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INNOVACIÓN EN TÉCNICAS DE
RADIOTERAPIA EN CANCER DE
PULMÓN. SBRT
Ana Mª Serradilla Gil
Oncóloga Radioterápica
CLÍNICA RADON
Jerez de la Frontera-Algeciras
SBRT. DEFINICIÓN
• Años 90 (Karolinska)
• Usando los mismos principios que al Radiocirugía craneal
•Uematsu M, Shioda A, Tahara K, et al. Focal, high dose, and fractionated modified stereotactic radiation therapy for lung carcinoma patients: a preliminary experience. Cancer 1998;82:1062-70. •Lax I, Blomgren H, Näslund I, et al. Stereotactic radiotherapy of malignancies in the abdomen. Methodological aspects. Acta Oncol 1994;33:677-83. •Herfarth KK, Debus J, Lohr F, et al. Extracranial stereotactic radiation therapy: set-up accuracy of patients treated for liver metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46:329-35 •Wulf J, Hädinger U, Oppitz U, et al. Stereotactic radiotherapy of extracranial targets: CT-simulation and accuracy of treatment in the stereotactic body frame. Radiother Oncol 2000;57:225-36.
• RADIOTERAPIA ABLATIVA CORPORAL
• RADIOCIRUGÍA CORPORAL
• RADIOTERAPIA DE HIPOFRACCIONAMIENTO EXTREMO
• RADIOTERAPIA ESTEREOTÁCTICA CORPORAL
• Técnica de alta precisión en la que se administran dosis ablativas de radiación a un volumen localizado en una o varias sesiones (menos de 10) con un alto gradiente de dosis
– Ablación del tumor
– Preservación de los tejidos sanos
PRECISIÓN Y EXACTITUD
Alto gradiente de dosis:
• Conformación de la dosis de radiación al área de tratamiento de tal forma que existe una disminución importante de la misma a los pocos milímetros, consiguiendo preservar órganos de vecindad sensibles a la radiación.
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10 x 2 Gy
1 x 20 Gy
Dosis Ablativas Mayor Destrucción Tumoral
Hipofraccionamiento: Alta Eficacia Biológica
Alteraciones del endotelio vascular
Efecto sobre el sistema inmune
Acción sobre el microambiente tumoral
By-stander
Abscopal
Efecto antiangiogénico
Apoptosis del
endotelio tumoral
Activación respuesta inmune
Aumento de la presentación de antígenos tumorales (células
dendríticas)
INDICACIONES CRANEAL • Metástasis
• Malformaciones arterio-venosas
• Tumores benignos • Meningiomas
• Neurinomas
CORPORAL • Pulmón
• Metástasis • Pulmón
• Hígado
• Suprarrenal
• Hueso
• Ganglios linfaticos
• Hígado
• Páncreas
• Próstata
• Reirradiaición
CÁNCER DE PULMÓN
• NSCL
– Desarrollo a lo largo del epitelio del árbol respiratorio
• Epidermoide: Desarrollo en zonas centrales
• Adenocarcinoma: Desarrollo en zonas periféricas
Estadio I, II y III seleccionados:
Potencialmente quirúrgicos
Tumores avanzados loco-regionalmente
(T3-T4 ó N2-N3):
Quimio-radioterapia/Cirugía
Tumores metastásicos:
Tratamiento paliativo
El abordaje terapéutico depende del estadio
Opciones poco válidas Rt convencional: Sv global: 10-35%
Aumento de la edad de la población 60% pacientes >75 años NO se intervienen
El 25% son inoperables o rechazan cirugía (SG 20-35%)
No todos los pacientes son operables Comorbilidades Negativa del paciente
SG a 5 años del 60-70% con cirugía (lobectomía + linfadenectomía mediastínica)
Supone el 20-30% de los diagnósticos de CPNCP
TRATAMIENTO EN ESTADIOS INICIALES
Técnica factible
Tratamiento ambulatorio
Administración en 1 ó 2 semanas
Baja toxicidad
• No riesgo quirúrgico
No requiere “periodo de
convalecencia”
Papel de la SBRT en el cáncer de pulmón
EVIDENCIA CIENTÍFICA
SBRT EN PACIENTES NO OPERABLES • Estudios poblacionales en pacientes ancianos
– Mejores resultados en los tratamientos con SBRT • Frente al mejor tratamiento de soporte
• Frente a la radioterapia convencional
• Frente a la Radiofrecuencia
• Sin diferencias frente a la cirugía
An
n O
nco
l 201
2;23
:274
3-7
.
Early-stage lung cancer in elderly patients: a population-based study of changes in treatment patterns and survival in the Netherlands.
J C
lin O
nco
l 201
0;28
:515
3-9
.
Impact of introducing stereotactic lung radiotherapy for elderly patients with stage I non-small-cell lung cancer: a population-based time-trend analysis.
Int
J R
adia
t O
nco
l Bio
l Ph
ys
2012
;84:
1060
-70.
Comparative effectiveness of 5 treatment strategies for early-stage non-small cell lung cancer in the elderly.
Inte
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c Su
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2013
;16:
68-7
3.
Is radiofrequency ablation or stereotactic ablative radiotherapy the best treatment for radically treatable primary lung cancer unfit for surgery?
Estudios retrospectivos y prospectivos
Estudios prospectivos y retrospectivos
• Excelente control local
• Excelente sobrevida
• DBE: entre 100 Gy-146 Gy
– Independiente del año de realización del estudio
– Indepeniente del centro
Resultados reproducibles en multiples estudios Da una idea de que se trata de un tratamiento robusto
Pacientes operables
• Estudios prospectivos
–SBRT frente a lobectomía
•ROSEL
• STAR
–SBRT frente a resección sublobar
•ACOSOG Z4099/RTOG 1021
NO EVIDENCIA NIVEL A
Pacientes operables
Estudios retrospectivos
• Grills et al. J Clin Oncol 2010;28:928-35
• Puri et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;143:428-36
• Verstegen et al. Ann Oncol 2013;24:1543-8
Estudios pacientes operables
• Crabtree et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:377-86.
• Onishi et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81:1352-8.
• Uematsu et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51:666-70
•No diferencias en control local, sobrevida ni sobrevida causa-específica tras corregir sesgos •Resultados similares a la cirugía
Pacientes operables
• Estudios de toxicidad – Ventajas frente a la cirugía:
• Muertes por toxicidad relacionada con la técnica – Palma et al.
– Grills et al.
• Otras toxicidades (baja toxicidad) – Neumonitis
– Función pulmonar
– Alteraciones de la pared costal
– Alteraciones de estructuras centrales • Esófago, bronquios….
• A pesar del escaso numero de pacientes y del seguimiento corto, el estudio demuestra que la SBRT presenta unos índices de sobrevida e intervalo libre de enfermedad superponibles a la cirugía y con menor toxicidad
RESUMEN
• SBRT tratamiento de primera elección en pacientes de alto riesgo.
• SBRT tratamiento de primera elección en pacientes que rechazan la cirugía
• SBRT opción de tratamiento alternativa en pacientes que van a ser sometidos a resección sublobar
ASPECTOS PRÁCTICOS
• Tipo de planificador
Dosis/prescripción
• 3D-CRT
• IMRT
• VMAT/Step&shot
• IGRT
• CBCT
• Imágenes ortogonales
• Inmovilización
• Determinación de GTV-CTV-ITV-PTV
• Movimientos respiratorios
• OAR
• Equipo multidisciplinar
Decisión de tratamiento
Simulación
Planificación del
tratamiento
Verificación del
tratamiento
FLUJO DE TRABAJO
CLINICAL PRACTICE AND IMPLEMENTATION OF IMAGE-GUIDED STEREOTACTIC BODY RADIOTHERAPY 05-09 June, 2016 Athens, Greece
• Delimitación de volúmenes
– GTV-CTV.
• TAC C/C
• PET-TAC
– ITV personalizado para cada paciente
• TAC 4D para delimitación del ITV
• No siempre es necesario el uso de compresión abdominal (localización, tracking/gating)
– PTV individualizado en función de las incertidumbres propias
• Tratamiento
– Usar planificadores con correcciones por inhomogeneidad (Monte Carlo…)
– Fraccionamiento de la dosis ajustado a la localización
– Efecto interplay (evitar fracc únicas y planificar con 2 arcos –VMAT-)
• Verificación
– CBCT > fiduciales con imágenes ortogonales
CLINICAL PRACTICE AND IMPLEMENTATION OF IMAGE-GUIDED STEREOTACTIC BODY RADIOTHERAPY 05-09 June, 2016 Athens, Greece
Control de la respiración
• Disminución de los márgenes de tratamiento alrededor del tumor
• Pasivo
– compresión abdominal
• Activo
– Gatting
– Tracking
Fraccionamiento riesgo-adaptado
IMRT/VMAT: ¡¡Ojo con elefecto interplay!!