FICHA de INSCRIPCIN PARA :

A realizarse desde el _____/____/_____ hasta el _____/____/_____

Nombre y apellido del acampante:

Edad: __________ Fecha de nacimiento: _____/____/_____ Sexo: F M

DNI/CI/PAS Nro. Estado Civil:

Domicilio en Calle: Nro: Dpto

Localidad: Provincia:

e-mail: Telfono:

Estuviste antes en el Campamento/Olimpiada/Encuentro?: Si No - Cuantas veces?

Iglesia de los Hermanos de la Repblica Argentina

SOLICITUD de INSCRIPCIN a los CAMPAMENTOS OLIMPIADAS O ENCUENTROS

Campamento Evanglico en el Cerro San LorenzoIglesia de Los Hermanos de la Repblica Argentina

Sede Central: Rivadavia 433 Ro Cuarto CP 5800 Cba Argentina Tel 0358-4630096

Especifique aqu tipo de Encuentro/Campamento u Olimpiada

(Este dato se llenar teniendo en cuenta la asistencia en actividades semejantes a la presente)

Datos de Iglesia

Iglesia a la que concurre:

Domicilio/Localidad:

Invitado por: Encargado Grupo:

Firma y aclaracin del Acampante Firma y aclaracin del Pastor o lider de Iglesia

ACAMPANTE MENOR DE 18 AOS, SU PADRE y MADRE O TUTOR FIRMAR LA SIGUIENTE AUTORIZACIN:Por medio de la presente, autorizo a mi hijo/a a concurrir al Campamento en la Villa Cerro San Lorenzo, Localidad de Ro de los Sauces, que se realizar en la fecha antes mencionada, tomando debida nota de los requisitos que figuran en la presente y del reglamento general que se adjunta.

Firma y Aclaracin del padre Firma y Aclaracin de la madre Firma y Aclaracin del Tutor

Tambin debe llenar la Ficha de Salud al dorso

(Dorso de Solicitud)

Entrega de esta ficha:

En caso de contestar si a alguna de estas preguntas el acampante, debe mencionarlo en el momento de entregar esta ficha al responsable del Campamento/Encuentro/Olimpiada

DATOS DE SALUD

Nombre del participante:

Grupo sanguneo:

Es alrgico a la penicilina?

Es alrgico a otro medicamento, insecto, etc?

Especifique :

Est siguiendo tratamiento con medicamentos?

Especifique:

Necesita dieta alimenticia?

Especifique:

Firma y aclaracin del acampante/participante y/o Padre/Madre o Tutor

Otras Recomendaciones:El Acampante deber ir provisto de los siguientes elementos: ropa de cama, indumentaria personal, elementos de aseo como: jabn, dentfrico, peine, toalla y traje de bao (mujeres: adolescentes, jvenes y mayores, slo traje de bao entero, no se permite de dos piezas), adems, Biblia, lapicera, cuaderno o block anotador, agenda, linterna, etc.

Esta ficha debe ser llenada y presentada a las autoridades del Campamento en cada actividad que se realiza en el predio del Campamento del Cerro San Lorenzo, tanto por los participantes como por los encargados, lideres o responsables de los encuentros, en el rea espirital o material, incluso las personas componentes de la Sub Comisin de Campamentos.

(Esta firma certifica los datos de Salud expuestos)

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