Chirurgie VISCERALE, DIGESTIVE ET ANÉSTHESIE REANIMATION ...
INNERVAZIONE VISCERALE - unife.it · Può essere generato da infiammazione del peritoneo parietale....
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INNERVAZIONE VISCERALE
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Definizione di plesso
Un Plesso nervoso è un insieme di gangli e di fibre con componenti sia simpatiche sia parasimpatiche.
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PlessiToracici Cardiaco
Polmonare
Esofageo
Addominali Celiaco
Mesenterico superiore
Mesenterico inferiore
Intermesenterico
Ipogastrico superiore
Pelvici Ipogastrico inferiore (destro/sinistro)
Plessi periarteriosi
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Componente simpatica dei plessi
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RADICE VENTRALE
NERVO SPINALE MISTO
RAMO VENTRALE
RAMO COMUNICANTE
BIANCO
CATENA DEL SIMPATICO
Parte simpaticaFibra Pregangliare
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Raggiunta la catena del simpatico:
1. Fare sinapsi allo stesso livello2. Salire o scendere3. NON contrarre sinapsi
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Innervazione DEI VISCERISenza considerare la componente viscerale del comparto somatico.
1. COMPARTO SOPRADIAFRAMMATICO
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Innervazione DEI VISCERISenza considerare la componente viscerale del comparto somatico.
1. COMPARTO SOTTODIAFRAMMATICO
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Componente parasimpatica dei plessi
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Territori di innervazione
Componente tronco-encefalica:Visceri di testa, collo, torace, addome FINO ALLA FLESSURA COLICA DI SINISTRA
Componente Sacrale:Visceri addominopelvici DALLA FLESSURA COLICA DI SINISTRA
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SISTEMA NERVOSO ENTERICO
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• Enorme numero di neuroni distribuiti nella parete dell’apparato gastrointestinale
• Sono sia sensitivi che motori
Generalità
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SNE forma circuiti neuronali locali che permettano il verificarsi di meccanismi riflessi intramurali, senza coinvolgimento del midollo spinale
Indipendenza da SNC
Fibre AFFERENTE
SINAPSIFibra
EFFERENTE
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Regolano l’attività della muscolatura liscia (plesso mioenterico di Auerbach)
Regolano la secrezione ghiandolare (plesso sottomucoso di Meissner)
Esempi di plessi enterici
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CONNESSIONI TRA ILSISTEMA NERVOSO AUTONOMO
E IL SISTAME NERVOSO CENTRALE
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Il sistema nervoso autonomo viene influenzato
da:
Centri di controllo del tronco dell’encefalo
Ipotalamo
Sistema Limbico
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CONTROLLO E FUNZIONAMENTO DEL SISTEMA NERVOSO AUTONOMO
SNA regola le funzioni viscerali con il fine di
mantenere l’omeostasi, che rappresenta il
mantenimento del nostro equilibrio corporeo a
livello delle funzioni basali.
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SNA agisce tramite dei riflessi
Un RIFLESSO è una risposta involontaria
automatica ad uno stimolo
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Un’afferenza (da recettori periferici, per es. per pressione sanguigna, freddo/caldo, dolore ….)
Un centro di elaborazione (nel SNC)
Un’efferenza (Sistema Nervoso Autonomo)
SNA agisce tramite dei riflessiSono quindi necessari:
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SNA agisce tramite dei riflessiEsempio di riflesso viscerale
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SENSIBILITA’ VISCERALE
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L’attività dei visceri viene rilevata da recettori
(meccanocettori, chemocettori) e
trasmessa ai centri superiori da vie afferenti
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Come le afferenze viscerali raggiungono il Sistema Nervoso Centrale?
Le fibre afferenti si associano a nervi di
pertinenza del sistema nervoso autonomo per
raggiungere il sistema nervoso centrale
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Distinzione funzionale della afferenze viscerali:
Afferenze viscerali DOLORIFICHE
Afferenze viscerali NON DOLORIFICHE,
(o genericamente viscero-sensitive)
(meccanocettori, chemocettori ecc.). Queste informazioni entrano in gioco nella costituzione dei riflessi viscerali.
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Da cosa è generata la sensibilità viscerale?
Stimoli meccanici importanti, distensione improvvisa, stiramento.
spasmi, contrazioni
sostanze irritanti
ischemia
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Le fibre afferenti viscerali seguiranno le fibre simpatiche o parasimpatiche?
Il simpatico veicola:
Afferenze viscerali DOLORIFICHE della maggior parte dei
distretti
Il parasimpatico veicola invece:
Afferenze viscerali NON DOLORIFICHE,
Una parte minoritaria della sensibilità dolorifica (localizzata
a livello caudale dell'intestino, caudalmente al tratto
intermedio del colon sigmoideo)
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Quindi:
• La maggior parte delle afferenze viscerali NON DOLORIFICHE viaggiano con il parasimpatico.
• Le afferenze DOLORIFICHE, che sono quelle a cui siamo interessati, invece:
Viaggiano con il SIMPATICO dal distretto viscerale più cefalico, fino circa a metà del colon sigmoideo.
Viaggiano con il PARASIMPATICO dalla metà del colo sigmoideo, fino ai visceri pelvici.
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Linea pelvica del dolore
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Il dolore viscerale al di sopra della linea pelvica
del dolore fa capo al SIMPATICO.
Raggiunge il MS tramite la serie di nervi
splancnici di pertinenza del simpatico.
Il dolore viscerale dei visceri al di sotto della
linea fa capo al PARASIMPATICO.
Raggiunge il MS tramite i nervi splancnici pelvici.
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VIE ANATOMICHE DELLE AFFERENZE
Dendrite periferico
Fibra afferente
Risale attraverso i nervi splancnici
Attraversa il ganglio
Arriva al nervo spinale misto tramite il ramo comunicante bianco
Radice dorsale, neurone pseudo-unipolare nel
ganglio sensitivo
Prolungamento assonale che arriva a MS tramite
radice dorsale
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A questo punto l’assone della fibra afferente può:
1. Contrarre sinapsi con un neurone sensitivo del corno posteriore
2. Contrarre sinapsi con un neurone effettore del corno intermedio laterale: riflesso viscerale
3. Attivare un motoneurone del corno anteriore: riflesso somatico.
c
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1. SINAPSI con un neurone sensitivo del corno posteriore
Fascio spino-talamico del sistema antero-laterale
Talamo (VPL, VPM, DM)
VPL Arrivo alla corteccia
somatosensitivaprimaria S1, dolore
cosciente.
VPM, DM; formazione reticolare sistema limbico, varie reazioni al
dolore
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Assone sensitivo
Contrarre sinapsi con un neurone del corno intermedio
laterale
Si attiva: generazione di una efferenza viscerale di SNA
Azione sull’organo bersaglio
2. SINAPSI con un neurone effettore del corno intermedio laterale: riflesso viscerale
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3. Attivare un motoneurone del corno anteriore: riflesso somatico.
Assone sensitivo
Contrare sinapsi con un neurone del corno anteriore
(o per mezzo di un interneurone o di un neurone
sensitivo)
Si attiva: generazione di una efferenza
somatica
Azione: contrazione della muscolatura scheletrica
innervata
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Esempio: innervazione autonoma della vescica
La minzione è regolata da:
Muscolo detrusore della vescica (m. liscio)
interno (m. liscio)
Sfinteri uretraliesterno (m. scheletrico)
sfintere uretrale interno sotto il controllo del SNA
sfintere uretrale esterno sotto il controllo volontario
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Azione antagonista del controllo nervoso:
AZIONE SU:MUSCOLODETRUSORE
SFINTERE URETRALE INTERNO
SIMPATICO Inibisce contrazione
Attiva contrazione
PARASIMATICO Attiva contrazione Inibisce contrazione
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Produzione di urina
Accumulo (S.U.I. chiuso grazie azione tonica simpatica)
Attivazione dei meccanocettori di distensione della parete
Sensibili: - allo stretch della parete
- alla contrazione del detrusore
Afferenze viscerali tramite i nervi splancnici pelvici
Midollo spinale
Tronco dell’encefalo (ponte): CENTRO DELLA MINZIONE
Riflesso della minzione
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Elaborazione nel centro della minzione
Generazione di un’efferenza
Attivazione dei motoneuroni spinali
Inibizione del simpatico e Attivazione del parasimpatico
Rilasciamento dello S.U.I. e contrazione del detrusore
Minzione
Riflesso della minzione
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INNERVAZIONE DEL PERITONEO
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Foglietto Parietaleriveste la parete della cavità addominopelvica
Ha lo stesso apporto e drenaggio sanguigno e linfatico e la stessa innervazione dell’area della parete addominale che riveste.
E’ sensibile a caldo, freddo, dolore e lacerazione
Il dolore è localizzato,
salvo quello generato sulla superficie inferiore della parte centrale del diaframma, che viene riferito alla spalla.
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Foglietto Visceraleriveste gli organi
Ha lo stesso apporto e drenaggio sanguigno e linfatico e la stessa innervazione dell’organo che riveste
E’ insensibile a freddo, caldo e lacerazione. E’ stimolato dallo stiramento e dall’irritazione chimica
Il dolore è riferito
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Porca
troia, che male…. Chiamo l’ambulanza?
Dolore addominale
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Meno male, sembra passato………
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Il dolore addominale si presenta in tre forme:
1. Somatico2. Viscerale3. Viscerale riferito
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1. Dolore addominale somaticocaratteristiche
Può provenire da Cute, fasce fibrose, muscoli, peritoneo parietale
Tipo Molto intenso
Localizzazione Il sito dolente è localizzato con precisione
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1. Dolore addominale somaticosensibilità dolorifica
La sensibilità dolorifica segue l’innervazione della parete addominale. In particolare:
• Parete anterolaterale Nervi toracici T7-T12 + L1
• Diaframma:a) parte centrale nervo frenico (C3, C4, C5)b) parte periferica nervi toracici (T7-T11)
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1. Dolore addominale somaticocause e conseguenze
Può essere generato da infiammazione del peritoneo parietale. Ma interessa tutti gli strati della parete, che hanno la medesima innervazione. In superficie, ipersensibilità e dolorabilità cutanea.
In seguito al dolore si verificano anche riflessi locali che inducono fenomeni di difesa (aumento del tono dei muscoli della parete)
Dolorabilità di rimbalzo (segno di Blumberg)
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2. Dolore addominale visceralecaratteristiche
Può provenire da organi interni, peritoneo viscerale (compresi i mesenteri)
Tipo il dolore è sordo, ottuso
Localizzazione la sede è localizzata in modo impreciso
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Dovuto a: • Stiramento di un organo o di un mesentere
• Distensione della parete di un organo cavo
• Insulti chimici (es. succo gastrico o altri contenuti viscerali che fuoriescono dal lume e si riversano nella cavità normalmente virtuale del peritoneo)
2. Dolore addominale visceralecause
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COLICA
Dolore prodotto dalla contrazione violenta della muscolatura liscia della parete degli organi, in genere dovuta a ostruzione
Può scatenare riflessi viscerali che inducono sudorazione, salivazione, nausea, vomito, …
2. Dolore addominale visceralemanifestazione
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Afferenze viscerali dall’apparato gastrointestinale
La sensibilità dolorifica fa capo
Ai livelli midollari in cui si localizza il simpatico,
ad eccezione del tratto terminale dell’intestino, che corrisponde ai livelli midollari S2-S4 del parasimpatico.
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3. Dolore viscerale riferito (inganno centrale)caratteristiche
Si tratta di una sensazione dolorifica localizzata in una sede diversa, ma correlata, rispetto a quella da cui origina lo stimolo reale
La sede diversa è un’area innervata da afferenze somatiche che fanno capo allo stesso segmento del midollo spinale cui sono destinate le afferenze viscerali
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Esempi: Dolore allo stomaco
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Esempi: Dolore allo stomaco
Fibre afferenti dolorifiche Viaggiano con SIMPATICO
PLESSO CELIACO
Nervo Grande Splancnico Toracico
Midollo spinale (T5-T9)
Dermatomeri della regione EPIGASTRICA (T5-T9)
Comparto viscerale
Comparto somatico
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3. Dolore viscerale riferito
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Esempi: Dolore all’appendice
Eventuale coinvolgimentodel Peritoneo Parietale
Il dolore diventa intenso e ben localizzato nel quadrante inferiore destro
Fibre afferenti dolorifiche Viaggiano con SIMPATICO
PLESSO MESENTERICO SUPERIORE
Nervo Splancnico toracico minimo
Midollo spinale (T10)
Dermatomeri della regione OMBELICALE (T10)
Alterazioni limitate all’organo
Co
mp
arto
viscerale
som
atico
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Esempi: Dolore all’appendice
Fibre afferenti dolorifiche Viaggiano con SIMPATICO
PLESSO MESENTERICO SUPERIORE
Nervo Splancnico toracico minimo
Midollo spinale (T10)
Dermatomeri della regione OMBELICALE (T10)
Alterazioni limitate all’organo
Co
mp
arto
viscerale
som
atico
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Esempi: Dolore all’appendice
Eventuale coinvolgimentodel Peritoneo Parietale
Il dolore diventa intenso e ben localizzato nel quadrante inferiore destro
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Esempi: Colecisti
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Esempi: Colecisti
Coinvolgimento del Peritoneo ParietaleIl dolore diventa intenso e meglio localizzato
Fibre afferenti dolorifiche Viaggiano con SIMPATICO
PLESSO CELIACO
Nervo Grande splancnico toracico
Midollo spinale (T5-T9)
Dermatomeri della regione EPIGASTRICA (T5-T9)
Alterazioni limitate all’organo
Co
mp
arto
viscerale
som
atico
ATTENZIONE!Varie opzioni………..
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Esempi: Colecisti
Fibre afferenti dolorifiche Viaggiano con SIMPATICO
PLESSO CELIACO
Nervo Grande splancnico toracico
Midollo spinale (T5-T9)
Dermatomeri della regione EPIGASTRICA (T5-T9)
Alterazioni limitate all’organo
Co
mp
arto
viscerale
som
atico
ATTENZIONE!
![Page 68: INNERVAZIONE VISCERALE - unife.it · Può essere generato da infiammazione del peritoneo parietale. Ma interessa tutti gli strati della parete, che hanno la medesima innervazione.](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022013107/5c6fad6309d3f2754c8c279f/html5/thumbnails/68.jpg)
Coinvolgimento del Peritoneo Parietale
Varie opzioni………..
Peritoneo della parete antero-laterale dell’addome
Peritoneo del diaframma
A-Parte periferica B-Parte centrale
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Esempi: Colecisti
Il dolore diventa intenso e localizzato nel quadrante superiore destro
ATTENZIONE!
Peritoneo della parete antero-laterale dell’addome
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Esempi: ColecistiATTENZIONE!
A-Parte periferica del diaframma B-Parte centrale del diaframma
Nervi intercostali inferiori
Quadrante superiore destro e ipocondrio destro
Nervo frenico
Afferenze ai mielomericervicali C3, C4, C5
Peritoneo del diaframma
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Esempi: ColecistiATTENZIONE!
A-Parte periferica del diaframma
Nervi intercostali inferiori
Quadrante superiore destro e ipocondrio destro
Peritoneo del diaframma
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Esempi: Colecisti
Peritoneo Parietale
ATTENZIONE!
B-Parte centrale del diaframma
Nervo frenico (fibre sensitive)
Afferenze del nervo frenico al midollo cervicale (C3, C4, C5) Anche i dermatomeri della regione sopraclavicolare (nervi sopraclavicolari) afferiscono a C3 e C4
![Page 74: INNERVAZIONE VISCERALE - unife.it · Può essere generato da infiammazione del peritoneo parietale. Ma interessa tutti gli strati della parete, che hanno la medesima innervazione.](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022013107/5c6fad6309d3f2754c8c279f/html5/thumbnails/74.jpg)
![Page 75: INNERVAZIONE VISCERALE - unife.it · Può essere generato da infiammazione del peritoneo parietale. Ma interessa tutti gli strati della parete, che hanno la medesima innervazione.](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022013107/5c6fad6309d3f2754c8c279f/html5/thumbnails/75.jpg)
K.L. Moore, A.F. Dalley, A.M.R. Agur Anatomia umana a orientamento clinico Copyright 2015 C.E.A. Casa Editrice Ambrosiana
Inoltre, la colecisti è direttamente innervata da fibre sensitive dolorifiche del nervo frenico di destra….
ATTENZIONE!
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Quindi:
La cute della regione della spalla è innervata dai nervi sopraclavicolari (C3 e C4), che fanno capo agli stessi segmenti spinali che ricevono le fibre:
• del dolore afferenti dalla porzione centrale del diaframma attraverso il nervo frenico
• sensitive del frenico che innervano direttamente la colecisti
Esempi: Colecisti
Cause del Dolore alla spalla
![Page 77: INNERVAZIONE VISCERALE - unife.it · Può essere generato da infiammazione del peritoneo parietale. Ma interessa tutti gli strati della parete, che hanno la medesima innervazione.](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022013107/5c6fad6309d3f2754c8c279f/html5/thumbnails/77.jpg)
Visceri Comparto somatico
Midollo spinale
C’è un errata interpretazione a livello della trasmissione ad SNC
Dolore viscerale riferito: ripasso
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Viscere
Trasferimento al peritoneo parietale
C’è un altro caso…
Il dolore è somatico perché è innescato in un viscere ma viene trasferito alla parete, e quindi di provenienza somatica!
Midollo spinale
“Pseudo inganno periferico”
![Page 79: INNERVAZIONE VISCERALE - unife.it · Può essere generato da infiammazione del peritoneo parietale. Ma interessa tutti gli strati della parete, che hanno la medesima innervazione.](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022013107/5c6fad6309d3f2754c8c279f/html5/thumbnails/79.jpg)
QUINDI, nell’insieme:Afferenza viscerale dolorifica
Midollo spinale
1. Trasmissione dell’informazione dolorifica ai centri superiori (apprezziamo così il dolore viscerale e ne siamo consapevoli)
2. Generazione di un riflesso viscerale (afferenza viscerale, efferenza viscerale contrazione muscolatura organo)
3. Generazione di un riflesso misto (afferenza viscerale, efferenza somatica) contrazione muscolatura della parete
4. Inganno (dolore viscerale riferito) pag 465-66 Saladin
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Afferenza viscerale dolorifica
Midollo spinale
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CIRCUITI RIFLESSI CHE POSSONO GENERARE CONTRAZIONE DELLA PARETE MUSCOLARE
Afferenze dolorifiche dal viscere
Afferenze dolorifiche dal peritoneo parietale
Afferenze somatosensitive dalla cute (mano fredda, ……)
Rigidità muscolare riflessa (difesa muscolare)