Insuficiencia Hepática Clínica Integral del Adulto

Manejo de pacientes sistémicamente

comprometidos

Marysela Cáceres S.

Funciones del hígado

Procesa el alcohol y algunos fármacos para ser eliminados por la

orina

Excreción hacia la bilis de productos residuales

endógenos y contaminantes xenobióticos

Síntesis de proteínas plasmáticas y Factores

de coagulación

Eliminación de microorganismos y toxinas de la sangre que viajan desde el lecho esplácnico a la

circulación sistémica, desintoxicación

Transforma el amoníaco tóxico (de la descomposición

de las proteínas) en urea, menos tóxica y que se elimina

por la orina.

Función

general

Mantener la

Homeostasis

Metabólica

del

Organismo

La enorme reserva funcional del hígado enmascara el impacto clínico del daño hepático inicial

El hígado posee gran reserva funcional por lo que se requiere un daño severo entre el 80% y 90% para que estese traduzca en alteración de las pruebas de función hepática.

Insuficiencia Hepática Definición y clasificación

• Encefalopatía hepática

• Sintoma ictericia

Insuficiencia hepática aguda

• Cirrosis hepática

• Hepatisis B, C

• Hemocromatosis

• Enfermedad de wilson

Insuficiencia crónica

Insuficiencia hepática

Es la incapacidad

del hígado para llevar a

cabo su función

sintética y metabólica,

como parte de la

fisiología normal.

ETIOLOGÍA

La IHC etiológicamente no es fácil de diagnosticar, principalmente cuando nos enfrentamos a un paciente que niega antecedentes de consumo de alcohol, consumo de medicamentos, drogas, etc.

Las causas de daño hepático crónico son:

- Esteato hepatitis: alcohólica y no alcohólica

- Hepatitis crónica : virus hepatitis A, B y C, autoinmune y fármacos

- Colestasia crónica

- Hígado congestivo crónico

- DHC (daño hepático crónico) criptogénico

ETIOLOGÍA IHA ( Insuficiencia hepática aguda)

• síndrome que se produce cuando de manera brusca y severa se afecta la

función hepática, con la subsiguiente aparición de encefalopatía y

disminución marcada de la capacidad de síntesis hepática, se manifiesta

sobre todo por alteraciones en los mecanismos de la coagulación

Virus

• A, B,C,D,E

TÓXICOS

• Hongos

• Compuestos fosforados

• Tetraclorurode carbono

Vascular

• Hepatitis isquémica

• Trombosis de vena porta

Miscelánea

• Enfermedad de wilson

• Sd de reye

• Hepatitis autoinmune

Fármacos

• Paracetmaol

• AINES

• Inhibidores de la IMAO

Etiología IHA

DIAGNÓSTICO CLÍNICO IHA

Exámen físico • Ictericia

• Hepatomegalia

• Deshidratación

• Signos de hipoglicemia

• Rush Cutáneo

• Signos de encelofatía hepática

• Signos de insuficiencia renal

DIAGNÓSTICO CLÍNICO IHA Presencia de ictericia, encefalopatías, ausencia de enfernedad hepatica previa

Singnos y sintomas de la encefalopatía :

• no se detectan síntomas clínicos.0

• confusión leve, apatía, agitación, ansiedad, euforia, inquietud, alteraciones del sueño. Temblor fino, coordinación más lenta, asterixis.

I

• somnolencia, letargo, desorientación, conducta inadecuada. Asterixis, disartria, reflejos primitivos, paratonía atáxica.

II

• somnolencia, confusión mental, conducta inadecuada. Hiperreflexia, signo de Babinski, incontinencia, mioclonía, hiperventilación

III

•coma. Rigidez de descerebración, reflejo oculomotor rápido. Al inicio hay respuesta a estímulos dolorosos que puede progresar a la flacidez y la ausencia de respuesta a estímulos.

IV

GRADOS DE

ENCEFALOPATÍA

INSUFICIENCIA HEPATICA

Se puede asociar a :

HIPOGLICEMIA : Se presenta en el 40% de las IHA

Resulta de la combinación del ayuno, exceso de insulina por menos

catabolización hepática de ésta y desaparición de las reservas de

glicógeno en un hígado incapaz de almacenar

INSUFICIENCIA RENAL : Está presente en un 55% de los

pacientes con IHAG y su existencia esta asociada a una elevada

mortalidad.

EDEMA CEREBRAL: Es una complicación frecuente que sedetecta

clinicamente en el 50% de los casos.

Fisiopatología

Cirrosis hepática

Insuficiencia hepática

Áreas dañadas rodeadas de tejido cicatricial

Mecanismos fibrogenéticos activados, depósito de colágeno

Hepatitis

Activación mecanismos de reparación

Daño hepático

EPIDEMIOLOGIA

• En chile la principal insuficiencia hepática

provocada por virus es por VHC con una

prevalencia de de 0,22 a 0,3 %

• Insuficiencia hepatica crónica 50% en Chile

como causa de la enfermedad

• Insuficiencia hepática aguda : prevalencia

desconocida en chile. En EEUU 2000 casos al

año.

Epidemiología

Las causa más frecuentes en Chile

1º Alcoholica

2º Hepatitis C

3º DHC (daño hepático crónico)

Prevención

Consumo de alcohol con moderación

Inmunización con la vacuna contra la hepatitis A Y B.

No abusar de medicamentos con metabolismo hepático

Administrar albumina y vitamina K

Tratamiento IHA (insuficiencia hepatica aguda)

Tratar encefalopatía hepática, soporte nutricional, transplante de hígado

Evitar hipoxia, hipercapnia, hipoglicemia, hipotensión arterial, prevenir falla renal

Tratar infecciones con esquema antibiótivoadecuado

Coagulopatias y hemorragisas : uso de plasma, concentrado de plaqueas, vitamina

K parenteral

INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA

• Es la consecuencia de un daño hepático crónico, independiente de su etiologìa y del tipo de lesión existente.

Definición

• Aparece sólo en afecciones intensas y difusas del hígado, en especial la cirrosis y hepatitis crónicos

• Es un proceso irreversible, cursa con remisiones y reagudizaciones

Características

ETIOLOGIA INSUFICIENCIA

HEPATICA CRÓNICA

• Enfermedad hepàtica alcohólica: (cirrosishepática).

• Hepatitis crónica viral: virus C y B.

• Hepatitis crónica autoinmune.

• Hepatitis crónica por drogas.

• Cirrosis Biliar Primaria.

• Cirrosis biliar secundaria.

Tratamiento

Las opciones de tratamiento dependen totalmente de la causa

El manejo del paciente con HC varía según la etapa de evolución en que se encuentre

Generalmente corresponde a personas que pueden realizar actividades cotidianas en forma normal

A todo paciente con HC debe prohibírsele el consumo de alcohol

En alcohólicos puede ser necesario suministrar vitaminas del complejo B y ácido fólico.

La alimentación debe ser completa y variada cuidando evitar la desnutrición

Debe aportarse vitaminas liposolubles y calcio en colestasias crónicas

El uso de medicamentos debe ser indicado por médico y debe tener especial cuidado con la prescripción de benzodiazepinas y antiinflamatorios

Uso de AINEs

• Casi todos los AINES se han asociado a daño hepatocelular

• Aspirina y el Paracetamol, fármacos comúnmente relacionados a toxicidad

• Aspirina, la mayoría de los casos corresponde a un daño agudo asintomático, reversible.

• Una sobredosis de paracetamol puede causar daño hepático fatal. La dosis diaria máxima en adultos no

debe sobrepasar los 4 g, pero 2 g pueden ser tóxicos en alcohólicos crónicos

• Otros AINES que se han asociado a daño hepático

• indometacina

• Diclofenaco,

• Ibuprofeno

• naproxeno

• piroxicam

Antecedentes de enfermedad

hepáticaAumenta el riesgo

de hepatotoxicidad

Pronóstico

El pronóstico varía con la etiología de la cirrosis del paciente y si existe lesión hepática en curso

En general es MALO asociado a alta tasa de mortalidad 60-80%

Existe regresión de cirrosis después de terapia antiviral en pacientes con infección crónica por hepatitis C

Descompensación del pacientes con IHC, tratamiento definitivo Trasplante de hígado

Manifestaciones Orales

• Los pacientes con insuficiencia hepática crónica presentan:• Alta prevalencia de periodontitis crónica• Halitosis• Mayor prevalencia de candidiasis• Hemorragias por alteración de factores de coagulación • Ictericia en mucosas (paladar blando)• Xerostomía

Infección por Hepatitis C las manifestaciones que orales son

• liquen plano

• síndrome de Sjörgen

• sialoadenitis

Medidas para la Atención Dental

Interconsulta médico tratante

Utilizar todas las barreras de bioseguridad por el riesgo de contagio

Solicitar pruebas de coagulación y tener Medidas hemostáticas locales para prevenir posibles hemorragias

Precaución con medicamentos hepatotóxicos y consultar al médico tratante

Bibliografía

• O'Grady JG, Schalm SW, Williams R (1993). «Acute liver failure: redefining the

syndromes». Lancet 342 (8866): pp. 273–5.

• Robbins y Cotran, Patología estructural y funcional, cap El hígado y las vías biliares, 7ma

edición, pag 870-874

• INFANTE VELAZQUEZ, Mirtha. Insuficiencia hepática aguda. Rev Cub Med Mil [online]. 2001,

vol.30, suppl.5, pp. 63-70. ISSN 1561-3046.

• http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/boletin/html/dolor/3_6.html

• http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/509/509v92n04a13141595pdf001.pdf

• http://escuela.med.puc.cl/publ/MedicinaIntensiva/Insuficiencia.html