Insomniák neurológiai vonatkozásai

Dr.Várszegi Mária PhDAz orvostudományok kandidátusa

SomnoCenter SzegedSzeged, Kálvária sugárút 57

Az insomniák alapjaAz insomniák alapja

Tünet vagy önálló betegség

A neurológiában: - Neurokémiai vagy neuroanatómiai zavarok- Alvás alatti egyéb szervrendszerek működési

zavarai (légzés, keringés)zavarai (légzés, keringés)- Pszichiátriai zavar (depresszió, szorongás)- Alvás-ébrenlét cirkadián zavara- Gyógyszerhatások, mellékhatások- Alvás alatti mozgászavarok, magatartászavarok

Az alvásszabályozás szintjeiAz alvásszabályozás szintjei

Legősibb:Legősibb: alsó agytörzsalsó agytörzs

Fejlettebb:Fejlettebb: felső agytörzsfelső agytörzs

hypothalamushypothalamus

basalis előagybasalis előagy

thalamusthalamus

Legfiatalabb:Legfiatalabb: limbikus, paralimbikus kéreglimbikus, paralimbikus kéreg

Alvászavarok anatómiai – élettani károsodásokban

Agytörzs: alvás alatti légzési és keringési zavarokAlsó agytörzs: permanens insomniákPons tegmentuma: REM csökkenés, REM alatti jelenségek

(izomtónus izolált zavarai, laterális tekintésbénulás)Dorso-ponto-mesencephalicus laesio: REM magatartászavarRaphe-magvak: hypersomniaRostralis–centralis agytörzsi tegmentum: - álmosság

- verticalis tekintésbénulás- verticalis tekintésbénulás- hallucinatio

Hátsó hypothalamus és basalis előagyi magvak: hypersomniaMellső hypothalamus: InsomniaThalamus anterior és dorsomedialis magvak: - permanens insomnia

- vegetatív zavarok- endocrin zavarok- EEG alvásminta zavara

ún. „de-aroused pseudohypersomnia”

Az alvászavar neurológiai tünet

góctünet lehetgóctünet lehet

Álom és agyi károsodás

Az álmok generálásának anatómiai-élettani alapjai:

Ponto-geniculo-occipitalis hullámok – REM, szemmozgásokés

Magasabb előagyi struktúrák ,Frontális lebely mediobasalisfelszíne, Parietalis alsó régiók

Pszichológiai folyamat

Jobb vagy bal hemispherium szerepe:Jobb: „Álomtermelő” – vizuális álomelemek csökkennekBal: az álom szerkezetének, összefüggéseinek csökkenése

Degeneratív folyamatok: pl. Parkinson kór: a REM alvás zavart, magatartás zavara álomban, az álom megszűnése

Álom és agyi károsodás

Hátsó parieto-occipitalis régió:- álomfelidézés csökken- az álmok vizuális tartalmának csökkenése

Homloklebeny: - Álmokra való visszaemlékezés hiánya

Temporális lebeny: Álmok tartalma pl. epilepsiában

Álmodás alatt az agyi vérátáramlás megnő:Álmodás alatt az agyi vérátáramlás megnő:- híd tegmentuma- bal thalamus- mindkét amygdala komplex- anterior cingularis cortexe- bal parietalis operculum

memória funkciók, emócionálisan befolyásolt emlékek megőrzése

Álom és agyi károsodás

Az agyi átáramlás csökken: - dorsolateralis praefrontalis cortexben

bilateralisan

- parietalis kéregben supramarginalisan

- hátsó cingularis kéregben

Ébrenlét Mélyalvás SWS) REM

Alvás és Coma

Tudat, vigilitás, tudattartalom, szelektív figyelem, Aluszékonyság, sopor, coma

Coma Alvás

EEG jellemző nincs vanébreszthetőség nincs vanÉberség nincs vanÉberség nincs vanNREM, REM rendezettség, nincs vanciklusos periodicitásTudat, alvás nincs van

Nem éber, nem alszik

Hepaticus és alkoholos coma utáni REM rebound

Alvás és Coma

Coma javulása: Alvás - nem alvás ciklusok váltakozása

Posttraumás coma: abortív K-komplexek és alvási orsók ciklikus légzési és pupillaméret változásokkal megelőzi az

ébredéstjó prognosztikai jel

Alvás-ébrenlét ciklusAlvás-ébrenlét ciklusAlvási orsók hiánya rossz prognózisHáttértevékenység

„spindle coma”: Lassú hullámú alvás orsózással ésK-komplexxel

vertex meredek hullámokReticuláris aktiváló rendszer károsodott

Thalamo-corticalis pályák épek

Alvás és Coma

Ún. „alfa coma”: az EEG-n alfa aktivitás, mely ingerekre nem változik

Koponya traumaSúlyos metabolikus coma

Elhúzódó coma: Alvás-ébrenlét ciklus jelentkezik:Alvás „ébrenlét”Alvás „ébrenlét”

Immobilitás nyugtalanságLégzésminta változásTűhegynyi nem reagáló pupillák pupilla reakciókEEG-n: abortív orsók, k-komplexeklassú dezorganizált és gyors

elemek váltakozása

Neurológiai betegségek és alvászavarok

I.1. Fatalis familiaris insomniaritka, autosomalis domináns öröklődésű35 - 65 év között7 -36 hónap között halálos

Tünetek: - teljes alvásképtelenség, EEG minta hiánya- vegetatív hyperaktivitás, sympathicus túlsúly

(izzadás, hyperaktivitás, hypertheria, hypertensio)- Neurológiai tünetek: Ataxia, dysarthria, myoclonusok- csökken a hormontermelés circadian ritmusa - csökken a hormontermelés circadian ritmusa

pl. melatonin- stuporok, álomszerű állapotok

Utolsó 2 hónapban: orsók és delta aktivitás eltűnikREM és fázikus izomaktivitás változik Álmodás vanEEG monomorph, low voltage

Neuropathológia: Súlyos neuron-vesztés és reaktív gliosis az anterior, anterioventralis és dorsomediális thalamus magvakban

Eredet: prionbetegség, mutációval a prionprotein gén 178-as kodonján

I.2. Korsakow sy:Ébren és 1. stádiumban töltött alvás -(visceralis

thalamus magvak károsodása)Gyors szemmozgások (High density REM) gyakoribbFelborul az alvás - ébrenlét ciklus - hypocampo-

mamillaris dysfunctio

I.3. Wernicke – encephalopathia:Álmosság – III-IV kamra falának károsodása

ophtalmoplegia, ataxia, demenciaophtalmoplegia, ataxia, demencia

I.4. Botulismus:Insomnia oka: Cholinerg deficit

Biogén aminok anyagcsere zavarai

?

II. Degeneratív betegségek

II.1 Parkinson sy: Alvászavar 74-98 %-banJellemzők: - alvástöredezettség

- insomnia- nappali aluszékonyság

Fordulási nehézség (65%)Fájdalmas izomgörcsök (55 %)Élénk álmok=rémálmok (48 %)Végtagi és arcdystonia (34 %)Izomrángások (33 %)Izomrángások (33 %)Vizuális hallucinációk (18 %)Gyakori éjszakai vizelés (79 %)

A betegség súlyosbodásával romlik az alvászavarExtrapyramidáslis mozgások alvás alatt megváltoznak

vagy megszűnnekElalvási zavar ritka (Levodopa kezelés vagy depresszió) ?Korai ébredés depressziós jelAlvástöredezettség:

Alvástöredezettség: gyakori ébredésekmegnyúlt ébrenlét elalvás utánrigor és tremor mérséklődéseébredések az 1 és 2. stádiumból

(a rigor és tremor percekkel később jelentkezik)hypokinesis megmaradébredés oka: a nyomási helyek fájdalma

légzészavarok

Alvás alatt: Dystonia, fájdalmas izomgörcsök, akinesia, akiknél az on - off jelenség nappal gyakoribb

Nappali aluszékonyság: éjszakai alváshiány miatt 2x gyakoribbParasomniás jelenségek: REM magatartászavar, Somnologismus,

éjszakai vokalizáció, somnambulismus, rémálmok, night terror, éjszakai myoclonusok, periodikus lábmozgások (L-dopa mellékhatás ?)

Alvás alatti légzészavarok: Szabálytalan légzésCentrális és obstruktív apnoe

Gyógyszeres kezelés és alvás visszahatás

II.2 Multiszisztemás atrophia:éjszakai hirtelen halál Centralis eredetű hangszalag bénulásstridoros légzés csak alvás alattokok: agytörzsi és basalis ganglion sérülés

intubálás, larynxfertőzés, gége trauma, pajzsmirigy műtétek, mellkasi aorta aneurysma

REM magatartászavar

II.3 Progressiv supranuclearis bénulás (Steele-Richardson-Olszewski sy):

korai stádiumban insomniakorai stádiumban insomniaAz alvászavar összefügg a kognitív, pseudobulbaris és extrapyramidalis

tünetek kialakulásával Degeneratív elváltozások: pedunculo-pontin régióban és a frontális lebenyben, pallidum internumban, subthalamucus magvakban, neocortexben, nucleus dentatusban és a substantia nigrában.

Alvászavar oka: depresszió, dysphagia, gyakori vizelési inger, immobilitásAz automatikus és limbikus rendszeri légzésszabályozás megtartott

II.4 Amyotrophias lateralsclerosis (ALS)25 %-ban insomnia, később 48 %-ban ok: fájdalmak, félelem,

kényelmetlenségektársul: nyugtalan-láb sy, myoclonusok, el- és átalvási zavarok

Alvást zavaró tényezők: 1. A betegség tényének pszichés traumája2. Megfordulási és testhelyzet-változtatási nehézség3. Izomgörcsök és nyaki, háti és alsóvégtagi fájdalmak4. Fokozott nyálzás és nyelészavar5. Légzési zavarok az izom hypotonia miatt centralis hypoventilatio5. Légzési zavarok az izom hypotonia miatt centralis hypoventilatio6. Myoclonusok, fasciculatiók, melyet nem befolyásol az alvásmélyülés,

REM-ben is jelen van

II.5 Huntington choreaAlvás jellemzők: Alváslátencia

Alváshatékonyság Gyakori ébredések, megnyúlt ébrenlét alvás alattCsökkent mélyalvás és alfa aktivitás, low voltage

Az alvászavar korrelál a klinikai tünetek súlyosságával, a betegség tartamával és a caudatus atrophiával

II.6. Torsiós dystonia: alváskor jelentős tüneti javulás

III. FÁJDALOM ÉS ALVÁSZAVARAz alváslátencia megnő, csökken az alvás hatékonysága és

alvás töredezettség alakul ki

III.1 FejfájásokTünet vagy az alvászavar fedőtünete (éjszakai vagy kora hajnali

fejfájás, reggeli apnoes fejfájás)

Migrén: Az alvás a migrénes rohamokat oldjaMigrén: Az alvás a migrénes rohamokat oldjaRohamokat provokálja: az alvásmegvonás vagy hosszú

alvásMigrénes roham gyakoribb REM-ből ébredéskor, mint

NREM-bőlParasomniák gyakran társulnak: Somnambulismus,

pavor nocturnus, enuresis nocturnaMechanizmus:

Locus ceruleus ingerlés agyi átáramlás vasodilatatio, agytörzsi szabályozás Migrén - alvás

Cluster típusú fejfájás2/3-a alvás alatt REM-ben kezdődik TRIGGERELÉSJellemző: erősen fragmentált éjszakai alvás

abnormális alvás-stádium átmenetekgyakori centrális apnoek

Krónikus paroxismalis hemicrania:Szorosan kapcsolódik a REM alváshoz, 15 – 180 perces

rohamszerű fejfájásrohamszerű fejfájás

Hypnic headache „ ébresztőóra fejfájás”:ritka, alvás alatti, jóindulatú fejfájás. Mindig 1 és 3 óra

között, néha nappali alvás alatt is

III. 2 Egyéb fájdalmak: lábmozgásokat kísérő, polyneuropathiás fájdalmak

IV. Izombetegségek, neuromuscularis betegségek

IV.1 Congenitalis eredetűek:alvásfüggő hypoxia (centralis eredetű apnoe), diaphragma

gyengeség miatt

IV.2 Myasthenia gravis:Légzési krízis a hajnali órákban REM alatt

alvási apnoe alvási apnoe Kezelt betegnél csökkent mélyalvás és REM

IV.3 Dystrophia myotonica:Myopathia + Kp.idegrendzeri ártalom (dorsalis raphe mag és

nucleus centralis superior károsodás)Jellemző: nappali apathia és hypersomnia

alvás alatti légzészavarok (centralis apnoek és alveolaris hypoventilatio

V. Cerebrovascularis betegségek és alvászavar

Stroke és az alvászavar viszonya KÖLCSÖNÖS

Alvási apnoe és stroke

Alvás ébrenléti ciklus megfordul, nappali aluszékonyság, hónapokkal később fordul vissza

Nagy agyféltekei stroke után a 2. alvási stádium elvesztése rossz prognosztikai jel

Gyakori a hosszú ideig fennálló insomnia post-stroke depresszió részeként

VI. Sclerosis multiplexGyakori az alvászavar: alsóvégtagi görcsök, fájdalom,

immobilitás, nycturia, gyógyszer miattRitka a légzészavarRitka a légzészavarTúlzott nappali aluszékonyság

Sclerosis multiplex és narcolepsia társulása- agytörzs, mesencephalon, hypothalamus laesio

közös ?- a két betegség genetikájában van közös ?

HLA DR2 és DQ1 hordozó, DR2 DR-15 subtípusával és a DQ régió DQB1*0602 és DQA1*0102 alléljével ?

VII, Fertőző betegségek és alvás:HIV, Lyme-kór, Tripanosomiasis, Polyomyelitis, Encephalitisek

Bakteriális és gombás fertőzések: speciális alvás mintázat változásoka NREM alvás mennyiségének növekedésea REM alvás csökkenése

Immunfolyamatokra a szervezet az alvás össz-idejének megnövekedésével reagál

HIV és Lyme-kór: alvástöredezettség, fáradékonyság, HIV és Lyme-kór: alvástöredezettség, fáradékonyság, neurastheniaszerű kép –Seronegatív esetbenmegnő a SWS, főként az éjszaka második felébenrövid, nagyszámú REM aktivitás, de az össz REM

ideje csökkencsökken az alváslátenciaalvási orsók mennyisége csökkennappali aluszékonyság – romlik az életminőség

Seropozitív esetekben

VIII. Koponyatraumákaluszékonyság, mélyülő tudatzavar IDEGSEBÉSZETEEG-n alvásjelek, prognosztikai értékeInsomnia évekig fennállhat:

- REM alvás csökken- mélyalvás csökken- felületes alvás csökken

IX. Epilepsiák és alvásKÖLCSÖNÖS a viszony

X. Narcolepsia:Magtünetek: 1. Nappali aluszékonyság, fáradékonyság,

nappali alvás-attakok2. Cataplexia (attakszerű)3. Éjszakai zavart alvás hypnagog

hallucinációkkal4. Alvási bénulás