Institut Català de la Salut Àmbit d’Atenció Primària Barcelona

ref/PREALT/juny04

Institut Català de la SalutÀmbit d’Atenció PrimàriaBarcelona

Unitats assistencials hospitalàries incloses en el

PREALT

ref/PREALT/juny04

Serveis hospitalaris inclosos Serveis hospitalaris inclosos (IMAS)(IMAS)


Serveis Pilot Hospital del Mar:

Medicina Interna Pneumologia Cirurgia general Cirurgia vascular

Hospital de l’Esperança: Rehabilitació

ref/PREALT/juny04

Serveis inclosos altres hospitalsServeis inclosos altres hospitalsInstitut Català de la SalutÀmbit d’Atenció PrimàriaBarcelona

Dos de Maig Clínic Vall d’Hebron Sant Pau

Medicina internaCirurgia vascularCardiologiaUFISSTreball social

Medicina internaCirurgia vascular

Cirurgia general

Medicina Interna

UFISS geriatriaUFISS pal·liatTraumatologiaNeurologiaU.de suport a UCIES

Medicina internaCirurgia vascularCardiologiaUFISS/TS

ref/PREALT/juny04

Estratègies de difusióEstratègies de difusióHospital del Mar -1-Hospital del Mar -1-


Implicació de la direcció Presentació al Comitè de

Direcció SAP i als EAPs Sessions informatives a

l’hospital (des de caps de servei fins a l’equip assistencial)

Trobades amb l’atenció primària (infermers/es primària infermers/es de l’hospital)

ref/PREALT/juny04

Estratègies de difusió Estratègies de difusió Hospital del Mar -2-Hospital del Mar -2-


Presentació del protocol PREALT al personal i equips hospitalaris implicats

Seguiment amb caps de servei i responsables del PREALT a l’hospital

Seguiment referents Salut a Casa SAP i AD PAMEN

Presentació de resultats

ref/PREALT/juny04


Dos de Maig

Vall d’Hebron

Clínic Sant Pau

Reunions de treball/presentació: -direcció mèdica/infermeria -supervisores/infermeria -serveis implicats en el PREALT -metges, coordinadors assitencials, treballadors socials..

Difusió del Protocol PREALT

Feed-Back: -punts forts i àrees de millora -resultats

Reunions amb l’atenció primària

Estratègies de difusió altres Estratègies de difusió altres hospitalshospitals

ref/PREALT/juny04

Circuit de planificació de l’altaCircuit de planificació de l’altaHospital del MarHospital del Mar


Ingrés a hospital d’agutsValoració inicial equip assistencial

Notificar infermeraPREALT

Valoració pacient durantl’hospitalització i

contacte amb primària

Avís infermera referent 24h abans alta

Fax Oficina d’Enllaç i contacte telèfonic AP 24h

abans de l’alta

Infermera referent primària

ref/PREALT/juny04

Diferències entre hospitalsDiferències entre hospitals

Hospital del Mar i Hospital Vall d’Hebron: Validació i avaluació durant l’ingrés: infermer/a referent

del programa PREALT

Altres hospitals: Supervisors/Infermers/es coordinadors de la sala.


Valoració inicial i avaluació durant l’ingrés

ref/PREALT/juny04

Resultats Hospital del MarResultats Hospital del MarInstitut Català de la SalutÀmbit d’Atenció PrimàriaBarcelona

21%14,50%

16%

11%

22,50%

12,60%

2%

Altres

Urgències

Pal·liatius

Medicina interna

Pneumologia

Cirurgia general

Cirurgia vascular

ref/PREALT/juny04

Àrees de milloraÀrees de milloraInstitut Català de la SalutÀmbit d’Atenció PrimàriaBarcelona

Equip assistencial: metge/infermera

ref/PREALT/juny04

Com s’han de detectar?Com s’han de detectar?Institut Català de la SalutÀmbit d’Atenció PrimàriaBarcelona

Experiència de l’Hospital Vall d’Hebron: llistats de malalts amb criteris d’edat i patologia. No és prou exhaustiu

Proposta: l’equip assistencial informa al referent del PREALT.

ref/PREALT/juny04

Propostes i projecció de futur Propostes i projecció de futur Institut Català de la SalutÀmbit d’Atenció PrimàriaBarcelona

Millorar la detecció de casos treballant per aconseguir una major implicació de l’equip assistencial Reforçar el coneixement i la confiança en l’atenció primària Sessions informatives, seguiment caps de servei,

recolzament de l’equip directiu

Comunicació entre l’hospital i l’atenció primària Informe per E-mail Consensuar criteris de registre de dades Formació

-1--1-

ref/PREALT/juny04

Propostes i projecció de futur Propostes i projecció de futur Institut Català de la SalutÀmbit d’Atenció PrimàriaBarcelona

Ampliació del Protocol PREALT a altres perfils de malalts: Pacients pal·liatius Patologia mamària i cirurgia abdominal:

• Curta estada• C.M.A. • Fent: trajectòries clíniques (infermeria hospital i infermeria de

primària)• Tallers de cures per a l’infermeria de primària

-2--2-

ref/PREALT/juny04


ref/PREALT/juny04

Mecanismes de coordinació i vies de comunicació

Isabel Manito

Maria Dolors Robles


ref/PREALT/juny04

Criteris comuns del Protocol Criteris comuns del Protocol PREALT -1-PREALT -1-

Professionals implicats

Responsable Hospital d’aguts

Atenció primària

Impacte en l’organització i funcionament

Establir un circuit internVetllar pel bon funcionamentAvaluar la implantacióProposar millores

Funcions:

Responsableexecutiu

Hospital d’aguts

Atenció primàriaIdentificació nominalAccessible

ref/PREALT/juny04

Criteris comuns del Protocol Criteris comuns del Protocol PREALT -2-PREALT -2-

Circuit d’intercanvi d’informació previ a l’alta Circuit d’informació bàsica per a la continuïtat de

l’atenció a domicili (telèfon, e-mail, fax...)

Mecanismes i vies de comunicació

Hospital d’aguts

Notificació 24/48 h abans de la data

d’alta

Atenció primàriaInforme PREALT: situació del pacient possible data d’alta

Confirmació recepció

ref/PREALT/juny04

Professionals implicats -1-Professionals implicats -1-

Unitats CSClínic Atenció primària

Hospital General: 3 u. MIICMCV: 1 u. CCV

1. Cap d’inf. Inst./ Hospital Gral2. Coordinadores Ass. Unitat3. Treballadora Social Inst.4. Metges responsables. Unitat

Responsables de PREALT :1 representant de la DireccióMèdica/Direcció d’infermeria

CAPSE - 2 C y 2 E – CAP Les Corts (Gescílnic)- 4 C CAP Les Hortes – 3 A – SAP Sants-Montjuïc-Les Corts-

Sarrià – 3C, 3D, 3E, 3G, 4A-4B, 5A, 5B

SAP Eixample – 2A, 2B, 2D, 3B EAP Sarrià/EAP Vallplasa -

5C/5D

Responsables de PREALT:1 representant DM i DI

ref/PREALT/juny04

Professionals implicats -2-Professionals implicats -2-

Unitats CSClínic Atenció primària

Hospital General: G111 Med. Interna

C. As: Dolors Estrada. E-mail i tel. G092 Med. Interna

C. As: Fátima Mota. E-mail i tel. Med. Interna Maternitat

C. As:Montse Canalies. E-mail i tel.

ICMCV G033 Cirurgia CV

C. As: Ernest Andres. E-mail i tel.

Responsables del PREALTD. M: Dr. Camp. E-mail i tel.D. Inf: Dolors Robles. E-mail i tel.

CAPSE Conxa Juan. E-mail i tel.

CAP Les Corts Dr. Sisó. E-mail i tel.

CAP Les HortesDr. Dani Lucena. E-mail i tel.

SAP Sants-Montjuïc-Les Corts-Sarrià-Sant Gervasi

Esther Nuñez. E-mail i tel. Of. Enllaç

SAP Eixample Isabel Manito. E-mail i tel. Of. Enllaç

EAP Sarrià-VallplasaDr. Manel Borrell. E-mail i tel.

ref/PREALT/juny04

Descriptiu del circuit -1-Descriptiu del circuit -1-

PREALT CLINICUnitats

• L’infermera identifica al pacient des del moment de l’ingrés

Verifica el SAP o l’EAP del pacient• 24-48 h prèvies a l’alta redactarà l’informe de

PREALT i l’enviarà via E-mail a:

L´OFICINA ENLLAÇ que corresponguiCòpia al responsable PREALT a l’hospital

- AMB ACUS DE REBUT ELECTRÒNIC O ACTIU -

ref/PREALT/juny04

Criteris comuns del Protocol Criteris comuns del Protocol PREALTPREALT

Mecanismes i vies de comunicació atenció primària

•APS•Oficina enllaç(ICS)

Notificació

Equip atenció primària•Notificació a infermera referent PREALT

•L’equip contacta amb el pacient i/o cuidador abans de les 24-48h de l’alta

Informe PREALT:• situació del pacient• possible data d’alta

Hospital envia PREALT

(Fax, telèfon, e-mail)

ref/PREALT/juny04

Entregar l’informe d’alta (mèdic i d’infermeria) definitiu + receptes CatSalut al pacient/família

Entregar el document per sol·licitar el transport sanitari, en cas de tenir programada una prova o visita durant el primer mes a la data d’alta hospitalària

Descriptiu del circuit -2-Descriptiu del circuit -2-

Dia d’alta

ref/PREALT/juny04

Descriptiu del circuitDescriptiu del circuit

Reingrés/prova complementària

Contactarà per telèfon amb infermeria de la unitat hospitalària per si s’escau optar per un reingrés o prova complementària del pacient

Infermer/aMetge/ssa de família

EAP

ref/PREALT/juny04

Mecanismes de coordinació: Mecanismes de coordinació: festius i caps de setmanafestius i caps de setmana

En cas de anul·lació d’una alta:

• Cal telefonar a l’Oficina d’enllaç (feiners 9-17 h.)• Els dissabtes, telefonar a l’adjunta dels equips continuada dels

centres:

SAP Eixample: 93 426 69 26 / 93 423 30 82 SAP Sants-Montjuïc: 607 07 30 79 CAP Les Corts: 93 227 55 91 CAPSE: 93 227 98 05 Les Hortes: 93 324 91 00 EAP Sarrià/Vallplasa: 93 204 22 88

• Els diumenges, telefonar a l’equip d’atenció continuada dels festius• Per SAP Eixample / CAPSE / Les Hortes:

• Responsable Dr. Baldrich 93 423 08 13 (ubicat CAP Manso)• Per SAP Sants-Montjuïc/CAP Les Corts/EAP Sarrià-Vallplasa:

• Responsable Dr. Baldrich 93 430 91 01 (en CAP Numància)

ref/PREALT/juny04

Mecanismes de coordinació: Mecanismes de coordinació: tipus de circuitstipus de circuits

APS/Dos de Maig

APS/VH APS/H.MARAPS/Sant

PAUAPS/Clínic

EA unitat

Fax

Llistat Admisions

Fax E-mail

UFISS: Valoració e informe Pr

Telèfon (UFISS contacta amb inf. referent) Fax (UFISS a Oficina d’enllaç)

Telèfon: Contacte amb l’oficina d’enllaç Fax: envia PREALT a l’oficina d’enllaç

EA unitat

E- mail

ref/PREALT/juny04

Model d’informe PREALTModel d’informe PREALT

I.C. Malalties cardiovascularsSala G. Cirurgia cardiovascular. G033

(Nom pacient) _____________________________________________DNI: xxx Sexe : home Edat: 52 anysAdreça: XXX CP: 08004Municip. (Prov.): BARCELONA Tf.: xxxAsseguradora: CIP ABS: 2 A nºSS: 08/Nº epis.: 100200 Tipus: hospitalització Admis: 11.06.2004Serv: CCV Llit: G033017Facult. de ref.: (nom metge)_________________________________________Proced.: CC. Externes Dest.: Domicili familiarData: 11.06.2004Diagnòstics: Procediments:

ref/PREALT/juny04

Model d’informe PREALT: Model d’informe PREALT: valoració d’infermeriavaloració d’infermeria

Respiració: Normal Vestir-se: Autònom Alimentació: Menja sol

Eliminació fec: Continent Mobilitat: Autònom Eliminació urinària: Continent

Higiene: Autònom Nivell cognitiu: Orientat Pell: Nafres p. pressió

Diagnòstic/s i motiu de ingrés: Cuidador a domicili: Adreça a l’alta: Tel.: Total Índex Barthel a l’alta (ABVD): Coneixements adquirits pel malalt i/o familiars: Cures realitzades a l’hospital i que requereixen continuïtat a domicili:

TREBALL SOCIALHi ha hagut intervenció social: Sí Responsable TS: Tel.Recurs a l’alta:

Dia d’alta prevista:

S’ha informat al pacient i/o família que aquest document l’enviarem a l’EAP de la seva àrea bàsica de salut.

ref/PREALT/juny04

Model full Model full de de continuïtat continuïtat assistencial AP - assistencial AP - hhospitalospital

Dades personals de l’usuari Dades de l’EAP: metge, infermera, t.social, nom EAP Dades del cuidador principal Tipus de vacunes que té posades Puntuació i dates Escales: Barthel, Lawton, Braden, A.I.

Nutric., Pfeiffer Goldberg Valorac. Social pacient gran. Diagnòstics mèdics / Tractament farmacòlogic Pla de cures: Diagnòstics i /o problemes d’infermeria Ensenyament sanitari usuari / cuidador Valoració social Observacions

ref/PREALT/juny04

Confidencialitat de les dadesConfidencialitat de les dades

Aspectes que hem considerat:

Assegurar que el receptor de l’informe PREALT (oficina d’enllaç, E-mail a responsables PREALT) està garantit

Demanar al pacient l’autorització de l’enviament de l’informe a través de la xarxa.

S’ha informat al pacient i/o família que aquest document l’enviarem a l’EAP de la seva àrea bàsica

de salut.

ref/PREALT/juny04

Mecanismes de coordinació: Mecanismes de coordinació: continguts informe PREALTcontinguts informe PREALT

Atenció primària de salut

Dos de Maig Vall d’Hebron Mar Sant Pau Clínic

Esc. manualId. pacient

Cuidador pr.

I. BarthelSituació del malalt a l’altaCures recomanades Última dosi tractamentPortador de sonda NG o vesical

Esc. manualId. pacientD. principal/motiu ingrès

I. Barthel /EVRUPP (N)/ MEC a l´altaPla de cures/Observacions

Tractament a l´altaInforme d’assistència

Esc. manualId. pacientD. principal/motiu ingrèsCuidador pr

I. Barthel/EVRUPP (N)Det. cognitiuDº medics/Tract Farmac./ProblInfermeria/Pla de cures/ ObservacionsV. Social

Esc. Manual

Full continuïtat Salut a Casa

InformaticId. PacientDºs. i motiuingrèsCuidador a domiciliI. Barthel

Cures realitzades a l’hospital i req continuïtatConeixem. adquirits p/faV. Social

ref/PREALT/juny04

Consensuar informe PREALT amb criteris mínims comuns

Detecció i comunicació d’incidències / anàlisi de les causes / accions correctores

Establir reunions de seguiment amb l’AP (2-3 any)

Casos problemes: Complexitat de les cures, malalties terminals, previsió

de recursos, etc. Normalitzar el contacte directe dels EAP amb els

professionals responsables del malalt a l’hospital abans de l’alta

Mecanismes de coordinació: Mecanismes de coordinació: propostes de millorapropostes de millora

ref/PREALT/juny04

Mecanismes de coordinació: Mecanismes de coordinació: projecció de futurprojecció de futur

E-mail (format original, llegible...) Reingressos – prova c. (seguir/avaluar i millorar

el circuit de coordinació) Full de continuïtat assistencial atenció primària -

hospital

ref/PREALT/juny04

ref/PREALT/juny04

Maneig i seguiment de l’atenció primària

Engràcia Olivé

Antoni Baulies

Jaume Monmany


ref/PREALT/juny04

Engràcia Olivé

SAP Sant Andreu

Accessibilitat de l’equip d’atenció primària

Maneig i seguiment a domicili

Continuïtat assistencial a domicili

ref/PREALT/juny04

Atenció primàriaAtenció primària

Principis:

Promoció de la salut Prevenció de la malaltia Guarició Rehabilitació

Nivells d’intervenció:

Individual Grupal Comunitari

Dut a terme per:

- EAP

AdministratiusMetge de famíliaInfermeraPediatraTreballador/a socialOdontòleg/ Auxiliar d’infermeria

ref/PREALT/juny04

Accessibilitat de l’EAP -1-Accessibilitat de l’EAP -1-

Un propietari de procés per SAP (7) Oficina d’enllaç

Un referent a cada EAP (45) Infermer/a d’enllaç

Equip intrerdisciplinar format per: Metge/ssa de família, infermer/a, pediatre, treballador/a

social

Model de coordinació:

ref/PREALT/juny04


Contacte de l’EAP (infermer/a) amb el malalt o cuidador a les 24-48 hores de l’alta

Estratègies d’intervenció segons el lloc on siguin atesos els pacients després de l’alta hospitalària: Pacients que requereixen atenció a domicili Pacients que reequereixen atenció al CAP

Si requereixen visita domiciliària: Acordar amb la família/cuidador la visita a domicili

Si requereixen visita al CAP: Programar la visita amb els professionals de l’EAP o

amb l’atenció especialitzada, si cal

ref/PREALT/juny04


Informar a la família/cuidador de la persona de contacte de l’EAP, per a qualsevol consulta

En tots els casos:

ref/PREALT/juny04

Maneig i seguiment a domiciliManeig i seguiment a domicili

El coneixement del diagnòstic i els informes d’alta permeten als professionals de l’EAP: Anticipar-se i planificar les necessitats de cures, la

situació funcional i la medicació necessària

Completar la valoració de l’hosptial amb la valoració dels cuidadors, de sobrecàrrega, de riscos i de l’adequació de l’entorn

ref/PREALT/juny04


Què fem els professionals de l’atenció primària a domicili? Activitats i actuacions descrites al Programa Salut a casa Valoració del metge/ssa, de l’infermer/a i del treballador/a

social, si és el cas

Valoració integral (escales de valoració)

Registre informàtic d’activitats qualitatives: Recull de la valoració integral (full de monitoratge)

ref/PREALT/juny04


Es fan cures i activitats depenent del cas i situació funcional del pacient i es coordina la tramitació d’altres dispositius assistencials.

ingrésLlarga estada descàrrega

psicogeriatriaCSS

Mitja estada pal·liatiusconvalescènciahospital de diarehabilitació

ref/PREALT/juny04


Si es requereixen recursos socials ens coordinem amb serveis socials municipals per: Treballador/a social Teleassistència Catering, etc.

Si hi ha necessitat de rehabilitació domiciliària: Es valora i es fa la sol·licitud del servei

ref/PREALT/juny04

Continuïtat assistencialContinuïtat assistencial

El full de continuïtat assistencial recull l’avaluació del pacient, el pla d’intervenció, el seguiment i la identificació del professional de referència

S’actualitza periòdicament perquè sempre hi hagi la informació en el domicili a l’abast d’altre agent sanitari (AC, PADES, 061, etc.) o visita d’urgència a l’hospital

ref/PREALT/juny04

Continuïtat assistencialContinuïtat assistencial

La coordinació entre nivells assistencials: Incrementa la seguretat i confiança de l’usuari, disminuïnt

l’angoixa d’aquest Permet preparar el retorn del malalt al seu domicili amb

un suport òptim a cuidadors i família Permet el seguiment i la prevenció de possibles

complicacions, evitant reingressos Augmenta el nivell de satisfacció percebuda per l’ususari

en continuar a casa el pla de cures iniciat a l’hospital

ref/PREALT/juny04

Dies festius i caps de setmanaDies festius i caps de setmana

Fora de l’horari d’assistència de l’EAP: L’atenció primària garanteix la continuïtat de les cures: de

dilluns a dissabte les realitzen els professionals de l’EAP i els diumenges i festius els de l’atenció continuada

L’infermer/a de l’EAP passa el full de comunicació d’assistència en festiu al responsable d’atenció continuada

Els tractaments i/o cures que requereixin més de dues intervencions/dia, es comparteixen amb l’atenció continuada, que fan les restants intervencions (laborables i festius)

ref/PREALT/juny04

Reingrés i proves Reingrés i proves complementàriescomplementàries

Reingrés: Els professionals de l’atenció primària es posen en

contacte amb els responsables del PREALT de l’hospital. L’usuari és derivat des de l’atenció primària amb el full de continuïtat assistencial

Proves complementàries: Es pacten abans de l’alta, deixant-ho “lligat” des de

l’hospital (amb el lliurament de la sol·licitud de transport sanitari)

ref/PREALT/juny04

Derivació al servei d’urgències Derivació al servei d’urgències hospitalarihospitalari

La derivació a l’hospital per la via d’urgències ha de ser l’excepció

Si és un dia laborable l’EAP es comunica amb el responsable del PREALT per informar-lo de la derivació a urgències de l’hospital

Si és un dia festiu i el pacient és derivat des de l’atenció continuada s’informa al servei d’urgències de la derivació i posteriorment s’informa a l’EAP

ref/PREALT/juny04

Visites de seguiment hospitalariVisites de seguiment hospitalari

Estan progamades des de l’hospital abans de l’alta, informant-ne al pacient

Han de constar també a l’informe de l’alta i adjuntar la solicitud de transport sanitari corresponent

ref/PREALT/juny04

Estratègies de difusióEstratègies de difusió

S’ha presentat el Programa Salut a Casa a tots els hospitals i equips d’atenció primària

S’han elaborat conjuntament protocols de coordinació entre els diferents nivells assistencials, establint criteris de derivació

Sessions clíniques dels professionals de l’hospital en determinades patologies o processos a l’atenció primària

ref/PREALT/juny04

Àmbits de milloraÀmbits de millora

Compatibilitzar sistemes d’informació

Reinformació quantitativa i qualitativa de les visites a urgències

Completar l’informe d’alta d’infermeria hospitalària

Homogeneïtzar els registres

Feed-back reingressos entre els dos nivells assistencials

Institut Català de la Salut Àmbit d’Atenció Primària Barcelona

Documents

Transcript of Institut Català de la Salut Àmbit d’Atenció Primària Barcelona