Insuficiencia Cardiaca Refractaria - nefrosan.com
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ULTRAFILTRACION PERITONEAL COMO TRATAMIENTO DE LA
INSUFICIENCIA CARDIACA REFRACTARIA
Luis Gonzalez Burdiel Nefrólogo
Unidad de DP Hospital Reina Sofía.Córdoba
La IC avanzada o refractaria se puede definir como la persistencia de síntomas
que limitan la vida diaria (clase funcional III o IV de la New York Heart
Association [NYHA]) a pesar de un tratamiento óptimo con fármacos de eficacia
probada en IC, IECAs, ARA (ARA-II), Diuréticos, Digoxina y Bloqueadores beta.
Corresponde al estadio D de la IC, según la última clasificación propuesta por
la ACC/AHA, y se trata de pacientes con cardiopatía estructural avanzada y
signos severos de IC en reposo
INSUFICIENCIA CARDIACA REFRACTARIA
Se habla de ICR en los siguientes casos:
– Signos de congestión a pesar de tratamiento farmacológico a dosis terapéuticas máximas
– Síntomas severos (NYHA III/IV) (AHA C y D)
– Pacientes pluripatológicos: Elevada comorbilidad
– Frecuentes reingresos
– Afectación de función renal, en algunos casos
Grado I No hay limitación de actividad física. La actividad física ordinaria no causa Fatiga, palpitación ó disnea.
Grado II Leve limitación a la actividad física
Grado III Marcada limitación de la actividad física.
Grado IV Grave limitación a la actividad física, síntomas en reposo.
Clasificación funcional de la NYHA
• A. Alto riesgo de desarrollar IC. No se identifican anomalías estructurales ó funcionales. No hay signos ni síntomas.
• B. Enfermedad cardíaca estructural presente que se asocia con IC, pero aún sin signos ni síntomas.
• C. IC sintomática con enfermedad estructural presente. • D. Enfermedad cardíaca estructural avanzada asociada a importantes
síntomas de IC en reposo a pesar de tratamiento médico óptimo.
Estadios de la IC (ACC/AHA). Basados en estructura y daño al
músculo cardíaco
CLASIFICACION DE IA INSUFICIENCIA CARDIACA
Prevalencia de la IC en los países desarrollados: en torno al 1-2%
de la población adulta y aumenta con la edad (McMurray J, Clinical
epidemiology of heart failure Eur Heart J 1998).
Se estima que un 6-10% de los pacientes mayores de 65 años tiene
IC (Hunt S et al. ACC/AHA Guidelines for the evaluation and
management of chronic heart failure in the adult. J Am Coll Cardiol
2001). En España la prevalencia es del 6% en personas mayores de 40
años y del 16% en personas mayores de 75 años (estudio PRICE,
Anguita et al., 2008)
En España, la IC es la causa principal de hospitalización en
pacientes de más de 65 años (Rodríguez-Artalejo F, Trends in
hospitalization and mortality for heart failure in Spain, 1980-1993.
Eur Heart J 1997;18).
Más de 80.000 hospitalizaciones al año (Martínez et al., 2002).
INSUFICIENCIA CARDIACA REFRACTARIA
Es responsable del 5% del total de ingresos hospitalarios.(Martínez et
al., 2002)
Es la tercera causa de muerte de origen cardiovascular. (Rodríguez
et al., 1997)
Elevada morbilidad, la IC tiene un mal pronóstico, tanto por
muerte súbita como por progresión de la IC.
La reducción de la supervivencia se correlaciona
directamente con el grado de deterioro de la función
cardíaca.
INSUFICIENCIA CARDIACA REFRACTARIA
• The 60-day mortality following hospital admission because of an exacerbation of congestive heart failure is 8%–20%, depending on the population studied. JAMA 2002;287:1541-7. JAMA 2005;294:1625-33.
• Patients with exacerbation of congestive heart failure show that about 50% of them have preserved systolic function (left ventricular ejection fraction > 50%). Am Heart J 2005;149:209-16.
INSUFICIENCIA CARDIACA REFRACTARIA
• Supervivencia a los 5 años es menor del 60%, pero en situación
de IC grave refractaria, la supervivencia anual es inferior al
25%.
• El 36-50% de los pacientes con ICC tienen disfunción renal .
• Hasta un 25% de pacientes con ERC tienen al diagnóstico ICC
(64 % en TRS).
INSUFICIENCIA CARDIACA REFRACTARIA
Objetivos terapéuticos
1. Disminuir la mortalidad.
2. Mejorar la disnea (según clase funcional).
3. Mejorar la calidad de vida .
4. Disminuir la atención hospitalaria urgente y los
reingresos.
INSUFICIENCIA CARDIACA REFRACTARIA
La efectividad declina con la exposición repetida. Cardiology 2001;96:132– 43.
Los diuréticos EV en bolos pueden producir vasoconstricción arteriolar aferente durante la primera hora de administración. Ann Intern Med 1985;103:1-6.
Retención Na post diurético. Clin Pharmacol Ther 1995;57:601–9 Pueden asociarse a un aumento de la morbimortalidad en pacientes con ICC (SRAA, alteración hidroelectrolítica , FRA) J Am Coll Cardiol 2006;47:1–8. J Am Coll Cardiol 2003;42:705– 8. Intravenous diuretics can increase pulmonary capillary wedge pressure and systemic vascular resistance and reduce cardiac output and glomerular filtration rate. Circulation 1990;82:1724 –9. Circulation 2002;105:1348–53.
INSUFICIENCIA CARDIACA REFRACTARIA
Diuretic resistance predicts mortality in patients with advanced heart failure. Am Heart J 2002;144:31–8
Tratº Diurético
Diuréticos de ASA (GFR < 25-30 ml/min): • Absorción oral disminuida por hipoperfusión y edema de
pared intestinal.
• Competencia con los Ac. Orgánicos en la secreción en el T. prox
• Cambios tubulares. “Braking phenomenon”: hipertrofia del T. Distal reduciendo la natriuresis.
Fallos terapéuticos
• 80 % de los ingresos por IC descompensada se
hospitaliza como consecuencia de congestión por sobrecarga hídrica mas que por hipoperfusión. Gheorghiade M, et al 2005.
• El 42% de los pacientes tras el alta presentan una
resolución incompleta de sus síntomas.
• El 70% de los pacientes presentan una pérdida inadecuada de peso tras el ingreso. Registro nacional de IC.
INSUFICIENCIA CARDIACA REFRACTARIA
Hospitalizaciones frecuentes
Subsidiarios de intervenciones especiales
Tratamiento inotrópico intravenoso
Asistencia mecánica circulatoria
Dispositivos de re-sincronización ventricular
Cirugía de restauración ventricular
Trasplante cardíaco
Tto sintomático y/o paliativo en fase terminal.
El uso de diuréticos NO siempre es efectivo.
La respuesta a los diuréticos oscila entre el 65 y el 70%. (Ellison D et al., 2001.)
INSUFICIENCIA CARDIACA REFRACTARIA
Tratamientos alternativos
Ultrafiltración con circuito
extracorpóreo
Diálisis Peritoneal
INSUFICIENCIA CARDIACA REFRACTARIA
Ultrafiltración con circuito extracorpóreo
En descompensaciones agudas rápida mejoría de los síntomas y tratamientos cortos .
Papel de la diálisis peritoneal en la Insuficiencia Cardiaca refractaria
La DP fue , en términos
de coste- utilidad , con
una diferencia de
46.237 E por AVAC *
* AVAC : año de vida ajustado a calidad de vida ,
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA REFRACTARIA CON UN INTERCAMBIO DE
DIÁLISIS PERITONEAL
XLIII CONGRESO DE LA SOCIEDAD
ANDALUZA DE NEFROLOGÍA
JEREZ 2015
TREATMENT OF REFRACTORY HEART FAILURE WITH ONE EXCHANGE OF PERITONEAL DIALYSIS
Ana I. Robles Lopez, Mª Dolores Salmeron Rodriguez, Elvira Esquivias de Motta, Luis Gonzalez Burdiel,
Pedro Aljama Garcia.
Nephrology Service. Reina Sofia University Hospital. Cordoba. Spain
CONCLUSIONS • PD as a treatment for RHF improves clinical condition and decreases functional NYHA class; oedema and hospital stay so it should be considered as a therapeutic option • Further studies, with a larger cohort of patients and a longer follow-up period, are needed to determine whether PD improves survival in RHF patients
MATERIAL AND METHODS
OBJECTIVE/AIM The aim of this study is to assess the outcomes of treatment of
patients with RHF using one exchange of peritoneal dialysis
with Icodextrin
INTRODUCTION Refractory heart failure (RHF) can limit daily life despite optimal medical therapy.
Patients with RHF have advanced structural heart disease and congestive heart
failure. Peritoneal dialysis (PD) is an option for treatment in these patients.
RESULTS
Technique:
•Single nocturnal exchange with Icodextrin
•Volume: 2000cc
•Stay:10 hours
Study variables
•Patient characteristics
•Clinical parameters (NYHA dyspnea, edema ...)
•Echocardiographic parameters (baseline and at 6 months)
•Analytical parameters (baseline and at 6 months)
•Morbidity (hospitalization)
DESCRIPTIVE OBSERVATIONAL STUDY
MAY 2012 JANUARY 2015 N=12
Average age of onset of PD was 69.67 ± 7.42 years
Evolution of NYHA functional class
3 exitus in the first month of
treatment
Patients with very advanced RHF with
high comorbidity
Use of 1-3 diuretics at baseline
58.3% of patients requiring treatment with darbepoetin
There was no episode of peritonitis
Current situation
Patients were undergoing PD for a median time of 8 months (range 1-
30).
PACIENTES EN HOSPITAL REINA SOFIA
Se han tratado 19 pacientes entre Febrero de 2013 y Diciembre de 2016.
Todos los pacientes fueron remitidos desde el Servicio de Cardiología y Medicina Interna.
Todos tenían una cardiopatía estructural severa de diferentes etiologías.
Criterios de inclusión
• Pacientes mayores de 18 años.
• Al menos dos hospitalizaciones previas por Insuficiencia Cardíaca severa descompensada. El último episodio en los 12 meses previos.
• Clase funcional III-IV de la NYHA.
• Congestión persistente a pesar de tratamiento diurético óptimo.
• Presencia de una disfunción renal documentada al menos en una ocasión en los últimos doce meses (FG < 60 ml/min/1,73 m2).
N = 19 pacientes entre Febrero 2013 y Diciembre 2016
14 p. Diabéticos (73,68%), 14 p. Con alteraciones lipídicas (73,68%), 12 p.
tenían FA (63,15%) y 6 p. eran fumadores (31.57%).
Datos registrados antes del inicio de la DP
Se registraron variables sociodemográficas y clínicas de los pacientes antes del inicio de la DP
Sexo, edad, etiología de la I Cardiaca, coexistencia de factores de riesgo CV (diabetes, HTA, dislipemia, tabaquismo), grado de I Renal, tratamiento médico empleado y días de hospitalización por IC en el año previo al inicio.
SEGUIMIENTO
• Los pacientes se revisaron mensualmente.
• Se recogieron datos clínicos (disnea según la NYHA, signos de sobrecarga hídrica, peso, etc.).
• Parámetros analíticos (glucemia, Hb, FG por MDRD4, iones, creatinina, urea).
• Diuresis y promedio de UF.
• Se registraron días de hospitalización post DP, complicaciones intercurrentes y evolución al final del estudio (continua en tratº, transferencia a HD, recepción de T/P cardíaco ó fallecimiento)
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
• Se realizará 1 recambio de Icodextrina nocturno de 2.000 cc. No todos los pacientes necesitaron ese volumen.
• Cuantificación del volumen del efluente y volumen ultrafiltrado.
• Se cuantificó el volumen urinario diario.
• TA y peso corporal diario.
• Se registrará en una gráfica junto con las incidencias que el paciente considere.
Polímero de glucosa con peso molecular elevado (17000 Da)
Sólo se absorbe por linfáticos
Mantiene ultrafiltración lenta y prolongada
Ultrafiltración a través de poros pequeños sin significativo cribado
de sodio
Adecuada intercambio único de larga permanencia
RESULTADOS
• La media de UF peritoneal fue de 668.17 ± 406.62 y 742.61 ± 617.07 ml/24h a los 6 y 12 meses respectivamente.
• La diuresis media fue de 2173.08 ± 1165.22 y 1364.29 ± 505.56 ml/24h a los 6 y 12 meses respectivamente.
• El peso fue 74.38 ± 17.42 vs 73.11 ± 13.76 Kg a los 12 meses (ns).
• La mediana de duracion del tratamiento fue de 8 meses(Rango 1-55 meses)
IV IV IV IV IV IV IV IV IV III IV IV IV III IV IV III IV III
0 II III II III II II II 0 Tx II II II II 0 II I II I
0 II I III I I 0 I 0 0 II 0 I - -
Inicio
6 meses
12 meses
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Evolución de la clase funcional según la
NYHA
fallecidos
- ausencia de dato
0
INSUFICIENCIA CARDIACA REFRACTARIA
La FEVI mejoró de forma significativa, como en la mayoría de los estudios
de otros autores.
inicial (18 p) 31% ± 7.3%
FEVI
a los 6 meses 40% ± 16%
p<0.035
El empleo de intercambios peritoneales se asoció con una disminución muy
importante en el nº de días de hospitalización.
12 meses previos 39.4 ± 27.06 DIAS DE HOSPITALIZACIÓN
12 meses post. 8.5 ± 10.1
INSUFICIENCIA CARDIACA REFRACTARIA
- Encontramos un descenso de la PSAP a los 12 meses, pero no significativo
(probablemente por ausencia de datos, en varios pacientes).
61,33 vs 54.33 p=0,3
-La supervivencia en nuestro grupo fue:
73,68 % a los 6 meses (14 p.) y 36,84 % a los 12 meses (7 p.).
-No se registro ningún episodio de peritonitis.
-El FG disminuyó a los 12 meses :
34,73 ± 15,85 ml/m vs 26,14 ±10,54 ml/min (p= 0,035)
EL TRATAMIENTO CON INTERCAMBOS PERITONEALES
Disminuye requerimientos diuréticos
Mantenimiento de la TFG
Mantenimiento ó mejoría de FEVI
Disminución de PSAP
Mejoría de síntomas
Mejoría de la clase funcional (NYHA)
Descenso en las tasas de hospitalización y días de ingreso
hospitalario
INSUFICIENCIA CARDIACA REFRACTARIA
CONCLUSIONES
Reducción de costes (coste- eficacia)
Mejoría de la calidad de vida = Tratamiento domiciliario
Técnica segura y eficaz
Mejoría de la supervivencia ????.
Es sólo por la UF, o interviene la eliminación de citoquinas (TNF-alfa, interleuquinas 1,6,etc), probablemente cardiodepresoras ????
INSUFICIENCIA CARDIACA REFRACTARIA
EL TRATAMIENTO CON INTERCAMBOS PERITONEALES
INSUFICIENCIA CARDIACA REFRACTARIA
SUGERENCIAS
Es un tratamiento que debe ofrecerse a “todos” los pacientes con ICR
Debe existir una buena coordinación con los Unidades de Cardiología.
Probablemente haya que iniciar el tratamiento antes de que los enfermos
se deterioren mucho.
BERLIN
CÓRDOBA
Gracias