INSTITUTO DE PREVISION SOCIAL

HOSPITAL CENTRAL

ASUNCION - PARAGUAY

MAYO 2014

Cabrera, FranciscoCenturión, RufoGuggiari, JohannaRamírez, Alessandra

PRESENTACION DE CASO CLÍNICO

DATOS DE FILIACION

PACIENTE: T.F

SEXO :FEMENINO

EDAD: 93 AÑOS

PROCEDENCIA: SAN LORENZO

MOTIVO DE CONSULTA

DIFICULTAD RESPIRATORIA

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALESPACIENTE CONOCIDA HIPERTENSA EN TRATAMIENTO

REGULAR CON ENALAPRIL 20MG CADA 12HS. CONOCIDA PORTADORA DE FIBRILACION

AURICULAR EN TRATAMIENTO CON DIGOXINA 0,25 MG/DIA. CONOCIDA PORTADORA DE ARTRITIS EN

TRATAMIENTO CON AINES.NO CONOCIDA DIABETICA, ASMATICA NI ALERGICA A

MEDICAMENTOS DE USO COMUN.CIRUGIAS PREVIAS: DESCONOCE. INTERNACIONES

PREVIAS: VARIAS PERO NO RECUERDA MOTIVO.HABITOS FISIOLOGICOS: DIURESIS Y CATARSIS

CONSERVADA. HABITOS TOXICOS: NIEGA TABAQUISMO Y ETILISMO.

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

CUADRO DE 48 HS DE EVOLUCION CON TOS SECA QUE CON EL CORRER DE LAS HORAS

SE HACE PRODUCTIVA DE COLORACION AMARILLENTA EN MODERADA CANTIDAD. ADEMÁS DE SENSACION FEBRIL EN UNA

OPORTUNIDAD QUE CEDE CON LA INGESTA DE ANTIPIRETICO COMUN.

AL CUADRO SE AGREGA DIFICULTAD RESPIRATORIA, DE INICIO INSIDIOSO,

PROGRESIVO MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A LA URGENCIA DEL HCIPS.

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES AL INGRESO:

PA:120/70 MMHG

FC:93 POR MIN

FR: 24 POR MIN

T: 37º

SAT 02: 96%

EXAMEN FISICO

CABEZA: NORMOCEFALA

OJOS: PUPILAS CENTRALES, ISOCORICAS Y REACTIVAS A LA LUZ

CAE: PERMEABLES Y LIBRES DE SECRECION

CUELLO: CILINDRICO, SIMETRICO, NO IY A 45º, NO VEO NI PALPO

TIROIDES

TORAX: SIMETRICO, QUE EXCURSIONA CON DIFICULTAD CON LOS

MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS, NO SE OBSERVAN TIRAJES

INTERCOSTALES NI SUBCOSTALES.

CORAZON: IC NO VEO NI PALPO, RITMO IRREGULAR, R1 R2

HIPOFONETICOS, NO SOPLOS NI GALOPES

EXAMEN FISICO PULMONES: PULMÓN DERECHO: DISMINUCIÓN DE LA EXPANSIÓN Y

DE LA ELASTICIDAD TORÁCICA, VV AUMENTADAS EN VERTICE,

MATIDEZ A LA PERCUSION EN VERTICE DERECHO Y CAMPO MEDIO,

MV RUDO EN BASE Y CAMPO MEDIO Y CREPITANTES EN VERTICE

DERECHO, NO SIBILANCIAS. PULMÓN IZQUIERDO CON MV RUDO EN

CAMPO MEDIO Y BASE Y MV CONSERVADO EN VÉRTICE. NO RALES.

ABDOMEN: GLOBULOSO A EXPENSAS DE TCSC, BLANDO,

DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, NO VISCEROMEGALIAS. SONORIDAD

CONSERVADA, RHA +

EXAMEN FISICO

SISTEMA GENITOURINARIO: ACORDE A EDAD Y SEXO

SISTEMA LOCOMOTOR Y PULSOS: MMSS E II SIMETRICOS,

MOVILES, PULSOS PERIFERICOS PALPABLES, FUERZA Y TONO

CONSERVADO.

SNC: VIGIL, CONFUSA POR MOMENTOS, GLASGOW 14/15 (O 4, V,4

M6),SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO, SIN SIGNOS MENINGEOS NI

DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA- NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD

-HIPERTENSION ARTERIAL CONTROLADA

- FIBRILACION AURICULAR CRONICA

EXAMENES LABORATORIALES9/5/14 12/05/14

GB 31.800 12.000

N 90 87

L 5 11

HB 12,8 11,9

PLAQ 221.000 204.000

UREA 50 51

CREA 1,05 0,91

NA 137 142

CL 102 105

K 3,8 3,9

GOT/GPT 50/48

BILIRRUBINA TOTAL 0,54

ORINA SIMPLE

LEU: 0-1

CEP: 1-2

HEMATIES:2-3

ECG

RX DE TORAX

NeumoníasClasificación pronostica

Clasificación pronóstica Existen dos clasificaciones pronosticas de la neumonía:

Clasificación de Fine (pneumonia severity index o PSI) Clasificación CURB65

Características del pacienteCaracterísticas del paciente PuntosPuntos

Factores demográficosFactores demográficos

EdadEdad

MasculinoMasculino

FemeninoFemenino

Hogar de ancianos o asiloHogar de ancianos o asilo

ComorbilidadesComorbilidades

NeoplasiasNeoplasias

Enf. HepáticasEnf. Hepáticas

ICCGICCG

Enf. RenalEnf. Renal

Enf. CerebrovascularEnf. Cerebrovascular

Hallazgos físicos inicialesHallazgos físicos iniciales

Estado de alteración mentalEstado de alteración mental

Frec respiratoria >30Frec respiratoria >30

PAS <90 mm HgPAS <90 mm Hg

Tº <36 o >40 ºCTº <36 o >40 ºC

Pulso = o >125Pulso = o >125

Hallazgos laboratoriales inicialesHallazgos laboratoriales iniciales

pH <7.35pH <7.35

BUN >30 mg/dLBUN >30 mg/dL

Sodio <130 mEq/lSodio <130 mEq/l

Glucosa >250 mg/dLGlucosa >250 mg/dL

Hematocrito <30Hematocrito <30

paO2 <60 mm Hg o Sat O2 <90%paO2 <60 mm Hg o Sat O2 <90%

Derrame pleuralDerrame pleural

EdadEdad

Edad-10Edad-10

+10+10

+30+30

+20+20

+10+10

+10+10

+10+10

+20+20

+20+20

+20+20

+15+15

+10+10

+30+30

+20+20

+20+20

+10+10

+10+10

+10+10

+10+10

Score PSIScore PSI CategoríCategoríaa

MortalidaMortalidadd

<< 70 70 I - III - II <1%<1%

71 - 9071 - 90 IIIIII 2.8%2.8%

91 - 13091 - 130 IVIV 8.2%8.2%

>130>130 VV 29.2 %29.2 %

Indice de Severidad de Neumonia

COMO CALCULAR EL SCORE PSI

Fine et al. NEJM 336 (243) 1997

Como calcular el Score CURB-65

Confusión Uremia: mayor a 7 mmol/l o 42 mg/dl o BUN mayor a 20

mg/dl Respiración: frecuencia respiratoria mayor a 30. Blood pressure (presión sanguínea): sistólica menor a 90

mm Hg o diastólica menor a 60 mm Hg Edad: mayor a 65 años

Score CURB-65 - Mortalidad

Puntos %0 0,7 1 3,22 33 174 41,55 57

Criterios de Hospitalización

Sobre la base de las tasas de mortalidad, se ha sugerido que los pacientes con categoría de riesgo I y II sean tratados ambulatoriamente, los de riesgo III deben ser tratados en una unidad de observación o con una hospitalización corta, y los pacientes de riesgo IV y V deben ser internados.

Criterios de Hospitalización

Para pacientes con Scores de CURB-65 de 2 o más se justifica un tratamiento mas intensivo, con hospitalización del paciente.

Admisión a UTI

Se recomienda admisión directa a UTI para los pacientes con shock séptico que requieran uso de vasopresores o con falla respiratoria aguda que requieren intubación y ventilación mecánica.

La admisión directa a la UTI o a una unidad de alto nivel de monitorización se recomienda para pacientes con 3 de los criterios menores para NAC severa (FR >30 min, paO2/FiO2 ratio <250; infiltrados multilobares, confusión, urea elevada, leucopenia, trombopenia, hipotermia o hipotensión que requiera resucitación agresiva)

Criterios de Hospitalización

Las razones para la admisión de pacientes con bajo riesgo de mortalidad son las siguientes categorías: Complicaciones de la neumonía propiamente Exacerbación de enfermedades subyacentes Incapacidad de medicación oral confiable o recibir

cuidados ambulatorios Múltiples factores de riesgo.

Criterios de Hospitalización

Otras necesidades médicas o psicosociales que requieran cuidado hospitalario incluyen: Vómitos incoercibles Adicción a drogas IV Enfermedad siquiátrica severa Condición socioeconómica pobre Disfunción cognoscitiva Mal estado funcional

Neumonía Aguda de la Comunidad

LUGAR DE ADQUISICIÓNLUGAR DE ADQUISICIÓN

DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍADIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA

SITIO DE TRATAMIENTOSITIO DE TRATAMIENTO

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICODIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICOTRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

ParámetrosParámetrosradiológicosradiológicos

AmbulatorioAmbulatorio

PatrónPatrónradiológicoradiológico

Factores de Factores de riesgo delriesgo delhuespedhuesped

ParámetrosParámetrosclínicosclínicos

InternaciónInternación

Cuadro clínicoCuadro clínico

Exámenes deExámenes delaboratoriolaboratorio

Neumonía Aguda de la Comunidad

ComorbilidadComorbilidad EdadEdad

Lugar de Lugar de TratamientoTratamiento

Hallazgos en elHallazgos en elexámen físicoexámen físico Hallazgos enHallazgos en

laboratorio ylaboratorio yradiologíaradiología

Neumonías Agudas de la Comunidad (NAC)Agentes etiológicos

Agentes etiológicosAgentes etiológicos Casos (%)Casos (%)

BacteriaBacteria

S. pneumoniaeS. pneumoniae

H. influenzaH. influenza

M. catarrhalisM. catarrhalis

S. aureusS. aureus

GNBGNB

Micoplasma sppMicoplasma spp

Chlamydia sppChlamydia spp

Legionella sppLegionella spp

15 to 6015 to 60

3 to 103 to 10

1 to 21 to 2

3 to 53 to 5

3 to 103 to 10

1 to 301 to 30

5 to 305 to 30

2 to 82 to 8

File TM Inf Dis Clin Practice 1996;5:127-135File TM Inf Dis Clin Practice 1996;5:127-135

Etiologías mas comunes de NAC

Tipo de pacientesTipo de pacientes EtiologíaEtiología

AmbulatorioAmbulatorio

Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniae

Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae

Chlamydophila pneumoniaeChlamydophila pneumoniae

Virus respiratoriosVirus respiratorios

Hospitalizado (no UTI)Hospitalizado (no UTI)

S. pneumoniaeS. pneumoniae

M. pneumoniaeM. pneumoniae

C. pneumoniaeC. pneumoniae

H. influenzaeH. influenzae

Legionella speciesLegionella species

AspiraciónAspiración

Virus respiratoriosVirus respiratorios

Internado en UTIInternado en UTI

S. pneumoniaeS. pneumoniae

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus

Legionella speciesLegionella species

Gram-negativosGram-negativos

H. influenzaeH. influenzae

NAC: Aspectos Clínicos

NeumoníaNeumonía TípicaTípica AtípicaAtípica

CUADRO CUADRO

CLÍNICOCLÍNICO

Comienzo bruscoComienzo bruscoFiebre alta con escalofríosFiebre alta con escalofríos

Puntada de costadoPuntada de costado

Comienzo insidiosoComienzo insidiosoFiebre moderadaFiebre moderadaManifestaciones Manifestaciones respiratorias altas y/o respiratorias altas y/o extrapulmonaresextrapulmonares

Tos productivaTos productiva Tos escasa y poco Tos escasa y poco productivaproductiva

Expectoración mucopurulenta Expectoración mucopurulenta o o

herrumbrosaherrumbrosa

CUADROCUADRO

RADIOLÓGICORADIOLÓGICO

Patrón segmentario o lobarPatrón segmentario o lobarPatrón intersticialPatrón intersticial

(disociación clínico-(disociación clínico-radiológica)radiológica)

Derrame pleuralDerrame pleural Compromiso pleural Compromiso pleural infrecuenteinfrecuente

Que test de diagnósticos se necesitan en las NAC?

CategoríaCategoría

PacientePaciente

Rx. deRx. de

TóraxTórax

AnálisisAnálisis

químicosquímicos

GasometríaGasometría HemocultivosHemocultivos Frotis y Frotis y

Cultivo de Cultivo de

esputoesputo

Ag enAg en

orinaorina

EstudiosEstudios

serológicosserológicos

Proc.Proc.

invasivosinvasivos

AmbulatoriosAmbulatorios

HospitalizadosHospitalizados

NAC severaNAC severa

ImmunocomprImmunocompr

ometidosometidos

Falla del Falla del

tratamientotratamiento

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

??

??

??

??

??

??

NeumoníasSignos

Generalmente es precedida por una enfermedad como la gripe o el catarro común.

La Fiebre generalmente elevada.

La frecuencia respiratoria 40 ó 60 respiraciones por minuto.

Se produce un hundimiento o retracción de las costillas con la respiración que se puede observar fácilmente con el pecho descubierto.

Las fosas nasales se abren y se cierran como un aleteo rápido con la respiración. (principalmente se da en niños)

Quejido en el pecho como asmático al respirar.

NeumoníasSíntomas

Tos, productiva o seca

Expectoración tipo muco-purulento (amarillenta),

Fiebre alta que puede estar acompañada de escalofríos.

Dificultad respiratoria, dolor torácico de características pleuríticas

(aumenta con la respiración profunda y con la tos).

Hemoptisis (expectoración de sangre por la boca durante episodios

tos). Suele acompañarse de compromiso del estado general

(Anorexia, Astenia y Adinamia).

Al examen físico general es probable encontrar taquicardia, taquipnea

y baja presión arterial, ya sea sistólica o diastólica.

NeumoníasSíntomas

En los niños: piel fría, tos intensa, cianosis, decaimiento, llanto débil, convulsiones, inapetencia, poca reacción a los estímulos.El cuadro es similar en el paciente adulto.

En adultos sobre 65 años es probable una manifestación sintomática muchísimo más sutil que la encontrada en personas jóvenes.

NeumoníasExámen físico

Al examen físico segmentario, el síndrome de condensación pulmonar es a menudo claro:

A la palpación: disminución de la expansión y de la elasticidad torácica y aumento de las vibraciones vocales.

A la percusión: matidez. A la auscultación: disminución del

murmullo vesicular, crepitantes y/o soplo tubarico.

NeumoníasSíntomas

Los síntomas adicionales que pueden estar asociados con esta enfermedad son:

Cefalea Sudoración excesiva y piel

pegajosa Anorexia Astenia Confusión en las personas de

edad

NeumoníasExámenes laboratoriales

Se deben realizar los siguientes estudios:

Radiografía de tórax Tinción de Gram y cultivo de esputo para buscar el organismo

causante de los síntomas Hemograma para verificar el conteo de glóbulos blancos que, de

ser alto, sugiere la presencia de una infección bacteriana Gasometría arterial para verificar qué tan bien se está

oxigenando la sangre TAC de tórax Cultivo de líquido pleural si existe.

NeumoníasDiagnóstico

El diagnóstico de neumonía se fundamenta tanto en la clínica del paciente como en resultado de Rx.

Generalmente se usan la Rx de tórax (antero-posterior y lateral), analítica sanguínea y cultivos de microbiológicos de esputo y sangre.

La Rx de tórax es el diagnóstico estándar en hospitales y clínicas con acceso a Rx.

En personas afectas de otras enfermedades (como SIDA o Enfisema) que desarrollan neumonía, la Rx de tórax puede ser difícil de interpretar.

Una TAC u otros test son a menudo necesarios en estos pacientes para realizar un diagnóstico diferencial de neumonía

NeumoníasComplicaciones

Los empiemas o abscesos pulmonares son complicaciones de la

neumonía poco frecuentes, pero graves y ocurren cuando se forman

cavidades de pus alrededor o dentro del pulmón, y algunas veces pueden

requerir drenaje quirúrgico.

La artritis piogena, meningoencefalitis y sepsis son otras complicaciones

posibles.

Toda persona de 50 o mas años, las que tienen riesgo de complicación de influenza, los contactos con personas de alto riesgo y trabajadores de la salud deben recibir vacuna inactivada contra la influenza según las recomendaciones de la CDC.

La vacuna intranasal atenuada es una alternativa para las personas de 5 a 49 años sin enfermedad subyacente, incluyendo inmunodeficiencia, asma, o enfermedad crónica.

Los trabajadores de la salud que manejas pacientes externos o internados deben recibir inmunización contra influenza en forma anual.

NeumoníasPrevención

La vacuna contra la influenza debe ser ofrecida a las personas al alta hospitalaria o durante el tratamiento ambulatorio del paciente durante el otoño e invierno

La cesación del tabaquismo debe ser una meta para los pacientes fumadores hospitalizados por NAC.

Los fumadores que no dejan el hábito deben ser vacunados para neumococo e influenza.

NeumoníasPrevención

Las medidas de higiene respiratoria, incluyendo la higiene de

las manos, máscaras para pacientes con tos, deben ser

usados en los servicios ambulatorios y en las urgencias de

modo a reducir diseminación de la infección respiratoria.

NeumoníasPrevención

La vacuna de polisacaridos antineumococica esta recomendada en personas de 65 o mas años y para aquellos con riesgo por enfermedades concurrentes, según las guías de la CDC.

El estado de vacunación debe ser investigado al momento de la admisión hospitalaria de todos los pacientes, especialmente en aquellos con enfermedades médicas.

La vacunación se puede realizar al alta del paciente o durante el tratamiento ambulatorio.

NeumoníasPrevención

La primera dosis de antibiótico

Si el paciente es admitido en un servicio de urgencias, la primera dosis de antibiótico debe ser administrada cuándo aún permanezca en el mismo.

Otras consideraciones sobre el tratamiento

Los pacientes con Neumonía bilateral difusa o Síndrome de Distress respiratorio agudo deben ser sometidos a ventilación de bajo volumen corriente (6 cm3/kg de peso corporal ideal).

Cuándo cambiar de terapia IV a Vía Oral

Los pacientes deben recibir terapia oral cuando se encuentran hemodinamicamente estables, y con mejoría clínica, y capaces de ingerir la medicación y con una función gastrointestinal normal.

Los pacientes deben ser dados de alta tan pronto como se encuentre clínicamente estables, no tengan otro problema médico activo, y tengan un ambiente seguro para la continuidad de su cuidado.

NEUMONIA ADQUIRIDA

DE LA COMUNIDAD

GUIA DE INFECTOLOGIA

HOSPITAL CENTRAL DEL IPS

GERMENES CAUSALES

1.SIN COMORBILIDAD: S. PENUMONIAE VIRALES H. INFLUENZAE M. PNEUMONIAE C. PNEUMONIAE

GERMENES CAUSALES2. CON COMORBILIDADES:

A.ALCOHOLISMO:S.PNEUMONIAEANAEROBIOSENTEROBACTERIAS

B. EPOC:H. INFLUENZAEM. CATARRHALISS.PNEUMONIAE

C. GERONTES:S. PNEUMONIAEH. INFLUENZAEANAEROBIOSENTEROBACTERIASS.AUREUS

TRATAMIENTO DE ELECCION

1. SIN COMORBILIDADAMOXICILINA 1 G VO CADA 8 HS O DOXICICLINA 100MG CO CADA 12 HS

2. ANTECEDENTES DE ALERGIAS A B-LACTAMICOSLEVOFLOXACINA 750MG VO CADA 24 HS O EVITAR USO DE MACROLIDOS (25% DE LOS NEUMOCOCOS SON RESISTENTES EN PARAGUAY)

TRATAMIENTO DE ELECCION

3. CON COMORBILIDAD:

1- AMOXICILINA IBL 875/125 MG VO CADA 8 HS O

LEVOFLOXACINA 750 MG VO CADA 24 HS

O

AMOXICILINA 1 G VO CADA 8HS + CLARITROMICINA 500 MG CADA 12 HS

O

AZITROMICINA 500 MG CADA 24 HS

DURACION DEL TRATAMIENTO

NAC SIN BACTEREMIA HASTA 3 DIAS DE LA APIREXIA (APROX 7 DIAS)

NAC SIN CRITERIO DE INGRESO A UTI

*CULTIVO DE ESPUTO*HEMOCULTIVO

TRATAMIENTO EMPIRICO

AMPICILINA IBL 1,5 G EV CADA 6 HSOAMOXICILINA IBL 1,5 G EV CADA 8 HSOLEVOFLOXACINA 750 MG EV CADA 24 HSOCEFTRIAXONA 1G EV CADA 12 HS (EVITAR POR ALTA

INDUCCION DE BLEE)

DURACION: 7-10 DIAS

NAC CON CRITERIO DE INGRESO A UTI

*CULTIVO DE ESPUTO*HEMOCULTIVO

TRATAMIENTO EMPIRICOAMPICILINA IBL 1,5 G EV CADA 6 HSOAZITROMICINA 500 MG CADA 24 HSOAMOXICILINA IBL 1,5 G EV CADA 8 HS O CEFTRIAXONA 1G EV CADA 24 HS +

CLARITROMICINA 500 MG CADA 12 HS O LEVOFLOXACINA 750 CADA 24 HS MG

EPOC GRAVE CON ANTECEDENTES DE INFECCION

O COLONIZACION POR PSEUDOMONA AERUGINOSA

LEVOFLOXACINA 750 MG CADA 24 HS

EN IRAG: HISOPADO NASAL P/ INFLUENZA E INICIO DE OSELTAMIVIR 150MG C/ 12 HS

DURACION: 7-10 DIAS