Cuprins:Capitolul I1. ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI RENAL........................................................2

Capitolul II1. NOIUNI GENERALE DESPRE INSUFICIENA RENAL................................7 2. SEMIOLOGIA APARATULUI URINAR ..................................................................7

Capitolul III1. PREGTIREA PACIENILOR PENTRU EXLORRI RADIOLOGICE I FUNCIONALE ALE APARATULUI RENAL..............................................................14

Capitolul IV1. NGRIJIREA PACIENILOR CU INSUFICIEN RENAL..................................24

Capitolul V1. PLAN DE NGRIJIRE NURSING.................................................................................34

Capitolul VI1. CONCLUZII...............................................................................................................46

1

CAPITOLUL I Anatomia i fiziologia aparatului renalNOIUNI DE ANATOMIE Aparatul urogenital - este format din aparatul urinar i genital. Cea mai mare parte a produilor de excreie se elimin, printr-un ansamblu de organe care formeaz aparatul excretor. Aparatul urinar - este alctuit din cei doi rinichi i de cile evacuatoare ale urnii: calice, bazinete, uretere, vezica urinar i uretra. Rinichii - organele secretoare ale urinii, au form de boabe de fasole i sunt situai de o parte i alta a coloanei lombare. Fiecare rinichi, ncojurat de un strat celulo-adipos i nvelit de o capsul fibroas inextensibil, este situat n loja renal. Rinichii au o margine extern convex, o margine intern concav i doi poli: unul superior i altul inferior. Pe partea concav se afl hilul renal, alctuit din artera i vena renal, limfaticele, nervii, jonciunea uretero-bazinetal. Rinichiul drept este situat ceva mai jos dect cel stng. Loja renal este limitat n sus de diafragm, n spate de ultimele dou coaste i dedesubtul lor de muchi i de aponevrozele lombare, iar nainte, de viscerele abdominale. In jos, loja renal este deschis [de aici, uurina cu care se produce ptoza renal]. Situarea lombo-abdominal a rinichiului explic de ce durerile renale pot fi resimite lombar, abdominal sau pelvian, de ce tumorile renale se evideniaz ca o mas abdominal i de ce flegmoanele perinefritice cu evoluie superioar mbrac simptomatologie toracic. Nefronul - unitatea anatomic i fiziologic a rinichilui, alctuit din glomerul [polul vascular] i tubul urinifer [polul urinar]. Numrul nefronilor din cei doi rinichi se evalueaz la 2 milioane.

2

3

Glomerulul - primul element al nefronului - este alctuit dintr-un ghem de capilare care rezult din ramificaiile unei arteriole aferente, provenit din artera renal. Capilarele se reunesc apoi i formeaz, o arteriol eferent, care se capilarizeaz din nou n jurul primei poriuni a tubului urinifer. Tub urinifer - al doilea element al nefronului - se prezint, sub forma unui canal lung de 50 mm, format din urmtoarele segmente; capsula Bowman, tubul contort proximal, ansa Henle,tubul contort distal i tubii colectori. Capsula Bowman - are forma unei cupe care nconjuar glomerulul i este alctuit din dou, foie. Capsula Bowman, mpreun cu glomerulul pe care l conine, poart numele de corpuscul Malpighi. Din tubi contori distali, prin canalele colectoare i canalele comune care se deschid n papilele renale, urina format trece n calice i de aici n bazinet. Legtura bazinetelor cu vezica urinar - organ dotat cu o musculatur puternic i situat n pelvis, napoia pubisului - este realizat, prin cele dou uretere. Traiectul abdominopelvian al ureterelor explic posibilitatea compresiunii acestora de ctre fibroame, chisturi ovariene sau cancere recto-sigmoidiene. Uretra -canalul excretor al vezicii - are la femeie un traiect foarte scurt, spre deosebire de brbat, la care traiectul este lung i traverseaz prostata, de unde posibilitatea compresiunii uretrale de ctre un adenom, de prostat, cu rsunet asupra ntregului arbore urinar. NOIUNI DE FIZIOLOGIE Rinichiul este un organ de importana vital i are numeroase funcii, dintre care funcia principal const n formarea urinei. Prin aceasta se asigur epurarea organismului de substane toxice. Formarea urinei se datoreaz unui mecanism complex de filtrare la nivelul glomerulilor i de reabsorbie i secreie la nivelul tubilor, prin filtrarea glomerular se formeaz urina primitiv [ 150 1 urin primitiv/24 ore, din filtrarea a 1500 1 plasm]. Urina primitiv are compoziia plasmei, dar far proteine, lipide i elemente figurate. Conine deci ap, glucoza, uree, acid uric i toi electroliii sngelui. In faza urmtoare, la nivelul tubilor care reabsorb cea mai mare parte a filtratului glomeruiar, se formeaz urina definitiv. Totui la acest nivel se face o selectare: tubii reabsorb total sau n mare cantitate substanele utile i n cantitate mic, pe cele toxice. Substanele utile sunt substane cu prag, care sunt eliminate prin urin numai cnd4

concentraia lor sanguin a depit limitele fiziologice [ap, glucoza, NaCl, bicarbonai]. Substanele toxice sunt substane far prag, eliminarea lor urinar facndu-se imediat ce apar n snge. Apa este reabsorbit n proporie de 99%, glucoza n ntregime [condiia este ca n snge s existe mai puin de 1,60 g glucoza %o], srurile i n particular clorura de sodiu, n proporie variabil [98-99%]. Substanele toxice nu sunt reabsorbite dect n proporie mai mic [33% uree, 75% acid uric]. Rinichiul are i propieti secretorii, putnd elimina i chiar secreta unele substane, ca amoniacul, cu rol foarte important n echilibrul acido-bazic. Deci, procesul de formare a urinii cuprinde o faz glomerular, n care prin filtrare se formeaz urina iniial i o faz tubular, In care prin reabsorbie i secreie se formeaz urina definitiv. Caracterul de urin definitiv este dobndit de tubii distali prin procesul de concentrare, sub influena hormonului retrohipofizar. Dup cantitatea de ap pe care o are la dispoziie, rinichiul elimin unele substane ntr-o cantitate mai mare sau mai mic de ap, rezultnd o urin cu densitate variabil.

5

6

Urina format permanent - diureza [1,5-2,5 ml/min] - se depoziteaz n vezica urinar, de unde cnd se acumuleaz o anumit cantitate [250-300 ml], se declaneaz reflex miciunea - deschiderea sfncteralui vezical i golirea vezicii. Miciunea - este un act contient, deschiderea i nchiderea sfincterului vezical putnd fi comandate voluntar. Rinichiul are i rol predominant n meninerea echilibrului acido-bazic, prin eliminarea de acizi i cruarea bazelor, meninnd pH-ul la cea. 7,35. Rinichii mai asigur constanta presiunii osmotice a plasmei eliminnd sau reinnd, dup caz, apa i diferii electrolii. In concluzie, rinichii ndeplinesc n organism trei funcii de baz: funcia de epuraie sanguin; funcia de meninera a echilibrului osmotic; funcia de meninere a echilibrului acido-bazic.

Alterarea acestor funcii conduce la apariia sindromului de insuficien renal, urmat uneori de instalarea comei uremice.

7

CAPITOLUL IINoiuni generale despre insuficiena renal. Semiologia aparatului urinar

1. Insuficient renal acut: Definiie : Este o suferin renal grav, caracterizata prin suprimarea brusc a funciei renale [excretoare, metabolice i umorale], exprimat clinic prin hiperazotemie, oligurie sau anurie, cu evoluie ctre coma uremic. Etiopatogenie: Cauzele sunt multiple i au localizare: prerenal [stri de oc];

renal [necroze tubulare acute];

postrenal [litiaza renal, tumori prostatice i stenozate]. Tablou clinic Primul stadiu, de agresiune, este urmat de faza oligoanuric [8-10 zile] i de faza de reluare a diurezei, nsoit la nceput de poliurie. Semnele clinice n primele stadii: > oboseala; > anorexie; > vrsaturi; > halen amoniacal; > diaree; > respiraie Kiissmaul sau Cheyne-Stokes; > somnolena; > agitaie; > com. Explorrile paraclinice evidenieaz: > acidoz > creterea produilor de putrefacie intestinal; > hiperpotasemie; > hipocalcemie; > hiperazotemie;8

Pronostic: Depinde de durata insuficienei renale. Daca funcia renal se restabilete ctre a cincea - a asea zi, bonavul se vindec. Dac funcia renal nu se restabilete rapid, apar tulburri biologice. Aplicate la timp, metodele de epurare extrarenal permit vindecarea definitiv, rinichii recuperndu-i n ntregime funciile. Tratament: Se adeseaz cauzei [ocul hipovolemie, hemoragiile, deshidratrile, nlturnd agenii toxici]. In perioada oligo-anuric se combate retenia azotat printr-un regim glucolipidic, care s furnizeze 2000 calorii/zi, cu aport redus de ap i K. Acidoza se combate cu soluie de bicarbonat de NaCl 4g%o [200-300 ml/zi], iar hiperpotasemia cu 50-100 ml ca gluconic, glucoza hipertonic asociat cu insulina. In cazurile foarte grave se recurge la hemodializ. Anuria se combate cu perfuzii de Manitol 20%, furosemid 2g/zi la interval de 3 h pentru forarea diurezei. Cnd este cazul, se administreaz antibiotice cu toxicitate renal redus [Penicilin, Ampicilina, Oxacilin, Eritromicin], masa eritrocitar sau snge integral proaspt, Plegomazin 25 mg i.m., sedative. 2. Insuficiena renal cronic: Definiie: Este o scdere progresiv a capacitii funcionale renale, cu reinerea n organism a substanelor toxice rezultate din metabolism i cu evoluie ctre uremie terminal. Etiologie: Insuficiena renal cronic reprezint etapa final a bolii renale, n special a pielonefritelor, glomerulonefritelor cronice, a HTA maligne, a obstruciilor cilor urinare. Patogenie: Se tie c, n mod normal rinichiul are o rezerv funcional care i permite s se adapteze unor solicitri crescute. In insuficiena renal cronic, distrugerea netronilor nu mai permite aceast adaptare. Prima funcie alterat este capacitatea de concentraie. In stadiul iniial, rinichiul poate asigura homeostazia mediului intern, adic s menin constant cantitatea de sare, ap, substane azotate i electrolii din organism, care se realizeaz prin unele mecanisme compensatoare, principalul fiind poliuria. In aceast perioad, poliuria se nsoete de hipostenurie [de scderea capacitii de9

concentraie]. Odat cu progresarea leziunilor, poliuria devine maxim i scderea capacitii de concentraie este foarte sever. Cnd densitatea urinii oscileaz, invariabil ntre 1010-1011 aceasta este faza de izostenurie. In ultimul stadiu insuficiena renal se decompenseaz i apare oliguria cu izostenurie i apoi uremia terminal. Simptome: - n stadiul compensat, starea general este relativ bun. Diagnosticul se precizeaz prin explorarea funciilor renale, care arat scderea capacitii de concentrare i reducerea filtrrii glomerulare. Pot aprea unele semne clinice ca: astenie; cefalee; scderea poftei de mncare. Cel mai important semn este poliuria, care se nsoete la nceput de hipostenurie, iar mai trziu de izostenurie. In stadiul de insuficien renal decompensat, starea general se altereaz progresiv, aprnd numeroase simptome clinice i biologice. Tulburrile digestive se accentueaz, aprnd inapetena, greuri, vrsturi, diaree. Bolnavul prezint prurit i o paloare caracteristic [galben-murdar] a tegumentelor i mucoaselor. Apar semne nervoase ca: cefalee, ameeli, somnolen sau criz convulsiv, bolnavul este dispneic. Analiza sngelui pune n evidena anuria i unele tulburri hemoragice. Urinile sunt palide, iar mai trziu apare oliguria terminal. Oliguria: diureza sczut, respectiv sub 800 ml/zi. Poliuria: bolnavul prezint miciuni frecvente n cantiti mari. diureza fiind 2500 ml/zi. Uremia: stadiul terminal al insuficienei cronice. Simptomele pot fi grupate n:a)

stare general profund alterat, oboseal fizic i psihic, tegumente palide, prurit, hipotermie, senzaii de frig; respirator - miros amoniacal al aerului expirat; digestiv - repulsie total fa de alimente, grea i vrsturi pn la intoleran gastric, uneori melen; Cardio-vascular - insuficien cardiac, HTA [raport cu afeciunea cauzal], pericardit; Neurologic - cefalee precoce, continu i chinuitoare, contracii musculare,10

b) c)

d)

e)

somnolen stri cofuzionale, delir i com. Evoluia: Este foarte variabil, uneori rapid [n cteva luni], alteori lenta [ani]. Supravegherea riguroas, cu meninerea echilibrului hidroelectrolitic i metabolic, permite o evoluie ndelungat. Complicaii; Sunt numeroase, cele mai periculoase fiind edemul pulmonar sau cerebral, infeciile. Pronostic:n stadiul compensat este relativ bun, n stadiul decompensat este sumbru. Diagnosticul pozitiv: Se bazeaz pe faza compensat, pe explorrile funcionale renale. Tratamentul profilactic vizeaz: 1. depistarea i tratarea n faza incipient, afeciunilor renale, n special a celor bilaterale; 2.evitarea hemoragiilor i deshidratrilor; 3.tratarea complicaiilor. Tratamentul curativ vizeaz: 1.repausul va fi parial n stadiul compensat [12-14 ore/zi] i total n cel decompensat; 2.dieta nomiocaloric [2000-3000 calorii/zi], moderat hipoproteic, normolipidic i hiperglucidic n faza compensat. In faza decompensat, proteinele vor fi reduse 20-30 g/zi, se administreaz glucide n exces i puine grsimi. In faza de uremie, cnd alimentaia pe cale oral nu este posibil,se recurge la alimentarea pe sonda sau perfuzie i.v. cantitatea de ap, permis este de 1500-2000 ml n stadiul decompesat i 600-700 ml n stadiul decompensat, adugndu-se cantitatea de ap pierdut prin vrsturi, diaree, urin. Tratamentul medicamentos: Se combate acidoza administrnd alcaline sub form de acetat de Na, citrat de Na, se va avea grij ca Na s nu fie dat n exces

11

Hipokaliemia: Se corecteaz prin aport alimentar [fructe, legume, sucuri] i sruri de K. Metodele de epurare extrarenal nu dau rezultate nete. Trebuie ncercate n faza uremic final, n care se pot obine unele ameliorri. Transplantul de rinichi pare s dea rezultate bune. O atenie deosebit se acord toaletei bolnavului: igiena gurii cu glicerina boraxat sau ap bicarbonatat, igiena general, deoarece bolnavul pierde uneori urina i fecale, prevenirea i tratarea escarelor. Simptome funcionale: Cele mai frecvente sunt: durerea,tulburri de miciune, piuria, hematuria. 1. Durerea n regiunea lombar, apare spontan cu sediul unilateral sau bilateral. Durearea lombar bilateral, de o intensitate redus [surd] apare n glomerulonefrita acut sau cronic, scleroz renal. Durerea de intensitate mare, unilateral, apruta sub form de criz paroxistic cu debut n regiunea lombar i iradieri pe traiectul ureterului spre fosa iliae, regiunea inghinal, organele genitale i faa intern a coapsei respective i n colica renal. Durerea este atroce, permanent i are caracter de sfiere, neptur sau greutate. Bolnavul este agitat, caut o poziie antalgic, are senzaia de miciune. De obicei apare brutal i dureaz ore sau zile. Apare litiaza renal [calculul care ptrunde pe ureter]. 2. Tulburri de miciune: polakiuria - miciuni frecvente n cantiti mici, uneori chiar cteva picturi:-cistite; iskiuria -retenia de urin; incapacitatea vezicii urinare de a-i evacua urina;

disuria -eliminarea urinei cu dificultate i durere; nicturia -inversarea raportului numrului de miciuni i a cantitii de urin emis n timpul zilei i nopii;

incontinena de urina - emisiuni urinare involuntare i incontiente. Tulburri ale volumului urinei:

poliuria - diureza peste 2000 ml/zi. Poate apare n perioada de debut a unor boli12

infecioase dup crize de colici renale, n perioada de compensare a insuficienei circulatorii, n perioada de reabsorbire a edemelor; oliguria - diureza sub 1000 ml/zi, are cauze renale i extrarenale. Apare n caz de afeciuni nsoite de transpiraii abundente, vrsturi, diaree accentuata, hemoragii abundente n perioada acut a unor boli infecioase, insuficiena circulatorie, colici renale, glomerulonefrit acut; anuria - absena urinei n vezic. Poate surveni n caz de glomerulonefrite acute, nefropatii gravidice, traumatisme lombare, intervenii chirurgicale.

Hematuria - prezena sngelui n urin, care capt o culoare roie deschis sau nchis. Numai hematuria macroscopic este un simptom funcional urinar, deoarece exist i hematurii puse n evidena numai prin metode de laborator. Proveniena hematuriei se stabilete prin proba celor trei pahare conice. Bolnavul urineaz n cele trei pahare conice: cteva picturi n primul pahar, cea mai abundent n cel de-al doilea pahar i ultimele picturi n cel de-al treilea pahar. Dac, hematuria apare numai n primul pahar este de origine uretral, dac, apare n ultimul pahar este de origine vezical, iar n toate trei paharele este de origine renal. Piuria- reprezint prezena puroiului n urin. Se traduce macroscopic printr-un aspect tulbure al urinelor, dar nu poate fi afirmat dect prin examen microscopic, examen care arat prezena unor leucocite polinucleice, mai mult sau mai puin alterate. Piuria este datorat unor leziuni ale aparatului urinar i n acest caz, ca i n cazul hematuriei se poate recurge la proba celor trei pahare conice pentru a preciza piuria. Semne fizice: Inspecia general - ofer importana dat de diagnostic. Examplu :

poziia "coco de puc" este luat de bolnav n colica renal; paluarea tegumentelor ntlnite la bolnavii cu insuficien renal cronic, [uremia]; edemul - traduce o hiperhidratare, uneori este discret, alteori considerabil, antrennd infiltrarea esutului celular subcutanat din ntreg organismul, ori colecii de lichid n toate seroasele [pleura, pericard, peritoneu, Aceasta este edemul generalizat. Edemul renal este alb, nedureros, moale [pstreaz amprenta degetului la

apsare], cu piele lucioas. Debuteaz la pleoape, fa i maleole, la nceput vizibil numai dimineaa cu timpul, cuprinde faa dorsal a labei piciorului, gamb, coaps , organele

13

genitale, peretele abdominal i faa dorsal a minilor. Edemul renal trebuie deosebit de celelalte edeme [cardiac i hepatic], de edemul alergic, de edemul de tromboflebite i varice, edeme de inflamaii. Inspecia local poate constata: Bombarea regiunii lombare n tumori renale sau bombarea regiunii suprapubiene n caz de retenie de urin cu glob vezical. Se obin informaii importante prin palpare. Manevr important n bolile renale este percutarea regiunii lombare cu vrful degetelor sau cu marginea cubital a mnii care declaneaz, dureri vii n caz de litiaza renal, pielonefrite, glomerulonefrita acut. Un examen important este tueul rectal care permite depistarea unui obstacol n micul bazin: la brbai - prostata, la femei - tumora pelvin. Examenul cardiovascular este deosebit de preios, pe de o parte datorit interesrii rinichiului n numeroase afeciuni cardiovasculare [HTA], pe de alt parte interesrii cordului n unele boli renale [glomerulonefrite].

14

CAPITOLUL III Pregtirea pacienilor pentru explorri radiologice i funcionale ale aparatului renal Explorarea radiologic a rinichiului i a cilor urinare se efectueaz prin radiografie,renal simpl, cistografie, arteriografle, retropneumo- peritoneu, pielografie. Scop- evidenierea conturului rinichilor cavitilor pielocaliceale ale acestora, precum i a cilor urinare. A.Pregtirea bolnavului pentru radiografia renal simpl Radiografia renal permite evidenierea formei, dimensiunilor, poziia rinichilor i prezena unor calculi renali, uretrali, vezicali radioopaci. Materiale necesare: crbune animal; ulei de ricin; materiale necesare unei clisme evacuatoare.

1. Pregtirea materialelor necesare: se pregtesc toate materialele necesare menionate mai sus. se anun bolnavul i i se explic importana tehnicii pentru stabilirea diagnosticului. 3. Pregtirea alimentar a bolnavului:

2. Pregtirea psihic a bolnavului:

cu dou trei zile naintea examinrii bolnavului va consuma un regim fr alimente care conin celuloz i dau reziduri multe [fructe, legume, zarzavaturi, paste finoase, pine] i ape gazoase; n ziua precedent, bolnavul va consuma o can de ceai i pine prjit; naintea examinrii bolnavul nu va mnca, nu va consuma lichide; dup examen bolnavul poate consuma regimul sau obinuit.

4. Pregtirea medicamentoas a bolnavului:

cu dou-zile nainte de examinare se administreaz crbune animal i triferment cte

15

2 tablete de 3 ori pe zi;

n seara precedent zilei radigrafiei se administreaz 2 linguri de ulei de ricin. Atenie! n dimineaa zilei examinatoare, se efectueaz o clism cu ap cald. Aerul din tubul irigator trebuie s fie complet evacuat pentru a nu ti introdus n colon.

naintea examinrii radiografiei bolnavului i va goli vezica urinar sau i se va efectua un sondaj vezical.

5. Pregtirea pentru examinare: bolnavul este condus la serviciul de radiologie; bolnavul va fi ajutat s se dezbrace i s se aeze pe mas; dup efectuarea radiografiei, bolnavul este ajutat s se mbrace i s se ntoarc n salon unde va fi instalat comod n pat; se noteaz- examenul n F.O. a bolnavului. B. Pregtirea bolnavului pentru pielografie Pielografia - radiografia aparatului renal executat cu substana de contrast administrat prin cateterism ureteral sub control citoscopic. Materialele necesare: cele pentru radiografie renal simpl; substan de contrast Odiston - 30% sau iodur de sodiu - 10%; medicamente antihistaminice; medicamente pentru urgen.

6. ngrijirea bolnavului dup tehnic:

1. Pregtirea materialelor necesare: se pregtesc toate materialele necesare menionate mai sus.

16

2. Pregtirea bolnavului: se efectueaz, pregtirea bolnavului ca i pentru radiografia renal, simpl [psihic, alimentar, medicamentoas]. 3. Testarea sensibilitii fa de substana de contrast: se efectueaz testarea sensibilitii bolnavului la iod cu Odiston 30% sau iodur de sodiu 10%. Dac bolnavul prezint o reacie hiperalergic se ntrerupe introducerea substanei de contrast i se administreaz antihistaminiee, anunndu-se imediat medicul. Dac tolerana organismului este bun bolnavul va fi condus n sala de citoscopie, unde va fi ajutat s se dezbrace i s se aeze pe masa de examinare. 4. Administrarea substanelor de contrast:

splarea pe mini cu ap curent i spun; sub controlul cistoscopului se introduce sonda n ureter; se introduce substana de contrast uor nclzit, 5-10 ml n fiecare parte presiune mic; bolnavul se transport pe targa pe masa de radiografie. 5. ngrijirea bolnavului dup tehnic:

dup terminarea radiografiei se ncearc s se extrag cu o sering, substana de contrast. Bolnavul va fi ajutat s se mbrace, va f condus n salon i instalat comod n pat;

se noteaz examenul efectuat n F.O. a bolnavului.

Atenie! Pielografia se execut n condiii de asepsie perfect. Substana de contrast trebuie uor nclzit pentru a nu produce contracii spastice ale bazinetului. Injectarea substanei de contrast se face cu presiune moderat [altfel se, produce rupturi ale bazinetului sau reflux pielorenal].

17

C Pregtirea bolnavului pentru cistografie Cistografia - este o metod de exploatare radiologic a vezicii urinare care se poate executa prin: radiografie simpl vezical;

radiografie dup umplerea vezicii urinare cu substane de contrast steril

[iodura de sodiu 10-20%, 250-200 ml cu ajutorul seringii Guyon], eventual amestecat cu aer. Materiale necesare: materiale pentru efectuarea unei clisme; sonda Nelaton steril; soluie steril de acid booric; seringa Guyon steril; substan de contrast, ioduri de sodiu 10% sau soluie Odiston; pens hemostatic; mnui de cauciuc sterile; tvi renal. 1. Pregtirea materialelor necesare: se pregtesc toate materialele necesare. 2. Pregtirea bolnavului: > se anun bolnavul i se explic necesitatea tehnicii; > se efectueaz bolnavului o clism evacuatoare cu ap cald;>

bolnavul este condus la serviciul radiologie, ajutat s se dezbrace i s se

aeze n decubit dorsal pe masa radiologic. 3. Participarea la cistografie: o splarea pe mini cu ap curent i spun; o se mbrac mnuile sterile; o se introduce sonda Nelaton steril n vezica urinar i se spal vezica cu soluie steril de acid boric; o n seringa Guyon se aspir 100-200 ml iodura de Na steril sau Odiston i se introduce n vezic; o se nchide sonda cu o pens hemostatic

18

o bolnavul este rugat s nu urineze dect dup terminarea examenului cistografic; o medicul execut imediat radiografia D.Pregtirea bolnavului pentru cistoscopie Cistoscopia - metoda de evaluare a endovezicii cu ajutorul citoscopului. Scop - indentificarea proceselor patologice endovezicale, inflamaiilor specifice, nespecifice, tumorilor, malformaiilor anatomice, calculilor, corpilor strini. 1. Pregtirea instrumentelor i a materialelor: Caselote cu cmpuri sterile i mnui de cauciuc sterile costum steril pentru medic [halat, masc] seringa Guyon cu oliva uretral sterilizat; soluie de novocain 0,5% 40-50 ml; sering de 20 ml sterilizat; pense sterile; tampoane de vat sterile; citoscop de irigaie de cateterism sau cistoscopul operator [n funcie de scopul urmrit] sterilizat; soluie de acid boric 3%; dou sonde uretrale radioopace, lungi de 60-70 cm i groase de 4-8 cm [scara Cherier]; sonde uretrovezicale sterile; soluii dezinfectante; eprubete pentru recoltarea urinei; dou tavite renale.

19

2. Pregtirea psihic i fizic a pacientului: se anun pacientul, explicndu-i-se necesitatea tehnicii; la nevoie cu o jumtate i se suprim micul dejun i va ingera 500 ml lichid, cu o or nainte de examen pacientul i va goli vezica urinar, va fi condus n sala de examinare i ajutat s este ajutat s se urce pe masa special [ de cistoscopie sau ginecologic] i s se i se fixeaz picioarele pe suporturile mesei; se efectueaz toaleta organelor genitale externe i perineului, cu ap i spun; se acoper membrele inferioare cu cmpuri sterile, lsndu-se accesibil regiunea de or nainte de exploatare, i se administreaz, un sedativ; [pentru a se asigura fluxul urinar necesar]; se dezbrace [regiunea inferioar a trunchiului]; aeze n poziie ginecologic;

perineului; 3. Participarea la tehnic:

se dezinfecteaz meatul urinar; apoi, pentru anestezie local se introduc n uretr

20 ml soluie novocain 0,5%, sau 30 ml borat de procain 2%, sau procain hidroclorhidric 4%; anestezia local se mai poate efectua prin badijonarea meatului i instilaie de Xilocain sau Lidocain; mai nou, se recomand preparatul din import Instigel. Precizare :-

la femei, anestezia local [folosirea substanelor anestezice amintite mai sus] este suficient pentru efectuarea citoscopiei -n scop diagnostic. la brbai, cistoscopia cu cistoscop rigid este preferabil s se fac n rahianestezie; se poate utiliza i anestezia i.v. sau pe masc.

-

anestezia local cu Xilocain este suficient pentru investigaiile cu fibroscopul; orice manevr fibroscopic [cistolitolapaxie], rejecie de prostat sau tumori, necesit anestezie regional sau general;

se verific fucionalitatea sistemului de iluminat, starea de curenie a lentilelor, etaneizarea asamblrilor; se lubrefiaz instrumentul care urmeaz s fie introdus cu Instagel; se ofer aparatul medicului;20

se spal vezica cu o soluie de acid boric 3% pn cnd lichidul de splare devine perfect limpede; medicul umple vezica cu 150 ml ap sterilizat sau soluie dezinfectant slab [la brbai] sau 250 ml [la femei] i nlocuiete canula de irigaie cu sistemul optic; se racordeaz sistemul de iluminat la reeaua electric [medicul efectueaz inspecia pereilor vezicali]; se ofer medicului succesiv - la cerere - cateterele de dimensiuni diferite [dac examinarea continu cu cateterismul ureterelor]; se ofer eprubetele pentru recoltrile urinare, pentru urocultur sau examene biochimice, biopstice; pacientul cu rahianestezie va fi transferat de pe masa de anestezie pe targa i transportat n salon; aici este aezat comod n pat, unde va sta n decubit dorsal, tar pern timp de 12 ore; se administreaz la nevoie, calmante, antispastice; la femei, cistoscopia efectundu-se i ambulator - acestea vor fi ajutate s coboare de pe masa de examinare i s se mbrace; nu necesit supraveghere special.

4. Reorganizarea locului de munc: se arunc deeuri le, iar instrumentele se spal cu o perie moale, cu ap i spun i se cltesc sub jet, la robinet;

lentilele se terg cu ap i spun, depozitele se ndeprteaz cu o perie moale; interiorul se cur minuios cu tampoane de vat montate pe portampon; se insufl aer sub presiune, pentru ndeprtarea unor eventuale reziduri; tuburile cistoscoapelor se sterilizeaz prin imersie n soluie dezinfectant Clorhexidin 5% [10 ml la 100 ml ap] = 30', sau prin sterilizare cu etilen dioxid [n etuv];

sistemul optic se sterilizeaz prin imersie n soluie dezinfectant sau prin pstrarea n vapori de formaldehid cel puin dou ore; dup dezinfecie i sterilizare, toate instrumentele se aeaz n cutiile n care se pstreaz. Incidente i accidente -accese febrile trectoare, frisoane, dureri lombare asemanatoare cu colica renala.

21

-mici hemoragii produse spontan sau n urma sp lturii vezicale cu ap CRl(i8); -ruptura de uretr, cu uretroragie; perfotaia vezicii urinare. Atenie! cistoscopia se execut n condiiile de asepsie caracteristice interveniilor chirurgicale;

sistemul optic nu se sterilizeaz prin fierbere sau autoclavare, fiinc se deterioreaz; se sterilizeaz numai n soluie apoas de Glutaraldehid 2%, Cidex, vapori de formol sau de etilenoxid;

nainte de ntrebuinare, se spal bine cu ap steril, pentru a se ndeprta urmele substanelor sterilizante care sunt iritante, hemolitice Explorarea funcional a aparatului renal Scopul explorrii funciei renale stabilete dac rinichiul satisface funciile n mod normal sau nu; s se obin relaii asupra mecanismului perturbat calitativ i cantitativ. Metode i mijloace de explorare a funciei renale Activitatea rinichiului trebuie explorat pe trei direcii principale: analiza urinei; examenul sngelui; explorarea mecanismelor funcionale renale propiuzise glomerulare

i tubulare. Analiza urinei: Examenul de urin poate furniza date asupra strii funcionale a rinichilor i asupra homeostaziei organismului. Examenul cuprinde: un examen macroscopic; un examen microscopic; un examen bacteriologic; un examen fizico-chimic. 1. Stadiul cantitativ al elementelor figurate i ai cilindrilor din urin se face prin testul ADDIS-HAMBURGER. a] Pregtirea bolnavului: se anun bolnavul cu o zi nainte de efectuarea probei; se recomand regim tar lichide cu dou ore nainte; dimineaa bolnavul este rugat s urineze, se noteaz ora exact, aceast urin se arunc;

22

n acest moment bolnavul este rugat s rmn culcat de 100-180 minute; bolnavul nu bea nimic n tot acest timp. b] Pregtirea materialelor pentru recoltarea materialelor: se pregtesc materialele sterile pentru recoltare, aceeleai ca i pentru examenul bacteriologic. c] Recoltarea urinei:

dup 100-180 minute se face toaleta organelor genito-urinare cu ap i spun; se recolteaz ntreaga cantitate de urin i se msoar volumul; se trimite la laborator notndu-se exact intervalul de timp ntre cele dou miciuni i volumul urinei la a doua miciune.

d] Interpretare: normal se elimin prin urin 1000 hematii/min i 1000-2000 leucocite/min. Examenul sngelui: Explorarea modului n care rinichiul i ndeplinete funciile sale se poate face urmrind concentraia n snge a produselor de catabolism azotat, urmrind izotonia, izohidria. 2. proteici Pentru aceasta se determin:

Stadiul funciei renale de depurare a cataboliilor

ureea sangvin : valorea normal 20-40 mg%; acidul uric: V.N.3-5 mg%; creatinina: V.N.0,6-1,3 mg% 3.Stadiul funciei renale de meninere constant a

concentraiei ionilor. Aceast funcie renal se apreciaz prin modificrile ionogramei serice [Na, K,Ca,Cl]:

Na+ =135-150 mEq/1 sau 15-21 mg%; K+ = 3,5 mEq/1 sau 15-21 mg%; Ca+ = 4,5/5,5 mEq/1 sau 9-11 mg%; CB-95-110 mEq/1 sau 350-390 mg%.

23

4. Studiul funciei renale de meninere a echilibrului acidobazic se face prin: determinarea pH-ului sangvin - se recolteaz snge tar garou, pe heparin, n condiiile de strict anaerobioza, n seringi perfect etane. V.N.=7,30-7,40;

determinarea R.A.- se recolteaz l0ml snge pe 50 mg oxalat de potasiu, eprubeta va fi foarte bine nchis pentru a evita degajarea bioxidului de carbon dizolvat n plasm .V.N.=53-75 voi. CO2/100ml snge sau 27 mEq/1. Scderea sub 50% arat o stare de acidoz, creterea peste 75% vol.% reprezint alcaloz. Ph-ul i R. A. [rezerva alcalin] se determin mai exact la aparatul Astup. n acest aparat se recolteaz snge capilar n condiii de anaerobioz, n tuburi heparinizate livrate odat cu aparatul.

24

CAPITOLUL IV Ingrijirea pacienilor cu insuficien renal Reprezint suprimarea brusc a funciei renale cu repercursiuni clinice generale, umorale i urinare. In acest caz rinichiul nu poate excreta urin n cantitatea i concentraia corespunztoare iar produsele rezultate din metabolism rmn n snge i produc autointoxicaii. Cauze: 1.Prerenale: Cnd agenii etiologici, acioneaz indirect asupra rinichilor prin reducerea fluxului sanguin renal cu ischemie renal consecutiv i oprirea secreiei de urin;

- hipovolemi c; - hemoragic; socul - traumatic; - obstretica l -Stari de soc infarctul miocardic - abdomen acut var saturi; Stari de deshidratare - diaree; transpiratii abundente - septicemie ; -insuficienta periferica acuta avort septic; soc anafilacti c. 2.Renale: -n care agenii etiologici acioneaz direct asupra parenchimului renal producnd leziuni anatomice; -necroze tubulare; -oc prelungit; -arsuri grave, nefrotoxice;

25

-boli renale parenchimatoase: - glomerulonefritele produse de steptococ; -boli vasculare ale rinichiului. 3. Postrenale: -cnd insuficiena renal acut, se produce consecutiv unui obstacol mecanic pe cile excretorii: - calculoza ureteral bilateral; - hipertrofie de prostat; -tumori de vecintate afectnd ambele uretere -procese ureterale inflamatorii Simptome: -semnul esenial n I.R.A. este oliguria pn la anurie; -pot exista cazuri cnd diureza este pstrat, ns este deficitar din punct de vedere calitativ; -paralel apar semne de oboseal, stare de ru general, cefalee, vrsturi, meteorism, limba "ars", halena amoniacal, sughi, diaree, dispnee, tahipnee, respiraie Kiissmaul sau Cheyne-Stokes, diatez hemoragic, somnolen, agitaie psihomotorie, convulsii, com n forme foarte grave. Semne de laborator: -retenie de produi azotici; -apare acidoza renal; -apar tulburri hidroelectrolitice [crete K, scade Na i Ca]; -n urin apar albuminurie, hematurie, cilindrulie, leucociturie. 1. Asigurarea condiiilor de ngrijire a bolnavului -asistenta va avea n vedere msurile care se iau n toate cazurile date, asigurnd dou pturi de ln cu care va acoperi bolnavul i va nclzi patul n prealabil cu termofoare; -se acord ngrijiri igienice corespunztoare; -bolnavii cu I.R.A. sunt mai susceptibili i necesit precauii mai mari n privina igienei i cureniei. 2. Supravegherea bolnavului -asistenta va vizita bolnavul ct mai des, chiar Iar solicitare; -va urmri i nota manifestrile patologice cum sunt: hemoragii, manifestri de comportament, contracii sau convulsii i le va raporta medicului;

26

-va nota volumetric eliminrile de lichide; -recolteaz urina la bolnavii agitai sau n com prin intermediul sondei respectnd regulile de asepsie; -asistenta va determina densitatea fiecrei emisii de urin i o vanotanF.O.; -va urmrii TA, P, R, T, iar n cazurile de constipaie va face clism evacuatoare. Este foarte important evidena exact a diurezei, deoarece este baza de pornire a tratamentului i criteriul de orientare a medicului. 3. Recoltarea probelor de laborator -asistenta va recolta snge pentru determinarea ureei, creatininei, rezervei alcaline, pH-ului, ionogramei; -va recolta urina pentru analizele obinuite i pentru dozarea ureei urmare. 4. Corectarea echilibrului hidroelectrolitic -se va urmri i nota cu foarte mare exactitate cantitile de lichide pierdute i se vor administra lichide cte 50-60 ml pentru fiecare grad de febr, deoarece cantitatea de lichide administrate n 24 de ore este n funcie de pierderi, la care se adaug 400-500 ml; -la calcularea aportului de lichide se vor lua n considerare lichidele ingerate din buturi sau alimente, perfuzie, clisme hidratate; -pentru a preveni hiperhidratarea se controleaz zilnic greutatea corporal; -aportul de sodiu va fi redus la 1 g/zi; -cnd hidratarea oral nu este posibil, cantitatea necesar de lichide se va introduce i.v. n pefuzie lent folosind glucoza 10-20%; -calea de administrare i compoziia lichidelor n vederea meninerii echilibrului hidroelectrolitic vor fi stabilite de medic n funcie de ionogram;

5. mpiedicarea acumulrii produilor azotai n cazul anuriei i asigurarea regimului dietetic Pentru a diminua retenia de produi azotai i eatabolismul protidic, se va asigura un regim alimentar bogat n glucide i lipide care s asigure un aport de 2000 calorii/zi.

27

Regimul va consta din: orez fiert; paste finoase; unt; ulei; biscuii;

zahr. Se

exclud: pinea; lactatele; oule; fructele uscate; carnea; petele; alimentele cu coninut mare de K; sucuri de fructe. -dac bolnavul nu poate nghii sau vomit, asistenta l va alimenta prin sond; -n caz de com sau precom se va administra glucoza 5% intravenos. Ritmul de perfuzie nu trebuie s depeasc 0,4 g glucoz/kg corp/or; -dieta va fi suplimentat cu vitamine; -suprimarea complet a proteinelor nu trebuie s depeasc 10-15 zile deoarece lipsa aminoacizilor eseniali crete catabolismul protidic.

6. Restabilirea diurezei n cazul oliguriei i tratarea anuriei -pentru restabilirea diurezei asistentei va administra la indicaia medicului Manitol 6080 ml i Furosemid 150 mg din 3 n 3 ore timp de 12 ore; -asistenta va urmri i nota dac se reia sau dac se produce o cretere a diurezei; -se consider c tratamentul este eficace numai dac se produce o diurez de 40 ml/or; -diureticele se administreaz numai dup corectarea volemiei; -asistenta nu trebuie s acioneze independent n administrarea28

medicamentelor; 7. Ingrijiri care primesc manifestri supraadugate -asistenta va avea pregtite medicamente pentru combaterea vrsturilor, diareei, convulsiilor, strilor de agitaie; -n vrsturile rebele se va goli stomacul prin sond i se va face spltur stomacal eliminnd o cantitate de substan azotat din organism; -diareile dac nu sunt masive, nu vor fi oprite; -n caz de hipercalcemie asistenta va avea pregtit calciu gluconic 10%, bicarbonat de Na 2-3%, 10-15 ml soluie hiperton de glucoza tamponat cu insulina; -n caz de acidoz, cnd rezerva alcalin scade iar pH-ul este sub 7,5 se face corectarea prin administrarea de bicarbonat de Na sub controlul permanent al pH-ului; -complicaiile cardiovasculare, respiratorii i infecioase, se previn printr-o supraveghere permanent a bolnavului i prin administrarea judicioas a lichidelor. 8. Indeprtarea produilor de catabolism -cnd tratamentul obinuit a rmas ineficace se utilizeaz dializa cu ajutorul creia se poate elimina excesul de compui azotai de ap i electrolii. Hemodializa sau rinichiul artificial Hemodializa este cea mai eficace metod de epurare extrarenal, epureaz sngele n afara organismului utiliznd pentru dializ membrane de celofan sau cuprofan. Pentru acest scop exist mai multe tipuri de aparate: a] aparat cu membran dializant n form de tub;b]

aparat cu membran ntins ntre dou placi din material plastic; Elementul esenial al rinichiului artificial este membrana dializant. Aceasta

c] rinichi cu fibre capilare. permite schimburile de substan ntre snge i lichidul dializant.

Principiul hemodializei se bazeaz pe epurarea extracorporai a sngelui introdus n aparat care circul n mod continuu n interiorul tubului ce este n contact cu membrana dializant, dup care este introdus n organism printr-o ven

29

1. Pregtirea aparaturii i a materialelor: -asistenta pregtete aparatul de hemodializa dup o prealabil sterilizare a tuburilor, pieselor i sticlriei; -pregtirea soluiei dializane format din: clorura de Na, clomra de K, clorur de Mg, clorura ce Ca, bicarbonat de Na i glucoza realiznd un mediu uor hipertonic; -cantitatea de lichid dializant poate ajunge pn la 100 1; -se pregtesc 500 ml snge izo-grup proaspt; -se pregtesc instrumentele i materialele pentru anestezia local, descoperirea chirurgical a vaselor la care se leag aparatul. 2. Pregtirea bolnavului -se face pregtirea psihic a bolnavului dac starea general o permite i se administreaz un calmant; -nainte de nceperea interveniei, asistenta va recolta snge pentru determinarea compuilor azotai, a rezervei alcaline, hemogramei i hematocritului; -bolnavul este aezat ntr-un pat balan, comod, deoarece edina poate dura 6-8 ore; -capul i toracele vor fi uor ridicate, iar membrele superioare fixate n poziii accesibile denudrii vaselor. 3. Efectuarea tehnicii -se umple tubul de celofan cu snge proaspt conservat; -se pregtesc cmpul operator i se servete medicul pentru descoperirea chirurgical a arterei i venei; -medicul fixeaz cmilele respective i racordeaz tubulatura aparatului la cele dou canule; -se d drumul la sngele arterial al bolnavului n aparat; -pe msur ce sngele bolnavului intr n aparat, sngele conservat din tubul de celofan intr n vena bolnavului; -viteza optim de scurgere a sngelui prin aparat este de 100-150 ml/mm. 4. Rolul asistentei n timpul edinei de hemodializ -asistenta controleaz din 15 n 15 minute P, TA, R, T urmrind comportamentul bolnavului; -din or n or recolteaz snge pentru determinarea Ht; -administreaz la indicaia medicului mici cantiti de heparin i antibiotice;30

-urmrete funcionalitatea aparatului pentru excluderea incidentelor ce pot aprea; -schimb lichidul de dializ din 2 n 2 ore, Printr-o edin de hemodializ se pot elimina din organism ntre 60-110 grame uree. Rinichiul artificial poate fi utilizat i pentru eliminarea substanelor barbiturice sau altor substane medicamentoase. Hemodializ se poate face zilnic sau la dou zile. Dializa peritoneal Metoda utilizeaz ca membran dializant pentru epuraia sngelui endoteliul seroasei peritoneale care are o suprafa de 20 mii cm2. Cu ajutorul unui tub se introduce n cavitatea peritoneal lichidul de dializ care dup ce traverseaz suprafaa endoteliului peritoneal este ndeprtat prin alt tub. 1. Pregtirea instrumentelor i a materialelor:

se pregtesc steril toate materialele, 20 de flacoane de lichid de dializ a cte 2 litri soluie utilizat la hemodializ la care se mai adaug heparina pentru evitarea obstruciei cateterului i antibiotice pentru a preveni infecia; se pregtete trusa de paracentez cu 2 trocare, ambele prevzute cu stilet ascuit i mandren bont; materiale pentru anestezie, dezinfecie local i pansamente; se mai pregtesc dou sonde din material plastic lungi de 20 cm care s poat fi introduse prin canula trocarului n cavitatea peritoneal prevzute cu orificii laterale la extremitatea care se introduce n abdomen;

aparat de perfuzat; tub de cauciuc pentru scurgerea lichidului evacuat; vas colector de 10-20 litri gradat; aparat pentru nclzire sau meninerea constant a lichidului de dializ la T corporal; seringi i medicamente pentru urgen n caz de accidente. 2. Pregtirea bolnavului:

se face pregtirea psihic i se administreaz un calmant; bolnavul i golete vezica, i se va face o clism evacuatoare i va fi aezat comod n pat ntruct dureaz ntre 16-20 ore.

31

3. Tehnica de lucru:

se adapteaz aparatul de perfuzie la flacon sau se trece tubul de perfuzie prelungit n form de serpentin prin aparatul ce menine lichidul cald; flaconul se fixeaz la o nlime de 2 m; medicul execut paracenteza abdominal n fosa iliac stng i prin canula trocarului introduce sonda de material plastic la care se racordeaz amboul aparatului de perfuzie i se d drumul lichidului; sonda mpreun cu amboul tubului de perfuzie se fixeaz de peretele abdomenului cu leucoplast iar mpejural locului de ptrundere a tubului n cavitatea peritoneal se aaz o compres steril mbibat n soluie dezinfectant;

se fixeaz debitul la 2-3 1 n prima or; dup ce s-au adunat n cavitatea peritoneal 2 1 de lichid, se introduce n partea dreapt cellalt tub de plastic i se fixeaz la peretele abdomenului. La aceast sond se racordeaz un tub de scurgere care se introduce n vasul colector; dup ce a nceput s se scurg lichid n vasul colector, se regleaz ritmul n aa fel nct n cavitatea peritoneal s se menin 2 1 lichid; controleaz TA, P,R,T. Ingrijirea bolnavului n stadiul poliuric I.R.A. poate evolua spre vindecare sau spre

Prin acest procedeu se pot elimina ntre 40-60 g de uree i ali produi de dezasimilaie. cronicizarea. In caz de evoluie favorabil restabilirea funciei renale se face dup 12-14 zile de anurie, dup cum urmeaz etapa poliuric. In aceast faz de reluare a diurezei pot aprea diverse complicaii: deshidratarea, infecii urinare, complicaii cardiovasculare, de aceea n ngrijirea bolnavului asistenta va respecta cu strictee tratamentul prescris de medic. 1.Evitarea complicaiilor majore:

asistenta va urmri diureza, va recolta snge i urin pentru ionograma sanguin i cea urinar; va administra soluiile prescrise pentru nlocuirea pierderilor; va recolta snge pentru determinarea ureei i creatininei care pot s creasc n aceast faz; n aceste cazuri se face o dializ suplimentar; ajuni n stadiul poliuric, bolnavii trebuie mobilizai activ pentru prevenirea infeciilor bronhopulmonare, a emboliei i escarelor;

32

infecia urinar se previne respectnd riguros msurile de asepsie i acordnd ngrijiri igienice corespunztoare. 2. Trecerea la un regim dietetic progresiv:

regimul se mbuntete treptat prin introducerea proteinelor de mare valoare: ou, lapte, brnz, came; se crete raia caloric adoptnd un regim uor hipergfucidic, normolipidic i hiposodat; se introduc alimente bogate n K; cnd diureza atinge 1-1,5 1, bolnavul va putea primi un regim normal srat;

bolnavul poate bea 500-800 ml lichide peste pierderile zilnice. I.R.C. Insuficiena renal cronic este o scdere progresiv a capacitii funcionale renale cu retenie n organism a substanelor toxice rezultate din metabolism i cu evoluie spre uremia terminal. Fiind vorba de o nbolnvire de lung durat, bolnavul va trebui s respecte un anumit regim de via. Boala prezint un stadiu compensat cu stare general bun i un stadiu decompensat n care apar repetat pusee acute. ngrijirea acestor bolnavi este n funcie de stadiul bolii. 1. Respectarea regimului igieno-dietetic n faza compensat:

repausul zilnic va fi de 12-14 ore; se adopt o diet normoealoric cu 2000-3000 cal/zi, normolipidic i hiperglucidic; proteinele i clorura de Na vor fi reduse, dar nu suprimate din alimentaie. bolnavul este spitalizat iar ngrijirea este asemntoare cu cea din I.R.A.; se adopt repausul total iar din diet se exclud proteinele i Na; se acord ngrijiri igienice pentru prevenirea escarelor i evitarea compicaiilor; pentru bolnavii cu I.R. A. hemodializa este indicat cnd nu pot beneficia de regimul dietetic i de tratamentul de echilibrare umoral deoarece funciile renale sunt total compromise.

2. Regimul igieno-dietetic din faza decompensat:

edinele de hemodializa se fac n clinic de 2-3 ori/sptmn.

33

Encefalopatia uremic Apare n stadiile terminale ale insuficienei renale cronice. Semnele neuro-psihice sunt provocate de tulburrile hidroelectrolitice i acido-bazice care se adaug intoxicaiei uremice propiu-zise. Se caracterizeaz prin somnolen, confuzie, stupor, com, agitaie, flapping-tremor, crampe musculare, mioclonii sau convulsii. Toate tulburrile descrise rspund foarte bine la hemodializ. Pn la instituirea acesteia sau cnd epuraia extrarenal nu este disponibil se recurge la corecie hidroeleetrolitic [hiperpotasemia se combate prin soluie perfuzabil de glucoza hiperton tamponat cu insulina sau prin administrarea de diuretice de ans de tipul furosemidului; hiponatremia nsoit de semne de deshidratare, necesit administrarea de lichide]; Tratamentul acidozei prin administrarea de bicarbonat de sodiu 8,4/% i.v.sau THAM i.v.,lent 200-500 ml; vitaminoterapie [n special cu vitamine din grupul B]; combaterea convulsiilor prin administrare de diazepam i.v. foarte lent, eventual urmat de fenobarbital sau fenitoin n doze uzuale.

34

Capitolul VPLAN DE NGRIJIRE NURSING

CAZUL I -Numele pacientului: B.A.

-Domiciliu: Deva -Varsta: 55, -Sexul : F -Motivul internarii: Stare generala influentata, edeme masive, dispnee severa. -Antecedente personale fizice patologice: - diabet zaharat tip II insulino dependent - IRC compensat - nefrapsie diabetica clinic manifestata -Interventii chirurgicale: hemodializa si efectuarea sedintelor de dializa

1.Nevoia de a respia: -Pacienta se prezinta abdominale -pacienta este nefumatoare -torace normal conformat -starea generala fiind influentata 2.Nevoia de a se alimenta si hidrata -starea de nutritie se prezinta prin obezitate -pacienta este nefumatoare -pacienta prezinta stari de voma 3.Nevoia de a elimina - pacienta prezinta probleme din punctul de vedere al eliminarii urinei, -tranzitul intestinal este prezent cu o dispnee si ortopnee foarte severa, polipnee, cu respiratii

35

4.Nevoia de a se misca si a pastra o buna postura -conditiile de viata sunt corespunzatoara 5.Nevoia de a dormi si odihni -pacienta sustine ca sunt perioade cand nu se poate odihni asa cum trebuie, si este obosita 6.Nevoia de a se inbraca si a se dezbraca - pacienta necesita ajutor si nu poate indeplini aceasta nevoie singura 7.Nevoia de a-si mentine temperature corpului in limite normale -pacienta se prezinta cu temperatura in limitele normale , aceste fiind 36.0 C - 37.0 C 8.Nevoia de a fi curat si a-si proteja tegumentele -la internare pacienta sa prezentat cu edeme -tegumentele sunt de culoare palida -mucoasele se prezinta cu o culoare palida -fanerele cu modificari degenerative 9.Nevoia de a evita pericolele -pacienta are nevoie de ingrijire permanent 10.Nevoia de a comunica -starea de constiinta este pastrata -sistemul nervos se prezinta prin cecitate orientata temporar spatial 11.Nevoia de a actiona dupa credintele sale si valorilor sale -pacienta este o persoana cu credinta in Dumnezeu 12.Nevoia de a se realiza -pacienta nu prezinta probleme la aceasta nevoie 13.Nevoia de a recreea -pacienta face plimbari zilnicee cu motivul recreerii 14.Nevoia de a invata - pacienta nu mai este asa de dornica de a mai invata lucruri noi datorita starii genereal nefavorabile.

ZIUA IPROBLEME Hipertensiunea arterial OBIECTIVE -combaterea hipertensiunii arteriale INTERVENII -am msurat tensiunea -am administrat tratementul36

EVALUARE -tratament: Nifedipin 10 tb., Captopril 25 tb, -TA: 210/100 mmHg

Respiraii inadecvate manifestate de dispnee

-pacientul sa se prezinte cu o respiraie mbuntit -pacientul s beneficieze de un somn linitit -pacientul s prezinte o buna postur i micare -pacientul s i satisfac aceast nevoie -vindecarea plgii

Anxietate

Micarea i postura inadecvat Dificultatea n a se mbraca i dezbrca Pansarea plgii operate

Urmarirea funciilor vitale

-cunoaterea funciilor vitale i vegetative

-am ajutat pacientul s prezinte o poziie care s favorizeze respiraia -la nevoie am administrat oxigen. -am explicat pacientului necesitatea si importana dializei,i l-am linitit -am asigurat condiii favorabile unor stri de bine - am ajutat pacientul s se mbrace i s se dezbrace -am indepartat vechiul pansament -am curaat plaga cu soluie dezinfectant cu: Rivanol, Alcool iodat sau Betadin i se panseaz din nou cu pansamente sterile -am msurat tensiunea -am recoltat glicemia

-tratament cu o uoar ameliorare

-somnul este linitit, dar nc mai exist o teama de noul tratament -bolnavul nu se poate deplasa, este aezat n pat dup operaie -pacientul ncepe cu coresponden -plaga nu este vindecat complet, dar este curaat i pansat

-glicemia:233 proterinuria:6,1 -ureea:132 -creatinina:5,8 -TA: 210/100mmHg

ZIUA II

PROBLEME

OBIECTIVE

INTERVENII

EVALUARE

Dificultatea n a se mbraca i dezbrca

-pacientul s i satisfac aceast nevoie Circulaia inadecvat -tegumentele i manifestat prin mucoasele s fie paloarea normal colorate tegumentelor Alimentaia i -refacerea hidratarea echilibrului hidroelectoritic -pacientul s beneficieze de o alimentaie bogat n

-am ajutat pacientul s se mbrace i s se dezbrace -la indicaia medicului am administrat prin transfuzie snge -am administrat perfuzii cu ser fiziologic -am urmrit respectarea regimului alimentar

-pacientul ncepe cu coresponden - obiectiv realizat

-rehidratarea bolnavului -s se respecte regimul prescris de medicul de specialitate

37

vitamine Pansarea plgii operate

Asigurarea unor condiii optime n salon Urmarirea funciilor vitale

-am aerisit salonul nainte de fiecare mas -vindecarea plgii -am ndeprtat vechiul pansament -am curat plaga cu soluie dezinfectant cu: Rivanol, Alcool iodat sau Betadin i am pansat din nou cu pansamente sterile -aerisirea salonului i -am aerisit salonul curaarea lui -cunoaterea funciilor vitale i vegetative -am msurarat tensiunea -am recoltat glicemia

-plaga nu este vindecat complet, dar este curaat i pansat

-curarea salonului -glicemia:247 proterinuria:5,8 -ureea:165,8 -creatinina:6,1 -TA: 169/90mmHg

ZIUAPROBLEME Dificultatea n a se mbraca i dezbrca Hipertensiunea arterial Respiraii inadecvate manifestate de dispnee OBIECTIVE -pacientul s i satisfac aceast nevoie -combaterea hipertensiunii arteriale -pacientul sa se prezinte cu o respiraie mbuntit -efectuarea toaletei

IIIINTERVENII -am ajutat pacientul s se mbrace i s se dezbrace -am msurarat tensiunea -am administrat tratementul -am ajutat pacientul s prezinte o poziie care s favorizeze respiraia -la nevoie am administrat oxigen. -am stimulat pacientul s i efectueze toaleta singur -am msurat tensiunea -am recoltat glicemia EVALUARE -pacientul ncepe cu coresponden -TA: 160/90mmHg

-tratament cu o uoar ameliorare

Igiena bolnavului

- tegumentele i mucoasele sunt curate -glicemia:245 -proterinuria:5,9 -ureea:129 -creatinina:5,7 -TA: 165/95 mmHg

Urmarirea funciilor vitale

-cunoaterea funciilor vitale i vegetative

ZIUA IV

38

PROBLEME

OBIECTIVE

INTERVENII

EVALUARE

Dificultatea n a se mbraca i dezbrca Hipertensiunea arterial Respiraii inadecvate manifestate de dispnee

-pacientul s i satisfac aceast nevoie -combaterea hipertensiunii arteriale -pacientul sa se prezinte cu o respiraie mbuntit -pacientul s beneficieze de un somn linitit

Anxietate

-am ajutat pacientul s se mbrace i s se dezbrace -am msurat tensiunea -am administrat tratementul -am ajutat pacientul s prezinte o poziie care s favorizeze respiraia -la nevoie am administrat oxigen. -am linistit pacientul i i-am explicat necesitatea dializei

-pacientul ncepe cu coresponden -TA: 170/86mmHg

-tratament cu o uoar ameliorare !!!!!!

Micarea i postura inadecvat Dificultatea n a se mbraca i dezbrca Urmarirea funciilor vitale Alimentaia i hidratarea

-pacientul s prezinte -am asigurat o buna postur i condiiilor favorabile micare unor stri de bine -pacientul s i satisfac aceast nevoie -cunoaterea funciilor vitale i vegetative -refacerea echilibrului hidroelectoritic -pacientul s beneficieze de o alimentaie bogat n vitamine -am ajutat pacientul s se mbrace i s se dezbrace -am msurat tensiunea -am recoltat glicemia -am administrat perfuzii cu ser fiziologic -am urmrit respectarea regimului alimentar -am aerisit salonul inainte de fiecare masa

-somnul este linitit, dar nc mai exist o teama de noul tratament!!!!! -bolnavul nu se poate deplasa, este aezat n pat dup operaie -pacientul ncepe cu coresponden -glicemia:220 -creatinina:5,1 -TA: 160/80 mmHg -rehidratarea bolnavului -s se respecte regimul prescris de medicul de specialitate

ZIUA VPROBLEME OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE

Dificultatea n a se mbraca i dezbrca Alimentaia i hidratarea

-pacientul s i satisfac aceast nevoie -refacerea echilibrului hidroelectoritic

-am ajutat pacientul s se mbrace i s se dezbrace -am administrat perfuzii cu ser fiziologic

-pacientul ncepe cu coresponden -rehidratarea bolnavului -s se respecte

39

-pacientul s beneficieze de o alimentaie bogat n vitamine Insomnie Insuficiena cunostinelor despre evoluia bolnavului

Pansarea plgii operate

Asigurarea unor condiii optime n salon Urmarirea funciilor vitale

-am urmrit respectarea regimului alimentar -am aerisit salonul nainte de fiecare mas -combaterea -am administrat la insomniei indicaia medicului somnifere -educaia pentru -am respectat sanatate n vederea tratamentul prescris externarii de medic la externare -am anunat familia despre data externarii -am ajutat pacientil sa respecte regimului alimentar -am educat pacientul s se prezinte la medic la observarea unei eventuale complicaii i controale medicale -vindecarea plgii -am ndeprtat vechiul pansament -am curat plaga cu soluie dezinfectant cu: Rivanol, Alcool iodat sau Betadin i am pansat din nou cu pansamente sterile -aerisirea salonului i -am aerisit salonul curaarea lui -cunoaterea funciilor vitale i vegetative -am msurarat tensiunea -am recoltat glicemia

regimul prescris de medicul de specialitate

-odihnirea bolnavului noaptea - se externeaz fr complicaii, urmnd s se prezinte la control

-plaga nu este vindecat complet, dar este curaat i pansat

-curarea salonului -glicemia:115 -creatinina:4,3 -TA: 170/85mmHg

EVALUAREA FINAL n urma ngrijirilor acordate n ultimile cinci zile, bolnavul se simte mai bine , dar va urma s continue edinele de dializa pna va putea face un transplant renal. Pacienta a fost hidratat cu Glucoz i ser fiziologic. S-au urmrit i s-au nregistrat zilnic funciile vitale i vegetative. n urma celor cinci zile starea pacientului s-a ameliorat.

40

CAZUL II

-Numele pacientului: I. L. -Domiciliu: Deva -Varsta : 43 -Sex : F -Motivul internarii: scaderea in greutate de aproximativ 4 kg/luna, astenie, dureri retrostonale. -Antecedente personale fizice patologice: rinichi drept absent, HTA esential -Interventii chiriurgicale: hemodializa, si efectuarea sedintelor de dializa

1.Nevoia de a respira: -prezinta freamat pectoral, sonoritate pulmonara in limite normale, 2.Nevoia de a se alimenta si hidrata - starea de nutritie este relativ buna, talie 159, greutate 51 kg 3.Nevoia de a elimina - este prezent un murmur vezical, un tranzit intestinal afirmativ incetinit, prezinta scaune odata la doua zile 4.Nevoia de a se misca si a pastra o buna postura -pacienta nu prezinta probleme 5.Nevoia de a dormi si odihni - pacienta indeplineste aceasta nevoie in limitele normale 6.Nevoia de a se inbraca si a se dezbraca -Pacienta nu necesita ajutor 7.Nevoia de a-si mentine temperature corpului in limite normale -pacienta se prezinta in limitele normale ale temperaturii (36C -37 C) 8.Nevoia de a fi curat si a-si proteja tegumentele

41

-pacienta se poate ingriji -prezinta tegumente palide, edemioze la nivelul membrelor inferioare bilaterale submembrului superior stang , si mucoase palide. -tesutul conjunctival adipos se prezinta intr-un fel normal 9.Nevoia de a evita pericolele -pacienta nu prezinta neputinta 10.Nevoia de a comunica - pacienta este deschisa pentru comunicare. -starea de constienta este pastrata 11.Nevoia de a actiona dupa credintele sale si valorile sale -Pacienta arata credinta in Dumnezeu si are o speranta pentru viitor. 12.Nevoia de a recreea -pacienta face iesiri zilnice. 13.Nevoia de a invata - pacienta arata interesata sa invete si sa se recreeze in anumite moduri spre cultivarea cunostintelor. 14.Nevoia de a realiza - pacienta este realizata pe plan professional si sentimental.

ZIUA I

PROBLEME Respiraii inadecvate manifestate de dispnee

OBIECTIVE -pacientul sa se prezinte cu o respiraie mbuntit -pacientul s beneficieze de un somn linitit -cunoaterea funciilor vitale i vegetative -tegumentele i42

Anxietate

Urmarirea funciilor vitale Circulaia

INTERVENII -am ajutat pacientul s prezinte o poziie care s favorizeze respiraia -la nevoie am administrat oxigen. -am linitit pacientul i i-am explicatnecesitatea edinelor de dializa -am msurat tensiunea -am recoltat glicemia -la indicaia

EVALUARE -tratament cu o uoar ameliorare

-somnul este linitit, dar nc mai exist o teama de noul tratament -glicemia:87 -ureea:275 -creatinina: 11,05 -TA: 180/90 mmHg - obiectiv realizat

inadecvat manifestat prin paloarea tegumentelor Asigurarea unor condiii optime n salon Alimentaia i hidratarea

mucoasele s fie normal colorate -aerisirea salonului i curaarea lui -refacerea echilibrului hidroelectoritic -pacientul s beneficieze de o alimentaie bogat n vitamine

medicului am administrat prin transfuzie snge -am aerisit salonul -am administat perfuzii cu ser fiziologic si glucoza -am urmrit respectarea regimului alimentar -am aerisit salonul nainte de fiecare mas -curarea salonului -rehidratarea bolnavului -s se respecte regimul prescris de medicul de specialitate

ZIUA II

PROBLEME Urmarirea funciilor vitale

OBIECTIVE -cunoaterea funciilor vitale i vegetative

INTERVENII -am msurarat tensiunea -am recoltat glicemia

EVALUARE -glicemia:99 -creatinina: 10,88 -TA: 180/100mmHg

Anxietate

-pacientul s beneficieze de un somn linitit -efectuarea toaletei

Igiena bolnavului

Micarea i postura inadecvat

-pacientul s prezinte o buna postur i micare -combaterea hipertensiunii arteriale -pacientul sa se prezinte cu o

-am linistit pacientul si i-am explicat necesitatea edinelor de dializ -am stimulat pacientul s i efectueze toaleta singur -am asigurat condiii favorabile unor stri de bine -am msurarat tensiunea -am administrarat tratementul -am ajutat pacientul s prezinte o poziie

-somnul este linitit, dar nc mai exist o teama de noul tratament!!!!! - tegumentele i mucoasele sunt curate -bolnavul nu se poate deplasa, este aezat n pat dup intervenia chirurgical -tratament: Amlodipina 2x10mg/zi -TA: 180/100mmhg -tratament cu o uoar ameliorare

Hipertensiunea arterial Respiraii inadecvate manifestate de

43

dispnee

respiraie mbuntit

care s favorizeze respiraia

ZIUA

III

PROBLEMEHipertensiunea arterial Anxietate

OBIECTIVE-combaterea hipertensiunii arteriale -pacientul s beneficieze de un somn linitit -pacientul s prezinte o buna postur i micare -pacientul s i satisfac aceast nevoie -cunoaterea funciilor vitale i vegetative

INTERVENII-am msurarat tensiunea -am administrat tratementul -am linitit pacientul si i-am explicat necesitatea edinelor de dializa -am asigurarat condiiilor favorabile unor stri de bine -am ajutat pacientul s se mbrace i s se dezbrace -am msurat tensiunea -am recoltat glicemia

EVALUARE-TA 150/80 mmhg -FC 92 b/ min -somnul este linitit, dar nc mai exist o teama de noul tratament -bolnavul nu se poate deplasa, este aezat n pat dup operaie -pacientul ncepe cu coresponden -creatinina: 5,032 -temperatura: 37 grade Celsius -TA: 150/80 mmHg

Micarea i postura inadecvat Dificultatea n a se mbraca i dezbrca Urmarirea funciilor vitale

ZIUA IV

PROBLEME Anxietate

OBIECTIVE -pacientul s beneficieze de un somn linitit -efectuarea toaletei

Igiena bolnavului

Micarea i postura inadecvat Urmarirea funciilor vitale

-pacientul s prezinte o buna postur i micare -cunoaterea funciilor vitale i vegetative

INTERVENII - am linitit pacientul si i-am explicat necesitatea edinelor de dializa - am stimulat pacientul s i efectueze toaleta singur - am asigurarat condiiilor favorabile unor stri de bine -am msurat tensiunea -am recoltat glicemia

EVALUARE -somnul este linitit, dar nc mai exist o teama de noul tratament - tegumentele i mucoasele sunt curate -bolnavul nu se poate deplasa, este aezat n pat dup operaie -creatinina: 5,00 -temperatura: 37grade Celius

44

-TA: 155/85 mmHg Alimentaia i hidratarea -refacerea echilibrului hidroelectoritic -pacientul s beneficieze de o alimentaie bogat n vitamine -vindecarea plgii -am administrat perfuzii cu ser fiziologic si glucoza -am urmrit respectarea regimului alimentar -am aerisit salonul nainte de fiecare mas -am ndeprtat vechiul pansament -am curat plaga cu soluie dezinfectant cu: Rivanol, Alcool iodat sau Betadin i am pansat din nou cu pansamente sterile -am aerisit salonul -rehidratarea bolnavului -s se respecte regimul prescris de medicul de specialitate

Pansarea plgii operate

-plaga nu este vindecat complet, dar este curaat i pansat

Asigurarea unor condiii optime n salon

-aerisirea salonului i curaarea lui

-curarea salonului

ZIUA VPROBLEME Anxietate OBIECTIVE -pacientul s beneficieze de un somn linitit -efectuarea toaletei INTERVENII - am linitit pacientul si i-am explicat necesitatea edinelor de dializa - am stimulat pacientul s i efectueze toaleta singur - am asigurarat condiiilor favorabile unor stri de bine -am msurarat tensiunea -am recoltat glicemia EVALUARE -somnul este linitit, dar nc mai exist o teama de noul tratament!!!!! - tegumentele i mucoasele sunt curate -bolnavul nu se poate deplasa, este aezat n pat dup operaie -glicemia: -proterinuria: -ureea: -creatinina: -temperatura: -TA: -rehidratarea bolnavului -s se respecte regimul prescris de

Igiena bolnavului

Micarea i postura inadecvat Urmarirea funciilor vitale

-pacientul s prezinte o buna postur i micare -cunoaterea funciilor vitale i vegetative

Alimentaia i hidratarea

-refacerea echilibrului hidroelectoritic -pacientul s

-am administrat perfuzii cu ser fiziologic si glucoza!!!!!

45

beneficieze de o alimentaie bogat n vitamine

Pansarea plgii operate

-vindecarea plgii

-am urmrit respectarea regimului alimentar -am aerisit salonul nainte de fiecare mas -am ndeprtat vechiul pansament -amcurat plaga cu soluie dezinfectant cu: Rivanol, Alcool iodat sau Betadin i am pansat din nou cu pansamente sterile

medicul de specialitate

-plaga nu este vindecat complet, dar este curaat i pansat

EVALUAREA FINAL

n urma ngrijirilor acordate n ultimile cinci zile, bolnavul se simte mai bine , dar va urma s continue edinele de dializa pna va putea face un transplant renal. Calmantul folosit n urma operaiei a fost Piafenul.Pacienta a fost hidratat cu Glucoz i ser fiziologic. S-au urmrit i s-au nregistrat zilnic funciile vitale i vegetative. n urma celor cinci zile starea pacientului s-a ameliorat.

46

Capitolul VI Concluzii Pentru ntocmirea acestei lucrri am luat n studiu trei cazuri cu "insuficien renal cronic" la trei persoane cu vrste medii, cultur diferit. Ingrijirile NURSING sunt structurate pe cele 14 nevoi fundamentale ale persoanei umane, subliniate n Conceptul Virginei Henderson, care permit abordarea celor cinci dimensiuni [bio-fizico-psiho-socio-culturale i spirituale] pentru fiecare nevoie afectat. Problemele deriv din afectarea nevoilor i intensitatea cu care se manifest, sunt legate de receptivitatea fiecrei fa de boal, de starea general a organismului i de starea psihic. Toate cele trei paciente se prezint la spital pentru dureri n lojele renale, polakiurie, nicturie, prima pacient avnd dureri n lojele renale, polakiurie cu nicturie, astenie, cefalee, ameeli; a doua pacient prezint dureri n regiunea lombar, polakiurie, nicturie, astenie, cefalee, parastezii n membre; a treia pacient acuz durere n loja renal stng cu iradiere pe ureter, polakiurie, nicturie, astenie fizic. In toate cele trei cazuri prima nevoie afectat este "Nevoia de a evita pericolele", problema a fost durerea colicativ persistent n lojele renale; deoarece pacientele aveau tulburri de emisie urinar [polakiurie, disurie, nicturie]. A doua nevoie afectat este "Nevoia de a elimina" n toate cele trei cazuri. A treia nevoie afectat este "Nevoia de a menine T corpului n limitele normale" n primul caz avnd ca problem creterea temperaturii corpului peste limitele normale; iar n celelalte dou cazuri este "Nevoia de a se alimenta i hidrata" deoarece pacientele prezentau dificulti n a se alimenta i hidrata corespunztor. Alte nevoi afectate:

"Nevoia de a dormi i a se odihni" datorit imposibilitii de a se odihni; "Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie" avnd ca problem greutatea n respiraie;

47

"Nevoia de a se mica i a avea o bun postur" avnd ca problem diminuarea micrilor impuse de boal. Problemele comune n cele trei cazuri:

-durerea; -riscul apariiei unor complicaii; -tulburri de emisie urinar; -dificultatea de a se alimenta i hidrata corespunztor; -imposibilitatea de a dormi i a se odihni; -greutatea n respiraie; -creterea temperaturii peste limitele normale; -greutatea n a se mbrca i dezbrca; -dificultate n a-i acorda ngrijiri igienice. Surse de dificultate comune: -durere; -oboseal; -nelinite; -prezena calculului; -proces infecios; -slbiciune; -hidratare necorespunztoare; -febr; -neacceptarea rolului de bolnav; -situaie de criz. Obiectivele comune propuse pentru ndeprtarea problemelor principale: -combaterea durerilor; -normalizarea miciuniior i controlul durerii; -prevenirea complicaiilor; -echiparea hidroelectric i nutriional; -scderea febrei; -uurarea respiraiei; -beneficierea de un numr de ore de somn corespunztoare.

48

BIBLIOGRAFIE CORNELIU BORUDEL Manual de Medicin Intern Pentru Cadrele Medii-Editura ALL

LUCRETIA TITIRC

Urgene medico-cliirurgicale. Sinteze. Editura Medical. 1998

DR. GEORGETA AURELIA Tehnici speciale de ngrijire a BALTA bolnavilor, Editura Didactic i ANTOANETA METAXATOS Pedagogic, Bucureti, 1983 MARIA-OTILIA STNESCU LUCRETIA TITIRC AGLAI KYOWSSKI NICOLAE CRANGULESCU Manual de Medicin Intern Specialiti nrudite i ngrijiri paliative, Editura Bucureti, 1998. Radiodiagnostic, Dr. VIOREL MATEESCU CORNELIA NENCESCU Radioterapie i Anatomie funcional. Editura Bucureti, 1997. Breviar de exporri funcionale i de ngrijiri LUCRETIA TITIRC speciale acordate bolnavului Editura Viaa Romneasc, Bucureti, 1997. Tehnici de ngrijire a bolnavilor Editura 1974.

C AROL MOZACH

49