Ingestione di sostanze

caustiche

Epidemiologia I caustici sono prodotti di ampia diffusione e consumo, presenti in ogni ambiente domestico, la

cui pericolosità è purtroppo sottostimata da larghi strati di popolazione. Anche se le conseguenze immediate dell’ingestione di sostanze caustiche non sono sempre mortali, le sequele sono spesso gravi e disabilitanti, comportando elevati costi socio-sanitari e umani.

Le lesioni conseguenti all’ingestione di sostanze caustiche pongono notevoli problemi diagnostici e terapeutici sia in fase acuta sia in fase post acuta.

Si stima che ogni anno, nel mondo, si verifichino oltre 100.000 casi di ingestione volontaria o accidentale di sostanze caustiche. Dati statunitensi (report dei Centri antiveleni americani - AAPCC) riportano nell’anno 2006 un totale di 2.403.539 pazienti esposti a sostanze tossiche, rappresentate nel 6,7% da sostanze caustiche.1 Non sono disponibili dati armonizzati recenti relativi ai Centri antiveleni europei né italiani, mentre per quanto riguarda l’Italia i dati di ricovero (dedotti dalle diagnosi di dimissione) indicano nel 2003 un totale di 24.263 ricoveri per avvelenamento acuto, dovuto nel 5,35% dei casi a sostanze caustiche.2 Questo dato epidemiologico è sottostimato in quanto non tiene conto dei pazienti che non vengono ricoverati ma vengono seguiti in Pronto soccorso e dimessi entro le 24 ore.

Contrariamente a quanto avviene per i ricoveri, che avvengono per lo più in età pediatrica, in particolare nella fascia 1-4 anni, la mortalità conseguente a lesioni da ingestione di sostanze caustiche (1,5% circa) è esclusivamente a carico dell’età adulta. Ciò conferma il fatto che il maggior numero di intossicazioni acute avviene in età pediatrica, in cui l’evento è sempre accidentale presentando quindi una gravità – e di conseguenza una mortalità – inferiori rispetto all’età adulta. In età adulta invece l’ingestione di sostanze tossiche, e quindi anche caustiche, è in almeno la metà dei casi volontaria: la volontarietà implica inevitabilmente dosi più elevate, con lesioni più gravi e un rischio più alto per la vita.

Definizione, caratteristiche e classificazione delle sostanze caustiche

Sostanze caustiche si trovano oramai in quasi tutte le case sotto forma di prodotti per uso domestico, proposti dal marketing come sempre nuovi e migliori, in grado di "far risparmiare

Ingestione di sostanze caustiche

- 2 -

tempo, fatica e denaro". I prodotti caustici di più frequente riscontro in ambiente domestico sono: detersivi per lavastoviglie, sbiancanti a base di cloro, sbiancanti a base di ossigeno, pulitori per metalli (acciaio, argento, rame), pulitori per forni, disgorganti, pulitori/igienizzanti per sanitari, alcuni detergenti per superfici dure, disincrostanti/scioglicalcare (per superfici dure, per macchine del caffè eccetera), decapanti e antiruggine, ammoniaca.

Ai prodotti per uso domestico vanno aggiunti anche quelli per uso industriale che, più efficaci dei primi (i principi attivi sono in concentrazioni maggiori) ma con un potenziale lesivo nettamente superiore, reperiti sul posto di lavoro e travasati in bottiglie di acqua minerale o di bibite, entrano nelle case aumentando così il rischio di assunzione accidentale da parte di adulti e bambini.

Meccanismo d’azione Il meccanismo d’azione varia a seconda delle caratteristiche della sostanza caustica (pH,

concentrazione, viscosità, eccetera) e consente una classificazione dei caustici in almeno 3 tipi (vedi tabella 1).

Tabella 1. Meccanismo d’azione Tipi di caustici Esempi Lesione

acidi forti • acido cloridrico • acido fluoridrico • acido fosforico • acido nitrico • acido solforico

necrosi coagulativa per disidratazione, denaturazione delle proteine e agglutinazione del citoplasma cellulare

basi forti • ammoniaca • carbonato di sodio idrossido di sodio • idrossido di potassio • ossido di calcio

necrosi colliquativa per saponificazione dei grassi (della componente lipidica della membrana cellulare) e denaturazione delle proteine

agenti ossidanti • ipocloriti • permanganato di potassio • perossidi

reazioni ossidative

La maggior parte delle sostanze caustiche ha una tossicità esclusivamente locale: i sintomi

sistemici possono essere conseguenza delle gravi lesioni tessutali oppure essere legati a congestione di altre sostanze.

Poche sostanze caustiche possono avere anche una tossicità sistemica; gli esempi più significativi sono: alcuni tensioattivi cationici (per esempio benzalconio cloruro in concentrazione >7,5%), fenoli, permanganato di potassio, acido fluoridrico e paraquat.

L’entità della lesione provocata dall’ingestione di caustici dipende da: • tipo di sostanza: lo stato fisico dell’agente e il pH (0-2 per gli acidi e 12-14 per gli alcali)

giocano un ruolo importante nel determinare sede e tipo di lesione; • stato fisico e tempo di contatto: il caustico solido aderisce alla mucosa e tende a dare gravi

lesioni localizzate nelle prime vie digestive, mentre il caustico liquido scorre rapidamente e tende a dare lesioni a livello del cardias, del fondo e dell’antro gastrico;

• quantità ingerita e/o modalità di ingestione: l’ingestione di pochi millilitri di caustico è sufficiente a causare lesioni esofagee e/o gastriche; l’ingestione accidentale è di per se stessa "autolimitante", mentre l’ingestione volontaria comporta alti volumi e una maggior gravità ed estensione delle lesioni. Un’ingestione accidentale da parte di un individuo molto assetato comporta quantitativi che si avvicinano a quelli dell’ ingestione volontaria;

• stato di ripienezza gastrica: la presenza di cibo può diluire la sostanza caustica o ridurne il contatto con la mucosa.

Approccio diagnostico e terapeutico L’approccio diagnostico-terapeutico è più aggressivo rispetto a un tempo in cui si proponeva l’attesa

e c’era un’alta mortalità: nell’adulto l’approccio terapeutico prevede anche una chirurgia precoce demolitiva guidata da precise indicazioni cliniche ed endoscopiche.

La diagnostica e il trattamento delle lesioni da caustici possono essere pertanto molto complesse, implicando la contemporanea presenza in urgenza di più specialisti e variano a seconda dell’età del paziente (adulto o bambino), della sostanza implicata, delle modalità di esposizione (accidentale o volontaria), della gravità delle lesioni endoscopiche. L’approccio plurispecialistico e un atteggiamento aggressivo in fase acuta possono essere determinanti nel ridurre la mortalità e/o nel prevenire esiti altamente invalidanti.

Ingestione di sostanze caustiche

- 3 -

L’approccio diagnostico-terapeutico si differenzia a seconda che il paziente sia adulto o bambino e l’ingestione sia accidentale o volontaria.

La prima fase è però comune a tutti i possibili scenari.

Fase comune L’approccio al paziente con intossicazione da caustici prevede alcuni punti essenziali e alcune

manovre assolutamente da evitare.

Punti essenziali • Garantire le funzioni vitali se compromesse. • Anamnesi e identificazione della sostanza assunta: reperire la confezione originale del prodotto

e, per i prodotti non noti, travasati in contenitori non idonei, o diluiti con acqua misurare il pH con cartina al tornasole con range 0-14.

• Valutazione sintomi ed esame obiettivo: i sintomi variano in base alla gravità del danno subìto, andando dalla quasi assenza a dolore, disfonia, scialorrea, vomito ematico, fino a compromissione delle funzioni vitali; l’assenza di lesioni del cavo orale non esclude la presenza di lesioni esofagee o gastriche.

• Telefonata al centro antiveleni. • Gastroprotezione endovenosa con inibitori di pompa. • Esami di laboratorio/strumentali: utile la determinazione degli indici di flogosi, equilibrio

acido-base, amilasi, funzionalità epatica e renale, parametri emocoagulativi. L’esofagogastroduodenoscopia (EGDS) a fibre ottiche è la procedura diagnostica di scelta.

Manovre da evitare • Evitare l’induzione del vomito per il rischio di aggravamento delle lesioni esofagee, o di ab

ingestis. • La gastrolusi è controindicata per il rischio di perforazione, nei rari casi in cui è indicata per

sostanza caustica con contemporanea tossicità sistemica, deve essere attuata sotto visione endoscopica.

• Latte, latte albuminato e antiacidi per bocca possono ostacolare la visione endoscopica. • La somministrazione di carbone attivato è inutile e ostacolerebbe l’eventuale EGDS in urgenza. • La convinzione che un alcale possa essere neutralizzato in vivo con un acido e viceversa è

errata e può provocare una reazione esotermica, con conseguente aggravamento della lesione, mentre il bicarbonato può portare a sviluppo di grandi quantità di CO2 con conseguente distensione del viscere e aumentato rischio di perforazione. L’iter diagnostico-terapeutico successivo si differenzia a seconda che si tratti di paziente adulto

o in età pediatrica

Paziente in età adulta3,4,6,9,10,12-14 L’ingestione di una sostanza tossica nell’adulto è in genere certa in quanto l’adulto riferisce

correttamente quanto accaduto. Una variabile importante, che può differenziare l’iter diagnostico-terapeutico, è rappresentata dalla modalità di assunzione che può essere accidentale (solitamente limitata a un sorso) o volontaria (volumi più elevati).

Ingestione accidentale Valutare il tipo e la dose di sostanza assunta, la concentrazione del principio attivo, la modalità

di assunzione (da bicchiere, da bottiglia, sorso pieno, sorso in parte sputato) e la comparsa di sintomi immediati o tardivi.

Utili sono gli esami ematochimici (indici di flogosi, equilibrio acido-base, amilasi, funzionalità epatica e renale, parametri emocoagulativi), la gastroprotezione endovenosa con inibitori di pompa.

L’EGDS va fatta in urgenza o entro 12-24 ore, a seconda dei dati anamnestici e clinici. La terapia e il follow up successivi sono strettamente dipendenti dalla stadiazione, e quindi

dalla gravità e dal tipo di lesione endoscopica (vedi Ingestione volontaria).

Ingestione di sostanze caustiche

- 4 -

Ingestione volontaria Garantire le funzioni vitali e correggere gli squilibri idroelettrolitici. Valutare il tipo e la dose di sostanza assunta, la concentrazione del principio attivo e le

modalità di assunzione. Esami di laboratorio: emocromo, indici di flogosi, equilibrio acido-base e idro-elettrolitico,

funzionalità epatica e renale, amilasi. Gastroprotezione endovenosa con inibitori di pompa. Radiografia di torace e addome per escludere una perforazione in atto: se presente, il paziente è

direttamente di competenza chirurgica; se non c’è perforazione, è indicata un’EGDS da effettuarsi subito e comunque non oltre le 6 ore. La necessità di eseguire l’indagine diagnostica in urgenza è dettata dal fatto che la stadiazione delle lesioni endoscopiche è un elemento fondamentale per porre l’indicazione all’intervento chirurgico in urgenza.

Stadiazione endoscopica delle lesioni e trattamento Tra le possibili classificazioni endoscopiche, viene qui proposta la classificazione “Niguarda ‘90”

(vedi tabella 2).

Tabella 2. Classificazione endoscopica “Niguarda ‘90” Grado Mucosa Lesioni Cinetica Sfinteri

0 normale -- normale normale 1 iperemia, edema -- normale normale 2 iperemia, edema, necrosi superficiale,

mucosa biancastra erosioni superficiali normale tono normale o diminuito

3 necrosi estesa, distacco dei lembi, emorragia

ulcere anche confluenti diminuita tono diminuito

4 mucosa nerastra, necrosi estesa, ulcere profonde, emorragia grave, aree di impending perforation

assente assente

La stadiazione delle lesioni endoscopiche è come detto il criterio basilare per l’indicazione al

trattamento medico o chirurgico, secondo il seguente schema: • lesioni di 1° e 2° grado: indicato il trattamento medico con gastroprotezione, e controllo

endoscopico dopo 2-4 settimane; • lesioni di 3° grado: la scelta del trattamento si basa sui dati relativi alla clinica e al laboratorio.

Clinica e laboratorio negativi: sono indicati gastroprotezione, monitoraggio clinico e di laboratorio, monitoraggio endoscopico secondo l’evoluzione clinica, alimentazione parenterale fino alla riepitelizzazione documentata. La profilassi antibiotica a largo spettro, la profilassi steroidea e il posizionamento di stenting esofageo sono a tutt’oggi controversi, non essendo disponibili in letteratura prove al riguardo. Se compaiono sintomi e/o alterazioni degli indici di laboratorio passare al punto successivo.

Clinica e laboratorio positivi: è indicato l’intervento chirurgico urgente, che può essere di tipo non demolitivo (minilaparotomia esplorativa più endoscopia intraoperatoria più digiunostomia nutrizionale) o demolitivo (al fine di prevenire complicanze quali perforazione, mediastinite precoce, fistola bronco-esofagea o esofago-aortica, successivo rischio di stenosi con possibile evoluzione neoplastica a distanza). • lesioni 4° grado: è indicato l’intervento demolitivo radicale (a seconda dell’estensione delle

lesioni: gastrectomia totale, gastrectomia totale più esofagectomia, gastrectomia totale più esofagectomia più trattamento delle lesioni duodenali associate fino a duodeno-cefalo-pancreasectomia).

Paziente in età pediatrica3,5,7,8,11,14 In età pediatrica è sovente difficile stabilire se il bambino abbia o meno ingerito una sostanza

caustica. Al primo approccio diagnostico ci si può trovare di fronte a situazioni diverse, a volte di difficile soluzione. Si può essere di fronte a una ingestione certa (bambino visto da un testimone), a una ingestione sospetta (bambino non visto direttamente, ma trovato con contenitore del prodotto caustico aperto) oppure a una sostanza sospetta per causticità (prodotto travasato in un contenitore non idoneo di cui non è più noto il nome commerciale, o prodotto noto ma diluito con acqua).

In questi casi la prima e fondamentale indagine diagnostica consiste nell’accertare la causticità del prodotto in causa.

Ingestione di sostanze caustiche

- 5 -

Stadiazione endoscopica delle lesioni e trattamento I diversi tipi di classificazione endoscopica proposti hanno tutti in comune la messa in risalto

delle lesioni esofagee di tipo circonferenziale (vedi tabella 3); il riconoscimento di tali lesioni è fondamentale per l’impostazione terapeutica, il follow up clinico ed endoscopico e la prognosi.

Tabella 3. Classificazione endoscopica pediatrica Grado Quadro endoscopico Estensione delle lesioni

0 nessuna lesione -- 1 interessamento della mucosa:

edema iperemia

--

penetrazione nella sottomucosa 2 a superficiale (pseudomembrane) settoriale

2

2 b profonda (ulcera/necrosi) settoriale penetrazione transmurale 3 a pseudomembrane circonferenziale

3I

3 b ulcera/necrosi circonferenziale

L’iter diagnostico-terapeutico si differenzia a seconda che l’ingestione della sostanza caustica sia certa o solo sospetta. • Ingestione sospetta e bambino asintomatico: sono indicati l’anamnesi e l’identificazione

della sostanza, l’esame obiettivo e gli esami ematochimici (indici di flogosi, equilibrio acido-base, amilasi, funzionalità epatica e renale, parametri emocoagulativi), la terapia con gastroprotettori e l’osservazione per 24 ore. Se rimane asintomatico il bambino può essere dimesso, con un controllo clinico dopo 2-3 settimane. Qualora insorgessero sintomi, o se il bambino è da subito sintomatico, trattare come ingestione certa (vedi sotto).

• Ingestione certa: sono indicati il supporto delle funzioni vitali se compromesse, l’anamnesi e l’identificazione della sostanza, l’esame obiettivo e gli esami ematochimici (indici di flogosi, equilibrio acido-base, amilasi, funzionalità epatica e renale, parametri emocoagulativi), radiografie del torace e dell’addome per escludere un’eventuale perforazione esofagea o gastrica, e la gastroprotezione con inibitori di pompa. E’ indicata esecuzione di una EGDS che deve essere fatta in urgenza o comunque entro 6 ore nel caso di sintomi gravi, avendo cura di garantire la pervietà delle vie aeree se sono presenti sintomi respiratori, entro e non oltre le 24 ore negli altri casi. Se l’EGDS è negativa il bambino può essere dimesso, mentre in caso di positività la terapia varia a seconda della stadiazione delle lesioni, ma non comporta un intervento chirurgico. Come già segnalato per l’adulto, anche per il bambino dati di letteratura relativi all’uso di profilassi antibiotica, steroidea e sondino naso-gastrico a permanenza sono ancora controversi e non conclusivi.

Ruolo del centro antiveleni Per un orientamento rapido nei tempi ristretti dell’urgenza diventa fondamentale l’aiuto del

Centro antiveleni in quanto è nella maggior parte dei casi già in possesso, sui database locali, o è in grado di reperire rapidamente su database nazionali e/o internazionali, la composizione dei prodotti commercializzati (quando questi sono nel contenitore originale); mentre per i prodotti travasati in contenitori non idonei, dei quali non è più noto il nome esatto, è in grado di guidare le indagini appropriate al fine di definire meglio la pericolosità del prodotto. La consulenza del Centro antiveleni è inoltre fondamentale nella gestione dei pazienti (molto rari) che hanno ingerito caustici con tossicità sistemica.

Bibliografia 1. Bronstein AC, Spyker DA, et al. 2006 Annual report of the American Association of Poison Control

Centers’ National Poison Data System (NPDS). Clin Toxicol 2007;45:815-917. 2. http://www.ministerosalute.it/programmazione/sdo/ric_informazioni/sceltadia.jsp 3. Autori vari. Les lésions caustiques du tractus digestif supérieur. Acta Endoscopica 1992;22:389-456. 4. Anderson KD. Alkali injury and esophageal burns. In: Haddad LM, Winchester JF: Clinical

management of poisoning and drug overdose. WB Saunders, Philadelphia, 1983. 5. Christesen HBT. Epidemiology and prevention of caustic ingestion in children. Acta Paediatr

1994;83:212-5.

Ingestione di sostanze caustiche

- 6 -

6. Gorman RL, Khin-Maung-Gyi MT, et al. Initial symptoms as predictors of esophageal injury in alkaline corrosive ingestions. Am J Emerg Med 1992;10:189-94.

7. Moulin D, Bertrand JM, et al. Upper airway lesions in children after accidental ingestion of caustic substances. J Pediatr 1985;106:408-10.

8. Rothstein FC. Caustic injuries to the esophagus in children. Pediatr Clin North Am 1986;33:665-73. 9. Sarfati E, Gossot D, et al. Management of caustic ingestion in adults. Br J Surg 1987;74:146-8. 10. Salman M, O’Malley RN. Updates on the evaluation and management of caustic exposures. Emerg

Med Clin North Am 2007;25:459-76. 11. Autori vari. L’ingestione di sostanze caustiche. In: Consensus statement sulle urgenze endoscopiche

non emorragiche in età pediatrica. SINGEP Area qualità, 2008, in stampa. 12. Andreoni B, Marini A, et al. Trattamento chirurgico precoce nelle gravi lesioni esofago-gastriche da

ingestione di caustici. Atti 91° Congresso della Società italiana di chirurgia, Genova, 30 settembre-4 ottobre 1989.

13. Andreoni B, Trivellini G, et al. Traitement d’urgence des lésions duodénales graves dues à l’ingestion de produits caustiques. Méd Chir Dig 1993;22:91-4.

14. Farina ML, Andreoni B, et al. Multicentric Collaborative Study of Caustic Ingestion. Atti del “Sixth World Congress of the International Society for Diseases of the Esophagus”. Milano, 23-26 agosto 1995.

Dossier InFad – anno 3, n. 45, maggio 2008 ©Editore Zadig via Calzecchi 10, 20133 Milano www.zadig.it e-mail: segreteria@zadig.it tel.: 02 7526131 fax: 02 76113040

Direttore: Pietro Dri Redazione: Roberto Manfrini Autore dossier: Maria Luisa Farina, Centro antiveleni di Bergamo, Ospedali riuniti, Bergamo