NED TIJDSCHR GENEESKD. 2017;161: D1569 1

PERSPECTIEF

‘Advanced trauma life support’ (ATLS) is niet meer weg te denken uit de hedendaagse acute zorg. Als grondslag van het ABCDE-principe voor onder-

zoek en behandeling wordt deze methodiek tegenwoor-dig ook toegepast in veel andere specialismen dan trau-machirurgie, zoals anesthesie en neurochirurgie. Het is bijna niet meer voor te stellen dat er ooit een tijd was dat ATLS niet bestond en we eerst de schotwond in het been onderzochten zonder ons te bekommeren over de vraag of de patiënt wel goed kon ademen en misschien een pneumothorax had. Toch zou het tot de jaren 80 duren voordat dit traumasysteem zijn intrede deed.

Het begin van atLSEen tragisch ongeluk eind jaren 70 was het begin van de verandering.1 De gevolgen van dit ongeluk zouden decen-nia doorwerken en de opvang en behandeling van patiën-ten na acuut trauma wereldwijd voor eens en voor altijd veranderen.Op 17 februari 1976 vloog dr. James Styner, orthopedisch chirurg, van Los Angeles naar Lincoln in Nebraska, VS om een huwelijk bij te wonen. Zijn vrouw Charlene (32) en zijn vier kinderen, Christopher (10), Richard (8), Randal (7) en Kimberly (3), waren ook aan boord van het 6-persoonsvliegtuig. Ze vlogen oostwaarts en kwamen na een korte tussenstop boven Nebraska in een wolken-laag terecht waar Styner onder probeerde te blijven. Na 5 h vliegen raakte hij gedesoriënteerd en verloor het vliegtuig hoogte. Met 168 mijl/h vloog het in een rij bomen (figuur 1).Zijn echtgenote was op slag dood. Styner zelf had gebro-ken ribben, verwondingen aan zijn hoofd en een gebroken kaak. Kimberly, Richard en Randal waren bewusteloos door een neurotrauma. Christopher had een onderarms-fractuur en een ernstige wond aan zijn hand. Ondanks hun eigen letsels lukte het Styner en Christopher de drie bewusteloze kinderen uit het vliegtuig te halen. Bij tem-peraturen rond het vriespunt duurde het 8 h voordat ze vanuit het bos bij een weg kwamen, waar een auto ze naar een lokaal ziekenhuis een paar mijl verderop bracht.Het ziekenhuis was gesloten en het duurde enige tijd voor het personeel aanwezig was. Het viel Styner op dat de artsen weinig kennis van opvang van ernstig gewonde traumapatiënten hadden. Alle middelen waren er, maar

‘advanced trauma life support ’ (atLS) is tegenwoordig onontbeerlijk in de acute zorg. als grondslag van het abCDe-principe voor onderzoek en behandeling wordt deze metho-diek ook toegepast in veel andere specialismen, buiten de traumachirurgie. toch is atLS pas in 1980 gelanceerd. in dit artikel beschrijven wij het ontstaan van atLS en zijn ontwik-keling tot de erkende standaard voor traumaonder wijs en -zorg in meer dan 60 landen.

LUMC, afd. Heelkunde, Leiden.

Prof.dr. I.B. Schipper, traumachirurg.

Maasstad Ziekenhuis, afd. Heelkunde, Rotterdam.

Dr. N. Schep, traumachirurg.

Contactpersoon: prof.dr. I.B. Schipper (i.b.schipper@lumc.nl).

oNDERwIJS

ATLS als baanbreker in het traumaonderwijsHISToRIE EN EffECTEN

Inger B. Schipper en Niels Schep

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2017;161: D15692

PERSPECTIEF

het personeel had geen idee wat er mee te doen. Styner was vooral bezorgd over de ontbrekende immobilisatie van de cervicale wervelkolom van zijn ernstig gewonde kinderen. Hij belde zijn collega-orthopeed om hulp, die transport regelde naar een groter algemeen ziekenhuis.De grote zorgen die Styner had over de opvang in het eerste ziekenhuis hebben geleid tot zijn legendarische uitspraak: ‘When I can provide better care in the field with limited resources than my children and I received at the primary facility, there is something wrong with the system and the system has to be changed.’Samen met lokale chirurgen en artsen van de Lincoln Medical Education Foundation en de Universiteit van Nebraska ontwikkelde Styner vervolgens het kader voor de gestructureerde opvang en behandeling van de trau-mapatiënt. In 1977 werd een prototypecursus uitgepro-beerd in Nebraska. Deze cursus werd als ATLS-cursus geadopteerd door het American College of Surgeons en in 1980 breed gelanceerd in de VS en daarbuiten.

internationaLe uitroLSinds 1980 heeft ATLS zich als een epidemie over de wereld verspreid. Dit heeft ertoe geleid dat ATLS tegen-woordig de erkende standaard voor traumaonderwijs en -zorg is in meer dan 60 landen, waarvan maar liefst 23 in Europa (figuur 2).De implementatie van ATLS in een land kent een strak protocol en internationale controle. Dit waarborgt een constante kwaliteit van onderwijs. Het format zorgt keer op keer weer voor enthousiaste dokters met diverse ach-tergronden. Het succes ligt in het aanreiken van een vei-lige methode om ernstig gewonde traumapatiënten op de juiste manier te behandelen. Niet onbelangrijk daarbij is

dat alle specialisten dezelfde ‘taal’ spreken, aan de hand van het ABCDE-principe. Dit zorgt voor heldere com-municatie tussen artsen, verpleegkundigen en ambulan-cepersoneel binnen hetzelfde ziekenhuis én bij overplaat-sing van patiënten, zowel binnen Nederland als bij internationale transfers.

atLS-CurSuSDe oorspronkelijke filosofie van de ATLS-cursus was om artsen die niet dagelijks te maken hadden met de opvang en behandeling van traumapatiënten en die werkten in kleine ziekenhuizen met beperkte beschikbaarheid van personeel en middelen, een handvat te geven voor een veilige en gestructureerde opvang en behandeling van traumapatiënten.Het initiële assessment bestaat uit twee onderzoeksfases. Bij binnenkomst van de patiënt op de SEH wordt dit onderzoek zo snel mogelijk gecompleteerd en uitsluitend onderbroken als een van de ABCDE-stappen directe behandeling behoeft.In de eerste fase (‘primary survey’) onderzoekt en behan-delt de dokter, ondersteund door een verpleegkundige, de patiënt volgens de ABCDE-regel: eerst A (‘airway and cervical spine control’), dan B (‘breathing and ventila-tion), waarna C (‘circulation and haemorrhage control’), D (‘disability’, neurologische afwijkingen) en E (‘environ-ment’) volgen. Dit eerste onderzoek is gericht op het opsporen en behandelen van levensbedreigende aandoe-ningen.In de tweede fase (‘secondary survey’) gaat men gestruc-tureerd op zoek naar niet-levensbedreigende aandoenin-gen, die in de acute situatie vaak over het hoofd worden gezien.De opzet van de cursus is onder auspiciën van de Ameri-can College of Surgeons internationaal verder ontwik-keld naar een interactievere opzet met inhoudelijke aan-passingen.2 Daar waar men begon met de beschikbaarheid van één arts en één verpleegkundige bij de opvang, bestaat er momenteel steeds meer aandacht voor de teambenadering. Zo ontstaat een systeem waarbij simul-taan een arts de A onderzoekt en behandelt, een ander de B en C, en wellicht weer een ander de D. Het team wordt aangestuurd door een teamleider die de opvang coördi-neert.

ontwikkeLing in neDerLanDIn 1995 werd de eerste ATLS-cursus in Nederland geor-ganiseerd. Tijdens intensieve trainingsdagen werden de diverse stappen van de opvang en behandeling overge-dragen aan de cursisten via presentaties, discussies, werkgroepen, practica en uiteindelijk een praktijk- en theorie-examen. Tegenwoordig bestaat de Nederlandse cursus uit drie delen. De voorbereiding vindt plaats aan

Figuur 1 Het noodlottige vliegtuigongeval van James Styner en zijn familie in Nebraska, dat heeft geleid tot de ontwikkeling van ATLS. (Bron: American College of Surgeons, Committee on Trauma; afgedrukt met toestemming.)

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2017;161: D1569 3

PERSPECTIEF

de hand van een leerboek, dat elke 4 jaar geactualiseerd wordt aan de hand van de laatste wetenschappelijke literatuur. Daarnaast wordt de kennis gedeeld in een e-learningmodule, die doorlopen moet worden voor aanvang van de cursus. Tot slot wordt het geleerde in praktijk gebracht in een trainingscentrum, waar erva-ren specialisten de cursisten in een 1-op-2-verhouding begeleiden.Dat de cursusopzet goed is aangeslagen en dat de meer-waarde ook door de diverse beroepsverenigingen – van traumachirurgen, anesthesisten, SEH-artsen, orthope-disch chirurgen, militair chirurgen en neurochirurgen – wordt erkend blijkt uit de enorme toename van het aantal artsen dat getraind is in ATLS. In 1995 werden acht cur-sussen georganiseerd, maar in recente jaren zijn er jaar-lijks 40-50 start- en hercertificeringscursussen voor ATLS. In de afgelopen 20 jaar zijn bijna 10.000 artsen in Nederland ATLS geschoold en hebben 1500 medisch specialisten zich gehercertificeerd. Om gecertificeerd te blijven dient eenieder zich om de 4 jaar opnieuw te laten scholen op een eendaagse herhalingscursus.

eFFeCten op artSen en patiëntenEr is veel onderzoek gedaan naar de invloeden van ATLS, zowel in Nederland als daarbuiten. Een in 2014 gepubli-ceerd literatuuroverzicht laat zien dat met name de

onderwijskundige invloeden groot zijn.3 Na een ATLS-cursus is er een duidelijke verbetering van de kennis en kunde van het management van traumapatiënten, de vaardigheden, de organisatie van de opvang en het stel-len van prioriteiten. Als echter niet continu beroep wordt gedaan op de verworven kennis, is de houdbaarheid van het geleerde beperkt. Wanneer een arts jaarlijks minder dan 50 ernstig gewonde traumapatiënten opvangt, begin-nen zijn of haar vaardigheden na 6 maanden af te nemen en zijn deze na 2 jaar geminimaliseerd.Over het effect van ATLS op de uitkomst van traumapa-tiënten is minder bekend. Zeven studies over dit onder-werp laten tegenstrijdige resultaten zien over het effect van ATLS-scholing op mortaliteit.2 De enige prospec-tieve studie, afkomstig uit Nederland, toont een signifi-cante afname van de mortaliteit tijdens het eerste uur van de opvang.4

Om deze wisselende resultaten verder te onderzoeken heeft de Cochrane Collaboration een analyse gedaan.5 De onderzoekers hadden echter dusdanig strenge eisen voor inclusie dat geen enkele studie voldeed, waarop zij con-cludeerden dat er geen bewijs was dat ATLS de mortali-teit van traumapatiënten reduceert. Hoewel het primaire doel van een onderwijsprogramma als ATLS het verbete-ren van de patiëntenzorg en het vergroten van de kans op overleving is, zijn er tegelijkertijd zo veel andere factoren

Figuur 2 Het aantal landen waar ATLS onderdeel uitmaakt van het traumasysteem groeit wereldwijd. Tegenwoordig hebben meer dan 60 landen ATLS als standaard-traumascholingsprogramma opgenomen. (Bron: ATLS Map, januari 2017, American College of Surgeons; afgedrukt met toestemming.)

United States1978

Canada1981

Brazil1989

Australia1988

New Zealand1989

UnitedKingdom

1988

Mexico1987

Chile1986

Argentina1989

Trinidad and Tobago1986

Peru1993

Bolivia1998

Panama1999

South Africa1992

Greenland1998

SaudiArabia

1991

Italy1994

Greece1993 Israel

1990

Ireland1991

Switzerland1998

Portugal1999

Sweden1996

The Netherlands

1995

Denmark1998

Indonesia1995

Hong Kong1997

Papua New Guinea1994

Singapore1992

Taiwan1996

Colombia1995

Costa Rica2006

Venezuela2001

Jamaica2005

Ecuador2001

Spain2000

Germany2003

Lithuania2004

Norway2004

Hungary2005

Pakistan2007

India2009

Thailand2003

United Arab

Emirates2004

Fiji2001

Kenya2015

Iran2011

Oman2011

Nigeria2010

Syria2011

Jordan2014

Jordan2014

Qatar2013

Qatar2013

Cyprus2012

Lebanon2010

Georgia2013Slovenia

2010

Czech Republic2012

Moldova2017France

2010

Estonia2015

Egypt2011

Curacao2014

Myanmar2014

Mongolia2015

Philippines2013

Samoa2010

Honduras2014

Paraguay2010

Uruguay2010

Malaysia2010

1970–1980 1980–1990 1990–2000 2000–2010 2010–2020

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2017;161: D15694

PERSPECTIEF

van invloed op deze uitkomstmaat dat het altijd lastig zal blijven het specifieke effect van ATLS te objectiveren. De Cochrane-analyse schiet daarmee wellicht haar doel voorbij.Want wat wel duidelijk is, is dat ATLS een enorme veran-dering in het gedrag van de artsen heeft veroorzaakt: artsen voelen zich zekerder, communiceren beter, leiden een strakkere organisatie en kunnen op een duidelijke manier prioriteren tijdens de opvang van een complexe traumapatiënt.3 Dit zijn allemaal factoren die bijdragen aan betere patiëntenzorg. Daarnaast betekent de intro-ductie van ATLS in veel landen het begin van de ontwik-keling van een gestructureerd traumazorgsysteem, zowel prehospitaal als in het ziekenhuis.Ook in Nederland werden enkele jaren na de introductie van ATLS 10 traumacentra aangewezen. De bewustwor-ding van het belang van zorgstructuur en prioritering én het handelen daarnaar zijn op zichzelf al levensreddend zonder dat wij daarbij stilstaan. De traumagerelateerde mortaliteitsreductie van maar liefst 15-25% sinds de introductie van traumasystemen laat dat goed zien.6

tot SLot

Wij gaan ervan uit dat de baanbrekende onderwijskun-dige en organisatorische effecten van ATLS de succesfor-mule zijn voor het voortdurende enthousiasme waarmee ATLS over de hele wereld wordt ontvangen. Per land bestaan enorme verschillen in organisatie van zorg en in sommige landen ontbreekt die organisatie zelfs volledig. Maar in elk land waar een traumasysteem wordt geïntro-duceerd dat een veilige en gestructureerde manier van traumazorgverlening aanleert, worden dokters en pati-enten uitsluitend beter, direct of indirect. En daar doen we het uiteindelijk voor.

Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren zijn online

beschikbaar bij dit artikel.

Aanvaard op 23 maart 2017

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D1569

●> kijk ook op www.nt vg.nL/D1569

1 Styner JK. The birth of Advanced Trauma Life Support (ATLS). Surgeon. 2006;4:163-5.

2 ATLS Subcommittee; American College of Surgeons’ Committee on Trauma; International ATLS working group. Advanced trauma life support (ATLS®): The ninth edition. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74:1363-6.

3 Mohammad A, Branicki F, Abu-Zidan FM. Educational and clinical impact of Advanced Trauma Life Support (ATLS) courses: a systematic review. World J Surg. 2014;38:322-9.

4 Van Olden GDJ, Meeuwis JD, Bolhuis HW, Boxma H, Goris RJA. Clinical impact of advanced trauma life support. Am J Emerg Med. 2004;22:522-5.

5 Jayaraman S, Sethi D. Advanced trauma life support training for hospital staff. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD004173.

6 Lansink KW, Leenen LP. Do designated trauma systems improve outcome? Curr Opin Crit Care. 2007;13:686-90.

Liter atuur