintarea in varstavarsta

nivelul cronic al PaO2 la pacientulnivelul cronic al PaO2 la pacientul respectivrespectiv

Hipoxemie - Scaderea presiunii partiale si a saturatiei in oxigen a sangelui arterial.

Anoxie - Lipsa aportului de oxigen la nivelul tesuturilor (de obicei localizata), consecinta a anoxemiei sau a opririi circulatiei la nivelul vaselor sanguine care iriga zona afectata

HipercapnieHipercapnie - Crestere a concentratiei de - Crestere a concentratiei de dioxid de carbon in sange. Hipercapnia este dioxid de carbon in sange. Hipercapnia este un semn de hipoventilatie alveolara un semn de hipoventilatie alveolara (diminuarea intrarilor si iesirilor de aer in (diminuarea intrarilor si iesirilor de aer in alveolele pulmonare). Hipoventilatia se alveolele pulmonare). Hipoventilatia se observa in caz de insuficienta respiratorie si observa in caz de insuficienta respiratorie si este asociata, in general, cu o micsorare a este asociata, in general, cu o micsorare a concentratiei in oxigen din sange si cu o concentratiei in oxigen din sange si cu o acidoza respiratorie (cresterea aciditatii acidoza respiratorie (cresterea aciditatii sangelui). sangelui). HipocapnieHipocapnie - Scaderea dioxidului de - Scaderea dioxidului de carbon din plasma sanguină.carbon din plasma sanguină.

ClasificareClasificare

fiziopatologica fiziopatologica -- hipoxemica sau Tip I sau hipoxemica sau Tip I sau partiala (neventilatorie) partiala (neventilatorie)

PaO2<60 mmHgPaO2<60 mmHg

PaCO2</=40 mmHgPaCO2</=40 mmHg

- - hipoxemic-hipercapnica hipoxemic-hipercapnica sau sau TipTip II sauII sau

globalglobalaa(ventilatorie)(ventilatorie)

PaO2<60mmHgPaO2<60mmHg

PaCO2>50mmHgPaCO2>50mmHg

Clasificare dupa durata evolutieiClasificare dupa durata evolutiei

acutaacuta – interval scurt de instalare – interval scurt de instalare

hipoxemie si alterari ale echilibrului acidohipoxemie si alterari ale echilibrului acido-- babazzic prin PaCO2ic prin PaCO2 (acidemie prin (acidemie prin hipercapnie sau alcalemie prin hipocapniehipercapnie sau alcalemie prin hipocapnie) )

cronicacronica – interval lung de instalare, – interval lung de instalare, hipoxemie cu hipoxemie cu hipercapnie, pH poate fi mult timp normalhipercapnie, pH poate fi mult timp normal(hipercapnia poate fi mult timp(hipercapnia poate fi mult timp compensate)compensate)

cronica acutizatacronica acutizata – – Tip III sau mixtaTip III sau mixta - combina - combina ambele formeambele forme agravarea hipercapniei cu agravarea hipercapniei cu modificari de pHmodificari de pH

ATENTIEATENTIE !!! !!! AAbordul terapeutic al insuficientei bordul terapeutic al insuficientei

respiratorii crrespiratorii croonice, este diferit de cel al nice, este diferit de cel al insuficientei respiratorii acuteinsuficientei respiratorii acute. .

Daca la anumite valori ale PaCO2 si PaO2 Daca la anumite valori ale PaCO2 si PaO2 un anumit set de masuri terapeutice pot un anumit set de masuri terapeutice pot salva viata unui pacient cu insuficienta salva viata unui pacient cu insuficienta respiratorie acuta, la aceleasi valori ale respiratorie acuta, la aceleasi valori ale PaO2 si PaCO2, in cazul insuficientei PaO2 si PaCO2, in cazul insuficientei respiratorii cronice pot agrava modificarile respiratorii cronice pot agrava modificarile homeostatice si chiar duce la deces.homeostatice si chiar duce la deces.

TIPTIP PaO2PaO2 PaCO2PaCO2

I. HipoxemicaI. Hipoxemica scazutscazut normal/scazutnormal/scazut

II. HipercapnicaII. Hipercapnica normal/scazutnormal/scazut crescutcrescut

III. MixtaIII. Mixta scazutscazut crescutcrescut

FiziopatologieFiziopatologie

5 mecanisme de aparitie a hipoxemiei5 mecanisme de aparitie a hipoxemiei

scaderea concentratiei inspiratorii a scaderea concentratiei inspiratorii a oxigenuluioxigenului - cauze exterioare, tin de - cauze exterioare, tin de mediul in care se afla pacientul, poate mediul in care se afla pacientul, poate aparea hiperventilatia si hipocapniaaparea hiperventilatia si hipocapnia

hipoventilatia alveolarahipoventilatia alveolara - (insuficienta - (insuficienta de pompa), este generata de procese de pompa), este generata de procese patologice patologice extrapulmonare (plaman normal) sau extrapulmonare (plaman normal) sau de procese pulmonare extinse si de procese pulmonare extinse si severe care afecteaza in final eficienta severe care afecteaza in final eficienta musculaturii respiratorii.musculaturii respiratorii.

inegalitati ventilatie / perfuzieinegalitati ventilatie / perfuzie - - neomogenitate difuza intre distributia neomogenitate difuza intre distributia intrapulmonara a aerului inspirat si a intrapulmonara a aerului inspirat si a circulatiei intrapulmonarecirculatiei intrapulmonare

tulburari de difuziunetulburari de difuziune - genereaza - genereaza hipoxemie cu crestera gradientului hipoxemie cu crestera gradientului alveolo-capilar al oxigenului. Presiunea alveolo-capilar al oxigenului. Presiunea partiala a oxigenului in aerul alveolar este partiala a oxigenului in aerul alveolar este normala, dar difuziunea lui prin normala, dar difuziunea lui prin membrana alveolo-capilara estemembrana alveolo-capilara este alterata alterata prin modificari ale structurii si / sau prin modificari ale structurii si / sau grosimii membranei alveolo-capilare grosimii membranei alveolo-capilare (edem interstitial, alveolar, fibroza (edem interstitial, alveolar, fibroza pulmonara)pulmonara)

cresterea fractiei de şunt intrapulmonarcresterea fractiei de şunt intrapulmonar apare prin mentinerea perfuziei in apare prin mentinerea perfuziei in zone neventilate. Acestea sunt zone neventilate. Acestea sunt reprezentate de zonele de colabare reprezentate de zonele de colabare alveolara, ce apare ca rezultat al alveolara, ce apare ca rezultat al atelectaziei de compresie saatelectaziei de compresie sau u resorbtie. resorbtie.

ATENTIE !!!ATENTIE !!!

Rareori insuficienta respiratorie este Rareori insuficienta respiratorie este rezultatul unui singur mecanism, in geneza rezultatul unui singur mecanism, in geneza hipoxemiei fiind implicate mai multe hipoxemiei fiind implicate mai multe mecanisme fiziopatologice. mecanisme fiziopatologice.

Mecanismele principale in aparitia Mecanismele principale in aparitia hipoxemiei sunt hipoventilatia alveolara si hipoxemiei sunt hipoventilatia alveolara si neomogenitatile raportului neomogenitatile raportului ventilatie/perfuzie.ventilatie/perfuzie.

Simptomatologie Simptomatologie hipoxemiehipoxemie

semne respiratoriisemne respiratorii: polipnee (> 25/min), depresie : polipnee (> 25/min), depresie respiratorie, dispnee, travaliu respirator excesiv, raluri respiratorie, dispnee, travaliu respirator excesiv, raluri (absente, eventual murmur vezicular inasprit in fazele (absente, eventual murmur vezicular inasprit in fazele incipiente ale ARDS sau ALI / crepitante in procesele incipiente ale ARDS sau ALI / crepitante in procesele pneumonice / subcrepitante in edemul cardiogen)pneumonice / subcrepitante in edemul cardiogen)

semne cardio-circulatoriisemne cardio-circulatorii: tahicardia, : tahicardia, initial hipertensiune arteriala apoi tardiv initial hipertensiune arteriala apoi tardiv prabusire hemodinamica (bradicardie, prabusire hemodinamica (bradicardie, scaderea debitului cardiac, oprirea scaderea debitului cardiac, oprirea circulatorie), cianoza (apare cand cel circulatorie), cianoza (apare cand cel putin 5% din Hb este redusa), extremitati putin 5% din Hb este redusa), extremitati reci, transpiratiireci, transpiratii

semne ale sistemului nervos centralsemne ale sistemului nervos central: : initial apare fatigabilitate scaderea initial apare fatigabilitate scaderea atentiei, diminuarea capacitatii atentiei, diminuarea capacitatii intelectuale, in fazele avansate apare intelectuale, in fazele avansate apare agitatia psihomotorie (poate duce la agitatia psihomotorie (poate duce la erori de diagnostic – boli psihiatrice), erori de diagnostic – boli psihiatrice), somnolenta, obnubilare, comasomnolenta, obnubilare, coma

Simptomatologie Simptomatologie hipercapniehipercapnie

semne respiratoriisemne respiratorii : polipnee : polipnee superficiala /depresie respiratorie, semne superficiala /depresie respiratorie, semne de obstructie a caii aeriene (PaCO2 de obstructie a caii aeriene (PaCO2 stimuleaza ventilatia)stimuleaza ventilatia)

semne cardio-circulatoriisemne cardio-circulatorii : tahicardie, : tahicardie, transpiratii, hipertensiune arteriala / transpiratii, hipertensiune arteriala / hipotensiune atreriala, tulburari de ritm, hipotensiune atreriala, tulburari de ritm, colaps cardiovascular, stop cardio-colaps cardiovascular, stop cardio-respiratorrespirator

semne ale sistemului nervos centralsemne ale sistemului nervos central: : cefalee, tulburari de vedere, anxietate, cefalee, tulburari de vedere, anxietate, dezorientare, somnolenta, coma dezorientare, somnolenta, coma hipercapnica. Responsabil de aceste hipercapnica. Responsabil de aceste simptome este PaCO2 care produce simptome este PaCO2 care produce vasodilatatie cerebrala si cresterea vasodilatatie cerebrala si cresterea presiunii intracraniene. Deasemeni presiunii intracraniene. Deasemeni determina aparitia acidozei intracelulare.determina aparitia acidozei intracelulare.

DiagnosticulDiagnosticul

Este un diagnostic clinic, analiza gazelor Este un diagnostic clinic, analiza gazelor sanguine au rolul de a obiectiva sanguine au rolul de a obiectiva diagnosticul iar examenele paraclinice vor diagnosticul iar examenele paraclinice vor identifica cauza insuficientei respiratorii identifica cauza insuficientei respiratorii acute.acute.

stare generala grava, agitate, anxietate, stare generala grava, agitate, anxietate, stare de constienta alterata, pana la stare de constienta alterata, pana la coma.coma.

dispnee, tahipnee, cianoza, travaliu dispnee, tahipnee, cianoza, travaliu excesiv respirator (recrutarea excesiv respirator (recrutarea musculaturii respiratorii accesorii), musculaturii respiratorii accesorii), ascultator raluri, semn de obstructie a ascultator raluri, semn de obstructie a cailor respiratorii superioarecailor respiratorii superioare

masurarea gazelor sanguine: masurarea gazelor sanguine: obiectivarea hipoxemiei, aprecierea obiectivarea hipoxemiei, aprecierea gravitatii hipoxemiei, aprecierea formei gravitatii hipoxemiei, aprecierea formei de insuficienta respiratorii (tip I sau tip II) de insuficienta respiratorii (tip I sau tip II) prin masurarea PaCO2, masurarea pH prin masurarea PaCO2, masurarea pH care duce la diferentierea formei acute care duce la diferentierea formei acute de cea cronica acutizata , identificarea de cea cronica acutizata , identificarea tulburarilor acido-bazice de origine tulburarilor acido-bazice de origine metabolice, permite evaluarea eficientei metabolice, permite evaluarea eficientei masurilor terapeuticemasurilor terapeutice

examene radiologice: examen radiologic examene radiologice: examen radiologic clasic si examen computer tomograf, clasic si examen computer tomograf, confera detalii esentiale despre confera detalii esentiale despre modificarile morfologice ale aparatului modificarile morfologice ale aparatului respirator, dar nici un fel de informatie respirator, dar nici un fel de informatie despre aspectul functional.despre aspectul functional.

Criteriile diagnostice pentru Criteriile diagnostice pentru insuficienţa respiratorieinsuficienţa respiratorie : :

a. Tahipnee (FR>35/min.) - simptom cardinal sau a. Tahipnee (FR>35/min.) - simptom cardinal sau bradipnee (FR<8/min.)bradipnee (FR<8/min.)

b. Dispneeb. Dispneec. Respiraţie paradoxalăc. Respiraţie paradoxalăd. Agitaţie, confuzied. Agitaţie, confuziee. Tahicardie, hipertensiunee. Tahicardie, hipertensiunef. Cianozăf. Cianozăg. Gazometrie sanguină arterială: hipoxemieg. Gazometrie sanguină arterială: hipoxemie

PaO2<68 mmHg, hipoventilaţiePaO2<68 mmHg, hipoventilaţie PaCO2>45 mmHgPaCO2>45 mmHg

Criterii pentru Insuficienţa Criterii pentru Insuficienţa Respiratorie AcutăRespiratorie Acută::

PaCO2 < 50 mmHg în respiraţie spontană PaCO2 < 50 mmHg în respiraţie spontană la FiO2 la FiO2 = = 0,21 0,21 sausau

PaO2 < 60 mmHg în respiraţie spontană la PaO2 < 60 mmHg în respiraţie spontană la FiO2 FiO2 = = 0,50,5 plusplus

Tahipnee > 35 resp./min.Tahipnee > 35 resp./min.

PaCO2 > 55 mmHg cu excepţiaPaCO2 > 55 mmHg cu excepţia hipercapniei cronicehipercapniei cronice

MonitorizareMonitorizare

Poate fi continua, discontinua, invaziva Poate fi continua, discontinua, invaziva sau noninvaziva. Vizeaza stabilirea sau noninvaziva. Vizeaza stabilirea diagnosticului, urmarirea evolutiei diagnosticului, urmarirea evolutiei disfunctiei de organ sau sistem, disfunctiei de organ sau sistem, conducerea terapiei, aprecierea eficientei conducerea terapiei, aprecierea eficientei metodelor terapeutice, aparitia efectelor metodelor terapeutice, aparitia efectelor terapeutice secundare, aprecierea terapeutice secundare, aprecierea prognosticului.prognosticului.

Monitorizarea functionalitatii Monitorizarea functionalitatii sistemului toraco-pulmonarsistemului toraco-pulmonar::

pulsoximetria, capnografia, gazele sanguine, pulsoximetria, capnografia, gazele sanguine, echilibrul acidobazic, presiunea in caile echilibrul acidobazic, presiunea in caile ventilatorii, volume pulmonare, frecventa ventilatorii, volume pulmonare, frecventa respiratorrespiratorieie, complianta, concentratie gaze, complianta, concentratie gaze

evaluarea functiei respiratoriievaluarea functiei respiratorii – oxigenarea – oxigenarea arteriala, eliminarea CO2, echilibrul acidobazicarteriala, eliminarea CO2, echilibrul acidobazic

evaluarea parametrilor mecanicievaluarea parametrilor mecanici – volume – volume pulmonare, presiuni in caile aeriene, pulmonare, presiuni in caile aeriene, compcompllianta pulmonara ianta pulmonara

Monitorizarea hemodinamicaMonitorizarea hemodinamica

EKG, debitul urinar, tensiunea arteriala EKG, debitul urinar, tensiunea arteriala medie sangeranda (TAMS), presiunea medie sangeranda (TAMS), presiunea arteriala pulmonara blocata, bilantul arteriala pulmonara blocata, bilantul hidrichidric

TRATAMENT TRATAMENT

Caracteristici Caracteristici

suportivsuportiv

urgenta maximaurgenta maxima

scopul = corectarea hipoxemieiscopul = corectarea hipoxemiei

– asigurarea libertatii cailor respiratoriiasigurarea libertatii cailor respiratorii

– oxigenoterapiaoxigenoterapia

– suportul ventilatorsuportul ventilator

– tratamentul cauzal (terapie tratamentul cauzal (terapie farmacologica respiratorie, farmacologica respiratorie, antibioterapia)antibioterapia)

– metode neconventionale de eliminare a metode neconventionale de eliminare a CO2CO2

AAsigurarea libertatii cailor sigurarea libertatii cailor ventilatoriiventilatorii

– in functie de sediul si natura procesului in functie de sediul si natura procesului patologicpatologic

– pipe orofaringienepipe orofaringiene

– manevre de dezobstructie a cailor aerienemanevre de dezobstructie a cailor aeriene

– intubatie orotraheala sau nazotrahealaintubatie orotraheala sau nazotraheala

– traheostomietraheostomie

– fibrobronhoscopiafibrobronhoscopia

– bronhodilatatoare si mucoliticebronhodilatatoare si mucolitice

INTUBATIA TRAHEALAINTUBATIA TRAHEALA

Este manevra standard de protejare a cailor aeriene.Este manevra standard de protejare a cailor aeriene.Indicatii Indicatii

stopul cardiorespiratorstopul cardiorespiratorhipoxemie severahipoxemie severadeficit de protectie a cailor repiratorii (alterarea deficit de protectie a cailor repiratorii (alterarea starii de constienta)starii de constienta)insuficienta respiratorie ce nu cedeaza la alte insuficienta respiratorie ce nu cedeaza la alte masuri terapeuticemasuri terapeuticein genere, indicatiile intubatiei traheale, se in genere, indicatiile intubatiei traheale, se suprapun peste indicatiile suportului ventilatorsuprapun peste indicatiile suportului ventilator

Consecinte fiziologiceConsecinte fiziologice ale IOT ale IOT

Laringoscopia si intubatia traheala determina Laringoscopia si intubatia traheala determina stimulare adrenergica (hipertensiune si stimulare adrenergica (hipertensiune si tahicardie)tahicardie)Crestera rezistentei la fluxul aerian – Crestera rezistentei la fluxul aerian – dependenta de dimensiunea sondei de intubatdependenta de dimensiunea sondei de intubatCresterea presiunei intratoracice – se Cresterea presiunei intratoracice – se inlocuieste presiunea negativa inspiratorie cu inlocuieste presiunea negativa inspiratorie cu presiune pozitiva. Va scadea intoarcerea presiune pozitiva. Va scadea intoarcerea venoasa, debitul cardiac, presiunea arteriala.venoasa, debitul cardiac, presiunea arteriala.

Consecinte fiziologiceConsecinte fiziologice ale IOT ale IOT

Corectarea dispneii, hipoxemiei, hipercapniei, Corectarea dispneii, hipoxemiei, hipercapniei, acidozei respiratorii duc la scaderea tonusului acidozei respiratorii duc la scaderea tonusului simpatico si la hipotensiune arterialasimpatico si la hipotensiune arterialaPresiunea pozitiva intratoracica si folosirea Presiunea pozitiva intratoracica si folosirea PEEP, duc la scaderea intoarcerii venoase de la PEEP, duc la scaderea intoarcerii venoase de la nivelul extremitatii cefalice, hipertensiune nivelul extremitatii cefalice, hipertensiune intracraniana si cresterea presiunii intraoculareintracraniana si cresterea presiunii intraoculareCresterea rezistentei in circulatia pulmonara, Cresterea rezistentei in circulatia pulmonara, poate duce la cresterea presiunii in cordul drept, poate duce la cresterea presiunii in cordul drept, bombarea spre stanga a septului intraventricular bombarea spre stanga a septului intraventricular si tulburari in umplerea ventricului stangsi tulburari in umplerea ventricului stang

ComplicatiiComplicatii ale IOT ale IOTTraumatizarea caii aeriene, dinti, buze, limba, Traumatizarea caii aeriene, dinti, buze, limba, Aspiratia de sange, dinti, secretii, continut gastricAspiratia de sange, dinti, secretii, continut gastricObstructia sondei (secretii, cudare sonda, rupturObstructia sondei (secretii, cudare sonda, rupturaa balonasuluibalonasuluiEsecul manevrei, malpozitionarea sondeiEsecul manevrei, malpozitionarea sondeiSinuziteleSinuziteleDureri, disfagie, afonie, disfonie, tulburari de Dureri, disfagie, afonie, disfonie, tulburari de deglutitie, paralizie corzi vocaledeglutitie, paralizie corzi vocaleStenoza trahealaStenoza trahealaLaringospasm Laringospasm Raspuns reflex sistemic, instabilitate Raspuns reflex sistemic, instabilitate hhemodinamicaemodinamica

OXIGENOTERAPIAOXIGENOTERAPIA

ScopScop: corectarea hipoxemiei (cresterea : corectarea hipoxemiei (cresterea PaO2)PaO2)Consta intr-o serie de masuri care duc la Consta intr-o serie de masuri care duc la cresterea concentratiei oxigenului in aerul cresterea concentratiei oxigenului in aerul inspirat pana la valori supra-atmosferice. Se inspirat pana la valori supra-atmosferice. Se produce o crestere a concentratiei de oxigen produce o crestere a concentratiei de oxigen care determina cresterea presiunii partiale a care determina cresterea presiunii partiale a oxigenului in aerul alveolar. Creste gradientul oxigenului in aerul alveolar. Creste gradientul alveolo-capilar al oxigenului, care este alveolo-capilar al oxigenului, care este factorul esential al schimbului gazos la nivelul factorul esential al schimbului gazos la nivelul membranei alveolo-capilare.membranei alveolo-capilare.

IndicatiiIndicatii

risc de hipoxemierisc de hipoxemie

hipoxemie hipoxemie PaO2 < 60% PaO2 < 60% sau sau

SpO2 <92%)SpO2 <92%)

Surse de oxigenSurse de oxigen

buteliibutelii

instalatii centralizateinstalatii centralizate

Presiunea gazului trebuie sa fie redusa la 1-3 Presiunea gazului trebuie sa fie redusa la 1-3 atmosfere. In cazul administrarii la presiune atmosfere. In cazul administrarii la presiune joasa debitul gazului, se masoara in litri pe joasa debitul gazului, se masoara in litri pe minut si se livreaza obligator umidificat.minut si se livreaza obligator umidificat.

Sisteme de administrareSisteme de administrare

canula nazalacanula nazala

masca faciala simplamasca faciala simpla

masca cu rezervor de oxigen (reinhalare partiala)masca cu rezervor de oxigen (reinhalare partiala)

masca Venturimasca Venturi

masca cu aerosolimasca cu aerosoli

cortul de oxcortul de oxiigengen

canula trahealacanula traheala

aparatul de ventilatie mecanica (in cadrul aparatul de ventilatie mecanica (in cadrul suportului ventilator) – se foloseste un amestec suportului ventilator) – se foloseste un amestec gazos cu FiO2 minim care sa asigure o oxigenare gazos cu FiO2 minim care sa asigure o oxigenare adecvata a sangelui arterial (uzual FiO2=0,4)adecvata a sangelui arterial (uzual FiO2=0,4)

EfecteEfectelele secundare secundare ale oxigenoterapiei ale oxigenoterapiei

Efecte secundare ala dispozitivelor de administrare – Efecte secundare ala dispozitivelor de administrare – epistaxis leziuni de decubitepistaxis leziuni de decubitUscarea secretiilor traheobronsice (cand se utilizeaza Uscarea secretiilor traheobronsice (cand se utilizeaza flux mare si umidificare incorecta a amestecului gazos flux mare si umidificare incorecta a amestecului gazos folosit)folosit)Modificari ale epiteliului bronsic, care favorizeaza Modificari ale epiteliului bronsic, care favorizeaza suprainfectiasuprainfectiaDistensia gastrica si favorizarea regurgitariiDistensia gastrica si favorizarea regurgitariiAtlectazia de resorbtie – pierderea stabilitatii alveolare Atlectazia de resorbtie – pierderea stabilitatii alveolare prin spalarea azotului (un gaz inert care mentine prin spalarea azotului (un gaz inert care mentine volumul alveolar) de catre fluxul mare de oxigen. Se volumul alveolar) de catre fluxul mare de oxigen. Se produce o colabare alveolara, prin pierderea volumului produce o colabare alveolara, prin pierderea volumului alveolar.alveolar.

EfecteEfectelele secundare secundare ale oxigenoterapiei ale oxigenoterapiei

La bolnavii cu hipercapnie cronica risc de agravare a La bolnavii cu hipercapnie cronica risc de agravare a hipoxemieihipoxemieiAnularea vasoconstrictiei pulmonare hipoxice, care Anularea vasoconstrictiei pulmonare hipoxice, care va duce la agravarea hipoxemiei prin accentuarea va duce la agravarea hipoxemiei prin accentuarea tulburarilor de ventilatie/perfuzietulburarilor de ventilatie/perfuzieToxicitatea pulmonara a oxigenului – se Toxicitatea pulmonara a oxigenului – se caracterizeaza prin aparitia tulburarilor de caracterizeaza prin aparitia tulburarilor de permeabilitate a membranei alveolo-capilare, cu permeabilitate a membranei alveolo-capilare, cu cresterea apei pulmonare extravasculare si chiar cresterea apei pulmonare extravasculare si chiar leziuni de injurie pulmonara acuta. Toxicitatea se leziuni de injurie pulmonara acuta. Toxicitatea se explica prin aparitia radicalilor liberi de oxigen, care explica prin aparitia radicalilor liberi de oxigen, care lezeaza membranele celulare si stimuleaza inflamatialezeaza membranele celulare si stimuleaza inflamatia

SUPORTUL VENTILATORSUPORTUL VENTILATOR

ScopScop: : Mentinerea unui schimb gazos Mentinerea unui schimb gazos normal/adaptat particularitatilor normal/adaptat particularitatilor pacientului, scaderea travaliului respirator pacientului, scaderea travaliului respirator si evitarea altor complicatii, permitand si evitarea altor complicatii, permitand corectarea patologiei cauzala. Conditia corectarea patologiei cauzala. Conditia importanta in initierea suportului ventilator importanta in initierea suportului ventilator este caracterul reversibil al patologiei, este caracterul reversibil al patologiei, altfel sevrarea de pe suportul ventilator va altfel sevrarea de pe suportul ventilator va fi imposibila.fi imposibila.

Tendinte actuale in suportul Tendinte actuale in suportul ventilatorventilator

Evitarea intubatiei trahealaEvitarea intubatiei traheala

Pastrarea ventilatiei spontanePastrarea ventilatiei spontane

Scaderea travaliului respiratorScaderea travaliului respirator

Scaderea presiunilor/volumelor deScaderea presiunilor/volumelor de ventilatieventilatie

PEEP optimPEEP optim

Indicatiile suportului ventilatorIndicatiile suportului ventilator

Cauze corelate cu deficitul de permeabilitateCauze corelate cu deficitul de permeabilitate // protejarea caii aerieneprotejarea caii aeriene– alterari ale starii de constienta cu deficit de alterari ale starii de constienta cu deficit de

protectie a caii aerieneprotectie a caii aeriene– procese patologice ce altereaza permeabilitatea procese patologice ce altereaza permeabilitatea

caii aerienecaii aeriene

Cauze respiratoriiCauze respiratorii– insuficienta respiratorie hipoxemicainsuficienta respiratorie hipoxemica– insuficienta respiratorie hipoxemica-hipercapnicainsuficienta respiratorie hipoxemica-hipercapnica– travaliu respirator excesivtravaliu respirator excesiv

Indicatiile suportului ventilatorIndicatiile suportului ventilator

Cauze circulatoriiCauze circulatorii– oprirea cardiorespiratorieoprirea cardiorespiratorie– starile de socstarile de soc– sepsis seversepsis sever

Alte cauze Alte cauze – recuperare postoperatorie si postanestezica recuperare postoperatorie si postanestezica

prelungitaprelungita– hipertensiune intracraniana, cu necesitatea hipertensiune intracraniana, cu necesitatea

hiperventilatiei terapeuticehiperventilatiei terapeutice– transportul unui pacient instabil, cu risc de transportul unui pacient instabil, cu risc de

deteriorare pe parcursul transportuluideteriorare pe parcursul transportului

IndicatiiIndicatii

Hipoxemie cu SpO2<90% sau PaO2<60mmHgHipoxemie cu SpO2<90% sau PaO2<60mmHgHipercapnie cu PaCO2>55mmHgHipercapnie cu PaCO2>55mmHgFrecventa respiratorie >35 respiratii/minut sau <8 Frecventa respiratorie >35 respiratii/minut sau <8 respiratii/minutrespiratii/minutPaO2/FiO2<250PaO2/FiO2<250pH arterial <7,25pH arterial <7,25Travaliu respirator crescutTravaliu respirator crescutAlternarea patternului respirator: balans abdomino-Alternarea patternului respirator: balans abdomino-toracic, volet costal mobiltoracic, volet costal mobilIncarcare traheobronsica persistentaIncarcare traheobronsica persistentaStare de constienta alterataStare de constienta alterata

Efectele fiziologice ale Efectele fiziologice ale VMVM

Aparatul respiratorAparatul respirator– cresterea presiunilor intratoracice si in caile aerienecresterea presiunilor intratoracice si in caile aeriene– scaderea volumelor pulmonarescaderea volumelor pulmonare– accentuarea inegalitatilor ventilatiei perfuzieaccentuarea inegalitatilor ventilatiei perfuzie– tendinta la scaderea oxigenarii sangelui arterialtendinta la scaderea oxigenarii sangelui arterial– creste/scade eliminarea CO2creste/scade eliminarea CO2– scade/creste travaliul musculaturii respiratoriiscade/creste travaliul musculaturii respiratorii– hipotrofia musculaturii respiratoriihipotrofia musculaturii respiratorii– scade eficienta mecanismelor de protectie a cailor aerienescade eficienta mecanismelor de protectie a cailor aeriene– favorizeaza colonizarea cailor aerienefavorizeaza colonizarea cailor aeriene– favorizeaza infectia cailor respiratoriifavorizeaza infectia cailor respiratorii– activeaza inflamatia la nivel pulmonar/extrapulmonaractiveaza inflamatia la nivel pulmonar/extrapulmonar

Efectele fiziologice ale Efectele fiziologice ale VMVM

Aparatul cardiovascularAparatul cardiovascular– Scaderea intoarcerii venoase (a presarcinii)Scaderea intoarcerii venoase (a presarcinii)– Scaderea debitului cardiacScaderea debitului cardiac– Hipertensiune pulmonaraHipertensiune pulmonara– Suprasolicitare de ventricul dreptSuprasolicitare de ventricul drept– Anularea stimului pentru sistemul simpaticAnularea stimului pentru sistemul simpatic– Scaderea consumului de oxigenScaderea consumului de oxigen– Scaderea perfuziei in diverse teritorii tisulareScaderea perfuziei in diverse teritorii tisulare– Scaderea intoarcerii venoase de la nivel cefalicScaderea intoarcerii venoase de la nivel cefalic

Efectele fiziologice ale Efectele fiziologice ale VMVM

Echilibrul acido-bazicEchilibrul acido-bazic– Eliminarea respiratorie a CO2Eliminarea respiratorie a CO2– Duce la modificarea pHDuce la modificarea pH

Echilibrul hidro-electroliticEchilibrul hidro-electrolitic– Tendinta la retentie hidrosalina – dezvoltare Tendinta la retentie hidrosalina – dezvoltare

de edemede edeme

Selectarea modurilor de ventilaţieSelectarea modurilor de ventilaţie

ACCP Consensus Conference - 1993ACCP Consensus Conference - 1993

Nu exista un mod de ventilaţie optim pentru oNu exista un mod de ventilaţie optim pentru oanumită afecţiuneanumită afecţiune

Condiţiile fiziopatologice şi statusul bolii seCondiţiile fiziopatologice şi statusul bolii semodifică în timp necesitând reevaluare modifică în timp necesitând reevaluare

permanentăpermanentăVM se asociază cu efecte adverse:VM se asociază cu efecte adverse:

- baro-volotrauma, efectul toxic al O2 (Plat < 35- baro-volotrauma, efectul toxic al O2 (Plat < 35cmH2O, FiO2< 0,5)cmH2O, FiO2< 0,5)

- efecte adverse cardiovasculare (moduri ce- efecte adverse cardiovasculare (moduri cemenţin scazută Pmedie intratoracică),menţin scazută Pmedie intratoracică),

- este posibil ca unele constante fiziologice să fie- este posibil ca unele constante fiziologice să fiesacrificate (hipercapnia permisivă).sacrificate (hipercapnia permisivă).

Moduri de ventilatieModuri de ventilatie

Prezenta sau absenta ventilatiei spontanePrezenta sau absenta ventilatiei spontane

AsistataAsistata

ControlataControlata

Parametrul care realizeaza ciclarea Parametrul care realizeaza ciclarea inspir/expirinspir/expir

Ventilatie in volumVentilatie in volum

Ventilatie in presiuneVentilatie in presiune

Interfata cu calea aerianaInterfata cu calea aeriana

Ventilatie invazivaVentilatie invaziva

Ventilatie non-invazivaVentilatie non-invaziva

CMVCMV

IPPVIPPV

SIMV

SIMV

MMVMMV

BIPAPBIPAP

CPAPCPAP

SPONT

SPONT

PCVPCV

VCVVCV

APRVAPRV

PLVPLV

PSPS

ASBASB

ATC

PRVCPRVC

VAPSVAPS

PAVPAV

Moduri de ventilatieModuri de ventilatie

Auto ModeAuto Mode

AutoFlowAutoFlow

AASVSV

VSVS

NIVNIV

NNononIInvasivenvasiveVVentilationentilation

ComplicatiiComplicatiile VMle VM ComplicatiiComplicatiilele aparat aparatuluiului

respiratorrespiratorInjuria pulmonara asociata ventilatiei Injuria pulmonara asociata ventilatiei (VALI)(VALI)

Pneumonia nosocomiala asociata Pneumonia nosocomiala asociata ventilatieiventilatiei (VAP) (VAP)

Stari patologice asociate barotraumeiStari patologice asociate barotraumei

Imposibilitatea sevrajului de pe support Imposibilitatea sevrajului de pe support ventilatorventilator

ComplicatiiComplicatiilele aparat aparatuluiului cardiovascularcardiovascular

Sindrom de debit cardiac scazutSindrom de debit cardiac scazut

Ischemie cardiacaIschemie cardiaca

Tulburari de ritm cardiacTulburari de ritm cardiac

Instabilitate hemodinamicaInstabilitate hemodinamica

Complicatii sistemiceComplicatii sistemice

Sindrom de disfunctie multipla de organeSindrom de disfunctie multipla de organeSoc septicSoc septicEmfizem pulmonar interstitialEmfizem pulmonar interstitialChisti aerieni intraparenchimatosiChisti aerieni intraparenchimatosiPneumotorax, pneumomediastinPneumotorax, pneumomediastinPneumoperiPneumoperinnoneuoneuEmfizem subcutaEmfizem subcutannatatEmbolism gazos sistemicEmbolism gazos sistemic