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CONSEJO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA E HIPERTENSIÓN PULMONAR
Insuficiencia Cardiaca AgudaEvidencias en el Diagnostico
A. HIRSCHSON PRADOCo Director UBA-SACJefe Uco Htal B. RivadaviaProf. Adj.USALS.Cientifico Consejo IC-SAC
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CONSEJO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA E HIPERTENSIÓN PULMONAR
La insuficiencia cardiaca aguda, es un problema de magnitudcreciente.
Puede ocurrir en personas con o sin antecedentes demiocardiopatías. Ya que entre 15 – 20% tiene ICA sin historiaprevia.
Es la causa más común de admisión hospitalaria en mayores de65 años.
Presentando mas de un millón de internaciones por año en losEEUU
Tiene una mortalidad en aumento que llega entre 35-40% por año en casos avanzados, con alta tasa de reinternaciones, de alrededor del 30% a los 60 días.
Insuficiencia Cardiaca Aguda
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CONSEJO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA E HIPERTENSIÓN PULMONAR
Enf. Coronaria SCA
Enf. Valvulares
MiocardiopatiasCongenitas
HTA
Arritmias
Insuficiencia cardíaca
ETIOLOGIAS
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ETIOLOGIAS
Enf. CoronariaValvulopatiasMiocardiopatiasPericardiopatias Hta- Diabetes
FACTORES PRECIPITANTES(Mortalidad)
No adherencia al tto (2%)
Crisis Hta (1.7%)
FA -Taquiarritmias (3,9)
SCA (7%)
Neumonia (5,8%)
Insuf. Renal (8%)
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CONSEJO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA E HIPERTENSIÓN PULMONAR
Alto riesgo de IC, sin enfermedad estructural o síntomas de IC
Enf. cardíaca estructural o funcional sin signos o sintomas de IC
Enf. Cardíaca estructural con síntomas previos o actuales de IC
I.C refractaria que requiere intervenciones especiales
Ej.: Pacientes con
*HTA*Enf. aterosclerótica*DBT*Obesidad*Sme. metabólico*Utilización de
cardiotóxicos*Historia fliar. de
miocardiopatía
Ej.: Pacientes con
*IAM previo*Remodelado ventricular izquierdoque incluye HVI y deterioro de Fey*Enf. Valvular asintomática
Ej.: Pacientes con
*Enf. Cardíaca estructural conocida
y*disnea, fatiga y disminución de la tolerancia al ejercicio
Ej.: Pacientes con
*síntomas en reposo a pesar de tratamiento médico máximo (ej. Hospitaliza-ciones frecuentes o que no pueden ser dados de alta sin intervenciones especiales)
Etapa A Etapa B Etapa C Etapa D
Riesgo de insuficiencia cardíaca
Enf. Cardíacaestructural
Síntomas de IC
Síntomas refractarios en reposo
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CONSEJO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA E HIPERTENSIÓN PULMONAR
Clasificación forma de presentación Sociedad Europea 2013
� IC aguda: A. IC novoB.IC cr. descompensada
� ICA Hipertensiva
� Edema agudo de pulmón
� Shock cardiogénico
� Falla Ventricular derecha
IC con
descompensación
aguda
ICA HTA
IC alto
VMShock
cardiogenico
EAP
IC derecha
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The EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): Cuantifi co la proporción de pacientes hospitalizados con SICA ajustados a diferentes esce narios clinicos.
Nieminen y col. Eur Heart J. 2006;27:2725–2736.
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Zannad f. y col. Eur J Heart Fail. 2006;8:697-705.
EFICA study: “ principales escenarios clínicos de I CA”.
Mebazaa
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RalesR3 IY- RHYEdemas Hepatomegalia
Disnea - RalesHipotensiónPiel fríaLividecesSudoraciónObnubilaciónOliguria
Hipotensión Piel fríaLividecesObnubilaciónOliguriaSecos
DISNEA
Húmedos
Fríos -Secos Fríos - Húmedos
W=18
W < 18IC > 2.2
W > 18IC > 2.2
Edema agudode pulmón – 70%
W < 18IC < 2.2
ShockHipovolémico - 5% Shock
Cardiogénico -10%
W > 18IC < 2.2
Estado “normal”
Caliente Seco
Norhia, A y col. JAMA 1989; 261: 884-888
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Fallo VascularAgudo
Cuadro rápidamente progresivo
RVS y Impedancia Ao Falla Ventricular Diastólica
PFDVI
Congestión Pulmonar
(To Diureticos)
Redistribución del volumen
Sistémico-PulmonarVasoconstriccion
(To Vasodilatadores)
Gad Cotter
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CONGESTION
1- EAP
3- Shock Cardiogénico
4- Sindr.bajo gasto
2- ICA Descompensada
PE
RF
US
ION
JACC 2003:41;1797-804
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SHOCK Registry
“Espectro de presentaciones clínicas”
JACC sept 2000, Supl. A
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Disnea aguda en sala Emergencia Causas
ICA 50% -Epoc reagudizado 15% - Neumopatia 15%(Resp 30%)ICA y neumonia 10%TEP 10%
Diagnosticos Diferenciales
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Interrogatorio y Examen Fisico
Sintomas y Signos
Sensibles y Especificos de ICA
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Utilidad de la Clínica en el diagnóstico de IC en quienes consultan por disneaUtilidad de la Clínica en el diagnóstico de IC en quienes consultan por disnea
Circulation 2002,106:416-22.
0
20
40
60
80
100
Sensibilidad Especificidad
Ortopnea DPN Fatiga PVC Rales R3 Edemas
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European Journal of Heart Failure (2011) 13, 1340–1348Thibaud , y col.
1881pac con sospecha de IC derivados a centro de IC. Comparado contra ECO
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JAMA. 2005;293:2238-2244
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Examen Fisico (Signos)
EPICA. The European Journal of Heart Failure 6 (2004) 795– 800
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Relación entre semiología y Hemodinamia
N=50
Stevenson. JAMA Febrero 1989-vol 261. N 6
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Catéter de swan-Ganz (Estudio Escape)Catéter de swan-Ganz (Estudio Escape)
JAMA, Octubre 5, 2005—Vol 294, No. 13
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ECG EN ICA
HERRAMIENTA BASICA DIAGNOSTICO
-SCA-Supra ST--Reperfusion oAntitromboticos ATC
-FA o Taqui o bradi - arritmias
-Miocardiopatias -- HVI
ECG Normal alto valor predictivo negativo
Guias indicacion I C
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Recommendations Class Levelc
Upon presentation a measurement of plasma natriuretic peptide
level (BNP, NT-proBNP or MR-proANP) is recommended in all
patients with acute dyspnoea and suspected AHF to help in the
differentiation of AHF from non-cardiac causes of acute dyspnoea.
I A
5
3
1
–
5
3
4
At admission in all patients presenting with suspected AHF, the
following diagnostic tests are recommended:
a. 12-lead ECG;(Normal high NPV ) I C
b. chest X-ray to assess signs of pulmonary congestion and detect
other cardiac or non-cardiac diseases that may cause or
contribute to the patient’s symptoms;(20% de IC NORMAL)
I C
c. the following laboratory assessments in the blood: cardiac
troponins, BUN (or urea), creatinine, electrolytes (sodium,
potassium), glucose, complete blood count, liver function tests
and TSH.
I C
Echocardiography is recommended immediately in
haemodynamically unstable AHF patients and within 48 hours
when cardiac structure and function are either not known or may
have changed since previous studies.
I C
GUIAS EUROPEAS 2016 RECOMENDACIONES EN EL DX
Office1
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Diapositiva 25
Office1 Usuario de Microsoft Office, 31/07/2016
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Knudsen C y col. Am J Med. 2004;116:363–368.
Valor de una Rx de Tórax en el diagnóstico de IC
N=880 pacientes con disnea que concurren a guardia hospitales US y Europa
Evaluación clínica, Rx tórax(20% IC Normal) y BNP
Multivariado
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Utilidad pronóstica de una Rx de tórax
Grigorios Giamouzis, y col. Am J Cardiol 2008;101:343–347
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Recommendations Class Levelc
Upon presentation a measurement of plasma natriuretic peptide
level (BNP, NT-proBNP or MR-proANP) is recommended in all
patients with acute dyspnoea and suspected AHF to help in the
differentiation of AHF from non-cardiac causes of acute dyspnoea.
I A
5
3
1
–
5
3
4
At admission in all patients presenting with suspected AHF, the
following diagnostic tests are recommended:
a. 12-lead ECG;(Normal high NPV ) I C
b. chest X-ray to assess signs of pulmonary
congestion and detect other cardiac or non-
cardiac diseases that may cause or contribute to
the patient’s symptoms;(20% de IC NORMAL)
I C
c. the following laboratory assessments in the blood: cardiac
troponins, BUN (or urea), creatinine, electrolytes (sodium,
potassium), glucose, complete blood count, liver function tests
and TSH.
I C
Echocardiography is recommended immediately in
haemodynamically unstable AHF patients and within 48 hours
when cardiac structure and function are either not known or may
have changed since previous studies.
I C
GUIAS EUROPEAS 2016 RECOMENDACIONES EN EL DX
Office1
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Diapositiva 30
Office1 Usuario de Microsoft Office, 31/07/2016
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BIOMARCADORES EN INSUFICIENCIA CARDIACA
PEPTIDOS NATRIURETICOS
Hormonas peptidicas(Anp,Bnp,Pro Bnp )sintetizadas en el miocardio en directa
respuesta a los cambios de volumen y presion (estiramiento- fibras Au-ventricular)
Normales Bnp sint. Au y Ventr. (Vasodilat.- Natriuresis)efectos cardioprotector.
Pac. ICA sintetiza en Ventriculos -Alteran (Obesidad,IRC,EPOC,Edad).Zona gris.
Bnp vida x 20 min,Pro Bnp 70 min.Correlacionan con NYHA,Pcp ,inverso a Fey.
Dx – Varios estudios sala Emergencia Nt Pro Bnp – 300 o Bnp -100 (VPN 95-99%)
Pronostico - Valor predictivo indep. Morbimortalidad (EHF, IMPROVE ,CHF)
Estratificacion riesgo y respuesta al tto (Bnp seco - Humedo) en ICA
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Estrés aumentado de la
pared ventricular
IC probable
Estrés normal de la pared
ventricular
Revaluar el diagnóstico
BNP > 400 pg/ml
NT-proNBP > 1800 pg/ml
BNP < 100 pg/ml
NT-proNBP < 300 pg/ml IC??????
Troughton RW, Frampton CM, Yandle TG, et al. Treatment of heart failure guided by plasma aminoterminal brain natriuretic peptide (N-BNP) concentrations. Lancet. 2000;355:1126 –30.
Maisel A. B-type natriuretic peptide levels: a potential novel “white count” for congestive heart failure. J Card Fail. 2001;7:183–93.
Mueller C, Scholer A, Laule-Kilian K, et al. Use of B-type natriuretic peptide in the evaluation and management of acute dyspnea. N Engl J Med. 2004;350:647–54.
Wang TJ, Larson MG, Levy D, et al. Impact of obesity on plasma natriuretic peptide levels. Circulation. 2004;109:594–600.
Mehra MR, Uber PA, Park MH, et al. Obesity and suppressed B-type natriuretic peptide levels in heart failure. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1590 –5.
Wright SP, Doughty RN, Pearl A, et al. Plasma amino-terminal pro-brain natriuretic peptide and accuracy of heart-failure diagnosis in primary care: a randomized, controlled trial. J Am Coll
Cardiol. 2003;42:1793– 800.
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Recommendations Class Levelc
Upon presentation a measurement of plasma
natriuretic peptide level (BNP, NT-proBNP or
MR-proANP) is recommended in all patients with
acute dyspnoea and suspected AHF to help in the
differentiation of AHF from non-cardiac causes of
acute dyspnoea.
I A
5
3
1
–
5
3
4
At admission in all patients presenting with suspected AHF, the
following diagnostic tests are recommended:
a. 12-lead ECG;(Normal high NPV ) I C
b. chest X-ray to assess signs of pulmonary congestion and detect
other cardiac or non-cardiac diseases that may cause or
contribute to the patient’s symptoms;(20% de IC NORMAL)
I C
c. the following laboratory assessments in the blood: cardiac
troponins, BUN (or urea), creatinine, electrolytes (sodium,
potassium), glucose, complete blood count, liver function tests
and TSH.
I C
Echocardiography is recommended immediately in
haemodynamically unstable AHF patients and within 48 hours
when cardiac structure and function are either not known or may
have changed since previous studies.
I C
GUIAS EUROPEAS 2016 RECOMENDACIONES EN EL DX
Office1
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Diapositiva 34
Office1 Usuario de Microsoft Office, 31/07/2016
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Disfunción Sistólica Disfunción diastólica
ECODOPPLER === FEY
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Rev Clin Esp. 2011;211(7):329—337
ECOCARDIODPLEREN IC
Indicacion I C
Realizar Inmediato en pacientes inestables
Evaluar fey,valv. Compl. Mecanicas
Diseccion AoTaponamiento
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GUIA ACC/AHA, 2013, INSUFICENCIA CARDIACA
CLASIFICACION Fr.EY
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European Journal of Heart Failure (2011) 13, 1340–1348Thibaud , y col.
Pronóstico
Mortalidad 1 año %Sin IC 2,4
IC con FSVI preservada 8,3
IC Deterioro FSVI 11,8
Disf. VI sin signos clinicos 5,1
Signos congestionbiventricular
23
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Recommendations Class Levelc
Upon presentation a measurement of plasma natriuretic peptide level (BNP,
NT-proBNP or MR-proANP) is recommended in all patients with acute
dyspnoea and suspected AHF to help in the differentiation of AHF from
non-cardiac causes of acute dyspnoea.
I A
5
3
1
–
5
3
4
At admission in all patients presenting with suspected AHF, the
following diagnostic tests are recommended:
a. 12-lead ECG;(Normal high NPV ) I C
b. chest X-ray to assess signs of pulmonary congestion and detect
other cardiac or non-cardiac diseases that may cause or
contribute to the patient’s symptoms;(20% de IC NORMAL)
I C
c. the following laboratory assessments in the blood: cardiac
troponins, BUN (or urea), creatinine, electrolytes (sodium,
potassium), glucose, complete blood count, liver function tests
and TSH.
I C
Echocardiography is recommended immediately
in haemodynamically unstable AHF patients and
within 48 hours when cardiac structure and
function are either not known or may have
changed since previous studies.
I C
GUIAS EUROPEAS 2016 RECOMENDACIONES EN EL DX
Office1
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Diapositiva 39
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Disfunción Sistólica Disfunción diastólica
SCORES DIAGNOSTICOS
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Criterios Boston
No IC 0-4
IC probable 5-7
IC definida 8-12
Criterios Framingham
2 Criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores
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Baggish y col. PRIDE Acute Heart Failure Score . Am Heart J 2006
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CONSEJO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA E HIPERTENSIÓN PULMONAR
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Hemodinamia
ECG
Rx tórax
ClínicaECO-DOPPLER
BNPNT pro BNP
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NIVELES DE EVIDENCIA
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LA PRESENTACION CLINICA
INFORMACION QUE OBTENEMOS A LA
CABECERA DEL PACIENTE
IMPACTO EN LA TERAPEUTICA
CRISIS HTA --------VASODILATORES
EAP= VASODILATADORES-DIURETICOS
SHOCK=VASOACTIVOS=INOTROPICOS
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Fu
nció
n v
en
tric
ula
r
Tiempo
Descompensación
Descompensación = Progresión
Adamson P et Al. JACC 2003; 41
Cuore
Riñon
Relación riñón-
corazón en el
crónico
Relación riñón-
corazón en el
agudo
Daño1°. Estructural
Daño 2°. Tratamiento
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CONCLUSIONES
� Diagnostico de ICA
(Clinica -Ecg –lab- Rx- Eco)
Sindrome potencialmente mortal que requiere
DX.de certeza inmediato e intervencion
terapeutica de acuerdo a las Evidencias
Objetivos mejorar pronostico y sobrevida.
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CONSEJO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA E HIPERTENSIÓN
PULMONAR
Muchas Gracias