İNHALASYON ANESTEZİKLERİ

Yrd.Doç.Dr. Önder AYTEKİN

ANESTEZİ DERİNLİĞİ VE MİNİMUM ALVEOLAR KONSANTRASYON• Minimum alveoler konsantrasyon (MAC) :

1 atmosfer basınç altında ağrılı bir stimulusa karşı oluşan cevabı, hayvanların veya insanların % 50 sinde ortadan kaldırmak için gerekli olan minumum alveoler anestezik gaz konsantrasyonunun oluşturduğu alveolar (end-tidal) anestezik parsiyel basıncıdır. 

MAC

• MAC, denge halindeki anesteziğin etki yerindeki (beyin) anestezik aktivitesini yansıtır.

• MAC, ajanın anestezik potansiyelinin primer göstergesi olarak kabul edilir.

• İlk önceleri inspire edilen anestezik konsantrasyonu veya arteriyel ve venöz kandaki anestezik konsantrasyonları ölçülürken, bu gün MAC ile alveoler (End-tidal) anestezik parsiyel basıncı ölçülmektedir.

MAC 'U DÜŞÜREN FAKTÖRLER (ANESTEZİK GEREKSİNİMİNİ AZALTAN

FAKTÖRLER)

• Hipoksi

• Anemi

• Hipotansiyon

• Hipotermi

• Kalsiyum 

• Narkotikler

• Ketamin

• Sedatif ve trankilizanlar

• Diğer inhalasyon ajanları

• Kolinesteraz inhibitörleri

• Lokal anestezikler

• Gebelik

• Transkutaneal elektriksel sinir stimülasyonu (TENS)

• Kas gevşeticiler

MAC'U ARTIRAN FAKTÖRLER (ANESTEZİK GEREKSİNİMİNİ ARTIRAN

FAKTÖRLER)• Genç yaş• Hipertermi• Alkol• Hipertansiyon

İnhalasyon Anestezikleri• Azot Protoksit

• Desfluran• Enfluran• Halotan• İsofluran• Ksenou

• Metoksifluran• Sevofluran• Dietil-Eter

• Siklopropan• Fluroksen

İNHALASYON AJANLARI NASIL ETKİ EDER ?• İnhalasyon anestezikleri SSS'nin bir çok

bölgesinde sinirsel iletimi keser. 

• Bu ajanlar hem inhibitör etkileri artırır hem de eksitatör iletimi sinaptik bölgeler üzerinden veya sinir ucunda küçük çaplı aksonlarda deprese eder.

İNHALASYON AJANLARININ ALINIM VE DAĞILIMLARIBir inhalasyon anesteziğinin vücuda alınması

ve dağılımı birbiri ile ilişkili 4 kademede incelenebilir;

1- Anestezi cihazı ve anestezi sistemi

2- Akciğerler (alveoler konsantrasyon)

3- Dolaşım (ajanın kanda eriyebilirliği)

4- Dokular (kan akımı)

ANESTEZİ CİHAZI VE ANESTEZİ SİSTEMİ• Anestezi Cihazı: 

Anesteziyolog tarafından vaporizatörde belirlenen anestezik konsantrasyon anestezi cihazı yolu ile verilir. Cihazda kullanılan vaporizatörün özellikleri bilinmelidir.• Anestezi Sistemi: 

İnhalasyon ajanlarının alınımında bir çok nedenle önemlidir. 

Anestezi Sistemleri

• Tekrar solumanın (Rebreathing) olmadığı açık ve yarı açık sistemlerde : (İnsüflasyon, nonrebreathing valvi olan yarı açık sistem, Mapleson A, B, C, D, E sistemleri, Bain ve Jackson-Rees sistemleri) hasta cihazdan gelen konsantrasyonun aynını inspire eder.

• Devre absorbsiyon sisteminde (circle sistem) ise inspire edilen anestezik konsantrasyonu cihazdan gelen konsantrasyondan farklıdır.

AKCİĞERLER

• Anesteziğin alveoler konsantrasyonu (FA)

3 faktöre bağlıdır.

1- İnspire edilen konsantrasyon (FI)

2- Alveolar ventilasyon

3- Ajanın kandaki eriyebilirliği

İlk iki faktörün artması, kandaki eriyebilirliğin ise az olması, anesteziğin alveoler konsantrasyonunu, alveoler ve arteriyel parsiyel basıncını artırır böylece anestezik etki artar.

Ventilasyonun etkisi : 

• Ventilasyonun etkisi çok önemlidir.

• Bir anesteziğin alveollerdeki konsantrasyonu esas olarak ventilasyon ve moleküllerin dolaşıma geçiş hızına (eriyebilirlik derecesine) bağlıdır.

DOLAŞIM

• Anesteziğin alınımını (uptake) etkileyen

3 faktör vardır.

1- Eriyebilirlik (E)

2- Kardiyak output - Kan akımı (Q)

3- Alveoler - Venöz anestezik parsiyel basınçları arasındaki fark (PA-PV)

DOKULAR• Dokuya geçiş: Anesteziğin kandan dokulara

geçen miktarı, anesteziğin akciğerlerden alınımı etkileyen faktörler paralelinde belirlenir.

• Dokulara geçiş:

1- Ajanın dokudaki eriyebilirliği,

2- Doku kan akımı ve

3- Arteriyel kan ve doku arasındaki anestetik parsiyel basınçları arasındaki farka

bağlıdır.

İNHALASYON ANESTEZİKLERİNİN KARDİYOVASKÜLER SİSTEME ETKİLERİ• Modern anestezik ajanlar (Halothan, enfluran,

isofluran)

1- Parasempatik aktiviteyi artırarak

2- Kalp üzerinde daha fazla direkt depresan etki oluşturarak

3- Periferik damarlarda vazodilatasyona neden olarak dolaşımı etkiler.

• Eski anestezik ajanlar (örn. azotprotoksit, eter, siklopropan)

1- Sempatik aktiviteyi artırarak

2- Kalp üzerinde daha az direkt depresyon oluşturarak

3- Periferik damarlarda vazokontrüksiyona neden olarak kardiyovasküler sistemi etkilerler.

ARTERİYEL KAN BASINCI

• Modern anestezik ajanlar : Halothan, enfluran ve isofluranın üçü de ortalama (mean) arteriyel basıncı konsantrasyonları ile orantılı olarak düşürürler.

• Eski anestezik ajanlar : Çoğu bunun tersine (dietil eter, fluroksen ve siklopropan) arteriyel basıncı çok az etkilerler.

KARDİYAK OUTPUT (CO)

• Modern anestezik ajanlar : Halothan ve enfluran kardiyak output'u (CO) düşürür. İsofluran ise, kardiyak output 'u çok az etkiler ancak, mean basıncı ileri derecede düşürür.

• Eski anestezik ajanlar : Kardiyak output 'u çok az etkilerler ve önemli bir azalma oluşturmazlar.

SİSTEMİK VASKÜLER REZİSTANS (SVR)• Modern anestezik ajanlar : Halothan sistemik

vasküler rezistansı etkilemez. Enfluran, isofluran ve fluroxen azaltır. En fazla azalma isofluran tarafından oluşturulur.

• Eski anestezik ajanlar : Dietil eter sistemik vasküler rezistansı etkilemez. Siklopropan artırır. Sistemik vasküler rezistansı artıran tek ajan siklopropandır. Halothan ancak spontan solunumda uygulanırsa oluşan solunum depresyonu sonucu sistemik vasküler rezistansı düşürür.

KALP HIZI• İnhalasyon ajanları kalp hızını değiştirirler. 

• Halothan ile bazen bradikardi görülür. Dietil eter, fluroxen, methoksifluran, enfluran ve isofluran kalp hızını artırır.

• Halothan, enfluran, morfin ve spinal anestezi yüksek kan basıncı ve kalp hızını düşürme, düşük kan basıncı ve kalp hızını yükseltme eğilimi gösterir.

SAĞ ATRİUM BASINCI (santral venöz basınç CVP)

• Tüm inhalasyon ajanları dozla ilişkili olarak sağ atrium basıncını artırma eğilimindedir.

MYOKARD ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ• İnhalasyon anesteziklerinin tümü belli

konsantrasyonlarda myokard kontraktibilitesini deprese eder. 

KORONER ARTER KAN AKIMI• İnhalasyon anestezikleri koroner kan akımı

üzerinde oluşturdukları etkileriyle, taşikardi ve hipertansiyon oluştururlar.

İNHALASYON AJANLARININ SOLUNUM SİSTEMİNE ETKİLERİ

İNHALASYON AJANLARININ BRONKOMOTOR TONUS ÜZERİNE

ETKİLERİ• Spesifik inhalasyon ajanları : Halothan

inhalasyon ajanları içinde en kuvvetli bronkodilatatör etkiye sahip olan ajandır.

• İsofluran, enfluran ve halothanın üçü de bronkodilatatör etkiye sahip olmakla birlikte bu özellik en fazla halothanla görülür.

PULMONER VASKÜLER REZİSTANS

• Genelde, inhalasyon ajanları pulmoner vasküler rezistansı (PVR) düşürürken ,sol atrium basıncında (CVP) bir artış oluştururlar.

HİPOKSİK PULMONER VAZOKONSTRÜKTÖR CEVAP

• Pulmoner vazokonstrüksiyon alveol içindeki oksijen basıncının düşmesine karşı bir cevap olarak oluşur. 

• Siklopropan dışındaki tüm inhalasyon ajanları hipoksiye karşı oluşan pulmoner vazokonstrüksiyonu inhibe ederler.

İNHALASYON ANESTEZİKLERİNİN SİLİYER FONKSİYON ÜZERİNE ETKİLERİ• Normal mukosiliyer fonksiyon : Solunum

yolundan mukusun temizlenmesi akciğerin önemli bir korunma mekanizmasıdır. Yabancı partiküler maddeler ve pulmoner enfeksiyonun döküntüleri mukus tarafından yukarıya taşınarak dışarı atılır. 

• Anestezinin mukus retansiyonundaki rolü dikkatle değerlendirilmelidir. Özellikle mekanik olarak ventile edilen hastalarda bir çok faktör mukosiliyer fonksiyonu etkiler. Optimal mukosiliyer fonksiyonun sağlanması için inspire edilen gazların yüksek oranda nemlendirilmesi gereklidir. İnspire edilen gazların kuru olması hem siliyer hareketi azaltır hemde mukusun koyulaşmasına neden olarak atılımını zorlaştırır.

VENTİLASYONUN KONTROLÜNDE İNHALASYON AJANLARININ ETKİSİ• Ventilasyonu düzenleyen bir kontrol sistemi

vardır, böylece kan-gaz basınçları ve asidite de stabilizasyon sağlanır. 

• Anestezik ajanlar ve sedatifler bir çok organda gösterdikleri potent depresan etkilerini ventilasyonun kontrolü üzerinde de gösterirler. 

• Karbondioksit cevap eğrisi : PaCO2 'nın değişik seviyelerine karşı dakika volümündeki (veya alveolar ventilasyondaki) cevabın ölçülmesi ile elde edilir ve ilaçların solunum üzerindeki etkilerinin değerlendirilmesini sağlayan en önemli yöntemdir. 

TOKSİSİTE

TOKSİSİTE MEKANİZMASI• İnhalasyon anestezikleri ile beraber doku

hasarına neden olan 4 genel toksisite mekanizması vardır.

1- Metabolitlerin hücre içinde toksik miktarlarda birikmesi

2- Hipersensivite veya immün reaksiyonlar

3- Aktif ara ürünlerin oluşumu ve doku hasarına neden olması

4- N2O ile vitamin B12'nin fizikokimyasal reaksiyonu. Vitamin B12 reaksiyonu dışındaki tüm reaksiyonlar esas anestezik bileşimin metabolizmasına bağlıdır.

AKUT TOKSİSİTE

KARACİĞER ÜZERİNE ETKİLERİ: • İnhalasyon ajanlarının uygulanması sonucu

gelişen direkt hepatotoksisitenin tanınması zordur. Bir çok faktör postoperatif karaciğer fonksiyon bozukluğu ve karaciğer nekrozu oluşumunda rol oynar.

• Tüm anestezik teknikler karaciğer kan akımını azaltır. Genelde cerrahi maniplasyonlar, karaciğer kan akımını anestezik ajanların etkilerinden daha fazla azaltır. 

AKUT TOKSİSİTE

BÖBREK ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ: • İnhalasyon anestezikleri uygulamaları sırasında

renal fonksiyonu deprese ederler.• Bu değişiklikler genellikle kardiyovasküler,

sempatik, endokrin sistemler üzerindeki etkilerine sekonder olarak ortaya çıkar, anestezi ve cerrahinin sonlanması ile hızla normale geri döner. 

AKUT TOKSİSİTE

GONADLAR ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ: • İnsanlarda inhalasyon anesteziklerinin germ

hücrelerinde önemli bir etki oluşturmadığı saptanmıştır.

HEMATOPOETİK SİSTEM ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ:• Uzun süreli (7-10 gün) sedasyon amacıyla N2O

kullanılması kemik iliğini deprese eder ve megaloblastik anemiye neden olur.

KRONİK TOKSİSİTE• Mutajenik etki : Bu güne kadar, İnsanda

inhalasyon anesteziklerinin kısa ve uzun süreli uygulamalarına karşı mutajenik etki gösterilmemiştir.

• Karsinojenik etki : İnsanda ameliyat odasında veya diş odasında bulunan personelin karsinojenik bir risk altında olmadığı gösterilmiştir.

• Teratojenik etki : Ameliyathanede bulunanlar üzerinde yapılan bir çok araştırmada kadınlarda spontan abortus insidansının oldukça yüksek olduğu gösterilmiştir. Konjenital anomali oranı ise bu ajanlar maruz kalmakla etkilenmemiştir. Hayvan deneylerinde direkt teratojenik etkisi olduğu kanıtlanan tek inhalasyon ajanı N2O dir.