Insufficienza renale Insufficienza renale cronicacronica

IRC: definizione

L’ insufficienza renale cronica è una L’ insufficienza renale cronica è una riduzione permanente della riduzione permanente della funzione renale che si instaura in funzione renale che si instaura in modo subdolo come conseguenza di modo subdolo come conseguenza di una malattia renale cronica.una malattia renale cronica.

IRC: introduzioneIRC: introduzione

Diversi fattori contribuiscono alla sintomatologia dell’IRC:

- Ridotta capacità di eliminazione dei composti azotati - Alterata regolazione del ricambio idro–salino ed acido-base- Alterata sintesi di alcuni ormoni:

Sintesi metaboliti attivi della vitamina D Sintesi di eritropoietina Sintesi di renina

- Alterata funzione di controllo di alcuni ormoni (PTH)- Alterazioni metaboliche glucidiche, lipidiche e proteiche

IRC: causeIRC: cause

A) NEFROPATIE GLOMERULARI

B) NEFROPATIE EREDITARIE

C) NEFROPATIE TUBULO-INTERSTIZIALI

D)NEFROPATIE VASCOLARI

•Glomerulonefriti primitive

•Glomerulonefriti secondarie: Sindrome di Goodpasture Les Porpora di Schonlein – Henoch Crioglobulinemia mista essenziale Mieloma multiplo Diabete Mellito Amiloidosi

IRC: cause IRC: cause nefropatie glomerularinefropatie glomerulari

• Nefropatia policistica del bambino e dell’ adulto ( dominante e recessiva )• Nefroftisi• Ossalosi• Cistinosi• Sindrome di Alport

IRC: cause IRC: cause nefropatie ereditarienefropatie ereditarie

- Cause infettive ( Pielonefrite cronica, TBC renale) - Cause tossiche ( Nefropatia da analgesici ) - Ostruzione cronica delle vie urinarie (ipertrofia prostatica,calcolosi renale bilaterale, reflusso vescico- uretrale ) - Nefropatia Gottosa - Nefrocalcinosi

IRC: cause IRC: cause nefropatie tubulo-interstizialinefropatie tubulo-interstiziali

IRC: cause IRC: cause nefropatie vascolarinefropatie vascolari

• Nefroangiosclerosi benigna• Nefroangiosclerosi maligna• Vasculiti• Necrosi Corticale bilaterale

IRCIRCcause più frequenti in relazione alla % nei cause più frequenti in relazione alla % nei

pazienti in dialisi cronicapazienti in dialisi cronica

Glomerulonefriti croniche 33 %Pielonefriti croniche 21%Nefropatia Policistica 9%Malattie sistemiche 8 % Nefropatie vascolari 8 %Nefropatie da farmaci 3 %Malattie renali ereditarie 3 %

Esistono alcuni casi in cui la causa primaria è sconosciuta.

Il substrato anatomo-patologico dell’IRC è la perdita progressiva dei nefroni funzionanti e la conseguente riduzione del filtrato glomerulare.Pertanto il grado della compromissione renale è inversamente proporzionale al numero dei nefroni funzionanti.

IRCIRCaspetti morfo-funzionaliaspetti morfo-funzionali

IRCIRCdefinizione funzionaledefinizione funzionale

((criteri K/DOQI, kidney disease outcomes quality criteri K/DOQI, kidney disease outcomes quality iniziative)iniziative)

Viene definita malattia renale cronica un danno renale dimostrato da:

- Presenza di alterazioni urinarie (microematuria, microalbuminuria) e proteinuria franca- Alterazioni ecografiche renali- Danno strutturale dimostrabile istologicamente- FGR < 60 ml/min/1,73 m2 con o senza alterazioni funzionali o strutturali renali per un periodo maggiore o uguale a tre mesi.

IRCIRCformule per la stima del FGRformule per la stima del FGR

Cocroft e Gault

FGR (ml/min) = (140-età) x peso in Kg (x 0,85 se donna) creatininemia sierica (mg/dl) x 72

MDRD

FGR (ml/min/1,73 m2) =

186 x (creatininemia) -1,154 x (età)-0,203 x (0,742, se donna) x (1,21, se afro-caraibico)

Stadio 1 IRC iniziale.FGR tra 100 e 60 ml/ min.Il numero dei nefroni residui è tale per cui vi è un ottimo compenso clinico e metabolico.

Stadio 2

IRC moderata. FGR tra 60 e 30 ml / min.Si ha una diminuzione della escrezione delle scorie azotate ed aumento dell’azotemia e della creatininemia.

IRCIRCstadiazione funzionalestadiazione funzionale

Stadio 3

IRC avanzata. FGR tra 30 e 10 ml/ min. Compaiono altre alterazioni metaboliche con interessamento di vari organi.

Stadio 4

IRC terminale. FGR < 10 ml/min.E’ necessaria la terapia sostitutiva della funzione renale.

IRCIRCstadiazione funzionale 2stadiazione funzionale 2

IRCIRCprogressione della malattia renaleprogressione della malattia renale

Indipendentemente dalla malattia di base, si ha una progressiva diminuzione del numero dei nefroni funzionanti.

I nefroni residui vanno incontro a modificazioni emodinamiche di compenso, che sono di natura anatomica e funzionale.Si ha ipertrofia nei glomeruli e dei tubuli, con aumento del FGR per singolo nefrone.Questo comporta aumento della perfusione glomerulare fino alla sclerosi ed alla comparsa di lesioni tubulo- interstiziali.

IRCIRCfattori di progressionefattori di progressione

Altri fattori che intervengono nella progressione sono:

- Proteinuria( Ipertrofia e sclerosi del mesangio, danno interstiziale legato all’ intrappolamento delle proteine plasmatiche)

- Ipertensione arteriosa ( aumento della pressione nei capillari glomerulari e sclerosi glomerulare)

- Uricemia ( interessamento interstiziale)

- Infezioni ( interessamento interstiziale)

- Sali di calcio con calcificazioni metastatiche ( interessamento interstiziale)

- Ipovolemie da emorragie, ustioni etc..- Insufficienza cardiaca congestizia- Infezioni- Farmaci nefrotossici

IRCIRC Eventi intercorrenti che favoriscono la

progressione

Si ha poliuria pallida ( per ridotte quantità di urocromi ), a basso peso specifico, per aumento progressivo della escrezione di acqua da parte dei nefroni residui. Le cause sono : 1) Diuresi osmotica nei nefroni residui per aumento dei soluti.2) Aumento del filtrato nel singolo nefrone per ipertrofia compensatoria.3) Sclerosi interstiziale midollare che riduce il potere di concentrazione.

IRCIRC: : metabolismo dell’acqua metabolismo dell’acqua

IRCIRC: : metabolismo dell’acqua 2 metabolismo dell’acqua 2

Associata alla poliuria c’è la nicturia.Normalmente durante la notte c’è un aumento della produzione di ormone antidiuretico che riduce il flusso urinario: in caso di IRC si ha una ridotta risposta tubulare all’ADH.

La capacità di concentrare le urine è, inoltre, maggiormente compromessa rispetto alla capacità di diluizione.

Normalmente il riassorbimento tubulare di sodio è proporzionale al sodio filtrato dai glomeruli ( bilancio glomerulo-tubulare).In questo modo variazioni del FGR non si accompagnano a variazioni dell’ escrezione di sodio.

Nell’ IRC il mantenimento del bilancio del sodio può rimanere efficace fino a livelli di funzione renale estremamente ridotti; il sodio eliminato con le urine è uguale al sodio introdotto ed il bilancio glomerulo-tubulare è corretto in modo che la riduzione del riassorbimento di sodio possa compensare la riduzione del FGR.

IRCIRC: : metabolismo del sodio metabolismo del sodio

IRCIRC: : metabolismo del sodio metabolismo del sodiocasi particolaricasi particolari

In alcuni pazienti:

- nefropatia policistica- pielonefrite cronica - nefropatia da analgesiciin seguito ad un difetto tubulare del riassorbimento di sodio, si può avere un aumentata perdita di sale, con deplezione idro-salina.

IRC: metabolismo del potassioIRC: metabolismo del potassio

La potassemia si mantiene nei limiti normali fino alla fase predialitica dell’ IRC terminale.

La riduzione della filtrazione glomerulare di K+ è compensata, infatti, da un aumento della secrezione tubulare, controllata dall’aldosterone.

Nelle fasi terminali dell’ IRC si ha una iperpotassemia, correlata, in genere, alle seguenti condizioni: - condizione di acidosi metabolica con aumento dello scambio H+ K+

- eccessivi carichi di K+

- ipercatabolismo ( infezioni, traumi, febbre, terapia cortisonica) - farmaci- stipsi da uso di Idrossido di alluminio

Nelle fasi di ESRD, quindi, la potassemia aumenta ed è necessaria la dialisi periodica.

IRC: metabolismo del potassio IRC: metabolismo del potassio nelle fasi di ESRDnelle fasi di ESRD

IRC: alterazioni dell’equilibrio acido-baseIRC: alterazioni dell’equilibrio acido-base

Nell’ IRC è presente un quadro di acidosi metabolica, più o meno compensata, caratterizzata da una modesta riduzione di HCO3– e da una diminuzione compensatoria della pCO2.

Inizia quando il FGR diminuisce al di sotto dei 20 ml/min.

L’acidosi metabolica è legata alla riduzione della capacità di eliminare ioni H+ e, quindi, di riformare ione bicarbonato.

L’ acidosi metabolica è stabile e non è progressiva, in quanto intervengono, durante le varie fasi dell’ IRC, diversi sistemi tampone tra cui quello mediato dai sali di calcio presenti a livello dell’ osso ( con fenomeni di decalcificazione ossea ).In genere è asintomatica.

Quando presenti, i sintomi comprendono- nausea- vomito- sintomi respiratori che possono aggravarsi in seguito a carichi acidi ( ipercatabolismo) o a perdita di bicarbonato in presenza di diarrea.

I sintomi scompaiono nuovamente con l’ assunzione di bicarbonato.

IRC: alterazioni dell’equilibrio acido-base 2IRC: alterazioni dell’equilibrio acido-base 2

IRC: COMPLICANZEIRC: COMPLICANZEipertensione arteriosa ipertensione arteriosa

L’ ipertensione arteriosa è un sintomo costante nell’ IRC e può essere sia la causa, ma anche la conseguenza di quest’ ultima.

La genesi di una ipertensione secondaria a IRC è legata sostanzialmente a due meccanismi principali:

1) Espansione del volume EC per ritenzione di sodio.

2) Ipersecrezione di renina da parte dei nefroni residui.

Ipertensione arteriosa: patogenesi

1) espansione del liquido EC per ritenzione di sodio

La riduzione globale del flusso ematico a livello dell’ apparato iuxtaglomerulare determina una attivazione del sistema renina-angiotensina–aldosterone nei nefroni residui; si ha, quindi, - vasocostrizione periferica (legata all’ angiotensina II)- ritenzione di sodio e acqua legata all’ aldosterone.

Ipertensione arteriosa: patogenesi

2) Ipersecrezione di renina da parte dei nefroni residui

IRC: COMPLICANZEIRC: COMPLICANZEscompenso cardiaco scompenso cardiaco

Lo scompenso cardiaco è una delle complicanze più frequenti della IRC.Dal punto di vista patogenetico sono due i fattori maggiormente responsabili della sua insorgenza:a) ritenzione idro-salinab) cardiopatia aterosclerotica (a sua volta esaltata dalla presenza di alterazioni del metabolismo lipidico).

Si può avere, infatti, un aumento dei trigliceridi e delle VLDL con riduzione delle HDL.L’ ipertrigliceridemia è dovuta all’ iperinsulinismo e all’ aumentata sintesi di VLDL a livello epatico.

Segni clinici di scompenso cardiaco congestizio sono:

- ORTOPNEA- DISPNEA DA SFORZO- CIANOSI PERIFERICA- IPERIDRATAZIONE ALVEOLARE FINO ALL’EDEMA POLMONARE ACUTO

IRC: scompenso cardiacoIRC: scompenso cardiacosegni clinicisegni clinici

IRC: complicanzeIRC: complicanzepericarditepericardite

Altra complicanza è la pericardite uremica di tipo fibrinoso.Ci possono essere i segni di sfregamento pericardico associato a dolore precordiale che aumenta con la pressione del fonendoscopio.

Possono essere presenti segni di un versamento sieroso o emorragico che clinicamente si manifesta con - toni cardiaci ovattati- aia aumentata di volume- ipotensione arteriosa - distensione delle giugulari.

In caso di versamento imponente, possibile tamponamento cardiaco.

IRC: complicanzeIRC: complicanzesistema emopoietico (serie rossa) sistema emopoietico (serie rossa)

ANEMIA normocromica e normocitica

L’ anemia è presente nell’ 80% dei pazienti con IRC. Diventa manifesta quando la funzione renale diminuisce al di sotto di 30 ml/ min.

CAUSE PRINCIPALI:

- ridotta produzione di epo- diminuzione della risposta all’epo da parte delle cellule precursori della serie eritroide (ruolo delle tossine uremiche)- diminuita vita media delle emazie(per alterazioni enzimatiche del ciclo del pentoso fosfato ed emolisi cronica).

IRC: complicanzeIRC: complicanzesistema emopoietico (serie rossa 2) sistema emopoietico (serie rossa 2)

Altri fattori che possono concorrere nel determinismo dell’anemia:

- Perdite di sangue - Deficit di ferro ( ferritina per la valutazione delle riserve)- Deficit di folati con anemia magaloblastica ( da malnutrizione) - Iperparatiroidismo secondario - Infiammazione cronica- Malattie neoplastiche

Deficit funzionale con aumentato rischio emorragico soprattutto in fase di ESRD, è dovuto all’azione delle tossine uremiche che determinano:

- riduzione dell’adesività piastrinica all’endotelio vascolare- riduzione dell’aggregabilità.

IRC: complicanzeIRC: complicanzesistema emopoietico (piastrine) sistema emopoietico (piastrine)

SN periferico

polineurite sensitivo–motoria con parestesie, dolori, riduzione dei riflessi tendinei ed alterazioni di alcuni gruppi muscolari ( sindrome della gamba senza riposo)

SN autonomo alterazioni del controllo della PA ed impotenza

SN centrale irritabilità, ansia, depressione, difficoltà di concentrazione fino a mioclonie e convulsioni.

IRC: complicanzeIRC: complicanzesistema nervososistema nervoso

IRC: complicanzeIRC: complicanzesistema gastrointestinalesistema gastrointestinale

- Anoressia (tossine uremiche)

- Nausea e vomito (tossine uremiche)

- Alterazioni del gusto (tossine uremiche, deficit di zinco)

- Alitosi uremica ( degradazione ammoniacale dell’urea salivare da parte di batteri ureasi-produttori presenti nel cavo orale)

- Patologia ulcerosa gastro-duodenale (aumento della produzione acida da ipergastrinemia ; questa deriverebbe da una ridotta inattivazione renale e da una ridotta clearance).

IRC: complicanzeIRC: complicanzeosteodistrofia renaleosteodistrofia renale

La denominazione “osteodistrofia renale” indica tutta una serie di alterazioni anatomo-funzionali del tessuto osseo associate ad uno stato di insufficienza renale cronica.

Elemento primario patogenetico è la ridotta eliminazione renale di fosfati, presente già nelle prime fasi dell’ IRC ( < 80 ml/min): ciò determina iperfosforemia e, conseguentemente, ipocalcemia (perchè il rapporto Ca/P deve rimanere costante).

Entrambi stimolano la produzione di PTH.

IRC: osteodistrofia renaleIRC: osteodistrofia renalePTH e Vitamina DPTH e Vitamina D

Il PTH, normalmente, agisce sul tubulo prossimale aumentando l’ eliminazione renale di fosfati e stimolando la sintesi di calcitriolo (metabolita attivo della vitamina D); mobilita, inoltre, il calcio dall’osso.

La vitamina D aumenta l’ assorbimento di calcio a livello intestinale.

In soggetti sani il PTH riesce, quindi, a controllare sia l’ ipocalcemia che l’ iperfosforemia .

IRC: osteodistrofia renaleIRC: osteodistrofia renalePTH e Vitamina D (II)PTH e Vitamina D (II)

Quando la funzione renale scende a valori di FGR < 30 ml/min, è invece gravemente compromessa sia la capacità di eliminare fosfati, sia di produrre vitamina D in forma attiva.

Si instaura una condizione di abnorme attivazione della sintesi di PTH che sfocia in un quadro di iperparatiroidismo secondario; si manifesta, quindi, il quadro clinico e metabolico dell’ osteodistrofia renale.

Osteite fibrosa legata ad iperparatiroidismo secondario. Vi è un aumento dell’ attività osteoclastica; il tessuto osseo riassorbito è sostituito da tessuto fibroso.

Osteomalacia caratterizzata da una ridotta attività osteoblastica e osteoclastica; si ha rammollimento osseo con alterata calcificazione ed ampie aree di tessuto osteoide non calcificato.

Quadro misto di osteite fibrosa e osteomalacia

Malattia ossea adinamica caratterizzata da ridotta attività osteoblastica e osteoclastica, tessuto osteoide non calcificato normale o ridotto e bassi livelli di paratormone. E’ un osso quindi poco funzionale ed è frequente nei pazienti anziani,in quelli diabetici e in quelli trattati con dosi eccessive di vitamina D.

IRC: osteodistrofia renaleIRC: osteodistrofia renalequadri anatomo-funzionaliquadri anatomo-funzionali

- Ipocalcemia- Iperfosforemia - Ridotta sintesi di 1,25-OH D3

- Aumento dei livelli di PTH-i- Aumento dei livelli di fosfatasi alcalina ossea

IRC: osteodistrofia renaleIRC: osteodistrofia renaleparametri di laboratorio principaliparametri di laboratorio principali

- Dolori ossei legati all’ osteomalacia- Deformazioni ossee- Ritardo di crescita- Anemia secondaria a fibrosi midollare

IRC: osteodistrofia renaleIRC: osteodistrofia renalesintomatologiasintomatologia

Trattamento dell’ Iperfosforemia con dieta adeguata

Utilizzo di chelanti del fosforo Idrossido di alluminio Carbonato di calcio Resine chelanti il fosforo

Terapia con metaboliti attivi della vitamina D3

(trattamento pulse per via endovenosa con calcitriolo)

Paratiroidectomia chirurgica

IRC: osteodistrofia renaleIRC: osteodistrofia renaleprincipi di terapiaprincipi di terapia

IRC: TERAPIAIRC: TERAPIA

In relazione al grado di alterazione della funzione renale, distinguiamo due tipi di approcci terapeutici:

A) TERAPIA CONSERVATIVA DELLA FUNZIONE RENALE

- Trattamento dietetico

- Trattamento farmacologico delle alterazioni metaboliche della insufficienza renale cronica

B) TERAPIA SOSTITUIVA DELLA FUNZIONE RENALE

- Depurazione extracorporea con emodialisi

- Dialisi peritoneale

- Trapianto renale

La dieta ipoproteica è il cardine del trattamento conservativo.

Serve a correggere: - l’aumento dell’ azotemia - l’alterato bilancio del sodio e dell’ acqua- l’ iperpotassemia - l’iperfosforemia- l’ acidosi metabolica - la tendenza alla malnutrizione.

IRC: terapia conservativaIRC: terapia conservativala dietala dieta

La dieta deve essere ipercalorica (35Kcal/Kg) per ridurre la tendenza alla malnutrizione, utilizzando carboidrati e lipidi.

Le proteine di origine animale (uova, carne, pesce, latte e formaggi) non devono superare 0,6 gr/Kg con circa 600 mg di fosforo.

Nei pazienti con proteinuria elevata, questa quota va aggiunta alla quota giornaliera.

I carboidrati semplici vanno ridotti, quelli complessi non devono superare il 30-35% delle calorie totali.

.

IRC: terapia conservativaIRC: terapia conservativala dieta 2la dieta 2

In presenza di ipertensione il sale va limitato ( non usare sostituti del sale perché contengono potassio).

La quantità di acqua introdotta è in relazione alla diuresi giornaliera.

Una complicanza grave della dieta ipoproteica non ben bilanciata è la malnutrizione, caratterizzata da

• Diminuzione di peso • Perdita di tessuto adiposo• Crescita insufficiente• Diminuzione della concentrazione di albumina, transferrina e complemento

IRC: terapia conservativaIRC: terapia conservativala dieta 3la dieta 3

Depurazione extracorporea con emodialisi

Dialisi peritoneale

Trapianto renale

IRC: TERAPIA SOSTITUTIVAIRC: TERAPIA SOSTITUTIVA

IRC: terapia sostitutivaIRC: terapia sostitutivadepurazione extracorporea con emodialisidepurazione extracorporea con emodialisi

Obiettivi della depurazione extracorporea sono:

• Depurazione dalle sostanze tossiche• Correzione dell’ equilibrio idro-elettrolitico• Correzione dell’ equilibrio acido-base

La diffusione è il passaggio di soluti attraverso una membrana semipermeabile lungo un gradiente di concentrazione.Più elevato è il peso molecolare del soluto e più bassa è l’entità del processo diffusivo.

La convezione è il passaggio attraverso una membrana semipermeabile di acqua e soluti lungo un gradiente pressorio.Il passaggio è indipendente dal peso molecolare.

IRC: terapia sostitutivaIRC: terapia sostitutivadepurazione extracorporea con emodialisidepurazione extracorporea con emodialisi

principi di baseprincipi di base

Nell’ emodialisi classica ( HD ) il trasporto è prevalentemente diffusivo.

Nell’ emofiltrazione ( HF ) è prevalentemente convettivo.

Nell’ emodiafiltrazione ( HDF ) è misto, diffusivo e convettivo.

Nell’ emodialisi il sangue del paziente circola attraverso un circuito extracorporeo compredente il filtro di dialisi.

Questo è formato da una membrana semipermeabile che separa due compartimenti nei quali circolano in senso inverso il sangue e il liquido di dialisi.

Per la diffusione si crea il passaggio di elettroliti e sostanze tossiche azotate dal sangue al liquido di dialisi o in senso diverso per quanto riguarda il tampone bicarbonato che controlla l’acidosi. Si crea inoltre una differenza di pressione ai due lati della membrana che determina un passaggio di acqua.

L’ obiettivo è pertanto la depurazione delle sostanze tossiche e l’eliminazione dei liquidi che si sono accumulati nell’ intervallo tra una dialisi e l’altra.

IRC: terapia sostitutivaIRC: terapia sostitutivadepurazione extracorporea con emodialisidepurazione extracorporea con emodialisi

HDHD

Nell’ emodiafiltrazione (HDF) e nell’ emofiltrazione (HF) accanto alla quota diffusiva è presente una quota convettiva basata sulla differenza di pressione ai due lati della membrana e quindi un passaggio più o meno importante di liquidi con i soluti in esso disciolti.

Queste metodiche che utilizzano membrane ad alta permeabilità prevedono l’infusione di più o meno grandi quantita’ di liquidi per aumentare la quota convettiva e sono utilizzate nei pazienti con instabilità cardiovascolare.

IRC: terapia sostitutivaIRC: terapia sostitutivadepurazione extracorporea con emodialisidepurazione extracorporea con emodialisi

HF ed HDFHF ed HDF

E’ indicata nei pazienti anziani e in quelli nei quali è difficile ottenere un accesso vascolare soddisfacente.La forma più usata è la CAPD ( dialisi peritoneale ambulatoriale continua )

La membrana semipermeabile è in questo caso rappresentata dal peritoneo.Viene introdotto un liquido di dialisi contenente glucosio per un richiamo osmotico di acqua dal sangue che circola nei capillari peritoneali.L’acqua diffonde per ultrafiltrazione mentre gli elettroliti e le scorie azotate sono trasportate per convezione e diffusione.

La periodicità è di 2 litri ogni 4-5 ore, con 4-5 scambi giornalieri.

Le complicanze maggiori sono:• legate alla metodica ( peritoniti )• metaboliche (alterazioni del metabolismo lipidico, eccessivo carico glicidico)

IRC: terapia sostitutivaIRC: terapia sostitutivadialisi peritonealedialisi peritoneale