INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL CORTICOSUPRARRENAL EN PACIENTES GRAVESEN PACIENTES GRAVES

Br Ángel Enrique Chan AguilarBr Ángel Enrique Chan Aguilar

INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL

EN PACIENTES GRAVESEN PACIENTES GRAVES La fisiología del eje HHS se La fisiología del eje HHS se

altera de manera importante altera de manera importante durante las enfermedades durante las enfermedades graves como traumatismos, graves como traumatismos, intervenciones qx, sepsis y intervenciones qx, sepsis y choque. choque.

Las concentraciones de Las concentraciones de cortisol se incrementan de cortisol se incrementan de 4-6 veces. 4-6 veces.

Desaparece la fracción Desaparece la fracción diurna y su fracción libre diurna y su fracción libre aumenta en la circulación y aumenta en la circulación y tejidos diana. tejidos diana.

La producción inadecuada La producción inadecuada puede dar como resultado puede dar como resultado hipotensión, disminución hipotensión, disminución de la resistencia vascular, de la resistencia vascular, choque y muerte.choque y muerte.

La producción subnormal La producción subnormal de cortisol durante las de cortisol durante las enfermedades graves enfermedades graves agudas se ha denominado agudas se ha denominado Insuficiencia CS funcional Insuficiencia CS funcional o relativa.o relativa.

La elevación del cortisol La elevación del cortisol observada, resulta observada, resulta insuficiente para controlar insuficiente para controlar la reacción inflamatoria y la reacción inflamatoria y conservar la presión conservar la presión arterial. arterial.

La mayor parte de los pacientes con La mayor parte de los pacientes con choque séptico tienen insuficiencia choque séptico tienen insuficiencia suprarrenal relativa, definida como un suprarrenal relativa, definida como un incremento <225 incremento <225 μμmol/L (<9 mol/L (<9 μμmol/dl )entre las concentraciones mol/dl )entre las concentraciones inferiores y máximas de cortisol después inferiores y máximas de cortisol después de la administración de 250 de la administración de 250 μμg de g de cosintropina IV. cosintropina IV.

Si los pacientes con Insuf SR relativa Si los pacientes con Insuf SR relativa reciben tratamiento por 7 días con reciben tratamiento por 7 días con hidrocortisona 50mg c/6hrs y 50 hidrocortisona 50mg c/6hrs y 50 μμg de g de fludrocortisona 9-a se incrementa la fludrocortisona 9-a se incrementa la supervivencia a 28 días.supervivencia a 28 días.

Los individuos q responden a la Los individuos q responden a la cosintropina no se benefician del cosintropina no se benefician del tratamiento con esteroides. tratamiento con esteroides.

Ha sido difícil establecer el nivel de Ha sido difícil establecer el nivel de cortisol adecuado en pacientes enfermos cortisol adecuado en pacientes enfermos por debajo del cual el tratamiento de por debajo del cual el tratamiento de sustitución con glucocorticoides puede sustitución con glucocorticoides puede mejorar el pronostico. mejorar el pronostico.

Sin embargo se ha aceptado:Sin embargo se ha aceptado:

Concentraciones de cortisol Concentraciones de cortisol medidas en muestras medidas en muestras aleatorias con cifras <15 aleatorias con cifras <15 μμg/dl g/dl indican insuficiencia indican insuficiencia suprarrenal relativasuprarrenal relativa

Y una concentración de Y una concentración de cortisol >34 cortisol >34 μμg/dl por lo g/dl por lo general excluye el Dx.general excluye el Dx.

Sin embargo en pacientes que Sin embargo en pacientes que su concentración de cortisol se su concentración de cortisol se encuentra entre 15-34 encuentra entre 15-34 μμg/dl g/dl una prueba de estimulación una prueba de estimulación con cosintropina puede con cosintropina puede identifica a pacientes con identifica a pacientes con disminución de la reserva disminución de la reserva suprarrenal (incremento <9 suprarrenal (incremento <9 μμg/dl) que se beneficiarían del g/dl) que se beneficiarían del tratamiento con cortisol tratamiento con cortisol suplementario. suplementario.

Estado clínico es un Estado clínico es un factor importante factor importante

que debe que debe considerarse antes considerarse antes

de iniciar el de iniciar el tratamientotratamiento

Un método es asumir que los pacientes con enfermedad aguda e Un método es asumir que los pacientes con enfermedad aguda e inestabilidad hemodinámica que no es consecuencia de inestabilidad hemodinámica que no es consecuencia de

hemorragia, en particular si hay choque séptico, tienen insuficiencia hemorragia, en particular si hay choque séptico, tienen insuficiencia suprarrenal relativa hasta demostrar lo contrario. suprarrenal relativa hasta demostrar lo contrario.

El tratamiento con cortisol complementario debe El tratamiento con cortisol complementario debe iniciarse poco después de las mediciones de cortisol en iniciarse poco después de las mediciones de cortisol en muestras aleatorias o de realizarse estimulación con muestras aleatorias o de realizarse estimulación con cosintropina.cosintropina.

• 50-75 mg de hidrocortisona IV c/6 hrs 50-75 mg de hidrocortisona IV c/6 hrs

El tratamiento puede interrumpirse si las El tratamiento puede interrumpirse si las concentraciones de cortisol obtenidas al comienzo concentraciones de cortisol obtenidas al comienzo estaba elevadas estaban elevadas en forma apropiada.estaba elevadas estaban elevadas en forma apropiada.

Los pacientes con resultados anormales deben recibir Los pacientes con resultados anormales deben recibir tratamiento durante una semana con reducción tratamiento durante una semana con reducción progresiva subsecuente.progresiva subsecuente.

Es necesario revalorar la función suprarrenal en quienes Es necesario revalorar la función suprarrenal en quienes sobreviven después de la resolución de la enfermedad. sobreviven después de la resolución de la enfermedad.

HipoaldosteronismoHipoaldosteronismo

Déficit aislado de aldosterona Déficit aislado de aldosterona acompañado de una producción acompañado de una producción normal de cortisol ocurre en:normal de cortisol ocurre en:

hiporreninismo, hiporreninismo,

como defecto biosintetico hereditario como defecto biosintetico hereditario

consecuencia de la extirpación consecuencia de la extirpación quirúrgica de adenomas secretores de quirúrgica de adenomas secretores de aldosterona, aldosterona,

durante la administración prolongada durante la administración prolongada de heparina o heparinoides,de heparina o heparinoides,

en las enfermedades pretectales del en las enfermedades pretectales del

SN SN

y en la hipotensión ortostatica grave y en la hipotensión ortostatica grave

La manifestación común a todas las formas de hipoaldosteronismo es la incapacidad para aumentar adecuadamente la secreción de aldosterona en respuesta a la restricción de sal.

La mayoría de los pacientes tiene hiperpotasiemia inexplicable que se acentúa al reducir la ingestión dietética de sodio.

La deficiencia de aldosterona lleva a una incapacidad para retener sodio y excretar potasio, lo que causa depleción del volumen e hiperpotasemia.

Tratado de medicina crítica y terapia intensiva. Shoemaker, Ake Grenvik. Ed. Panamericana, 2002.

excluir la "seudohiperpotasiemia" (p. ej., hemólisis, trombocitosis) excluir la "seudohiperpotasiemia" (p. ej., hemólisis, trombocitosis) midiendo el nivel de potasio en midiendo el nivel de potasio en plasmaplasma..

demostrar una respuesta normal del cortisol al estímulo de la demostrar una respuesta normal del cortisol al estímulo de la ACTH. ACTH.

Luego debe medirse la respuesta de los niveles de renina y Luego debe medirse la respuesta de los niveles de renina y aldosterona a los estímulos (bipedismo, restricción de sodio). aldosterona a los estímulos (bipedismo, restricción de sodio).

Los niveles bajos de renina y aldosterona establecen el diagnóstico Los niveles bajos de renina y aldosterona establecen el diagnóstico de hipoaldosteronismo hiporreninémico. de hipoaldosteronismo hiporreninémico.

La coincidencia de niveles altos de renina y bajos de aldosterona es La coincidencia de niveles altos de renina y bajos de aldosterona es compatible con un defecto en la biosíntesis de la aldosterona o con compatible con un defecto en la biosíntesis de la aldosterona o con falta de reactividad selectiva a la angiotensina II. falta de reactividad selectiva a la angiotensina II.

seudohipoaldosteronismo: (mutación del canal epitelial del sodio), seudohipoaldosteronismo: (mutación del canal epitelial del sodio), imita clínica y bioquímicamente al hipoaldosteronismo con niveles imita clínica y bioquímicamente al hipoaldosteronismo con niveles elevados de renina. Sin embargo, los niveles de aldosterona no son elevados de renina. Sin embargo, los niveles de aldosterona no son bajos sino elevadosbajos sino elevados

TRATAMIENTOTRATAMIENTO el equilibrio electrolítico se el equilibrio electrolítico se

restablece con la restablece con la administración de 0.05 a 0.15 administración de 0.05 a 0.15 mg de fludrocortisona diarios mg de fludrocortisona diarios si la ingestión de sal es si la ingestión de sal es suficiente (p. ej., 150 a 200 suficiente (p. ej., 150 a 200 mmol/día). mmol/día).

A veces, los pacientes con A veces, los pacientes con hipoaldosteronismo hipoaldosteronismo hiporreninémico necesitan hiporreninémico necesitan dosis mayores de dosis mayores de mineralocorticoides para mineralocorticoides para corregir la hiperpotasiemia.corregir la hiperpotasiemia.

HIPERPLASIA SUPRARRENAL HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITACONGÉNITA

La hiperplasia suprarrenal congénita es consecuencia de La hiperplasia suprarrenal congénita es consecuencia de mutaciones recesivas que provocan un defecto enzimático, entre mutaciones recesivas que provocan un defecto enzimático, entre varios defectos característicos posibles.varios defectos característicos posibles.

el cortisol es el principal esteroide suprarrenal regulador de la el cortisol es el principal esteroide suprarrenal regulador de la producción de ACTHproducción de ACTH

la ACTH estimula el crecimiento y funcionamiento de la suprarrenal,la ACTH estimula el crecimiento y funcionamiento de la suprarrenal,

un bloqueo en la síntesis de cortisol puede tener como un bloqueo en la síntesis de cortisol puede tener como consecuencia que se facilite la secreción de andrógenos consecuencia que se facilite la secreción de andrógenos suprarrenales, de mineralocorticoides, o de ambos, dependiendo suprarrenales, de mineralocorticoides, o de ambos, dependiendo del lugar de bloqueo enzimático.del lugar de bloqueo enzimático.

La expresión clínica de los diferentes La expresión clínica de los diferentes trastornos es variable y va desde trastornos es variable y va desde virilización en la mujer (CYP2/A2) hasta virilización en la mujer (CYP2/A2) hasta feminización en el varón (3 -HSD2) feminización en el varón (3 -HSD2)

En el período En el período posnatalposnatal, la CAH se , la CAH se acompaña de virilización en las niñas y acompaña de virilización en las niñas y de precocidad isosexual en los varones. de precocidad isosexual en los varones.

Los niveles excesivos de andrógenos dan Los niveles excesivos de andrógenos dan lugar a un crecimiento acelerado, de lugar a un crecimiento acelerado, de forma que la edad ósea es superior a la forma que la edad ósea es superior a la cronológica. cronológica.

el cierre de las epífisis se acelera el cierre de las epífisis se acelera el crecimiento se detiene, pero el el crecimiento se detiene, pero el

desarrollo del tronco continúa. desarrollo del tronco continúa.

El aspecto del niño es el de corta El aspecto del niño es el de corta estatura con tronco bien desarrollado.estatura con tronco bien desarrollado.

La forma más frecuente de CAH La forma más frecuente de CAH (95% de los casos), es (95% de los casos), es consecuencia de alteraciones de consecuencia de alteraciones de la CYP21A2.la CYP21A2.

Déficit de cortisol yDéficit de cortisol y

un tercio de los pacientes existe un tercio de los pacientes existe disminución de la secreción de disminución de la secreción de aldosterona. aldosterona.

produce virilismo suprarrenal con produce virilismo suprarrenal con o sin tendencia a la pérdida de sal o sin tendencia a la pérdida de sal como consecuencia del déficit de como consecuencia del déficit de aldosteronaaldosterona

La deficiencia de CYP11B1 La deficiencia de CYP11B1 provoca una variante provoca una variante "hipertensiva" de CAH."hipertensiva" de CAH.

Diagnóstico Diagnóstico lactantes que sufren episodios de insuficiencia lactantes que sufren episodios de insuficiencia

suprarrenal aguda, pérdida de sal o hipertensión.suprarrenal aguda, pérdida de sal o hipertensión.

hipertrofia de clítoris, fusión de labios o seno hipertrofia de clítoris, fusión de labios o seno urogenital en el sexo femenino, o de precocidad urogenital en el sexo femenino, o de precocidad isosexual en los varones.isosexual en los varones.

La demostración de niveles elevados de 17- La demostración de niveles elevados de 17- hidroxiprogesterona en el líquido amniótico entre hidroxiprogesterona en el líquido amniótico entre las 14 y 16 semanas de gestación permite el las 14 y 16 semanas de gestación permite el diagnóstico prenatal de las niñas afectadas.diagnóstico prenatal de las niñas afectadas.

Los niveles muy elevados de DHEA en orina con Los niveles muy elevados de DHEA en orina con niveles bajos de pregnantriol y de metabolitos de niveles bajos de pregnantriol y de metabolitos de cortisol en orina son característicos de los niños cortisol en orina son característicos de los niños con déficit de 3 -HSD2.con déficit de 3 -HSD2.

niveles aumentados de 11-desoxicortisol en la niveles aumentados de 11-desoxicortisol en la sangre o un aumento de las cantidades de sangre o un aumento de las cantidades de tetrahidro-11-desoxicortisol en la orina, confirman tetrahidro-11-desoxicortisol en la orina, confirman el Dx el Dx forma hipertensivaforma hipertensiva de la CAH debida a déficit de la CAH debida a déficit de CYP11B1de CYP11B1

TratamientoTratamiento administración diaria de glucocorticoides administración diaria de glucocorticoides

para suprimir la secreción hipofisaria de para suprimir la secreción hipofisaria de ACTH. ACTH.

La prednisona es el fármaco preferido La prednisona es el fármaco preferido debido a su bajo coste y su vida media de debido a su bajo coste y su vida media de duración intermedia, duración intermedia,

salvo en el caso de los lactantes, a quienes salvo en el caso de los lactantes, a quienes se les administra hidrocortisona. se les administra hidrocortisona.

La cantidad de esteroides que necesitan los La cantidad de esteroides que necesitan los niños con CAH es aproximadamente de una niños con CAH es aproximadamente de una a 1.5 veces la tasa de producción normal de a 1.5 veces la tasa de producción normal de cortisol de 27 a 35 mol (10 a 13 mg) por cortisol de 27 a 35 mol (10 a 13 mg) por metro cuadrado y por día, que se administra metro cuadrado y por día, que se administra en dosis fraccionadas, dos o tres veces al en dosis fraccionadas, dos o tres veces al día.día.

MUTACIÓN DE LOS MUTACIÓN DE LOS RECEPTORESRECEPTORES

El El déficit aislado de glucocorticoidesdéficit aislado de glucocorticoides - enfermedad autosómica - enfermedad autosómica recesiva rara secundaria a una mutación del receptor de recesiva rara secundaria a una mutación del receptor de ACTH. ACTH.

Habitualmente, la función mineralocorticoide es normal. Habitualmente, la función mineralocorticoide es normal.

hiperpigmentación, convulsiones, episodios frecuentes de hiperpigmentación, convulsiones, episodios frecuentes de hipoglucemia o combinaciones de los mismos.hipoglucemia o combinaciones de los mismos.

Síndrome de Allgrove o de la triple A (Síndrome de Allgrove o de la triple A (adrenal insufficiency, adrenal insufficiency, acalasia, alacrimaacalasia, alacrima))

La La hipoplasia suprarrenal congénitahipoplasia suprarrenal congénita es un trastorno raro es un trastorno raro ligado al cromosoma X que se debe a una mutación del gen ligado al cromosoma X que se debe a una mutación del gen DAX1DAX1..

presentan signos y síntomas secundarios a deficiencias de los presentan signos y síntomas secundarios a deficiencias de los tres esteroides suprarrenales principales (cortisol, aldosterona tres esteroides suprarrenales principales (cortisol, aldosterona y andrógenos suprarrenales)y andrógenos suprarrenales)

hipercortisolismo sin estigmas cushingoides - hipercortisolismo sin estigmas cushingoides - resistencia resistencia primaria al cortisol primaria al cortisol debida a mutaciones del receptor de debida a mutaciones del receptor de glucocorticoides. glucocorticoides.

ENFERMEDADES DE LOS ENFERMEDADES DE LOS MINERALOCORTICOIDESMINERALOCORTICOIDES

HIPERMINERALOCORTICISMOHIPERMINERALOCORTICISMO ACTIVIDAD DE RENINA BAJAACTIVIDAD DE RENINA BAJA

Rara vez de debe a un trastorno en la síntesis de cortisol.Rara vez de debe a un trastorno en la síntesis de cortisol.

ACTH (elevados) + 11-desoxicorticosterona (aumentada)ACTH (elevados) + 11-desoxicorticosterona (aumentada)

Hipertensión e hipopotasemia se corrigen con la administración de Hipertensión e hipopotasemia se corrigen con la administración de glucocorticoides. glucocorticoides.

Dx: elevación de precursores de cortisol en sangre o la orina. O Dx: elevación de precursores de cortisol en sangre o la orina. O demostrando el defecto genético (11-17- hidroxilasa)demostrando el defecto genético (11-17- hidroxilasa)

Hiperaldosteronismo corregible con glucocorticoidesHiperaldosteronismo corregible con glucocorticoides

ACTIVIDAD DE RENINA PLASMÁTICA ALTAACTIVIDAD DE RENINA PLASMÁTICA ALTA

Sx bartter: hiperaldosteronismo grave (Alcalosis hipopotasemica) Sx bartter: hiperaldosteronismo grave (Alcalosis hipopotasemica) con aumentos moderados a intensos de la renina e hipercalciuria, con aumentos moderados a intensos de la renina e hipercalciuria, pero con presión normal y sin edemas. ---- infanciapero con presión normal y sin edemas. ---- infancia

Mutación del gen- Na-2Cl-KMutación del gen- Na-2Cl-K

La patógena implica conservación renal de Na o Cl. Se cree que la La patógena implica conservación renal de Na o Cl. Se cree que la perdida de Na estimula la secreción de renina y la producción de perdida de Na estimula la secreción de renina y la producción de aldosterona. aldosterona.

Sx Gitelman: Presión arterial baja, hipopotasemia, Sx Gitelman: Presión arterial baja, hipopotasemia, hipomagnesemia, y bicarbonato serico elevado- eliminación urinaria hipomagnesemia, y bicarbonato serico elevado- eliminación urinaria de Ca disminuida. Mutación del gen – co transportados Na-Clde Ca disminuida. Mutación del gen – co transportados Na-Cl