INSUFICIENTA MITRALA

InsuficienInsuficienţţa Mitrala Mitralăă

Sef Lucrări Dr. Liviu Macovei

definitie → etiopatologie → clasificarea etiologica → IM cronica → IM acutafiziopatologia si hemodinamica → criterii de evaluare a severitatii → istoria naturala si prognosticul → tratament

Definitie

• inchiderea incompletă a foitelor mitrale in timpul sistolei, care permite

regurgitarea sangelui din VS în AS.

• instalare brusca → insuficienta mitrala acuta • instalarea progresiva → insuficienta mitrala cronica

supraincarcare

de volum a VS

• mai frecventa la barbati (fata de SM care predomina la femei);• IM pura – 10 – 20 %.


Etiologie nu exista o clasificare unanim acceptata

• Ghidul european de management al valvulopatiilor împarte RM în:

- RM organica;

- RM functionala;

- RM ischemica.

• Literatura americana clasifica RM in:

- RM acuta;

- RM cronica.Cauze posibile de regurgitare mitrala


Partea afectata cauza acuta cronica

Foite valvulare -RAA -degenerare mixomatoasa(prolaps de valvă mitrală) -congenitala (cleft) -degenerare -endocardita infectioasa -traumatism -cardiomiopatie hipertrofica

-+--++-

++++±-+

Inel valvular -dilatare VS -calcificare -distrugere (abces)

--+

++-

Cordaje -endocardita infectioasa -rupturi spontane/in prolaps, infarct -RAA

+++

--±

Muschi papilari -ischemie/infarct ± +

Proteza valvulara -dezlipire de inel -degenerare valva biologica

+-

±+

Clasificare etiologică


Fiziopatologie

Factori:

1.Marimea orificiului de RM;

2.Relatia pVS – pAo – pAS;

3.Debitul cardiac (performanta VS);

4.Modalitatea de instalare a RM → complianta AS.

IM => ↑VTDVS prin volumul de sange regurgitat care depinde de:-suprafata orificiului de regurgitare;-complianta AS;-rezistenta vasculara periferica.


Fiziopatologie

Consecintele hemodinamice ale regurgitarii vor fi diferite daca:

- se produc printr-un orificiu mitral elastic (CI, CMD, prolaps de VM) agraveaza RM: ↑RVP, ↑ returului venos, ↓contractilitatii VS amelioreaza RM: orice agent inotrop + / vasodilatator

- se produc printr-un orificiu rigid (RAA, cleft de VM, calcificari inel mitral) RM este influentata mai ales RVP si de complianta AS.


Insuficienţa mitrală cronică


RM CRONICA

COMPLIANTA ATRIALAINALTA

Incarcarevolemica

Dilatatie atriala

Regurgitare

Mitrala ↑Lezare atriala

Tahiaritmie

Volum

Regurgitat ↑↑

Dilatare *ventriculara

IC stanga

pAS↑

dispnee,hemoptizie

Edempulmonar

HTP

IC dreapta

*VTSVS < 30 ml/m2 SC-prognostic postoperator excelent; -remiterea simptomatologiei

VTSVS 30-90 ml/m2 SC-prognostic postoperator satisfacator; -persistenta simptomatologiei

VTSVS >90 ml/m2 SC-mortalitate postoperatorie mare; -ameliorare nesemnificativă a simptomatologiei.


Tablou clinic - simptomatologie

• Natura si severitatea simptomelor depind de: - marimea regurgitarii;

- gradul HTP;- asocierea altor leziuni valvulare;- alterarea functiei miocardice;- etiologia leziunii ( reumatica, ischemica, prolaps, cardiomiopatie).

• Dispnee de efort + astenie fizica + oboseala musculara;

• Tusea cardiaca;

• Dispnee paroxistica nocturna cu ortopnee;

• IC congestiva.


Tablou clinic – palparea

normal

soc apexian amplu,deplasat spre stanga ± în jos

caracterizeaza intotdeaunaRM majora

Incarcarevolemica

RegurgitareMitrala ↑

Dilatare ventriculara

RM cronica


Tablou clinic – auscultatia

Zg I diminuatSuflu sistolic

Zg II dedublat Suflu holosistolicUruitura protodiastolicăZg III

ZgIZgII


Evaluare paraclinică - Fonocardiograma

• in IM izolata inregistrarea la apex obiectiveaza ascultatia cardiaca;• prezenta Zg I intarit sugereaza o asociere cu SM organica sau PVM.

Zg 1 intarit, Zg 2 partial acoperit de suflu sistolic care ocupa toata sistolacu intarire spre Zg 2; diastola este ocupata de un suflu inregistrat mai binein banda de 100 Hz.


Criterii paraclinice - Electrocardiograma

P “mitral”:-aspect crestat, >0,12s;-axa P +30- -30;-deflexiunea negativa in V1 ≥0,04 mm.

HVS:-S V1 + R V5 > 35mm;-axa QRS deviata la stanga;-deflexiunea intrisecoida >0,05s;-modificari secundare de repolarizareventriculara (ST-T).

Fibrilatia atriala:-absenta undelor P;-unde fibrilatorii f;-ritm ventricular neregulat;

RM severa Evolutie indelungata

Ectopie importanta AS


Criterii paraclinice – Radiografia toracică

• Cardiomegalie - bombarea si alungirea AIS; - apare in RM severa;

• Dilatarea atriala stanga caracteristica RM severe.

• HTP tip venos (hiluri arborescente care se intind pana in transparenta campurilor pulmonare linii Kerley A si B)


Evaluare paraclinică – EcocardiogramaPrincipii generale:•evaluarea oricarei regurgitari valvulare incepe cu examinarea 2D;•examinarea 2D identifica modificari structurale valvulare si modificari de cavitati;•examenul Doppler color identifica şi cuantifică jetul de regurgitare;•pentru evaluarea cu acuratete: 2D + Doppler spectral;•diferenţierea de regurgitari valvulare fiziologice la nivelul oricarei valve

(jet central, scurt, ingust si in lipsa anomaliilor valvulare)

Evaluarea ecocardiografica a RM:

1.Ecografia 2D;

2.Mod M;

3.Mod M color;

4.Doppler color - dimensiunile jetului de RM; - vena contracta;

- masurarea PISA (proximal isovelocity area).

5. Doppler continuu.

6. Doppler pulsat.


Ecografia 2D

• ofera informatii legate de:- etiologie (RAA, calcificari inel mitral, ruptura

cordajelor);- mecanism de producere;- dimensiuni cavitati;- valvulopatii asociate;- complicatii.

Clasificarea Carpentier:Tip 1. valve cu miscare normala (dilatare de inel mitral);Tip 2. valve cu miscare ampla (prolaps, ruptura de cordaje ) valvuloplastie;Tip 3. valve cu miscare restrictionata (reumatismala, ischemica) protezare valvulară

ETE sectiune 4 camereFlail de VMP


Mod M• rol limitat;• ofera date indirecte: AS, VS marime, ecouri multiple sugerand vegetatii, PVM, flail.

Mod M color•apreciaza cronologia si dinamica RM de-a lungul sistolei.

RM holosistolica prin dilatare de inel mitral

RM protosistolica modif. degenerative

RM telesistolica-prolaps VMP


Ecografia Doppler color

• este metoda cea mai folosita in diagnosticarea RM;• identifica in timp real jetul sistolic turbulent in AS, oferind date indirecte ale mecanismului:

- flail/prolaps VMA – jet RM orientat postero-lateral;- flail/prolaps VMP – jet RM orientat antero-medial;- RM ischemica – jet RM orientat spre valva afectata

jetul excentric întotdeauna patologicjetul central poate fi fiziologic

<20% IM usoara;Jet regurgitare x 100 20-40% IM medie;Aria AS >40% IM severa.

Dimensiunile jetului de RM

Vena contracta•reprezinta cea mai ingusta portiune a jetului de RM, reflectand diametrul efectiv al orificiului mitral.


Ecografia Doppler color – masurarea PISA• reprezinta metoda bazata pe studiul zonei de convergenta a fluxului de regurgitare (velocitati uniforme) , zona care apare proximal de orificiu regurgitant.• aceasta metoda permite calcularea: - fluxului regurgitant (FR);

- ariei orificiului regurgitant (AOR); - volumului regurgitant (VR).

Obtineresectiune

Optimizareimagine

Optimizareimagine

Doppler continuu

Etapele metodei PISA – RM moderat-severa


Ecografia Doppler continuu• permite inregistrarea fluxului caracteristic pentru RM:

flux cu velocitate crescută (4-6 m/s) expresie a gradientului de presiune dintre VS si AS• pentru jeturile excentrice obtinerea unei anvelope este uneori dificila;• severitatea RM nu poate fi apreciata in functie de velocitatea jetului.• permite estimarea:

- presiunii AS;- functiei sistolice VS;- functiei diastolice VS.

anvelopa Doppler continuu: aspect simetric cu vârful velocitatii in mezosistola


Ecografia Doppler pulsat• are utilitate relativ limitata;• poate fi folosit pentru:

- investigarea fluxului diastolic transmitral;- investigarea fluxului venos pulmonar (în RM severa – scade/se inverseaza)

inversarea sistolica a fluxului venos

pulmonar


Evaluare paraclinică Angiocardiografia nucleară• evidentiaza performanta VS• evidentiaza fractia de regurgitare

preoperator

Cateterismul cardiac si angiocardiografia•masoara presiunile AS, VS, retrograd in circulatia pulmonara;•cuantifica gradul regurgitarii:

gradul I – AS se opacifiaza slab si incomplet, dupa cateva sistole;gradul II – AS se opacifiaza complet, cu intensitate mai mica decat VS,

dupa cateva sistole;gradul III – AS se opacifiaza complet, cu intensitate egala cu a VS,

dupa cateva sistole;gradul IV – AS se opacifiaza complet de la prima sistola, intensitatea

contrastului creste progresiv si depaseste opacitatea VS in sistolele urmatoare.

Imagistica prin rezonanta magnetica•are acuratetea cea mai buna in masurarea volumelor si masei VS;•rol limitat in vizualizarea anatomiei si evaluarea functiei valvei mitrale.


Evolutie•IM usoara, medie → evolutie indelungata, asimptomatica;•IM grava, severa → se agraveaza progresiv.

Supravietuire:•IM majora → 80% la 5 ani → 50% la 10 ani;•Boala mitrala → 67% la 5 ani → 25-30% la 10 ani•IM severa netratata → 45% la 5 ani.

Complicatiile IM cronice:•Endocardita infectioasa;•Fibrilatia atriala ;•EPA (precipitat de efort, anemie, hipertermie, fibrilatie atriala)•Embolii sistemice.

Istoria naturala si prognosticul


Tratamentul Regurgitarii Mitrale1. Tratament non-farmacologic;2. Tratament medical;3. Terapia de resincronizare cardiaca;4. Tratamentul chirurgical.

Tratament non-farmacologic•nu exista restrictii in activitatea fizica indiferent de severitatea RM pentru:

asimptomatici + RS + functie VS normala + dimens. AS normale + PAP normala

•interzisa participarea in sporturi competitionale pentru:pacienti cu VS >60mm / disfunctie sistolica de repaus VS / HTP

•regim igieno-dietetic : prezenta insuficientei cardiace

•evitarea consumului de bauturi energizante, consumul de cofeina si tutun:PVM + palpitatii / documentare aritmii / stari anxioase / dureri toracice atipice.


Tratamentul Medical

Profilaxia secundara a RAA ← IM reumatica

Profilaxia endocarditei infectioase → in toate formele de IM

Agentii vasodilatatori tratament patogenic

↓ RVS → ↑ DC → ↓ VR (volumul regurgitat) → ↓ DTDVS → ↓ AOR

• tinta terapeutica: - ameliorarea simptomelor - ↑ capacitatii de efort • cu evitarea -TAS <100mmHg -AV>100bpm

prelungeste durata de viata

Posologia agentilor vasodilatatori


Terapia de resincronizare cardiaca• recomandata in RM functionala, la pacienti selectionati;• reduce gradul de regurgitare prin mecanismele:

- ↓ AOR cu ≈50%;- ↑ ratei de crestere a presiunii intraventriculare;- ↑ ratei de crestere a fortelor de inchidere a valvei mitrale;- revers-remodelarea VS;- reducerea deplasarii spre apex a punctului de coaptare a VM.

La >50% dintre pacientii care raspund la terapia de resincronizare s-a demonstrat o reducere a RM cu cel putin un grad, la 6 luni.

Terapia anticoagulanta•INR 2-3;•indicaţii : - FA; - istoric embolic;

- tromboza AS.


Tratamentul chirurgical• consta in:

- inlocuirea valvei cu o proteza - reconstiturea valvei native - anuloplastie

- sutura rupturilor valvulare - sutura rupturilor de cordaje tendinoase - reimplantarea - scurtarea/prelungirea unor cordaje/pilieri

Procedee reconstructive Inlocuirea valvulara cu o proteza

IM severa cu valve:- pliabile;-fara calcificari;-cu rupturi/perforatii secundare endocarditei-cu prolaps -cu aparat subvalvular suplu, neretractat

Pacienti varstnici cu -IM reumatica-cu calcificari/fibroza extensiva in elementele aparatului valvular


Tratamentul chirurgical

Factori de prognostic negativ postoperator:•varsta >60 de ani;•ICC IV NYHA;•asocierea cardiopatiei ischemice;•index cardiac < 2 l/min/m2 , cu P medie pulmonara > 20 mmHg, VTSVS >100ml/m2

PTDVS >12mmHg, FE<40%;


Tratamentul chirurgical - indicatii de corectie chirurgicala


Insuficienţa mitrală acută


Definitie

• regurgitare mitrala brusc instalata sau subit agravata, ca urmare a deteriorarii anatomice brutale a apartului mitral.

Etiologie:

•Endocardita infectioasa;

•Infarct miocardic acut;

•Traumatism (accidental, chirurgical sau valvuloplastie cu balon);

•PVM aparent benign;•Dezinsertie de proteza valvulara, brusc instalata.


Particularitati hemodinamice

COMPLIANTA ATRIALASCAZUTA

pAS↑

dispnee,hemoptizie

Edempulmonar

HTP

DC “anterograd”↓

Presiune

sistolica ↓

Tahicardie

Volum

regurgitat ↑↑

RM ↑↑IC dreapta

↑↑ presiune capilar pulmonar

Şoc


Particularitati clinice

Tabloul clinic este dominat de:•Astm cardiac;•Edem pulmonar acut;•Semne de debit cardiac scazut → Soc cardiogen.

gravitatea simptomelor este in contrastcu modestia semnelor clinice

ZgIZgIIZgI

• Suflu sistolic intensitate redusa poate iradia → la baza gatului (ruptura VMP) → in coloana vertebrala (ruptura VMA)• Zg III• Zg IV• accentuarea P2• uneori suflu de IP / IT

Auscutatia cardiaca


Particularitati paraclinice

Electrocardiograma•normala;•modificari ischemice ;•IMA

Radiografia toracica•releva de obice absenta cardiomegaliei;•semne de congestie pulmonara → edem pulmonar interstitial/alveolar.


Particularitati paraclinice

Ecocardiografia•Mod M: - AS de dimensiuni normale - VS dimensiuni mormale dar hiperkinetic•2D: - AS, VS dimens normale; - VS hiperkinetic; - etiologia IM acute.•Doppler: documenteaza si cuantifica regurgitarea

Prognosticul•evolutia IM acute este severa si rapid fatala daca leziunea nu este cat mai curand supusa corectiei chirurgicale.


Tratament

Etape: I etapa → stabilizare hemodinamica II etapa → corectia chirugicalaΔt → cateva ore; exceptie : endocardita infectioasa, IMA (4-6 saptamani)

Stabilizarea hemodinamica•↓postsarcinii•↑inotropismului

TAS ≥ 100 mmHgAV < 100 bpm

1. VasodilatatoareNitroglicerina 30 – 70 μg/min piv.Nitroprusiat de sodiu 10 – 100 μg/min piv.

2. Inotrop pozitiveDopamina 2 -12 μg/kg/min piv.Dobutamina 2 -15 μg/kg/min piv.

3. Contrapulsatie aortica cu balon


Prolapsul de valvă mitrală


Definitie (ecocardiografica)•deplasarea posterioara si superioara a foitelor valvei mitrale cu peste 3 mm fata de planul inelului mitral si cu punct de coaptare a foitelor mitrale in planul inelului mitral sau in interiorul atriului stang.

•prolabarea poate afecta: - o parte dintr-o valvă; - o valvă; - ambele valve.

•prevalenta generala a aspectului ecografic de PVM 6,5%;•B/F = 3/7;•mai frecvent la varste tinere (20-40 de ani);


Aspectele morfopatologice:•PVM secundar:

- boli de colagen (sdr. Marfan, sdr. Ehler-Danlos)- boli cardiace care modifica configuratia VS:

- DSA; - pericardita exudativa cu tamponada; - CMH obstructiva/neobstructiva.

•PVM primar: leziuni degenerative mixomatoase care afecteaza valvulele, inelul, cordajele

↓ - pierderea arhitecturii normale a colagenului; stratul mixomatos de pe fata atriala a valvulelor se extinde la inel, cordaje => severitatea regurgitarii; - aspect bogat, ondulat al valvulelor mitrale.

FiziopatologieÎn sistola → o portiune/o valvula/ambele valvule prolabeaza in AS determinând tractiunea cordajelor. In functie de gradul de tractiune va aparea sau nu regurgitarea.


Tablou clinicSimptome: leziunea este mai gravă la bărbati, în special > 40 – 50 de ani; simptomatologie polimorfă.

- palpitatii; - tendinta la hTA;Sdr. de - astenie; - simptomatologie neuropsihiatricaPVM - ameteli; - anxietate; - durere precordiala;

Semne fizice:•persoane longiline cu toracele plat sau asimetric; •pectum excavatum;•scolioza.


Tablou clinic Ascultatie•Clic mezosistolic: - unic / multiplu, neejectional, la 0,14 s de Zg I; (elongarea brusca a cordajelor tendinoase degenerate mixomatos) - se asculta cel mai bine pe marginea stg a sternului.•Suflu - mezotelesistolic: - urmeaza clicului, crescendo, detreminat de lipsa de coaptare a valvulelor - durata = in functie de severitatea IM

- holosistolic care acopera clicul → IM severa (clinic – nu se poate pune diag de PVM)•Zg I - normal - diminuat → regurgitare severa•Zg III - expresie a severitatii regurgitarii / fiziologic la tineri.

diagnostic certde PMV


Tablou clinic

Ascultatie

Variabilitatea auscultatorie – orice manevra care modifica configuratia VS

Ex: - micsorarea cavitatii VS (ortostatism, inspir, manevre Valsalva, admin nitriti)→ duce la apropierea clicului de Zg I, suflu sistolic se alungeste (prolabarea este mai importanta);

- marirea cavitatii VS (clinostatism, expir, asezatul ghemuit) → aparitia mai tardiva a clicului → suflu se scurteaza (prolapsul se micsoreaza).


Explorari paracliniceElectrocardiograma•normala;•tulburari de repolarizare in DII, DIII, aVF → subdenivelare ST, T aplatizate /negative;•tulburari de ritm – frecvente; apar datorita prezentei fibrelor musculare in structura valvei mitrale ← tractiune valve.

Radiografie toracica•modificari ale custii toracice;•modificari asemanatoare IM.

EcocardiografieMod M: →prolaps mezosistolic

→ telesistolic → holosistolic → rupturi cordaje → vegetatii valvulare → masurarea grosimii valvei - > 5 mm = grosime semnificativa.


Explorari paracliniceEcocardiograma2D: - gradul de deplasare a foitelor valvulare in AS; - masuratori AS, VS; - asocierea cu prolapsul altor valve; - complicatii: ruptura cordaj, vegetatii valvulare; - masurarea inelului mitral.

Stadializarea (dupa ecografia 2D)PVM usor – prolapsul uneia / ambelor foite, cu punct de coaptare al valvulelor in VS;PVM mediu – prolaps al uneia / ambelor foite, cu punct de coaptare la nivelul inelului mitral;PVM grav – punct de coaptare in AS.

Doppler – evidentierea jetului de regurgitare.


Criterii majore: 1.Clic + Suflu mezotelesistolic;

2. Criterii ecocardiografice M mod/ 2D;

3. Criterii ecocardiografice + ascultatorii.

diagnostic cert = 1 din 3 criterii majore.

Diagnostic pozitiv


Diagnosticul diferential între PVM benign si PVM patologic

•Prolaps benign de valvă mitrală: Sdr de prolaps de valva mitrală(ansamblu polimorf de simptome)

cazuri: femei tinere, longiline, cu modificari ale custii toracice, cu hipomastie ecografic: grosime valve < 5 mm, amplitudine mica, fara complicatii;

•Prolaps anatomic (PVM patologic) – degenerare mixomatoasa (se transmite ereditar)

cazuri: barbati >50 de ani cu elemente ecografice de gravitate, risc de complicatii majore.

Complicatiile PVM patologic:•Agravarea IM;

•Endocardita infectioasa;

•Atacuri ischemice tranzitorii;

•Aritmii multiple si polimorfe;

•Moarte subita.



Tratament

Prolapsul benign de valva mitrala•se trateaza in cazul prezenţei de: - palpitatii; - anxietate / atacuri de panica; - dureri toracice atipice.

•se face cu: Propanolol: 20 – 40 mg X 3/zi; Atenolol: 25 – 50 mg X 2/zi; Diazepam: 2 – 4 mg X 3/zi;

Alprazolam: 0,25 mg X 2/zi; Aspacardin: 1-2 comprimate X 3/zi; PSIHOTERAPIE.


Prolapsul patologic de valva mitrala•Profilaxia endocarditei infectioase

- indicata la la TOTI pacientii cu suflu / valvă mitrala cu aspect redundant si jet de RM

- prezenta cliculului sistolic izolat nu necesita profilaxie

•Preventia atacurilor ischemice tranzitorii ← agregate plachetare in faldurile valveiAcid acetilsalicilic 125 – 375 mg/zi Clopidogrel 75mg

•Tramentul medicamentos al IM si al complicatiilor acesteia (fibrilatia atriala, IC)

•Reconstituirea/protezarea chirurgicala a valvei mitrale- metoda recomandata: operatia reconstructiva

Tratament

INSUFICIENTA MITRALA

Documents

Transcript of INSUFICIENTA MITRALA