Inst f idraet okt 2010 TW presentation PP - ku · Ralph Waldo Emerson 11 Trine Wulff, Institutfor...

Coaching som sundhedsydelse til ældre borgereAfprøvning af individuel coachingmodel efter faldulykker

1Trine Wulff, Institut for Idræt, oktober 2010

Coaching som sundhedsydelsetil ældre borgere

• Introduktion

• Relevans

• Bedre Balance Coaching

• Studiedesign

2

• Studiedesign

• Kvantitativ analyse (Wulff T, Hesselbo B, Momsen G, Hendriksen C)

• Kvalitativ analyse (Wulff T, Reventlow S, Hendriksen C)

• Samlet konklusion

• Perspektivering

• DiskussionTrine Wulff, Institut for Idræt, oktober 2010

Bedre BalanceSamarbejde mellem Bispebjerg Hospital og Folkesundhed København

1.Forebyggelse af fald blandt ældre borgere via samarbejde med coach = Bedre Balance Coaching (Bispebjerg Hospital)

2.Forebyggelse af fald blandt ældre borgere der

3

2.Forebyggelse af fald blandt ældre borgere der modtager hjemmepleje via hjemmesygeplejerske(Folkesundhed København)

Hovedsponsor: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse

Finansiering af kvalitativ analyse/coaching: ÆldreForum,

Københavns Kommune, Bispebjerg Hospital, Københavns Universitet

Trine Wulff, Institut for Idræt, oktober 2010

Introduktion

Hvad har vi lært via forskningsprojektet?

• Hvordanmodtog og benyttedeældre borgere et

coachingtilbud efter en helbredsforringelse?

4

• Hvordan påvirkede coachingen helbredsmarkører,

hospitalskontakter og forbrug af hjemmepleje?

• Hvordan påvirkede sundhedsprofessionelle borgernes

motivation til at foretage helbredsrettede handlinger?


RelevansHvordan bevarer ældre borgereuafhængighed, komfort og værdighedpå trods af helbredsforringelser?

Vilkår/1: Forandrede livsforløb

• Den forventede levealder er steget

5

• Den forventede levealder er steget

• Mange får flere år som raske (hvis man f.eks. KRAM’mer…)

• Mange får flere år med sygdomme og skavanker


RelevansHvordan bevarer ældre borgereuafhængighed, komfort og værdighedpå trods af helbredsforringelser?

Vilkår/2: Social ulighed i sundhed

• “Vi” ved meget om hvordan sygdomme og skavanker

kan forebygges, behandles og lindres, og “vi” stiller

6

kan forebygges, behandles og lindres, og “vi” stiller

viden, teknologi og træning til rådighed

• Mange følger ikke sundhedsvæsenets forslag på trods

af ønsket om et bedre helbred:

• Samfunds-problem � den enkeltes problemTrine Wulff, Institut for Idræt, oktober 2010

Elementer, der fremmer deltagelse i faldforebyggelsesprogrammer:

1. Understøt positiv identitet

2. Tilpas program til den enkeltes aktuelle behov, præferencer og formåen

3. Opmuntre til egenomsorg frem for afhængighed af sundhedsprofessionelle ved at give borgeren en aktiv rolle

Undren: Vi følger i de fleste tilfælde allerede guidelines for, hvad der fremmer/hæmmer motivation til deltagelse i faldforebyggelse

1) Hvorfor opnår vi ikke positive resultater i fald studier?

2) Hvorfor er deltagelsen og fastholdelsen (stadig) så lav?

Yardley L et al.: Recommendations for promoting the engagement of older people in activities to prevent falls. Qual Saf Health Care 2007, 16:230-4

1. Modstridende resultater i metaanalyser af faldforebyggelses-programmer.

2. Integrerede interventioner har i nogle analyser vist effekt, i andre analyser har effekten manglet.

3. Noget tyder på, at enkelt-strengede interventioner kan være ligeså effektive som integrerede programmer.

Status på forskning i faldforebyggelse

ligeså effektive som integrerede programmer.

4. Flere forskere peger på lav interesse, lav efterlevelse af foreslåede aktiviteter samt høje drop out-rater som forklaring på skuffende resultater i forsknings-projekter, og anfører atden personlige motivation er en forudsætning for egnethed

til – og succes i - faldforebyggelsesprogrammer.

1. Der er generelt lav interesse i faldforebyggelsesprogrammer hos borgere/patienter

2. Deltagelsesprocenter ligger fra 10% og op, typisk under 50%

3. Nej-sigere og dem, der senere fortryder deltagelse, er ofte dem, der er i størst risiko for at falde

Lav deltager-interesse i fald forebyggelse

RelevansCase: Giver coaching af ældre borgereefter faldulykker mening – og hvordan?

• Vil coaching give mening for “dem” - og for “os”?

• Vil borgerne tage imod tilbuddet?

• Vil det have en positiv effekt på deres helbred?

10

Antagelse:

• Vidensdannelse i dette felt kan generaliseres til andre

helbredsforhold


BEDRE BALANCE-COACHING

Vejledning og notesbog

Bedre Balance Coaching Modellen blev udviklet for at motivere borgere til at udføre selvvalgte helbredsfremmende aktiviteter efter faldulykker

Hvad mange af os mest af alt behøver, er nogen, som får os til at gøre det, vi kan.

Ralph Waldo Emerson 11


Bedre Balance Coaching

Indhold

Overordnet coaching princip:Regel nr. 1: Borgeren er ressourcefuld og kreativ, på trods af fysisk svækkelse. Coachen er IKKE problemløser på vegne af borgeren (med mindre regel nr. 1 ikke fungerer).

12

Coaching værktøjer: •positiv psykologi coaching•kognitiv coaching•sundhedspsykologi (stages of change, health belief model)•gerontologi viden•Faldforebyggelsesviden•Anbefalet kontakt til egen læge, hvis skønnet relevant


Bedre Balance Coaching

Kontekst

2 hjemmebesøg: Intro, opbygning af relation, værdier, styrker, fald-frygt, health belief, ønsker og mål, overlevering af mappe til borger

Telefon coaching: Siden sidst (opfølgning på aftaler), helbreds-forhindringer, næste skridt mod mål vha. relevante teknikker, hjemmeopgaver, anerkendelse og

13

relevante teknikker, hjemmeopgaver, anerkendelse og opmuntring

Afsluttende samtale/interview (per telefon): Tilbageblik, forankring af personlige mestringsstrategier, nye mål, forbedringsforslag, coaching intervention. Resume sendes til borger.

Max 15 sessioner/6 mdr/10 timers coaching


Udvikling af meningsfulde coachingmål

Borgerne fandt sammen med coachen frem til helbredsrelateredemål for samarbejdet. I mappen skulle de udfylde følgendeskema:

Hvad vil jeg gerne opnå?

Afslut sætningerne:

14

• Jeg ville ønske mig, at....• Hvis det lykkes, så vil jeg kunne....• Hvis jeg kan det, så vil mit liv være bedre fordi...

Typiske coaching mål:

1. Forbedring af gang og balance2. Mere energi, f.eks. gennemændring af kost- og drikkevaner.3. Individuelle mål, der passede til de enkelte borgeres hverdag.


Eksempler på hjemmeopgaver

Handlingsopgaver:

1. Ud og gå med X: Lægge mærke til hvor godt det går uden stok

2. Gøre rengøring til træning

15

2. Gøre rengøring til træning3. Spis mindst et pragtfuldt måltid om dagen

Refleksionsopgaver/grublere:

1. Hvad er sikkerhed? 2. Hvornår er det smart at bryde en vane?3. Hvordan kan jeg bruge Fælledparken som

træningscenterTrine Wulff, Institut for Idræt, oktober 2010

Studiedesign

• Randomiseret kontrolleret undersøgelse

• Målinger blev foretaget blindet

• 31 + 40 deltagere

Inviterede(n=94) Ikke inkudet (n=20)

•7 afviste at deltage før baseline tests•13 afviste at deltage efter baseline tests •Alle inviterede opfyldte inklusionskriterierne.

Inklusion(n=74)

Intervention (n=31)

Afviste at deltage efter allokering men før intervention (n=3)

Kontrol (n=40)


• Dimensionering lagde op til 2 x 60 deltagere for at kunne afklare om interventionen havde en fald-forebyggende effekt

• � Risiko for type 2 fejl

• 79% sagde ja til deltagelse(3 fortrød før start: 76 %)

• 87% interventions compliance

Udgåede (n=6)•Deltager ønske (n=4)•Døde (n=2)

Udgåede (n=6)•Deltager ønske (n=3)•Deltager ønske, døde efterfølgende (n=2)•Døde (n=1)

Analyseret for primært endpoint (fald), hospitalskontakter og kommunale ydelser (n=31)

Testet og interviewet ved 9 måneders hjemmebesøg (n=25)

Analyseret for primært endpoint (fald), hospitalskontakter og kommunale ydelser (n=40)

Testet og interviewet ved 9 måneders hjemmebesøg(n=34)

Studiedesign

Hvem deltog i undersøgelsen?

Målgruppe•Borgere på mindst 65 år, der p.g.a. fald samarbejdede med BBH/Geriatrisk Afdeling, BBH/Skadestue, Sundheds- og Træningscentre i Københavns kommune •Indlæggelse p.g.a. fald = eksklusionskriterium. Altså ikke borgere på sundhedslov.•Forskel på grupper ved indgang: Resultater skal derfor tolkes med forbehold

Faktor Kontrol

(N=40)

Intervention

(N=31)

Alder (middel, interval) 81 (65-94) 78 (67-92)

17

Alder (middel, interval) 81 (65-94) 78 (67-92)

Kvinde ratio (%) 80 74

Aleneboende (%) 68 87

- Brug af gangredskaber ude (%) 75 65

- Brug af gangredskaber inde (%) 48 26

Antal fald sidste år (median) 2 3

MMSE score (middel ) 28 27

2,45 m Timed Up and Go (middel resultater, s) 15 13

Rejse Sætte sig test (middel resultater, antal) 9 9

Modtog hjemmepleje ved opstart (%) 53 65

Coaching forbrug

De 31 borgere blev gennemsnitligt coachet

6,7 timer

18

fordelt over 11 sessioner (2 hjemmebesøg, resten var

kortere telefon samtaler)


Fald:

Coaching-gruppen opnåede 19% færre fald end kontrolgruppen i løbet af 12 mdr. (IKKE SIGNIFIKANT FORSKEL: KAN ALTSÅ VÆRE TILFÆLDIGE UDSVING). Andelen af borgere der IKKE faldt i undersøgelsesperioden var til gengæld størst i kontrolgruppen.

Balance:

Coaching-gruppen opnåede 13 % forbedring (p=0.03) i f.t. kontrolgruppen

Muskelstyrke:

Coaching-gruppen opnåede 17% forbedring (p=0,08) i f.t. kontrolgruppen

2,45m Timed Up and Go (sekunder)Jo lavere værdi, jo bedre funktionsevne

Rejse sætte sig test (antal/30 sekunder)Jo højere antal, jo bedre funktionsevne

Effekt på fald forebyggelse og funktionsevne

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

baseline 9 måneder

Kontrol

Intervention

0

2

4

6

8

10

12

baseline 9 måneder

Jo højere antal, jo bedre funktionsevne

Kontrol

Intervention

Parameter Intervention

N=31

Kontrol

N=40

Hospitalskontakter i løbet af 9 måneder:

•Coaching-gruppen havde markant kortere indlæggelser end kontrolgruppen

•Kun små forskelle på antal indlæggelser og skadestue-kontakter

•Forskellene var ikke signifikante

Effekt på indlæggelser

N=31 N=40

Hospitalsindlagt mindst 1 gang (antal (%)) 11 (35) 15 (38)

Antal indlæggelser totalt 17 24

Antal sengedage i gnsn. per indlagt 12 21

Antal sengedage i gnsn. per alle (interval) 4 (0-47) 8 (0-64)

Skadestue mindst 1 gang (antal(%)) 6 (19) 9 (23)

Antal skadestuekontakter i gnsn. (interval) 0,35(0-4) 0,40 (0-4)

Coaching Kontrol

Andel, der benytter KOS ved baseline (%) 65 53

Andel, der benytter KOS i løbet af de 9 mdr (%) 68 68

Gennemsnitligt antal mdr, borgeren benytter KOS 7,6 6,3

Forbrug af hhv. personlig hjælp, praktisk hjælp og hjemmesygepleje (9 måneder):

•Coaching-gruppens forbrug var signifikant mindre end kontrolgruppens

Antal besøg relativt til første måned Leveret tid relativt til første måned100 % = Baseline måned

Effekt på forbrug af kommunale ydelser

Udvikling i antal besøg (p=0.04) Udvikling i leveret tid (p=0.01)

Kontrol : Måling Kontrol : Linje

Intervention: Måling Intervention: Linje

Kontrol : Måling Kontrol : Linje

Intervention: Måling Intervention: Linje

Der er yderligere foretaget analyser af bl.a.:

•Helbredsrelateret livskvalitet•Selvvurderet mobilitet (new mobility score)•Faldfrygt (falls efficacy score) •Brug af nødkald

Øvrige effekter

Her var der ingen forskelle mellem grupperne

Kvantitativ analyseOpsummering: Coaching i f.t. kontrol

Fald: Coaching-gruppen opnåede 19% færre fald end kontrolgruppen i løbet af 12 mdr. (IKKE SIGNIFIKANT FORSKEL: KAN ALTSÅ VÆRE TILFÆLDIGE UDSVING)

Balance (markør for faldforebyggende effekt): Coaching-gruppen opnåede 13 % forbedring (p=0.03) i f.t. kontrolgruppen

23

Muskelstyrke (markør for faldforebyggende effekt): Coaching-gruppen opnåede 17% forbedring (p=0,08) i f.t. kontrolgruppen

Hospitalskontakter: Coaching-gruppen havde kortere indlæggelser (p=n.s.) end kontrolgruppen (4 dage vs. for 8 dage for indlagte patienter)

Forbrug af hhv. personlig hjælp, praktisk hjælp og hjemmesygepleje:Coaching-gruppens udvikling i forbrug var mindre end kontrolgruppens (målt som tid: p=0.01, målt som antal besøg: p=0.04)

Øvrige parametre: Ingen forskelleTrine Wulff, Institut for Idræt, oktober 2010

2. Jamen jeg tror bare, jeg har tænkt mig om. Jeg er idiotisk… at

jeg bare skulle prøve. Så et par dage tog jeg bare to trin og to trin. Og så har det eskaleret, og nu er

jeg oppe på halvdelen af trappen… og ned ik’. Det går langsomt og

roligt altså jo ik’.

1. Prøv at fortælle mig,

Hvad kan vi lære via Bedre Balance Coaching projektet?(Ketty er bange for at falde, men vil gerne kunne gå frit på trapper igen)

fortælle mig, hvad tror du

der gør… hvad er det, du har gjort for at det her det… at du bare kan gøre

det her?

Kvalitativ analyse

Formål

• Forstå om og hvordan helbredsforandringer giver

mening for ældre borgere efter faldulykker

25

• Identificere faktorer, der påvirker deres motivation til

at udføre helbredsrelaterede handlinger


Kvalitativ analyse

Analyse1. Empirisk materiale opsamlet via coaching dialog (skriftlige noter samt båndoptagelser)

2. 1 sides resume for hver borger: Fungerede som vejviser i analysen

3. Definition af analyse fokus (dialog der påvirker borgerens motivation – både coach dialoger

direkte og dialog om samtaler med øvrigt sundhedspersonale)

4. Nærlæsning af resumeer og underliggende materiale. ID af sekvenser, der var rige i f.t. a

priori kategorierne, se punkt 3

26

5. Tema-udvikling v.h.a. Interpretative Phenomenological Analysis (IPA), dog ikke så idiografisk

6. Kigge aktivt efter mysterier og overrraskelser v.h.a. metoden: Arbejde med mysterier og

sammenbrud (Alvesson, Kärreman)

7. Udvikling af faktorer der påvirkede motivationsstil v.h.a. induktiv hermeneutisk, teori-

genererende perspektiv

8. Gruppering af informanter baseret på motivationsstile

9. IPA analyse af hver gruppe baseret på strategisk udvalgt materiale

10. Udvikling af temaer for grupper baseret på a priori kategorier

11. Justering af grupper og temaer (hermeneutisk cirkulær proces)

12. Udvikling af aspekter, der påvirker motivationTrine Wulff, Institut for Idræt, oktober 2010

Hvad er IPA?(Interpretative Phenomenological Analysis)

Formål med IPA

• Udforske informantens syn på temaet (fænomenologisk tilgang)

• Få informantens erfaringer og overbevisninger til at give mening, baseret på forskernes personlige interaktion med – og tolkning af –

27

baseret på forskernes personlige interaktion med – og tolkning af –det empiriske materiale (interpretativ/tolkende tilgang)

• Sundhedspsykologi relevans: Fokus på sammenhænge mellem hvadder siges, forstås og det fysiske stadium.

• Eksempel: Udforskning af hvordan ældre borgere efter faldulykkertaler og handler forskelligt i forhold til deres helbred.


Eksempel på kodningsproces(Her oversat til engelsk, selve analysen er foregået på dansk…)

Coach. Regarding becoming more mobile, and getting more energy and so on. How do you think this has been going?

Gudrun. Well, I think it is still progressing. Now, I get a lot of Vitamins and so on.

Coach. RightGudrun. I don’t want to weigh much more.

Gudrun’s

understanding of her

goal achievement

In progress, correlates with activities

Emerging

theme titles

Health-related activities

28

Gudrun. I don’t want to weigh much more. Coach. No. So it is not just any*…. You do not want to become BIG, if you

can say it that way. Are you satisfied with your present weight?Gudrun. Yes. Very, very satisfied. Because, I also have this osteoarthritis

in my feet.Coach. Yes.Gudrun. And I am feeling very good around not weighing too much. Coach. Yes. So there is a balance for you, a limit for how much weight you

shall gain?Gudrun. Yes I think so..

* Hospital recently recommended her to put on some extra kilo’s

(Source: Gudrun, completion session, paragraphs 196-221 in analysis memo)

Relates energy and gained weight. Has now reached personal target

Considers potential side-effects if continuing

Dislikes feeling overweight

Satisfied with achievement

Considers implications before following hospital’s advice

Guided by personal health understanding


Kvalitativ analyse

Metode: Referencer

1. Smith JA, Flowers P, Larkin M. Interpretative Phenomenological Analysis – Theory, Method and Research. Sage: London; 2009.

2. Alvesson M, Kärreman D. At arbejde med mysterier

29

2. Alvesson M, Kärreman D. At arbejde med mysterier og sammenbrud: Empirisk materiale som kritisk samtalepartner i teoriudvikling. I: Järvinen M, Mik-Meyer N, redaktører. Kvalitative metoder i et interaktionistisk perspektiv. Hans Reitzels Forlag: København; 2005.


Mål og aktiviteter

1. Forståelige og meningsfulde i forhold til dagligdag

2. Realistiske

3. Behagelige at udføre

4. Hurtige, synlige resultater.

Hvad påvirker den personlige motivation?

5. Opmuntring før og tilbagemelding og anerkendelse efter

6. Italesættelse af borgerens værdier, styrker og

mestringsstrategier inkl. eks. fra hverdagsliv, motiverede til

nye aktiviteter, de ellers kunne finde problematiske.

Frygt

Håndtering af frygt og andre psykiske barrierer gennem for eksempel kognitiv coaching motiverede til at foretage aktiviteter, de ellers undgik.


Ekspert information

Motiverende og nyttig og når den blev kommunikeret på en måde, der passede til den enkelte borgers behov (se senere).

Ekspert-udmeldinger, der skabte bekymringer, kunne prompte nedsætte motivationen til helbredsfremmende


prompte nedsætte motivationen til helbredsfremmende aktiviteter, med mindre den blev givet med stor omtanke og med rum for at stille spørgsmål.

Det virkede mindre amotiverende, hvis der var rum for – ved behov - at bearbejde bekymringen, så borgeren bevarede/fik en vis grad af handlekraft og optimisme.

Hvem bestemmer OVERVEJENDE om jeg skal

forandre mit helbred?

Lav grad af autonom adfærd

Selektiv eller højgrad af autonom

adfærd


Overvejende lav autonom adfærd

1. Sundhedsvæsenet ved, hvad der er relevant for mig2. Giv mig instruktion, og jeg vil følge den (høj compliance)3. Selv-drevne aktiviteter OK, hvis relevante og sikre at udføre

Hvis engagement IKKE var stort:

1. Helbredsfremme ikke meningsfuldt p.g.a. svækkelse, alder


1. Helbredsfremme ikke meningsfuldt p.g.a. svækkelse, alder2. Manglede anvisninger på aktiviteter, de trygt kunne udføre

alene (vente-situationer – dem var der en del af…) 3. Bekymrende informationer om helbred

Overvejende selektiv eller høj grad af autonom adfærd

1. Sundhedsvæsenet i mindre grad beslutningstager2. Selektive: Fik ofte sundhedsråd, de ikke fulgte, valgte selv,

hvad der gav mening. Fortalte ikke nødvendigvis hvilke anvisninger, de fulgte og ikke fulgte.

3. Motiveres af at ”vise hvad de som eksperter har valgt/vælger at gøre” i en ligeværdig dialog

4. Individuelle veje i mål


Hvis engagement IKKE var stort:

1. Helbredsfremme ikke nødvendig (friske eller skrøbelige)2. Undgå kontakt til sundhedsprofessionelle trods behov for

information, undersøgelse eller henvisning3. Forklaringer: Lave forventninger til samarbejdet: Manglende

tro på vilje eller evne til at hjælpe, unødig sygeliggørelse m.v.


1. Understøt positiv identitet2. Tilpas program den enkeltes aktuelle behov, præferencer og formåen3. Opmuntr til egenomsorg frem for afhængighed af sundhedsprofessionelle ved

at give borgeren en aktiv rolle

Kilder:

1-3: Yardley L et al.: Recommendations for promoting the engagement of older people in activities to prevent falls. Qual Saf Health Care 2007, 16:230-4


1. Understøt positiv identitet2. Tilpas program den enkeltes aktuelle behov, præferencer og formåen3. Opmuntr til egenomsorg frem for afhængighed af sundhedsprofessionelle ved

at give borgeren en aktiv rolle

4. Afdæk/anerkend/forbedr borgerens forventning til samarbejdet5. Gør ventetid til selvtræningstid6. Vær opmærksom på, hvordan information overleveres:

1. Fokus på opmuntring og sikkerhed (særligt ved lav grad af autonom adfærd)2. Følg borgerens ekspertise og lyst (særligt ved selektiv eller høj grad af

Kilder:

1-3: Yardley L et al.: Recommendations for promoting the engagement of older people in activities to prevent falls. Qual Saf Health Care 2007, 16:230-4

4-5: Bedre Balance Coaching erfaringer

2. Følg borgerens ekspertise og lyst (særligt ved selektiv eller høj grad af autonom adfærd)

3. Vær empatisk ved overlevering af beskeder, der kan opfattes bekymrende –bearbejd eventuelt bekymringen

Samlet konklusion

• Risiko for type 2-fejl: Forsigtighed ved tolkning

• Den udviklede model blev godt modtaget af deltagerne, også borgere, der

generelt er skeptiske overfor sundhedsvæsenet, hvilket var en af

erkendelsesinteresserne i projektet

38

• Det så ud til, at coaching havde en positiv effekt på faldforebyggelse,

indlæggelsestider og forbrug af kommunale ydelser

• Sammenfattende kan undersøgelsen forklare, hvorfor nogle ældre borgere,

der har været faldet er mere engagerede i helbredsfremmende aktiviteter

end andre, og hvorfor en så relativt stor andel i dag ikke deltager i

faldforebyggende aktiviteter


Perspektivering

1. Coaching som selvstændig sundhedsydelse

• Kan være et relevant tilbud i sundhedshuse og

forebyggelsescentre

39

2. Samtaletræning af sundheds- og omsorgspersonale, der

allerede er i kontakt med borgere og patienter

• Kan være relevant for personale i kommuner og regioner.

Et kursus, der bl.a. er baseret på projektets resultater er nu

udviklet, og afprøves p.t. i kommunalt regi (modellen

hedder Inviterende samtaleteknik).


Coaching som sundhedsydelse til ældre borgereAfprøvning af individuel coachingmodel efter faldulykker


Inst f idraet okt 2010 TW presentation PP - ku · Ralph Waldo Emerson 11 Trine Wulff, Institutfor...

Documents

Transcript of Inst f idraet okt 2010 TW presentation PP - ku · Ralph Waldo Emerson 11 Trine Wulff, Institutfor...