1. Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 09/08/2012. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Arch Bronconeumol. 2012;48(8):286289www.archbronconeumol.orgRevisinIniciativa GOLD 2011. Cambio de paradigma?Roberto Rodrguez-Roisin y Alvar Agust 1Servei de Pneumologia, Institut del Trax, Hospital Clnic, Universitat de Barcelona, IDIBAPS & CIBERES, Barcelona, Espaaninformacin del artculo r e s u m e nHistoria del artculo: Transcurridos 10 anos desde la aparicin de la primera estrategia GOLD (Global Strategy for the Diagnosis,Recibido el 14 de febrero de 2012Management, and Prevention of COPD) sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), laAceptado el 29 de febrero de 2012 nueva revisin publicada en la web de GOLD a nales del ano 2011 supone un cambio signicativo en loOn-line el 24 de abril de 2012 que respecta al abordaje diagnstico, evaluacin clnica y planteamiento teraputico de la enfermedad. En esta revisin se debaten no solo los aspectos ms signicativos que permanecen relativamente intactosPalabras clave:sino tambin, y sobre todo, los que se han modicado de forma sustancial respecto a la revisin GOLD deCalidad de vida 2006.Clasicacin espiromtricaComorbilidades 2012 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.Evaluacin mutidimensionalEnfermedad pulmonar obstructiva crnica(EPOC)SntomasTratamiento de la EPOC estable The GOLD Initiative 2011: A Change of Paradigm? a b s t r a c tKeywords:Ten years after the publication of the rst GOLD strategy (Global Strategy for the Diagnosis, Management,Quality of lifeand Prevention of COPD) for chronic obstructive pulmonary disease (COPD), the new revision publishedSpirometric classicationon the GOLD website at the end of 2011 represents a signicant change in the diagnostic approach, clinicalComorbidities evaluation and therapeutic treatment of the disease. This revision debates not only the most signicantMultidimensional evaluation aspects, which remain relatively intact, but also, and in particular, those that have been substantiallyChronic obstructive pulmonary disease(COPD) modied compared with the GOLD revision from 2006.Symptoms 2012 SEPAR. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.Stable COPD treatmentAntecedentes y objetivoslos que cambian sustancialmente respecto a la anterior normativaGOLD de 20063 . Transcurridos 10 anos desde la aparicin del primer InformeGOLD (Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Preven-tion of COPD) sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crnicaMetodologa de trabajo(EPOC)1 , la nueva versin publicada en la web de GOLD a nalesde diciembre de 2011 supone un cambio de paradigma en lo que En septiembre 2009 y en mayo y septiembre 2010, los miem-respecta al diagnstico, evaluacin clnica y abordaje teraputicobros del Comit Cientco de GOLD identicaron todos los aspectosde la enfermedad2 . En este artculo se revisan y discuten tanto losbibliogrcos que fueron considerados ms relevantes para la ela-aspectos que permanecen relativamente intactos como, sobre todo,boracin de las nuevas recomendaciones principales de la EPOC,sobre todo en lo que haca referencia al diagnstico y tratamiento.As, mientras se publicaban las actualizaciones anuales de 2009 Autor para correspondencia.y 20102 , se revisaban exhaustivamente todos los captulos y seCorreo electrnico: rororo@clinic.ub.es (R. Rodrguez-Roisin).proponan modicaciones con objeto de consensuar los cambios1Ambos autores son miembros del Comit Cientco de GOLD. El Dr. R. Rodrguez- necesarios para la nueva versin. Exista la percepcin entre losRoisin es presidente de la Junta Directiva de GOLD. miembros de GOLD de que, durante la ltima dcada, se haban0300-2896/$ see front matter 2012 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.doi:10.1016/j.arbres.2012.02.018

2. Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 09/08/2012. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. R. Rodrguez-Roisin, A. Agust / Arch Bronconeumol. 2012;48(8):286289287producido avances signicativos en el conocimiento de la enferme- (grados GOLD de limitacin al flujo areo)4dad que deban reejarse en un cambio de paradigma signicativo(frecuencia anual exacerbaciones)en la nueva versin 2011.En el verano de 2010 se crea un subcomit que elabora un pri- C D3mer borrador con la propuesta de nuevos captulos, cuyo contenidoRiesgoRiesgofue presentado en un simposio en el congreso anual 2010 de laEuropean Respiratory Society, en Barcelona. Este subcomit tra-baj sobre estas nuevas recomendaciones hasta la primavera de 122011. Durante este perodo de tiempo, la Junta Directiva de GOLDy los Representantes Nacionales de GOLD fueron informados de losA Baspectos ms importantes de dichas nuevas recomendaciones y, en1 0el verano de 2011, los Representantes Nacionales de GOLD, juntocon otros expertos internacionales, revisaron un borrador ya muymMRC 0-1avanzado. En septiembre 2011 el Comit Cientco de GOLD revis CAT < 10todos los comentarios y crticas recibidos y elabor el texto nal,Impactoque se hizo pblico en un simposio de la Asian Pacic Society of (sntomas)Respirology (APSR), en su congreso anual de noviembre de 2011 enFigura 1. Esquema de evaluacin clnica del paciente con EPOC, propuesto por laShanghai. nueva estrategia GOLD 2011. La gura ha sido traducida del original. Las letras A-Dcorresponden a las 4 categoras de pacientes segn la presencia de sntomas (pocos[pacientes A y C] o muchos [pacientes B y D]) y de riesgo de FEV1 < 50% del valor deCambios en la estructura del documentoreferencia o de nmero de exacerbaciones (bajo [pacientes A y B] o alto [pacientes C yD]). Para ms explicaciones, vase el texto original en http://www.goldcopd.org. CATEsta nueva versin reduce en un 20% aproximadamente la de (COPD Assessment Test): cuestionario abreviado de calidad de vida para EPOC; mMRC2007, tanto en extensin (de 92 a 74 pginas) como en citas biblio- (modied Medical Research Council): escala modicada de disnea del MRC. Con per-miso de Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2011,grcas (de 591 a 503). Al mismo tiempo, sin embargo, incorpora Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), www.goldcopd.org.nuevos captulos. El captulo 1, dedicado a Antecedentes, se ha redu-cido sustancialmente, lo que obliga a cualquier lector interesado enObjetivos teraputicosacceder a una mayor informacin sobre la siopatologa y biopa-tologa de la enfermedad a consultar las numerosas publicacionesUno de los cambios fundamentales de esta nueva guasobre la materia de la ltima dcada. El captulo 2 versa sobre Diag-GOLD 2011 ha sido resumir todos los objetivos teraputicos denstico y evaluacin de la EPOC. La denicin de EPOC vara pocoanteriores versiones en dos fundamentales: a) minimizar (o evitar)con respecto a versiones previas, si bien el ordenamiento de susel impacto de los sntomas sobre el estado de salud del paciente,palabras se modica con objeto de facilitar una mayor claridad. Pory b) reducir el riesgo futuro de situaciones adversas para la salud,el contrario, se introducen cambios signicativos en la Evaluacincomo pueden ser los episodios de exacerbacin o la propia mortali-de la EPOC, que ahora pivota sobre el impacto de los sntomas, eldad debida a la enfermedad4 . Este planteamiento tiene un impactoriesgo futuro de exacerbaciones, la severidad de las anomalas espi-directo en la propuesta de valoracin clnica del paciente con EPOCromtricas y la identicacin de las comorbilidades. Se incorporarealizada por la estrategia GOLD 2011, como se discute en detalleun nuevo captulo (captulo 3) que aborda las Opciones teraputicas.en el siguiente apartado.En l se presenta toda la informacin necesaria sobre los aspectosfarmacolgicos y no farmacolgicos, incluyendo tambin los efec-Evaluacin clnica del paciente con EPOCtos adversos de los frmacos. El captulo 4 discute el Tratamiento dela EPOC estable basado en las nuevas recomendaciones para la eva- Uno de los cambios fundamentales de la gua GOLD 2011 esluacin de estos enfermos (captulo 2). Finalmente, se incorporan 2proponer una valoracin clnica multidimensional del paciente connuevos captulos, que abordan el Tratamiento de las exacerbacionesEPOC que incluya, pero optimice, la propuesta unidimensional de(captulo 5) y el de las Comorbilidades asociadas (captulo 6).ediciones anteriores basada, fundamentalmente, en sus hallazgosespiromtricos. As, en concordancia con los 2 objetivos teraputi-Cambios conceptualescos discutidos anteriormente, esta nueva edicin propone valorar(g. 1): a) el impacto de la enfermedad sobre los sntomas y elDenicin y diagnstico estado de salud del paciente, y b) el riesgo de eventos futuros(exacerbaciones y mortalidad). Para ello, se propone utilizar losEn esta nueva revisin de 2011, la denicin de EPOC se siguientes instrumentos.mantiene prcticamente sin cambios en relacin a las versio-nes anteriores de 20011 y 20063 , aunque el concepto de efectosSntomas y estado de saludsistmicos de la EPOC se sustituye por el de comorbilidades, y sereconoce la importancia capital de los episodios de agudizacin deAunque la mejora de los sntomas y del estado de salud fuesenla enfermedad en su historia natural. dos de los objetivos principales del tratamiento recomendado porLa importancia de la limitacin al ujo areo para la denicin GOLD en anteriores ediciones, el impacto de la enfermedad en ely diagnstico de la EPOC no solo se mantiene como pilar bsicopaciente (p. ej., sntomas y estado de salud) quedaba marginado dedel documento, sino que queda reforzada al indicar de forma clara la toma de decisiones teraputicas, de forma que su empleo comoy taxativa que la espirometra es un requisito indispensable para elinstrumento evaluativo era siempre contemplado como un procesodiagnstico de la EPOC. Se insiste en que la limitacin al ujo areo complejo, prcticamente relegado al mundo de los ensayos clni-en la EPOC solo puede ser elmente constatada mediante la espiro- cos. Esta circunstancia ha cambiado en la nueva versin de 2011.metra, a pesar de que su disponibilidad para diagnosticar una EPOC Hoy en da se dispone de nuevos cuestionarios para cuanticar elen la prctica clnica no es uniforme ni generalizada. Es ms, se con-impacto de la enfermedad y el estado de salud sobre el pacientesidera que, si no se utiliza, se hace un aco favor a la comunidadque pueden utilizarse en la prctica clnica, como la escala modi-mdica y, por ende, a todos los pacientes.cada del Medical Research Council (mMRC) britnico5 o el COPD 3. Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 09/08/2012. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.288R. Rodrguez-Roisin, A. Agust / Arch Bronconeumol. 2012;48(8):286289Assessment Test (CAT)6 , respectivamente, este ltimo con un for- clnica ms personalizada y ms cercana a las necesidades indi-mato ms abreviado que el clsico del Saint Georges Respiratoryviduales de cada paciente. Senalar que una estrategia alternativaQuestionnaire (SGRQ)7 . Todos ellos son de empleo simple en la prc-basada en fenotipos10,11 fue discutida pero no considerada, ya quetica clnica y disponen de traducciones validadas a los idiomas ms las evidencias cientcas que los sustentan son todava incompletas.comunes.Tratamiento de la EPOC estableLimitacin al ujo areo (grados GOLD)Se contina resaltando la importancia de identicar y reducirUna de las fortalezas de la estrategia original de GOLD fue lalos factores de riesgo, entre los que destaca el consumo de cigarri-propuesta, simple e intuitiva, de la clasicacin espiromtrica dellos como el ms inuyente en el desarrollo de la EPOC en nuestrogravedad de la EPOC. Por ello, la antigua clasicacin espirom-entorno. De ah que su erradicacin represente uno de los retos mstrica de limitacin al ujo areo en 4 grados (GOLD 1, leve; GOLD 2,difciles para la prevencin y el control de la EPOC. Sin embargo, semoderada; GOLD 3, severa, y GOLD 4, muy severa) se mantiene en la destaca la relevancia de otros factores de riesgo a tener en cuentaversin 2011. Sin embargo, se ha demostrado que el valor del FEV1 siempre que sea posible. Estos incluyen el polvo de origen ocu-no es un marcador able de la gravedad de la disnea, el sntoma car-pacional, determinados productos qumicos y la contaminacindinal de la EPOC, de la limitacin de la actividad fsica o del deterioro domstica propia de la inhalacin de biomasa (humo de lena, entrede la calidad de vida. De ah que la nueva versin GOLD 2011 reem-otros) para cocinar o como calefaccin en habitculos mal ventila-place el viejo trmino estadio por el nuevo de grado, al tiempo dos, este ltimo especialmente relevante entre las mujeres en losque mantiene la clasicacin espiromtrica original, como slidopases en desarrollo.aval predictivo del riesgo de eventos futuros (g. 1), como agudi-A diferencia de ediciones anteriores, en las que las reco-zaciones y mortalidad. A destacar que los criterios gasomtricos, mendaciones teraputicas se basaban casi exclusivamente en lascontemplados en la clasicacin de gravedad de la espirometra en anomalas espiromtricas12 , en esta nueva edicin estas se basantodas las ediciones previas, ahora quedan suprimidos en la medida ahora en la valoracin multidimensional, ya comentada con ante-en que su inclusin en los 3 criterios espiromtricos resulta arbi- rioridad (g. 1). As, se identican 4 categoras de pacientestraria. diferentes (A, B, C y D), que combinan la sintomatologa (pocaSe mantiene la recomendacin del uso del cociente jo FEV1 /FVC o mucha) con el riesgo (bajo o alto), de forma que las nue-posbroncodilatador (< 0,70) como punto de corte para denir la pre- vas posibles recomendaciones teraputicas se adaptan a cadasencia de limitacin al ujo areo, aunque su empleo en individuosuna de las categoras. Estas, a su vez, quedan divididas en tres de mayor edad (> 50-60 anos) puede comportar un diagnstico falso posibilidades: a) primera recomendacin; b) opcin ALTERNATIVA,de EPOC debido a que es sabido que el proceso normal de envejeci- y c) otras POSIBLES alternativas.miento afecta tanto a los volmenes pulmonares como a los ujosareos; por el contrario, en adultos ms jvenes (< 45 anos de edad)Tratamiento de las exacerbacionesel empleo de este cociente puede hacer que el diagnstico de EPOCpase desapercibido8 .La denicin y el diagnstico de las exacerbaciones se man-tienen sin cambios con respecto a los planteados hace ya unaRiesgo de exacerbacionesdcada13 . Se destaca la necesidad del empleo de la oxigenoterapiaapropiada para las situaciones clnicas ms crticas, sobre todo enLos episodios de exacerbacin que presentan algunos pacientes pacientes con insuciencia respiratoria aguda. Tambin se subrayacon EPOC tienen un efecto deletreo muy signicativo, tanto a nivel la slida evidencia cientca del uso de la ventilacin no inva-de estado de salud como de deterioro clnico-funcional, prons- siva en las exacerbaciones que cursan con insuciencia respiratoriatico vital y coste socioeconmico. Un estudio reciente9 ha mostrado hipercpnica. Se incluyen, tambin, propuestas para el seguimientoque aquellos que tienen agudizaciones frecuentes (2 o ms al ano) posterior de estos episodios agudos y la prevencin de futurasconstituyen un grupo denido, estable y con peor pronstico, porexacerbaciones.lo que la nueva normativa GOLD 2011 incluye la valoracin de lafrecuencia de exacerbaciones como factor de riesgo adicional al cri-Tratamiento de las comorbilidades terio espiromtrico (g. 1). Hay que senalar que el mejor mtodopara identicar al exacerbador frecuente es preguntar al paciente Debido a su importancia clnica, por primera vez se dedicadirectamente por sus antecedentes clnicos9 . un captulo ntegro al tratamiento de las comorbilidadesen la EPOC: enfermedades cardiovasculares, osteoporosis,Valoracin clnica combinada (g. 1)ansiedad y depresin, cncer de pulmn, infecciones, sndromemetablico y diabetes mellitus14 . Bsicamente se recomienda queEl nuevo sistema de evaluacin clnica multidimensional del estas comorbilidades sean abordadas teraputicamente, comopaciente con EPOC propuesto por la nueva versin de GOLD supone se hara en cualquier otra situacin clnica, con independencia deintroducir un cambio muy signicativo respecto a ediciones ante-la presencia de EPOC.riores, aunque mantiene un cierto vnculo con ellas al continuarincluyendo la exploracin espiromtrica. Este nuevo sistema seConclusionesbasa en la evaluacin conjunta del impacto de los sntomas de lospacientes sobre su estado de salud y del riesgo de eventos adver- Esta revisin 2011 de la estrategia GOLD supone la evolucin desos futuros sobre la salud. Para este ltimo propsito, se proponeuna serie de recomendaciones basadas en la mejor evidencia cien-utilizar 2 variables (gravedad de la limitacin al ujo areo y fre-tca disponible para el diagnstico y tratamiento de la EPOC quecuencia de agudizaciones) y para modular el tratamiento utilizarse inici hace ms de una dcada. En esta versin se introducenaquella de las dos que se asocie a un riesgo superior. Este nuevo cambios muy signicativos en el mbito de la valoracin clnicaplanteamiento teraputico no precisa tecnologa sosticada, por del paciente, que pasa de ser unidimensional (p. ej., limitacinlo que puede ser aplicado en cualquier situacin clnica y lugar. al ujo areo) a multidimensional (p. ej., sntomas, espirome-Adems, sita el tratamiento de la EPOC en el marco de una prctica tra, agudizaciones y comorbilidades). Esta nueva propuesta de 4. Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 09/08/2012. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. R. Rodrguez-Roisin, A. Agust / Arch Bronconeumol. 2012;48(8):286289 289valoracin clnica representa un cambio considerable en las reco- Bibliografamendaciones teraputicas del paciente con EPOC estable. Adems,en esta nueva edicin se introducen captulos nuevos, especcos,1. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS. Global strategy forthe diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonarydedicados al tratamiento de las agudizaciones de la enfermedaddisease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseasey de sus comorbilidades ms frecuentes. Por todo ello, conside- (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:125676.ramos modestamente que la nueva estrategia GOLD 2011 puede 2. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obs-tructive Pulmonary Disease. Update 2011 [consultado 1 Feb 2012]. Disponiblecontemplarse como un autntico cambio de paradigma. en: www.goldcopd.orgEl informe completo en lengua inglesa de la Revisin 3. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, et al. GlobalGOLD 2011 puede consultarse en el portal web de GOLDstrategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstruc-tive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med.(http://www.goldcopd.org). Este tambin incorpora la Gua de2007;176:53255.Bolsillo (Pocket Guide) GOLD (en ingls), para consultas de carcter 4. Soler-Cataluna JJ, Rodriguez-Roisin R. Frequent chronic obstructive pulmo-ms general por cualquier profesional de la sanidad y para pacientesnary disease exacerbators: how much real, how much ctitious. COPD.2010;7:27684.y familiares. Por ltimo, el portal web incorpora una coleccin muy 5. Mahler DA, Wells CK. Evaluation of clinical methods for rating dyspnea. Chest.completa de ms de 100 diapositivas, para un uso educativo exclu- 1988;93:5806.sivo, en castellano, traducida por el actual Representante Nacional6. Jones PW, Harding G, Berry P, Wiklund I, Chen WH, Kline Leidy N. Development de Espana de GOLD, Dr. Juan Pablo de Torres (Pamplona). and rst validation of the COPD Assessment Test. Eur Respir J. 2009;34:64854. 7. Jones PW. Health status measurement in chronic obstructive pulmonary disease.Thorax. 2001;56:8807.Conicto de intereses8. Mannino DM, Buist AS, Vollmer WM. Chronic obstructive pulmonary disease inthe older adult: what denes abnormal lung function. Thorax. 2007;62:23741. 9. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, Locantore N, Mullerova H, Tal-Singer R, et al. Sus-RR-R ha dado conferencias para Boehringer Ingelheim, Chiesi,ceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl JGlaxoSmithKline, Kyorin, Novartis y Pzer; ha sido consultado por Med. 2010;363:112838.10. Han MK, Agusti A, Calverley PM, Celli BR, Criner G, Curtis JL, et al. Chronic obs-Almirall, Boehringer Ingelheim, Dey, Merck, Novartis, Nycomed,tructive pulmonary disease phenotypes: the future of COPD. Am J Respir CritPearl Therapeutics y Pzer, y ha recibido donaciones de Almi- Care Med. 2010;182:598604.rall y Esteve relacionadas con proyectos de EPOC. AA ha dado11. Bakke PS, Ronmark E, Eagan T, Pistelli F, Annesi-Maesano I, Maly M,et al. Recommendations for epidemiological studies on COPD. Eur Respir J.conferencias para Almirall, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim,2011;38:126177.Chiesi, GlaxoSmithKline, Nycomed y Sepracor; ha sido consultado 12. Rodriguez-Roisin R. Arguments against inhaled glucocorticoids in COPD by phe-por Almirall, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, notype instead of by severity. Arch Bronconeumol. 2011;47:26970.13. Rodriguez-Roisin R. Toward a consensus denition for COPD exacerbations.Nycomed, Roche y Sepracor, y ha recibido donaciones de Almi-Chest. 2000;117:398S401S.rall, GlaxoSmithKline y Nycomed relacionadas con proyectos de 14. Agusti A, Vestbo J. Current controversies and future perspectives in chronicEPOC. obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184:50713.