INSUFICIENCIA CARDIACA

EDEMA AGUDO DE PULMON

Dr. JV. BUEICHEKU AGREDANO

SERVICIO de URGENCIAS

HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓN

INSUFICIENCIA CARDIACA Y EDEMA AGUDO DE PULMÓN

Incapacidad del corazón para mantener un volumen minuto adecuado.Predomina en mayores de 65ª, es la primera causa de ingreso hospitalario en este rango de edad. Evoluciona de forma crónica, con exacerbaciones o complicaciones agudas, y su mortalidad a los 5 años del diagnóstico es >50%.

ETIOLOGÍA• INSUFICIENCIA MIOCÁRDICA

• Miocarditis, Miocardiopatías, Alteraciones neuromusculares…; Cardiopatía isquémica, valvulopatías…

• ALTERACIÓN DEL LLENADO VENTRICULAR• Alteraciones del ritmo ,Restricción miocárdica,

Constricción pericárdica ,Aneurisma ,Estenosis mitral o tricuspídea

• SOBRECARGA VENTRICULAR• Hipertensión arterial ,Estenosis aórtica , Regurgitación

aórtica ,Cortocircuito

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FACTORES PRECIPITANTES-Infecciones (generalmente de origen respiratorio)-Síndrome coronario agudo-Síndrome de alto gasto: Sepsis, Anemia, Crisis tirotóxica…-Arritmias-Valvulopatías-Factores no cardiovasculares: Incumplimiento terapéutico, Insuficiencia Renal, Abuso de alcohol o tóxicos, Mal control dietético…-HTA no controlada vs Crisis hipertensiva-Fármacos: AINEs, Diltiazem, Verapamilo, Antiarrítmicos, ADOs de la familia de las glitazonas…-Embolismo Pulmonar

FORMAS CLÍNICAS•INSUFICIENCIA CARDÍACA CON GASTO ELEVADO O GASTO BAJO

•INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA Y CRÓNICA

•INSUFICIENCIA CARDÍACA IZQUIERDA Y DERECHA

•INSUFICIENCIA CARDÍACA SISTÓLICA Y DIASTÓLICA

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CLÍNICA : IVI• Disnea con el ejercicio o en reposo,

Ortopnea , DPN, Tos, Expectoración, Hemoptisis, Taquicardia en reposo, Tercer tono.

IVD • Congestión Venosa: (Ingurgitación yugular,

Hepatomegalia, Edema bilateral periférico, Nicturia, Crepitantes bibasales, Derrame pleural ).

Bajo Gasto (Hipoperfusión)• MUSCULARES: Fatigabilidad.• RIÑON: Oligoanuria , Deterioro de la función renal.• SNC: Mareos, Confusión…• CUTÁNEAS: Frialdad, Livedo Reticularis, Retraso de l

relleno capilar

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EXPLORACIÓN FÍSICA

-Crepitantes

-Sibilancias

-Taquicardia, arritmias

-Ascitis

-RHY

-Edemas bilaterales

-Hepatomegalia

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2 CRITERIOS MAYORES O 1 CRITERIO MAYOR + 2 MENORES

CRITERIOS DE FRAMINGHAN

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CLASIFICACION FUNCIONAL DE LA IC SEGÚN LA NYHA

CLASE ICLASE I ASINTOMATICOASINTOMATICO

CLASE IICLASE II DISNEA MEDIANOS DISNEA MEDIANOS ESFUERZOSESFUERZOS

CLASE IIICLASE III DISNEA MDISNEA MÍÍNIMOS NIMOS ESFUERZOSESFUERZOS

CLASE IVCLASE IV DISNEA DE REPOSODISNEA DE REPOSO

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

-Hemograma (Anemia, Infecciones)

-Coagulación (TEP-Dímero D, Anticoagulantes)

-Bioquímica (Fx renal, Enz cardiacas, Iones)

-Gasometría Arterial (Hipoxemia con hipocapnia: lo más frecuente)

-Electrocardiograma (Signos de isquemia miocárdica, Arritmias, Bloqueos, Hipertrofia de cavidades…)

Rx de Tórax - Signos de congestión de la venas pulmonares superiores: • Redistribución vascular • Edema intersticial: líneas B de Kerley • Derrame pleural unilateral o bilateral • Derrame en cisuras • Edema alveolar (infiltrados alveolares algodonosos hileofugos, respeta

bordes del tórax, frecuentemente simétricos, en ancianos a veces en bases).

- Cardiomegalia

- Otros: infiltrados neumónicos, signos de EPOC.

Ecocardiograma (FE, HTP, Dilatación de VI…)

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

TRATAMIENTO

OXIGENOTERAPIA (Aumentar FIO2 - Saturación de Oxigeno > 90%)• GN (24-28%), VMK sin reservorio (25-50%) o con reservorio (80%)• Ventilación no invasiva (VNI)

• CPAP • BIPAP (Si existe hipercapnia, disnea extrema o falla la CPAP)

• Ventilación mecánica

MORFINAAnalgésico con efectos ansiolíticos y hemodinámicos (fundamentalmente

vasodilatador venoso, levemente arterial y reduce la frecuencia cardiaca).Se utiliza para el tratamiento del malestar físico y la ansiedad secundaria a la disnea.

Bolos 2-3 mg ev, repetibles cada 5-30 min hasta un máximo de 20 mg.

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TRATAMIENTODIURÉTICOS

•DIURÉTICOS DE ASA• FUROSEMIDA

Producen dilatación venosa mediada por prostaglandinas, induciendo el aumento de la diuresis.

Su efecto diurético supone una reducción del volumen plasmático que disminuye las presiones de llenado en ambos ventrículos, así como del edema pulmonar.

- ICA leve: 20-40 mg en bolo iv, y dosis media de mantenimiento 20-60 mg/día en bolos iv de 20 mg/6-8-24 h.

- ICA moderada-grave: 40-80 mg en bolo iv y después dosis media de mantenimiento de 40-100 mg/día (repartida en 3-4 dosis i.v).

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• ANTAGONISTAS DE LA VASOPRESINA• TOLVAPTÁN

El tolvaptán es un antagonista específico, selectivo de los receptores V2 de la vasopresina, utilizado por vía oral, que consigue una pérdida de agua libre de electrolitos.

Se utiliza principalmente en pacientes ingresados por ICA, donde añadido a la terapia habitual (que incluye diuréticos de asa) produce mejoría de la disnea, y la diuresis con la consecuente pérdida de peso, sin afectar negativamente a los electrolitos, a la hemodinámica y a la función renal.

- La dosis empleada en los estudios con insuficiencia cardiaca: 30mg/día.

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VASODILATADORES

•NITRATOS (SOLINITRINA)

Producen vasodilatación arterial coronaria y dilatación venosa con disminución de la precarga y presión capilar pulmonar, disminución de las presiones de llenado de ambos ventrículos y mejoran la congestión pulmonar sin comprometer el volumen de eyección ni aumentar el consumo de oxígeno.

Tratamiento de primera línea en la ICA con presión arterial adecuada (PAS > 110 mmHg) y en la ICA asociada a SCA.

Suele administrarse inicialmente sl, aunque principalmente se utiliza en perfusión i.v, diluyendo 10 o 50 mg en 100 o 500 cc de SSF ó SG 5% (100 µg – 0,1 mg / ml). DOSIS: 5-200 µg / minuto. (3-120 ml / hora) determinada por la respuesta clínica y cifras de presión arterial.

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• NITROPUSIATO

Se trata de un potente vasodilatador venoso y arterial. Reduce la resistencia vascular periférica y el retorno venoso.

Está indicado en la crisis hipertensiva con ICA grave sin síndrome coronario ni cardiopatía isquémica asociada.

Diluir 1 ampolla de 50 mg (5 ml) en 250 ml de suero glucosado 5% (200 µg – 0,2 mg / ml). Dosis : 0,3-10 µg/Kg/min.

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INOTROPOS POSITIVOS

Se recomienda el uso de inotrópicos en estados de bajo gasto cardiaco con signos de hipoperfusión o en situaciones de congestión mantenida a pesar del uso de vasodilatadores o diuréticos.

• LEVOSIMENDÁN

El levosimendán es un fármaco inotrópico positivo cuya utilidad para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca se basa en un doble mecanismo de acción: la mejoría de la contractilidad miocárdica por sensibilización de la troponina C al calcio y la vasodilatación arterial y venosa sistémica, pulmonar y coronaria por activación de los canales del potasio ATP-sensibles de la fibra muscular lisa.

Está indicado en ICA grave refractaria a diuréticos y vasodilatadores, tratamiento del bajo gasto sintomático en ICA con disfunción sistólica sin hipotensión arterial severa e Inotrópico de primera elección en pacientes con ICA y con PAS >100 mmHg.

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• DOBUTAMINA

La dobutamina estimula los receptores β1 y β2 adrenérgicos y produce efectos inotrópicos y cronotrópicos positivos.

Está indicada si existe hipoperfusión asociada a bajo gasto cardiaco, con hipotensión leve, presiones de llenado del ventrículo izquierdo altas y falta de respuesta a otras medidas terapéuticas.

Alto riesgo de arritmias e isquemia miocárdica en comparación con otros fármacos.

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• DOPAMINA

La dopamina estimula los receptores adrenérgicos α y β y receptores dopaminérgicos, y produce diferentes efectos hemodinámicos en función de la dosis. A dosis bajas (0’5-2 µg / Kg / min) estimula los receptores dopaminérgicos, que producen vasodilatación y aumento del flujo renal y mesentérico (efecto diurético). A dosis intermedias (2-10 µg / Kg / min) estimula los receptores β-adrenérgicos, con efectos cronotrópicos e inotrópicos positivos. Finalmente, a dosis altas (>10 µg / Kg / min) provoca vasoconstricción por estimular preferentemente los receptores α-adrenérgicos.

Indicado en ICA con hipoperfusión periférica resistente a diuréticos y vasodilatadores a dosis óptimas con hipotensión arterial, Inotrópico de segunda elección en la ICA con PAS < 90 mmHg y sin respuesta a la administración de fluidos y en ICA con retención de líquidos resistente a diuréticos del asa y tiazidas.

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VASOPRESORES •NORADRENALINA

La noradrenalina estimula los receptores α- adrenérgicos y produce vasoconstricción con escaso efecto inotrópico.

Indicada en Shock cardiogénico, de primera elección, Inotrópico de primera elección en la ICA con hipotensión (PAS < 90 mmHg) e hipoperfusión, resistente a la administración de fluidos (imposibilidad de una PAS > 90 mmHg, con perfusión orgánica inadecuada a pesar de aumentar el gasto cardiaco).PERFUSIÓN: Diluir 2 ampollas de 10 mg en 100 ml de suero glucosado 5% (Concentración 0,1 mg/ml).

DOSIS: 0,2-1 mg/kg/min.

Peso 0,25 μg/kg/m 0,5 μg/kg/m 1,0 μg/kg/m50 7,5 ml/h 15 ml/h 30 ml/h

70 10,5 ml/h 21 ml/h 42 ml/h90 13,5 ml/h 27 ml/h 54 ml/h

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TRATAMIENTOPodemos encontrarnos en resumen con distintos escenarios:1-ICA no hipotensiva

• Cifras de PAS > 100 mmHg.

Se emplearán diuréticos a dosis altas (se valorará su perfusión continua endovenosa), asociados a vasodilatadores (nitroglicerina a dosis más altas en las formas hipertensivas y a dosis más bajas en las formas normotensivas).2-ICA hipotensiva

• Cifras de PAS < 100 mmHg.

El tratamiento se basa en diuréticos, en general sin ser enérgicos, la administración de una sobrecarga de volumen y se recomienda en los casos indicados un inicio precoz de inotrópicos.

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3-Shock cardiogénicoCifras de PAS < 100 mmHg con alteración del nivel de conciencia, diuresis escasa, todo ello acompañado de síntomas de hipoperfusión sistémica y congestión pulmonar.El tratamiento se basa en valorar sobrecarga de volumen, los vasopresores (noradrenalina, de primera elección y la dopamina de segunda elección), valorar asociar otros inotrópicos (levosimendán/dobutamina4-EAP hipertensivo•cifras de PAS > 160 mmHg.

El tratamiento se basa en la administración precoz de vasodilatadores (nitroglicerina, que inicialmente se administrará vía sublingual) a dosis crecientes hasta el control de la PA y diuréticos endovenosos a dosis bajas (el empleo de dosis altas de diuréticos puede provocar depleción de volumen intravascular y empeoramiento de la función renal).

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5-ICA asociada a SCA

El tratamiento consistirá en: nitratos y la terapéutica específica del SCA (antiagregación, anticoagulación y reperfusión coronaria).

6-ICA derecha aislada

Se empleará diuréticos (en general, si la PAS es superior a 90 mmHg) y se administrarán inotrópicos (si la PAS es inferior a 90 mmHg o existe inestabilidad hemodinámica tras haber optimizado la precarga con infusión de volumen).

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TRATAMIENTO EAP

Medidas Generales

Enfermo incorporado: Posición semisentada.

-Vía venosa y sonda vesical

-Oxigenoterapia: Ventimask al 28‐50% (si signos de retención de CO2 o EPOC conocido reducir al 24%). VMNI: CPAP

-Monitorización TA y Saturación de Oxígeno

-Control de diuresis

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TRATAMIENTO EAP

Farmacológico con TAS >100 mm/Hg

-Perfusión de NTG: 10 – 20 ml/h

-Furosemida: Bolo IV 40 mg

-Sulfato de Morfina: Bolos de 2-3 ml cada 5 – 10 min.

-Digoxina: Dos ampollas IV en bolo

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TRATAMIENTO EAP

Farmacologico con TA Baja o Refractario a Tratamiento Previo.

-Dopamina en perfusión a dosis beta

-Dobutamina en perfusión

-Valorar ventilación mecánica no invasiva

CRISIS HIPERTENSIVAS

La hipertensión arterial (HTA) se define, por cifras de TA superiores a 140 mmHg de presión sistólica o de 90 mmHg de presión diastólica, en pacientes que no estén recibiendo medicación hipotensora.

La crisis hipertensiva se define como la elevación grave de las cifras de tensión arterial: TA sistólica > 180 mm de Hg y/o diastólicas > a 120 mm Hg.

Una cifra aislada de presión arterial (PA) por sí sola no define el cuadro clínico como una crisis hipertensiva.

CRISIS HIPERTENSIVA

CRISIS HIPERTENSIVA

Pseudocrisis Hipertensiva: Es la elevación de la TA, asintomática y sin daño de los órganos diana. Urgencia Hipertensiva: Es la elevación de la TA en ausencia de daño orgánico, asintomática o con síntomas leves (cefalea moderada, debilidad, náuseas sin vómitos, astenia) Emergencia Hipertensiva: Es la elevación de la TA con afectación de órganos diana (cerebro, corazón, riñón).

PSEUDOCRISIS HIPERTENSIVALas pseudocrisis o falsas crisis hipertensivas

son elevaciones transitorias de la PA que aparecen

en distintas situaciones y patologías, y en las

que la elevación de la PA constituye un fenómeno

secundario asociado a las mismas. Podemos

presenciarla en situaciones de dolor, estrés

emocional, vértigo periférico, retención aguda de

orina, hipoxemia, traumatismo craneoencefálico …

CRISIS HIPERTENSIVA

URGENCIA HIPERTENSIVALos fármacos recomendados son todos aquelloscon semivida larga, dado que lo que se pretende es normalizar las cifras de PA en un plazo de unas 48-72 Horas.Se puede utilizar cualquier fármaco con un comienzo de acción relativamente rápido, los diuréticos de asa, los β-bloqueadores, los agonistas adrenérgicos α2, los IECAs, los ARAs II o los antagonistas del calcio (excepto la nifedipina de acción corta).

CRISIS HIPERTENSIVA

URGENCIA HIPERTENSIVA

CRISIS HIPERTENSIVA

CRISIS HIPERTENSIVAURGENCIA HIPERTENSIVA

Disminuir PAD < 120 mm/Hg o PAM un 20% en 24 – 48 horas

Tratamiento

-Reposo

-1º ESCALON: CAPTOPRIL (desde 25 mg a 50 mg/ sl/oral). OTROS: LACIDIPINO (4 mg/oral), AMLODIPINO (5-10 mg/oral), ATENOLOL (25-100 mg/oral) o LABETALOL (100-200 mg/oral).

-2º ESCALON: FUROSEMIDA oral o IV.

-3º ESCALON: URAPIDIL O LABETALOL IV.

EMERGENCIA HIPERTENSIVAEn la emergencia hipertensiva, el objetivo inmediato es reducir

la PAD entre un 10-15% o a 110 mmHg en un periodo de entre

30 y 60 minutos. En los pacientes con sospecha o confirmación

de disección aórtica, la PA debe reducirse rápidamente, en 5-10

min y lograr una PAS < 120 mmHg, según la tolerancia.Por ello que el manejo de estos pacientes se basa en el uso de

Fármacos de fácil titulación y de vida media corta, en bolo o

perfusión continua.

CRISIS HIPERTENSIVA

CRISIS HIPERTENSIVAEMERGENCIA HIPERTENSIVA

CUADROS CLÍNICOS

-Encefalopatía

Hipertensiva

-ACV agudo

-Síndrome Coronario

Agudo

-EAP

-Disección Aórtica

-IRA

-Eclampsia

-Aumento de Catecolaminas

CUADROS CLÍNICOS

CRISIS HIPERTENSIVAEMERGENCIA HIPERTENSIVA

CRISIS HIPERTENSIVAEMERGENCIA HIPERTENSIVA

Anamnesis-clinica

-Dolor Precordial

-Disnea

-Síntomas Neurológicos

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

CRISIS HIPERTENSIVA

Exploración Física-Nivel de conciencia

-Déficits neurológicos

-Signos de insuficiencia cardiaca

-Asimetría en pulsos

-Soplos Carotideos y Abdominales

CRISIS HIPERTENSIVACRISIS HIPERTENSIVAEMERGENCIA HIPERTENSIVA

CRISIS HIPERTENSIVACRISIS HIPERTENSIVAEMERGENCIA HIPERTENSIVA

Exploraciones Complementarias

-Analítica completa

-ECG

-Rx Tórax

-TAC craneal o tóraco-abdominal

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

CRISIS HIPERTENSIVACRISIS HIPERTENSIVA

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

CRISIS HIPERTENSIVA