Inspection ChecklistPerinatologi

A. AbsensiNama yang Shift Pagi : 1 …………………………………………..…… 4 ………………………………………………

2 ……………………………..………………… 5 ……………………………………………… 3 ………………………………….……………… 6 ………………………………………………

Karyawan yang cuti :………………………………………………………………………………………………………………………………….…..Izin sakit :………………………………………………………………………………………………………………………………….…..Tidak masuk tanpa izin :………………………………………………………………………………………………………….…………………………..Datang terlambat :……………………………………………………………………………………………………………………….……………..

B. Kedisiplinan karyawan1. Seragam dinas :…………………………………..……………… 4. Name tag :…………………………….

………………………2. Jilbab :………………………………..………………… 5. Sepatu :……………………………..………………………3. Cepol rambut :…………………………………..………………

LAKUKAN PENILAIAN SESUAI DENGAN TEMUAN YANG DIDAPAT DILAPANGANRuangan perawat

Counter ☐Rapi ☐Tidak rapiPenyimpanan status Rekam Medis ☐Rapi ☐Tidak rapiKelangkapan status Rekam Medis ☐Lengkap ☐Tidak LengkapPenyimpanan alat ruangan ☐Rapi ☐Tidak rapiKebersihan alat ruangan ☐Bersih ☐BerdebuTong sampah ☐Rapi ☐Tidak rapi ☐BerbauRak sepatu ☐Rapi ☐Tidak rapi ☐Kotor Lemari gantung ☐Berfungsi ☐Bersih ☐BerdebuDinding ☐Bersih ☐Debu ☐Lawa-lawaLantai ☐Bersih ☐Kotor ☐BerbauAC ☐Berfungsi R☐ usak ☐Bersih ☐BerdebuDispenser ☐Berfungsi ☐Bersih ☐KotorWastafel ☐Bersih ☐Kotor ☐Berbau ☐SumbatLap tangan ☐Bersih ☐Kotor Bathtub ☐Bersih ☐Kotor ☐Berbau ☐SumbatTirai ☐Bersih ☐Kotor ☐Sobek

Ruang Bayi sakit

Dinding ☐Bersih ☐Debu ☐Lawa-lawaLantai ☐Bersih ☐Kotor ☐BerbauTong sampah ☐Rapi ☐Tidak rapi ☐BerbauPintu ☐Berfungsi ☐Rusak ☐Berdebu ☐BersihJendela ☐Berfungsi ☐Rusak ☐Berdebu ☐BersihTirai ☐Bersih ☐Kotor ☐SobekMeja bedside monitor ☐Bersih ☐Berdebu Box Bayi ☐Rapi ☐Rusak ☐Bersih ☐KotorIncubator ☐Berfungsi ☐Rusak ☐Berdebu ☐BersihInfant warmer ☐Berfungsi ☐Rusak ☐Berdebu ☐BersihCPAP ☐Berfungsi ☐Rusak ☐Berdebu ☐Bersih

Ruang Bayi sehat

Dinding ☐Bersih ☐Debu ☐Lawa-lawaLantai ☐Bersih ☐Kotor ☐BerbauWastafel ☐Bersih ☐Kotor ☐Berbau ☐SumbatLap tangan ☐Bersih ☐Kotor Tong sampah ☐Rapi ☐Tidak rapi ☐BerbauBox Bayi ☐Rapi ☐Rusak ☐Bersih ☐KotorMeja tindakan ☐Rapi ☐Tidak Rapi ☐Bersih ☐KotorLemari pakaian ☐Berfungsi ☐Rusak ☐Berdebu ☐BersihJendela ☐Berfungsi ☐Rusak ☐Berdebu ☐BersihPintu ☐Berfungsi ☐Rusak ☐Berdebu ☐BersihAC ☐Berfungsi R☐ usak ☐Bersih ☐Berdebu Kulkas ☐Berfungsi ☐Rusak ☐Berdebu ☐BersihBlue light ☐Berfungsi ☐Rusak ☐Berdebu ☐BersihTirai ☐Bersih ☐Kotor ☐Sobek

Ruang isolasi

Dinding ☐Bersih ☐Debu ☐Lawa-lawaLantai ☐Bersih ☐Kotor ☐BerbauWastafel ☐Bersih ☐Kotor ☐Berbau ☐SumbatLap tangan ☐Bersih ☐Kotor Tong sampah ☐Rapi ☐Tidak rapi ☐BerbauPintu ☐Berfungsi ☐Rusak ☐Berdebu ☐BersihJendela kaca ☐Berdebu ☐BersihTirai ☐Bersih ☐Kotor ☐SobekMeja/lemari ☐Bersih ☐Kotor Box Bayi ☐Rapi ☐Rusak ☐Bersih ☐KotorIncubator ☐Berfungsi ☐Rusak ☐Berdebu ☐Bersih

Kesesuaian pengisian ceklist Kepala ruang ☐Sesuai ☐Tidak Sesuai ☐Tidak DikerjakanKesesuaian pengisian ceklist katim ☐Sesuai ☐Tidak Sesuai ☐Tidak DikerjakanTemuan lapangan .……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Supervisor Kepala Ruang

( Nova & Sefti ) (…………………………………..)