INSUFICIENCIA ARTERIAL

PERIFÉRICACirugía Vascular Eq. #5

Caso Clínico

Masculino de 73años consulta por dolor intenso tipo calambre de ocho meses de evolución localizado en su pantorrilla izquierda cuando caminaba por doce minutos, pero los últimos dos meses se presentaba con sólo caminar siete minutos. La severidad del dolor le hace parar por algunos minutos hasta que se alivia. Mientras se encuentra de pies, sentado o acostado, no siente dolor alguno.

¿Qué es?

Es un conjunto de síntomas derivados de la presencia de oclusión arterial que condiciona un flujo sanguíneo deficiente hacia las extremidades.

Epidemiología

Afecta del 15-20% de personas mayores de 70 años

Pacientes con enfermedad coronaria

Mayor incidencia en hombres

Prevalencia a los 60 años del 35%

Prevalencia a los 70 años 70%

Más común en miembros inferiores

Factores de riesgo y etiología

Tabaquismo: presenta una forma más grave de la enfermedad

Diabetes: aumento de 1% de la Hb glicosilada aumenta en un 25% el riesgo de IAP, la presión elevada en las arterias del tobillo lleva a un falso negativo en el diagnóstico.

HTA

Dislipidemia: Colesterol total, cLDL, TG y lipoproteína A

Hiperomocisteinemia: eleva el riesgo en 30% a pacientes jóvenes.

Alteraciones del fibrinógeno

Fisiopatología

Proceso patológico subyacente: ATEROESCLEROSIS

Estenosis que siguiendo su curso natural lleva a oclusión arterial completa

Se desarrollan vías colaterales de irrigación

Desajuste necesidad:provición se origina un evento agudo

Lleva a isquemia de tipo funcional y crítico

Síntomas

Claudicación intermitenteOclusiones proximales a A. Femoral profunda: muslo y pantorrilla

A. Hipogástricas: pantorrilla, muslo, glúteos e impotencia.

Sx de Leriche: enfermedad aortoilíaca (varones) abarca de pantorrilla a glúteos, impotencia, pulsos femorales disminuidos o ausentes.

Dolor isquémico de reposoEnfermedad avanzada por neuritis isquémica

Dolor quemante distal a metatarsos

Agrava con elevación o al reposo

ITB 0.3

Síntomas

Heridas o úlceras que no cicatrizanNo se encuentran señales de contracción ni tejido de granulación

Disfunción eréctilAfección a ambas arterias hipogástricas, aorta terminal, ilíacas comunes

EstadificaciónESTADIOS CLÍNICOS DE FONTAINE

ESTADIO SÍNTOMAS

I Asintomático

II Claudicación intermitente

II-a Claudicación intermitente >100 mts

II-b Claudicación intermitente <100 mts

III Dolor en reposo

IV Lesiones tróficas, necrosis o gangrena

Signos

Palpación arterialAmplitud disminuida

SoplosMás fuerte durante sístole, se transmite distalmente

PalidezAl elevar la extremidad

Isquemia avanzada

Hiperemia reactivaOcurre si se provoca isquemia

Signos

RuborCianosis de color rojo oscuro

Respuesta al ejercicioClaudicación intermitente

Temperatura de la pielDisminuye con isquemia crónica

Ulceración y necrosis

Atrofia, pérdida de pelo, onicomicosis, atrofia de piel y TCS, piel brillante, escamosa y sin partes blandas

Diagnóstico diferencialOsteoatritis de la cadera o rodilla

Dolor acentuado en articulación

Empeora en las mañanas

No remite con el reposo inmediato

Antiinflamatorios quitan el dolor

Compresión neuroespinalSíntomas pueden ocurrir aún estando sentado

Puede seguir distribución dermatomal

Coartación de la aorta, síndrome compartimental crónico, vasculitis, neuropatía diabética, insuficiencia venosa.

Métodos diagnósticos

Índice tobillo-brazo (ITB)Presión sistólica de a. Tibial posterior o dorsal del pie / Presión sistólica de a. Braquial.

Normal >1

Falso negativo en diabéticos, sospecharse en >1.2 con desproporción a estado clínico

Imagenología Doppler

Arteriografía

Métodos diagnósticos

Angiorresonancia magnética

Angiografía TCLimitada por el uso de diversos aparatos cardíacos, claustrofobia y otras endoprótesis,

Imagenología está indicada si se contempla una reparación quirúrgica o endovascular.

Tratamiento Médico

Antiagregantes: ASA y Clopidogrel

No hay estudios científicos que respalden mejoría a la claudicación.

Cilostazol: claudicación intermitente

Inhibidor de la fosfodiesterasa, vasodilatador, hipolipemiente, antiagregante

Aumenta en 50% la distancia de caminata

Pentoxifilina aumenta 20%

Tratamiento médico

Estatinas

Prostanoides

Dejar de fumar

Ejercicio bajo supervición

Cuidado de los pies

Tratamiento Quirúrgico

Indicado en estadíos II-b en adelante

Lesiones sencillas (categoría A): cirugía endovascular

Lesiones graves (categoría D): cirugía abierta

Clasificación femoropoplítea

ProcedimientosAngiografía transluminal percutánea

Se dilata por medio de catéter de balón inflable + colocación de endoprótesis

Limitada para vasos tibiales

Endoprótesis recubierta

ProcedimientosRevascularización

Enfermedad extensa

Se realiza derivación venosa: indicada para salvar el miembro

Mejor injerto femoropoplíteo viene de vena safena

Anastomosis distal

Simpatectomía lumbar: solo por disfrofia simpática refleja

Amputación5% pacientes con dolor isquémico de reposo lo requerirán como tratamiento inicial y en los demás a los 5 años si no se revascularizan.

Prótesis con Dacron

Derivación venosa

Pronóstico

Enfermedad sintomática tiene aumento de la mortalidad al cabo de 10 años 15 veces.

Mejora con terapia combinadaIntervención quirúrgica + tratamiento farmacológico.

ENFERMEDAD DE RAYNAUD

Que es?

Enfermedad que afecta los vasos sanguíneos, sobre todo los de los dedos de las manos y los pies, y que hace que los vasos sanguíneos se contraigan cuando la persona siente:

Frío

Estrés

Tipos

El fenómeno de Raynaud primario aparece por sí solo. (Tambien conocido como Enfermedad de Raynaud)

El fenómeno de Raynaud secundario aparece junto con algún otro padecimiento. (Tambien conocido como Sindrome de Raynaud)

¿Quién padece del fenómeno de Raynaud?

Puede afectar a personas de cualquier edad. Es posible que sea hereditario.

La forma primaria es la más común. Casi siempre comienza entre las edades de 15 y 25 años y aparece con más frecuencia en las:

Mujeres.

Personas que viven en lugares fríos.

La forma secundaria (Sindrome) suele aparecer a partir de los 35 a 40 años. Es más común entre las personas con enfermedades del tejido conjuntivo.

Etiología de fenómenos de Raynaud

Fisiopatología

El cuerpo envía menos sangre a la piel para mantenerse caliente cuando siente frío. Para hacer esto, los vasos sanguíneos se estrechan.

Esta reacción natural al frío o al estrés es más fuerte en personas que padecen del fenómeno de Raynaud. Los vasos sanguíneos se estrechan más y más rápidamente que en casos normales. Esto se conoce como "episodio".

Fisiopatología

Durante un episodio, los dedos de las manos y los pies cambian de color. Pueden pasar:

Del blanco al azul y después al rojo.La fase azulada (enlentecimiento de la corriente venular), roja (vasodilatación).

Durante la etapa de palidez: la capilaroscopía detecta asas capilares cerradas, sin circulación sanguínea.

En la fase de cianosis: las asas se dilatan, la sangre comienza a circular lentamente y pierde oxígeno tornándose oscura

Cuando sobreviene la rubicundez, la vasodilatación es excesiva, la circulación rápida y el color rojo vivo (hiperemia activa)

Síntomas

Cambio de coloración en dedos de manos y pies

Se pueden sentir fríos y entumecidos por la falta de circulación.

Una vez acaba el episodio y la sangre vuelve a su flujo normal, puede sentir un dolor pulsante u hormigueo en los dedos.

Cuando el cuerpo vuelve a estar tibio, la sangre comienza a circular normalmente en unos 15 minutos.

¿Cómo se hace el diagnóstico del fenómeno de Raynaud?

Los médicos harán el diagnóstico a partir de sus antecedentes médicos, un reconocimiento y análisis de laboratorio. Algunos análisis posibles son:

Análisis de sangre.

Examinar el tejido de las uñas bajo el microscopio.

¿Cuál es el tratamiento para el fenómeno de Raynaud?

El fenómeno de Raynaud primario no causa daño al tejido.

Por esto primero se intenta usar tratamientos sin medicamentos.

La cirugía se podría utilizar en los casos más graves que causen úlceras de la piel y daño serio a los tejidos.

Tratamiento

El manejo sintomático comprende: Vasodilatadores y arteriolodilatadores bloqueadores alfa adrenérgicos (dibenzilina).

Bloqueadores de Calcio (nifedipino)mejora la circulación periférica así como la reducción de la intensidad y frecuencia de los ataques del síndrome de Raynaud.

Como tratamiento local se recomiendan las pomadas al 2% de trinitroglicerina y los emolientes tipo lanolina.

Tratamiento quirúrgico

Simpaticectomía torácica o lumbar según la localización.

Es importante descartar colagenopatía que haría la intervención inefectiva.

BibliografíaInsuficiencia arterial periférica. Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos 9ª. Ed. Editorial Manual Moderno, págs. 818-827.

Serrano, F. Enfermedad Arterial Periférica: Aspectos Fisiopatológicos, Clínicos y Terapéuticos. ONLINE. [Citado 17.02.12]. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/es/revistas/revista-española-cardiologia-25/enfermedad-arterial-periferica-aspectos-fisiopatologicos-clinicos-terapeuticos-13109651-enfermedad-arterial-no-coronaria-2007

Enfermedad Arterial Periférica. ONLINE. [Citado 17.02.12]. Disponible en: http://www.encolombia.com/medicina/materialdeconsulta/Tensiometro116_enfermedadarterial.htm

Información acerca de la enfermedad arterial periférica. ONLINE. [Citado 17.02.12]. Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/pad/materials/pad_extfctsht_spanish.html