Initiation aux Thérapies

Comportementales et

Cognitives

Damien Fouques

MCF Psychologie Clinique

EPP 5ème année 10-11

Bibliographie

• Cottraux J., Les thérapies comportementales et cognitives, Paris,

Masson, 1998 (Partie 1 : théories et principes)

• Lelord, F. (1993). Les contes d’un psychiatre ordinaire. Paris : Odile

Jacob.

• Samuel-Lajeunesse, B. (dir.) (1998). Manuel de thérapie

comportementale et cognitive. Paris : Dunod.

• De Vries, H. (2000). Une phobie des papillons. Texte paru dans

Psychologues et Psychologies, n° 154, pp. 5-11.

• Palazzolo, J. (2007). Cas cliniques en thérapies comportementales et

cognitives. Paris : Masson. pp.107-129.

Introduction

• Développement dans les années 50

• Face au modèle unique : la psychanalyse

• Conflits entre ces deux modèles ont

commencé dès l’arrivée des TCC.

• En France, il faudra attendre les années 70,

surtout 80.

CH .I. TCC : 3 principes de base

• 1. Les comportements sont appris

• 2. Issues de la psychologie expérimentale

• 3. Centrées sur l ’ici et maintenant

1. Les comportements sont appris

• Fonction des interactions / environnement

• Notion d’apprentissage :

– Volontaires, conscients et bien d’autres non

contrôlés

– exemple

• Comportements : sens large

– un acte, une pensée

– le comportement peut être observable (ouvert)

ou interne (couvert).

• Apprentissage de comportements adaptatifs

– la plupart

• Apprentissage de comportements non

adaptatifs

– Cas des symptômes

• En TCC, les symptômes sont la résultante

d’un apprentissage mal adapté

Buts de la TCC :

• Désapprendre les comportements inadaptés

ou réduire leur fréquence,

• Apprendre des comportements plus adaptés

à notre environnement.

2. TCC : issues de la

psychologie expérimentale

• Filiation scientifique

• Application de recherches en laboratoire au

contexte clinique

• Démarche scientifique :

– On mesure, évalue, quantifie (échelles

questionnaires, fréquence et intensité des

symptômes)

– / traitement :

• on produit une hypothèse sur la manière dont le

trouble a été appris (même si ce n’est pas

indispensable) et surtout ce qui l’a maintenu.

• Puis, on propose alors un plan de traitement, une

démarche thérapeutique, avec des outils et

techniques spécifiques, que l’on va tester, avec le

patient.

• Les techniques thérapeutiques ont été

scientifiquement validées

• Les TCC revendiquent leur approche

scientifique

3. Les TCC sont centrées sur l’Ici

et Maintenant

• Comment le symptôme s’exprime

aujourd’hui

• Ce qui fait qu’il est toujours là

• ≠ Psychanalyse :

– Pas centré sur l’histoire ancienne

CH. II. Les 3 lois de

l’apprentissage

Ivan PAVLOV

(1849-1936)

1.Le conditionnement

pavlovien (répondant)

Le chien de Pavlov

– stimulus inconditionnel rép. inconditionnelle

(viande) (salivation)

– s. incond + s. neutre. idem

(viande) + (cloche) (salivation)

– s. conditionnel réponse conditionnée

(cloche) (salivation)

• Il faut le plus souvent répétition

• Sauf si vécu émotionnel intense

• Une fois l’apprentissage fait :

– Généralisation

– Discrimination

– Extinction

John Broadus WATSON

(1878-1958)

• Travaux repris par Watson :

– Behaviorisme ou Comportementalisme

– S’intéresse au schéma : stimulus → réponse

– Uniquement ce qui est observable (pas la

« boîte noire »)

• → un peu réducteur…

• Skinner (années 40), s’intéresse au rôle de

l’environnement : enrichit le modèle de

Pavlov

Burrhus Frederic SKINNER

(1904-1990)

2. Le conditionnement

skinnerien (opérant)

• Le conditionnement skinnerien (opérant)

• S Réponse Conséquences

– Csq neutre : rien

– Csq aversive : diminue probabilité de réponse

– Renforcement : augmente probabilité de réponse

– positif : R+

– négatif : R-

• Attention !!!

– R+ et R-

– R- ≠ Csq aversive

• Différents types de renforçateur/

conséquences aversives :

– Physiologique : anxiété, stress

– Matériel : argent, cadeau

– Symbolique : reconnaissance

– Affectif : amour, affection

• Lois qui le gouverne :

– Acquisition : le renforçateur doit être proche

dans le temps

– Extinction survient quand le renforçateur

s’interrompt

– Généralisation

– Discrimination

Ex :Trouble panique avec

agoraphobie

• Pavlov : attaque de panique dans la voiture,

• Généralisation : tous les moyens de

transport : Bus, Metro, RER

• Skinner : évite ses situations / R - : évite

l’anxiété : renforce le trouble

3. L’apprentissage social ou

vicariant. A. Bandura

Albert BANDURA

né en 1925

Grâce au modèle cognitif :

Avancées de la psychologie cognitive : Ouverture

de la boîte noire : étude des modalités du

traitement de l’information.

Le modèle de l’ordinateur : je saisis une

information (input), je la traite : analyse, la

stocke en mémoire et elle peut ressortir (output)

Application de la psychologie cognitive aux

troubles mentaux : psychopathologie cognitive

Travaux de Beck et Ellis sur la dépression

(détaillés plus loin)

Aaron BECK

né en 1921

Albert ELLIS

(1913-2007)

Travaux de Bandura

• Apprentissage social (ou vicariant) par

imitation

• Dès fin des années 60 et surtout en 1977

• Des éléments cognitifs sont pris en compte

dans les apprentissages ce qui n’était pas ou

peu le cas jusqu’alors.

• → Approche beaucoup plus sociale,

cognitive, donc plus humaine que les

précédentes.

• Bandura critique :

– la psychanalyse : où les motivations sont

uniquement internes (les pulsions)

– le behaviorisme : où les motivations sont

uniquement externes (les renforcements). Pour

Bandura, il y a une constante interaction entre

l’individu et l’environnement et le

comportement externe.

• Pour Bandura, l’apprentissage vicariant se

fait par imitation.

• Deux types de processus régissent cet

apprentissage :

– les processus symboliques ou cognitifs (pensée,

images mentales, croyances, …)

– l’imitation : on apprend en observant des

modèles réel, ou imaginaires

• Bandura insiste beaucoup sur la dimension

d’anticipation comme majeure dans les

processus d’apprentissage

• Dans l’apprentissage par imitation, Bandura

distingue 4 stades :

– 1 : l’attention : permet d’observer le modèle et

de coder l’information

– 2 : La rétention mnésique avec codage

symbolique : on organise l’information, on la

répète mentalement

– 3 : la reproduction motrice : on agit

– 4 : la motivation : qui intervient à chacun des 3

précédents stades

• Il distingue 3 types de renforcements :

• 1 : externe

• 2 : vicariant : on observe un sujet puni ou

récompensé

• 3 : l’autorenforcement : lié à l’anticipation

de la récompense, qui déclenche du coup

l’attention en vue d’imiter le modèle.

• L’échec peut s’expliquer par :

– une absence d’observation, un mauvais codage,

une incapacité, une motivation insuffisante

• Quelques applications :

– Le comportement tabagique

– Les comportements violents (TV jeux video)

– La théorie de l’accessibilité du modèle

– Technique du modeling ou modelage et

thérapie

Ch. III. La Thérapie cognitive :

introduction

• Modèle de la psychologie cognitive

• Années 60

• A. Beck et A.Ellis

• modèle de la dépression

Traitement de l ’information

Situation Réaction

Situation évaluation Réaction

cognitive

III.1.Le modèle de Beck

• Dépression = traitement de l ’information

dysfonctionnel

• 3 éléments cognitifs :

– Schémas

– Processus de distorsion

– Cognitions

III.1.1Les cognitions

• Pensées, images mentales

• Automatiques

• Involontaires

• Peu conscientes

• Plausibles

– « je suis pas capable de … c ’est de ma faute »

Les différents types de cognitions

Interprétations:

« il m ’ a dit ça uniquement pour me faire

plaisir »

Jugements de valeurs :

« je suis nulle d ’avoir dit ça »

Anticipations:

« je vais m ’ennuyer à ce dîner »

Ruminations :

« j ’aurais dû me taire »

La triade cognitive de Beck

(1976)

• Les cognitions dysfonctionnelles du

déprimé concernent :

– Lui-même : « je suis un raté »

– L ’environnement : « rien ne va plus de nos

jours »

– L ’avenir : « ça ne s ’arrangera pas »

III.1.2.Les distorsions cognitives

INFERENCE ARBITRAIRE :

« il ne m ’a pas parlé parce que je ne suis pas de

bonne compagnie »

ABSTRACTION SELECTIVE :

se focaliser sur le négatif

SURGENERALISATION :

« ma fille a eu 2/20 en maths, elle va rater sa vie »

Les distorsions cognitives

PERSONNALISATION

« ma fille a eu 2/20 en maths, c ’est de ma faute,

j ’étais aussi nulle en maths »

MAXIMALISATION DU NEGATIF

MINIMALISATION DU POSITIF

RAISONNEMENT DICHOTOMIQUE

III.1.3.Les schémas cognitifs

• Ensemble de croyance sur soi et sur le

monde

• Structures stables, acquises, élaborées en

fonction des expériences passées

• Influencent le traitement de l ’information

(métaphore du prisme)

• Schémas fonctionnels vs dysfonctionnels

Nature des schémas

dysfonctionnels Impératifs, ayant trait, par exemple, à :

L ’AMOUR :

« il faut que tout le monde m ’aime pour que je

sois heureux »

LA PERFORMANCE :

« Je dois réussir tout ce que j ’entreprends »

L ’APPROBATION :

« si je contrarie les autres je vais perdre leur

affection »

Activation des schémas

dépressifs Evénement : Marie n ’est pas venue alors que

c ’était prévu

Cognition : Marie se moque de moi, (inférence

arbitraire), personne ne m ’aime

(surgénéralisation)

Schéma : Si je ne compte pas pour les autres, ça

ne vaut pas la peine de vivre

Conséquences : tristesse, pensées négatives, ...

Le modèle de Beck

• Expériences précoces

(enfance)

• Evénements de vie

• traitement cognitif

erroné

• Élaboration de schéma

dysfonctionnels

• activation des schémas

• cognitions dépressives

CH IV. Pratique

psychothérapeutique

IV.1. principes généraux • Thérapie contractuelle

• Thérapie ciblée sur le symptôme

• Patient actif (tâches à effectuer)

• Partage de la théorie

• Démarche empirique

• Travail collaboratif

Modèle tridimensionnel de Lang

(1968)

Émotion

Comportement Cognition

IV.2.Style relationnel

• Empathie

• Questions ouvertes

• Reformulation

• Implication personnelle du thérapeute

• Feed back

• Notion d ’accessibilité du modèle

IV.3. Les techniques de bases

comportementales

• Exposition : trb anxieux +++

• Désensibilisation systématique : relaxation

• Auto-observation

• Jeux de rôle

IV.4.Les techniques cognitives

• Restructuration cognitive:

– repérant les cognitions

– identifier leurs conséquences (émotions, cpt)

– critiquer les cognitions

– repérer les schémas

– assouplir les schémas

Les techniques thérapeutiques :

repérer les cognitions

• Les trois colonnes de Beck :

– Situation : Marie n ’est pas venue aujourd’hui

– Émotion : tristesse, découragement

– Cognition : « Elle ne m ’aime plus »

Les techniques thérapeutiques :

critiquer les cognitions

• Statut hypothétique : « admettons que

Marie ne vous aime plus, et que c ’est pour

cela qu ’elle n ’est pas venue; mais

pourrions trouver d ’autres explications au

fait qu ’elle ne soit pas venue vous voir? »

• % de croyance en la cognition

Les techniques thérapeutiques :

critiquer les cognitions

• 5 colonnes de Beck : (situation, émotion,

cognition, pensée alternative, résultat)

• Puis, même technique pour les schémas

IV.6.Le déroulement d’une thérapie

cognitive

exemple de la dépression • Séances hebdomadaires (3 à 18 mois)

• 45 min environ

• Structurées avec objectifs

• Feed back réciproque

Le déroulement de la thérapie

• Séances 1 à 3 : analyse fonctionnelle, objectifs spécifiques, information, contrat, échelles

• Séances 4 à 6 : premiers exercices

• Séances 7 à 11 : modifications des cognitions

• Séances 12 à 16 : travail sur les schémas

• Séances 17 à 20 : prévention des rechutes

Les techniques thérapeutiques :

le comportement dans le

traitement de la dépression

• Planning d ’activités (progressif)

• Développement d ’activités de plaisir

• Si besoin : Relaxation, affirmation de soi

Objectifs

• Amélioration thymique par le travail sur les

cognitions, les schémas

• Apprentissage chez le patient de stratégies

efficaces pour prévenir les rechutes

L’analyse fonctionnelle

• Point crucial de la thérapie (cf : TD)

• Kanfer et Saslow (1969)

• Schéma SORC

• Grille BASIC IDEA (1985)

• Grille SECCA (1990)

Intérêt et indications de la

thérapie cognitive de la

dépression

• Efficacité démontrée

• Traitement des épisodes

• Prévention des rechutes

• Améliore l ’observance

• Dépression résistante, trouble de la

personnalité, trouble bipolaire

Ch. V. Exemples de Modèles

étiopathogéniques • V.1.Attaques de panique et agoraphobie

– Pavlov + skinner :

• Conditionnement interoceptif :

– Vulnérabilité biologique : att. déclenchée sans lien avec un stimulus externe

– L’att devient un stimulus inconditionnel associé à la situation externe : situation devenant phobogène

– Répétition dans différents lieux = généralisation

– Ajout de conditionnements interoceptifs (accélération cardiaque = att)

– Évitement (conditionnement opérant par renforcement négatif)

– Evolution (alcool, EDM, hypochondrie) pour réduire l’ anxiété

Modèles étiopathogéniques

• Modèles cognitifs :

– Schémas cognitifs de danger chez les phobiques

( MLT)

– - ’tunnelisation’ des perceptions :

• De l’environnement

• Des sensations corporelles

Modèles étiopathogéniques

• Modèles cognitifs :

• Modèle de Barlow (2002) :

– Vulnérabilité génétique

– Évènements de vie

– Réaction de stress : vraie alarme, puis fausses alarmes

– Vulnérabilité psychologique : alarme apprise : croyance en l’imprévisibilité de l’événement, absence de contrôle

Modèles étiopathogéniques

• V.2. Exemple de la dépression :

– Lewinsohn (1974) : Perte de R+

– Seligman (1975) : impuissance apprise :

• EDM = perte de lien entre acte et R+

• Modèle expé. d’inhibition de l’action :

– Expé sur les chiens

– Impuissance apprise et modifs biologiques

– Dimension cognitive : contrôle sur l’environnement

Ch VI. Indications des TCC

• Troubles anxieux, dépressifs, sexuels,

addictifs, de la personnalité, …

• Problème ciblé

• Personnalité du patient

• les comorbidités augmentent la durée et la

complexité du traitement

Conclusion :

Limites et critiques

• Question du déplacement?

• Prise en compte du « sujet » ?

• Suprématie du « scientifique »?