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Seconda Università degli Studi di NapoliFacoltà di Medicina e Chirurgia
S.C. Universitaria di Nefrologia e Dialisi
INSUFFICIENZA RENALE ACUTAINSUFFICIENZA RENALE ACUTA
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INSUFFICIENZA RENALE ACUTA: DEFINIZIONE
NORMOFUNZIONE RENALE
Aumento improvviso della creatininemiaa valori superiori a 2 mg/dl
RIDOTTA FUNZIONE RENALE
Aumento improvviso della creatininemia di almeno il 50% del valore preesistente
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INSUFFICIENZA RENALE ACUTA: CLASSIFICAZIONE
IRA PRE-RENALE IRA RENALE IRA POST-RENALE(FUNZIONALE)
Il rene è funzionante mac’è ↓ acuta e prolungatadella perfusione renale
(ORGANICA)
Il rene è danneggiatoa livello tubulare (NTA)interstiziale, vascolareglomerulare
(OSTRUTTIVA)
Ostruzione completadelle vie urinarie
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EPIDEMIOLOGIA DELL’IRA
• Eziologia dell’IRA:
• Fattori di rischio: Fattori comorbidiEtà avanzataIRC
Pre-RenaleOrganicaOstruttiva
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CAUSE DELL’INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (IRA) PRERENALE O FUNZIONALE
1. Ipovolemia
• da emorragia
• da perdite idrosaline effettive (vomito, diarrea, sudorazione profusa, ustioni, drenaggi, abuso di lassativi o di diuretici, diuresi osmotica)
• da sequestro di liquidi nel terzo spazio
2. Ridotta gittata cardiaca
• Infarto, scompenso cardiaco, aritmie, valvulopatie
3. Cause emodinamiche sistemiche
• ipotensione, sepsi, insufficienza cortico-surrenalica
4. Cause emodinamiche renali
• FANS, ACE-inibitori
• sindrome epatorenale
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IRA FUNZIONALE
• Rientra nella risposta fisiologica alla riduzione della perfusione renale, la cui finalità è la difesa della volemia per prevenire una grave ipoperfusionesistemica
• Il primo effetto di tale risposta è l’aumento del riassorbimento tubulare prossimale e distale per meccanismi diretti e indiretti (sistemi neuroumorali: AII, SNS, ET-1…)
• La F.G. (IRA) compare quando la perfusione renale è grave ed è determinata da un ulteriore attivazione dei sistemi neuroumorali vasocostrittivi e/oinadeguata risposta sistemi vasodilatanti
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Autoregolazione renale
0
20
40
60
80
100
120
140
0 50 100 150 200
Pressione arteriosa (mmHg)
Filtr
ato
glo
meru
lare
(%
)
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VASODILATANTIOssido NitricoProstaciclinaBradichinina
Tono Vascolare
VASOCOSTRITTORIAngiotensina II
Catecolamine, SNSEndotelina-1Tromboxano
In condizioni normali……
In corso di IRA da deplezione……
Tono Vascolare
↑ ↑ VASOCOSTRITTORI
↑ VASODILATANTI
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Glomerulo normale
Glomerulo
ArteriolaEfferente
Capsula diBowman
CelluleJuxtaglomerulari
Macula Densa
ArteriolaAfferente
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Glomerulo normale
Sistema nervosoSimpatico ANGIOTENSINA II
OSSIDO NITRICOENDOTELINA-1TROMBOXANO
Sistema nervosoSimpatico
OSSIDO NITRICOENDOTELINA-1TROMBOXANO
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PATOGENESI DELL’IRA PRE-RENALE
↓ Flussoematico corticale
↑ RiassorbimentoTubulare Na e H2O
IPOVOLEMIA
VasocostrizioneRenale corticale
↑ Flusso ematicomidollare
↑ Apporto di O2 ai tubuli
Angio IICatecolamineEndotelina-1Tromboxano
OLIGO-ANURIA
↓ Filtratoglomerulare
Angio IICatecolamineEndotelina-1AldosteroneADH
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IRA ORGANICA: CLASSIFICAZIONE E INCIDENZA
IRA ORGANICA
TUBULARE(85%)
INTERSTIZIALE(10%)
GLOMERULARE(5%)
ISCHEMICA50%
TOSSICA35%
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CAUSE DELL’IRA ORGANICA (O RENALE)
• Necrosi tubulare acuta– ischemia renale prolungata
– nefrotossine: farmaci, mioglobinuria, emoglobinuria, mezzi dicontrasto iodati, metalli pesanti
• Nefriti interstiziali acute– farmaci, infezioni, sarcoidosi, ipercalcemia, leucemie e linfomi,
collagenopatie
• Cause glomerulari– glomerulonefriti primitive (post-infettiva, membranoproliferativa,
rapidamente progressiva idiopatica, porpora di Scholein-Henoch, s. uremico-emolitica)
– glomerulonefriti secondarie (LES, sclerodermia, crioglobulinemia)
• Cause vascolari– vasculiti dei medi e grossi vasi, trombosi delle vene renali, CID,
necrosi corticale bilaterale, aneurisma dell’aorta addominale
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IRA PRE-RENALE
IPOVOLEMIA
VasocostrizioneRenale corticale
↓ Flussoematico corticale
↑ Flusso ematicomidollare
↑ Apporto di O2 ai tubuli
↑ RiassorbimentoTubulare Na e H2O
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NECROSI TUBULARE ACUTA(su base ischemica)
IPOVOLEMIA PERSISTENTEVasocostrizionecorticale e midollare
Necrosi epiteliotubulare
↓ RiassorbimentoTubulare Na e H2O
↑ Flusso tubularealla macula densa
Attivitàdel TGF ↓↓ DEL FILTRATO
OLIGO-ANURIA
Ostruzionetubulare
Retrodiffusionedel filtrato +
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NECROSI TUBULARE ACUTA(su base tossica)
INSULTO TOSSICO
Necrosi epiteliotubulare
↓ RiassorbimentoTubulare Na e H2O
↑ Flusso tubularealla macula densa
Attivitàdel TGF
Retrodiffusionedel filtrato
Ostruzionetubulare+
↓↓ DEL FILTRATO
OLIGO-ANURIA
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FEED-BACK TUBULOGLOMERULARE (TGF)
1. Meccanismo di difesa contro la deplezione di volume2. Sempre attivo (stimolo: [NaCl] alla Macula Densa)3. La sensibilità dipende dalla [AII] intrarenale4. Effetto: regolazione tono arteriola afferente ( GFR)
Ridotto riassorbimento tubulare di sodio
Aumentato apporto sodico alla macula densa
DANNO TUBULARE (ischemico o tossico)
secrezione di adenosina
Vasocostrizione art. afferente e riduzione coefficiente di filtrazione
Riduzione del GFR
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IRA DA AMINOGLICOSIDI
INCIDENZA: 4-10% delle forme di IRA
PATOGENESI:Accumulo nelle cellule tubulari prossimali con interferenza dell’attività lisosomiale; insensibilitàdel collettore all’ADH
CLINICA:Insorgenza ritardata (1 sett.) e prolungata anche dopo la sospensione del farmacoIRA non oligurica
LABORATORIO:Alterazioni non caratteristiche, minore incidenza di alterazioni idro-elettrolitiche (diuresi conservata)
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IRA DA AMINOGLICOSIDI:PREVENZIONE
INDIVIDUAZIONE E CORREZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO
Legati al farmaco
• Dose - durata - schema del trattamento (max 10 gg)
• Precedente terapia con aminoglicosidi
• Tipo di farmaco (netilmicina)
• Terapie associate- diuretici- FANS - ciclosporina- cisplatino
Legati al paziente
• Età avanzata
• Insufficienza renale e/o epatica preesistente
• Disidratazione
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NEFRITE INTERSTIZIALE
INCIDENZA: 10% delle forme di IRA
PATOGENESI:
• Ipersensibilità a farmaci, infezioni, infiammazioni immunomediate
CLINICA:
• Insorgenza rapida
• Lombalgia (talora)
• Ipertensione, febbre, rush cutaneo
LABORATORIO:
• Aumento IgE, eosinofilia (talora)
• Proteinuria modesta, microematuria, leucocituria, eosinofiluria (talora)
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CAUSE DELL’IRA OSTRUTTIVA (POST-RENALE)
1. Ostruzione intrarenale (Tubulare)
- da cristalli
- da proteine: catene leggere, mioglobina
2. Ostruzione extrarenale
- ureterali: neoplasie dell’uretere, calcoli, coaguli, neoplasie retroperitoneali e pelviche, fibrosi retroperitoneale, aderenze
- vescicali: calcoli, coaguli, neoplasie, vescica neurogena, patologia prostatica
- uretrali: stenosi, fimosi
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QUADRO CLINICO DELL’IRA
1. Alterazioni del ricambio idrosalino– Iperpotassiemia (acidosi, ipercatabolismo)
– Iponatriemia (iatrogena)
2. Alterazioni del bilancio calcio-fosforo– Ipocalcemia e Iperfosforemia (stessi meccanismi
dell’IRC, ma meno gravi per la minore durata)
3. Acidosi metabolica
4. Ipercatabolismo
5. Anemia normocromica normocitica
6. Iperuricemia
7. Alterazioni della coagulazione
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APPROCCIO DIAGNOSTICO ALL’ IRA
L’insufficienza renale èACUTA O CRONICA?
E’ possibile escludere un’IRA OSTRUTTIVA?
Si tratta di un’IRA PRE-RENALE O ORGANICA?
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APPROCCIO DIAGNOSTICO ALL’ IRA
L’insufficienza renale è ACUTA O CRONICA?
IRA
Pregresso valoredi creatinina
Ecografia renale(dimensioni)
Emoglobina
IRC
Normale Elevato
Normale Ridotta
11-12 cm <10 cmEcografia renale
(dimensioni)
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APPROCCIO DIAGNOSTICO ALL’ IRA
IRAPRE-RENALE
IRAORGANICA
IRAOSTRUTTIVA
Pressionearteriosa
Presenzadi edemi
Diuresi
NO SI/NO SI
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DIAGNOSI DI IRA PRERENALE:
ANAMNESI
• ↓ Volume Intravascolare– ipovolemia: (emorragie, perdite GI, perdite renali, perdite
cutanee)
– ridistribuzione del volume: (peritoniti, ascite, pancreatite)
• Deficit cardiaco– infarto, scompenso, valvulopatie, pericardite, aritmie
• Alterazioni vascolari/emodinamica renale– vasodilatazione (sepsi, farmaci, anafilassi)
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DIAGNOSI DI IRA PRERENALE:
ESAME OBIETTIVO
• ↓ peso corporeo
• ↓ diuresi
• cute secca, anelastica
• Ipotensione arteriosa
(o normotensione in assenza di farmaci se il
paziente era in precedenza iperteso)
• Tachicardia
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DIAGNOSI DI IRA ORGANICA:
ESAMI DI LABORATORIO
IRA FUNZIONALE IRA ORGANICA
Peso specifico >1013 <1013
Creatinina Elevata Elevata
Azotemia Elevata Elevata
Osmolarità urinaria (mOsm/kg H2O)
>500 <350
U/P creatinina >40 <20
U/P urea >8 <3
Sodiuria <20 >40
FENa (%) <1 >3
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DIAGNOSI DI IRA OSTRUTTIVA:
• Anuria totale
• Fluttuazioni del volume urinario
• Precedenti patologie croniche urinarie
• Nicturia
• Minzione difficoltosa
• Flogosi vie urinarie
• Condizioni predisponenti la necrosi papillare:
– diabete mellito, anemia drepanocitica, abuso di analgesici
ANAMNESI
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DIAGNOSI DI IRA OSTRUTTIVA:
• Globo vescicale
• Dolori lombari
• Massa palpabile, dolente addominale
• Stato generale non compromesso
ESAME OBIETTIVO
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RISOLUZIONE DELL’IRA ORGANICA (NTA)
Correzioneipovolemia
Ripristino delFiltrato glomerulare
Dissoluzione deidetriti necrotici
Rigenerazioneepitelio tubulare
Ripristino delFlusso Tubulare
Disostruzionetubulare
Arresto dellaretrodiffusione
Ripresa delladiuresi
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Ricovero perOligo-anuria
Ripresafunzionale
Fase poliurica
•Maschio di 62 anni•BPCO•Episodio febbrile(39°C per 4 gg)•Terapia: antibiotici, antipiretici•Dopo 5 giorni contrazione della diuresi (600 mL/die)•Esami urgenti:
Creat. 3.2 mg/dl, K 4.8 mEq/L,Na 146 mEq/L,PT 8.3 g/dL
•RICOVERO
CASO CLINICO
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IRA ORGANICA: PROGNOSI
PAZIENTI CON IRA(tutte le forme)
SOPRAVVIVENZA(40%)
MORTALITA’(60%)
RemissioneParziale
30%
NessunaRemissione
5%
RemissioneCompleta
65%
IRC DIALISI
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COMPLICANZE DELL’IRA
Responsabili dell’elevata mortalità in corso di IRA
– Infettive (50%)
– Cardiovascolari
• edema polmonare acuto,
• scompenso congestizio
• artmie
– Gastrointestinali
• anoressia nausea, vomito,
• emorragie
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TERAPIA DELL’INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
IRA PRE-RENALE
•Vomito•Diarrea•Sudorazione•Drenaggi GI
•Emorragia •Ustioni•Cirrosi•Cachessia
•Diarrea•Acidosi
• catabolismo
SOLUZIONEFISIOLOGICA
INFUSIONIDI SANGUE
ALBUMINAUMANA
NaHCO3 GLUCOSATAAMINOACIDI
LIPIDI(+ NaCl)
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TERAPIA DELL’INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
IRA ORGANICA
NECROSI TUBULARE ACUTA• Diuretici
DA CAUSE GLOMERULARI• Terapia immunosoppressiva
DA CAUSE INTERSTIZIALI• Steroidi
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MECCANISMI IPOTIZZATI DELL’EFFETTO NEFROPROTETTIVO
DELLA FUROSEMIDE
Furosemide
RiassorbimentoTubulare NaCl
Flussotubulare
Consumo O2
Ostruzione tubularee back-leakage
Ischemiarenale
TGF
= GFR
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RIPRISTINO DELLA DIURESI : VANTAGGI
• Migliora la prognosi del paziente
• Evita iperkaliemia, sovraccarico idrico
• Riduce necessità e urgenza dialitica
• Consente adeguato apporto calorico-nutrizionale
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TERAPIA DELL’INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
IRA OSTRUTTIVA
RIMOZIONE DELL’OSTRUZIONE(Stent ureterali, pielostomia, catetere vescicale)
NELLE FORME INTRARENALI• Prevenire l’iperuricemia
(allopurinolo, idratazione, alcalinizzazione delle urine)
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INDICAZIONI ALLA TERAPIA DIALITICA IN CORSO DI IRA
• Clearance della Creatinina <10 mL/min
• Potassiemia >6,5 mEq/L nonostante terapia
• Grave acidosi metabolica (bicarbonatemia <10 mEq/L)
• Pre-edema o edema polmonare acuto
• Pericardite uremica
• Sindrome uremica con vomito, stato confusionale, stato stuporoso
• Ipoalbuminemia grave (<1,5 g/L)
• Intossicazione da farmaci dializzabili