Insuficienta renala

Click here to load reader

  • date post

    17-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    118
  • download

    11

Embed Size (px)

description

curs

Transcript of Insuficienta renala

  • INSUFICIENTA RENALA

  • INSUFICIENTA RENALA ACUTADEFINITIECiteriile RIFLECriteriile AKINCLASIFICARE ETIOPATOGENIC IRA PRERENAL IRA RENALA IRA POSTRENALAEVOLUIE SPRE RESTITUIREA COMPLET SAU PARIAL A FUNCIEI RENALE: Faza oligoanuric Faza de reluare a diurezei Faza de recuperare funcionalEVOLUIE SPRE PIERDEREA FUNCIEI RENALE Leziune renal acut persistent Boal renal stadiu terminal

  • INSUFICIENA RENAL ACUTIRA a fost definit, tradiional, ca pierdere acut a funciei renale, care genereaz retenie de metabolii i dezechilibre hidroelectrolitice i acidobazice importante.

    Dar aceast definiie nu poate fi considerat o definiie standard, deoarece nu folosete criterii ce pot fi aplicabile pe scar larg i care s fie caracterizate de specificitate i sensibilitate ridicat.

    Exist peste 30 de definiii ale IRA n literatura de specialitate , ceea ce genereaz variaii largi de inciden i mortalitate prin IRA n diferite studii.

  • INSUFICIENA RENAL ACUTLipsa unei definiii standard creeaz dificulti n identificarea precoce a tuturor pacienilor cu IRA, fapt relevat de mortalitatea crescut ce nsoete aceast afeciune.

    Dificultile de diagnostic pot conduce la identificarea pacienilor n stadii avansate, crescnd astfel riscul de evoluie nefavorabil spre IRC sau dependen de dializ.

    Funcia renal se apreciaz n prezent pe baza ratei de filtrare glomerular (RFG).

    Msurarea direct a RFG este costisitoare i fr aplicabilitate practic.

  • INSUFICIENA RENAL ACUT

    RFG se estimeaz n funcie de Creatinina seric (depinde de masa muscular), sex, vrst, ras, suprafaa corporal (depinde de nlime i greutate).

    n prezent pentru aprecierea RFG se aplic ecuaia MDRD o ecuaie obinut n urma studiului de cohort Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) - http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm

    Detectarea creatininei serice este influenat de metoda de laborator folosit.

  • INSUFICIENA RENAL ACUT

    Creatinina nu reflect cu acuratee RFG n primele stadii ale IRA sever, deoarece este posibil s nu fie suficient timp pentru a se acumula.

    La pacienii n dializ sunt necesare alte limite ale Creatininei serice, deoarece creatinina e ndeprtat prin dializ.

    Numeroase studii au demonstrat c mortalitatea crete i pentru creteri aparent mici ale creatininei serice.

  • INSUFICIENA RENAL ACUT

    Clearence-ul Creatininei (urina/24 h) nu poate fi folosit pentru aprecierea funciei renale, deoarece n condiii de scdere a RFG, Cl Cr supraestimeaz filtrarea glomerular.

    Creatinina urinar este suma ntre Cr filtrat glomerular i Cr secretat la nivel tubular distal (fiziologic, secreie foarte redus).

    n condiii de scdere a RFG i cretere a Cr serice, crete secreia tubular de Creatinin.

  • INSUFICIENA RENAL ACUTUrgen medical mortalitate ridicat > 50%

    Survine cel mai frecvent pe un parenchim sntos.

    Debit urinar normal 1-3 ml/kg/h

    n 2004 au fost publicate criteriile RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage Kidney classification ) de diagnostic i stadializare a leziunilor renale acute.

    Au fost definite astfel trei grade de severitate a leziunilor renale acute i dou posibile complicaii (Pierderea funciei renale i Boal renal n stadiu terminal)

  • CRITERIILE RIFLE - Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, the ADQI workgroup: Acute renal failure definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group Crit Care 2004, 8:R204-R212

  • IRADin punct de vedere evolutiv Boala renal acut debuteaz cu manifestri uoare i evolueaz spre forme severe. Este important identificare nc din stadiile iniiale.

    Citeriile RIFLE stabilesc 3 grade de severitate ale bolii renale acute. Pacientul este ncadrat n funcie de criteriul cel mai sever (Creatinina seric sau Debitul urinar).

    Citeriile RIFLE nu aduc informaii cu privire la etiopatogenia afeciunii, de aceea pacieni cu acelai grad de severitate RIFLE pot avea evoluii diferite. EX: pacient IRA obstructiv are evoluie mult mai bun dect un pacient cu IRA prin oc septic.

  • INSUFICIENA RENAL ACUTUlterior criteriile RIFLE au fost mbuntite de grupul Acute Kidney Injury Network.

    Definiie AKIN: Reducere acut (maxim 48 ore) i susinut (> 24 ore) a funciei renale.

    Reducerea funciei renale este definit astfel:Creterea Creatininei serice cu mai mult de 0.3 mg/dl fa de nivelul de bazSauCreterea Cr serice cu 150% (1,5 ori fa de nivelul de baz)SauReducerea volumului urinar (oligurie documentat mai puin de 0.5 ml/kg/h pentru mai mult de 6 ore).

  • INSUFICIENA RENAL ACUTLa pacienii la care nu se cunoate un nivel iniial al Cr serice se obin cel puin dou msurtori seriate n decurs de 48 de ore.

    Creterea procentual a Creatininei nu este influenat de sexul, vrsta i IMC pacientului.

    Debitul urinar este util mai ales la pacienii cu afeciuni severe asociate, debitul urinar modificndu-se uneori nainte de nivelul creatininei serice.

    Toate criteriile se apreciaz n context clinic i la pacieni normal hidratai.

  • INSUFICIENA RENAL ACUTCriteriile AKIN au o sensibilitate crescut, ceea ce poate genera o supradiagnosticare a afeciunii.

    Acest inconvenient este acceptabil innd cont c n prezent afeciunea este subdiagnosticat.

    Recomandarea actual este de a considera orice pacient internat n uniti de urgen, ca posibil candidat pentru diagnosticul de leziune acut renal.

  • INSUFICIENA RENAL ACUT

    CLASIFICARE ETIOPATOGENIC:

    IRA prerenala 80% din cazurile de IRA cu tratament adecvat i rapid are evoluie favorabil cu reluarea complet a funciei renale

    IRA de cauza renala (organic, intrinsec)

    3. IRA de cauza postrenala (obstructiv, mecanic)

  • IRA PRERENALMecanism:

    Hipotensiune sistemic, cu scderea irigaiei renale si ntreruperea filtrrii glomerulare renale.

    Nefronii sunt funcionali avnd loc reabsorbie crescut de ap i Na

  • IRA PRERENALCauze: 1. socul hipovolemic - hemoragii (volum mare), deshidratare acut, arsuri/plasmoragii; obstructii ale tractului gastrointestinal, peritonite (sechestrarea lichidului extracelular n spatii paracapilare).2. hipotensiunea neurogena: leziuni ale SNC 3. tromboza arterelor renale 4. insuficiena cardiac sever5. vasodilatatie periferica sistemic (reactii anafilactice, oc septic, etc)

  • IRA RENALMecanism:

    Leziuni parenchimatoase severe, cu scoaterea brusc din funcie a unui numr mare de nefroni funcionali i reabsorbie tubular perturbat.

  • IRA RENAL Cauze:

    1.Hematologice - Sindrom hemolitic uremic, nefrita din purpura Henoch-Schonlein

    2.Glomerulopatii severe: glomerulonefrita postinfectioasa. 3.Tubulo-interstiiale: substane nefrotoxice exogene (mercur) sau endogene (obstructia de nefroni inferiori prin precipitare Hb n hemoliz intravascular brutal sau precipitare de mioglobina n sdr zdrobire); etiologie infecioas - pielonefrite acute severe.

  • IRA POSTRENAL< 5% din cauzele de IRA

    Mecanism: obstrucia cilor urinare genereaz rezisten crescut la fluxul urinar, cu ncetarea secundar a filtrrii glomerulare, datorit scderii/anulrii presiunii eficiente de filtrare.

    Cauze : 1. obstructia tractului urinar nalt: calculi, cheaguri de snge 2. obstructia cilor urinare inferioare: subvezical brutal - calculi, corp strain; traumatisme vezicale severe 3. obstructia stomei ureterale

  • Hipotensiune sistemicirigaia renala ntreruperea filtrarii glomerulare renaleIRA PRERENALsoc hipovolemichipotensiunea neurogena tromboza arterelor renale insuficiena cardiac severvasodilatatie periferica sistemic HematologiceGlomerulopatii severeTubulo-interstiialescoaterea brusc din funcie a unui numr mare de nefroni funcionalireabsorbie tubular perturbatIRA RENALobstrucia cilor urinarerezisten crescut la fluxul urinarncetarea secundar a filtrrii IRA POSTRENALRESTITUIREA COMPLET SAU PARIAL A FUNCIEI RENALEPIERDEREA FUNCIEI RENALE

  • EVOLUIA IRAEVOLUIE SPRE RESTITUIREA COMPLET SAU PARIAL A FUNCIEI RENALE:Faza oligoanuricFaza de reluare a diurezeiFaza de recuperare funcional

    EVOLUIE SPRE PIERDEREA FUNCIEI RENALE

    Leziune renal acut persistent pierderea complet a funciei renale, mai mult de 4 sptamniBoal renal stadiu terminal necesit terapie de substituie a funciei renale mai mult de 3 luni.

  • EVOLUIA IRA - Faza oligoanuric Durata variabil n funcie de etiologia/severitatea IRA: 10 14 zile pn la 8 sptmni.

    Alterarea echilibrului acido-bazic cu apariia acidozei metabolice.

    Alterarea echilibrului hidroelectolitic: hiperpotasemie, hiponatremie, mai ales diluional (IRA renal).

    Creterea concentraiei plasmatice a cataboliilor: uree, acid uric, creatinina, sulfati, fosfati.

  • EVOLUIA IRA - Faza reluare diurez Se instaleaz treptat diureza

    Starea general se amelioreaz

    Disfunciile tubulare pot persista o perioad pierdere de Na, poliurie uneori masiv ce antreneaz pierderi de electrolii (K, Mg, etc).

    Mecansmele poliuriei:

    Eliminarea apei reinuta n faza oligo-anuric i a apei rezultate din metabolismele celulareDiurez osmotica excreie crescut de NaRezisten pasager la aciunea ADH datorit disfunciilor tubulare, dar filtrarea glomerular reluat.

  • EVOLUIA IRA - Faza de recuperare funcional Vindecare restitutio ad integrum modificri structurale cu limitarea functiei renale Aceast faz poate dura pn la un an.

  • Necroza tubular acut IRA renal NTA - cea mai frecvent cauz de IRA re