Injertos Cirugia Veterinaria
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Introducción. Injertos y colgajos cutáneos
Los injertos y colgajos cutáneos pueden definirse como métodos de
reparación plástica para tratar pérdidas de sustancia cutánea producidas
accidentalmente o terapéuticamente, siendo el objetivo principal restaurar
la funcionalidad tisular y secundariamente conseguir una estética
aceptable. Dentro de esos métodos de reparación encontramos los injertos
y los colgajos
Un injerto cutáneo es un segmento de epidermis y dermis que se extrae de
una zona del organismo de la cual recibía un aporte sanguíneo nativo y que
son trasplantados a otra zona del organismo desde la cual recibirán una
nueva vascularización. Esto quiere decir que carecen de vascularización
intrínseca, inicialmente depende de la difusión del lecho vascular dónde se
ha trasplantado, hasta que su vascularización se restablezca.
Un colgajo cutáneo es la transferencia de un segmento de piel y tejido
subcutáneo vascularizado para reconstruir un defecto más o menos
complejo. Por lo tanto el colgajo sí tiene un suministro sanguíneo
intrínseco, responsable de la viabilidad del mismo y es precisamente el
aporte vascular del tejido donante lo que diferencia el colgajo del injerto.
En el presente trabajo nos vamos a centrar en los injertos cutáneos, y más
concretamente, en los autoinjertos cuya definición veremos más adelante.
Estos injertos fueron descritos por primera vez en 1964 para su uso en
medicina humana. A partir de esta fecha fueron descritos también en
caballos, perros y gatos.
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Ilustración 1: Aplicación del colgajo.
Clasificación de los injertos cutáneos
Los injertos cutáneos se pueden clasificar según diversos criterios como
por ejemplo el origen y el espesor. Atendiendo al espesor los injertos se
pueden clasificar en:
a) Autoinjertos o injertos autógenos. En los que el tejido a injertar
pertenece al mismo individuo.
b) Aloinjertos u homoinjertos. En los que
área donante y receptora pertenecen a
animales genéticamente diferentes, pero,
de la misma especie.
c) Xenoinjertos u heteroinjertos. En los
que área donante y receptora son de
animales de diferente especie.
d) Isoinjertos, entre gemelos. En los que el
área donante y receptora pertenece a
gemelos univitelinos.
De esta clasificación se puede extraer la
conclusión de que los autoinjertos
constituyen la mejor opción quirúrgica ya
que poseen mínimas probabilidades de
complicaciones por rechazo respecto a los
homoinjertos. La posibilidad del rechazo
aumenta más aún en los xenoinjertos.
No obstante, cabe destacar que una de las
limitaciones de los autoinjertos es la
escasa disponibilidad de tejido para
autoinjertar.
Como hemos citado antes los injertos
cutáneos también pueden clasificar en
función del espesor del tejido que se extrae del donante, en injertos de
espesor parcial e injertos de espesor total. El primero de éstos, el injerto de
espesor parcial está compuesto por la epidermis y un espesor variable de
dermis. Este tipo de injertos son muy susceptibles a los movimientos por
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Ilustración 2: Lecho receptor.
Ilustración 3: Auntoinjerto de piel en malla..
Ilustración 4: Auntoinjerto 18 días despues de su aplicación. Evolución favorable.
eso están indicados para el tratamiento de heridas situadas en zonas
corporales fácilmente inmovilizables. Por otro parte, los injertos de espesor
total, tal y como se puede deducir de su nombre, son aquellos que están
compuestos por la epidermis y la dermis en todo su espesor. Este tipo de
injertos proporcionan un resultado más estético. Son menos susceptibles
que los tejidos de espesor parcial a las contracciones y por ello están
indicados en heridas situadas en sitios móviles. Como limitación cabe
mencionar que este tipo de injertos precisan de condiciones óptimas, ya
que su vascularización es un proceso más lento en comparación con los
injertos de espesor parcial.
Por último, también podemos establecer una clasificación de los injertos
cutáneos en función del procedimiento quirúrgico que se ha utilizado. De
esta manera podemos hablar de injertos.
El injerto en malla, es un segmento cutáneo, obtenido en parte o en todo su
espesor, al que se le han practicado múltiples y pequeñas incisiones
siguiendo líneas paralelas, realizadas a través la piel, lo cual permitirá al
injerto expandirse en dos direcciones. Este tipo de injertos presentan una
serie de ventajas. La primera de ellas es que pueden ser usados para cubrir
grandes extensiones, además se emplean pequeñas áreas donantes para
cubrir grandes zonas. Por otra parte, su flexibilidad facilita la adaptación
de este tipo de injertos a todo tipo de superficies lo que permite su
aplicación en superficies irregulares y de difícil inmovilización. También
aumenta el número de bordes disponibles para cicatrización y permite
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Ilustración 5: Injerto de espesor parcial Ilustración 6: Injerto de espesor total
cierto grado de movimiento. Por último, una ventaja que presenta frente a
otro tipo de injertos que carecen de incisiones es que su forma de red
facilita el drenaje de exudados, sangre y suero lo que permite su uso en
determinados casos sobre superficies contaminadas.
Por las ventajas descritas los injertos en malla se consideran como los más
prácticos cuando se trata de autoinjertos en miembros, por su fácil
adaptación y el elevado índice de éxitos que con ellos se consigue. En este
trabajo presentaremos dos casos clínicos resueltos que este tipo de
procedimiento.
Factores a tener en cuenta antes de la cirugía
Antes del procedimiento quirúrgico del autoinjerto debemos tener en
cuenta una serie de factores que nos aseguren un correcto desarrollo de la
técnica y un buen estado del paciente.
Primero, como en todo procedimiento quirúrgico, es importante realizar
una evaluación completa del estado del paciente, con el fin de detectar la
existencia de alguna patología en el animal que pueda complicar el
procedimiento. El acceso al historial clínico del paciente nos facilitara esta
primera fase y el resultado de la evaluación será más completo y fiable.
Hay que tener en cuenta que aquellos individuos con enfermedades
crónicas son más susceptibles a infecciones que los individuos sanos, y
toda aquella deficiencia como las anemias con niveles bajos de
hemoglobina debe ser solucionada antes de realizar la operación. Otro
factor a tener en cuenta es la edad del paciente, ya que suele resultar más
favorable el resultado en animales jóvenes.
Considerando los aspectos relativos a la técnica en sí misma es importante
tener en cuenta todos los factores de la zona a injertar para evitar futuras
complicaciones. En primer lugar debemos de considerar la similitud entre
la piel donante y la piel receptora, la posibilidad del rechazo es mayor en
los xenoinjertos, pero en los autoinjertos, como hemos mencionado
anteriormente este problema se solventa en la mayoría de casos ya que, no
se producen complicaciones antigénicas al proceder del mismo individuo.
En segundo lugar hay que tener en cuenta la existencia de una superficie
de aplicación a la que denominamos “lecho receptor” condición
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imprescindible para que un autoinjerto pueda realizarse. Este lecho
receptor debe estar constituido por tejido de granulación, y debe reunir
una serie de requisitos. Por una parte debe estar bien vascularizado, ya
que el restablecimiento de la circulación venosa y arterial del injerto
depende totalmente de este lecho pues la piel injertada carece inicialmente
de riego sanguíneo. Otro requisito es que esté libre en lo posible de
exudados, sangre o pus, por ello la infección, si ésta existe, debe ser
controlada antes de la aplicación del injerto.
Para su supervivencia los injertos requieren de un proceso común a todos
ellos que permite su prendimiento o fijación al lecho receptor, lo cual
ocurre en una serie de etapas sucesivas:
a) Inhibición plasmática: proceso inicial durante el cual el injerto absorbe
directamente los nutrientes desde el lecho receptor por simple difusión,
formándose una capa de fibrina entre ambos.
b) Inosculación: los vasos que fueron seccionados en el injerto durante su
extracción comienzan a formar anastomosis con los vasos del lecho
receptor, reestableciéndose así la circulación que hará perder el edema
inicial a la piel injertada.
c) Angiogénesis: el proceso de revascularización del injerto continuara por
el crecimiento de vasos de neoformación a partir del tejido de
granulación y anastomosis entre los vasos del injerto y del lecho. Para
que puedan desarrollarse en el injerto estos vasos necesitaran no
encontrar en su paso barreras de exudados que comprometerían la
formación de redes de fibrina necesarias para fijar el injerto al lecho.
Por último, otra condición a tener en cuenta para la correcta realización de
la técnica es la adecuada aplicación del injerto, que ha de adaptarse a toda
la superficie de la cama sin excesiva tensión y sin formar pliegues.
Complicaciones
El fracaso del injerto puede darse durante el proceso de prendimiento por
varios motivos que se deducen de los factores antes descritos. Por una
parte, puede existir un lecho receptor inadecuado, ya que hay tejidos que
no poseen suficiente irrigación como son hueso, cartílago o tendones,
también es posible que el contacto entre ambas superficies sea insuficiente
lo cual dificultaría la revascularización; La presencia de hematomas y
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seromas en el lecho receptor impiden la aposición del injerto, por lo tanto
el drenaje precoz va a ser fundamental. La existencia de infecciones
también dificultaría la unión de ambos tejidos ya que hay bacterias que
generan enzimas proteolíticas que degradan la matriz extracelular y las
proteínas necesarias para la angiogénesis. Por último, los traumatismos
pueden alterar el proceso a inmovilizar y deteriorar el injerto
Además existen complicaciones relacionadas con el proceso de
cicatrización, fundamentalmente son tres: la contracción, la sensibilidad y
la coloración. La contracción puede ser primaria o secundaria; la primaria
se produce inmediatamente posterior a su corte y tiene relación con la
retracción que producen las fibras elásticas (mayor cuanto más grueso sea
el injerto) y la secundaria, que está relacionada con el tejido cicatricial. La
coloración, que va a depender del tamaño del injerto (cuanto menor sea el
injerto mayor será su decoloración) y la sensibilidad, la cual se recupera
por la re-inervación del injerto por conexiones directas de fibras nerviosas
entre lecho e injerto y por la invasión posterior de terminales nuevas
recuperándose inicialmente la sensibilidad táctil, luego la analgésica y
finalmente la térmica.
Cuidados post-operatorios
Para evitar las complicaciones ocurrentes durante el postoperatorio
debemos aplicar unos cuidados mínimos, la inmovilización de la zona
receptora es importante para evitar curaciones precoces que puedan
remover el injerto, el drenaje precoz de seromas y hematomas aumentará
la supervivencia del injerto ya que la aparición de estos aumenta el espacio
muerto entre lecho receptor e injerto y disminuye las probabilidades de
regenerar la vascularización. También es recomendable y resulta
beneficioso lubricar la zona, proteger de la luz solar y realizar masajes para
evitar la contracción del injerto.
Casos clínicos
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Caso 1.
Se presenta en consulta un pastor alemán de
cuatro meses de edad y 15 kilos de peso.
El motivo de la consulta fue que uno de los
miembros anteriores del animal quedó
enganchado en el engranaje de una de las
palas de una depuradora de agua.
El animal presentaba ausencia completa de piel desde el carpo hasta el
codo, excluyendo éste último. No había grandes lesiones óseas ni grandes
destrozos musculares, conservándose los nervios y vasos más importantes,
presentando sólo desgarros en algunos de los ligamentos extensores de los
dedos.
Al no haber sido tratadas las heridas del
paciente desde el accidente, éstas
presentaban abundantes signos de
infección. Ante la infección se realizó un
cultivo bacteriano y un antibiograma para
aplicar una antibioterapia adecuada, que en
este caso se basó en cefalosporinas.
Después del cultivo bacteriano, se procedió a la limpieza de toda el área
con suero fisiológico y povidona yodada.
Tras esto, se fueron practicando curas diarias hasta tener un tejido de
granulación bien irrigado que envolviese toda la zona afectada. Tras 20
días, se realizó el injerto utilizando piel del costado del propio animal.
A los 12 días, el injerto había prendido y a los 25 días ya crecía pelo en él.
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Ilustración 7: Estado inicial del miembro del perro.
Ilustración 8: Aspecto del miembro una vez realizado el injerto.
Ilustración 9, 10 y 11: Las respectivas fotografias muestran un detalle del miembro a los 7, 15 y 60 dias de la internvención.
Caso 2.
Se presenta en consulta un gato común, macho, de un año de edad y con
unos 3 kilos de peso.
Se presentó en consulta debido a que
sufrió un accidente en el que se vio
afectado el miembro posterior
izquierdo, desde el tarso hasta las
almohadillas plantares.
No presentaba lesiones importantes en
tejido muscular ni en tejido óseo, sólo
presentaba algunas fracturas en las
falanges.
Se procedió a hacer una limpieza inicial del miembro igual que en el caso
anterior, se realizaron curas diarias hasta obtener un tejido de granulación
lo suficientemente activo como para recibir el injerto.
A las dos semanas, la nueva piel presentaba buen aspecto y las aberturas
de la red iban cerrando con rápida epitelización. A los dos meses el
miembro estaba totalmente cubierto de pelo, salvo el corvejón.
Conclusiones
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Ilustración 12: Miembro del gato cubierto de tejido de granulación momentos antes de aplicar el injerto.
Ilustración 13: Aspecto del injerto a los 12 d Ilustración 14: La fotografía muestra el crecimiento de pelo en el mismo miembro a los dos meses de la operación.
La realización de este trabajo nos ha sido de utilidad en varios aspectos. En
primer lugar nos ha servido para ampliar y afianzar conceptos y
definiciones del ámbito quirúrgico. En lo referente a la temática de nuestro
trabajo nos ha resultado curioso conocer que las técnicas usadas en la
especie humana y en los animales para realizar los autoinjertos son las
mismas o muy similares aunque ciertas técnicas se complican por el hecho
de tratarse de animales; también se presentan problemas adicionales en
medicina veterinaria que en humana durante el postoperatorio, como son la
imposibilidad a veces de restringir los movimientos, la relativa efectividad
de los vendajes y la contaminación microbiana.
Por último resaltar, que la elaboración del presente trabajo también nos ha
servido para mejorar nuestras habilidades de investigación y revisión
bibliográfica haciendo uso de las distintas fuentes de información.
Bibliografía
Libros y artículos:
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Wheeler, J.T.; Audisio, S.N.; Audisio, S. A. “Empleo de omentopexia en
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Área Clínica de Gestión de la piel.
Panelles, V; Bañuls, G. “Protocolo para anestesia y cuidados
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Sesión de formación continuada. Valencia 16 diciembre 2008
Valenzuela Matamala, R. ”Injertos y colgajos”. En Bases de la Medicina
Cínica.
Imágenes:
Ilustración I:
Costa Castra, J. L.; Santalucia Ramos, S. Uso de un colgajo axial
genicular tras la reseccion de un tumor en el miembro pélvico de un
canino”. 26 de Agosto de 2013. http://www.seleccionesveterinarias.com
Ilustraciones II-IV:
Degner, D. A. Board-certified Veterinary Surgeon (DACVS). “Skin
grafts”
http://www.vetsurgerycentral.com/skin_grafts.htm
Ilustraciones V-VI:
Calderón Polanco, J. “Técnicas Reconstructivas”. En: Cirugía Oral y
Maxilofacial.
http://www.asisccmaxilo.com/tratamientos-quirurgicos/cirugia-
reconstructiva/
Ilustraciones VII-XIV:
Fernández González, T; Gómez Arcos, L.; Ríos, A. “Reconstrucciones
plásticas en miembros de perro y gato mediante el uso de injertos de
piel en forma de red”. AVEPA, Septiembre 1988. Vol. 8, Nº4, p. 169-179.
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