INFORMER FINAL DE LA TESIS DE GRADUACION
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UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA POST-GRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS Presentado por: Julio César Reyes Rivera Para Optar al Título de: ESPECIALISTA EN: MEDICINA INTERNA Asesores de Tesis: Dra. Evelyn Marisol Alvarenga Dr. Romeo Amilcar Bonilla SAN SALVADOR, DICIEMBRE DE 2015. INFORMER FINAL DE LA TESIS DE GRADUACION RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DE FUNCION RENAL SEGÚN CLASE HISTOLOGICA EN LOS PACIENTES CON NEFRITIS LUPICA DEL INSTITUTO SALVADOREÑO DEL SEGURO SOCIAL.
Transcript of INFORMER FINAL DE LA TESIS DE GRADUACION
UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
POST-GRADO EN ESPECIALIDADES MÉDICAS
Presentado por:
Julio César Reyes Rivera
Para Optar al Título de: ESPECIALISTA
EN: MEDICINA INTERNA
Asesores de Tesis:
Dra. Evelyn Marisol Alvarenga
Dr. Romeo Amilcar Bonilla
SAN SALVADOR, DICIEMBRE DE 2015.
INFORMER FINAL DE LA TESIS DE GRADUACION
RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DE FUNCION RENAL SEGÚN CLASE
HISTOLOGICA EN LOS PACIENTES CON NEFRITIS LUPICA DEL
INSTITUTO SALVADOREÑO DEL SEGURO SOCIAL.
INDICE PÁGINAS
RESUMEN 3
INTRODUCCION 5
OBJETIVOS 11
DISEÑO Y METODOS 12
CRITERIOS DE INCLUSION 13
CRITERIOS DE EXCLUSION 13
DESCRIPCION DE LA INTERVENCION 14
ENTRADA Y GESTION INFORMATICA 14
RESULTADOS 15
DISCUSIÓN 20
CONCLUSIONES 22
RECOMENDACIONES 24
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 25
ANEXOS 27
3
RESUMEN
La Nefropatía Lúpica constituye una de las complicaciones actualmente más reconocida
con el Lupus Eritematoso Generalizado. Sobre la base de las relaciones clínico
patológicas se han establecido diferentes clases o tipos. Cuya importancia radica en el
pronóstico y el abordaje terapéutico de cada una. Por tanto el objetivo general del
presente trabajo de investigación fue describir los hallazgos histológicos y clínicos de los
países con nefropatía lupica del servicio de Reumatología del ISSS. Así como: enumerar
las distintas clases de nefropatía lupica en la cual se encuentran los pacientes , establecer
el tipo histológico más frecuentemente reportado en las biopsias, enunciar las
características clínicas de laboratorio en los países con nefropatía lupica al momento de
realizar la biopsia y determinar la característica clínica predominante en los pacientes
con nefropatía lupica.
En tal sentido se buscó dar respuesta a la pregunta ¿Cuáles son los hallazgos
histológicos y clínicos del laboratorio de los pacientes con nefropatía lupica del Servicio
de Reumatología del ISSS?
Estudio descriptivo, transversal, que tiene como población de estudio a los pacientes con
nefritis lupica del Instituto Salvadoreño del Seguro Social que poseen biopsia renal y
exámenes de función renal previos a la toma de dicha biopsia.
Se describen los diferentes tipos histológicos y los hallazgos de las pruebas de función
renal en los pacientes con nefritis lupica biopsiados desde enero de 2008 hasta
septiembre 2012 y que tuviesen expediente vigente, con los datos pertenecientes a
evaluar.
Los beneficios de realizar el presente estudio radican en el aporte de información sobre
el comportamiento local de la nefropatía lupica. Lo cual a futuro puede generar un
cambio en el abordaje diagnóstico y terapéutico de dicha enfermedad, con el beneficio
de mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Se puede concluir atravez del estudio que el 90.6% de la población que posee nefritis
lupica con biopsia ranal que pertenece al género femenino y solo el 9.4% pertenece al
sexo masculino. Dentro de los reportes histológicos: la clase IV es la más frecuente con
50.94%, seguida de la clase III con 20.75%, luego la clase V con 18.86% la clase II con
7.54% y por último la clase con solo 0.53%. La clase VI o esclerosante avanzada no fue
reportada en las biopsias.
Al revisar cada uno de los parámetros clínicos de laboratorio se logró determinar que los
rangos de proteinuria por proteínas medidas en la orina de 24 horas eran los siguientes:
clase II hasta 162 mg/24 horas, en la clase III de 154 a 833 mg/24, clase IV de 405 a
6000 mg/24 y en la clase V de 815 a 3000 mg/24 horas.
Al determinar la depuración de creatinina en los pacientes al momento de la biopsia se
pudo establecer que esta se encontraba normal (mayor o igual a 90 ml/min) en todos los
pacientes reportados con clase histológica I y II en los pacientes con clase histológica III
el 27% de los casos presentaba depuración de creatinina baja , en los reportados con
4
clase histológica IV el 88.9% presentaba valor de depuración bajo y el 60% del total de
los pacientes con clase V presentaban depuración de creatinina por debajo de 90 ml/min.
El sedimento urinario activo se encontraba presente a partir de la clase III con un 64%, en
la clase IV el 96.2% de los pacientes presentaba sedimento activo y el 50% de los
pacientes con clase V presentaban este hallazgo en el momento de la biopsia.
Se puede considerar por tanto, que las relaciones en las pruebas clínicas de laboratorio
que evalúan el funcionamiento y daño renal, se encuentran alteradas a partir de la clase
III y en la clase histológica que se observa mayor grado de alteraciones es en la clase IV.
Portanto la biopsia renal debería ser efectuada en todos los pacientes con lupus
Eritematoso Generalizado que muestren alteraciones en los análisis de laboratorio para
su clasificación y posterior abordaje terapéutico dirigido. Para lo cual se debe considerar
la posibilidad de ampliar el análisis con estudio de inmunofluorescencia
5
INTRODUCCION
La Nefropatía Lupica constituye una de las complicaciones actualmente más reconocidas
del Lupus Eritematoso Generalizado. Su incidencia se ha triplicado en los últimos años
por una mejor detección de la enfermedad leve.
Sobre la base de las características clínico-patológicas se han establecido clases o tipos
de nefropatía lupica, cuya importancia radica en el pronóstico y el abordaje de cada
una. Teniendo en cuenta que para establecerlas es necesario contar con la biopsia renal.
Parámetros de laboratorio como la proteinuria, sedimento urinario activo (presencia de
hematíes, leucocitos y cilindros) y la tasa de filtración glomerular junto con aspectos
clínicos como la hipertensión arterial, permiten sospechar del compromiso e incluso
pueden ser relacionados con las diferentes clases de nefropatía lupica y con el grado de
daño renal. Lo que permite guiar el abordaje del paciente y puede establecer el momento
más apropiado para toma de las biopsias.
En nuestra institución en el Servicio de Reumatología no se cuenta con el dato
estadístico de cuantos pacientes diagnosticados con Lupus Eritematoso Generalizado
tienen biopsia renal ni la descripción de los datos histológicos, el cuadro clínico o las
alteraciones de las pruebas de laboratorio que evalúan función renal. Por lo que esto
demuestra la importancia de este estudio.
El lupus Eritematoso Generalizado (LEG) es una enfermedad auto inmune crónica
caracterizada por auto anticuerpos dirigidos contra antígenos nucleares, causando una
variedad de anormalidades clínicas y de laboratorio, incluyendo: erupción cutánea,
artritis, leucopenia y trombocitopenia, alopecia fiebre, nefritis y enfermedad neurológica.
La mayor parte o la totalidad de los síntomas del lupus son atribuibles a los ataques
inmunológicos en los órganos afectados. Muchas complicaciones a largo plazo son
atribuibles tanto a la enfermedad y a su tratamiento. El Lupus es el prototipo de una
enfermedad auto inmune y sistemático que afecta a muchos órganos de manera
patogénicamente similar. La progresión de la enfermedad cruza atravesó de periodos de
inflamación activa y remisión, los cuales pueden ocurrir de manera espontánea, aunque
las reacciones a fármacos y las infecciones son las causas más vinculadas con los
periodos de la actividad de la enfermedad.
Epidemiologia
Una de las enfermedades del colágeno más frecuentes y mejor caracterizadas es el
lupus Eritematoso Generalizado, su prevalencia en la población se estima en un
promedio de 20 a 150 casos por 100,000 personas [1]. Debido a una mejor detección de
la enfermedad leve. La incidencia ha aumentado y las tasas ascienden de 1 a 10 por
100,000 personas al año. Con una prevalencia en las mujeres afroamericanas 2.5 a 3
veces mayor que en mujeres de raza blanca [1].la enfermedad parece ser más común en
áreas urbanas que en las rurales [2]. Existe una mayor frecuencia del lupus en las
mujeres con respecto a los hombres, estableciendo una relación de 7 -15:1, en la
6
población adulta [3]. La edad de inicio se encuentra más frecuentemente entre el rango de
16 a 55 años.
Etiología
La etiología del lupus sigue siendo desconocida, aunque es claramente multifactorial.
Muchas observaciones sugieren que factores genéticos inmunológicos, hormonales y
ambientales, pueden estar vinculados. Se ha calculado que lo menos 4 a 8 genes están
implicados en la predisposición de los individuos al LEG. Cada gen presuntamente
afectada a algunos aspectos de la regulación inmune, la degradación de proteínas el
transporte de péptidos atraves de las membranas celulares, del complemento, el sistema
retículo endotelial (incluyendo la fagocitosis) las inmunoglobulinas la apoptosis, o las
hormonas sexuales, etc. [4].
El medio ambiente probablemente tiene un papel en la etiología del LEG atra ves de sus
efectos sobre el sistema inmunológico, como se ha visto por la estimulación que
producen los virus en el sistema inmune y en algunos casos los periodos de actividad
lupica van precedidos de infecciones bacterianas, por lo que, el mimetismo contra estas
moléculas puede contribuir al desarrollo de auto inmunidad
Un ejemplo claro de que las manifestaciones clínicas del LEG son mediadas directa o
indirectamente por la formación de anticuerpos y la generación de complejos inmunes
es la nefritis lupica, en donde los complejos inmunes son capaces de activar el
complemento y producir daño al nivel del tejido glomerular. El potencial patógeno
depende de las características del anti cuerpo como su afinidad y carga así como su
capacidad para activar el complemento en el glomérulo por ejemplo, diferentes
anticuerpos pueden unirse a antígenos en diferentes localidades de la pared capilar
glomerular dando lugar a diferentes manifestaciones histológicas y clínicas. La naturaleza
del antígeno también influye en la patogenia; por ejemplo pequeños antígenos catiónicos
son más capaces de atravesar la membrana basal glomerular y se depositaran en la
región subepitelial [6]
El compromiso renal es común en el lupus Eritematoso Generalizado un análisis de orina
anormal con o sin una concentración plasmática de creatinina elevada está presente en
una gran proporción de pacientes en el momento del diagnóstico y finalmente se puede
desarrollar en un 60 a un 75% de los casos [7]. Los hallazgos clínicos suelen su bestimar
la verdadera frecuencia de la afectación renal ya que algunos pacientes tienen
anormalidades significativas patológicas sin ningún signo clínico de afectación renal.
Hay una serie de clases de enfermedad renal en el LEG que por lo general se diferencian
por los hallazgos en la biopsia renal.
La enfermedad renal clínicamente evidente se presenta aproximadamente la mitad de
los pacientes con LEG [7] la mayoría de las anomalías renales surgen poco después del
diagnóstico (normalmente dentro de los primeros 6 a 36 meses) [7]. Una concentración
plasmática de creatinina elevada se desarrolla en aproximadamente 30% de los
pacientes con lupus, aunque una disminución de la función renal es una manifestación
poco común dentro de los primeros años del diagnóstico.
7
El transcurso del tiempo para el desarrollo de nefritis lupica varía con el sexo, la edad y la
etnia. Los hombres, los pacientes más jóvenes (menores de 33 años al momento del
diagnóstico) y los americanos no europeos, se encuentran en mayor riesgo de desarrollar
nefritis tempranamente en el curso de la enfermedad [8].
Patogenia
El patrón de lesión glomerular que se ve en el Lupus Eritematoso Generalizado se
relaciona principalmente con el sitio de formación de los depósitos de complejos
inmunes que son principalmente debidos a anti-DNA pero también puede incluir
compuestos de nucleosomas, cromatina ,laminina ,ubiquinina y ribosomas.
Los depósitos en el mesangio y espacio subendotelial son proximales a la membrana
basal glomerular y por lo tanto pueden tener acceso al espacio vascular como resultado
se produce la activación de complemento con la generalización de las fracciones
C3a,C5a y quimio atrayentes lo que resulta en la afluencia de neutrófilos y células mono
nucleares. Estos cambios se manifiestan histológicamente por una glomerulonefritis
mesangial proliferativa focal o difusa y clínicamente por un sedimento urinario activo
(glóbulos rojos, glóbulos blancos, cilindros celulares y granulares) proteinuria y con
frecuencia una disminución aguda de la función renal.
Clasificación de la Nefropatía Lúpica
La mayoría de los pacientes con nefritis lúpica tienen una enfermedad glomerular
mediada por complejos inmunes. Sobre la base de las correlaciones clínico-patológicas, la
Sociedad Internacional de Nefrología ha establecido un sistema de clasificación de la
nefritis lúpica, bajo la colaboración de nefrólogos, patólogos y reumatólogos en el 2004.
Este sistema divide los trastornos glomerulares en seis diferentes patrones o clases, con
base a los resultados de la biopsia renal. Sin embargo estos trastornos tienden a tener
diferentes características histológicas, clínicas y pronosticas; aunque por otro lado, un
porcentaje significativo de los pacientes evolucionan de una forma a otra
espontáneamente durante y después del tratamiento [10]. Esta última observación no es
de extrañar, ya que los diferentes tipos histológicos de nefritis lúpica representan
respuestas inespecíficas a la deposición de complejos inmunes. El hallazgo patológico
que es relativamente específico para el lupus es la presencia de numerosas estructuras
tubuloreticulares en las células endoteliales glomerulares [11].
Nefritis lúpica mínima mesangial (clase I)
Es la forma más temprana y leve de afectación glomerular. Los glomérulos son normales
por microscopía de luz, pero por inmunofluorescencia o microscopía electrónica se
evidencian depósitos de inmunocomplejos a nivel del mesangio Los pacientes con nefritis
8
lúpica clase I tienen típicamente un análisis de orina normal y concentración de creatinina
sérica en rango normal. La biopsia renal no estaría indicada. (Anexo 1)
Nefritis lúpica mesangioproliferativa (clase II)
La Microscopía de luz revela hipercelularidad mesangial (de cualquier grado) o la
expansión de la matriz mesangial. Algunos depósitos aislados subepiteliales o
subendoteliales se pueden ver en el microscopio de inmunofluorescencia o electrónico.
Son visibles depósitos subendoteliales por microscopía de luz o cicatrices glomerulares
globales o segmentarias (que se cree que son el resultado de la proliferación endocapilar,
necrosis, o lesiones en media luna) que son incompatibles con el diagnóstico. E l
pronóstico renal es excelente.
Nefritis lúpica proliferativa focal (clase III)
Esta clase se define por afectación de menos de 50% de los glomérulos por microscopía
de luz, con glomerulonefritis activa o inactiva endocapilar ó extracapilar segmentaria o
global. Estas lesiones se asocian generalmente con depósitos subendoteliales. Las
subclases de este tipo se establecen por la presencia de lesiones activas y/o crónicas:
-Clase III (A), clase III de la enfermedad con lesiones activas. Esto también se llama
nefritis lúpica proliferativa focal.
-Clase III (A/C), que está asociada con lesiones activas y crónicas. Esto se conoce como
proliferativa focal y nefritis esclerosante.
-Clase III (0), en esta clase las lesiones crónicas son inactivas con cicatrización. Esto
también se llama nefritis lúpica esclerosante focal.
Otras características histológicas incluyen glomérulos afectados por necrosis fibrinoide,
formación de medias lunas, y la presencia o ausencia de anormalidades
tubulointersticiales y/o vasculares. La microscopía electrónica revela generalmente
depósitos inmunes en el espacio subendotelial de la pared capilar glomerular, así como
en el mesangio. El pronóstico es variable, y se puede ver empañado por la incapacidad
para determinar con precisión el porcentaje de glomérulos afectados. .
9
Esta última característica se debe a la posibilidad de error de muestreo, inducido por el
número relativamente pequeño de glomérulos que se obtienen en una típica biopsia renal
percutánea. Clase III de la enfermedad parece ocurrir en 10 a 20% de los casos. Una
participación más generalizada o grave (40 a 50% de los glomérulos afectados con áreas
de necrosis o formación de medias lunas, proteinuria en rango nefrótico, y/o hipertensión)
se asocia con un pronóstico a largo plazo que es similar a la de la clase IV de la nefritis
lúpica proliferativa difusa [14]. (Anexo 1)
Nefritis lúpica difusa (clase IV)
Más del 50% de los glomérulos están afectados con o sin glomerulonefritis extracapilar,
aunque alteraciones mesangiales pueden observarse y se asocia con depósitos
subendoteliales, al menos durante la fase activa. Nefritis lúpica Segmentaria y global se
define por más de 50% de los glomérulos afectados que tienen lesiones segmentarias y
globales, respectivamente. Subclases adicionales se clasifican de la siguiente manera:
-Clase IV-S (A), con lesiones segmentarias y activas. Esto también se llama nefritis
proliferativa difusa segmentaria.
-Clase IV-G (A), asociada con lesiones globales y activas. Esto también se conoce como
nefritis proliferativa difusa global.
-Clase IV-S (A/C), que está asociada con lesiones segmentarias activas y crónicas.
Conocida también como nefritis difusa segmentaria proliferativa y esclerosante.
-Clase IV-G (A/C), con lesiones globales activas y crónicas. Esto también se llama nefritis
difusa global proliferativa y esclerosante.
-Clase IV-S (C), que está asociada con lesiones crónicas inactivas (cicatrices). Esto
también se conoce como la nefritis lúpica difusa segmentaria esclerosante.
-Clase IV-G (C), con lesiones crónicas inactivas (cicatrices) que afectan de forma global.
a. los glomérulos. Esta también se llama nefritis lúpica difusa global esclerosante.
El pronóstico y terapéutica dependen del grado de actividad (inflamación activa) y la
cronicidad (cicatrización, fibrosis túbulo-intersticial y atrofia). (Anexo 1)
Nefritis lúpica membranosa (clase V) La enfermedad de clase V se caracteriza por un
engrosamiento difuso de la pared capilar glomerular en la microscopía de luz y por
depósitos inmunes subepiteliales (participación global o segmentaria) en el microscopio
de Nefritis
inmunofluorescencia o electrónico. Participación mesangial también puede ser visto.
Nefritis lúpica membranosa afecta de un 10 a 20% de los pacientes, los cuales suelen
presentar signos del síndrome nefrótico, similar a la nefropatía membranosa idiopática. La
concentración de creatinina plasmática es normal o sólo ligeramente elevada. [14]. (Anexo
1)
Nefritis lúpica esclerosante avanzada (claseVI)
10
La enfermedad de la clase VI se caracteriza por la esclerosis global de más de 90% de los
glomérulos. Glomerulonefritis activa no debe ser observada. Los pacientes con
glomerulonefritis esclerosante suelen mostrar disfunción renal lentamente progresiva. La
identificación de esta lesión a través de la biopsia renal es importante ya que la terapia
inmunosupresora es poco probable que sea beneficiosa. (Anexo 1)
La biopsia renal debería efectuarse en casi todos los pacientes con lupas que tienen
evidencia clínica o de laboratorio de afectación renal (proteinuria, sedimento urinario
activo, creatinina sérica elevada y/o disminución de la tasa de filtración glomerular) para
determinar el subtipo histológico de nefritis lúpica. Como se señaló anteriormente, los
diferentes subtipos tienen un pronóstico diferente y puede ser tratado de manera diferente
[15].
En la actualidad se carecen de datos que reflejen las características clínicas e histológicas
de los pacientes con nefropatía lúpica en el Servicio de Reumatología del ISSS, los cuales
son importantes a la hora de establecer el abordaje terapéutico y reducir el impacto de la
enfermedad sobre el funcionamiento renal. Cabe mencionar que los datos recopilados
pueden servir de insumo para estudios posteriores.
11
OBJETIVOS
GENERAL
Describir los hallazgos histológicos y clínicos de los pacientes con nefropatía lúpica del
Servicio de Reumatología del Instituto salvadoreño del Seguro Social.
ESPECIFICOS
-Enumerar las distintas clases histológicas de nefropatía lúpica en la cual se encuentran
los pacientes
-Establecer el tipo histológico más frecuentemente reportado en las biopsias renales
-Enunciar las características clínicas de los pacientes con nefropatía lúpica al momento de
realizar la biopsia renal y según el tipo histológico
-Determinar la característica clínica predominante en los pacientes con nefropatía lúpica
12
DISEÑO Y METODOS
TIPO DE ESTUDIO
Observacional, descriptivo
POBLACION DE ESTUDIO
Todos los pacientes del Servicio de Reumatología del Instituto Salvadoreño del Seguro
Social que tengan diagnóstico de nefropatía lúpica y se les haya realizado biopsia renal
con estudios de laboratorio clínicos previos a la toma.
MUESTRA.
Es *la misma población de estudio. Ya que de 107 reportes de biopsia con nefropatía
lúpica, solo 56 tenían expediente activo y reunían los criterios de inclusión
13
CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes con diagnóstico de Lupus Eritematoso Generalizado en control en la Consulta
Externa de Reumatología y que:
-Tengan diagnóstico de Nefropatía Lúpica
-Que cuenten con biopsia renal.
-Pacientes que además de contar con biopsia renal posean exámenes de laboratorio que
evalúen daño renal en el momento de toma de la biopsia (creatinina sérica, cuantificación
de proteínas y depuración de creatinina en orina de 24 horas, examen general de orina)
-Pacientes que cuenten con expediente clínico completo. -Ambos géneros.
-Todas las edades.
CRITERIOS DE EXCLUSION
-Pacientes con diagnóstico de nefropatía lúpica que no se le haya efectuado aun biopsia
renal.
-Pacientes que no posean exámenes de laboratorio que evalúen daño renal previa toma
de la biopsia.
-Pacientes que no cuenten actualmente con expediente clínico de la consulta externa de
Reumatología.
14
DESCRIPCION DE LA INTERVENCION
Se recopilaron los reportes de las biopsias renales durante el periodo establecido y luego
se determinaron los pacientes que a la fecha contaban con expediente activo y completo
con los análisis de laboratorio previos a la toma de la biopsia. Posteriormente se
recopilaron todos los datos pertinentes de los expedientes clínicos.
ENTRADA Y GESTION INFORMATICA
La entrada y gestión de los datos se efectuó por el investigador bajo la supervisión del
asesor metodológico. Para lo cual se usó la tabla para la recopilación de los datos (anexo
3).
La información obtenida se ingresó en una base datos que se creó en Microsoft Excel
2010; en donde se introdujeron las variables pertinentes.
Se utilizó para análisis estadístico la técnica de frecuencia estadística en porcentaje así
como figuras estadísticas para la interpretación de las mismas y tablas comparativas de
los resultados según la clase histológica establecida de Nefritis lúpica.
15
RESULTADOS
Datos epidemiológicos de la población de estudio
Grafica 1
Predominancia de Nefritis Lúpica según género en el Servicio de Reumatología
del Instituto Salvadoreño del Seguro Social
9%
Femenino
Masculino
91%
Tabla 1
Población según rango de edades
RANGO DE EDADES TOTAL DE LA POBLACION FEMENINA
TOTAL DE LA POBLACION MASCULINA
≤ 20 AÑOS 5 0 21 - 30 AÑOS 17 4 31 - 40 AÑOS 16 0 41 - 50 AÑOS 7 1 50 - 60 AÑOS 8 0
16
%
% 1
CLASE HISTOLOGICA DE NEFROPATIA LUPICA /
DEFINICION
TOTAL DE LA POBLACION FEMENINA
Clase I /Mesangial Mínima 0
Clase II / Proliferación Masangial
5
Clase III / Proliferación Focal 11
Clase IV / Proliferación Difusa 30
Clase V / Membranosa 4
Clase VI / Esclerosante 1
Tabla 2
Clases de Nefropatía Lúpica encontradas en los pacientes del servicio de
Reumatología del Instituto Salvadoreño del Seguro Social
TOTAL DE LA POBLACION MASCULINA
0
0
1
2
2
0
Grafica 2
Porcentaje de pacientes según clase histológicas de Nefropatía Lúpica del servicio
de Reumatología del Instituto Salvadoreño del Seguro Social
8 20% 0%
59%
21%
Clase I /Mesangial Minima
Clase II / Proliferacion Masangial
Clase III / Proliferacion Focal
Clase IV / Proliferacion Difusa
Clase V / Menbranosa
Clase VI / Esclerosante
17
Tabla 3
Niveles de excreción de orina de proteínas en orina de 24 horas encontrados por clases
de Nefropatía lúpica en los pacientes del servicio de Reumatología del Instituto
Salvadoreño del Seguro Social. (Ver anexo 2)
CLASE HISTOLOGICA DE NEFROPATIA
LUPICA/DEFINICION
MICROPROTENURIA (150 A 300MG/DL)
PROTENURIA RANGOSUBNEFROTICA
(300-2500MG/DL)
PROTENURIA RAGO NEFROTICO
(>2500MG/DL)
Clase I/Mesangial Minima
0
0
0
Clase II/Proliferacion Mesangia
5
0
0
Clase III/Proliferacion Focal
2
6
4
Clase IV/Proliferacion Difusa
5
7
20
Clase V/Membranosa 0 1 5
Clase CI/Esclerosante 0 0 1
Fuente: Protocolo de investigación titulado “resultados de las pruebas de Función renal
según clase histórica en los pacientes con Nefritis Lúpica del Instituto Salvadoreño del
Seguro Social
18
Tabla 4
Niveles de depuración de creatinina encontrados por clase de Nefropatía Lúpica en los
pacientes del Servicio de Reumatología del Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ver
anexo 2)
Clase histológica de nefropatía lúpica/definición
≥ 90 ml/min
89-60 ml/min
59-30 ml/min
29-15 ml/min
< 15 ml/min
Clase I / Mesangial Mínima
0 0 0 0 0
Clase II / Proliferación Mesangial
5 0 0 0 0
Clase III / Proliferación Focal
4 8 0 0 0
Clase IV / proliferación Difusa
0 5 23 4 0
Clase V / Membranosa 0 3 3 0 0
Clase VI / Esclerosante 0 0 0 1 0
Fuente: Protocolo de investigación titulado “resultados de las pruebas de Función renal
según clase histórica en los pacientes con Nefritis Lúpica del Instituto Salvadoreño del
Seguro Social
19
Tabla 5
Hallazgos del Sedimento Urinario encontrados por clase de Nefropatia Lupica en
los pacientes del servicio de Reumatologia del Instituto Salvadoreño del Seguro Social.
(ver anexo 2)
CLASE HISTOLOGICA DE NEFROPATIA
LUPICA/DEFINICION
HALLAZGOS DEL SEDIMIENTO URINARIO POSITIVO NEGATIVO
Clase I/Mesangial
Minima 0 0
Clase II/Proliferacion
Mesangia 5 0
Clase III/Proliferacion
Focal 10 2
Clase IV/Proliferacion
Difusa 32 0
Clase V/Membranosa 6 0
Clase CI/Esclerosante 1 0
Fuente: Protocolo de investigación titulado “resultados de las pruebas de Funcion Renal
Según Clase Histologica En Los Pacientes Con Nefritis Lupica Del Instituto Salvadoreño del
Seguro Social”.
20
DISCUSION
Se incluyó un total de 56 pacientes con diagnóstico de Nefropatía Lúpica que reunían los
criterios de inclusión. De estos el 91% correspondían al género femenino y solo el 9% al
género masculino, lo cual concuerda con las estadísticas internacionales en lo que
respecta a la preponderancia de afectación en el género femenino.
El mayor número de los pacientes estudiados se encontraban en rangos de edad por
arriba de los 20 años, solo se identificaron 5 pacientes femeninas por debajo de esta
edad. La mayor parte de los pacientes estudiados correspondían a edades entre los 21 y
30 años con un total de 21 pacientes dentro de este rango seguido en frecuencia por 16
pacientes ubicados dentro del rango de 31 a 40 años mientras que solo 8 pacientes se
correspondían al rango de los 31 a 40 años; Mientras que solo 8 pacientes se
correspondían al rango de los 41 a 50 años. Únicamente 6 pacientes eran mayores a 50
años .Dicho resultado se encuentra apegado al de estudios previos internacionales que
estipulan que las edades de diagnóstico para ambos géneros oscilan entre los 16 a 55
años.
Existe. Predominancia con un 57.14% de la clase histológica IV o proliferativa difusa por
datos obtenidos en la biopsia renal, seguido por la clase histológica III o proliferación focal
que muestra un porcentaje de 21.43% luego la clase histológica V o membranosa que
constituye un 10.73% posteriormente la clase II se presenta en un 8.93% de los casos y
por último la clase VI que solo representa el 1.77% no hubo reportes de clase histológica I,
probablemente debido a que en esta clase no está indicada la biopsia y los pacientes no
suelen tener un análisis de orina normal y concentración de creatina sérica en rango
normal.
En los reportes de laboratorio de los pacientes identificados dentro de la clase histológica
II, todos mostraban microproteinuria. En la clase III el mayor número de los pacientes
presentaban proteinuria en rango nefrótico (6 pacientes), 4 pacientes presentaban
proteinuria en rango nefrótico y solamente 2 microproteinuria. En lo que respecta a la
clase histológica IV , en la que se ubica la mayoría de los pacientes , se reportó un total de
20 pacientes con proteinuria en rango nefrótico, luego un total de 7 pacientes en rango
subnefrótico en solo un paciente. El único paciente correspondiente a la clase histológica
VI, tenía proteinuria por arriba de 2500 mg/dl.
En cuanto a los valores de depuración de creatina: todos los pacientes con clase
histológica II presentan valores de depuración por arriba de los 90 ml/min. Para el
momento en que se tomó la biopsia renal. En el caso de los pacientes con clase histológica
III, 8 pacientes mostraban reducción de la taza de depuración de creatinina con valores
entre 89 -60 ml/min, pero que por definición actual no son catalogados con falla renal
crónica (depuración por debajo de 60 ml/ml), 4 pacientes mostraban depuración todavía
por encima de 90 ml/min.
21
La mayoría de los pacientes catalogados en la clase histológica IV (27 pacientes)
mostraban signos de daño renal crónico con valores de depuración estimada por debajo
de 60 ml/min; de los cuales 23 se encontraban entre 59 a 30 ml/min y 4 pacientes entre
29 a 15 ml/min, el resto (5 pacientes) presentaban tazas de depuración de 89 a 60
ml/min. De los 6 pacientes clasificados dentro de la clase V la mitad se encontraban con
depuración de 89 a 60 ml/min, mientras que la otra mitad con valores entre 59 a 30
ml/min. El único paciente con clase V se encontraba con una taza de depuración de
creatina entre 29 a 15 ml/min para el momento en que se le tomo la biopsia.
Con respecto al sedimento urinario, básicamente todos los pacientes que se sometieron a
la biopsia mostraban sedimento urinario positivo, solo 2 pacientes dentro de la clase
histológica III presentaban sedimento urinario negativo al momento de la toma de biopsia.
Prácticamente todos los pacientes sometidos a biopsia renal mostraban alteración en las
variables de estudio al momento de efectuar dicho procedimiento, con variación en el
grado de alteración de cada uno de los parámetros.
22
CONCLUSION
Se puede determinar que la mayor parte de la población con diagnóstico de Nefritis
Lúpica en el servicio de Reumatología pertenece al género femenino con un porcentaje
del 91% y que solo el 9% corresponde al género masculino. La mayor parte de la población
en general se encuentra por encima de los 20 años de edad con mayor frecuencia entre
los 21 y los 30 años de edad.
El mayor número de los pacientes con diagnóstico de Nefritis Lúpica pertenece a la clase
histológica IV , seguida por la clase histológica III y V, lo cual concuerda con la mayor
ocurrencia de casos según estudios previos y reportes observados en la literatura. El
pronóstico o grado de progresión así como el tratamiento puede ser variable y depende
del grado de actividad (inflamación activa) y cronicidad (cicatrización, fibrosis túbulo-
intersticial y atrofia) observados en las biopsias renales, los cuales no son reportados en
las biopsias renales dentro de la institución en base a la subclasificación de los patrones
histológicos en las clases III y IV. Teniendo en cuenta que altos niveles de cronicidad se
asocian con insuficiencia renal progresiva que es menos probable que respondan a la
terapia inmunosupresora. Un menor número de pacientes corresponden a la clase II que
por lo general suele tener menor pronóstico según la literatura ya que la proteinuria en
rango nefrótico casi nunca se observa al igual que la taza de depuración de creatina no
suele verse afectada. En cambio la clase VI en la que solo se reporta un caso del total,
datos de glomerulonefritis activa no son observados, pero se observa esclerosis en casi
todos los glomérulos por lo que la terapia inmunosupresora es poco probable que sea
beneficiosa.
La clase II muestra menor grado de proteinuria, no muestra reducción en la taza de
depuración de creatinina, aunque el sedimento urinario suele ser positivo en la clase III se
observa mayor número de pacientes con proteinuria por encima de 300 mg/dl y
sedimento urinario positivo, con una taza de depuración de creatinina variable pero no
por debajo de 60 ml/min, esto último podría favorecer la respuesta a la terapia
inmunosupresora. Los pacientes que corresponden a la clase IV según los reportes
patológicos, muestran mayor grado de proteinuria en rango nefrótico con tazas de
depuración que se ubican con mayor frecuencia por debajo de 60 ml/min (entre 59 a 30
ml/min) y el sedimento urinario siempre es positivo, lo cual concuerda con su definición
de lesión difusa que demuestra su grado de afectación glomerular mayor y un
pronóstico variable. Los pacientes dentro de la clase V muestran proteinuria por arriba
300 mg/dl en mayor proporción por encima de 2500 mg/d (rango nefrótico) se observa
reducción variable en la taza de depuración que se ubica en iguales proporciones entre
89 a 60 ml/min y entre 59 a 30 ml/min y sedimento urinario presente en todos los
pacientes. El único paciente reportado con la clase histológica VI revela un mayor grado
de afectación glomerular, plasmado por la proteinuria en rango nefrótico , sedimento
urinario activo y reducción marcada de la taza de depuración de creatinina (entre 29 a 15
23
ml/min), esto último podría indicar el poco beneficio del empleo de la terapia
inmunosupresora en este paciente.
Se puede observar que el dato clínico que está presente en la mayoría de los pacientes
con Nefritis Lúpica es la presencia de sedimento urinario en el examen general de orina ,
lo cual es en sí , una indicación precisa para la toma de biopsia renal . Luego le sigue la
proteinuria, que aunque son variables sus valores existen reportes de clase III y IV con
micro proteinuria, lo cual indicaría que la biopsia podría tomarse con valores de la
proteinuria por debajo de 500 mg/dl al día que esto favorecería el diagnostico, la
clasificación y por ende el abordaje terapéutico de estos pacientes.
24
RECOMENDACIONES
El compromiso renal es común en el Lupus Eritematoso Generalizado, de tal manera que
la determinación de los diferentes parámetros de laboratorio que ayudan a evaluar el
funcionamiento renal en los pacientes, ayuda a establecer la categoría o clase
histológica especifica con lo cual brindar el tratamiento más apropiado y oportuno para
evitar la progresión del deterioro de la función renal.
Tomando en cuenta las clases histológicas más frecuentes en la institución y los valores
de microproteinuria que se reportan en las clases histológicas III y IV , se puede
considerar la toma de la biopsia renal con valores de proteinuria con valores por debajo
de 500 mg/dl en los pacientes con diagnóstico de Lupus y sospecha de compromiso renal
para proporcionar un abordaje terapéutico más oportuno; sobre todo si hay otros
parámetros de laboratorio alterados como el sedimento urinario y la taza de depuración
de creatinina.
Debido a que la subclasificación dentro de las categorías III y IV con base al grado de
compromiso glomerular, inflamación aguda y esclerosis; brindan información acerca del
beneficio y probable respuesta de la terapia inmunosupresora: Se recomienda que los
reportes histopatológicos contemplen estas subclasificaciones.
25
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ANEXOS
27
Lupus Eritematoso Generalizado
El lupus es una enfermedad autoinmune crónica caracterizada por auto anticuerpos dirigidos contra antígenos nucleares, causando una variedad de anormalidades clínicas y de laboratorio. Es un prototipo de enfermedad autoinmune sistemática.
Expediente clínico
Criterios de clasificación de LEG:
- Exantema malar - Exantema discoide - Fotosensibilidad - Úlceras orales o nasofaríngeas - Artritis no erosiva - Serosinovitis - Proteinuria (mayor de 500 mg/dl o más de 3 tiras reactivas o cilindros celulares en orina) -Convulsiones o psicosis sin otra causa -Serositis (Peritonitis, pleuritis, pericarditis) - Alteraciones hematológicas *Anemia hemolítica *Leucopenia <4000/mm3
*Linfopenia <1500/mm3
*Trombocitopenia <100000/mm3
*Anticuerpo anti DNA de doble cadena, antifosfolipidos presentes.
Se necesita 4 de los criterios para hacer diagnostico [1].
Nefritis Lúpica Consecuencia del depósito de complejos inmunitarios circulantes que activan la cascada del complemento leucocítica.
Expediente clínico
Se caracteriza por grados variables de proteinuria y de falla renal (disminución del nivel de depuración de creatinina), hematuria, sedimento urinario activo con o sin presencia de cilindros.
Clase I de Nefritis Lúpica
Mesangial mínima
Reporte del Estudio Histopatológico
Los glomérulos son normales por microscopía de luz, pero por inmunofluorescencia o microscopía electrónica se evidencian depósitos de inmunocomplejos a nivel del mesangio.
Anexo 1. Variables Definición Fuente Medición de la variable
28
Clase II Proliferación Mesangial
Reporte del Estudio Histopatológico
Hipercelularidad mesangial (de cualquier grado) o la expansión de la matriz mesangial vistas por microscopio de luz. Algunos depósitos aislados subepiteliales o subendoteliales por microscopía de luz o cicatrices glomerulares globales o segmentarias que son incompatibles con el diagnostico
Clase III Proliferativa Focal
Reporte del Estudio Histopatológico
Esta clase se define por afectación de menos de 50% de los glomérulos por microscopía de luz, con glomerulonefritis activa o inactiva endocapilar o extracapilar segmentaria o global.
Clase IV Proliferativa Difusa
Reporte del Estudio Histopatológico
Se define por más del 50% de los glomérulos afectados que tienen lesiones segmentarias y globales. Los glomérulos están afectados con o sin glomerulonefritis extracapilar, aunque alteraciones mesanginales pueden observarse y se asocian con depósitos subendoteliales, al menos durante la fase activa.
Clase V Membranosa Reporte del Estudio Histopatológico
Se caracteriza por un engrosamiento difuso de la pared capilar glomerular en la microscopía de luz y por depósitos inmunes subepiteliales (participación global o segmentaria) en el microscopio de inmunofluorescencia o electrónico. Participación mesangial también puede ser visto.
Clase VI Esclerosante Reporte del Estudio Histopatológico
Se caracteriza por la esclerosis global de más de 90% de los glomérulos. Glomerulonefritis activa no debe ser observada.
29
Anexo 2.
Variables Definición Fuente Medición de la variable
Tasa de filtración glomerular
Establecida como la Creatinina libremente filtrada por el glomérulo que no se reabsorbe, secreta ni metaboliza por el riñón. Que puede ser estimada por formulas establecidas o por la medición en orina en 24 horas [17]
Resultado del examen de Depuración de Creatinina en orina de 24 horas que se encuentre en el expediente clínico y el Cálculo a base de la ecuación de Cockroft- Gault: 140-edad X Peso(kg)
72 X creatina sérica
Esto multiplicado por 0.85 en caso de las mujeres
Depuración de Creatinina:
-Normal: 90 a 125 ml/1.73m2
Sin daño renal estructural.
-Reducida:
- > o igual a 90 ml/min/1.73m2
Con daño renal estructural - 60-89 - 30-59 - 15-29 - < 15
Según lo establecido por las guías KDOQI [17]
Proteinuria Proteínas que son excretadas en volumen de orina durante 24 horas [17]
-Normal: < 150 mg/24 horas -Proteinuria >150 mg/24 horas -microproteinuria 150 a 300 mg/dl -Proteinuria en rango subnefrótico: 300 a 2500 mg/dl -Proteinuria en rango nefrótico:
Excreción de proteínas en orina de 24 horas
Excreción de proteínas
- Presente
- Ausente
30
>2500 mg/dl
Sedimento Urinario
Activo
Presencia de eritrocitos, hematíes, cilindros, hialinos, granulares, eritrocitarios, leucocitarios [14]
Valores normales
-Hematíes: 0-2
-Leucocitos 0-4
Evaluado por el análisis microscópico de la muestra de orina
Sedimento urinario:
-positivo
-negativo
31
Tabla para la recolección de datos. Anexo 3
N
o
correlativo
Clase de nefropatía
Edad (años)
Peso (kg)
Nivel de creatinina
Sérica
Excreción de
proteínas en orina
de 24 horas
Tasa de filtración
glomerular
Sedimento urinario positivo negativo
32
Calendario Previsto para el Estudio. Anexo 4
ACTIVIDAD Periodo
2013
MES ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV Determinación del tema X X
Elaboración del protocolo
X X
Presentación del protocolo
X X
Revisión del protocolo X
Corrección del protocolo X X X
Solicitud de permisos para el acceso a los expedientes
X
Solicitud de acceso a revisión de resultados de biopsias
X
Revisión de expedientes X
Recopilación de información
X
Procesamiento de la información
X
Presentación de los resultados
X
Revisión de objetivos X
Elaboración de informe final
X
Presentación del informe
X
Defensa del trabajo de investigación
X
33
34
