Insertion et équilibration occlusale

M.-V. Berteretche, O. Hüe

L’insertion prothétique est un rendez-vous fondamental du traitement de l’édentement total où descontrôles techniques et cliniques des prothèses polymérisées sont réalisés avant port des nouvellesprothèses par le patient. L’équilibration occlusale fait partie intégrante de cette étape et répond à unprotocole précis et rigoureux. En effet, l’équilibration occlusale dépasse la simple réalisation descorrections occlusales, car elle influe directement sur la réhabilitation des fonctions de l’appareilmanducateur et sur la pérennité du traitement. Seule une équilibration occlusale précise assure à longterme la préservation des surfaces d’appui prothétique, grâce à la répartition harmonieuse des chargesocclusales et à l’orientation des forces assurant stabilisation et rétention prothétique.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Prothèse complète ; Insertion prothétique ; Équilibration occlusale

Plan

¶ Insertion 1Contrôles techniques des prothèses au retour du laboratoire 1Contrôles cliniques des prothèses avec le patient 2

¶ Équilibration occlusale 2Définition 2Objectifs de l’équilibration occlusale 2Pourquoi équilibrer ? 3Quand équilibrer ? 5Comment équilibrer ? 5Technique des corrections occlusales 9

■ InsertionL’insertion prothétique est une étape fondamentale dans le

traitement de l’édentement total, car à l’issue de ce rendez-vous le patient part, théoriquement, avec ses nouvellesprothèses.

Au retour du laboratoire, des contrôles techniques desprothèses doivent être pratiqués, puis, en présence du patient,à nouveau de nombreux contrôles cliniques sont réalisés,eux-mêmes obligatoirement suivis d’une équilibrationocclusale.

Contrôles techniques des prothèsesau retour du laboratoire

Qualité de la polymérisation

Pour le praticien, l’évaluation de qualité de la polymérisationest délicate. Elle peut s’apprécier par la recherche de porosité ets’estimer par l’adaptation des prothèses sur leurs modèles detravail, s’ils n’ont pas été détruits à la sortie du moufle.

Les porosités sont recherchées par transparence. Leur présenceprovoque des distorsions secondaires importantes, sources defracture. Elles traduisent le plus souvent une montée entempérature trop brutale de la résine.

Le refroidissement trop rapide des prothèses génère desdistorsions qui s’opposent de manière majeure à la remise enplace des prothèses sur leurs modèles originaux.

Qualité du polissage et des extrados

La forme et les profils des extrados sont examinés, en particu-lier l’attention se porte sur la présence des concavités vestibulai-res au niveau des trigones et des tubérosités, sur la fausse genciveau niveau des embrasures qui ne doivent offrir aucune possibilitéde rétention alimentaire. Toutes les anomalies sont corrigées,puis les zones concernées soigneusement repolies.

Qualité et contrôle de l’intrados prothétique

Les éventuelles aspérités de l’intrados sont recherchées avec lapulpe du doigt, l’extrémité d’une sonde ou mieux une com-presse qui s’accroche à toutes les irrégularités présentes (Fig. 1).Ces irrégularités sont délicatement éliminées à l’aide d’unepointe montée à grain fin, puis la région est repolie avec unepetite brosse enduite de pâte à détartrer. L’épaisseur des bordsdoit être parfaitement conservée et présenter un aspect lisse sanspour autant être poli.

Figure 1. Recherche de rugosités dans l’intrados prothétique à l’aided’une compresse.

¶ 23-325-G-10

1Odontologie

Contrôles cliniques des prothèsesavec le patientContrôles de la stabilité prothétique

C’est le premier paramètre à contrôler ; les prothèses maxil-laire et mandibulaire sont successivement insérées, et unepression bidigitale alternative est appliquée au niveau molairerecherchant une éventuelle instabilité (Fig. 2).

Au maxillaire, la présence d’un torus, même peu développé,peut être la cause de cette instabilité. Il faut dans ce casdélimiter sa position à l’aide d’un crayon dermographique ouutiliser des matériaux siliconés pour objectiver sur l’intrados lazone en surcontact et la décharger avec tact et mesure. Il estimportant de faire ces corrections au cabinet dentaire, sans avoirrecours aux décharges standards parfois mises en place aulaboratoire en regard des torus et autres particularités dessurfaces d’appui. À la mandibule, il est plus rare de noter uneinstabilité, mais dans ce cas de figure la démarche à appliquerest identique.

Contrôles de l’interface mucoprothétiqueDeuxième élément clef de l’insertion, il faut contrôler

l’absence ou la présence de zones douloureuses, générées par des« défauts » de l’interface mucoprothétique.

Les forces fonctionnelles transmises aux surfaces d’appui parl’intermédiaire des dents prothétiques varient en fonction duschéma occlusal adopté, de la nature des aliments et de l’adap-tation de l’interface mucoprothétique. [1] Cette adaptationdépend en premier lieu de la qualité des empreintes : intensitéet symétrie des pressions appliquées, précision des matériauxd’empreinte, etc. Deuxièmement, elle résulte des différentesphases techniques de l’élaboration prothétique, en particulier lapolymérisation, des matériaux et systèmes employés{ Mais,inévitablement, des distorsions s’installent, qu’il est indispensa-ble de corriger.

Cependant, l’intrados n’est corrigé que si l’application d’uneforte pression sur la prothèse provoque une sensation dedouleur sur la surface d’appui ; ces retouches éventuellesdoivent être très légères. Pour cela, certains auteurs proposentde placer soit des cires révélatrices (Disclosing Wax®), soit desmatériaux à empreintes tels que les silicones à faible coefficientde viscosité (Présidents Light®, Eurogum Light®), soit desproduits spécifiques comme le Fitt Checker® ou le ColtènePressure Spot Indicator®, dans l’intrados de manière à estimer leplus précisément possible l’adaptation de la prothèse à lamuqueuse [2] (Fig. 3).

En revanche, ces retouches, si retouches il y a, doiventtoujours être pratiquées le jour de l’insertion sans attendre le« tassement prothétique », tassement qui se traduit toujours parune distorsion des muqueuses de la surface d’appui dont lesconséquences physiopathologiques sont décrites ultérieurement.

Contrôles des freins et insertions musculairesTroisième élément à contrôler, le libre jeu des insertions

musculaires et les freins présents aux limites des prothèses.

L’extension prothétique maximale est recherchée au stade del’empreinte secondaire, mais en aucun cas ces extensions nedoivent interférer sur le jeu fonctionnel des insertions muscu-laires et ligamentaires. Les éventuelles « surextensions » prothé-tiques, pouvant engendrer une instabilité de la prothèse,doivent être corrigées au moment de l’insertion.

Contrôles des surfaces polies stabilisatricesLes extrados prothétiques ont un rôle essentiel de stabilisa-

tion et de rétention indirecte des prothèses, et plus particuliè-rement de la prothèse mandibulaire. [3]

Par conséquent, toute erreur de finition des extrados etnotamment de surépaisseurs des surfaces polies stabilisatrices setraduit par un défaut de stabilité de la prothèse. Ces erreurspeuvent être simplement mises en évidence par l’intermédiairede matériaux siliconés qui, déposés sur les extrados, sontlocalement chassés par les mouvements des lèvres, de la langue(etc.) effectués par le patient en cas de surextensions ; il estindispensable de corriger ces régions erronées le jour del’insertion prothétique (Fig. 4).

■ Équilibration occlusale

DéfinitionL’équilibration occlusale correspond à l’ensemble des moyens

techniques et thérapeutiques destinés à favoriser l’intégration bio-organique de la prothèse, à restaurer les différentes fonctionsphysiologiques, mais aussi à préserver l’intégrité des tissus restants.

En effet, l’équilibration occlusale s’adresse directement auxsurfaces occlusales des dents prothétiques, contribuant égale-ment, grâce à l’équilibre établi, à l’intégration de la prothèse ausein de l’appareil manducateur. Mais indirectement, elles’adresse aussi aux tissus de soutien muqueux et osseux dessurfaces d’appui de la prothèse, ainsi qu’aux tissus musculaire etarticulaire par la « régulation » de la fonction masticatoire.

C’est une phase essentielle de l’insertion prothétique. Maiselle ne se limite pas à une seule séance lors de l’insertion de laprothèse : elle comporte différentes phases et doit être intégréeau suivi prothétique.

Objectifs de l’équilibration occlusaleElle comporte deux objectifs majeurs :

• objectif biomécanique : améliorer la stabilisation et larétention directe et indirecte de la prothèse, par la réparti-tion adéquate des charges fonctionnelles sur l’ensemble dela surface d’appui ;

• objectif neurophysiologique : obtenir une stabilisationd’origine extéroceptive et proprioceptive.

Les forces occlusales sont directement ressenties dans lamuqueuse par les différents extérocepteurs, puis les informationstransmises aux centres supérieurs génèrent à leur tour des réflexesmusculaires qui contribuent à la stabilisation prothétique.

Figure 2. Contrôle de la stabilité de la prothèse maxillaire par un appuibidigital dans la région prémolaire-molaire sur la prothèse.

Figure 3. Utilisation de matériau siliconé pour contrôler la qualité del’interface mucoprothétique. Du Fitt Checker® déposé dans l’intrados dela prothèse mandibulaire permet de visualiser les zones de compression.

23-325-G-10 ¶ Insertion et équilibration occlusale

2 Odontologie

Pourquoi équilibrer ?Quatre paramètres imposent l’équilibration des prothèses

adjointes complètes : la préservation de l’intégrité tissulaire ; lerespect de l’équilibre neurophysiologique ; la réhabilitation desfonctions de l’appareil manducateur ; les imprécisionstechniques.

Préservation de l’intégrité tissulaire

La préservation de l’intégrité tissulaire est le garant de lapérennité des restaurations prothétiques. Elle dépend d’uneréparation harmonieuse des charges occlusales sur l’ensembledes surfaces d’appui. L’équilibration occlusale est donc primor-diale, car elle détermine l’intensité et l’orientation des forcestransmises.

Face aux charges occlusales, la muqueuse buccale et l’os sous-jacent ont un comportement spécifique lié à leur structurehistologique.

Muqueuse buccale

La muqueuse buccale se compose d’un épithélium pluristra-tifié kératinisé séparé par la membrane basale du tissu conjonc-tif sous-jacent richement vascularisé. Lorsqu’une force estappliquée sur la muqueuse buccale, le comportement des tissusdépend de leurs propriétés viscoélastiques.

La viscoélasticité résulte de la combinaison des caractéristi-ques élastiques et visqueuses de la muqueuse. Lorsqu’une forceest appliquée sur un matériau élastique, le déplacement estimmédiat jusqu’à l’arrêt de l’application de la force ; inverse-ment, une déformation progressive définit un matériau vis-queux. La viscoélasticité se caractérise par la combinaison de cesdeux comportements. [4]

Les études « princeps » concernant la viscoélasticité muqueuseont été réalisées par Kydd et al. ; elles rapportent que l’applica-tion de toute pression sur la muqueuse entraîne une déforma-tion élastique immédiate, suivie d’une déformation différée [5]

(Fig. 5). Des changements macroscopiques de la muqueuse

Figure 4. Contrôle des extrados prothétiques à l’aide de matériau sili-coné.A. La prothèse est maintenue sur la surface d’appui et le patient réalise desmouvements extrêmes avec la langue.B. Mise en évidence de surextensions du côté lingual ; sur l’extrados, lematériau a totalement été chassé.C. Correction des extrados en respectant le profil donné par les limiteslinguales du bord de la prothèse.

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 240

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Épaisseur initiale

Phase élastique

Phase élastiqueretardée

Phase visqueuse

Pression exercéeconstante

Récupérationélastique

immédiate

Récupérationvisqueuse

lente et tardive

Relâchement de la pression

Figure 5. Propriété viscoélastique de lamuqueuse buccale (d’après Kydd et al. [5]).

Insertion et équilibration occlusale ¶ 23-325-G-10

3Odontologie

peuvent être observés dans des zones de surpression. Le non-contrôle des forces exercées provoque des lésions muqueusestraumatiques.

De plus, les changements histopathologiques de la muqueusesupport de prothèse sont directement corrélés à l’intensité despressions exercées. [6, 7] La diminution des digitations épithélio-conjonctives avec aplatissement de la membrane basale, lacompression de l’épithélium et du tissu conjonctif, les phéno-mènes inflammatoires, signent l’application de pressionsexcessives sur les surfaces d’appui.

Tissu osseux

Le tissu osseux subit indirectement les pressions exercées surla muqueuse buccale.

L’analyse histomorphométrique du comportement osseuxsous les prothèses démontre l’existence d’un seuil des pressionsappliquées au-delà duquel un phénomène de résorption inter-vient. [8, 9]

Effectivement, l’application de pression engendre un phéno-mène inflammatoire, inflammation dont l’implication dans lesphénomènes de résorption et de remodelage osseux a étédémontrée. [10] Cette pression est immédiatement ressentie auniveau sanguin, entraînant une diminution du flux sanguin,ceci indépendamment de l’épaisseur muqueuse. [11, 12] Cetraumatisme se traduit par un phénomène de vasodilatation,suivi d’une augmentation de la perméabilité capillaire avecexsudation des fluides et protéines plasmatiques, associée à unœdème. De nombreux neuromédiateurs impliqués dans lesphénomènes de résorption sont alors libérés.

Par conséquent, l’équilibration occlusale est le moyen deprévention de premier ordre de la résorption : par une réparti-tion harmonieuse des charges occlusales sur la surface d’appui,elle joue un rôle essentiel dans la préservation de l’intégrité destissus muqueux et osseux sous-jacents.

Respect de l’équilibre neurophysiologiqueLa perception et la régulation de la position mandibulaire, de

même que la régulation des mouvements fonctionnels, dépen-dent non seulement de réflexes de position acquis ou innés,mais aussi des informations sensorielles issues des récepteursmuqueux, musculaires et articulaires. L’équilibration occlusale,par l’orientation des forces exercées, joue donc un rôle essentielsur le contrôle et la régulation de la posture mandibulaire parl’ensemble des récepteurs.

Extérocepteurs muqueux

La perte des organes dentaires est marquée par un déficitimportant des afférences issues des mécanorécepteurs parodon-taux et le rôle des extérocepteurs de la muqueuse buccale setrouve renforcé.

Les études de Desjardins et al. ont montré que l’organisationdes terminaisons nerveuses dans les crêtes édentées est sensible-ment identique à l’innervation de la gencive. [13] La morpholo-gie des terminaisons libres demeure inchangée, seules lesterminaisons plus complexes sont moins nombreuses. Les corpscellulaires des fibres innervant ces extérocepteurs sont situésdans le noyau mésencéphalique trigéminal ; de là, les influxpeuvent rejoindre le cortex cérébral et participer ainsi aucontrôle sensoriel de la sphère orofaciale.

Le seuil de perception des extérocepteurs est sensible à l’âge ;ainsi, 40 % d’une population d’âge moyen possède un seuilaugmenté, c’est-à-dire une moindre sensibilité. D’autre part,chez les porteurs de prothèses, si l’adaptation prothétique estinsuffisante et génère des modifications tissulaires, une altéra-tion de la perception extéroceptive intervient également. [14]

Si le seuil de perception d’une épaisseur placée entre desdents naturelles est de l’ordre de 10 à 20 µm, chez un sujetédenté le seuil n’est que de 100 µm. Cependant, une étude dePreti et al. démontre que l’adaptation à la prothèse complète estcorrélée positivement à une meilleure discrimination desépaisseurs. [15] Par conséquent, le rôle des extérocepteurs de lamuqueuse est essentiel. D’autre part, des recherches démontrentque les informations tactiles issues des extérocepteurs de lamuqueuse buccale régulent les mécanismes nerveux présidant à

la discrimination de la position mandibulaire. [16] Pour unmême degré d’ouverture, si les stimuli mécaniques reçus par lamuqueuse buccale sont différents, la position mandibulaireperçue est différente.

Ces études confirment ainsi l’importance des extérocepteurset le relais intervenant entre le parodonte et la muqueuse.

Récepteurs de l’articulation temporomandibulaireLes récepteurs identifiés dans l’articulation temporomandibu-

laire sont de quatre types distincts. Ils transmettent des infor-mations sur la position et les déplacements condyliens,contribuant ainsi au maintien de la posture, au contrôle desmouvements (vitesse, amplitude) ; ils répondent aussi auxstimulations nociceptives et jouent donc ainsi un rôle deprotection des muscles, des structures dentaires, mais aussi dessurfaces d’appui chez l’édenté appareillé. [1]

Par ailleurs, malgré une anesthésie de toutes les dents, laperception occlusale tactile ne disparaît pas, suggérant uneparticipation des récepteurs articulaires à la perception occlusale.En 1973, les recherches de Caffese et al. révèlent une augmen-tation significative du seuil de perception de l’épaisseur d’unefeuille d’aluminium de 16 à 32 µm après anesthésie des récep-teurs articulaires. Ces résultats démontrent ainsi leur importanceet, par là même, le rôle de l’équilibration occlusale au niveautemporomandibulaire. [17]

Récepteurs musculotendineuxLa mandibule, appendue au massif craniofacial par l’ensemble

des muscles masticateurs, est en perpétuel déséquilibre ; larégulation de sa position dépend, en effet, simultanément desinfluences excitatrices et inhibitrices des réflexes myotatique etmyotatique inverse. Le rôle des fuseaux neuromusculaires et desorganes tendineux de Golgi, propriocepteurs musculaires, estalors prédominant dans le contrôle et la régulation de laposition mandibulaire. [18] De plus, comme les récepteursarticulaires, ces récepteurs participent à la perception occlusale ;ils transmettent des informations sensorielles au systèmenerveux central, contribuant au sein du système trigéminal auxdifférentes fonctions du système masticateur.

Au plan musculaire, l’équilibration occlusale assure la symé-trisation de l’action musculaire et permet l’élimination desréflexes erronés de position.

Réhabilitation des fonctionsL’ensemble des fonctions de l’appareil manducateur est

particulièrement sensible au vieillissement et, avec l’âge, unediminution des capacités, et/ou des altérations, plus fréquenteslors de la mastication ou de la déglutition, peuvent être notées.L’édentement complet accroît cette évolution liée à l’âge ettoute réhabilitation prothétique doit tendre à une améliorationoptimale des fonctions.

L’incidence de l’équilibration occlusale est essentielle, car elleest ressentie par les propriocepteurs musculaires et les informa-tions transmises au système nerveux central entraînent unerégulation de l’activité musculaire. Les travaux de Tallgren etTryde démontrent que le rétablissement d’une occlusionsatisfaisante tend à normaliser l’activité masticatoire des musclesélévateurs en accroissant les forces développées. [19] D’autre part,Hosoi et al. ont démontré que, en l’absence d’équilibrationocclusale, les pressions se concentraient sur les crêtes du fait decontacts prématurés ; le sujet étant incapable de rester enocclusion, l’activité électromyographique était abaissée. [20] Acontrario, après équilibration, la répartition des pressions estuniforme sur la surface d’appui et l’activité électromyographiqueretrouve alors un niveau plus élevé normal.

Par conséquent, l’équilibration occlusale possède une fonc-tion décisive dans la régulation des informations transmises etdans l’optimisation des fonctions masticatoires des patients âgésappareillés.

Raisons techniques

Enregistrement de la relation centrée et montage des dentsThéoriquement, au stade de l’insertion prothétique, il ne

devrait pas exister « d’erreurs d’occlusion », dans la mesure où

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4 Odontologie

tous les contrôles préalables ont été effectués et la phase del’essai fonctionnel précisément conduite. Cependant, desimprécisions occlusales persistent toujours, pouvant êtreattribuées à parts égales aux étapes cliniques et à la chaînetechnologique (au laboratoire).

Étapes cliniques. Il s’agit des imprécisions de l’enregistre-ment des relations intermaxillaires, liées aux maquettes d’occlu-sion, au comportement des tissus de soutien, aux articulationstemporomandibulaires, au système neuromusculaire. [21, 22]

Chaîne technologique. Au même titre que celles du prati-cien, elles sont inévitables, quelles que soient les phasestechniques concernées. Les montages et l’établissement descontacts occlusaux propres au schéma occlusal choisi sontimprécis, en particulier lors de la réalisation de montage enclasse II et classe III, car les dents prothétiques ne sont pasréellement adaptées à ce type d’engrènement.

Ces imprécisions minimes s’ajoutent sans jamais se compen-ser, altérant la précision des relations occlusales finalementobtenues. Ces imprécisions imposent de pratiquer des correc-tions de manière à rétablir l’équilibre occlusal, garant de larépartition des charges fonctionnelles sur les surfaces d’appui,donc de l’homéostasie de celles-ci. De plus, elles permettent deparfaire l’occlusion, qui est un élément favorisant le port etl’acceptation de la prothèse. [23]

Variations dimensionnelles des résines

Malgré toutes les précautions prises par le laboratoire et parles fabricants des matériaux, un certain nombre d’imprécisionssont générées lors de la phase de polymérisation des résines. Cesvariations concernent les porte-empreintes individuels, maissurtout les résines de base. Le respect des rapports poudre/liquide, des cycles de montée en température, la durée dite de« cuisson » et surtout le temps de refroidissement associés àl’utilisation de plâtre à haute expansion, à une techniqueperformante, réduisent les distorsions qui deviennent clinique-ment peu significatives.

Cependant, à côté de ces facteurs intrinsèques spécifiques desmatériaux et de la technique, d’autres sources extrinsèquescontribuent à la genèse de ces distorsions, telles que la formedes arcades, la morphologie des dents prothétiques. [24, 25]

Quand équilibrer ?

Avant l’insertion prothétique

Pour Sharry, [26] elle doit intervenir à la sortie du moufle,permettant ainsi d’éliminer les erreurs techniques. Mais leserreurs cliniques, liées à l’enregistrement de la relation centrée,ne sont pas ici prises en compte.

Pour la majorité des auteurs, les corrections occlusalesdoivent toujours être effectuées avant port de la prothèse par lepatient, le jour de l’insertion de la prothèse. [27] Ces correctionsvisent à éliminer les erreurs cliniques et techniques.

Lors de la première étape, le jour de l’insertion, les correc-tions n’intéressent que la position de relation centrée, ayantpour principe de ne pas surcharger la surface d’appui. Lescorrections excentrées sont réalisées ultérieurement.

Après l’insertion prothétique

Équilibration secondaire

Le patient revient 48 heures après l’insertion des prothèses.Après avoir écouté et analysé au mieux les doléances du patient,une nouvelle relation centrée est enregistrée (cf. supra).

Grâce à la présence d’une double base engrenée, la comparai-son avec l’enregistrement précédent est simple :• soit il est différent, et dans ce cas une nouvelle mise sur

articulateur du modèle mandibulaire est faite ; seule l’équi-libration en relation centrée est réalisée ;

• soit la relation centrée enregistrée est identique à la précé-dente, les corrections excentrées en propulsion et enlatéralité peuvent alors commencer.

Équilibration et suivi prothétiqueLors des visites régulières de contrôle qui suivent l’insertion

de nouvelles prothèses, et même au-delà, lors des visites decontrôle annuel, une équilibration occlusale peut être nécessairesi une évolution de l’occlusion est apparue.

Ces variations sont prévisibles lorsque le patient a porté denombreuses années des prothèses complètes inadaptées, avecune absence de stabilité occlusale (due le plus souvent à uneusure de dents prothétiques en résine) associée ou non à uneperte de la dimension verticale d’occlusion. Dans ces situations,le système neuromusculaire et les articulations temporomandi-bulaires demandent une période d’adaptation plus longue pourretrouver un réel équilibre au repos et lors de la fonction.L’enregistrement de la relation centrée et une équilibrationocclusale sur articulateur permettent de répondre le plussouvent à l’inconfort rapporté par le patient.

De plus, il existe une perpétuelle évolution des surfacesd’appui liée entre autres au phénomène de résorption osseusephysiologique. Celle-ci implique des équilibrations occlusalesrégulières, permettant une stabilisation optimale de la prothèse.À long terme, une réfection complète des bases prothétiquespeut être réalisée dans les meilleures conditions grâce à cecontrôle régulier de l’occlusion.

Comment équilibrer ?Sur articulateur ou dans la cavité buccale :avantages-inconvénients

Si certains auteurs tel Heartwell préconisent de réaliser descorrections intrabuccales, réaliser les corrections sur articulateursemble présenter de nombreux avantages : [28]

• la relation intermaxillaire est enregistrée une seule fois ;• les prothèses sont stables et bloquées sur les modèles

d’équilibration ;• il y a absence de salive ;• la visibilité est parfaite.Les corrections occlusales sont ainsi très précises et réaliséesdans des conditions de confort optimales pour le praticien et lepatient.

En conséquence, l’équilibration occlusale doit toujours êtreréalisée sur articulateur. [29]

Choix d’un articulateurL’équilibration occlusale est réalisée sur un articulateur semi-

adaptable qui présente les qualités générales suivantes :• il est rigide indéformable ;• il possède des vis de blocage en centrée ;• il accepte la mise en place d’un arc facial (si la clef n’a pas

été préparée, un arc facial doit être « repris ») ;• en prothèse complète, il doit de plus posséder des systèmes

de déplacement séquentiels et précis de la branche supé-rieure grâce à des vis de propulsion ou à la mise en place decales de propulsion ;

• il permet un réglage de l’angle de Bennett.La programmation n’intervient que dans des cas isolés, pluscomplexes. Différentes techniques existent : les cires de morsu-res (check bite), de précision limitée, qui sont à éviter ; lesenregistrements graphiques plus ou moins complexes enaxiographie, proposée par le système SAM ; le modelage fonc-tionnel des boîtiers condyliens possible pour l’articulateurDenar, qui reste l’approche la plus précise, mais est longue etdélicate.

Préalables

Au laboratoireRéalisation d’une clef de montage. Cette clef doit être

préparée avant la mise en moufle, sur articulateur.C’est une empreinte des surfaces occlusales des dents maxil-

laires, sur un socle monté sur un galet de montage fixé à labranche inférieure de l’articulateur. Elle peut être réaliséeentièrement au plâtre ou bien, à la partie supérieure de cetteclef, du silicone lourd peut être mis en place pour enregistrerl’empreinte des faces occlusales (Fig. 6A).

Insertion et équilibration occlusale ¶ 23-325-G-10

5Odontologie

Après polymérisation des prothèses, cette clef permet decontrôler la qualité de la mise en moufle et de mettre enévidence d’éventuels déplacements des dents. Enfin, elle permetde replacer la prothèse maxillaire sur l’articulateur (Fig. 6B).

Réalisation des modèles d’équilibration. Les zones decontre-dépouille sont préalablement comblées à l’aide d’unsilicone de consistance lourde (Fig. 7), puis du plâtre est coulédans l’intrados de la prothèse polymérisée. La voûte palatine etles bords des prothèses doivent toujours être au contact duplâtre.

Ces modèles représentent des « socles » où les prothèsespolymérisées sont parfaitement stables et sur lesquels leurrepositionnement est parfait ; ils permettent ainsi une équili-bration occlusale précise.

Double base engrenée. Son but est d’objectiver parfaitement,sur un articulateur, toutes les imprécisions qui sont susceptiblesde s’installer lors de l’établissement des relations occlusalesentre les prothèses maxillaire et mandibulaire.

La double base engrenée est réalisée au niveau du socle dumodèle maxillaire. Elle se caractérise par un socle, la partie,dans laquelle des encoches intéressant la base et les bords sontcréées, et d’une contre-partie en plâtre qui vient se mouler dansles encoches ainsi créées (Fig. 8). Ces encoches sont réalisées soitdirectement lors de la coulée du modèle grâce à des préformes,soit indirectement en les creusant directement dans le socle.

La jonction entre partie et contre-partie est passive ; touteerreur ou imprécision dans les relations intermaxillaires setraduit par un manque d’adaptation entre ces deux structures.

Figure 6. Clef de montage.A. Seule l’empreinte des faces occlusales est enregistrée.B. Contrôle de l’absence de déplacement des dents après polymérisation.

Figure 7. Réalisation des modèles d’équilibration occlusale.A. Du silicone de viscosité élevée est mis en place dans l’intrados prothétique, spécifiquement dans les zones de contre-dépouille.B. Modèle d’équilibration occlusale. La voûte palatine et les bords sont toujours en plâtre pour des raisons de stabilité de la prothèse sur le modèle.

Figure 8. Double base engrenée.A. Face inférieure de la partie avec un aimant en place avant la coulée de la contre-partie.B. Partie et contre-partie.

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6 Odontologie

Remontage du modèle maxillaire. La mise en articulateurdu modèle maxillaire est une étape simple et rapide :• la prothèse maxillaire, placée sur le modèle d’équilibration,

est positionnée sur la clef de montage, elle-même fixée à labranche inférieure de l’articulateur ;

• la tige incisive est bloquée à 0 mm ;• le plâtre est préparé, déposé sur le galet de montage, puis

sur le socle du modèle maxillaire ; la branche supérieure del’articulateur est rabattue, la tige incisive au contact de latable incisive.

Au cabinet dentaire

Contrôles liés à l’insertion. Ils ont déjà été évoqués (cf.supra).

Enregistrement de la relation centrée. Les diverses correc-tions de l’intrados prothétique ayant été réalisées préalablementlors de l’essayage des prothèses, le praticien procède à unnouvel enregistrement de la relation centrée.

Dans un premier temps, les prothèses sont insérées dans lacavité buccale, deux cotons salivaires sont placés entre lesarcades au niveau des premières molaires. Le patient serremodérément sur ces derniers pendant environ 5 à 6 minutes.Ceci permet aux prothèses de se plaquer sur la surface d’appui,de déprimer correctement la région du joint postérieur etd’effacer temporairement les réflexes occlusaux. [30]

Dans un deuxième temps, la prothèse mandibulaire estretirée, le patient reste bouche entrouverte. Deux petits appuisen pâte thermoplastique sont collés sur l’extrados en regard despremières molaires. Les dents sont séchées et deux épaisseurs decire Aluwax® sont scellées sur les faces occlusales en veillant àne pas déborder au niveau vestibulaire ou lingual (Fig. 9A).

Dans le troisième temps, la prothèse mandibulaire est réinsé-rée dans la cavité buccale, le praticien la maintient sur la surfaced’appui grâce aux appuis latéraux. Il guide alors la mandibuleen relation centrée par de petits mouvements d’ouverture et defermeture sans que les dents n’entrent en contact avec lacire. [31] Le guidage vers la relation centrée doit avoir lieu lorsdu mouvement d’ouverture alors que la fermeture s’effectue demanière passive (Fig. 9B).

Pour favoriser le recul de la mandibule, le patient peut placersa tête en hyperextension ou chercher à toucher le voile dupalais avec la pointe de la langue.

Lorsque le praticien juge que le mouvement s’effectue demanière harmonieuse, la prothèse mandibulaire est amenée aucontact des dents maxillaires qui pénètrent la cire Aluwax® sansaucune résistance.

Les prothèses sont alors retirées de la cavité buccale et lesindentations enregistrées sont examinées. Les contacts doiventêtre précis, peu profonds (de 0,5 à 1 mm), symétriques ennombre et en position ; aucune perforation ne doit exister(Fig. 9C).

Des corrections éventuelles par adjonction ou soustraction decire peuvent être réalisées jusqu’à obtention d’un enregistre-ment satisfaisant. L’idéal est l’obtention d’un polygone desustentation le plus large possible avec contact uniquement despointes cuspidiennes palatines. La cire est ensuite durcie parimmersion dans un bol d’eau glacée.

Dans un quatrième et dernier temps, le praticien procède à lavalidation de l’enregistrement. Les prothèses sont réinséréesdans la cavité buccale, et ce contrôle s’effectue en quatreétapes :• première étape : le praticien guide délicatement la mandi-

bule en relation centrée tout en observant si le contact entrela prothèse maxillaire et les indentations marquées dans lacire est reproductible et ne provoque pas un léger mouve-ment de la prothèse maxillaire ;

• deuxième étape : le patient est invité à serrer sur les prothè-ses et le praticien, la pulpe de l’index placée sur la facevestibulaire des incisives centrales, ne doit pas ressentir lemoindre mouvement ou déplacement de la prothèse maxil-laire (Fig. 10A) ;

• troisième étape, le test de l’égalité des pressions : lepraticien demande au patient s’il ressent une différence depression entre le côté droit, le côté gauche, l’avant,

l’arrière ; en cas de différence, le patient indique avec sondoigt la zone où la pression semble la plus forte (Fig. 10B) ;

• quatrième étape, la déglutition : le patient est invité àdéglutir ; lors de cette praxie, le film salivaire est aminci,améliorant la rétention ; suite à cette praxie, la mandibulese place en position de repos, le praticien tente de souleverla prothèse mandibulaire, la rétention doit à ce moment-làêtre maximale (Fig. 10C).

Si l’ensemble de ces tests est positif, le praticien est en droitd’espérer que la relation intermaxillaire enregistrée soit larelation centrée. En revanche, si l’un de ces tests est négatif, larelation intermaxillaire ainsi déterminée n’est pas la relationcentrée, un nouvel enregistrement doit être réalisé.

Remontage du modèle mandibulaire en articulateur. Aprèsenregistrement de la relation centrée, les prothèses sontremontées en articulateur, la tige incisive ayant été régléeà + 3 ou + 5 graduations selon l’épaisseur de cire Aluwax®

utilisée.

Figure 9. Enregistrement de la relation centrée.A. Deux appuis latéraux en pâte de Kerr ont été collés au niveau desdeuxième prémolaire-première molaire et deux bandes de cire Aluwax®

sont collées sur les dents postérieures.B. Le patient est guidé vers la relation centrée, la prothèse maintenue surla surface d’appui grâce aux appuis latéraux.C. Enregistrement de relation centrée. Les contacts sont nets, précis, peuprofonds et symétriques.

Insertion et équilibration occlusale ¶ 23-325-G-10

7Odontologie

Puis les prothèses sont immobilisées sur leurs modèles detravail avec du plâtre à prise rapide.

Grands principes des corrections occlusales

Trois principes président à la réalisation de l’équilibrationocclusale en prothèse adjointe complète : le respect de l’anato-mie occlusale, l’occlusion à impact lingual, les correctionslégères. [32]

Respect de la morphologie occlusale

Les corrections occlusales doivent respecter ou rétablir lamorphologie occlusale et non la détruire, c’est-à-dire recréer desconvexités occlusales, privilégier un rétrécissement des tablesocclusales, donc augmenter le surplomb vestibulaire ou lingual,mais aussi respecter les courbes prothétiques frontales etsagittales.

Ces corrections doivent aussi rétablir ou conserver lesspécificités du montage.

Occlusion lingualée

Le contact entre les cuspides palatines et la gouttière inter-cuspidienne mandibulaire doit être privilégié, alors que lescontacts entre les cuspides d’appui mandibulaires et la gouttièreintercuspidienne antagoniste sont évités.

Corrections légères

Les corrections occlusales ne peuvent que parfaire uneorganisation occlusale adéquate. Elles ne peuvent assurer lesauvetage d’un montage par trop erroné.

Faisabilité de l’équilibration occlusaleAprès remise en articulateur, le praticien évalue alors la

faisabilité des corrections occlusales qui découle de l’applicationdes principes énoncés précédemment. [33]

Tout d’abord, les cires d’enregistrement de relation centréesont éliminées. Les verrous des boîtiers condyliens de l’articula-teur sont libérés pour permettre l’établissement de l’intercuspi-die maximale entre les deux prothèses, puis la tige incisive estbloquée à la dimension verticale ainsi obtenue.

L’étude de la faisabilité porte alors sur deux paramètres : ladimension verticale d’occlusion, puis la position des contacts.

Dimension verticale d’occlusion

Seule l’utilisation d’un articulateur, grâce à sa tige incisive,permet de contrôler ce paramètre.

Les modèles amenés en occlusion d’intercuspidie maximale,la tige incisive est bloquée à la dimension verticale d’occlusiond’intercuspidie maximale. Puis, les boîtiers condyliens sontverrouillés en relation centrée et le plus fréquemment l’extré-mité de la tige incisive se retrouve à distance du plateau incisif.Cet espace correspond à la différence entre la dimensionverticale de relation centrée et la dimension verticale d’inter-cuspidie maximale. Les corrections occlusales doivent êtreréalisées pour amener la tige incisive au contact du plateau,faisant ainsi coïncider relation centrée et dimension verticaled’intercuspidie maximale.

Toute correction supplémentaire est interdite, sous peine deprovoquer une diminution de la dimension verticaled’occlusion.

Si, dès le départ, ce contact avec le plateau incisif existe ou sil’intervalle est très faible, les corrections occlusales sont réduitesau minimum, voire impossibles. Le démontage puis le remon-tage des dents prothétiques peut alors s’imposer.

Position des contacts occlusaux

L’examen porte sur les relations sagittales et frontales quis’établissent entre les cuspides d’appui et les fosses de réceptionantagonistes. La faisabilité découle de l’application de la règledes tiers (Fig. 11).

Les corrections sont :• possibles si les contacts se situent dans le tiers interne de la

cuspide d’appui ;

Figure 10. Validation de l’enregistrement de la relation centrée.A. Recherche d’un mouvement de la prothèse maxillaire lors du contrôlede la relation centrée (pulpe du doigt posée sur les faces vestibulaires desincisives).B. Le patient est en relation centrée ; il serre légèrement les dents pourévaluer une éventuelle inégalité des pressions entre les côtés droit etgauche.C. Après déglutition, la prothèse mandibulaire est soulevée pour tester larétention.

A B CFigure 11. Faisabilité de l’équilibration occlusale et contacts occlusaux :la règle des tiers.A. Tiers interne de la cuspide d’appui : correction possible.B. Tiers médian : correction délicate.C. Tiers externe : correction impossible.

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8 Odontologie

• délicates si les contacts se situent dans le tiers médian de lacuspide d’appui ;

• impossibles si les contacts se situent dans le tiers externe dela cuspide d’appui.

Technique des corrections occlusales

Matériel

Pour les corrections occlusales des dents porcelaine, lematériel utilisé se compose de pointes diamantées de formes etde granulations différentes, de pointes vertes et de pointesd’Arkansas, de meulettes caoutchouc pour polir la céramique(Fig. 12). [34]

Les marqueurs nécessaires sont des papiers à articuler fins oudes soies dentaires, portés par des pinces de Miller. [35]

Pour les dents « résine », les matériels de correction et demarquage sont identiques ; seuls diffèrent les systèmes depolissage qui doivent être adaptés au matériau composant ladent.

Occlusion bilatéralement équilibrée type Hanau

Les corrections occlusales se déroulent en deux temps : lescorrections en relation centrée, puis les corrections occlusales enpropulsion et en latéralité.

Premier temps : occlusion de relation centrée (Fig. 13)

Dents postérieures. Le but est d’établir une relationcuspide-embrasure au niveau prémolaire et cuspide-fosse au

Figure 13. Corrections occlusales en relation centrée.A. Contacts entre les versants mésiaux internes des cuspides maxillaires et les versants distaux externes des cuspides vestibulaires mandibulaires : corriger cesderniers (versants bleus).B. Contacts entre les versants distaux internes des cuspides maxillaires et les versants mésiaux externes des cuspides vestibulaires mandibulaires : corriger cesderniers (versants bleus).C. Contacts entre les versants distaux internes des cuspides vestibulaires mandibulaires et les versants mésiaux internes des cuspides vestibulaires maxilllaires :corriger ces derniers (versants bleus).D. Contacts entre les versants distaux internes des cuspides vestibulaires mandibulaires et les versants mésiaux externes des cuspides vestibulaires maxillaires :corriger ces derniers (versants bleus).

Figure 12. Pointes montées nécessaires aux corrections occlusales.

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9Odontologie

niveau molaire, afin de stabiliser l’occlusion à la dimensionverticale d’occlusion fixée par la tige incisive.

Dents antérieures. Aucun contact ne doit exister entre lebord libre des incisives et canines mandibulaires, et la facelinguale des dents antagonistes.

Lorsque des contacts entre les dents antérieures apparaissent,les corrections s’adressent le plus souvent aux bords libres desdents mandibulaires, mais aussi aux faces linguales des dentsmaxillaires (se reporter aux corrections en propulsion).

Aspects pratiques. L’articulateur est bloqué en relationcentrée et l’interposition du papier à articuler met en évidenceles points de contacts en relation centrée. Les corrections sontapportées à l’aide d’instruments rotatifs montés sur turbineassurant un remodelage des versants cuspidiens tout en respec-tant les principes de l’équilibration définis précédemment(respect de la morphologie dentaire, corrections légères). Lescorrections doivent aboutir à l’établissement de contactsocclusaux répartis sur l’ensemble des dents postérieures, d’uncontact de la tige incisive avec le plateau et aucun contact entreles dents antérieures. Après corrections, les surfaces sontsoigneusement repolies à l’aide de l’instrumentation adaptée.

À la fin de cette séance, les prothèses sont délivrées ouconfiées au patient et un rendez-vous lui est donné dans les48 heures suivantes. Lors de ce second rendez-vous de contrôle,après un nouvel enregistrement de la relation centrée, lescorrections occlusales sont réalisées en relation centrée jusqu’àl’obtention d’une stabilité de l’occlusion (relation centréeidentique d’un rendez-vous à l’autre). À partir de ce stade, lescorrections excentrées peuvent commencer.

Deuxième temps : contacts excentrés

L’objectif est d’obtenir une occlusion bilatéralement équili-brée où l’ensemble des versants cuspidiens des dents postérieu-res glisse harmonieusement.

Règles. Les corrections dynamiques, en propulsion et enlatéralité, sont réalisées lorsque les corrections en occlusion derelation centrée sont achevées.

Aspects pratiques. Il existe deux méthodes de correctionsexcentrées.

Points par points. On part de la relation centrée et les correc-tions sont faites millimètre par millimètre. Cette approcheimplique que l’articulateur utilisé présente des vis ou des calesde propulsion permettant ainsi de faire ces avancées progressi-ves (Fag, Stratos 200, SAM, Dentatus). Cette technique est pluslongue, mais elle est aussi très précise.

Par balayage. Les boîtiers condyliens déverrouillés, la branchesupérieure de l’articulateur est déplacée de la relation centrée

vers la position excentrée, en propulsion ou en latéralité. Lescorrections sont alors plus rapides mais aussi beaucoup moinsprécises.

En propulsion, les ailes de Bennett doivent être orientées à 0°pour assurer une propulsion parfaitement rectiligne. Le mouve-ment de propulsion est effectué de préférence de manièreséquentielle, millimètre par millimètre, dans un souci deprécision. Les points de contacts en relation centrée doiventtoujours être marqués et visibles (marqueur rouge).

Le marqueur bleu placé entre les arcades objective les pointsde contacts en propulsion. Les corrections sont réalisées jusqu’àce que la tige incisive touche le plateau incisif, puis doiventobligatoirement s’arrêter sous peine de perdre la dimensionverticale. Les corrections se poursuivent jusqu’à l’obtention dubout à bout incisif.

En latéralité, les ailes de Bennett sont orientées à 20° pour lesailes rectilignes ou, si l’articulateur possède des inserts curvili-gnes, il faut utiliser les inserts suivants : Fag (C2 ou C3) ; SAM(insert vert ou rouge).

Les séquences sont comparables à celles pratiquées lors de lapropulsion : mise en évidence des contacts en occlusion derelation centrée, puis déplacements en latéralité. Du côtétravaillant, les corrections sont réalisées perpendiculairement

“ Règles

Règle n° 1Déplacer les sommets cuspidiens pour les placer en regardde leurs fosses ou embrasures antagonistes. Pour cela,remodeler les versants cuspidiens qui entourent lesommet cuspidien pour le placer dans sa fosse ouembrasure antagoniste.

Règle n° 2Si le sommet cuspidien est bien placé, ne jamais raccourcirla pointe cuspidienne, mais approfondir la zone deréception antagoniste. Exception : si le sommet cuspidienne s’harmonise pas avec les courbes frontale et sagittale del’arcade, il doit être corrigé.

“ Règles

Propulsion (Fig. 14)Règle n° 1Ne jamais éliminer un point de contact en rapport avecl’occlusion de relation centrée.Règle n° 2En propulsion, au niveau des secteurs postérieurs, lescorrections portent sur les versants cuspidiens distauxsupérieurs et mésiaux inférieurs, de préférence aux dépensdes cuspides secondaires. Ces corrections se poursuiventjusqu’à ce que la tige incisive glisse sans heurtsur la table incisive.Règle n° 3En propulsion, au niveau des secteurs antérieurs :• corriger la face palatine des dents antérosupérieures si,les bords libres étant en contact, les dents postérieuressont en contact ;• corriger les bords libres mandibulaires ou maxillaires si,les bords libres étant au contact, aucun contact entre lesdents postérieures ne s’installe.

Latéralité travaillante (Fig. 15)Règle n° 1Ne jamais éliminer un point de contact en rapport avecl’occlusion de relation centrée.Règle n° 2Les corrections portent sur les cuspides secondaires, auniveau des versants internes mésiaux supérieurs et distauxinférieurs. Ces corrections se poursuivent jusqu’à ce que latige incisive glisse sans heurt sur la table incisive.

Latéralité non travaillante (Fig. 16)Règle n° 1Ne jamais éliminer un point de contact en rapport avecl’occlusion de relation centrée.Règle n° 2Les corrections portent toujours sur les versants internesdes cuspides vestibulaires mandibulaires, dans unedirection distovestibulaire.Ces corrections se poursuivent jusqu’à ce que la tigeincisive glisse sans heurt sur la table incisive.

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10 Odontologie

aux faces vestibulaires ou linguales sur les cuspides secondaires(vestibulaires maxillaires, linguales mandibulaires). Du côté nontravaillant, les corrections portent uniquement sur les cuspidesvestibulaires mandibulaires dans une direction distovestibulaire.

Les déplacements excentrés sont corrigés jusqu’à l’obtentiondu bout à bout incisif ; pendant ces déplacements, la tigeincisive doit glisser sans heurt sur le plateau incisif.

Finitions et rodage

Les corrections occlusales excentrées terminées, il est possiblepour parfaire l’équilibration d’utiliser une pâte de carborundumchargée d’huile de vaseline qui est placée entre les dentsprothétiques. Pour harmoniser le glissement entre les versantscuspidiens, les différents mouvements mandibulaires sontsimulés une dizaine de fois, toujours dans le sens mouvementexcentré-relation centrée.

Les surfaces corrigées sont ensuite soigneusement resculptéespour réduire les surfaces de contact, des sillons secondaires sontrecréés (sillons d’échappement du bol alimentaire). La qualitédes points de contact est contrôlée avec un papier à articuler leplus fin possible, après un polissage soigneux des surfacesocclusales.

Occlusion à impact lingual

Montage de Gerber [36]

Dans le montage de Gerber, le schéma occlusal est du typeocclusion bilatéralement équilibrée avec une occlusion lingua-lée. Les relations occlusales sont du type cuspide-fosse. Lescuspides d’appui sphériques entrent en contact avec les fossesmandibulaires concaves.

Les corrections s’adressent exclusivement aux fosses deréception de manière à permettre aux cuspides maxillaires deglisser sans heurt dans ces mêmes fosses de réception.

En relation centrée. L’objectif est d’établir une relationcuspide-fosse entre les cupides d’appui et les fosses de réceptionantagonistes. Pour cela, des pointes diamantées boules d’undiamètre d’environ 3 mm modèlent les fosses de réception, maislaissent les cuspides palatines intactes, de manière à leurpermettre de se placer au fond des fosses de réception. Parailleurs, les contacts entre les versants externes des cuspidesvestibulaires mandibulaires et les versants antagonistes sontéliminés aux dépens des versants mandibulaires.

En propulsion et en latéralité. Les corrections occlusalessont ensuite réalisées lors des différents mouvements d’excur-sion de manière à créer une occlusion bilatéralement équilibrée.Seuls les versants bordant les fosses sont corrigés, les cuspidespalatines demeurent intactes.

Contacts en rétrusion. Cette étape est très spécifique de laconception de Gerber ; elle consiste à assurer l’équilibre occlusallors du mouvement de rétrusion. L’articulateur Gerber permet undéplacement des condyles de l’articulateur en arrière de larelation centrée. Le papier marqueur est placé entre les arcades,la branche supérieure de l’articulateur est déplacée vers l’avant,simulant un mouvement de rétrusion, les interférences éventuel-les sur la partie mésiale des fosses de réception sont corrigées.

Montage de Pound [37], Murrel [38], Becker et al. [39]

Sa conception est très comparable au montage de Gerber ;l’occlusion lingualée est réalisée par l’association de dentsmaxillaires cuspidées à 30° et de dents mandibulaires présentantune inclinaison cuspidienne plus faible, 20° ou moins. Le choixd’une longueur mésiodistale différente entre ces deux segmentsmaxillaire et mandibulaire permet d’obtenir des relationsocclusales entre les cuspides d’appui maxillaire et les fosses oufossettes de réception antagonistes. Les corrections occlusalesdoivent préserver les cuspides d’appui et ne s’adresser qu’auxfosses ou fossettes de réception selon la même approche quecelle décrite pour le montage de Gerber.

Montages hétérogènesCertaines conditions cliniques imposent de réaliser des

montages présentant des dents porcelaine opposées à des dents

Figure 14. En propulsion, les corrections portent sur les cuspidessecondaires au niveau des versants distaux internes maxillaires et mésiauxinternes mandibulaires (versants bleus), dans une direction antéroposté-rieure (flèches blanches).

Figure 15. En latéralité travaillante, les corrections occlusales portentsur les cuspides secondaires au niveau des versants mésiaux internessupérieurs et distaux internes mandibulaires (versants bleus) dans unedirection perpendiculaire aux faces vestibulaires ou linguales (flèchesblanches).

Figure 16. En latéralité non travaillante, les corrections occlusales por-tent uniquement sur les cuspides primaires mandibulaires au niveau desversants mésiaux internes mandibulaires (versants bleus) dans une direc-tion obliques à direction distovestibulaire (flèches blanches).

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11Odontologie

résine. La surface des dents porcelaine ne doit pas être altéréede manière à préserver leur état de surface ; les correctionss’adressent donc aux dents résine. Cependant, pour éviter tousles phénomènes d’usure liés au contact résine-porcelaine, il estpossible de créer des cavités dans la face occlusale des dentsrésine en antagoniste des pointes cuspidiennes d’appui. Cescavités sont alors comblées d’amalgame ou de composites,l’occlusion réglée sur articulateur par des déplacements de labranche supérieure modèle les butées occlusales à la manièred’un functionnally generated path technique (FGP). [40]

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M.-V. Berteretche, Maître de conférence universitaire-praticien hospitalier* (berteretche.mv@wanadoo.fr).O. Hüe, Maître de conférence universitaire-praticien hospitalier.Université Paris 7 Denis Diderot, Service d’odontologie Garancière Hôtel-Dieu, 5, rue Garancière, 75006 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Berteretche M-V, Hüe O. Insertion et équilibration occlusale. EMC (Elsevier SAS, Paris), Odontologie,23-325-G-10, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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