Insuficienica cardiaca tx medico

INSUFICIENCIA CARDIACA CLASIFICACION Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Dr. Citlalic Martínez BeltránResidente de segundo año de cardiología

Junio 2 de 2012

Clasificación AHA

Estadio DRefractaria

Estadio ARiesgo

Estadio BEstructura

Estadio CIC Sintomática

Preclínico Sintomático

Pacientes en Riesgo

HAS, DM2, Obesidad, Pacientes

cardiotoxinas

Pacientes alteraciones estruturales

IAM, HVI, Valvulopatias

Pacientes con Historia de

disnea, fatiga, poca tolerancia

al ejercicio

Pacientes conSintomas

marcados en reposo a pesar

de terapia óptima

Clasificación funcional IC

EJERCIO AEROBICO EN IC

Determinar si los programas de ejercicio aeróbico reducen la mortalidad y hospitalizacion en la IC, en pacientes CF: II-IV, FEVI ≤35% y programa de ejercicio mínimo de 6 semanas.

Determinar si los programas de ejercicio aeróbico reducen la mortalidad y hospitalizacion en la IC, en pacientes CF: II-IV, FEVI ≤35% y programa de ejercicio mínimo de 6 semanas.

Programa de ejercicio N=1159Programa de ejercicio N=1159

Cuidado usualN=1172Cuidado usualN=1172

Puntos finales Punto primario – Mortalidad y hospitalización por todas las causas Seguimiento medio de 30 meses.

Puntos finales Punto primario – Mortalidad y hospitalización por todas las causas Seguimiento medio de 30 meses.

Christopher M. O’Connor, Efficacy and Safety of Exercise Training in Patients With Chronic Heart FailureHF-ACTION Randomized Controlled Trial MD JAMA. 2009;301(14):1439-1450

Christopher M. O’Connor, Efficacy and Safety of Exercise Training in Patients With Chronic Heart FailureHF-ACTION Randomized Controlled Trial MD JAMA. 2009;301(14):1439-1450

Determinar el efecto de los programas de ejercicio en mortalidad y hospitalizacion en la IC con FEVI deprimida.Determinar el efecto de los programas de ejercicio en mortalidad y hospitalizacion en la IC con FEVI deprimida.

Mortalidad por todas las causas <12 meses y >12 meses.

Edward J. Davies1*, TiffanyMoxham. Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis, European Journal of Heart Failure (2010) 12, 706–715

Hospitalización por IC

Edward J. Davies1*, TiffanyMoxham. Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis, European Journal of Heart Failure (2010) 12, 706–715

Los programas de ejercicio son benéficos como una terapia adjunta para mejorar el estatus clínico y ambulatorio en pacientes con síntomas

de IC y FEVI deprimida. I B

Guías AHA/ACC 2009

Sociedad Europea de Cardiología 2012

Es recomendable que se fomente el ejercicio aeróbico regular en pacientes con IC con síntomas y pobre capacidad funcional . I A

Es recomendable incluir a los pacientes en un programa de cuidados multidiciplinarios para reducir las hospitalizaciones por IC. I A

IECA EN INSUFICIENCIA CARDIACA

Efecto del enalapril en mortalidad en pacientes con FEVI deprimida

Criterios de Inclusión:Pacientes con Insuficiencia Cardiaca con FEVI <35%.

Se aleatorizaron 2569 pacientes

Dosis inicial 2.5 mg c/12 hrs

Dosis 20 mg al día

N England J Med 1991; 325:293-302

N England J Med 1991; 325:293-302

IECA EN INSUFICIENCIA CARDIACA

N England J Med 1991; 325:293-302

El SOLVD Confirma el beneficio en la mortalidad con los IECAS en pacientes con FEVI <35% y cualquier clase Funcional.

IECAs EN INSUFICIENCIA CARDIACA

Los IECAs estan indicados en todos los pacientes con síntomas de Insuficiencia cardiaca y FEVI ≤40% al menos que estén contraindicados.

Clase: I, A

Guías AHA/ACC 2009


Los IECAs estan indicados en todos los pacientes con síntomas de Insuficiencia cardiaca y FEVI ≤40% al menos que estén contraindicados, ya

que mejoran la función ventricular, reducen la admisión hospitalaria e incrementan la sobrevida

Clase: I, A

ARA-II EN INSUFICIENCIA CARDIACA

Evaluar si la adición de Valsartan reducía la morbi-mortalidad en pacientes con ICCon terapia médica óptima

Criterios de inclusión :IC Clase Funcional II-IV

FEVI <40%Regimen de terapia estandar al menos 2 semanas.

N Engl J Med, Vol. 345, No. 23 December 6, 2001



19.7Vs

19.4 %

28.8Vs

32.1 %

ELITE II TRIAL Confirmar si los ARA-II son superiores a los IECA en sobrevida en ICC


Lancet 2000; 355: 1582–87

ELITE II

> 60 años; NYHA II-IV; FEVI < 40% Vírgenes a IECA /ARA-II (terapia estandar)

Captopril50 mg 3 veces al dia (N = 1574)

Losartan50 mg al dia(N = 1578)

Punto Primario: Mortalidad por todas las causasPunto Secundario: Muerte súbita

1.5 años de seguimiento

Bertram Pitt. Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II Lancet 2000; 355: 1582–87

Bertram Pitt. Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II Lancet 2000; 355: 1582–87

Candesartan Vs Placebo en 3 poblaciones distintas

Pacientes con FEVI <40% con IECA

Pacientes con FEVI <40% sin IECA

Pacientes con FEVI >40% sin IECA

ADITIVO ALTERNATIVO PRESERVADO

Puntos Finales (Seguimiento de 2 años): Punto Primario: Mortalidad Cardiovascular y Hospitalizacion por ICC Punto Secundario: Mortalidad por todas las causas

Puntos Finales (Seguimiento de 2 años): Punto Primario: Mortalidad Cardiovascular y Hospitalizacion por ICC Punto Secundario: Mortalidad por todas las causas

Marc A Pfeffer Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme Lancet 2003 362: 759–66

CHARM

23.3%24.9%

0%

10%

20%

30%

Candesartan Placebo

30.2%

34.5%

0%

10%

20%

30%

40%

Candesartan Placebo

Mortalidad por Todas las causasHR 0.91

95% CI 0.83-1.00p=0.055

Mortalidad CV y/o hospitalización

por ICCHR 0.84

p<0.0001


CHARM Aditivo

37.9%

42.3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Candesartan Placebo

Mortalidad CV y/o Hospitalización por ICC

HR 0.85p=0.011

23.7%

27.3%

0%

10%

20%

30%

Candesartan Placebo

Mortalidad CardiovascularHR 0.84p=0.02


CHARM Alternativo

33.0%

40.0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Candesartan Placebo

Mortalidad CV y/o Hospitalizacion ICC

HR 0.77p=0.0004

21.6%

24.8%

0%

10%

20%

30%

Candesartan Placebo

Mortalidad CardiovascularHR 0.85p=0.072


CHARM Preservado

22.0%24.3%

0%

10%

20%

30%

Candesartan Placebo

Mortalidad Cardiovascular y Hospitalizacion por ICC

HR 0.89p=0.118

11.2% 11.3%

0%

5%

10%

15%

Candesartan Placebo

Mortalidad CVHR 0.99p=0.918


CHARM TrialCHARM Global: Entre los pacientes sintomáticos con ICC el tratamiento con

Candesartan fue asociado con baja mortalidad CV y mortalidad por todas las causas comparado con placebo.

CHARM Aditivo: Refuerza la reducción en hospitalización cuando se añade un ARA-II a la terapia estándar.

CHARM Alternativo: Demuestra una reducción del 23% con ARA II en riesgo de mortalidad y admisión por IC en intolerantes a IECAs, reducción similar en

mortalidad vista en el SOLVD

CHARM Preservado: Entre los pacientes sintomáticos y FEVI >40 el Candesartan fue asociado con reduccion no significativa de mortalidad CV y hospitalizaciones

por ICC.


-14,800 pacientes con IAM +ICC/FEVI ≤35%

- Recibieron terapia convencional

- Aleatorizaron (0.5 dias a 10 dias posterior al IAM) – Valsartan 160 mg c/12 hrs (n = 4909) – Valsartan 80 mg c/12 hrs + captopril 25 mg c/8 hra (n = 4885) – Captopril 50 mg c/8 hrs (n = 4909)

- Punto Primario: Muerte por todas las causas

- Seguimiento: 24.7 meses

Marc A. Pfeffer, M.D Valsartan, Captopril, or Both in Myocardial Infarction Complicated by Heart Failure, Left Ventricular Dysfunction, or Both N Engl J Med 2003;349:1893-906

Marc A. Pfeffer, M.D Valsartan, Captopril, or Both in Myocardial Infarction Complicated by Heart Failure, Left Ventricular Dysfunction, or Both N Engl J Med 2003;349:1893-906

IMPLICACIONES CLINICAS DEL CHARM Y VALIANT

• En pacientes con ICC y con IAM y disfunción del VI: – ARAII son una alternativa a los IECA – Beneficio de añadir un ARA II a un IECA

• ARAII y los IECA reducen la mortalidad y la hospitalizacion por ICC de manera similar en pacientes con ICC

Voors AA, van Veldhuisen DJ. Int J Cardiol. 2004;97:345-8.

ARA-II disfunción ventricular: Antes/Despues CHARM y VALIANT

Antes CHARM, VALIANT

Despues CHARM, VALIANT

ARA-II superiores a los IECA?

No (ELITE II) No

ARA-II son inferiores a Los IECA?

? (ELITE II) NO

ARA-II Tienen un efecto aditivo junto a los IECA? ? (Val-HeFT)

Si, ICCNo, post-IAM

Combinación de IECA, ARA II and BB es peligrosa? ? (ELITE II, Val-HeFT) No

Voors AA, van Veldhuisen DJ. Int J Cardiol. 2004;97:345-8.

Los ARA-II estan indicados en todos los pacientes con síntomas de Insuficiencia cardiaca y FEVI ≤40% quienes son intolerantes a los IECAs.

Clase: I, A

Guías AHA/ACC 2009


Los ARA-II están indicados en todos los pacientes con síntomas de Insuficiencia cardiaca y FEVI ≤40% como alternativa en pacientes

intolerantes a los IECAs. Indicados para reducir la hospitalización y síntomas persistentes en aquellos pacientes con IECA, BB y que no toleren los

antagonistas de aldosteronaClase: I, A

BB EN INSUFICIENCIA CARDIACA

Evaluar el efecto del carvedilol en sobrevida y hospitalizaciones CV en pacientes con ICC II-IV y FEVI ≤35%

Criterios de inclusión:3 meses con síntomas de ICC

FEVI ≤35%> 2 meses con IECA y diureticos

Seguimiento de 6 -12 meses

1094 pacientes

MILTON PACKER , M.D THE EFFECT OF CARVEDILOL ON MORBIDITY AND MORTALITY IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE N Engl J Med 1996;334:1349-55

BB EN INSUFICIENCIA CARDIACA

3,2 % vs 7.8%


Resultados

14.2% vs 19.6%


Resultados

2647 pacientes Clase NYHA III-IV y FEVI < 35% aleatorizados

seguimiento 1.3 años

CIBIS II

Monoterapia com bisoprolol 10mg.

n=1327Placebo n=1320

Punto Primario: Mortalidad por todas las causas Punto secundario: Admisión hospitalaria por todas las causas, mortalidad CV, mortalidad y

admisiones hospitalarias CV

The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial Lancet 1999; 353: 9–13

CIBIS II

Analiza el efecto del Succinato de metoprolol una vez al día en mortalidad, hospitalizaciones y tolerabilidad en pacientes con ICC

Pacientes en clase funcional III-IV y FEVI ≤25%n=795

Sidney Goldstein, MD Metoprolol Controlled Release/Extended Release in Patients With Severe Heart Failure J Am Coll Cardiol 2001;38:932–8

Sidney Goldstein, MD Metoprolol Controlled Release/Extended Release in Patients With Severe Heart Failure J Am Coll Cardiol 2001;38:932–8

Evaluar el efecto de la sobrevida del carvedilol en pacientes con ICC con FEVI severamente deprimida

Se aleatorizaron 2 grupos en clase funcional II-IV y FEVI <25%N=2289

1156 pacientes a 3.125 mg de carvedilol c/12 hrs hasta llegar a 25 mg al día seguimiento a 10.4 meses

MILTON PACKER, M.D EFFECT OF CARVEDILOL ON SURVIVAL IN SEVERE CHRONIC HEART FAILURE N Engl J Med, Vol. 344, No. 22 May 31, 2001

35% de reduccion de mortalidad

Reducción del 24% en Hospitalizacion

Tartrato de Metoprolol vs Succinato de Metoprolol CR/XL: Diferencias farmacocineticas importantes

Andersson B et al. J Card Fail. 2001;7:311-7.

Metoprolol tartrate 50 mg x 3

14 22 0808

300

200

100

0

Succinato de metoprol CR/XL 100 mgSuccinate de metoprololCR/XL 200 mgTartrato de metoprolol 50 mg

Tartrato de metoprolol 50 mg

Time (h)

Metoprolol succinate CR/XL 200 mg x 1

Succinato de metoprolol CR/XL 100 mg x 1

Concentración plasmatica(mmol/L)

• El tratamiento debe ser iniciado con dosis muy bajas de BB

• Definir la máxima dosis tolerable.• El COPERNICUS demuestra una reducción del

35% en la mortalidad por todas las causas y 17% en mortalidad cardiovascular, similar a la del CIBIS II con reducción del 13% en mortalidad.

CIBIS-II, MERIT-HF, COPERNICUS

El uso de 3 BB (Bisoprolol, Succinato de metoprolol y carvedilol) es recoemndable para todos los pacientes estables con IC y FEVI reducida

al menos que haya una contraindicación Clase: I, A

Guías AHA/ACC 2009


Un BB es recomendable como primera linea de tratamiento para control del la FC por asociarse con reducción de hospitalizaciones por

IC, asi como mortalidad. Clase: I, A

ANTAGONIST

AS DE A

LDOST

ERONA EN

INSU

FICIEN

CIA CARDIA

CA

Determinar si la espironolactona disminuye la mortalidad en pacientesCon ICC NYHA:III- IV

Eplerenona (n = 3,313)

Eplerenona (n = 3,313)

Placebo(n = 3,319)

Placebo(n = 3,319)

1663 pacientes complicado con ICC y disfunción ventricular

ICC NYHA III-IV FEVI <35% Tratamiento con IECA y Diureticos de ASA

Seguimiento de 24 meses

BERTRAM PITT, M.D THE EFFECT OF SPIRONOLACTONE ON MORBIDITY AND MORTALITYIN PATIENTS WITH SEVERE HEART FAILURE N Engl J Med 1999:341:709-17

Reducción del 30% de

mortalidad

18.3%Vs

25.9% 19.8%Vs

27.4%

Los antagonistas de aldosterona estan indicados en pacientes con IC con FEVI <40% al menos que haya una contraindicación Clase: I, A

Guías AHA/ACC 2009


Estan indicados en pacientes con FEVI ≤35% con síntomas persistentes.a pesar de estarse tratando con IECA y BB Clase: I, A

DUIRETICOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA

• No hay estudios del efecto de los diuréticos sobre la morbi-mortalidad en la IC crónica.

• Disminuyen la disnea y el edema, siendo recomendados por estas razones en pacientes con signos y síntomas de congestión pulmonar.

DIURETICOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Determinar si la estrategia de infusion continua Vs bolos produce mejoria clinica en pacientes hospitalizados por ICA

Criterios de inclusión:Sintomas de ICAIC diagnosticadaDiureticos orales ≥ 1 mes 80-240 mg de furosemida

Criterios de exclusión:Presión sistólica <90 mmhgCreatinina >3 mg/dlNecesidad de vasodilatadores o inotropicos

G. Michael Felker, M.D Diuretic Strategies in Patients with Acute Decompensated Heart Failure, N Engl J Med 2011;364:797-805.

308 pacientes con 24 hrs de ICAMedia de seguimiento 60 dias

Bolo intermitente (n = 156)

Bolo intermitente (n = 156)

Infusión continua(n = 157)

Infusión continua(n = 157)

Punto Primario: Eficacia sintomatologia por escala VA Seguridad media de creatinina sérica basal y 72 hrs

Punto Primario: Eficacia sintomatologia por escala VA Seguridad media de creatinina sérica basal y 72 hrs


Cuando la diuresis es inadecuada para mejorar la congestión, el régimen de diurético debe ser intensificado:

- Altas dosis de diureticos- -Añadiendo una tiazida- -Infusión de diurético

I C

Guías AHA/ACC 2009


Estan indicados en pacientes con ICA con datos de sobrecarga de líquidos. I B

Inhibidores del nodo sin

usal en la ICC

SHIFT Trial

ICC clase Funcional II-IV y FEVI <35%, ritmo sinusal con FC ≥70 lpm y1 hospitalización por IC en el último año

Determinar el efecto de la ivabridina en el compuesto de muerte, hospitalizacion por IC

Punto Primario: Muerte Cardiovascular y hospitalización por ICC

Resultados, Punto primario

Hospitalización por ICC

Muerte Cardiovascular

Guías AHA/ACC 2009


Para reducir el riesgo de hospitalización en pacientes en ritmo sinusal con FEVI≤35%, FC ≥70%n en CF: II-IV a pesar de tratamiento óptimo. IIa

B

En pacientes con contraindicacion o que no toleren los betabloqueadores IIb C

6800 pacientes con ICC clase Funcional II y FEVI <45%

Digoxina (n = 3397)Digoxina (n = 3397)

Placebo(n = 1373)Placebo

(n = 1373)

Media de seguimiento 37 meses: Punto Primario: Mortalidad por todas las causas Punto Secundario: Mortalidad por causas CV, Muerte por empeoramiento de

ICC

Media de seguimiento 37 meses: Punto Primario: Mortalidad por todas las causas Punto Secundario: Mortalidad por causas CV, Muerte por empeoramiento de

ICC

Rekha Garg, M.D., Richard Gorlin, M.D THE EFFECT OF DIGOXIN ON MORTALITY AND MORBIDITY IN PATIENTS WITH HEART FAILURE N Engl J Med 1997;336:525-33

29.9%Vs

29.5%

30% con milrinonaVs24% con placebo

Determinar si el tratamiento con Milrinona IV disminuía la hospitalización por eventos CV comparados con placebo en la IC aguda

Milrinona (0.375-0.75mcg/kg/min)Durante 48 hrs

(n = 477)

Milrinona (0.375-0.75mcg/kg/min)Durante 48 hrs

(n = 477)

Placebo (n = 472)Placebo (n = 472)

Punto Primario: Muerte y Hospitalización por causas CV a 60 dias Punto Primario: Muerte y Hospitalización por causas CV a 60 dias

G. Michael Felker, MD, Heart Failure Etiology and Response to Milrinone in Decompensated Heart Failure, J Am Coll Cardiol 2003;41:997–1003

G. Michael Felker, MD, Heart Failure Etiology and Response to Milrinone in Decompensated Heart Failure, J Am Coll Cardiol 2003;41:997–1003

El uso parenteral de inotropicos en pacientes normotensos con ICA sin evidencia de disminucion en la perfusión no es recomendable III B

Guías AHA/ACC 2009


La milrinona puede ser considerada para revertir el efecto adverso de los BB si estos contribuyen a la hipo perfusión en la ICA.

IIb C

•Levosimendan, ha sido propuesto como alternativa al tratamiento estandar con dobutamina.

•Dos pequeños estudios piloto, LIDO y CASINO, mostraron bajos indices de mortalidad con levosimendan comparado con dobutamina y placebo.

•El objetivo de este estudio es el de comparar el tratamiento con levosimendan al tratamiento con dobutamina en pacientes con IC aguda que requieren soporte inotropico endovenoso.

•SURVIVE es el primer estudio aleatorizado que evalua el efecto en la mortalidad con terapia endovenosa en IC aguda.

SURVIVE

Alexandre Mebazaa, MD, Levosimendan vs Dobutamine for Patients With Acute Decompensated Heart Failure, JAMA. 2007;297:1883-1891

1327 pacientes con IC aguda, FEVI ≤ 30%, necesidad clínica de inotrópico endovenoso .1327 pacientes con IC aguda, FEVI ≤ 30%, necesidad clínica de inotrópico endovenoso .

Levosimendan(12 µg/kg bolo plus 0.1-0.2 µg/kg/min infusion por 24 hours)n=663

Levosimendan(12 µg/kg bolo plus 0.1-0.2 µg/kg/min infusion por 24 hours)n=663

Dobutamina(≥5 µg/kg/min infusion pot ≥ 24 hours)n=664

Dobutamina(≥5 µg/kg/min infusion pot ≥ 24 hours)n=664

Puntos finales Punto primario – Mortalidad por todas las causas a 6 meses Punto secundario –Mortalidad por todas las causas a 31 dias, BNP a 24 hrs, dias fuera de

hospitalización , mejora en la disnea

Puntos finales Punto primario – Mortalidad por todas las causas a 6 meses Punto secundario –Mortalidad por todas las causas a 31 dias, BNP a 24 hrs, dias fuera de

hospitalización , mejora en la disnea

Alexandre Mebazaa, MD, Levosimendan vs Dobutamine for Patients With Acute Decompensated Heart Failure, JAMA. 2007;297:1883-1891

El Levosimendan puede ser considerado para revertir el efecto adverso de los BB si estos contribuyen a la hipo perfusión el la ICA.

IIb C


VASODILATADORES EN ICC

Determinar si la combinación de dosis fijas de isosorbida/hidralazina mejoraba los resultados clínicos en pacientes con MCDI en CF: III-IV en

tratamiento con IECA, BB, Diureticos.

Hidralacina/Isosorbida(37.5 mg/20 mg 3 veces al dia)n=518

Hidralacina/Isosorbida(37.5 mg/20 mg 3 veces al dia)n=518

Placebon=532Placebon=532

Puntos finales Punto primario – Muerte por cualquier causa, Hospitalizacion por ICC durante 18 meses,

calidad de vida por score de Milwaukee

Puntos finales Punto primario – Muerte por cualquier causa, Hospitalizacion por ICC durante 18 meses,

calidad de vida por score de Milwaukee

Anne L. Taylor, M.D, Combination of Isosorbide Dinitrate and Hydralazine in Blacks with Heart Failure, N Engl J Med 2004;351:2049-57

Anne L. Taylor, M.D, Combination of Isosorbide Dinitrate and Hydralazine in Blacks with Heart Failure, N Engl J Med 2004;351:2049-57

La combinación de hidralacina y nitrato puede ser razonable en pacientes con síntomas de IC y FEVI deprimida que no pueden tomar

IECA/ARA II, por intolerancia, hipotensión o falla renal.IIb C

Guías AHA/ACC 2009


Pueden ser usados como alternativa a los IECA/ARA II, si estos no son tolerados, el paciente debe recibir BB y Antagonistas de aldosterona. IIb

B.Como terapia adicional a IECA/ARA II con FEVI ≤45%

IIb B.

Determinar la terapia antitrombotica óptima para pacientes con IC y FEVI deprimida en ritmo sinusal.

media de seguimiento 1.9 años

Warfarina INR 2.5-3N=540Warfarina INR 2.5-3N=540

Clopidogrel 75 mg /díaN=524Clopidogrel 75 mg /díaN=524

AAS 162 mg al díaN=523AAS 162 mg al díaN=523

Puntos finales Punto primario: Compuesto de mortalidad, IAM no fatal y ACV no fatal

Puntos finales Punto primario: Compuesto de mortalidad, IAM no fatal y ACV no fatal

Barry M. Massie, The Warfarin and Antiplatelet Therapy in Chronic Heart Failure (WATCH), Circulation 2009;119:1616-1624

Comparar la eficacia y seguridad de la AAS y warfarina en pacientes con ICC, FEVI ≤35% en ritmo sinusal. media de seguimiento 3.5 años

Warfarina INR 2.5-3N=1142Warfarina INR 2.5-3N=1142

AAS 162 mg al díaN=1163AAS 162 mg al díaN=1163

Puntos finales Punto primario: Compuesto de muerte, ACV isquemico y/o hemorrágico

Puntos finales Punto primario: Compuesto de muerte, ACV isquemico y/o hemorrágico

Shunichi Homma, M.D. Warfarin and Aspirin in Patients with Heart Failure and Sinus Rhythm N Engl J Med 2012.

Warfarina 7.47%Vs

AAS 7.93

La anticoagulación no esta bien establecida en pacientes con IC quienes no tienen FA o eventos embólicos previos

IIb B

Guías AHA/ACC 2009


No hay evidencia que el uso de anticoagulantes orales comparados con placebo o AAS disminuyan la morbi-mortalidad en pacientes con IC y

FEVI deprimida en ritmo sinusal.III B

IECA (ARA-II si no se toleran)

Diuréticos para aliviar síntomas de congestión+

ADD Beta-Bloqueador

Ant de Aldosterona

CF: II-IV

Si

CF: II-IV

Si

ADD Ivabridina

FEVI ≤35%

Ritmo sinusal FC ≥70 lpm

Si

No

No

No

CF: II-IV

No Continuar con manejo

establecido

Algoritmo de tratamiento

CF: II-IV y FEVI ≤35%

No

Considerar TRC/ICD Considerar ICD

Considerar digoxina y/o Hidralacina/Isosorbida, en etapa terminal DAV y/o Transplante Cardiaco

Si

QRS ≥120 msg

Si

No

No

CF: II-IV

Si

Continuar con manejoestablecido

ConclusionesEl ejercicio aeróbico y los programas multidiciplinarios disminuyen las

hospitalizaciones por ICA

Los IECA tienen beneficios en la mortalidad y hospitalizacion en pacientes con FEVI <40% y cualquier clase funcional.

Los ARA-II, disminuyen de manera similar la mortalidad y hospitalizaciones que los IECA y disminuyen la hospitalización y síntomas

persistentes cuando se combinan con un IECA en pacientes con FEVI <40% .

Conclusiones

Los BB, disminuyen la mortalidad y hospitalización en pacientes con IC en cualquier clase funcional.

Los antagonistas de aldosterona disminuyen la mortalidad y hospitalización en pacientes con FEVI ≤35% y cualquier clase funcional.

El uso de diuréticos disminuye la disnea y el edema.

Los inhibidores del nodo sinusal, disminuyen mortalidad y hospitalización

Por IC en pacientes con FEVI ≤35% , FC ≥70 lpm a pesar de la terapia con BB

Conclusiones

La digoxina no tiene impacto en la mortalidad, pero disminuye la hospitalizacion por empeoramiento de IC en pacientes con FEVI ≤45%

Los vasodilatadores disminuyen la mortalidad por todas las causas y hospitalización, cuando se agregan a la terapia óptima, principalmente

en negros.

No hay evidencia de que el uso de anticoagulantes orales disminuya la mortalidad en pacientes con IC en ritmo sinusal.

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