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INFORMEJURADO POPULARDILEMAS EN ANTICOAGULACIOacuteN

2014 Jurado Popular Dilemas en anticoagulacioacuten

Edita Red ldquoLa salud del paciente por delanterdquo

Con la colaboracioacuten de

Elaborado por

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Disentildeo y maquetacioacuten Tres y Maacutes

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Secretariacutea Teacutecnica de la Red ldquoLa salud del paciente por delanterdquo

Isabel Chacoacuten ichaconplannermediacom

planner

INFORME JURADO POPULARDILEMAS EN ANTICOAGULACIOacuteN

ldquoPor un tratamiento razonado y

comprometido con el pacienterdquo

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INFORME JURADO POPULAR DILEMAS EN ANTICOAGULACIOacuteN

Proacutelogo

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La Red ldquoLa salud del paciente por delanterdquo me invitoacute a ejercer de moderador del debate celebrado el pasado 23 de enero de 2014 en la Real Academia Nacional de Medicina bajo el tiacutetulo Jurado Popular dilemas en Anticoagulacioacuten en el queconrigorcientiacuteficoseriedadmeacutedicaymaacuteximasensibilidadseentroacuteaana-lizar un aspecto capital de la salud y de la calidad de vida de cientos de miles de personas en Espantildea y de centenares de millones en todo el mundo Sobre lamesa se expusieron criterios cientiacuteficos eacuteticos administrativos y de gastofarmaceacuteutico con participacioacuten de todas las partes y en un clima de rigor y de libertadFueunenormeplacercontribuiraquellatardealaconstitucioacutendeunlu-gardeencuentrodeexpertosdediferentesdisciplinasmeacutedicosprescriptoresreguladores y pacientes con el objetivo de favorecer un discurso comuacuten del que pudieraemanarunnuevoparadigmasanitarioUnaideamagniacuteficayundesafiacuteocuanto menos seductor

NoseraacuteestecronistadecosastansuperficialesyajenasalaMedicinaquienre-saltelatranscendenciadelasesioacutenperolaexperienciavividatrasmaacutesdecuatrohoras de intenso debate me permitioacute adivinar algunas cuestiones relevantes 1) que el tratamiento anticoagulante es un tema candente entre los profesionales sanitarios 2) que en el trasfondo de la discusioacuten del papel de un tratamiento ver-susotroflotaeldebatesobrelanecesidaddemantenerygarantizarunacalidadbaacutesica en el Sistema Nacional de Salud y en este sentido la innovacioacuten es un temaclave3)quesinoscentramossoacuteloenelaacutembitodelasenfermedadescar-

diovasculares la incorporacioacuten de la innovacioacuten ha propiciado el incremento de la cantidad y calidad de vida de los pacientes y ha sido por tanto un motor de cambio fundamental y 4) que el mayor logro del Sistema NacionaldeSaludhasidogarantizarelaccesoaunamedicinadecalidadymantenerlaexigeidentificarlainnovacioacuten y valorar coacutemo incorporarla

Unode losmayoresaciertosde la jornadafuesindudaquehaabiertounaviacuteadeanaacutelisisseria riguro-sa pluralista y comprometida Se ha encontrado un fantaacutestico formato para debatir grandes cuestiones de nuestro tiempo formular soluciones ante problemas concretos y contribuir a la difusioacuten del conocimiento EndefinitivaparacrearopinioacutenyprobablementeinfluirendecisionesPerosobretodoparahacerverdadlo que todos buscamos en medicina que nos cure de la mejor forma posible con las prioridades que marca lagravedaddelaenfermedadyquelasautoridadessanitariasconsiganunsistemabasadoenlaeficacialainnovacioacuten la justicia social y la equidad

Estos son los desafiacuteos eternos de los meacutedicos y creo que pasan a ser los miacuteos como comunicador Es mucho maacutesinteresanteyuacutetilparalasociedadunasolacroacutenicadecoacutemoseprevieneuntromboembolismoquededi-car centenares de croacutenicas a especular sobre la lista de las reformas de Mariano Rajoy Me hace pensar si no he llevado 40 antildeos de equivocacioacuten en mi orientacioacuten profesional Lo malo es que ya es tarde para cambiar

Les invito a leer esta croacutenica completa de lo que dio de siacute una jornada intensa y de las conclusiones en forma deveredictoalasquellegaronlosmiembrosdelJuradotrasescucharlasexposicionesenocasionesdiver-gentes de todas las partes bull bull

D Fernando Oacutenega Periodista

6


Introduccioacuten

Dr Joseacute Ramoacuten Gonzaacutelez Juanatey

Jefe del Servicio de Cardiologiacutea del Hospital Cliacutenico Universitario de

Santiago de Compostela

Coordinador de la Red ldquoLa Salud del paciente por delanterdquo

Dr Joseacute Mariacutea Lobos Bejarano

Coordinador del Grupo de Enfermedades Cardiovasculares

de semFYC


7

La llegada de la innovacioacuten que representan los nuevos anticoagulantes orales (NACO) ha supuesto unavancedesdeelpuntodevistacliacutenicoparaelmanejodelospacientesanticoaguladosperosuin-corporacioacuten a la praacutectica asistencial estaacute siendo objeto de controversia por diferentes motivos

LaprescripcioacutendeNACOenEspantildeaestaacutepordebajodelaprevisibledeacuerdoalosdatosdees-tudios epidemioloacutegicos e incluso en algunos casos por debajo de las estimaciones de los servicios regionales de salud y de las indicaciones contempladas en el Informe de Posicionamiento Terapeacuteutico delMinisteriodeSanidadSuprescripcioacutenestaacutesujetaavisadodeinspeccioacutenexistiendoigualmentedisparidad territorial en los criterios de aplicacioacuten

Por otro lado y en liacuteneas generales esta situacioacuten se corresponde con el momento actual en el que las prestaciones sanitarias afrontan un panorama de contencioacuten del gasto y de fomento del uso racional de los recursosEnesteescenario la incorporacioacutendenuevasterapiasexigeundebatecuidadosoparagarantizarsuaccesibilidadysucoste-efectividad

Este debate debe contemplar los aspectos eacuteticos de la prescripcioacuten y tener en cuenta los criterios que influyenenesteactoycuaacuteleshandeprevalecerconelobjetivodemejorartantoelpronoacutesticoylacalidaddevidadelospacientesanticoaguladoscomoelusoresponsabledelosrecursosEsteespre-cisamente el objetivo de la iniciativa de la Red ldquoLa salud del paciente por delanterdquo liderada por un grupomultidisciplinardeexpertosquepretendeinvitarareflexionarsobrelanecesidaddeunapres-cripcioacuten razonada y comprometida del tratamiento anticoagulante El debate quedariacutea incompleto si no incorporara la visioacuten de los profesionales que gestionan los recursos sanitarios y de los decisores en poliacutetica farmaceacuteutica Compaginar las diferentes perspectivas es clave para buscar la mejor respuesta posible

Con este motivo el 23 de enero de 2014 la Red convocoacute un encuentro en el que bajo el tiacutetulo Jurado Popular dilemas en anticoagulacioacutenungrupodepanelistasdediferentessectoresyaacutereasdetra-bajo presentoacute distintos puntos de vista sobre los dilemas que plantea el tratamiento anticoagulante el cliacutenico el profesional el econoacutemico y el de la salud del paciente Eacutestos fueron analizados por un juradoevaluadorcompuestoporprofesionalesdeprimernivelensusrespectivasaacutereasquehanemi-tido un ldquoveredictordquo a modo de conclusiones de las diferentes y en ocasiones divergentes posturas expuestas

La anticoagulacioacuten es un tema muy relevante en la salud cardiovascular En los uacuteltimos 30 antildeos la expectativadevidadelapoblacioacutenespantildeolasehaincrementadoenseisantildeosymediodeloscualesal menos cuatro se deben a los avances producidos en medicina cardiovascular fundamentalmente por una mayor prevencioacuten de las patologiacuteas maacutes prevalentes pero tambieacuten gracias a las mejoras en los tratamientos No podemos renunciar a seguir avanzando La terapia cardiovascular debe seguir contribuyendoafomentarlacantidadylacalidaddevidadelospacientesYlosprofesionalessanita-riosylosrepresentantesdelaAdmnistracioacutentenemoslaobligacioacutendeimpulsarunareflexioacutensobrecuaacutel es la mejor forma de incorporar la innovacioacuten al Sistema Nacional de Salud que es el mejor logro social que tenemos bull bull

8


El jurado

De izquierda a derecha Sr D Alejandro Toledo Sr D Joseacute Luis de la Serna Sra Dntildea Cristina Avendantildeo SolaacuteDr Alfonso Castro Beiras y Sr D Julio Saacutenchez Fierro

9

bullPresidente del Jurado Popular

Dr Alfonso Castro BeirasJefe del Servicio de Cardiologiacutea del Aacuterea del Corazoacuten del Complexo Hospitalario Universitario A Coruntildea

bullMiembros del Jurado Popular

Sra Dntildea Cristina Avendantildeo SolaacutePresidenta de la Sociedad Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica (SEFC)

Sr D Julio Saacutenchez FierroAbogado Miembro de la Asociacioacuten Espantildeola de Derecho Sanitario

Sr D Joseacute Luis de la Serna Fernaacutendez de CoacuterdobaSubdirector de EL MUNDO y director del Aacuterea de Salud de EL MUNDO

Sr D Alejandro Toledo NogueraPresidente de la Alianza General de Pacientes (AGP)

EljuradopopularesunainstitucioacutenparalaparticipacioacutendelosciudadanosenlaadministracioacutendeJusticiaEnEspa-ntildea esta institucioacuten que se denomina Tribunal del Jurado y que comenzoacute a funcionar en el antildeo 1996 estaacute formada por nueve ciudadanos legos en Derecho designados por sorteo a los que se somete el enjuiciamiento de determinados delitos a traveacutes de la emisioacuten de un veredicto

Lapalabrajuradotambieacutenseutilizaparadenominaraungrupodepersonascompetentesqueseconstituyenentri-bunalexaminadordeunconcursoexposicioacutenopruebaytambieacutenconcluyenconunadecisioacutenfinaloveredictoBus-cando participacioacuten y competencia se constituyoacute el formato de un jurado popular para conocer y evaluar los hechos que rodean los dilemas del tratamiento anticoagulante en Espantildea

Como presidente del Jurado Popular dilemas en Anticoagulacioacutenrecibiacuteelencargodeconformarungruporepre-sentativodeciudadanosprofesionalesdeprimernivelendisciplinastantopropiascomoajenasalacuestioacutenendeba-te y a su vez profundos conocedores de nuestro sistema sanitario Nuestra misioacuten seriacutea escuchar a las partes formular preguntas e intentar arrojar luz en forma de conclusiones o veredicto sobre un tema candente coacutemo conseguir una prescripcioacuten razonada y comprometida para optimizar la salud de los pacientes anticoagulados

He de decir con satisfaccioacuten que los miembros del Jurado se tomaron su labor de forma enormemente profesional preparandopreviamentealgunasdelascuestionesquepodriacuteanplantearseinterrogandoalosoradoresduranteelde-bate y discutiendo posteriormente sobre los datos y opiniones presentados para llegar a la elaboracioacuten consensuada de un documento de conclusiones o veredicto En nombre de los miembros de este Jurado confiacuteo en que el resultado cumpla plenamente con la misioacuten que se nos encargoacute y colabore en la consecucioacuten de esa prescripcioacuten comprometida con la salud y la calidad de vida del paciente anticoagulado que debe ser un objetivo irrenunciable bull bull

Dr Alfonso Castro BeirasPresidente

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ProgramaJURADO POPULAR DILEMAS EN ANTICOAGULACIOacuteN

1530-1545h

PRESENTACIOacuteN DE LA REUNIOacuteN

Moderador Sr D Fernando Oacutenega

1545-1600h

INTERVENCIOacuteN INICIAL

Impactodelafibrilacioacutenauricularenlaenfermedadcerebrovascular iquestestaacute cambiando el paradigma

Dr Joseacute Castillo Saacutenchez

Jefe del Servicio de Neurologiacutea de la Gerencia de Gestioacuten Integrada de Santiago de Compostela y coordinador Nacional de la Red de Ictus del Instituto de Salud Carlos II

1600-1630h

DILEMA I

DESDE EL PUNTO DE VISTA CLIacuteNICO

1600-1610h

Papeldelreguladorsanitarioenlasindicacionesdeeficaciay seguridad Informe de Posicionamiento Terapeacuteutico y recomendaciones locales

Sra Dntildea Carolina Gonzaacutelez-Criado Mateo

Subdirectora General de Farmacia Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria Servizo Galego de Sauacutede

1610-1620h

Posicionamiento de la Sociedad Espantildeola de Trombosis y Hemostasia (SETH) y Sociedad Espantildeola de Hematologiacutea y Hemoterapia (SEHH) alcance de sus recomendaciones

Dr Vicente Vicente Garciacutea

Presidente de la Sociedad Espantildeola de Trombosis y Hemostasia (SETH)

1620-1630h

Preguntas del Jurado

11

JURADO POPULAR DILEMAS EN ANTICOAGULACIOacuteN

1630-1700h

DILEMA II

DESDE EL PUNTO DE VISTA PROFESIONAL

1630-1640h

iquestPorqueacuteexistevariabilidadenlasrecomendacioneslocales Visados guiacuteas de uso

Sra Dntildea Ana Aranda Garciacutea

Facultativo especialista de aacuterea del Servicio de Gestioacuten Farmaceacuteutica de la Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria del Servicio Murciano de Salud

1640-1650h

Criterios cliacutenicos y prescripcioacuten razonada

Dr Joseacute Mordf Lobos Bejarano

Coordinador del Grupo de Enfermedades Cardiovasculares de semFYC

1650-1700h


1700-1730h

DILEMA III

DESDE EL PUNTO DE VISTA ECONOacuteMICO

1700-1710h

Coste-efectividadeimpactopresupuestariodelosNACO

Sra Dntildea Mercedes Martiacutenez Vallejo

Consejera teacutecnica de la Subdireccioacuten General de Calidad de Medicamentos y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad

1710-1720h

Coste-efectividaddelosNACOperspectivacliacutenica


Jefe del Servicio de Cardiologiacutea del Hospital Cliacutenico Universitario de Santiago de Compostela

1720-1730h


1730-1800h

DILEMA IV

LA SALUD DEL PACIENTE POR DELANTE

1730-1740h

El peso econoacutemico obligado en las decisiones de las comunidades autoacutenomas

Sr D Joseacute Luis Saacutenchez Chorro

Subdirector de Gestioacuten Farmaceacuteutica del ServicioExtrementildeodeSalud

1740-1750h

El paciente por delante

Sr D Luciano Arochena Candame

Presidente de Federacioacuten Espantildeola de Asociaciones de Anticoagulados (FEASAN)

1750-1800h


1800-1830h

PAUSA-CAFEacute

1830-1900h

LECTURA DE CONCLUSIONES Y VEREDICTO PRELIMINAR

1900 h

DESPEDIDA bull bull

12


Intervencioacuten inicial

13

En Espantildea se producen cada antildeo se-guacuten datos de ingresos hospitalarios publicados por el Instituto Nacional de Estadiacutestica en torno a 80000 ictus de los cuales entre 18000 y 30000 epi-sodios podriacutean estar relacionados con una arritmia cardiaca en particular la fibrilacioacutenauricularnovalvular(FANV)(imagen 1)

De alguna forma tenemos que asumir quenopodemosevitardeformaeficazestaenfermedadyqueestamosfraca-sandomaacuteximeteniendoencuentaquelospacientesqueexperimentanun ic-tus asociado a la FANV presentan una tasa de mortalidad superior a la de los queexperimentanun ictusno relacio-nado con esta arritmia (imagen 2)

Lasconsecuenciasdeeste tipodeen-fermedad cerebrovascular representan ungraveproblemaenteacuterminosde in-capacidad La FANV estaacute presente en el 60 de los pacientes gravemente

Intervencioacuten inicialDr Joseacute Castillo SaacutenchezJefe del Servicio de Neurologiacutea de la Gerencia de Gestioacuten Integrada de Santiago de Compostela y coordinador nacional de la Red de Ictus del Instituto de Salud Carlos III

bull Impacto de la fi brilacioacuten auricular en la enfermedad cerebrovascular iquestestaacute cambiando el paradigma

ldquoEn Espantildea se producen cada antildeo en

torno a 80000 ictus de los cuales entre 18000

y 30000 se asocian a la presencia de una arritmia cardiaca la fibrilacioacutenauricularno

valvularrdquo

(1) Magnitud del problema en Espantildea

180 a 200 nuevosictus por cada

100000 hab antildeo

77400a

8600050 al 75 con FANVconocida

18189a

30358nuevos ictusantildeo

por FANVCerebrovasc Dis 2012 34272-281Dis Markers 2009 26186-195Cerebrovasc Dis 2012 34272-281Dis Markers 2009 26186-195

Aterotromboacuteticos32

Lacunares18

Cardioemboacutelicos33

Causas inhabituales3

indeterminados14

(2) Mortalidad de los distintos tipos de ictus mRS=6

1 2 3 4 5 6 7 8

60

50

40

30

20

10

0

Stroke 2005 361115-1119

Ictus con FANV

Ictus sin FANV

Tasa

de

mor

talid

ad (

)

Antildeos despueacutes del ictus

14


incapacitados (con una escala superior a2puntos)acausadeunictusyade-maacutesincrementasignificativamentelasposibilidadesdesufrirunsegundoepi-sodio (imagen 3)

Elprogresivoenvejecimientodelapo-blacioacuten espantildeola ofrece un futuro poco halaguumlentildeo y especialmente complejo en el caso de esta patologiacutea ya que la edadesunfactorqueempeoraelpro-noacutesticoElriesgodesufrircomplicacio-nes cerebrovasculares asociadas a la FANVseincrementadeformaextraor-dinaria a partir de los 70 antildeos (imagen 4) y el porcentaje de poblacioacuten mayor de 65 antildeos supera el 20 en 19 pro-vincias espantildeolas Pero quizaacute sea maacutes traacutegico considerar que 15 provincias maacutes exhiben un crecimiento negativo(el nuacutemero de nacimientos es inferior al

de fallecimientos) y que nueve tienen un crecimiento cero (el nuacutemero de nacimientos iguala al de fallecimientos) Estos datos indicanquelaenfermedadasociadaalaFANViraacuteaumentandoprogresivamenteenlosproacuteximosantildeos

Lacuestioacutenessienestecontextolosnuevosanticoagulantesoralesconstituyenunnuevoparadigmaeneltratamientoyen la prevencioacuten de la enfermedad cerebrovascular Y nuevamente la edad es un aspecto a considerar ya que sabemos que hay una relacioacuten estrecha entre eacutesta y las complicaciones derivadas de los nuevos anticoagulantes La asociacioacuten entre edad

y riesgo de hemorragia intracraneal es positiva Pero el grado de evidencia que apoyalaasociacioacutenentreanticoagula-cioacutenyedadesmoderadopara lashe-morragias mayores y muy bajo cuando englobamos todos los tiposdehemo-rragia

El problema es que estamos enfocando mal queacute es el envejecimiento saludable Lo que conviene es antildeadir vida a los antildeos y no antildeos a la vida El envejecimiento saludableesnotablementemayorentrelaspersonaspordebajode75antildeosaun-que menor en el caso de los hombres respecto a las mujeres Pero por encima de los 75 estamos viendo coacutemo la calidad de vida de las mujeres es peor respecto a losvaronesLaparadojaesqueestamoslimitandolaadministracioacutendeterapiasquepuedensermaacuteseficacesjustamenteenestegrupodeedaddemaacutesde70antildeosYparaindicarestosnuevosfaacutermacosexigimosqueapartedelaedadelpacienteesteacuteespecialmente enfermo porque por edad soacutelo no se pueden prescribir Hace falta que ademaacutes hayan tenido un ictus o sean hipertensos o diabeacuteticos es decir que presenten un aumento de la comorbilidad

Unoseplanteasienrealidadestamosfavoreciendoelenvejecimientosaludableoestamosintentandoaumentarunenve-jecimiento patoloacutegico algo que hay que cuestionar tanto desde el punto de vista eacutetico como desde el punto de vista de las repercusiones en salud Y comprobamos que por desgracia los nuevos anticoagulantes orales no estaacuten cumpliendo un nuevo

ldquoCon las actuales indicaciones de anticoagulacioacuten

estamos condicionando un envejecimiento no

saludable y en muchos pacientes con gran

morbilidad hacemos una prevencioacuten secundaria que

favorece un incremento del envejecimiento

patoloacutegicordquo

(3) Riesgo de recurrencia de ictus

Stroke 2005 361115-1119

Meses desde el ictus inicial

2 4 6 8 10 12

10

8

6

4

2

0

con FANV

sin FANV

Pro

babi

lidad

acu

mul

ativ

a de

recu

rren

cia

()

sin FANV

p= 004

(4) Riesgo de ictus isqueacutemico atribuible a FANV

Edad50-59 60-69 70-79 80-89

30

25

20

15

10

5

0

Framingham Heart Study (n = 5070)

50-59 60-69 70-79 Edad80-89

Stroke 1991 22983-988

15

paradigma en la prevencioacuten de aquellos pacientes que simplemente sonantildeososyqueporesotienenmuchiacutesimasmaacutesposibilidadesdete-ner una enfermedad cerebrovascular

UnsegundoaspectodeintereacutesessilosNACOsonmaacuteseficacesenlaprevencioacutendelaenfermedadcerebrovascularrespectoa losanticoa-gulantes tradicionalesque son terriblementeeficacesSepuedevercoacutemoaquellospacientesquetienenfibrilacioacutenauricularnoventricularque no reciben tratamiento tienen un riesgo de ictus del 22 El riesgo sereduceal12cuandosontratadosconantiagregantesyal4cuan-do reciben anticoagulantes

Yademaacutesaquellospacientestratadosconanticoagulacioacutenqueape-sar de todo sufren una enfermedad cerebrovascular la padecen con menor intensidad El 62 de los pacientes que reciben anticoagulantes con un buen control terapeacuteutico tendraacute un ictus mucho menos grave queaquellosquenotomanmedicacioacutenPor lotanto laanticoagula-cioacutennosolamenteeseficazen laprevencioacutende laenfermedadsinoquecuandofallalaprevencioacutenlosictussonmaacutespequentildeosydeme-nor intensidad Por otro lado la mortalidad a lo largo del primer mes antildeotraselaccidentecerebrovascularessignificativamenteinferiorenaquellospacientesqueestaacutenanticoaguladoseinclusoenlosquees-taacuten mal anticoagulados

Sinembargocuandohablamosde laeficaciade losnuevosanticoa-gulantesoralessolamenteunodeelloshademostradomayoreficaciaque los claacutesicos en la prevencioacuten del ictus isqueacutemico en los pacientes conFANVElproblemaesque la literaturacientiacuteficamuestraqueun30 de los pacientes que tienen FANV conocida no recibe ninguacuten tipo

detratamientoEnnuestrohospitalun27delospacientesqueingresanconictusnohanrecibidonuncaapesardecono-cersequetienefibrilacioacutenauricularninguacutentipodetratamientoCabepensarportantoquelosNACOtampocohansupuestouncambiodeparadigmaalahorademodificarestecomportamientoEstosdatoshacenpensarqueavecesestamosutilizan-dounasindicacionesounasescalasquedeberiacuteanserrevisadasynoconsiderarlascomonomodificables

Un motivo de inquietud es el riesgo de hemorragia que tienen los pacientes cuando reciben un tratamiento anticoagulante Sabemos que el 24 de nuestros ictus estaacuten en relacioacuten con los anticoagulantes y que sobre todo con los anticoagulantes tradicionaleslaedadesunfactoraconsiderarenlaaparicioacutencomplicacionesAquiacutenocabedudadelaeficaciadelosnue-vos anticoagulantes orales en cuanto a seguridad para evitar la complicacioacuten hemorraacutegica pero habriacutea que tener en cuenta tambieacuten la asociacioacuten de otros factores de riesgo de hemorragia como la hipertensioacuten arterial que es praacutecticamente igual en pacientes cardioemboacutelicos que en pacientes no cardioemboacutelicos

Y por uacuteltimo tenemos el aspecto de la adherencia o del buen control terapeacuteutico Los anticoagulantes claacutesicos presentan unamagniacuteficaadherenciaaltratamientoperotienenunpeacutesimocontrolterapeacuteuticoLosNACOtienenunmagniacuteficocontrolterapeacuteutico y no sabemos bien coacutemo va a evolucionar la adherencia al tratamiento Y sabemos que hay pacientes hasta el 11-12queinterrumpendefinitivamenteeltratamientocuandorecibenlosnuevosanticoagulantesorales

Comoconclusioacutenpuededecirsequeenestemomentopordesgraciaelparadigmaenlaprevencioacutendelaenfermedadce-rebrovascular no ha cambiado Con las actuales indicaciones de anticoagulacioacuten estamos condicionando un envejecimiento no saludable y en muchos pacientes con una gran morbilidad lo que hacemos es una prevencioacuten secundaria que favorece un incremento del envejecimiento patoloacutegico bull bull

FIBRILACIOacuteN AURICULAR NO VALVULAR

Lafibrilacioacutenauricularnovalvu-lar (FANV) es la arritmia croacutenica maacutes frecuente en la poblacioacuten general y su prevalencia aumenta conlaedadafectandoaproxima-damente al 9 de la poblacioacuten por encima de los 80 antildeos de edad El ictus cardioemboacutelico es laprincipalcomplicacioacutenasocia-da a esta arritmia y en personas de 80 a 90 antildeos de edad la FANV escausadel24delosacciden-tes cerebrovasculares

Sedefineporfibrilacioacutenauri-cular no valvular aquella en la que el paciente no presenta una enfermedad valvular reumaacutetica fundamentalmenteestenosismi-tral ni una valvulopatiacutea reparada y no es portador de una proacutetesis valvular mecaacutenica

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Dilema I

Dordf Carolina Gonzaacutelez Criado MateoSubdirectora General de Farmacia Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria Servizo Galego de Sauacutede

bull Papel del regulador sanitario en las indicaciones de efi cacia y seguridad Informes de Posicionamiento Terapeacuteutico y recomendaciones locales

Lafibrilacioacutenauricularnovalvulartieneunaelevadaprevalenciaen lapoblacioacutengene-ral ya que afecta a entre el 1 y 2 de los espantildeoles y aumenta con la edad Esta-mos por tanto ante una poblacioacuten diana muy numerosa a la que hasta el momento estaacutebamos tratando con un viejo conocido los antagonistas de la vitamina KApare-cen entonces los nuevos anticoagulantes orales (NACO) que tuvieron unos resul-tados bastante llamativos en sus ensayos cliacutenicosqueavalaronsuregistrodeautori-zacioacuten Sin embargo desconociacuteamos si su comportamiento en la poblacioacuten general iba a ser el mismo que el que habiacutea habido en la poblacioacuten ideal del ensayo cliacutenico

Nos preocupaban dos aspectos Por un lado el cumplimiento terapeacuteutico te-niendoencuentaquelosnuevosanticoa-gulantes no estaban sometidos a la mo-nitorizacioacuten del famoso INR lo que podiacutea repercutir en la adherencia al tratamiento por parte de los pacientes Y por otro las cuestiones de seguridad ya que se trataba de un nuevo tipo de medicamentos utilizados en poblacioacuten general y no en una poblacioacuten tan seleccionada como la de un ensayo cliacutenico Ademaacutes no disponiacuteamos de antiacutedoto en el caso de tener que revertir un efecto anticoagulante asociado a su uso

Paralosqueestamostrabajandoenlosserviciosdesaludotroaspectoquenopodemosol-vidar y que todos tenemos en mente es que nos preocupa el impacto econoacutemico que podiacutea suponer la incorporacioacuten estos medicamentos en la terapeacuteutica


cliacuten

ico

cliacuten

ico

ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K

bullSonlosderivadoscumariacutenicos(ace-nocumarolywarfarina)hoyconoci-doscomoantivitaminaKoanticoagu-lantes claacutesicos (ACO)

bullEnfuncioacutendelperfilgeneacuteticodelpacienteseajustaladosisdemedica-cioacuten

bullSuefectopuedeverseafectadoacausadeinteraccionesconotrosfaacuter-macosyporladietaloshaacutebitossocia-les otras patologiacuteas asociadas y por las condiciones cliacutenicas del paciente

bullNecesitancontrolesperioacutedicosdelINRparaverificarlaeficaciadelefectoanticoagulante y reajustar la dosis si hace falta D1

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Ennoviembrede2008secomercia-liza y financia el dabigatran con laindicacioacuten de prevencioacuten de even-tos tromboemboacutelicos en cirugiacuteas de reemplazo de cadera y rodilla En junio de 2009 aparece rivaroxabancon lamisma indicacioacuten ymaacutes tar-deendiciembrede2011apixabanEse mismo antildeo se autoriza la nueva indicacioacuten para prevenir eventos tromboemboacutelicoseictusenlafibri-lacioacutenauricularnovalvularDabiga-tranobtienelafinanciacioacutenparaesaindicacioacuten en noviembre de 2011 rivaroxabanenjuliode2012yapixa-ban en agosto de 2013 (imagen 5)

Antes de esa fecha en septiembre 2009 se publica un ensayo cliacutenico que compara dabigatran frente a warfarina en FANV (N Engl J Med 20093611139-1151)Entreesapu-blicacioacuten y la financiacioacuten de esaindicacioacuten de dabigatran en no-viembre de 2011 nuestro servicio de salud comproboacute por los gastos de consumoderecetacoacutemocreciacuteaex-ponencialmenteelusodeestenue-vo anticoagulante El origen de la prescripcioacuten no llegaba ni a un 15 en el caso de traumatologiacutea El resto

procediacutea de cardiologiacutea cirugiacutea vascular medicina interna y pediatriacutea Mientras laAgenciaEuropeadelMedicamento(EMA)ylaAgenciaEspantildeoladelMedica-mento y Productos Sanitarios (AEMPS) todaviacutea no habiacutean autorizado la nueva indicacioacutennisehabiacuteaconcedidolafinanciacioacutenyaseestabamoviendoalgoennuestras terapeacuteuticas

La Comisioacuten Autonoacutemica Central de Farmacia y Terapeacuteutica de Galicia creada en 2010 se puso a trabajar en el documento de recomendacioacuten de empleo de dabigatran en la FANV que se difundioacute en marzo de 2012 en colaboracioacuten y con elconsensodelaSociedadGallegadeCardiologiacutealaSociedadGallegadeMedi-cina Interna y la Sociedad Gallega de Hematologiacutea y Hemoterapia

Losserviciosdesaludde lasdiferentescomunidadesautoacutenomas(CCAA)emi-tieronasuvezdocumentossimilaresperoconpequentildeaspeculiaridadesquedi-ficultabanlaequidadLosServiciosdeSaludtrasladamosestapreocupacioacutenalMinisterio de Sanidad a traveacutes de la Comisioacuten Permanente de Farmacia del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y asiacute surgioacute la necesidad de desarrollar Informes de Posicionamiento Terapeacuteutico (IPT)

La seguridad es otro tema de preocupacioacuten y se emitieron dos notas de seguridad relativas a dabigatran Una relacionada con la funcioacuten renal y otra con una contraindicacioacuten en pacientes que teniacutean proacutetesis valvulares cardiacuteacas

LideradosporlaAEMPSempezamosatrabajarenlosIPTyconstituimoselgrupodecoordinacioacutendeposicionamientotera-peacuteutico en el que ademaacutes de la Agencia y del Ministerio estamos todos los servicios de salud de las CCAA En septiembre de

MONITORIZACIOacuteN DEL INR

INR es el acroacutenimo en ingleacutes de InternationalNormalizedRatio(ra-tio internacional normalizado) Se trata de un control analiacutetico para medirlaeficaciadeltratamientoanticoagulantequeserealizavalo-rando el ldquotiempo de protrombinardquo (TP)ElresultadoseexpresacomoINR que es el cociente entre el TP del paciente en tratamiento y el TP teoacutericamente normal (en personas sanassintratamientoanticoagu-lante) El TP normal es de unos 10 o 12 segundos Sirve para ajustar la dosis de faacutermacos antivitamina K a los pacientes anticoagulados y su medicioacuten ha de ser perioacutedica

El riesgo de trombosis o embolias aumenta si el INR estaacute por debajo de 20 Cuanto maacutes se acerca a 10 mayorriesgoElriesgodehemo-rragias aumenta si el INR estaacute por encima de 4 Cuanto maacutes alto es el valorINRmayorriesgodesangra-do Los valores de INR entre 2 y 4 son los que tienen un menor riesgo conjuntodetrombosisohemorra-gia El riesgo de complicaciones aumenta con una mala calidad de los controles o con controles excesivamenteespaciadoseneltiempo

Los nuevos anticoagulantes orales nonecesitanloscontrolesperioacute-dicos del INR ni reajustes de las dosiscomosucedeconlostradi-cionales debido a que su efecto es constante y predecible

ldquoLas medidas tendentes a racionalizar

la prestacioacuten farmaceacuteutica no pueden producir diferencias en las

condiciones de acceso de la poblacioacuten a

los medicamentos Legalmente se

reconoce el valor de los IPT como

elementos orientados a establecer la posicioacuten

de un medicamento en la prestacioacuten

farmaceacuteutica y su comparacioacuten con otras alternativas

terapeacuteuticas siendo vinculantes en el

Sistema Nacional de Saludrdquo

18


2012 salioacute publicado el primer documento de recomendaciones generales para el uso de los nuevos anticoagulantes orales en esta patologiacutea Actualmente tenemos la cuarta versioacuten del IPT sobre NACO publicada en la web de la AEMPS (imagen 6)

TodosehizodentrodelmarcodelConsejoInterterritorialcomoelementogarantedeintegracioacutenydeequidadyseacompa-ntildeoacute de desarrollo normativo La ley 102013 incorporoacute un nuevo paacuterrafo al artiacuteculo 881 de la ley de garantiacuteas que dice que las medidas tendentes a racionalizar la prestacioacuten farmaceacuteutica en los distintos servicios de salud no pueden producir diferencias en las condiciones de acceso a los medicamentos Y reconoce por primera vez legalmente el valor de los IPT como elementos orientados a establecer la posicioacuten de un medicamento en la prestacioacuten farmaceacuteutica y su comparacioacuten con otras alternativas terapeacuteuticas sentildealando que son vinculantes en el Sistema Nacional de Salud

ElIPTtieneunagranimportanciacomogarantiacuteadeequidadydeeficienciaEsnecesarioquesesometaaunaactualizacioacutencontinuaqueevaluacuteelasnue-

vas moleacuteculas y las nuevas indicaciones la nuevaevidenciay los resultadosde la far-macovigilancia Son necesarios estudios pragmaacuteticos que nos demuestren cuaacutel es el comportamiento de los faacutermacos en la poblacioacuten general y es fundamental contar conlaexperienciadenuestroscliacutenicosparasaber cuaacuteles son los verdaderos resultados en teacuterminos de salud de esta nueva inter-vencioacuten farmaceacuteutica bull bull

NACOS

bullActuacuteancomoantitrombinasoinhibidoresdelFactorXadelacoa-gulacioacuten(dabigatraacutenrivaroxabaacutenapixabaacuten)

bullEstaacutenespecialmenteindicadosenlospacientesconfibrilacioacutenauricularnovalvular(FANV)Estaacutencontrain-dicadosenlospacientesconvalvulo-patiacuteas

bullDebidoaquesuefectoesconstantey predecible no necesitan controles perioacutedicos del INR ni reajustes de las dosis

bullAlgunospresentanmuypocasinte-raccionesconotrosfaacutermacosyningu-na interaccioacuten con alimentos lo que facilita el tratamiento de pacientes de edad avanzada y polimedicados

(6) Varias CCAA elaboraron sus documentos

Necesidad de informes de posicionamiento terapeacuteutico SNS

Documentos similares en las

CCAA

Pequentildeas peculiaridades difi cultaban la

equidad

Traslado a la Comisioacuten permanente

de farmacia del CISNS

2008 2009 2010 2011 2012 2013

dabigatran rivaroxaban apixabanNov Jun Dic

Nov

Jul

Ago

Nueva indicacioacuten dabigatran

Nueva indicacioacuten rivaroxaban

Nueva indicacioacuten apixaban

(5)

19

Dr Vicente Vicente GarciacuteaPresidente de la Sociedad Espantildeola de Trombosis y HemostasiaMiembro de la Red ldquoLa Salud del paciente por delanterdquo

bull Posicionamiento de la Sociedad Espantildeola de Trombosis y Hemostasia (SETH) y de la Sociedad Espantildeola de Hematologiacutea y Hemoterapia (SEHH) alcance de sus recomendaciones

LasantivitaminaK(AVK)ylosnuevosanticoagulantesorales(NACO)nosonfaacutermacosintercambia-bles Las primeras tienen un efecto indirecto los segundos tienen una accioacuten directa diana Su efecto anticoagulante es diferente Las antivitamina K ejercen una accioacuten lenta necesitan un diacutea de toma y losNACOpresentanunpicodeaccioacutenalasdoshorasquesevaamantenerLadosisterapeacuteuticanece-saria tambieacuten muestra diferencias las AVK necesitan de ajuste de dosis y de control mientras que los NACOtienenunafijaynoprecisancontrolbioloacutegico(imagen7)

La eliminacioacuten es lenta con las antivitamina mientras que los NACO vienen a ser algo parecido a otro productoconelqueyatenemosexperienciacomosonlasheparinasdebajopesomolecularTienenuna vida media muy similar de 12 horas

Otradiferenciaeslaposibilidaddeinteraccionesconotrosfaacutermacosalgoatenerencuentaenlospacien-tesdeedadavanzadaquesuelenconsumirunbuennuacutemerodemedicacionesDesgraciadamentelarela-cioacuten de interacciones de las AVK es amplia mientras que en el caso de los NACO estaacute bastante restringida

En resumen iquestson intercambiables AVK y NACO iquestSon iguales La respuesta es que no (imagen 7) Son completamente distintos si bien buscan el mismo efecto la prevencioacuten de la aparicioacuten de un trombo

LacuestioacutenclaveessiofrecenelmismobeneficioiquestEstaacutenlospacientesenrangoterapeacuteuticosuficientecon las antivitaminas K Sabemos que la ventana terapeacuteutica para mantener a los pacientes con un control adecuado es muy estrecha entre 2 y 3 de INR y de ahiacute la necesidad de llevar a cabo controles bioloacutegicosrepetidosconelfindenosalirnosdeesosparaacutemetrosConunINRpordebajode2elriesgode sufrir un ictus tromboacutetico es importante y si estaacuten por encima de 3 se incrementa de forma notable el riesgo de padecer una hemorragia intracraneal (imagen 8)

Maacutes allaacute de los resultados obtenidos en la situacioacuten ideal de un ensayo cliacutenico donde el tiempo en rango terapeacuteutico estaacute alrededor del 65 las investigaciones llevadas a cabo en la praacutectica cliacutenica muestran que en la mejor de las situaciones de la vida real los pacientes en rango terapeacuteutico con control idoacuteneo se situacutean entre el 44 y el 65 Los ensayos cliacutenicos loacutegicamente tienen mejor rango terapeacuteutico porque los pacientes son observados con lupa y sometidos a un estrecho seguimiento del cumplimiento terapeacuteutico

Conseguir mantener solamente un 66 del tiempo en rango terapeacuteutico a de los pacientesincluidosenensayoscliacutenicosde-muestra la limitacioacuten de las antivitaminas KDebemostenerpresentequePeroque-da todaviacutea un 33 del tiempo que no estaacute controlado de forma adecuada Con los programas de autocontrol del tratamiento anticoagulante aptos para pacientes con cierto nivel cultural no se pasa del 70 en rango terapeacuteutico Sin embargo los nuevos anticoagulantes lo que hacen es producir una respuesta predecible y estable

Otro aspecto controvertido es si los NACO sonmenossegurosalnodisponerdeantiacute-doto Mi pregunta es pero iquestqueacute antiacutedotos tenemos Se cumplen ahora 25 antildeos de uso de las heparinas de bajo peso molecular un

cliacuten

ico

D1

(7) iquestSon faacutermacos intercambiables las antivitamina Ky los NACO iquestEn que se diferencian

ANTIVITAMINA K NACO

Mecanismo de accioacuten

Indirecto(IIVIIIXX) y (PC y PS)

Directo (FIIa oacute FXa)

Ejercen efecto anticoagulante

De forma lenta (Diacuteas)Raacutepida

(Pico a las 2h)

DosisVariable

Necesidad de controlFija

No control Bioloacutegico

Eliminacioacuten Lenta (Diacuteas) Raacutepida (Vm 12h)

Eliminacioacuten Renal No Si

Interaccioacuten con faacutermacos

Amplia Restringida

20


faacutermacoquenohemosdejadodeutili-zarenestosantildeosapesardequetam-poco cuentan con antiacutedoto

El antiacutedoto de las AVK es la vitamina K En pacientes que toman acenocumarol (Sintrom)siseingiereelantiacutedotooral-mentetardaraacutealmenos24horasenha-cer efecto Si toma warfarina que tiene una vida media maacutes larga el efecto se demoraraacutemaacutesSiadministramoselan-tiacutedoto de vitamina K por viacutea intravenosa podemos esperar que ejerza su efecto neutralizantea las12horasquepreci-samente es la vida media de los nuevos anticoagulantesEndefinitivaescomosi dejaacuteramos de tomar el faacutermaco En resumen no tenemos un antiacutedoto de efecto inmediato El uacutenico es el sulfato de protamina (SP) para la heparina no

fraccionadaqueyaestaacutedesterradadelusocliacutenicoen lapraacutecticahabitualysola-menteseusaendeterminassituacionesencirugiacuteaextracorpoacuterea(imagen9)

Revisandolaactividadrealizadaalolargodelosantildeosenrelacioacutenconlaanticoagu-lacioacuten claacutesica se puede percibir que los servicios de hematologiacutea han contribuido a estandarizar la terapia anticoagulante con la incorporacioacuten del INR un lenguaje que ya todos entendemos Esto facilitoacute la creacioacuten de unidades de enfermedad tromboemboacutelica en muchos hospitales que con la colaboracioacuten de diferentes especialidades meacutedicas han establecido protocolos de actuacioacuten para el manejo terapeacuteutico de los pacientes en situaciones de riesgo La cuestioacuten es queacute sucederaacute conesosotrospacientesquenovanaestarvinculadosalhospitalmaacuteximesigra-cias a los NACO dejan de precisar controles bioloacutegicos y seraacuten llevados en gran medidaenloscentrosdeatencioacutenprimariaiquestQueacutepasaconesaspersonasmayo-resquepuedenser intervenidasquiruacutergicamenteosometidasaunaextraccioacutendentaria Por supuesto estos pacientes van a tener complicaciones hemorraacutegicas consustratamientosanticoagulantesEsasituacioacutennoesevitablepuesunanti-coagulante que no tenga complicaciones hemorraacutegicas es poco anticoagulante

Nos encontramos ante un nuevo paradigma y es necesario trabajar con una nueva mentalidad con una nueva visioacuten del control de los pacientes en el que participen los profesionales de atencioacuten primaria Es preciso tender a la creacioacuten de unidades deenfermedadtromboemboacutelicamultidisciplinariayconparticipacioacutenextrahos-pitalaria (atencioacutenprimaria)EnesasUnidadesentreotras cosas seraacutenecesa-

rio desarrollar los protocolos de uso de las complicaciones hemorraacutegicas

Es tiempo de ir pensando en el cambio Los anticoagulantes claacutesicos llevan casi 60 antildeos con nosotros Su historia que todos conocemos empezoacute como un raticida y ldquograciasrdquoal infartodemiocardiodelpresi-dente Eisenhower se proboacute como terapia anticoagulante Y los estadounidenses se dijeron ldquosi esto es bueno para el ciudadano nuacutemero 1 coacutemo no va a ser bueno para el restordquo Ese fue el espaldarazo que impulsoacute a los anticoagulantes claacutesicos AVK a la cliacutenica diariaElsegundoimpulsofuelaestandari-zacioacutendelINRenlosantildeos80Yahoramis-mo el 12 de la poblacioacuten espantildeola recibe terapia anticoagulante bull bull

ldquoNos encontramos ante un nuevo paradigma

y es necesario trabajar con una nueva

mentalidad con una nueva visioacuten del control

de los pacientes en el que participen los

profesionales de atencioacuten primaria y tender a la creacioacuten de unidades

multidisciplinarias de enfermedad

tromboemboacutelica y con participacioacuten

extrahospitalariaEstiempo de ir pensando

en el cambiordquo

(8) Rango terapeacuteutico de la anticoagulacioacutenValor del INR en el momento del ictus o hemorragia intracraneal en pacientes con FA

10 20 30 40 50 60 70 80

20

15

10

5

1

Hylek NEJM 2005

Ictus isqueacutemico

Hemorragia intracraneal

Odd

s ra

tio

International Normalized Ratio

Rango terapeacuteutico

de INR

Estrecha ventana terapeacuteutica

(9) iquest Son los NACO menos seguros al no tener antiacutedoto

FAacuteRMACO Vida mediaTiempo para normalizar hemostasia

ldquoAntiacutedotosrdquoPotenciales o

reales

ACOWarfarina

Acenocumarol36-42h

9h60-80h18-24h

VitKiv12-16hVit K vo 24h

HNF 60-90min 3-4hSulfato de

Protamina (SP)Efecto inmediato

HBPMDepende

HBPM12-24h SP Efecto Parcial

21

D1bull JURADO POPULAR iquestCoacutemo garantizamos la adherencia al tratamiento con los nuevos anticoa-gulantes

Dordf CAROLINA GONZAacuteLEZ-CRIADO Laadherenciaesunadelasmayorespreocupacionesdelosserviciosdesa-ludAlosfacultativoslesdabaciertotemorqueelhechodedarunmedicamentoquenoexigetenerqueircadasemana o cada tres o cada mes a monitorizar el INR favoreciese que no tomasen conciencia de la importancia de cumplirconlatomadeesamedicacioacutenasushorasytodoslosdiacuteasDeahiacutenuestrasugerenciadeserprudentesin-troduciendo este medicamento e ir viendo coacutemo va respondiendo la poblacioacuten a pesar de que se estaacute haciendo una educacioacuten sanitaria importante en este tema

Dr VICENTE VICENTENosehanpresentadodatosporqueenestepaiacutesnotenemosinformacioacutensobrelaadheren-ciaPeroiquestporqueacutelosanticoagulantesvanaserdistintosalosantiagregantesiquestEsquenosfiamosdequeatodoslospacientes que estaacuten tomando antiagregacioacuten por haber tenido una cardiopatiacutea isqueacutemica o por tener su stent se les hace controles para ver si lo estaacuten tomando iquestO es que eso no nos preocupa Pues resulta que no tenemos datos ni losvamosatenerLospocosquetenemosconunaseriedefaacutermacosenpacientesmayoresindicanquedejanalgu-nasmedicacionesCuandopreguntoamispacientessisetomansumedicacioacutenesexcepcionalquealgunodigaqueno porque si no para queacute viene al meacutedico El tema es complicado

bullJURADO POPULAR Vamos por el tercer IPT por parte del Ministerio iquestSe han hecho modifi cacio-nes en cuanto a las indicaciones iquestHay alguna razoacuten para que con posterioridad a ese documento alguna comunidad autoacutenoma emita recomendaciones distintas

Dordf CAROLINA GONZAacuteLEZ-CRIADOHubodosinformesdeposicionamientoterapeacuteuticodelMinisteriodeSani-dadquenacieronraacutepidamenteeldelosinhibidoresdelaproteasadelahepatitisCyeldelosnuevosanticoagulan-tes orales un poco por la urgente necesidad A partir de ahiacute intentamos ir haciendo las cosas bien Se formoacute lo que se llama el grupo coordinador de posicionamiento terapeacuteutico donde estamos representados todos los servicios de salud de las distintas comunidades autoacutenomas la Agencia Espantildeola del Medicamentos y Productos Sanitarios y el Ministerio Se desarrolloacute un protocolo normalizado de trabajo para determinar coacutemo iacutebamos a hacer los informes de posicionamiento terapeacuteutico y coacutemo iban a ser las distintas fases Desde el momento en que la Agencia Europea del Medicamento (EMA sus siglas en ingleacutes) emite el dictamen positivo para la autorizacioacuten de un medicamento y tres meses maacutes tarde ya se tiene la autorizacioacuten vamos a empezar a trabajar en futuros IPT iquestCon queacute medios y con queacutepersonasPuesconlaevidenciacientiacuteficadisponibleycontandoconlacolaboracioacutendelosmayoresexpertosdenuestrascomunidadesautoacutenomasSiemprecondeclaracioacutendeconflictosdeinteresesSereglamentoacutecoacutemoiacutebamosa hacer todo y se recogioacute en un documento que es puacuteblico y va someterse a las alegaciones de todos los agentes implicados industria farmaceacuteutica profesionales sanitarios y asociaciones de pacientes

bullJURADO POPULAR iquestSon necesarios los estudios pragmaacuteticos

Dordf CAROLINA GONZAacuteLEZ-CRIADO Abogo e insisto en que son necesarios Cuando se realiza un ensayo cliacutenico su finuacuteltimoeselregistroylaautorizacioacutendelmedicamentoperolosprofesionalessanitariosyaunqueesliacutecitoylegallas administraciones sanitarias y los profesionales sanitarios vamos maacutes allaacute Nos preocupa el usuario y saber coacutemo va a ser el resultado en salud en el usuario que encontramos en nuestras consultas Por tanto es muy importante tener resultados en salud y reevaluar lo que estamos haciendo en funcioacuten de eacutestos

Dr VICENTE VICENTECreoqueenelcasodelosnuevosanticoagulantesoraleshapasadoeltiemposuficienteparaconsiderar que son uacutetiles La revista The New England Journal of Medicine publicoacute el estudio Sentinel enelprimertri-mestre de 2013 respaldado por la Agencia Estadounidense del Medicamento (FDA sus siglas en ingleacutes) La FDA estaacute preocupada con el tema de la adherencia y los problemas hemorraacutegicos con el primer faacutermaco que salioacute al mercado el dabigatraacuten y se encuentra con la sorpresa de que los resultados conseguidos en el seguimiento en vida real que incluyoacute a 60000 pacientes son mejores que los obtenidos en el ensayo cliacutenico Los datos que tenemos por lo menos enpoblacioacutenestadounidensequenoesexactamentelaespantildeolarefuerzanmucholautilidaddeestosfaacutermacos

D1Preguntas del juradoDilema I

22



Dordf Ana Aranda GarciacuteaFacultativo especialista del aacuterea del Servicio de Gestioacuten Farmaceacuteutica de la Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria del Servicio Murciano de Salud

bull iquestPor queacute existe variabilidad en las recomendaciones locales Visados guiacuteas de usohellip

Desdeelmomentoenqueserealizanlastransfe-rencias del Servicio Nacional de Salud (SNS) a las comunidades autoacutenomas es difiacutecil que todos los servicios de salud lleguemos a gestionar los re-cursos de la misma forma Por ello se promulga la Ley de Cohesioacuten del SNS pretendiendo que las diferenciasentreserviciosincluidoeldelapresta-cioacuten farmaceacuteutica sean las miacutenimas posibles y no perjudiquen a los pacientes En Murcia desde el 18 de noviembre de 2013 tras su evaluacioacuten y debate enlaComisioacutenRegionaldeFarmaciayTerapeacuteuticasedeterminoacutequelaindicacioacutendelaanti-coagulacioacuten con nuevos anticoagulantes orales seriacutea realizada por cardioacutelogos hematoacutelogos neuroacutelogos y meacutedicos de medicina interna las especialidades que inician la anticoagulacioacuten en la Regioacuten de Murcia

En2011cuandodabigatranobtienelaindicacioacutendeprevencioacutendelictusenpacientesconfibri-lacioacutenauricularnovalvularrealizamossuevaluacioacutenEstetipodeanaacutelisisentradentrodelaru-tina que tenemos en el servicio de salud desde hace bastantes antildeos la de evaluar para nuestros profesionales los principios activos nuevos principalmente los que se dispensan con receta

Enelcasodedabigatraacutenaligualqueenelrestoestudiamossueficaciaseguridadyelimpac-to econoacutemico de su uso en nuestra regioacuten Las conclusiones con la evidencia que habiacutea en esos momentosbaacutesicamenteelestudioRE-LYno indicabanquesegeneralizarael tratamientoya que los ensayos cliacutenicos mostraban que los faacutermacos antivitamina K (AVK) seguiacutean siendo totalmenteefectivosyrecomendablesparalospacientescandidatosatratamientoanticoagu-lante y se conociacutean ampliamente aunque siacute se utilizariacutean los nuevos anticoagulantes orales en aquellos en los que los AVK no fuera adecuados por cualquier motivo Maacutes adelante aparece el IPT del Ministerio algo que las comunidades autoacutenomas estaacutebamos demandando

En2012noteniacuteamossuficienteinformacioacutensobreeficaciayseguridaddelosnuevosanticoa-gulantesoralesLamayoriacuteadelasevaluacionesfarmacoloacutegicasyfarmacoeconoacutemicasexisten-tes en la bibliografiacutea abogaban por la cautela cliacutenica y la responsabilidad econoacutemica a la hora de sustituir los actuales tratamientos anticoagulantes por los de nueva aparicioacuten al igual que con cualquier otro faacutermaco de reciente comercializacioacuten Se organizaron unas jornadas con

ldquoLa mayoriacutea de las evaluaciones farmacoloacutegicas y

farmacoeconoacutemicas existentesenla

bibliografiacutea abogaban por la cautela cliacutenica y la responsabilidad

econoacutemica a la hora de sustituir los

actuales tratamientos anticoagulantes por los

de nueva aparicioacutenrdquo

Dilema IIDilema IID2

prof

esio

nal

prof

esio

nal

23

Dr Joseacute Mariacutea Lobos BejaranoCoordinador del Grupo de Enfermedades Cardiovasculares de semFYC

bull Criterios cliacutenicos y prescripcioacuten razonadaLosmeacutedicosdisponemosdeguiacuteasdepraacutecticacliacutenicadeevidenciasmuyconsoli-dadasatraveacutesdeensayoscliacutenicosdemeta-anaacutelisisquenosindicanquepodemosutilizar los nuevos anticoagulantes orales (NACO) Una cuestioacuten diferente es la relativaalafinanciacioacuten

LaindicacioacutendelosNACOestaacuteaceptadaporlasagenciasreguladorasendeter-minadosgruposdepacientescomoaquellosconfibrilacioacutenauricularnovalvularcon alguacuten factor de riesgo emboacutelico Sabemos que los pacientes que no estaacuten bien controladosconSintromnosolonotienenelbeneficiodelaanticoagulacioacutensinoque esta situacioacuten puede resultar incluso perjudicial en forma de un mayor riesgo de ictus o de muerte

El IPT del Ministerio de Sanidad sentildeala precisamente cuaacuteles son los pacientes que hemos dado en llamar ldquoprioritariosrdquo que obtendriacuteanbeneficioconlosnuevosanticoagulantesoraleslosquenotendriacuteanuncontroladecuadoconlosanticoagulantesclaacutesicosPeroexistenotras indicacionesriesgoaltodehemorragia intracranealoantecedentesdehemorragia intracranealetceacuteteraenlosquetambieacutensepodriacuteaplantearelusodelosNACOporsubeneficiodemostradoOtrorecientemeta-anaacutelisisponedemanifiestodemanerarotundaquelospacientesdemuyaltoriesgoporejemplolosqueyahantenidounictusseriacuteansusceptiblesdebeneficiarsedelosNACOporencimadelamedia(imagen10)

iquestCoacutemo controlamos el INR en Espantildea Tenemos datos de un estudio publicado el pasado antildeo en Medicina Cliacutenica queindicaqueaproximadamen-teunodecadatrespacientesnoestaacutebienanti-coagulado e incluso dos de cada tres no alcanza siquiera uno o ninguno de los tres INR en rango Esos dos tercios parecen un umbral muy difiacutecil de superarcomosehavistoalolargodeestosuacutelti-mos antildeos en diferentes estudios Si bien es cierto que el umbral de pacientes anticoagulados ha ido aumentando progresivamente partimos de un 33 hace 10 o 12 antildeos y en este momento alcanzamos posiblemente cifras del 60 o 70

iquestQuieacuten realiza el seguimiento de los pacientes anticoagulados Maacutes de la mitad de los pacientes son seguidos de manera autoacutenoma en los centros de atencioacuten primaria y en maacutes de un 25 adicional de forma coordinada con la atencioacuten hospitalaria sobre todo con hematologiacutea Sin embargo nos encontramosconqueencasilamitaddelascomunidadesautoacutenomasenuntotaldeochoexactamenteelmeacutedicodefamiliano puede prescribir la primera receta de nuevos anticoagulantes orales porque su informe no es vaacutelido Se impone el visado de inspeccioacuten de forma heterogeacutenea al meacutedico de familia (imagen 11)

ldquoEl pasado antildeo se publicoacute en Medicina

Cliacutenica un estudio que indica que

aproximadamenteunode cada tres pacientes

a tratamiento con la medicacioacuten claacutesica

no estaacute bien anticoaguladordquo

(10) Informe de Posicionamiento Terapeacuteutico UTV423122013

Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales en la prevencioacuten del ictus y la embolia

sisteacutemica en pacientes con fi brilacioacuten auricular no valvular

bull Pacientes mal controlados con AVK (lt 60 INR en rango en 6 meses) a pesar de un buen cumplimientobull Pacientes con imposibilidad de acceso a la monitorizacioacutenbull Antecedentes o alto riesgo de HICbull Ictus o embolismo a pesar de AVKbull Prevencioacuten secundaria (muy alto riesgo) PACIENTES PRIORITARIOS

trestalleressobreseguridadeficaciaycoste-oportunidadporseparadoSepusieronencomuacutenlasconclusionesdecadatalleryseelaboroacuteunborradorqueposteriormentetrasotrareunioacutenconcluyoacuteenundocumentodefinitivoenelquesevioqueelInforme de Posicionamiento Terapeacuteutico era totalmente aplicable en nuestra regioacuten

Ese mismo antildeo se constituye la Comisioacuten Regional de Farmacia y Terapeacuteutica de nuestra comunidad autoacutenoma En septiembre de2013seevaluacuteanlosnuevosanticoagulantesoralesparacomprobarcoacutemoseestabatrabajandoconellosaportandodatosrea-les de nuestra comunidad A la vista de la informacioacuten disponible se decidioacute restringir la indicacioacuten no la prescripcioacuten a las cuatro especialidades habituales que indican tratamiento anticoagulante tanto con los nuevos faacutermacos como con los claacutesicos bull bull

24


Se producen igualmente variaciones geograacuteficasen el tiempo de acceso o mejor dicho en el tiempo de demora Asiacute en Madrid esperamos una semana para obtener el visado de inspeccioacuten de una receta sea de un nuevo anticoagulante o de cualquier otro faacutermaco En otras CCAA el traacutemite se resuelve en un diacutea gracias al visado electroacutenico (imagen 12)

Otra cuestioacuten es la de las diversas recomendaciones deusodelosNACOquesehanintroducidoendife-rentes comunidades autoacutenomas En la de Navarra se adopta de manera literal el IPT del Ministerio de Sanidad Creo que es la uacutenica regioacuten que lo ha hecho pero hubiera sido deseable que ocurriera lo mismo en otras que debieran haber asumido el informe que tiene caraacutecter vinculante sin introducir mati-ces En Madrid y en Cataluntildea se introducen matices restrictivos que realmente son muy importantes y pueden reducir el nuacutemero de candidatos a recibir los nuevosanticoagulantesoralesenunaproporcioacutenlla-mativa estableciendo una traba administrativa maacutes

Alavistadelproblemadeinequidadquegeneranestasdiferenciasgeograacuteficasasiacutecomoalaconfusioacutenquepropicianentrelosmeacutedicosloscambiosqueseprodu-cen simplemente por el hecho de cruzar la frontera entre un regioacuten y otra las tres sociedadescientiacuteficasdemedicinadefamilialaSociedadEspantildeoladeMedicinade Familia y Comunitaria (semFYC) la Sociedad Espantildeola de Meacutedicos de Atencioacuten Primaria (SEMERGEN) y la Sociedad Espantildeola de Meacutedicos Generales y de Familia (SEMG)decidimospublicarun informedeposicionamientoenelquesedenun-cia esta situacioacuten Posteriormente se ha dado a conocer otro en sentido similar en este caso promovido por los pacientes a traveacutes de la Federacioacuten Espantildeola de Asociaciones de Anticoagulados (FEASAN) colectivo con el que hemos estado tremendamente ligados en este tema maacutes que en ninguacuten otro en los uacuteltimos 15 o 20 antildeos

El paciente anticoagulado requiere un enfoque multidisciplinar donde interviene el meacutedico de familia diferentes especialistas (hematoacutelogo neuroacutelogo cardioacutelogo internista geriatra) y el profesional de enfermeriacutea con un papel destacado El cambio de paradigma respecto al modelo claacutesico de control de la anticoagulacioacuten necesitaunnuevoenfoquecentradoenelpacienteyensuaacutembitomaacutesproacuteximolaatencioacutenprimariadondelaausenciadecontrolesdeINRnodebeenabsolutorelajarelseguimientoquedebeseguirsiendoestrechobasadoenlaparticipacioacutenac-tiva del paciente y en estrategias de optimizacioacuten de la adherencia

La cuestioacuten es que tenemos pacientes en las consultas con un control peacutesimo del INR y no hay sistemas de aviso que nos ayuden a identificarlosEnalgunascomunidadesautoacutenomasse estaacute apuntando ya en este sentido pero existepresioacuten para que estas historias cliacutenicas pasen un poquito desapercibidas y no se ejerza el cambio de tratamientoPortantoalfinalsegeneraunaenor-me inercia terapeacuteutica bull bull

ldquoEn ocho comunidades autoacutenomas espantildeolas el meacutedico de familia

no puede prescribir la primera receta de nuevos

anticoagulantes orales porque su informe no es vaacutelido Se le impone el

visado de inspeccioacuten de forma heterogeacuteneardquo

ldquoSe producen variaciones geograacuteficaseneltiempode

acceso En Madrid esperamos una semana para obtener el visado

de inspeccioacuten de una receta sea de un nuevo anticoagulante o de cualquier otro faacutermaco En

otras comunidades el traacutemite se resuelve en un diacutea gracias al visado

electroacutenicordquo

(11) Posibilidad de prescripcioacuten de la primera receta en AP (VISADO) 2013

PermitidoNo permitido

(12) Visado Tiempos de Acceso Paciente

le 1 diacutea2 - 3 diacuteaslt 3 diacuteas

25

D2bullJURADO POPULAR Respecto a las variaciones regionales en la aplicacioacuten del IPT iquestestaacuten ignoran-do determinadas CCAA el artiacuteculo 88 de la Ley 102013 es decir la posibilidad de estar incurriendo en irresponsabilidad no solamente poliacutetica si no estrictamente juriacutedica ante eventuales reclama-ciones por parte de los pacientes

Dordf ANA ARANDA EnnuestracomunidadestamostotalmentedeacuerdoconelIPTyloquepretendemospreci-samente es llevarlo a la praacutectica Desde que se promulgoacute el IPT el servicio de visado nos transmitioacute que le llegaban muchaspeticionesquenocumpliacuteanlosrequisitosysedecidioacutetrassuevaluacioacutenenlaComisioacutenRegionaldeFarma-ciayTerapeacuteuticaqueloadecuadoerarestringirlaprimeraindicacioacutendetratamientoanticoagulantealosespecia-listas que realmente tratan esta patologiacutea en la Regioacuten y que conocen mejor coacutemo funcionan estos faacutermacos Hasta ahoralasCCAAtenemosquellevaralapraacutecticalaprestacioacutenfarmaceacuteuticaperoconmuypocoapoyoSiemprehe-mos demandado participar en la toma de decisioacuten de precios y afortunadamente ya lo estamos haciendo Y hemos demandado estos IPT y afortunadamente se estaacuten elaborando Pero tambieacuten teniacuteamos que iniciar el trabajar con ellosQueremosquelospacientestenganelmejortratamientoposibleporcuestionesdeeficaciadeseguridadsinolvidarnosdelcosteEnestecasohemostrabajadosobretodolascuestionesdeeficaciaysegurida

bullJURADO POPULAR iquestLes parecen oportunas las indicaciones de uso de los NACO que recoge el IPT para los llamados pacientes prioritarios

Dr JOSEacute MARIacuteA LOBOS Los cliacutenicos nos sentimos bastante coacutemodos con las indicaciones que recoge el IPT sobre los pacientes considerados prioritarios para tratamiento con nuevos anticoagulantes orales quizaacutes hariacuteamos alguna sugerenciamaacutesparaelproacuteximoinformeconelfindeincluiralospacientesenprevencioacutensecundariadondesehagenerado nueva evidencia Donde no estamos coacutemodos es digamos ldquojugandordquo en algunas comunidades y seguireacute el ordendelaclasificacioacutendelaldquoLigardquoEnMadridporejemplounpacientetienequetenernounosinodosictusparapoder recetarle un NACO En Cataluntildea se ha introducido un sistema de visado raacutepido para el meacutedico de familia pero tremendamente restrictivo que uacutenicamente contempla como razones de cambio a nuevos anticoagulantes orales la alergia a los antivitamina K y tener un mal control documentado en los seis uacuteltimos meses

bullJURADO POPULAR iquestCuaacutel es la razoacuten de que se haya excluido a los meacutedicos de atencioacuten primaria de la capacidad de prescribir los nuevos anticoagulantes orales

Dr JOSEacute MARIacuteA LOBOSLaexplicacioacutenesexclusivamenteeconoacutemicaNosemeocurreotraPongootroejemploquesehacorregidoafortunadamenteeldeAsturiasdondesehallegadoapedirinclusounconsentimientoinfor-mado al paciente para poder prescribirle un NACO como si se le fuera a intervenir quiruacutergicamente O la situacioacuten en Murcia donde los meacutedicos de familia tradicionalmente no llevan la anticoagulacioacuten En algunas CCAA se ha querido cerrarelaccesoalmanejodeltratamientoporpartedelamedicinadelprimerasistencialEnMadridporelcontra-rio los profesionales de atencioacuten primaria hacen el seguimiento de maacutes del 80 de los pacientes anticoagulados Creo que obedece a uno de estos dos motivos no seacute en queacute orden de importancia aunque probablemente el peso del econoacutemico es mucho mayor

bullJURADO POPULAR iquestCoacutemo cree que puede garantizarse la adherencia de los pacientes al trata-miento iquestConsidera necesario monitorizarlos iquestO con programas de educacioacuten sanitaria

Dr JOSEacute MARIacuteA LOBOS Sin duda estamos ante un nuevo paradigma La educacioacuten sanitaria con este nuevo modelo puede ayudar a cambiar muchas cosas Es imprescindible hacer al paciente responsable de su tratamiento yesnecesariodarleinformacioacutenalrespectoSepuedeconseguirentrelosespecialistasloshematoacutelogoselmeacutedi-co de atencioacuten primaria y el personal de enfermeriacutea que tiene un papel absolutamente primordial Es un objetivo alcanzable

D2Preguntas del juradoDilema II

26


Dilema IIIDESDE EL PUNTO DE VISTA ECONOacuteMICO

Dntildea Mercedes Martiacutenez VallejoConsejera teacutecnica de la Subdireccioacuten General de Calidad de Medicamentos y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad

bull Coste-efectividad e impacto presupuestario de los NACO

Los nuevos anticoagulantes orales (NACO) entraron en elsistemadefinanciacioacutenespantildeolenelantildeo2009paralasdos primeras indicaciones terapeacuteuticas en las que fueron aprobados la prevencioacuten del tromboembolismo venoso en pacientessometidosacirugiacuteaortopeacutedicadecaderayrodi-llayenlaprevencioacutendelictusenpacientesconfibrilacioacutenauricular no valvular (FANV) con determinados factores de riesgo Esta introduccioacuten ha sido progresiva en el mercado comenzandocondabigatraacutenen2009ysiguiendoconlain-troduccioacutenderivaroxabaacutenyapixabaacutenposteriormente

Estos faacutermacos estaacuten financiados con unas reservas sin-gulares en la prescripcioacuten que consisten en la imposicioacuten de un visado que es un mecanismo que garantiza que el medicamento se prescribe en las condiciones autorizadas yademaacutesestaacutentuteladosdeacuerdoalasrecomendacio-nesdeusorecogidaseneldocumentoelaboradoporlaAgenciaEspantildeoladeMedicamentosyPro-ductos Sanitarios (AEMPS) que pretende establecer cuaacuteles son las situaciones cliacutenicas maacutes idoacuteneas enlascuaacutelessevaaobtenerunmaacuteximobeneficioysevaareducirlaincertidumbreAdemaacutesestosmedicamentostienenunaaportacioacutenreducidaporpartedelpacienteyestaacutensometidosaunasrevi-sionesperioacutedicasencuantoasuprecioycondicionesdefinanciacioacutenexigieacutendosealoslaboratoriostitulareslacertificacioacutenolapresentacioacutendelasventasquehantenidoaefectosdecontrolarsuevo-lucioacuten en el mercado dado que son medicamentos con un considerable impacto

Elcoste-efectividadesrealmenteelcaballodebatalladeestosnuevosfaacutermacosLaLey292006de 26 de julio de garantiacuteas y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios sentildeala en sus artiacuteculos89y89bisloscriteriosparalafinanciacioacutenpuacuteblicaqueposteriormentehansidoperfiladosen la normativa (RD 16 de 2011 y RD 9 de 2012) y en los que se destacan como fundamentales para la tomadedecisioneselcoste-efectividadelimpactopresupuestarioelbeneficioincrementalcliacutenicode los faacutermacos y tambieacuten el grado de innovacioacuten (imagen 13)

El criterio coste-efectividad es decir el impacto presupuestario ha adquirido connotaciones fun-damentales en nuestro entorno de crisis econoacutemica En el caso de estos faacutermacos si hacemos un ejerciciobaacutesicodedeterminacioacutendelcostedetratamientodiacuteaobservamosquelosnuevosanticoa-gulantesoralestienenuncoste-efectividadmuysuperioresdecirdesfavorableenteacuterminosporcen-tuales a los faacutermacos claacutesicos en concreto al que disponemos y se utiliza actualmente en Espantildea el acenocumarol (Sintrom) en las indicaciones de trombosis venosa profunda embolia pulmonar y fibrilacioacutenauricularnovalvular

Existeotraindicacioacutenquehasidoautorizadarecientementeladeprevencioacutendeeventosaterotrom-boacuteticos en pacientes que han sufrido un siacutendrome coronario agudo en combinacioacuten con aspirina u

ldquoEl impacto presupuestario ha

adquirido connotaciones fundamentales en

nuestro entorno de crisis econoacutemica Los

nuevos anticoagulantes oralestienenuncoste-

efectividad muy superior es decir desfavorable en teacuterminos porcentuales a los faacutermacos claacutesicos

en las indicaciones de trombosis venosa

profunda embolia pulmonaryfibrilacioacutenauricular no valvularrdquoecon

oacutemic

oec

onoacutem

ico

D3

27

otroantiagregantecomoclopidogrelociclopi-dina Aquiacute el coste sigue siendo muy superior y losbeneficioscliacutenicosincrementalesnosondesimilarmagnitudpuestoquelosensayoscliacuteni-cossonparademostrarnoinferioridadEsde-cirqueseasumelanoinferioridadeneficaciayenelcasodelaindicacioacutensiacutendromecorona-rio agudo la reduccioacuten del riesgo relativo es de un 16 Este porcentaje puede ser destacable desde un punto de vista cliacutenico aunque no son reducciones del riesgo tan relevantes como se puedan encontrar en otros casos

Tambieacuten losmodelosde coste-efectividadparametrizados seguacuten loqueesunmodelo faacutermaco-econoacutemicopuroyduro tienen incertidumbresy limitacionespuesto que aunque puedan sentildealar que un NACO tiene un coste por antildeo de vida ganado ajustado por calidad inferior a 30000 euros depende de los horizontes que manejemos Por ejemplo de por vida podriacutea ser asiacute asiacute pero a cinco antildeos no pudiendoalcanzarhastaunumbralde65000eurosporantildeodevidaganadoajus-tadoporcalidadEnpacientesmayoresde80antildeostampocoseriacuteacoste-efectivoLo mismo ocurririacutea en pacientes con un iacutendice de riesgo de 0 a 2

En cuanto al impacto presupuestario es fundamental tener en cuenta que con un consumodeunos125millonesdedosisdefinidasdeacenocumarolydeclopidogrelensusrespectivasindicacionesterapeacuteuticasconlasustitucioacutenporNACOSquetie-nenuncostediariodeunos2eurosaproximadamentealcanzariacuteamosloscercademilmillonesdeeurosEnuncontextodecrisiseconoacutemicacomoelactualesfunda-mentaltenerporlomenosenconsideracioacutenlafinanciacioacutendeestasindicaciones

Igualmente es necesario valorar el coste-oportunidad teniendo en cuenta quesifinanciamostodasestaspartidasestamoslimitandorecursosparaotrasaacutereasterapeacuteuticas igualmente importantes Por lo tanto la Administracioacuten adopta un principiodeprudenciaeconoacutemicaenuncontextodecrisisenelquesenosdicequetenemosqueahorrarbastantesmaacutesmillonesdeeurosengastofarmaceacuteuti-co Se adopta un principio de discrecionalidad no de arbitrariedad

En el resto de los paiacuteses de nuestro entorno la situacioacuten no es homogeacutenea Los faacutermacosseestaacuten introduciendopocoapocoNotodos lospaisesestaacutenfinan-ciando la nueva indicacioacuten de trombosis venosa profunda Y algunos mantienen la situacioacutenquetenemosenEspantildealafinanciacioacutenparalaprevencioacutendelictusporfibrilacioacutenauricularnovalvularylaprevencioacutendeltromboembolismovenosoencirugiacutea ortopeacutedica

Si hicieacuteramos un anaacutelisis DAFO (Debilidades Amenazas Fortalezas y Oportunidades) sobre estos nuevos faacutermacos podriacuteamos sentildealarcomofortalezasquesetratadeunnovedosomecanismodeaccioacutenenelaacutereadeanticoagulacioacutenqueincideenlainnova-cioacutenyestohayquevalorarloLaeficaciapuedeserigualomayorylamayorfacilidaddeusotambieacutensereconocedirectamenterelacionada con la no necesidad de monitorizacioacuten rutinaria Sin embargo tiene una serie de debilidades Su efectividad puede sermenorenlapraacutecticacliacutenicanocontamosconunantiacutedotopararevertirlacoagulacioacutenyesposibleunmayorriesgodehemo-rragia Por otro lado hay que tener en cuenta igualmente que la complejidad de los tratamientos en el paciente polimedicado yoacute en el anciano fraacutegil puede condicionar los resultados que como contrapartida a la no necesidad de monitorizacioacuten se puede comprometer la adherencia el elevado precio y la situacioacuten dispar en otros paiacuteses son otras debilidades

Como oportunidad cabe sentildealar que estos faacutermacos pueden desplazar al acenocumarol en un futuro No por ofrecer mejores resultados sino por su mayor facilidad de uso y al evitar complicaciones como las interacciones que pueda tener el Sintrom Peroactualmenteexisteunaamenazayessu impactosobrelasostenibilidaddelSistemaNacionaldeSaludsuelevadocoste-oportunidadyquenoexistencertezasencuantoaquecambiardemedicacioacutenenpacientesbiencontroladosconSin-trom vaya a producir ventajas

ElcomportamientodeestosfaacutermacosseveraacuteamaacuteslargoplazoNecesitamosmaacutesevidenciaquepodremosirviendoamedi-daqueaumenteelusoqueyatenemosenlasindicacionesactualmentefinanciadasbull bull

ldquoAunque los NACO tienen ciertas fortalezas como la aportacioacuten a la innovacioacuten y la mayor

facilidad de uso tambieacuten tienen debilidades e

incertidumbres desde un punto de vista terapeacuteutico

y econoacutemico por lo que deben introducirse

paulatinamente Es necesariovalorarelcoste-oportunidad teniendo en cuentaquesifinanciamos

todas estas partidas estamos limitando

recursos para otras aacutereas terapeacuteuticas igualmente

importantes Por lo tanto la Administracioacuten adopta un principio de prudencia econoacutemicaenuncontexto

de crisis en el que es preciso limitar el impacto

presupuestario en materia de gasto farmaceacuteuticordquo

(13) Incertidumbre en coste-efectividadEl paradigma de la fi nanciacioacuten puacuteblica de medicamentos

Ley 292006 de 26 de julio de garantiacuteas y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios Art 89 y 89 bis Procedimiento para la fi nanciacioacuten puacuteblicaa) Gravedad duracioacuten y secuelas de las distintas patologiacuteas para las que

resulten indicadosb) Necesidades especiacutefi cas de ciertos colectivosc) Valor terapeacuteutico y social del medicamento y benefi cio cliacutenico

incremental del mismo teniendo en cuenta su relacioacuten coste-efectividadd) Racionalizacioacuten del gasto puacuteblico destinado a prestacioacuten farmaceacuteutica e

impacto presupuestario en el Sistema Nacional de Salude) Existencia de medicamentos u otras alternativas para las mismas

afecciones a menor precio o inferior coste de tratamientof) Grado de innovacioacuten del medicamento

28


Dr Joseacute Ramoacuten Gonzaacutelez JuanateyJefe del Servicio de Cardiologiacutea del Hospital Cliacutenico Universitario de Santiago de Compostela

bull Coste-efectividad de los nuevos anticoagulantes orales la visioacuten del cliacutenico

Laexpectativadevidahacrecido65antildeosenEspantildeaenlastresuacuteltimasdeacutecadasDeeacutestosmaacutesdecuatroantildeossedebenalosavancesquesehanproducidoenelmanejodelasenfer-medades cardiovasculares algo menos de un antildeo a los producidos en el aacutembito del caacutencer y el resto se divide en un mix de avances generales Por tanto las mejoras conseguidas en la enfermedad cardiovascular han movido lacalidadycantidaddevidaenEspantildeayenelmun-do occidental de forma incuestionable La mitad de estos avances se deben a progresos en la prevencioacuten y cambios en el estilo de vida pero la otra mitad es debida a que cuando estamos enfermos nos asisten mejor

Esta mejora en el tratamiento se debe a la incorporacioacuten de la innovacioacuten que aporta valor y al hecho de empezar a desprendernos de intervenciones que no aportan Por lo tanto la incorporacioacuten de la innovacioacuten al menos en el aacuterea cardiovascular ha movido la calidad y cantidad de vida en Espantildea y deberiacutea seguir hacieacutendolo

Sindudaelcoste-efectividadesunelementocentralalahoradequeelsistemapuacuteblicodesaludfinancieunfaacutermacoSeestimaqueenEspantildeatodaaquella intervencioacutenquecuestemenosde30000eurosporantildeodevidaganadasindiscapacidaddebeserfinanciadaporelsistema y asiacute ha sido en los uacuteltimos antildeos

He tenido la oportunidad de liderar el primeranaacutelisisfarmacoeconoacutemicona-cionalqueabordoacuteestepuntoconelpri-mer anticoagulante oral el dabigatraacuten El coste por antildeo de vida ganado por el sistema puacuteblico de salud es de 17000 euros17500eurosenelcontextoglo-balPortantocumpliriacuteaelrequisitoes-tablecido por las autoridades sanitarias en cuanto a financiar intervencionesqueesteacutenpordebajodelos30000eu-ros Sin embargo esto variacutea seguacuten los sistemas de salud En Suecia el antildeo de vida ganado cuesta 7700 euros mucho menosqueenEspantildeayestaacuterelaciona-do con los costes de la sanidad sueca que son significativamente mayoresque los de nuestro paiacutes

ElcasoespantildeolcoincideexactamenteconloscostesrecogidosporlaguiacuteaNICE(NationalInstituteforHealthandCareExcellence)18000eurosporantildeodevidaganadaparaelesce-nario de Reino Unido y Espantildea con dabigatraacuten La guiacutea NICE ha analizado tambieacuten el coste delsegundoNACOrivaroxabaacutenquesesituacuteaenmenosde30000eurosyeslaprimeraquehaanalizadodeuna forma institucional los costesasociadosal terceroapixabaacutenqueesigualmente menor de 30000 euros por antildeo de vida ganada sin discapacidad

Sinembargo lacuestioacutendelcoste-efectividadnoestansencilloyaquelascantidadeseneuros son variables en funcioacuten de la calidad de la anticoagulacioacuten Si el paciente estaacute muy bienanticoaguladoconSintromelcostedeunNACOsepuededispararhasta300000eu-ros por antildeo de vida ganado Y por el contrario si el paciente estaacute muy mal anticoagulado con Sintrom baja mucho a menos de 5000 euros por antildeo de vida ganado Por lo tanto la consideracioacutendecoste-efectividadnoesuniforme InclusoenEstadosUnidossehavisto

ldquoLa calidad de la anticoagulacioacuten es claveenelcoste-efectividad Si el

paciente estaacute muy bien controlado con Sintrom los NACO probablemente no soncoste-efectivos

pero si la calidad de la anticoagulacioacuten no es

buena siacute lo sonrdquo

econ

oacutemic

oD3

29

conrivoraxabanquehayunaproporcioacutendepacientesquecumplenlanormadecoste-efectividadyotrosquenoyellodependedelacalidadde la anticoagulacioacuten

En los pacientes muy bien anticoagulados con Sintrom este faacutermaco eseltratamientodominanteEnlospacientesmalanticoaguladosdo-minan los NACO Por lo tanto la calidad de la anticoagulacioacuten es clave en el coste-efectividadSi el paciente estaacutemuy bien controlado conSintrom losNACOprobablementeno soncoste-efectivospero si lacalidad de la anticoagulacioacuten no es buena siacute lo son

ElproblemaesqueenEspantildeasehacreadociertaalarmasocialalrede-dor de la incorporacioacuten de estos nuevos faacutermacos en vez de un debate cientiacuteficoserioyprofesionalizadoLaGuiacuteaEuropeadeCardiologiacuteaenFibrilacioacutenAuriculardicequelosnuevosanticoagulantesoralesdebe-riacutean ser prioritarios Y la Sociedad Europea de Cardiologiacutea y en nuestro casolaSociedadEspantildeoladeCardiologiacuteaqueaplicanestaguiacuteapriori-zan tambieacuten la utilidad de estos medicamentos

iquestPero con queacute se anticoagula en Espantildea Casi siempre con Sintrom Y iquestcuaacutentos son los pacientes prioritarios que no estaacuten bien anticoaguladosconSintromEnbaseaestasconsideracionesfaacutermaco-econoacutemicasprobablementeestariacuteamoshablandodeentre un 40 y un 50 de la poblacioacuten anticoagulada

Los nuevos antidiabeacuteticos orales se han comido el mercado espantildeol sin que la administracioacuten sanitaria hay puesto ninguacuten freno Lo mismo ha ocurrido con los nuevos antipsicoacuteticos que han copado totalmente el mercado incorporando soacutelo mejoras relacionadasconlacalidaddevidasinaportarninguacutenanaacutelisisfarmacoeconoacutemicoLosnuevosinhaladoresparalaenferme-dad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) representan maacutes del 80 de la cuota de mercado sin que los reguladores y a veces hastalosfarmaceacuteuticoshayanparticipadoenestacasilibredispensacioacutendelosfaacutermacosTodoelfiltrosehaconcentradoen

locardiovacularLosnuevosanticoagu-lantes orales tienen menos del 10 de la cuota de mercado y lo que es maacutes grave losnuevosantiagregantesocu-pantambieacutenmenosdel10delacuo-ta de mercado (imagen 14)

Si lo cardiovascular es lo que movido la calidad y cantidad de vida en este paiacutes en las uacuteltimas tres deacutecadas iquesta queacute se debetandesigualposicioacutendelaAdmi-nistracioacuten y de los profesionales iquestSeraacute que lo demaacutes estaacute sobredimensiona-do O iquestseraacute que lo cardiovascular estaacute penalizado en exceso y estamos cas-tigando la calidad y cantidad de vida Deberiacuteamos revertir esta tendencia conunareflexioacutenprofesionalprofundapara que lo cardiovascular pueda seguir siendo el motor de la calidad y cantidad de vida en Espantildea bull bull

ldquoiquestCuaacutentos son los pacientes prioritarios

que no estaacuten bien anticoagulados con Sintrom En base a las consideraciones faacutermaco-econoacutemicas

probablemente estemos hablando

de entre un 40 y un 50 de la poblacioacuten

anticoaguladardquo

(14) Empleo de NACO vs otros nuevos tratamientos

Nuevos Antipsicoacuteticos

Nuevos Antidiabeacuteticos

Nuevos AntiagregantesAntiagregantesNACOs

Cuota de Mercado 2013 +60

+50

+10+10

30


D3bullJURADO POPULAR Contamos con tres nuevos anticoagulantes orales en el mercado pero parece que proacuteximamente se lanzaraacute un cuarto iquestSe presume queacute puede pasar

Dr JOSEacute RAMOacuteN GONZAacuteLEZ JUANATEY Se va a aprobar no hay ninguna duda Probablemente en un antildeo esteacute en el mercado Sus resultados estaacuten en liacutenea con los de los demaacutes NACO No es que el escenario se vaya a complicar sinoquesevaaampliarporque laevidenciaesextraordinariamentesoacutelidayhayqueenfocarseen lospacientesprioritariosSinosguiamosporlasrecomendacionesdeusoqueseindicanenelInformedePosicionamientoTera-peacuteutico del Ministerio de Sanidad en este momento al menos el 40 de los pacientes anticoagulados deberiacutea estar siendo tratado con nuevos anticoagulantes orales y lo estaacute menos del 10 iquestPor queacute la administracioacuten sanitaria ha puestounfrenotanextraordinarioenlasdosuacutenicasinnovacionesquetieneelaacutereacardiovascularynohapuestoninguacutenotroenladiabeteslaEPOCoenpsiquiatriacuteaiquestCuaacuteleslarazoacutenSeguroquehayexcepcionesperoalgunosgestores parecen adolecer de formacioacuten adecuada

bullJURADO POPULAR iquestCoacutemo puede ser que despueacutes de haber visto unos nuacutemeros con coste-efecti-vidad positivos se afi rme que hay un coste-efectividad negativo maacutexime cuando el coste positivo apareciacutea para la poblacioacuten general y si lo restringimos a la poblacioacuten de las recomendaciones del Ministerio debe ser muchiacutesimo mejor todaviacutea

Dr JOSEacute RAMOacuteN GONZAacuteLEZ JUANATEY Unacosaeselcoste-efectividadglobalenunapoblacioacutendepacientescondiferentesnivelesderiesgoyotroenlapoblacioacutendepacientestratadosconfibrilacioacutenauricularnovalvularLasdiferenciasenelriesgovandesdetenerunoextraordinariamentebajodesufrirunictusporqueelanticoagulantedereferencia estaacute muy bien controlado y el paciente de esta manera seriacutea de bajo riesgo hasta tener un riesgo muy elevadodeexperimentarunictusporqueelpacientetienebasalmenteunriesgomuyelevadoylaanticoagulacioacutenesmalaPortantoaunquelamediadelcoste-efectividadcumplalarecomendacioacutenglobalunotienequecentrarseen los pacientes prioritarios

bull JURADO POPULAR Las recomendaciones que ha introducido el IPT del Ministerio de Sanidad sentildealan unos criterios de pacientes que coincidiraacuten seguramente con los del mejor coste-efectivi-dad Si es asiacute no se puede afi rmar que los NACO no cumplen los criterios de coste-efectividad de la normativa espantildeola de fi nanciacioacuten selectiva Pero se ha afi rmado que el coste-efectividad es negativo para varias de las indicaciones iquestSe estaacuten considerando otras cosas entonces

Dordf MERCEDES MARTIacuteNEZ VALLEJOElcoste-efectividadnoesuncriteriodefinanciacioacutenestrictamentepuroensiacutemismonoexisteundinteldeaceptacioacutenenEspantildeaEstosestudiossonunaherramientaenlatomadedecisioacutenentendidoscomounanaacutelisisglobalqueadoptaunaperspectivadeterminadadelfinanciadorsocialyqueasumeunaorganizacioacuten que tiene en cuenta todo tipo de costes directos indirectos por peacuterdida de productividad etceacutetera y quemodelizasusresultadosEnestecasosiacutesetuvoencuentaunestudioelRE-LYquepresentoacuteunadelascompa-ntildeiacuteasfarmaceacuteuticasyquefueanalizadoporexpertosLasconclusionesfueronquehayincertidumbresencuantoalosresultadosyendeterminadaspoblacionesnoescoste-efectivoAhorabienelcoste-efectividadesvalorarloquecuesta una alternativa con los efectos que produce frente a otra Y en este caso el coste es muy superior No ocurre lomismoenelcasodelafibrilacioacutenauricularahiacutesiacutehaypacientespreseleccionadosquepuedenobtenerlosmayoresbeneficiosPeroenuncontextoglobalentendemosqueeltargeteselacenocumarolElimpactodeundesplaza-miento de las dosis de esta medicacioacuten hacia otros faacutermacos es muy elevado y no se puede obviar No es que Espantildea lohagaporquequieresinoquetodoslosquehantomadodecisionesdenofinanciarloslohacenporquelarelacioacutencoste-efectividadnoresultaparanadaclara

Con respecto a otros faacutermacos nuevos que ya esteacuten o puedan entrar en el mercado las liacuteneas generales en la toma dedecisioacutenesqueaquellosquenoproduzcanbeneficiosadicionalesincrementalesentrenaunprecioinferioraldelos ya disponibles Se necesita un esfuerzo por parte de todos por parte de la Administracioacuten y tambieacuten por parte de la industria para ofrecer precios competitivos que pueda hacer posible que los faacutermacos se incorporen De esta

D3Preguntas del juradoDilema III

31

D3manera se va regulando el mercado Sin perder de vista que dentro de cuatro o cinco antildeos podremos disponer de un geneacuterico Es decir que a la industria tambieacuten le interesa tener una cuota de mercado

Porlotantolaperspectivacoste-efectividadhayqueasumirlaenuncontextodecrisisaunquenouacutenicamenteenestecontextoNosotroslaincluimosenlalegislacioacutenporquesenecesitabaexplicitardealgunamaneraperonoesel uacutenico paraacutemetro a la hora de tomar decisiones y desde luego el valor de los pacientes es fundamental y asiacute se contempla en el valor social del medicamento

bullJURADO POPULAR Se ha comentado que entre un 40 y un 50 de los pacientes anticoagulados no estaacute bien controlado y sin embargo si se aplicaran las recomendaciones del IPT tendriacutean op-cioacuten a un cambio de tratamiento iquestPor queacute no es asiacute

Dr JOSEacute RAMOacuteN GONZAacuteLEZ JUANATEY Es curioso que la limitacioacuten de utilizar faacutermacos en pacientes se estaacute concentrando en las innovaciones del aacuterea cardiovascular Pero ademaacutes el problema radica en que los profesionales no hacemos uso de las posibilidades de aplicacioacuten que nos da la normativa las posibilidades que se recogen en el IPT

Dordf MERCEDES MARTIacuteNEZ VALLEJO En la toma de decisiones a nivel nacional no se establecen diferencias en cuantoapatologiacuteasconelevadamorbi-mortalidadLoquerealmenteimportaeselvalorterapeacuteuticodelmedica-mentoyquesupreciolocompenseEnelaacutereacardiovascularsehanintroducidoenlosuacuteltimosantildeosenlafinancia-cioacutenpuacuteblicafaacutermacosantiagregantesnuevosantihipertensivosnuevasasociacionesdemedicamentosyproduc-tos para diagnosticar la capacidad cardiaca que han sido objeto de evaluacioacuten pormenorizada

32


Dilema IV

D Joseacute Luiacutes Saacutenchez ChorroSubdirector de Gestioacuten Farmaceacuteutica del Servicio Extrementildeo de Salud

bull El peso econoacutemico obligado en las decisiones de las comunidades autoacutenomas

Espantildea no tiene 17 sistemas de salud aunque es cierto que hay variabilidades entre unas y otras comunidades autoacutenomas y deberiacutea haber un uso comuacuten de las intervenciones en todas ellas Pero lo que tambieacuten hay es un problema econoacutemico que nos va a afectar a todos

Cada colectivo de pacientes vive la ansiedad por su enfermedad como la peor Los diabeacuteticos se quejan de que se les estaacute recortando pero los afectados de dolor dicen lo mismo Y tambieacuten se lamentan losmeacutedicosy lasoficinasdefarmaciaParece que las comunidades autoacutenomas somos las malas de la peliacutecula Teniacuteamos un montoacuten de medicamentos buenos y llegan estos y dicen que no pagan Visto asiacute preocupa La cuestioacuten es que las administraciones tenemos que gestionar re-cursosyestossonescasosYnosdicenquetene-mos que gastar menos porque no tenemos dinero

Es imprescindible llegar a acuerdos Por un lado tenemos que valorar el peso econoacutemico en las decisiones que tomamos pero igualmente valorar a todos los pacientes El hecho es que estamoshablandodecoste-oportunidaddequeloqueinvertimosenunaintervencioacutennosepuede invertir en otra Y la Administracioacuten los sistemas de salud tienen que velar tanto por los pacientes que precisan este tratamiento como por los que tienen otras patologiacuteas

NadiediscutelasventajasdelosnuevosanticoagulantesoralesSielfaacutermacoestaacuteautoriza-do por la agencia reguladora debe aportar valor de otra forma no se hubiera aprobado El problemaeshastadoacutendeestamosdispuestosapagarporesasventajasoaqueacuteestamosdis-puestos a renunciar Dependeraacute de los medios con los que se cuente y esta vez son escasos

UnejemploeseldelastirasreactivasdelospacientescondiabetesEnExtremaduradeci-dimos hacer un concurso y elegimos tres tipos de tiras en vez de cinco Se nos echoacute todo el mundo encima porque estaacutebamos recortando pero todo el mundo teniacutea sus dispositivos Es una cuestioacuten compleja


Dilema IV

bull


Cada colectivo de pacientes vive la ansiedad por su enfermedad como la peor Los diabeacuteticos se quejan de que se les estaacute recortando pero los afectados de dolor dicen lo mismo Y tambieacuten se lamentan losmeacutedicosy lasoficinasdefarmaciaParece que las comunidades autoacutenomas somos las malas de la peliacutecula Teniacuteamos un montoacuten de medicamentos buenos y llegan estos y dicen que no pagan Visto asiacute preocupa La cuestioacuten es que las administraciones tenemos que gestionar re-


paci

ente

paci

ente

D4

ldquoEs imprescindible llegar a acuerdos El

hecho es que estamos hablandodecoste-

oportunidad de que lo que invertimos en

una intervencioacuten no se puede invertir en otra Y la Administracioacuten tiene que velar tanto por los pacientes que precisan este tratamiento como por los que tienen otras

patologiacuteasrdquo

33

ElIPTdelMinisteriodeSanidaddicequehayquetenerencuentaelimpactopre-supuestarioYasiacuteactualmentenosestamoscentrandoenelahorrotodoelmun-do sabe cuaacutel es la preocupacioacuten iquestA queacute estamos dispuestos a renunciar Cuando entra algo nuevo en el mercado hay que quitar otra cosa pero lo nuevo no tiene el mismocostequeloanteriorExistenporotroladoexperienciaspreviasconotrosproductos que han demostrado que una vez que llegan al mercado es difiacutecil limitar suusoexclusivamenteaungrupodepacientes

EnelcasodelosNACOhayungrupodepacientesquesiacutesebeneficianPeroelproblemaesdelimitarcuaacutelesEnestesentidocreoenlavalidezdelvisadoadmi-nistrativo Tenemos bueniacutesimos profesionales pero puede que no siempre tengan tiempoparainformarsecompletamentedeunmedicamentoyavecesseprodu-cen muchiacutesimas presiones

Estamos hablando de poner al paciente por delante y para cualquier persona de la Administracioacuten lo primero es el paciente siempre Pero iquestqueacute paciente iquestCogemos al anticoagulado o vamos a por el diabeacutetico iquestnos preocupamos del oncoloacutegico iquestdelquetieneunaenfermedadraraCiertamenteelpacienteeselcentrodelsis-tema La situacioacuten actual puede ser complicada pero no es mala del todo Poco a

poco van entrando los nuevos tratamientos y los vamos utilizando Y se iraacuten utilizando maacutes seguro

EndefinitivaserbuenoesmuyfaacutecillodifiacutecilesserjustoYelquedecidetienequeserjustoAfortunadamentelasdecisionesen salud son muy centralizadas con la participacioacuten de todas las comunidades autoacutenomas bull bull

ldquoNadie discute las ventajas de los nuevos

anticoagulantes orales El problema es hasta doacutende estamos

dispuestos a pagar por esas ventajas o a queacute estamos dispuestos a renunciar Dependeraacute de los medios con los que se cuente y esta

vez son escasosrdquo

ElIPTdelMinisteriodeSanidaddicequehayquetenerencuentaelimpactopre-

D Luciano Arochena CandamePresidente de la Federacioacuten Espantildeola de Asociaciones de Anticoagulados (FEASAN)

bull El paciente por delanteEl primer reto que debemos afrontar es el de garantizar los derechos baacutesicos a los pacientes anticoagulados y en este caso hay diferentes derechos que se estaacuten vulnerando Por ejemplo la Ley de autonomiacutea del paciente sentildeala que tenemos derecho a ser informados sobre todas las opciones de tratamiento Un derecho que nos da capacidad de poder participar en la toma de decisiones sobre nuestra salud Sabemos que este derecho se incumple en demasiadas ocasiones cuando el afectado no es informado por ejemplo de un tratamiento concreto o bien cuando recibe una informacioacuten sesgada La Sociedad Espantildeola de Farmacia Comunitaria ha publicado los resultados de un estudio reciente con pacientes anticoagulados queevidenciaquesietedecada10nosabequeexistennuevostratamientos

Otrodelosderechosquesevulneraeseldegarantizarlaequidadentodoelte-rritorio que recoge la Ley de cohesioacuten y calidad del Sistema Nacional de Salud Todo paciente pueda acceder a cualquier tratamiento cubierto por el sistema independientementedelazonageograacuteficaenlaqueresidaOchocomunidadesautoacutenomasvulneranestederechoalexcluiralosmeacutedicosdeprimariaenlatareadeprescripcioacutendelosnuevosanticoagulantesoralesyalemitirsuspropioscrite-rios de uso que son maacutes restrictivos que los que la propia AEMPS Esto propicia que haya pacientes con un acceso maacutes restringido que otros lo que representa un agraviomaacuteximecuandoestostratamientospuedansuponerunmayorbeneficiopara la salud

ldquoLa Ley de autonomiacutea del paciente sentildeala

que tenemos derecho a ser informados sobre

todas las opciones de tratamiento

Los resultados de un reciente estudio

con pacientes anticoagulados publicado por la

Sociedad Espantildeola de Farmacia Comunitaria

evidencia que siete de cada 10 no sabe queexistennuevos

tratamientosrdquo

34


Recientementenuestra federacioacutenhapresentadoundocumentodeposiciona-mientorelativoalaequidadterritorialavaladoporlacomunidadmeacutedicaylaFe-deracioacutenEspantildeoladelIctusenelqueseponedemanifiestolasrestriccionesentorno a un grupo de tratamientos anticoagulantes de nueva generacioacuten

Otroretosobreelquedebemosdetrabajardeformacoordinadaeseldelaformacioacutenyeducacioacutensanitariadelpacienteanti-coagulado La terapia anticoagulante no cura pero evita que suframos un ictus o una hemorragia a quienes presentamos una mayor riesgo de sufrir estos accidentes cerebrovasculares que pueden causarnos graves consecuencias e incluso la muerte Para que el tratamiento surta el efecto deseado es necesario que los afectados sigamos correctamente las pautas de nuestro meacutedicoPorestemotivoesimportantiacutesimopromoverelrolactivodelpacientehacieacutendoleresponsabledesusaludUnpa-ciente informado y activo participa maacutes en la toma de decisiones sobre su enfermedad se adhiere maacutes al tratamiento evita

complicaciones y consume menos recursos sanitarios un tema de especial intereacutes al abordar los costes sanitarios en la comunidad (imagen 15)

SehaidentificadotambieacutenlanecesidaddequelosprofesionalesseadaptenalainnovacioacutenymejorensuconocimientoenrelacioacutenalaanticoagulacioacutenNosignifi-caquelossanitariosnotengansuficienteconocimientoparatrataralospacientesanticoagulados sino que puede que el reciclaje de los profesionales no vaya al mismo ritmo que los avances en anticoagulacioacuten De ahiacute que sea necesario que las administracionesy lassociedadescientiacuteficaspromuevanlaformacioacutencontinua-dadelosprofesionalesporqueeleacutexitodelaanticoagulacioacutennosolocompetealpaciente tambieacuten requiere implicacioacuten y conocimiento actualizado por parte del colectivo sanitario

Desde hace muchos antildeos venimos reivindicando la introduccioacuten del autocontrol del tratamiento como una prestacioacuten cubierta por el Sistema Nacional de Salud Este sistemaaportaautonomiacuteaalpacienteysuponeunahorrosanitarioDeberiacuteaaplicar-sedeformaprogresivayreguladaidentificandoelgrupodepacientesprioritariosquepodriacuteanbeneficiarsecomoporejemploaquellosconproacutetesisvalvular

EnEspantildeaseestimaqueexistenmaacutesde800000pacientesanticoaguladosunacifra que crece anualmente Somos un colectivo muy heterogeacuteneo compartimos unmismotratamientoperonosiempreloutilizamosacausadelmismodiagnoacutes-

ticoPuedequeeacutesteseaunafibrilacioacutenauricularoqueelusodeestamedicacioacutensedebaalhechodeportarunaproacutetesisvalvularodehabersufridounatrombosisvenosaAunquelaedadmediadelpacienteanticoaguladosefijaentornoalos71antildeoslociertoesqueel25esmenorde65Endefinitivaladiversidaddelcolectivonosapuntaquesomosungrupoconnecesidades diversas De ahiacute que demandemos un abordaje mucho maacutes personalizado porque cada paciente es diferente Tenemos derecho a recibir el mejor tratamiento posible que mejor se ajuste a nuestra necesidad sanitaria y sociosanitaria La salud debe ir por delante de cualquier otro criterio

Somosconscientesdequelasituacioacuteneconoacutemicaescomplicadaperocuandohablamosdelasaluddelospacientesnopo-demosanteponerloscriterioseconoacutemicossinoelcriteriocliacutenicobasadoenunaevidenciacientiacuteficaPuedequeenotrotipo

ldquoSehaidentificadola necesidad de que

los profesionales se adapten a la

innovacioacuten y mejoren su conocimiento en relacioacuten a la

anticoagulacioacuten Nosignificaquelos sanitarios no tengansuficiente

conocimiento para tratar a los pacientes sino que puede que el

reciclaje profesional no vaya al mismo ritmo que los avances en el

tratamientordquo

ldquoPuede que en otro tipo de tratamientos

no importe demasiado que el paciente no

recibaexactamenteelmaacutes adecuado a sus necesidades cliacutenicas pero en nuestro caso

un mal control implica estar en riesgo de

sufrir un ictus o una hemorragia o en el peor de los casos la

muerterdquo

(15) RETOS EN ANTICOAGULACIOacuteN

INFORMACIOacuteN Y EDUCACIOacuteN DEL PACIENTE

Maacutes participacioacuten en la toma de

decisiones sobre su salud

Mejor adherencia al tratamiento

anticoagulante

Mejor uso de los recursos

sanitarios puacuteblicos

Promover un rol activocomo agente corresponsable de su salud

35

detratamientosnoimportedemasiadoqueelpacientenorecibaexactamenteelmaacutesadecuadoasusnecesidadescliacutenicaspero en nuestro caso un paciente mal controlado estaacute en riesgo de sufrir un ictus o una hemorragia o en el peor de los casos la muerte De ahiacute nuestra preocupacioacuten

Es el momento de abordar la anticoagulacioacuten de forma global con la participacioacuten de todos los implicados tratando tanto los puntos fuertes como los puntos deacutebiles y sobre todo priorizando aquellos faacutermacos que aportan mayor valor Ahiacute es donde estaacute la verdadera innovacioacuten de la salud bull bull

D4bullJURADO POPULAR iquestPodraacuten los pacientes disponer alguacuten diacutea de coaguloacutemetros domiciliarios

D LUCIANO AROCHENA Estaacute demostrado que sale muchiacutesimo maacutes barato darnos coaguloacutemetros que tener que iramonitorizarnosalambulatorioLospacientesqueestaacutenenactivopierdenundiacuteaenterodetrabajoporlamantildea-na van a hacerse el control y por la tarde tienen que ir a recoger el resultado En Aragoacuten ya se estaacuten dando Cataluntildea tambieacuten va por ese camino

bullJURADO POPULAR Asumiendo que hay que hacer una priorizacioacuten de pacientes y tender a una fi nanciacioacuten selectiva de los medicamentos iquestse explica sufi cientemente a los ciudadanos coacutemo se hace el anaacutelisis para la toma de decisiones o por queacute se decide introducir el procedimiento de visado de inspeccioacuten o si es accesible la informacioacuten que lleva a la decisioacuten de coste-efectividad y de fi nanciacioacuten

D JOSEacute LUIS SAacuteNCHEZ CHORRO Las comisiones son bastante transparentes la informacioacuten es accesible pero objetivamentehablandocreoquenose informasuficientementeAunqueescomplicadoNinguacutenciudadanoseacercaalacomisioacutendepreciosapreguntarporqueacuteseponeonoseponePeroelprincipalafectadoqueesellabo-ratorio que va a comercializar el medicamento tiene toda la informacioacuten una vez que se realiza el proceso Hasta ciertopuntoelciudadanotienequesaberqueacutecriterioshayysielcriterioescoste-efectividadporqueacutePerotam-bieacutensedebeexplicarquesiutilizamosestotenemosquedejardeutilizarotracosaeinformardelcoste

bullJURADO POPULAR Da la impresioacuten de que los informes de posicionamiento estaacuten siendo des-virtuados por una aplicacioacuten en clave econoacutemicaiquestEl camino de los IPT ha entrado en una gestioacuten econoacutemica en vez de una gestioacuten terapeacuteutica

D LUCIANO AROCHENA Es evidente En los estudios en encuestas e incluso en conversaciones con meacutedicos en mesas de trabajo se sentildeala el peso de la cuestioacuten econoacutemica

D JOSEacute LUIS SAacuteNCHEZ CHORRO No lo veo asiacute El informe de posicionamiento terapeacuteutico es para determinar en queacute pacientes en queacute lugar de la terapeacuteutica estaacute un tratamiento Si tiene coste elevado loacutegicamente no vas a gastarrecursosenalgoquepuedequenomerezcalapenaSinoexistieranlosinformesdeposicionamientotera-peacuteutico siacute estariacuteamos hablando de 17 sanidades Dentro de lo que hay siempre habraacute alguna pequentildea diferencia pero el tratamiento es bastante homogeneo

bull JURADO POPULAR Hemos podido comprobar lo contrario Es decir a partir de un posiciona-miento terapeacuteutico comuacuten para el sistema sin embargo en algunos casos hace falta que se den dos ictus para acceder a un determinado tratamiento

D JOSEacute LUIS SAacuteNCHEZ CHORRO Siacute es cierto que en algunos casos se accede con dos pero son particularidades que se establecen en determinadas comunidades autoacutenomas El IPT es la base que utilizamos aunque puede haber algunaspequentildeasmodificacionesenocasionespuramentepormotivosde logiacutesticaEngeneralsiunpacienteentra dentro de los criterios contemplados en el IPT lo normal es que reciba ese tratamiento

D4Preguntas del juradoDilema IV

36


Veredicto del jurado popularTeniendoencuentalasexposicionesrealizadasporlospanelistaslasconsideracionesdelosmiembrosdeljuradoasiacute como las respuestas a los interrogantes planteados y una vez leiacutedas las notas del debate este Jurado Popular emite las siguientes conclusiones

1 Laevidenciacientiacuteficarespaldaquelosnuevosanticoagulantesorales(NACO)sonalmenostaneficacesy seguros como los anticoagulantes orales (ACO) claacutesicos en la prevencioacuten del ictus y otros embolismos relacionadosconlafibrilacioacutenauricularnovalvular

2 Tanto los ensayos cliacutenicos como los registros del mundo real demuestran que al menos una tercera parte de los pacientes que reciben ACO claacutesicos no alcanza un rango terapeacuteutico adecuado Estos pacientes con mayorriesgocuantopeoreselcontrolestaacutenexpuestosaunriesgo emboacutelico y hemorraacutegico aumentados

3 El Informe de Posicionamiento Terapeacuteutico (IPT) coordinado por la Agencia Espantildeola del Medicamentos y Productos Sanitarios (Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad 23 de diciembre de 2013) recoge las indicaciones en las que se deben utilizar los NACO como alternativa a los ACO claacutesicos de acuerdo a criteriosdeevidenciacientiacuteficaeficienciaysostenibilidadenelaacutembitodelSistemaNacionaldeSalud

4 Existeunacuerdo generaltantoporpartedelosprofesionalescliacutenicoscomodelasadministracionesres-ponsablesdelgastoeficienteydelbuenusodelosmedicamentosacercadequelas recomendaciones del IPT en cuando a la seleccioacuten de pacientes prioritarios candidatos a tratamiento con NACO son adecuadas y que esta opcioacuten terapeacuteutica reduciriacutea las complicaciones y favoreceriacutea la calidad de vida en un nuacutemero significativodepersonasque obtendraacuten un mayor benefi cio

5 Sin embargo estas recomendaciones no se estaacuten cumpliendo en la praacutectica por diversas razones Entre ellasseidentificanlassiguientes

51 Enlapraacutecticacliacutenicadelosprofesionalesexistendeficienciasenlaidentificacioacutendelospacientesquecumplencriteriosdeprioridadloquesuponeunapeacuterdidadeoportunidadparaproporcionareltrata-mientoconlamejorrelacioacutenbeneficioriesgoenelcasodelospacientesprioritarios

52 Laexistenciaenalgunascomunidadesautoacutenomasdecriteriosadicionalesyheterogeacuteneoscomple-mentarios a las recomendaciones del IPT que podriacutean desviarse de los objetivos del documento

53 Insuficienteinformacioacutenymotivacioacutenporpartedemeacutedicosypacientesparamodificarlasituacioacutendelospacientesprioritariosdebidounainerciaterapeacuteuticaqueseconsideranecesariomodificar

54 Existeampliavariabilidadenlosprocesoscliacutenico-asistencialesenlaaccesibilidadcontrolyseguimien-todeltratamientoanticoagulantequegenerainequidadesnojustificadasenelsistemasanitario

6 Para mejorar esta situacioacutenseconsiderabeneficiosolapuestaenmarchadelassiguientesiniciativas

61 Desarrollo de un modelo homogeacuteneo del proceso asistencial que permita un adecuado reconocimiento y por tanto acceso al tratamiento de los pacientes prioritarios

37

62 Defi nir procesos integrados y de continuidad asistencial paralaatencioacutenyelseguimientodelpacien-te con tratamiento anticoagulante en los que participen de forma multidisciplinaria los especialistas de aacutembito hospitalario de atencioacuten primaria y los profesionales de enfermeriacutea

63 Potenciar la informacioacuten y educacioacuten del paciente que recibe tratamiento con NACO asiacute como de aquellosprofesionalesqueentranencontactoconestosencualquiermomentodelaasistenciasani-taria Se debe elaborar un sistema que facilite involucrar al paciente y hacerle partiacutecipe de la toma de decisiones asiacute como proporcionarle herramientas que permitan garantizar una buena adherencia al tratamiento

64 Trabajar en la elaboracioacuten de un modelo unifi cado de gestioacuten del proceso asistencialimplicandocon-juntamente y de forma homogeacutenea al Ministerio de Sanidad y a las comunidades autoacutenomas Este modelo deberiacutea ser medible y contar con registros e indicadores (de estructura de procesos y de resultados) adecuados de forma que su cumplimiento se valore perioacutedicamente y posibilite la mejora continua del proceso y el anaacutelisis de resultados en salud

7 El Jurado insta a los profesionales meacutedicos a mejorar la identifi cacioacuten y reconocimiento de los pacientes prioritarios para tratamiento con NACO y a facilitar la utilizacioacuten de este tratamiento como indicador de calidad de su praacutectica cliacutenica

El jurado recuerda que de acuerdo a las recomendaciones del IPT se consideran pacientes prioritarios candidatos a NACO a aquellos

bullCon hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVK

bullCon antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC)

bullCon ictus isqueacutemico con alto riesgo de HIC

bullConimposibilidadodificultadimportantedeaccesoalamonitorizacioacutendelINRconvencional

bullQue tienen un control anticoagulante inadecuado con los ACO claacutesicos a pesar de un buen cumplimiento terapeacuteutico

bullQue sufren episodios emboacutelicos a pesar del tratamiento con ACO claacutesicos y buen control del INR

8 El Jurado insta a valorar la necesidad de actualizar el IPTconformelaevidenciacientiacuteficapublicadaylapraacutecticacliacutenicademuestren laexistenciadenuevosperfilesdepacientescandidatosaeste tratamientoentrelosqueseidentificanlossiguientes

bullDeterminados pacientes de alto riesgo (por ejemplo los que han tenido un ictus accidente isqueacutemico transitorio-AIToemboliasisteacutemica)

bullPacientesmayoresomuymayoresancianosfraacutegilespluripatoloacutegicosenlosqueestaacutenindicadalatera-piaconACOclaacutesicosperocomplicadeformasignificativaeltratamiento

bull bull

Los participantes

De izquierda a derecha Fernando Oacutenega periodista moderador de la reunioacuten Carmen Aleix presidenta de la Federacioacuten Espantildeola de Ictus Mercedes Martiacutenez Vallejo consejera teacutecnica de la Subdireccioacuten General de Calidad de Medicamentos y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Joseacute Mariacutea Lobos coordinador de la Red ldquoLa Salud del paciente por delanterdquo y coordinador del Grupo de Enfermedades Cardiovasculares de la SEMFYC Joseacute Luis de la Serna Subdirector de El Mundo y director del Aacuterea de Salud del mismo perioacutedico Carolina Gonzaacutelez Criado subdirectora general de Farmacia de la Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria del Servizo Galego de Sauacutede Joseacute Luis Saacutenchez Chorro subdirector de Gestioacuten Farmaceacuteutica del Servicio ExtrementildeodesaludAlfonso Castro Beiras presidente del lsquoJuradorsquo y jefe del Servicio de Cardiologiacutea del AacutereadelCorazoacutendelComplexoHospitalariodeACoruntildea Vicente Vicente presidente de la Sociedad Espantildeola de Trombosis y Hemostasia (SETH) Cristina Avendantildeo presidenta de la Sociedad Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica Joseacute Ramoacuten Gonzaacutelez Juanatey coordinador de la Red ldquoLa Salud del paciente por delanterdquo y jefe del Servicio de Cardiologiacutea del Hospital Cliacutenico Universitario de Santiago de Compostela Ana Aranda facultativo especialista de aacuterea del Servicio de Gestioacuten Farmaceacuteutica de la Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria del Servicio Murciano de Salud y Julio Saacutenchez Fierro abogado y miembro de la Asociacioacuten Espantildeola de Derecho Sanitario

bull Mas informacioacuten en

bull wwwpacientepordelantecom

bull Videos para seguir al completo el debate Jurado Popular dilemas en anticoagulacioacuten httpwwwpacientepordelantecomvideoshtm

bull pacientepordelante

bull Informacioacuten de intereacutesbull InformedeposicionamientoterapeacuteuticoUTV306062013delaAgenciaEspantildeolade

Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps) httpwwwaempsgobesmedicamentosUsoHumanoinformesPublicosdocscriterios-

anticoagulantes-oralespdf

bull ProtocolodelaSociedadEspantildeoladeMedicinaInternasobreNuevosretosenfibrilacioacutenauricular

httpwwwfesemiorgpublicacionessemiprotocolosview

bull GuiacuteapraacutecticadeusodelosnuevosanticoagulantesoralesenfibrilacioacutenauriculardelaAsociacioacutenEuropea del Ritmo del Corazoacuten (EHRA)

httpwwwescardioorgcommunitiesEHRApublicationsnovel-oral-anticoagulants-for-atrial-fibrillationDocumentsEHRA-NOAC-Practical-Full-EPEuropace-2013pdf

bull ComunicadodeSEMERGENsemFYCySEMGsobreelusodelosnuevosanticoagulantesorales httpwwwsemgesimagesstoriesrecursos2013documentos-semgdocumentos

Comunicado_SEMERGEN_semFYC_SEMG_Anticoagulacionpdf

bull PosicionamientodelaSociedadEspantildeoladeCardiologiacutea httpwwwsecardiologiaesactualidadnotas-de-prensa3987-nuevos-anticoagulantes-mas-

eficaces-podrian-utilizarse-en-el-75-de-pacientes-pero-crisis-economica-solo-permite-que-se-beneficien-el-30

bull ElmeacutedicodefamiliaantelasbarrerasenlaprescripcioacutendelosnuevosanticoagulantesoralesheterogeneidadinequidadyconfusioacutenPosicionamientodelasSociedadesCientiacuteficasdeAtencioacuten Primaria en Espantildea

httpzlelsevieresesrevistasemergen-medicina-familia-40articuloel-medico-familia-ante-las-90267266referer=buscador

bull ArtiacuteculodeCarmenAleixpresidentadelaFederacioacutenEspantildeoladeIctus(FEI) httpwwwpacientepordelantecomCarmenAlexi-presidentadeFEIpdf

bull GuiacuteasNICEparaelusodeRivaroxaban httpwwwniceorgukSearchdosearchText=rivaroxabanampnewsearch=trueampx=28ampy=18



2014 Jurado Popular Dilemas en anticoagulacioacuten

Edita Red ldquoLa salud del paciente por delanterdquo


Elaborado por

Web wwwpacientepordelantecom

Disentildeo y maquetacioacuten Tres y Maacutes

Licencia Creative Commons

Aviso legal esta obra estaacute sujeta a una licencia Creative Commons que permite la reproduccioacuten la copia la transmisioacuten y adaptacioacuten para generar una obra derivada sin ninguna restriccioacuten salvo la de que se cite el titular de los derechos (la Red ldquoLa salud del paciente por delanterdquo) y la obra derivada se licencie igual

Documento disponible en wwwpacientepordelantecom

Para maacutes informacioacuten por favor contacte

Secretariacutea Teacutecnica de la Red ldquoLa salud del paciente por delanterdquo

Isabel Chacoacuten ichaconplannermediacom

planner




4


Proacutelogo

5








6


Introduccioacuten







de semFYC


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El jurado


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1530-1545h



1545-1600h





1600-1630h

DILEMA I


1600-1610h




1610-1620h




1620-1630h


11


1630-1700h

DILEMA II


1630-1640h




1640-1650h




1650-1700h


1700-1730h

DILEMA III


1700-1710h




1710-1720h




1720-1730h


1730-1800h

DILEMA IV


1730-1740h




1740-1750h




1750-1800h


1800-1830h

PAUSA-CAFEacute

1830-1900h


1900 h

DESPEDIDA bull bull

12



13









valvularrdquo



100000 hab antildeo

77400a


18189a




Lacunares18



indeterminados14


1 2 3 4 5 6 7 8

60

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20

10

0

Stroke 2005 361115-1119

Ictus con FANV

Ictus sin FANV

Tasa

de

mor

talid

ad (

)


14
















Stroke 2005 361115-1119


2 4 6 8 10 12

10

8

6

4

2

0

con FANV

sin FANV

Pro

babi

lidad

acu

mul

ativ

a de

recu

rren

cia

()

sin FANV

p= 004


Edad50-59 60-69 70-79 80-89

30

25

20

15

10

5

0


50-59 60-69 70-79 Edad80-89

Stroke 1991 22983-988

15












16


Dilema I







cliacuten

ico

cliacuten

ico






17






















18






NACOS








CCAA


equidad



2008 2009 2010 2011 2012 2013


Nov

Jul

Ago




(5)

19











cliacuten

ico

D1


ANTIVITAMINA K NACO






(Pico a las 2h)

DosisVariable






Amplia Restringida

20

















en el cambiordquo


10 20 30 40 50 60 70 80

20

15

10

5

1

Hylek NEJM 2005



Odd

s ra

tio



de INR





reales

ACOWarfarina

Acenocumarol36-42h

9h60-80h18-24h




HBPMDepende


21










22
















prof

esio

nal

prof

esio

nal

23


















24




















25










26

















oacutemic

oec

onoacutem

ico

D3

27

























28














econ

oacutemic

oD3

29












anticoaguladardquo






+50

+10+10

30










31






32


Dilema IV









Dilema IV

bull




paci

ente

paci

ente

D4






33





















tratamientosrdquo

34
















tratamientordquo






muerterdquo






anticoagulante




35













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bull bull

Los participantes


























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Proacutelogo

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Introduccioacuten







de semFYC


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El jurado


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DILEMA I


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DESPEDIDA bull bull

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cliacuten

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ANTIVITAMINA K NACO






(Pico a las 2h)

DosisVariable






Amplia Restringida

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en el cambiordquo


10 20 30 40 50 60 70 80

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Hylek NEJM 2005



Odd

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reales

ACOWarfarina

Acenocumarol36-42h

9h60-80h18-24h




HBPMDepende


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prof

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Dilema IV









Dilema IV

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paci

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paci

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tratamientordquo






muerterdquo






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bull bull

Los participantes























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Introduccioacuten







de semFYC


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El jurado


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DILEMA I


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DILEMA IV


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PAUSA-CAFEacute

1830-1900h


1900 h

DESPEDIDA bull bull

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valvularrdquo



100000 hab antildeo

77400a


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talid

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)


14
















Stroke 2005 361115-1119


2 4 6 8 10 12

10

8

6

4

2

0

con FANV

sin FANV

Pro

babi

lidad

acu

mul

ativ

a de

recu

rren

cia

()

sin FANV

p= 004


Edad50-59 60-69 70-79 80-89

30

25

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50-59 60-69 70-79 Edad80-89

Stroke 1991 22983-988

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Dilema I







cliacuten

ico

cliacuten

ico






17






















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NACOS








CCAA


equidad



2008 2009 2010 2011 2012 2013


Nov

Jul

Ago




(5)

19











cliacuten

ico

D1


ANTIVITAMINA K NACO






(Pico a las 2h)

DosisVariable






Amplia Restringida

20

















en el cambiordquo


10 20 30 40 50 60 70 80

20

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10

5

1

Hylek NEJM 2005



Odd

s ra

tio



de INR





reales

ACOWarfarina

Acenocumarol36-42h

9h60-80h18-24h




HBPMDepende


21










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prof

esio

nal

prof

esio

nal

23


















24




















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oacutemic

oec

onoacutem

ico

D3

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econ

oacutemic

oD3

29












anticoaguladardquo






+50

+10+10

30










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Dilema IV









Dilema IV

bull




paci

ente

paci

ente

D4






33





















tratamientosrdquo

34
















tratamientordquo






muerterdquo






anticoagulante




35













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bull bull

Los participantes























6


Introduccioacuten







de semFYC


7







8


El jurado


9













10



1530-1545h



1545-1600h





1600-1630h

DILEMA I


1600-1610h




1610-1620h




1620-1630h


11


1630-1700h

DILEMA II


1630-1640h




1640-1650h




1650-1700h


1700-1730h

DILEMA III


1700-1710h




1710-1720h




1720-1730h


1730-1800h

DILEMA IV


1730-1740h




1740-1750h




1750-1800h


1800-1830h

PAUSA-CAFEacute

1830-1900h


1900 h

DESPEDIDA bull bull

12



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valvularrdquo



100000 hab antildeo

77400a


18189a




Lacunares18



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1 2 3 4 5 6 7 8

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Stroke 2005 361115-1119

Ictus con FANV

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de

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)


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Stroke 2005 361115-1119


2 4 6 8 10 12

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Edad50-59 60-69 70-79 80-89

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50-59 60-69 70-79 Edad80-89

Stroke 1991 22983-988

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Dilema I







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ico

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ANTIVITAMINA K NACO






(Pico a las 2h)

DosisVariable






Amplia Restringida

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10 20 30 40 50 60 70 80

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Los participantes























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El jurado


9













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1530-1545h



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DILEMA I


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ANTIVITAMINA K NACO






(Pico a las 2h)

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Los participantes























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El jurado


9













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DILEMA I


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ANTIVITAMINA K NACO






(Pico a las 2h)

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Dilema IV









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Los participantes























9













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DILEMA I


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ANTIVITAMINA K NACO






(Pico a las 2h)

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HBPMDepende


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Dilema IV









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PAUSA-CAFEacute

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DESPEDIDA bull bull

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DESPEDIDA bull bull

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ANTIVITAMINA K NACO






(Pico a las 2h)

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10 20 30 40 50 60 70 80

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ACOWarfarina

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Dilema IV









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Stroke 2005 361115-1119


2 4 6 8 10 12

10

8

6

4

2

0

con FANV

sin FANV

Pro

babi

lidad

acu

mul

ativ

a de

recu

rren

cia

()

sin FANV

p= 004


Edad50-59 60-69 70-79 80-89

30

25

20

15

10

5

0


50-59 60-69 70-79 Edad80-89

Stroke 1991 22983-988

15












16


Dilema I







cliacuten

ico

cliacuten

ico






17






















18






NACOS








CCAA


equidad



2008 2009 2010 2011 2012 2013


Nov

Jul

Ago




(5)

19











cliacuten

ico

D1


ANTIVITAMINA K NACO






(Pico a las 2h)

DosisVariable






Amplia Restringida

20

















en el cambiordquo


10 20 30 40 50 60 70 80

20

15

10

5

1

Hylek NEJM 2005



Odd

s ra

tio



de INR





reales

ACOWarfarina

Acenocumarol36-42h

9h60-80h18-24h




HBPMDepende


21










22
















prof

esio

nal

prof

esio

nal

23


















24




















25










26

















oacutemic

oec

onoacutem

ico

D3

27

























28














econ

oacutemic

oD3

29












anticoaguladardquo






+50

+10+10

30










31






32


Dilema IV









Dilema IV

bull




paci

ente

paci

ente

D4






33





















tratamientosrdquo

34
















tratamientordquo






muerterdquo






anticoagulante




35













36














37















bull bull

Los participantes























13









valvularrdquo



100000 hab antildeo

77400a


18189a




Lacunares18



indeterminados14


1 2 3 4 5 6 7 8

60

50

40

30

20

10

0

Stroke 2005 361115-1119

Ictus con FANV

Ictus sin FANV

Tasa

de

mor

talid

ad (

)


14
















Stroke 2005 361115-1119


2 4 6 8 10 12

10

8

6

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con FANV

sin FANV

Pro

babi

lidad

acu

mul

ativ

a de

recu

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cia

()

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p= 004


Edad50-59 60-69 70-79 80-89

30

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50-59 60-69 70-79 Edad80-89

Stroke 1991 22983-988

15












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Dilema I







cliacuten

ico

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ico






17






















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NACOS








CCAA


equidad



2008 2009 2010 2011 2012 2013


Nov

Jul

Ago




(5)

19











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ico

D1


ANTIVITAMINA K NACO






(Pico a las 2h)

DosisVariable






Amplia Restringida

20

















en el cambiordquo


10 20 30 40 50 60 70 80

20

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Hylek NEJM 2005



Odd

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tio



de INR





reales

ACOWarfarina

Acenocumarol36-42h

9h60-80h18-24h




HBPMDepende


21










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prof

esio

nal

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23


















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oacutemic

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30










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Dilema IV









Dilema IV

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paci

ente

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34
















tratamientordquo






muerterdquo






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35













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Los participantes























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Stroke 2005 361115-1119


2 4 6 8 10 12

10

8

6

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0

con FANV

sin FANV

Pro

babi

lidad

acu

mul

ativ

a de

recu

rren

cia

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sin FANV

p= 004


Edad50-59 60-69 70-79 80-89

30

25

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50-59 60-69 70-79 Edad80-89

Stroke 1991 22983-988

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Dilema I







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ico

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NACOS








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ANTIVITAMINA K NACO






(Pico a las 2h)

DosisVariable






Amplia Restringida

20

















en el cambiordquo


10 20 30 40 50 60 70 80

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1

Hylek NEJM 2005



Odd

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tio



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ACOWarfarina

Acenocumarol36-42h

9h60-80h18-24h




HBPMDepende


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prof

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nal

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oec

onoacutem

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D3

27

























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econ

oacutemic

oD3

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anticoaguladardquo






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+10+10

30










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Dilema IV









Dilema IV

bull




paci

ente

paci

ente

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tratamientosrdquo

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tratamientordquo






muerterdquo






anticoagulante




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Los participantes























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Dilema I







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ANTIVITAMINA K NACO






(Pico a las 2h)

DosisVariable






Amplia Restringida

20

















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10 20 30 40 50 60 70 80

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15

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Hylek NEJM 2005



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ACOWarfarina

Acenocumarol36-42h

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Dilema IV









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tratamientordquo






muerterdquo






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Los participantes























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Dilema I







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NACOS








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ANTIVITAMINA K NACO






(Pico a las 2h)

DosisVariable






Amplia Restringida

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10 20 30 40 50 60 70 80

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Hylek NEJM 2005



Odd

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ACOWarfarina

Acenocumarol36-42h

9h60-80h18-24h




HBPMDepende


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Los participantes























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NACOS








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ANTIVITAMINA K NACO






(Pico a las 2h)

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10 20 30 40 50 60 70 80

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Hylek NEJM 2005



Odd

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reales

ACOWarfarina

Acenocumarol36-42h

9h60-80h18-24h




HBPMDepende


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Dilema IV









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tratamientordquo






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Los participantes























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NACOS








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ANTIVITAMINA K NACO






(Pico a las 2h)

DosisVariable






Amplia Restringida

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10 20 30 40 50 60 70 80

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Hylek NEJM 2005



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ACOWarfarina

Acenocumarol36-42h

9h60-80h18-24h




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Dilema IV









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Los participantes























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ANTIVITAMINA K NACO






(Pico a las 2h)

DosisVariable






Amplia Restringida

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10 20 30 40 50 60 70 80

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ACOWarfarina

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9h60-80h18-24h




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Dilema IV









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35













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Los participantes























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en el cambiordquo


10 20 30 40 50 60 70 80

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Hylek NEJM 2005



Odd

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ACOWarfarina

Acenocumarol36-42h

9h60-80h18-24h




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Los participantes























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Los participantes























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Los participantes























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Los participantes























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