INSUFICIENTA RENALA ACUTA

Click here to load reader

  • date post

    16-Jan-2016
  • Category

    Documents

  • view

    206
  • download

    20

Embed Size (px)

description

URGENETE MEDICALE SPITALUL BAGDAZAR

Transcript of INSUFICIENTA RENALA ACUTA

  • INSUFICIENTA RENALA ACUTAAsist univ.dr. Elena Lelia Croitoru

  • DEFINITIE IRA IRA-reducerea brusca a functiei renale masurata prin declinul RFG in decurs de cateva ore pana la zile,declin ce survine pe rinichi indemni sau disfunctie renala preexistenta poate fi reversibila

  • Pierderea functie renale se traduce prin:

    Incapacitatea de a participa la reglarea echilibrului hidroelectrolitic si acido-bazic->reducere diureza, acidoza metabolica, scade RFGretentie azotata

  • CRITERIILE RIFLERisc de lezare renala->cresterea creatininei serice cu 0,5xNInjury/Lezare renala->cresterea cratininei serice 2xNFailure of kidney- IRA->cresterea rapida a creatininei serice 3xN sau un nivel al creatininei serice>/=4mg/dl bazal cu o crestere de 0,5mg/dl(IRA suprapusa unei IRC)Loss/pierderea functiei renale->insuficienta renala persistenta >4 saptamaniERSD-IRC->insuficienta renala persistenta peste 3 luni

  • EPIDEMIOLOGIEIn comunitate incidenta
  • CLASIFICAREA IRAI.CRITERIU MORFOPATOLOGICFunctionala-scaderea perfuziei renala fara leziuni organice-poate evolua spre IRA organica , daca factorii declansatori nu sunt corectati in timp utilOrganica-leziuni organice-frecvent NTI (nefrita tubulointerstitiala) acuta ischemica sau toxicaSupraadaugata-IRA survenitala pacienti cu leziuni renale preexistente

  • II.CRITERIUL ETIOLOGICIRA functionala-datorita hipoperfuziei renaleIRA excretorie-postobstructivaIRA toxicaIRA ce are ca substrat rinichiul de soc-obstretical, chirurgical, posttraumaticIRA prin necroza corticala bilaterala ocluzie trombotica a vaselor renaleIRA din glomerulonefrite acuteIRA din leziuni ale vaselor renale

  • III.CRITERIUL ETIOPATOGENICIRA PRERENALA-factorul cauzal reduce volumul si/sau presiunea sangelui la nivel renal

    IRA RENALA/INTRINSECA-una sau mai multe structuri ale parenchimului renal (tubi, glomerul, interstitiu, vase)sunt afectate prin leziuni morfologice

    IRA POSTRENALA-afectare acuta a procesului de excretie,ulterior a formarii urinei, fiind blocata evacuarea la exterior

  • CAUZE ETIOPATOGENICE IRA PRERENALA 20%Soc:1.Cardiogen (IMA, ICC, tamponada pericardica, chirurgie cardiaca, tahiaritmii)2.Infectios (avort septic, peritonite, septicemii)3.Hemoragic:traumatisme, hemoragii, operatii4.AnafilacticTratament antihipertensiv intensEmbolii pulmonare,perifericePierderi hidroelectrolitice:gastrointestinale (diaree,varsaturi,fistule biliare,ileostoma), cutanate (arsuri, transpiratii, dermite), urinare (diabet decompensat, nefrite cu pierdere de sare, insuficienta corticosuprarenalianaRedistributie volemica:ileus ,peritonite ,

    pancreatite, ,arsuri, degeraturi, dermite severe, hipoalbuminemie

  • ETIOPATOGENIE IRA RENALA-40%NECROZA TUBULARA ACUTA-tubi-ischemice, toxice: endogene-pigmenti heminici :hemoliza, mioliza), exogene (etilenglicol, sulfat de cupru, metoxifluran, tetraclorura de carbon, saruri de mercur, plumb, cadmiu, gentamicina, penicilina, amfotericina B, rifampicinaNecunoscute:sarcina,hepatopatii,peritonita,enteropatii

  • NEFRITE INTERSTITIALE ACUTE-interstitiuInfectii-pielonefrite acuteImunoalergice-medicamente, infectii sistemiceMetabolice-hipercalcemie, hiperuricemie, hiperoxalurie, hipokalemieAltele-necroza papilara, nefropatie diabetica

    GLOMERULONEFRITE-glomeruli

  • LEZIUNI VASCULARE-vaseInflamatorii si necrotice-LES, poliarterita nodoasa, granulomatoza Wegener,purpura Henoch-Schonlein, HTA malignaOcluzia vaselor mari-trombembolica, ateromatoasa, traumatisme, anevrism disecant de aorta, invazie tumoralaTromboza vaselor mic:CID (coagulare intravasculara diseminata), PTT(purpura trombotica trombocitopenica), SHU(sindrom hemolitic uremic), IRA postpartumTromboza bilaterala vene renale

  • ETIOPATOGENIE IRA POSTRENALA-10%OBSTRUCTIE INTRARENALA:cristale de acid uric,oxalati si paraproteine din MMOBSTRUCTII URINARE POSTRENALE:INTRINSECI:litiaza renala, necroza papilara, cheaguri de sange, puroi, tumori vezicale /prostatice,valva uretrala posterioara,TBC renal, stricturi uretraleEXTRINSECI:formatiuni compresive sau infiltrative ale organelor de vecinatate /retroperitoneale, fibroza retroperitoneala

  • TABLOU CLINIC IRAOligurie(
  • TABLOU CLINIC NECROZA TUBULARA ACUTAFaza preanurica-durata 1-3 zile-debut brutal (in soc,accidente posttransfuzionale) sau progresiv (medicamentoase)

    -manifestraile clinice ale bolii de baza

    -scaderea severa a diurezei si retentie azotata incipienta

  • Faza anurica-9-17 zile(1,5-40 zile)-manifestraile clinice si biologice de IRA-urina cu osmolaritate scazuta,aspect tulbure,uneori purulent/hematuric-sediment urinar cu celule epiteliale abundente, distruse, hematii ,leucocite, cilindrii hematici, epiteliali, granulari, cristale, germeni

  • Faza poliurica-scadere in greutate prin pierderile urinare-Reluare diureza brusc(in 1-2 zile volumul urinar creste la 3-4l/zi) pregresiv(creste cu 300-400ml/zi pana la 3 l) sau lent(in primele zile pana la 500-600ml/zi-urina-hipostenurie, usoara proteinurie-produsi de retentie azotata scazuti-creste excretia de sodiu, calciu, magneziu, fosfati-sediment urinar cu hematii ,leucocite, epitelii-creste osmolaritatea serica si proteinele plasmatice-nivelul seric al potasiului, magneziului si fosfatilor revine la normal-nivelul seric scazut :sodiu,calciu ,clor -

  • Faza de recuperare functionala-disparitia manifestarilor clinice-poliurie initial-retentia azotata scade progresivRFG creste progresiv in decurs de 1 an-fct tubulare revin treptat la normal-Persista deficitul de concentrare si acidifiere a urinei mult timp la 50% din pacienti(varstnici sau postchirurgical)

  • PARACLINIC 1Creatinina serica, ureea sericarata filtrrii glomerulareGFR=(140-vrsta)x greutatea corporal(kg)/72 x creatinina seric(mg/dl) ; la femei rezultatul este nmulit cu 0,85 ELECTROLITII PLASMATICI valori serice anormale ale sodiului, potasiului, calciului, magneziului , bicarbonatului si fosfatului.MARCHERI SEROLOGICI- -de exemplu autoanticorpi. Sunt parte a diagnosticului unor forme mediate imunologic de disfunctie renal din glomerulonefrite.

  • PARACLINIC 2ELECTROLITII URINARI1.Excretia fractionat a sodiului FeNa=[Na urinar(mEq/l) x creatinina seric(mg/dl) / Na seric (meq/l) x creatinina urinar (mg/dl)] x100 - FeNa< 1% si debitul urinar < 500 ml/zi - IRA prerenal. - FeNa > 1% si oligurie ->necroz tubular acut 2. Excretia fractionat a ureei FeUr=[ureea urinar (mg/dl) x cretinina seric (mg/dl)/ ureea seric(mg/dl) x creatinina urinar(mg/dl)] x 100 Valorile normale FeUr =50-60 % FeUr< 35% - marker de hipoperfuzie renal.3.Indicele de insuficient renal-se calculeaz conform formulei: IIR=Na urinar x Creatinina seric /cretinina urinar. IIR> 1 -necroz tubular acut. IIR< 1 - IRA prerenal

  • PARACLINIC 3CLEARANCE-UL CREATININEI=Creatinina urinar(mg/dl) x volumul urinar(ml/min) / creatinina seric (mg/dl) (4) CLEARANCE-UL UREEI=ureea urinar x volumul urinar/ureea sericPROTEINURIA . Eliminarea proteinelor n urin apare la nivele modeste (sub 1 g/zi) n mai multe forme de IRA, dar > 1g/zi apare n boli glomerulare cu sindrom nefrotic.(4)SUMARUL DE URINA -hemoglobina, proteine mioglobina, glucide si corpi cetonici, celule(leucocite, hematii), cilindrii , bacterii, ionograma urinar, densitate, volumUROCULTURA

  • PARACLINIC 4APRECIEREA VOLUMULUI INTRAVASCULAR -presiunea venoas central -cateterizarea arterei pulmonareBIOPSIA RENALA-util cnd suspectam glomerulonefrite sau nefrite interstitiale acute ; la pacienti la care NTA nu se rezolv in 6-8 sapamani

  • PARACLINIC 5 EXPLORARI IMAGISTIC - ecografia abdominopelvina-mrimea rinichilor -obstructie - examenul radiologic abdominal pe gol-calculi radioopaci - pielografia intravenoas-sediul obstruciei renale -nu se indic dac creatinina seric este peste 5 mg/dl -pielografia retrograd -pielografie transcutan -tomografie computerizat -angiografie renal -explorare cu radioizotopi -rezonant magnetic nuclear -EKG

  • DIAGNOSTIC POZITIVContextul etiologic sugestivManifestri clinice ale uremiei acute dintre care reducerea brusc a diurezei pn la oligo-anurie (500-300mL/24 ore) este cel mai caracteristicDemonstrarea unei creteri rapide (orezile), recente, a concentraiilor serice ale ureei (50-80mg/dL) i ale creatininei (1,2-1,4mg/dL)Examene repetate de urinDinamica modificrilor ionogramei serice si urinare i ale parametrilor echilibrului acido-bazicDimensiunile rinichilor normale/crescute ale rinichilor

  • Etapele diagnosticului IRA

    1.Retentie azotat/oligo-anurie 2.Diferentiere IRA IRC 3.Excludere IRA obstructiv 4.Diferentiere IRA pre-renal IRA renal 5.Diagnosticul formei patogenice de IRA

  • Diferentierea de IRCIRAIRCValoarediferentiereIstoric deBoal renal+++HTA +++Manifestri ale IR +++Functia renal anterior normal+-++++Examen clinicSemne cutanate-++Malnutritie-++Pericardit +++Cardiomegalie/FO ++++Polineuropatie ++ParaclinicAnemie ++++Dimensiuni rinichiN++Modificri osoase (ODR)-++++++

  • Excluderea IRA obstructiv Date cliniceAnamnez sugestivIstoric de litiaz renal, gut, neoplasm, afectiuni urologice, interventii chirurgicale n micul bazin etcContext etiologic sugestiv (traumatisme bazin, tratament anticoagulant, tratament citostatic/radioterapic etc)Anurie total brusc instalat sau variaii extreme ale diurezei de la o zi la alta (anurie poliurie), eventual precedat de colic nefretic ti nsoit de hematurieObstructia subvezical este relatat de: disurie, polakiurie, nicturie

  • Excluderea IRA obstructivExplorri imagisticeRadiografia renal simpl:calculi radioopaci (absena calculilor radioopaci nu poate exclude natura obstructiv); dimensiuni ale rinichilor normali/crescui.Ecografia renal ofera informaii despre:dimensiunile rinichilor (normali/crescui) aspectul parenchimului renalconsecinele obstacolului: distensie a cilor urinare, n raport cu bruscheea instalrii ocluzieilocalizarea obstacolului (calculi pielic sau ureter superior; subvezical, cnd vezica urinar este plin).

  • Excluderea IRA obstructivExamen obiectivRinichi durerosi, palpabili (uni-, bilateral);Vezica urinar:destins n obstacole subvezicalegoal n cele supravezicaleSemne caracteristice conditiei cauzale (posttraumatic, patologie oncologic etc) Examenul aparatului urinar inferior (tact rectal, tact vaginal) este indispensabil

  • Excluderea IRA obstructivUrografia rareori indicat:absenta nefrogramei indica obstrucia totala tubular;nefrogram progresiv obstacol pe tractul urinar inferior;poate preciza sediul obstacolului (cliee tardive).Tomografia computerizat util pentru precizarea localizrii i (uneori) a naturii obstacolului.Explorare izotopic ce de exemplu nefrograma izotopic rareori indicat

  • Diferentierea IRA prerenal IRA renal 2 Condiii clinice care pot produce IRA pre-renalReducerea volumului circulant efectivScderea debitului cardiacVasodilataie perifericCreterea rezistenei vasculare renaleSemne secundare reducerii volumului circulant efectivIndici diagnosticiSemne clinice secundare depleiei volumului intra-vascularPresiune venoas jugular redusVene periferice colabateHipotensiune arterial, scderea presiunii arteriale >10mmHg i creterea AV >10/min n ortostatism(sau eznd, dac ortostatismul nu este posibil)Extremiti reci (nas, degete)Puls mic i rapidOligurie cu urini concentrate

  • Diferentierea IRA prerenal IRA renal 1Semne clinice secundare depletiei volumului extracelularSete, astenieScdere recent rapid a greutii corporaleReducerea temperaturii cutanateTurgor sczut, pliu cutanat pretoracic persistentMucoase uscateGlobi oculari hipotoni (scderea presiunii intra-oculare)Presiune venoas jugular redusVene periferice colabateHipotensine arterial, scderea presiunii arteriale >10mmHg si creterea AV >10/min n ortostatism (sau seznd, dac ortostatismul nu este posibil)Oligurie, cu urini concentrate

  • Diferentierea IRA prerenal IRA renal 3Semne clinice de hipervolemiePresiune venoas jugular crescutGalopCreterea presiunii arterialeEdeme, hepatomegalie congestiv, raluri de stazParametri hemodinamici Presiunea venoas centralPresiunea n capilarul pulmonarTest terapeuticPerfuzie i.v. de lichide n depleia volemicEliminarea de lichid (diuretice, hemofiltrare /hemodializ, excepional venesecie) n hipervolemie

  • DIAGNOSTIC DIFERENTIAL IRA PRERENALA SI RENALA-INDICI URINARI 4

    INDICEIRA PRERENALAIRA RENALASEDIMENT URINARSarac, cel mult cilindrii hialiniAnormal(celule,cilindrii)DENSITATE URINARA>1020500

  • Diagosticul formei patogenice a IRAOsm U/P CrU/PNaFENa (mEq/L)Prerenalnormal sau cilindri hialini 1> 40< 20< 1%RenalNTAcilindri granulosi si epiteliali 1< 40> 20 1%NIpiurie, hematurie, proteinurie 1< 40> 20 1%usoar, cilindri leucocitarigranulosi si epiteliali, eozinofile GNhematurie, proteinurie 1< 40< 20 20< 1%vasculareproteinurie usoarPostrenalnormal sau hematurie, 1< 40> 20 1% cilindri granulosi, piurie

  • COMPLICATIITULBURARI CARDIOVASCULARE-tulburari de ritm prin hiperkalemie , toxicitate digitalica-EPA, ICC prin hiperhidratare,HTA,acizoza-HTA prin hiperhidratare-pericardita-IMA-embolie pulmonara

  • TULBURARI GASTROINTESTINALE-anorexie, greata varsaturi, dureri abdominale, ileus paralitic, pseudoabdomen acut, HDSTULBURARI HEMATOLOGICE-anemia->scaderea hematopoezei, hemoliza, hemoragii, hemodilutie,--leucocitoza chiar si in absenta infectiei-defecte de hemostaza-alterari calitative in fct plachetara, scaderea sintezei factorilor de coagulare

  • INFECTIILE-cele mai frecvente complicatii -ap. respirator-traheite, bronsite, bronhopneumonii-ap.urinar-infectii urinare, pielonefrite-septicemii bacteriene sau micotice-infectii de cateter-infectia peritoneuluiDEFICIENTE IN VINDECAREA RANILOR-dehiscente, fistule, intarziere in consolidarea fracturilor

  • TULBURARI NEUROLOGICE SI PSIHICE-confuzie, stupor, letargie,coma, stare de agitatie, hiperreflectivitate, tremuraturi, tulburari de comportament, anxietate, paranoia, sindrom convulsivant-raspund la dializaMODIFICARI URINARE-sediment urinar modificat-capacitate de concentrare alterata-modificarea osmolaritatii urinare-modificari in excretia natriu-tulburari ale diurezei

  • RETENTIA AZOTATA-se datoreaza filtrarii glomerulare,hipercatabolism proteic, distructii tisulare-forme necomplicate-ureea creste cu 10-20mg/zi, iar in cele complicate 20-40mg/zi, iar creatinina 0,5-1mg/dl/zi in forme necomplicate si in cele complicate pana la 2mg/dl/zi-uree serica/creatinina serica>10 in forma intrinseca si >20 in IRA prerenala

  • TULBURARI HIDROELECTROLITICE SI ACIDOBAZIChiperhidratare datorita oliguriei cat si productia endogena de apa, aport lichidiandeshidratarescadere ponderala datorita catabolismului protidic-in forme necomplicate 0,2-0,5kg/zi , in forme complicate pana la 1kg/zihipocalcemia-scade pana la 6-8mg/dl la 1-2zile de la debut IRA-datorate hiperfosfatemie, hipoalbuminemie, creste rezistenta la PTH (parathormon)hipermagnezemie-rar>4mEq/l

  • 6.Hiperkalemia-apare si in absenta surselor exogene prin eliberare de K din celule si scaderea eliminarii urinare-rata K seric creste in forme necomplicate cu 0,5mEq/l pana la 1-2mEq/l in cateva ore in formele complicate-manifestari EKG-T amplu, QT scurt, tulburari de conducere intraatriale, atrioventriculare, intraventriculare->6,5mEq/l-risc de stop cardiac

  • 7.acidoza metabolica-datorita productie endogene de radicali acizi, catabolism proteic si arderi incomplete ale glucidelor si lipidelor

    -rata bicarbonatului plasmatic scade cu 1-2mEq/l/zi iar in forme complicate peste 2mEq/l/zi

  • COMPLICATII IATROGENEComplicatiile repausului prelungit la pat-escare , hipoventilatie cu pneumonie, TVPComplicatii datorate stresului/nutritiei artificiale-esofagite peptice, ulcere digestiveComplicatiile manevrelor de ingrijire a cateterului-pneumotorax, embolii pulmonare, flebite, septicemii de cateter, infectii intraspitalicesti, alergii si intolerante medicamentoaseComplicatiile dializei:hTA, hemoragii, embolie gazoasa, sdr de dezechilibru dialitic

  • PROGNOSTICIRA FUNCTIONALA-e bun-daca se indeparteaza rapid factorii declansatoriIRA din NTA-variabil in fct de tipul si nr comorbiditatilorIRA din ATI-mortalitate 50-80%IRA obstructiva-prognosticul depinde de inlaturarea in timp util a obstacolului si de complicatii asociate(urosepsis)Inlaturare obstacol-55 zile-prognostic bun

  • Factori de prognostic nefavorabil-hipotensiunea arteriala severa persistenta-socul septic-ventilatie asistata-oligurie persistenta-insuficienta altor organe-boala cauzatoare severa persistenta-varsta avansata

  • TRATAMENT IRA-OBIECTIVETratamentul complicatiilor ce ameninta viata:hiperkalemia si EPARestaurarea perfuziei renale-masuri terapeutice generale pentru ameliorarea fnctiei renaleMasuri specifice diagnosticului etiopatogenicNutritie adecvatastabilirea necesitatilor hidroelectrolitice

  • Evaluarea indicatiilor pentru initierea terapiei de substitutie a functiei excretorii renalePrevenirea si tratamentul complicatiilor: infectioase, hemoragice, cardiovasculare, corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice si acidobaziceMonitorizarea evolutiei si a eficacitatii tratamentuluiEvaluarea la distanta a functiei/statusului renal

  • I.TRATAMENTUL COMPLICATIILOR AMENINTATOARE DE VIATAA-HIPERKALEMIA-EKG in urgenta-modificari EKG la K>6,5-7mEq/l-atentie pseudohiperkalemie-absenta modif EKG-recoltare si prelucrare incorecta-K>7mEq/l-risc stop cardiac-indicatie de dializa

  • Se administreaza pana se initiaza dializaGluconat de calciu 1-2 f iv-stabilizeaza placa musculara-previne aritmiile,nu scade KRasini schimbatoare de ioni per os sau intrarectal(clisma)- fixeaza K intestinalBicarbonat de sodiu- izoton 1,4% solutie molara 0,84%=8,4%0 40-100ml in 10-30 min-se evita in stari de hiperhidratare severa!!!!!!

  • 4.Glucoza hipertona 50%-50ml tamponata cu insulina 10UIin pev rapid -60minute pe cateter venos central-preferata in stari de hiperhidratare!!!!5.furosemid-120-240mg iv(6-12f)-pentru a creste excretia urinara de K-se utilizeaza in absenta hipotensinii/hipovolemiei6.beta-mimetice-spray/inhalatii-isoprnalina iv in BAV complet

  • TRATAMENT EPAComplicatie severa in conditii de oligo-anurie si lipsa de raspuns la diureticeTratament de electie-ULTRAFILTRAREA PRIN HEMODIALIZA DE URGENTA(indepartarea excesului de lichide)Oxigenoterapie cu debit crescut pe mascaFurosemid 240-500mg iv-in IRA severa in 30-60 minuteVenodilatatoare si antihipertensive i.v.:NTG,blocante de calciu,nitroprusiat de Na in puseu HTA-se evita IECAVenosectie-contraindicata la anemici

  • C. Hiponatremia edem cerebral comEste dilutional restrictie de lichide hipotone

    D.Acidoza metabolic.Restrictie de proteine (0,6/kc/zi 42g/zi)Bicarbonat de Na 5,8 50 -100 ml pentru a menine pH peste 7,20Dac creste se face hemodializ Este generatoare de hiperhidratare

    E. Hiperfosfatemia Gluconat de Calciu 10-20 ml sol 10%Hidroxid de Aluminiu oral

    F. Hipocalcemia gluconat de Ca 10-20 ml sol 10%G. Hipermagnezemia restrictie de medicamente cu MagneziuH. Hiperuricemia (> 10-15 mg%) uricozurice (administrate preventiv la pacientii cu tratament citostatic)Retentia azotat compensarea deficitului de proteine cu glucoz; administrare de aminoacizi esentiali care nu cresc retentia azotat.

  • II.TERAPIA DE REPERFUZIE RENALAInlaturarea cauzei care a dus la hipovolemieHidratare adecvata in cazurile de deshidratareInlaturarea medicatiei care interfera cu fct renala:IECa, sartani, AINSInlaturarea medicatiei nefrotoxice

  • CORECTIA RAPIDA A hTA si/sau HIPOVOLEMIE PRIN UMPLERE VASCULARA SUB CONTROL PVCA.PVC
  • Se pot utiliza:Solutii cu putere coloid osmotica mare-sange,plasma albumina umana, solutii izotonice(ser fiziologic 0,9%, bicarbonat 1,4%)Sangele se adm Hb
  • B.PVC>8cm H2O cu hTA-soc cardiogen1-se opreste aportul sodat2-dopamina in doze mari 5-15mg/kg/c/zi-de electieDopamina in doza renala 1-3mg/kg/c/ziNU ARE NICI UN EFECT ASUPRA FUNCTIEI RENALE,NECESITATII DIALIZEI,DURATEI SPITALIZARII SAU MORTALITATII PACIENTILOR

  • 3.Fenoldopam mesilat-agonist dopaminergic-actiune scurta asupra receptorilor D-1,creste rezistenta vasculara sistemice,creste fluxuul sanguin renal-previne in pev continuu-leziune renala acuta,reduce necesarul de substitutie renala,reduce mortalitatea intraspitaliceasca-eficient in HTA severa--RA-creste presiunea intraoculara,cefalee,vertij,tahicardie,rash

  • 4.Diuretice de ansa-furosemid-in doze mari utilizat in conversia IRA oligurice in IRA nonoligurica-RA-hipovolemie,hipokalemie severa,afectare auz

  • IRA prerenal

    Repletia volemic se face cu lichide adaptate la cantitatea i tipul de fluide pierdute:Pentru vrsturi se dau sol.salinen caz de diaree se pierde Na i Kn caz de hemoragii se dau mas eritrocitar sau snge integralExist risc de EPA dac pacintul are IC.Repletia volemic se face cu monitorizarea hemodinamicii cu cateter Swan-Ganzn caz de insuficienta cardiaca:DobutaminDopamin n doze renale (2,5 - 4,5 g/kc/min)n ciroz hepaticaAlbumin n perfuzie 30 40 g cnd se adm.diuretice pt evacuarea asciteisuntarea lichidului de ascit sunturi peritoneo-jugulare

  • IRA de tip renal eliminarea agresiunii oprirea substanelor nefrotoxice (antibiotice, sustante de contrast); n intoxicatii majore se face hemodializ cu adsorbtie pe coloan de crbunedopamin n doze renalediuretice n doze mari Furosemid (200-400 mg iv)blocante, calciu blocante, analogi de prostaglandine nu au rezultate foarte bunecorticoizi, medicatie imunosupresoare, plasmaferez pentru vasculite ti glomerulonefriteglucocorticoizi pentru boli interstiiale alergicetratamentul TA pentru toxemia gravidic cu IRA

  • IRA postrenal

    Tratament urologic pentru obstacole mecanice Punctie suprapubian a vezicii urinareCateterizarea ureterului percutanStent cu dilatarea ureterului n caz de tumori

  • III.SUSTINEREA NUTRITIVAAport caloric 30-50cal/kgc/ziAport proteic 1-1,3g/kgc/zi la dializat si 0,3-0,5g/kgc/zi la nedializat (aminoacizi esentiali)Aport lichidian redus la maximAport sare
  • TRATAMENTUL DE SUBSTITUTIE A FUNCTIE RENALEHemodializa acutaHemofiltrare continua venovenoasa(homefiltrare,plasmafereza,dializa hepatica)-utilizat la pacienti critici,instabili hemodinamic

  • INDICATIILE INITIERII DIALIZEIRetentie azotata majora-uree=240mg/dl,creatinina-10mg/dl sau clearance la creatinina
  • Pericardita uremicaIntoleranta digestiva majoraEncefalopatie uremica-edem cerebral,coma uremicaHiperexcitabilitate neuromusculara,convulsii ataxie,somnolentaTulburari de coagulare secundare uremiei-fara raspuns la tartament conservatorUnele intoxicatii medicamentoase dializabile-etilenglicol,hipercalcemie,hiperuricemie severa

  • PERSPECTIVE NOI TERAPEUTICECelule stem hematopoeticeEritropoetina umanaDrotrecogin alfa-proteina Cactivata recombinata geneticVasopresinaPeptide natriuretice-neseretide

  • VA MULTUMESC!

  • BIBLIOGRAFIEGherasim-Medicina Interna vol 4Harrison -ed16Manual de Nefrologie-A. CovicEsential in Nefrologie-UrseaGhid Practic de Nefrologie-GlucovschiTintinalli-Medicina de Urgenta-ghid pentru studiu comprehensiv

    Hemoliza-transfuzii de sange incompatibil,hemoglobinurii paroxistice, toxice vegetale-ciuperci, venin serpi,paianjeni, infectie cu clostridium,Mioliza-sdr de strivire,electrocutari,degeraturi extensive,coma prelungita,mioglobinurie paroxistica*Poate prezenta:*Simptomele apar la 1-7 zile de la supunerea factorului declansator.Sub dializa, functia renala se recupereaza dupa 10-12zile-6-8 saptamani.Stadii precoce dominate de semne de disfunctie renala-hiperpotasemie,scaderea volumului urinar si tablou dominat de conditiile declansatoare si de efcetele depletiei volemiceIn stadii tardive-manifestraile uremiei-greata,anorexie, varsaturi, diaree,crampe musculare,encefalopatie, convulsii, echimoze, hemoragii digestive, pericardita uremica

    *Retentia azotata poate prezenta o crestere paradoxala in primele 4-5 zile-datorita deshidratarii prin pierdere masiva de urina diluata datorita imaturitatii functionale a tubului regenerat, apoi se mentine relativ constanta in zilele 5-7,ulterior sa scada rapid in urmatoarele zile pe masura ce tubii renali devin maturi functionali*Productia endogena de apa-400ml catabolism lipide+300ml catabolism proteina+100ml tesuturi*Prin metabolizarea glucozei rezulta apa libera ce scade tonicitatea mediului intravascular*Alcanizarea urinii reduce toxicitatea tubulara a acestor substante,iar in cazul acidului uric previne precipitarea cristalelor de acid uric*Dopamina in doza renala produce vasodilatatie renala,natriureza si cresterea RFG, Dar precipita tahiaaritmii,ischemie miocardica,reduce fluxul sanguin intestinal,deprima tiroida,suprima functia limfocitelor T*Diureza+500ml(pierderi perspiratie si materii fecale)+pierderi extrarenale(diaree,varsatura)+50ml pentru fiecare grad Celsius peste normal

    *