INFORME JULIO OCTUBRE 2018 -...
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INFORME PORMENORIZADO DEL ESTADO DEL SISTEMA DE CONTROL INTERNO PERIODO JULIO – OCTUBRE DE 2018 MECI Shirley Duque Gonzalez Coordinadora de Control Interno Octubre 2018
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INFORME PORMENORIZADO DEL ESTADO DEL SISTEMA DE CONTROL INTERNO
PERIODO JULIO – OCTUBRE DE 2018
MECI
Shirley Duque Gonzalez Coordinadora de Control Interno
Octubre 2018
En desarrollo del principio de transparencia y cumpliendo con lo establecido en el artículo 9 de la Ley 1474 de 2011 (Estatuto Anticorrupción), se presenta el Informe cuatrimestral del estado del Sistema de Control Interno de la ESE Hospital San Juan de Dios de Marinilla para el periodo comprendido entre el 1 de Junio de 2018 y el 30 de Octubre de 2018, el cual contiene los avances y logros por cada componente del Modelo Estándar de Control Interno (MECI), como se muestra a continuación:
INSTITUCIONALIDAD De acuerdo con lo previsto en el Decreto 648 y 1499 de 2017, la ESE Hospital San Juan de Dios de Marinilla aprobó los siguientes actos administrativos relacionados con la Institucionalidad para la implementación del Modelo: Resolución de Gerencia No. 426 del 12 de Octubre de 2018, por medio de la cual se integra y se establece el reglamento de funcionamiento del Comité Institucional de Coordinación de Control Interno. Resolución de Gerencia No. 427 del 12 de Octubre de 2018, por medio de la cual se integra y se establece el reglamento de funcionamiento del Comité Institucional de Gestión y Desempeño.
1. COMPONENTE 1: AMBIENTE DE CONTROL La ESE realiza una actividad para todos los empleados sobre el “AUTOCUIDADO”, desde el SER. Se articula con la ARL Colmena para la actividad con el fin de promover en su grupo de trabajo el Valor del Compromiso con su cuidado que le genera bienestar personal con un impacto directo en el bienestar Institucional. En la actividad participan 110 empleados el 85% de los programados. Se divide en las siguientes fases: � Charla AUTOCUIDADO, es dictada de forma lúdica en base a juegos y charla con los empledados � Anterior a la actividad desde el área de comunicaciones se realizó contacto con la familia de los
empleados solicitándoles una carta y/o detalle especial para el empleado con el enfásis en “Cuidate para los que te aman” de forma secreta. De igual manera fueron citados para el día de la actividad como sorpresa para el grupo de trabajo.
� Al finalizar la jornada con los empleados de la charla la ESE preparó una sorpresa con sus familares para cerrar la sensibilización realizada con video de reflexión, canciones y ágape
Para el mes de septiembre se realiza una jornada liderada por la Caja de Compensación Familiar de CRECER EN AVENTURAS con el Comité Técnico el cual lo integran los 17 líderes de procesos de procesos. Durante la jornada se desarrollan diferentes temas buscando mejorar los niveles de Comunicación, trabajo en equipo, manejos de tiempos y proalimentación de procesos.
MI ENCUENTRO CONMIGO MISMO
JORNADA DE LIDERAZGO PERSONAL CRECER EN AVENTURA
1.1. PLANEACIÓN ESTRATÉGICA Se realiza monitoreo al avance en la implementación de las medidas del Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero, las metas fijadas, la ejecución del escenario financiero propuesto en el Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero viabilizado, los resultados alcanzados en producción, venta de servicios de salud, y pasivos.
Seguimiento al Plan Operativo anual con corte a Octubre de 2018 en sus seis líneas estratégicas. 1.2. GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO la Gestión del Talento Humano se desarrolla a través del “Plan Institucional de Capacitación, Bienestar e Incentivos y Seguridad en el Trabajo”, cuya construcción parte del diagnóstico de necesidades e intereses del su grupo de colaboradores. En el periodo evaluado se registraron los siguientes avances El grupo humano de la ESE actual está conformado por 110 cargos vinculados de forma directa bajo las modalidades de Planta Fija y Planta Temporal, así:
RESUMEN PLANTA DE CARGOS 2018
NIVEL ADMINISTRATIVO ASISTENCIAL TOTAL %
Directivo 2 1 3 3%
Asesor 1 - 1 1%
Profesional 2 29 31 28%
Técnico 4 4 8 7%
Asistencial 24 33 57 52%
Trabajadores oficiales 10 - 10 9%
TOTALES 43 67 110
RESUMEN PLANTA DE CARGOS 2018
NIVEL ADMINISTRATIVO ASISTENCIAL TOTAL %
% 39% 61% 100%
NATURALEZA DEL CARGO No %
Libre Nombramiento y Remoción 3 3% Periodo Fijo 6 5%
Carrera Administrativa 21 18%
Provisionales 7 6%
Trabajadores Oficiales 3 3%
Temporales 70 61%
Pensionados 4 4%
TOTAL 110
Actualmente la distribución de cargos para la ESE conformada tanto por planta fija como temporal corresponde a un 61% de empleos asistenciales y 39% administrativos. VINCULACIÓN: De acuerdo a verificación realizada en Hojas de vida a soportes necesarios en el proceso de vinculación, se evidencia cumplimiento satisfactorio a los controles establecidos desde el Procedimiento de Vinculación de talento humano en cuanto a verificación de títulos, Nombramientos, lista de chequeo con cumplimiento de requisitos de documentación para el ingreso y afiliaciones oportunas en seguridad social). MANUAL DE FUNCIONES: De acuerdo a verificación realizada con el cumplimiento del Manual de Funciones y Competencias Laborales, se demuestra que la ESE cumple con la normatividad actual aplicable en donde se establecen los criterios y la obligatoriedad para incorporarlos en las entidades públicas del sector descentralizado en materia de Clasificación de empleos, nomenclatura, funciones específicas y requisitos de acuerdo a lo definido en: Leyes 770 y 785 de 2005, Decreto 2539 de 2005 y actualización bajo los lineamientos de Decreto 2484 de 2014 en la clasificación de los Núcleos básicos del Conocimiento NBC.
Manual de Funciones Planta Fija y Temporal
Acto Administrativo de aprobación Acuerdo 09 de 2016 26/07/2016 Acuerdo 080 del 04/03/2012
Manual de Funciones Planta Fija Documento última Versión SOGC
M-GH-001 Versión: 04 Fecha: 26/07/2016
Manual de Funciones Planta Temporal Documento última Versión SOGC
M-GH-001 Versión: 04 Fecha: 26/07/2016
CAPACITACIÓN: Proyección y ejecución anual del Plan de capacitaciones como instrumento de gestión y de apoyo en el fortalecimiento de las competencias de su talento Humano, que permite impactar de manera favorable los procesos Institucionales, potenciando las capacidades individuales, facilitando el desempeño y optimización del tiempo en cada uno de los servicios, apuntando hacia el cumplimiento de la Misión Institucional.
� Aplicación de encuesta a los funcionarios de la ESE para establecer las pautas y el direccionamiento que debe seguir la ESE en la elaboración del Plan Institucional de capacitaciones (PIC) vigencia 2018.
� Plan de Capacitaciones aprobado bajo acto administrativo No. 092 de Febrero de 2018 El PIC es abordado bajo diferentes áreas temáticas así: � Gestión de integración a la cultura Organizacional � Cumplimiento de normatividad vigente en estándares de Habilitación � Perfil Epidemiológico � Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo � Manejo Integral de Residuos Hospitalarios � Gestión Procesos de apoyo (Financiera y Recursos Físicos) � Gestión de Información, Comunicación y tecnologías � Control de Gestión Para la vigencia 2018, se programaron 84 acciones de formación, de las cuales se han llevado a cabo 73 para un cumplimiento del 86.90%, con el fin contribuir a mejorar el desempeño laboral y así cumplir con los objetivos institucionales, teniendo en cuenta las diferentes necesarias (Ser, Hacer y Saber). RESULTADO DEL INDICADOR
INDICADOR FORMULA META DE
CUMPLIMIENTO 2018
RESULTADOS
DICIEMBRE 2017
I TRIMESTRE
2018
II TRIMESTRE
2018
III TRIMESTRE
2018
Índice de Cumplimiento del programa
en cada vigencia
No. de acciones de formación realizadas 80%
82.05% 25.64% 30.77% 24.36%
No. de Acción de Formación $ 52.041.923 $
11.076.648 $ 10.261.352 $ 10.261.352
20 24 19
78
25.64%30.77%
24.36%
0.00% 0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
% Cumplimiento del Plan de Formación 2018
Numerador Denominador Resultados
Dependencias
Áreas Temáticas
Tema de Capacitación y/o Formación
Prioridad Modalid
ad
Interna
Externa
Servicios Asistenciales y
Administrativos
Gestión de integración a
la cultura
Organizacional
1 Inducción X X
2 Reinducción X X
3 Trato digno a los usuarios X
4 Estrategias de afrontamiento y manejo del estrés X X
5 Momentos de verdad en atención al cliente X X
6 Humanización de los Servicios de Salud X X
Urgencias,
hospitalización, consulta
Externa
Cumplimiento de
norm
atividad vigente en
estándares de Habilitación
7 Formación para sedación X X
8 Formación Atención Integral En Salud De Las Víctimas De Violencia Sexuales X X
9 Certificado de formación en soporte vital avanzado X X
10 Certificado de formación en soporte vital básico X X
11 Capacitación y entrenamiento en Seguridad del paciente X X
12 Eventos adversos X X
13 Certificado de formación o capacitación TRIAGE X X
Personal
asistencial
Perfil Epidem
iológico
14 Patología benigna de mama X X
15 Protección a la misión médica X X
16 Practicas Obstétricas que Salvan Vidas X X
17 Protocolo exposición a Rabia X X
18 Resolución 5406 X X
Personal asistencial
19 Protocolo Sarampión X X
20 Toxoplasmosis X X
21 Medicina Interna X X
22 Salud sexual y Reproductiva X X
23 Derechos Sexuales y reproductivos X X
24 Déficit de Atención X
25 Protocolos PVE X
26 Medicina Legal X
27 Seminario Urgente Saber de urgencias X
28 Manejo de Vía Aérea X
29 Nutrición clínica X X
30 Diabetes mellitus X
31 Responsabilidades y conceptos de historia clínica X X
32 lo que creemos saber sobre la historia clínica X X
33 Simposio Itinerante de Dislipidemia X X
34 Mortalidad materna y dolor abdominal X X
Dependencias
Áreas Temáticas
Tema de Capacitación y/o Formación
Prioridad Modalid
ad
Interna
Externa
35 Curso de actualización en ginecología y obstetricia X X
36 Anticoncepción en menor de 14 años e interrupción voluntaria del embarazo X X
37 Manejo de paciente psiquiátrico X X
Servicios
Generales
Manejo Integral de
Residuos
Hospitalarios
38 Uso de Detergentes X X
39 Técnicas de Desinfección X X
40 Tuberculosis X X
41 Manejo de elementos de protección normas de bioseguridad X X
42 Gestión integral de residuos sólidos hospitalarios X X
Todo el personal
Gestión Procesos de apoyo (Financiera,
Administrativa Recursos Físicos)
43 Encuentro socialización de actividades de protección específica y detección temprana - Validación RIPS - Reporte 4505
X X
44 RIPS X X
45 Evaluación de desempeño X X
46 Titulo Valor X X
47 Política Ambiental Plan de Desarrollo (PDI)
X X
48 Manejo del Dewar X X
49 Uso Efectivo de Medios e Imagen X X
50 Marketing e Imagen Corporativa X X
51 Reforma Tributaria X X
52 Manejo del Software Institucional CNT X X
53 Curso de Excel básico X X
Todo el personal
Gestión de
Inform
ación
Comunicación y
Tecnologías 54 Actualización de seguridad de la información InfoSecurity X
55 Gestión de sistemas de información en salud X X
56 Calidad del dato X X
Sistema de Seguridad y salud en el Trabajo 57 Inducción al Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo X X
58 Seguridad y Salud en el Trabajo X X
59 Curso de las 50 horas en seguridad y salud en el trabajo X X
60 Investigación de accidentes e incidentes laborales X X
61 Sensibilización riesgo publico X X
62 Roles y Responsabilidades Comité de Convivencia Laboral X X
63 Que es el comité de convivencia laboral X X
64 Alcohol y Tabaquismo X X
65 Inspecciones de Seguridad X X
66 El poder de querer y lograrlo X X
67 Seguridad Vial X X
68 Primeros Auxilios X X
Dependencias
Áreas Temáticas
Tema de Capacitación y/o Formación
Prioridad Modalid
ad
Interna
Externa
69 Roles y Responsabilidades COPASST X X
Personal de Odontología
Servicio de Odontología
70 Socialización Guias actualizadas Odontológicas X X
71 Socialización Resolución 412 por PYP X X
72 Actualización en el manejo de patologías pulpares X X
73 Cordales, diagnóstico y tratamiento X X
74 Actualización en manejo de biometrales X X
75 Bioseguridad X X
76 Operatoria Dental X X
77 Manejo de paciente crónico en salud oral X X
78 Manejo Integral de pacientes inmunocomprometidos X X
Servicios
asistenciales
Personal
Asistencial 79 Indicadores de calidad X X
80 Programa de auditoria para la calidad (PAMEC) X X
81 Uso racional de antibióticos- Dilución de medicamentos X X
82 Política IAMI X X
PLAN DE ESTIMULOS E INCENTIVOS: Para la vigencia 2018 se evidencian las siguientes acciones para dar cumplimiento al programa de Bienestar Social como estrategia de motivación para el desempeño y el compromiso del grupo de colaboradores, en cumplimiento a la normatividad vigente aplicable (artículos 70 y 75 del Decreto 1227 de 2005): � Aplicación de encuesta a los funcionarios de la ESE para la detección de necesidades de
intervención por parte del comité de bienestar social en reunión de personal del mes de Enero para la programación de actividades del Plan de Incentivos 2018.
� Plan de Estímulos e incentivos estructurado y aprobado bajo el acto administrativo No. 123 de marzo 14 de 2018
� Operativización del Comité de Bienestar Social con reuniones periódicas. � Para su intervención cuenta con una apropiación para la vigencia 2018 de $31.612.490, y
contempla el desarrollo de 13 actividades en diferentes áreas temáticas. A fecha de auditoria presenta un avance satisfactorio para las siguientes acciones:
Áreas Temáticas y Estrategias Actividad Cumplimiento
1. Estrategia Fondo Rotatorio de Vivienda Préstamos para Vivienda 67% 2. Estrategia de Capacitación de los Funcionarios Plan de Capacitaciones 67%
3. Clima Organizacional Reunión de Personal 67% Fiesta de Fin de año 0%
Áreas Temáticas y Estrategias Actividad Cumplimiento
Actividades recreativas y de Integración (Paseo Anual) 67%
Reconocimiento por Cumpleaños 67%
Reconocimiento días Clásicos 67% Reconocimiento Pecuniario 67%
4. Desarrollo Personal y familiar Celebración día de la Familia 0% Apoyo Escolar 100% Calamidad Doméstica 67%
6. Incentivos para equipos a áreas funcionales Premiación a mejor desempeño de Comités Institucionales 0%
CUMPLIMIENTO ACTIVIDADES PROGRAMADAS AGOSTO 2018 53%
EVALUACIÓN DE DESEMPEÑO LABORAL: La evaluación de desempeño laboral se desarrolla en cumplimiento a los lineamientos de la Comisión Nacional del Servicio Civil. Es importante anotar que se adoptó mediante política interna la evaluación para el 100% de los empleados de la Institución (Provisionales y temporales). El procedimiento de evaluación de desempeño presenta falencias, dado que la nueva metodología no ha sido aplicada. Se hace necesario el cumplimiento en cuanto a criterios de concertación de objetivos en donde se articulen las metas Institucionales, las condiciones de resultados, metas, evaluación de Gestión por áreas, mejorar el portafolio de evidencias actual que los responsables de la evaluación están documentando como soporte. Es además fundamental el establecimiento de Planes de mejoramiento Individual. CONTRATOS DE SERVICIOS PERSONALES INDIRECTOS: La ESE actualmente contrata algunos servicios asistenciales y de apoyo administrativo a través de contratos de prestación de servicios “OPS”, como se relaciona a continuación:
Contratación Servicio No de Contratos
Valor Anual % por Actividad
Apoyo a la
gestión
administrativa Asesoría contable 1 31.030.596
Asesoría en el SOGC 1 43.785.540 Asesoría jurídica 1 46.306.500 Revisoría fiscal 1 22.232.375
Subtotal 4 143.355.011
Prestación de servicios
Optometría 1 33.600.000 Ginecología 1 72.000.000 60% - 40% Fisioterapeuta 1 64.700.000 60% - 40% Fonoaudiólogo 1 8.400.000 70% - 30% Psicología 1 3.500.000 70% - 30% Técnico Auxiliar de Enfermería de Demanda Inducida
1 15.798.236
Mensajería 1 11.400.000 Actualización de Sistemas de Información 1 7.800.000 Fortalecer el SG-SST 1 11.770.000 Servicios Profesionales para la Defensa Judicial 1 15.050.523 Levantamiento del Inventario Físico 1 7.900.000
Contratación Servicio No de
Contratos Valor Anual % por
Actividad Disector de Cadáveres 1 6.000.000 Asesorías Y/O Acompañamiento En Los Módulos Del Software Institucional CNT 1 34.800.000
Subtotal 7 292.718.759
Atención Primaria en Salud
Auxiliares de enfermería 7 78.110.805 Digitadores 2 11.537.870 Gestoras de salud 2 24.850.200 Coordinadora APS 1 28,104,300 Psicología 1 20.301.714 Epidemiólogo 1 30.000.000 Programa Radial 1 10.500.000 Pediatría 1 13.000.000 Desarrollar Campañas De Salud Pública 1 70.000.000 Hábitos saludables 1 7.000.000 Técnica en salud 1 10.962.920
Subtotal 304.367.809
TOTAL CONTRATOS SERVICIOS PERSONALES INDIRECTOS 740.441.579
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO: Con el fin de fortalecer la seguridad laboral y la promoción y prevención de la salud, se adelantaron las siguientes actividades:
Pausas activas Con el apoyo de la ARL Colmena, se realizan semanalmente en cada una de las dependencias, pausas activas y charlas sobre entorno laboral saludable.
Reunión comité de convivencia laboral El Comité se reunió de forma mensual en la vigencia. Durante el periodo evaluado, no se presentaron expresiones de Queja y/o sugerencias para ser atendidas por este comité. El Comité Desarrollo con el personal de la Institución capacitación de Ley 1010 de 2006, y realizó inducción sobre el trámite a seguir ante Acoso laboral al interior de la ESE.
Investigación de accidentes laborales Durante el periodo analizado el COPASST ha realizado 12 investigaciones laborales.
Inspecciones de seguridad Se realizan de forma periódica de acuerdo a listas de chequeo establecidas por el COPASST
Sistema de Vigilancia y Riesgo Sicosocial Aplicación de Encuesta de Riesgo Sicosocial y Encuesta de Clima Organizacional al 80% de los empleados
La ESE cuenta con un mapa de Riesgos en donde articula los riesgos de procesos institucionales con los posibles riesgos de corrupción definidos desde el Plan Anticorrupción y atención al Ciudadano proyectado por vigencia. A su vez cuenta con equipos de apoyo que en articulación con Control Interno y Calidad monitorean la efectividad de las acciones preventivas, tratamiento y controles establecidos en el mapa de riegos, como: Comité de calidad y control interno: Responsable de monitorear la efectividad de las acciones preventivas, controles y tratamientos a los riesgos y los planes de mejoramiento derivados de las auditorías internas y externas. Comité de Seguridad del Paciente: Realiza monitoreo a los incidentes y eventos adversos, la efectividad en las acciones de seguimiento a las barreras y controles de seguridad para los riesgos. Comité de Sostenibilidad Financiera: Responsable de monitorear y hacer seguimiento a la posible materialización de riesgos de tipo contable, económico y financiero. Comité de seguridad y salud en el trabajo: Responsable de monitorear los riesgos, incidentes y accidentes laborales. Como acciones establecidas para el cumplimiento de la Administración del riesgo la ESE contempla: Capacitaciones sobre las diferentes etapas del evento adverso: desde la identificación, reporte, análisis, gestión y aprendizaje organizacional hasta la certificación de competencias en el tema de seguridad de paciente. Se incluye en los Procesos de Inducción y Reinducción los temas de seguridad clínica, los principales riesgos de la atención de la institución, y los riesgos de corrupción. Desarrollo de encuesta para medir la cultura de seguridad en todos los niveles de la organización. Auditorías Internas, con el propósito de acompañar, asesorar y valorar el riesgo del sistema de calidad y control interno de la ESE, mediante la evaluación del desempeño institucional, el desempeño de los procesos, la adherencia a los documentos: guías, protocolos, procesos, procedimientos,
políticas institucionales y el cumplimiento de normas: Habilitación, Sistemas de información para la calidad, PAMEC y el Modelo Estándar de control Interno MECI. Auditoria a historias clínicas, médicas, de enfermería y odontología con el propósito de verificar adherencia a guías. Los resultados son presentados en el comité de historia clínica y en los diferentes grupos primarios. Estos productos son tenidos en cuenta en el portafolio de evidencia para la evaluación de desempeño. Rondas de seguridad, para la búsqueda activa de riesgos, incidentes, eventos adversos, infecciones, adherencia a bioseguridad, disposición adecuada de los residuos, adherencia al protocolo de aislamiento, al lavado de manos, administración de medicamentos y demás protocolos de seguridad. Los resultados de las rondas son entregados en el comité correspondiente con el fin de evaluar el índice de adherencia del personal a los distintos lineamientos de seguridad y presentados en los diferentes grupos primarios. Rondas de seguridad al ambiente físico, para evaluar orden, aseo, limpieza, uso de elementos de protección personal. Los resultados son presentados en el comité paritario de salud ocupacional y comunicados en la reunión de personal. Seguimiento a los indicadores de seguridad, para verificar el aumento de los reportes, la gestión de los riesgos incidentes y la efectividad de los planes de mejoramiento. En el mapa de riesgos Institucional se encuentran identificados 170 riesgos para 14 procesos en la vigencia 2018, al ser calificados en función de la probabilidad de ocurrencia y el impacto en caso de materializarse, el 35% de los riesgos se encuentran en una zona de riesgo moderada, el 29% en una zona de riesgo baja, el 26% de los riesgos se encuentra en zona de riesgo alta y el 10% en extrema, por lo que resulta necesario establecer controles efectivos para reducir su probabilidad de materialización. Para esto se plantean 265 acciones de control, con un cumplimiento parcial satisfactorio a fecha de seguimiento septiembre de 2018, del 45%.
Proceso
Riesgos definidos No de acciones y
controles definidos 2018 por Zona de riesgo
No de acciones y controles con avance a
Octubre 2018
% de Cumplimiento Octubre de 2018
EXTREMO
ALTO
MODERADO
BAJO
TOTAL
EXTREMO
ALTO
MODERADO
BAJO
EXTREMO
ALTO
MODERADO
BAJO
EXTREMO
ALTO
MODERADO
BAJO
TOTAL
Planeación Estratégica 1 1 7 0 9 2 1 14 0 0 1 6 0 0% 100% 43% 48%
Control de Gestión 0 2 4 0 6 0 2 4 0 0 1 1 0 50% 25% 38%
Gestión del Talento Humano 2 4 6 0 12 2 4 6 0 1,5 2 3 0 75% 50% 50% 58%
Promoción y Prevención 0 5 5 7 17 0 6 6 7 0 4 2 3 67% 33% 43% 48%
Consulta externa 0 9 7 8 24 0 9 7 8 0 4 2 3 44% 29% 38% 37%
Urgencias 0 7 11 5 23 0 11 18 11 0 3,5 8 4 32% 44% 36% 38%
Apoyo Diagnóstico 0 2 0 5 7 0 3 0 8 0 1,5 0 6 50% 75% 63%
Apoyo Terapéutico 0 0 6 0 6 0 0 8 0 0 0 5 0 63% 63%
Hospitalización 0 5 3 18 26 12 4 40 6 2 28 50% 50% 70% 57%
Proceso
Riesgos definidos No de acciones y
controles definidos 2018 por Zona de riesgo
No de acciones y controles con avance a
Octubre 2018
% de Cumplimiento Octubre de 2018
EXTREMO
ALTO
MODERADO
BAJO
TOTAL
EXTREMO
ALTO
MODERADO
BAJO
EXTREMO
ALTO
MODERADO
BAJO
EXTREMO
ALTO
MODERADO
BAJO
TOTAL
Atención al Usuario 0 0 2 3 5 3 4 2 3 67% 75% 71%
Gestión de información 3 3 5 2 13 3 9 19 3 1 5 9 3 33% 56% 47% 100% 59%
Gestión Financiera 7 4 1 0 12 10 6 3 6 3 2 60% 50% 67% 59%
Gestión de Recursos Físicos
4 2 3 1 10 4 2 5 1 2 1 2 0 50% 50% 40% 0% 35%
TOTALES 17 44 60 49 170 21 65 97 82 10,5 32 44 50 44% 54% 46% 55% 52%
Se concluye por tanto desde el Criterio de Gestión del Riesgo que si bien la ESE cuenta con Políticas y medidas orientadas hacia la identificación, análisis y monitoreo de los riesgos, los seguimientos realizados evidencian un cumplimiento parcial en la adherencia a los controles definidos desde la matriz del riesgo y en el proceso de actualización. Durante el mes de julio y agosto se inició la ejecución del ciclo de auditorías internas con enfoque de riesgos con el propósito de evaluar el desempeño de los procesos y monitorear la efectividad de los controles establecidos; 3. ACTIVIDADES DE CONTROL
3.1. ACTUALIZACIÓN Y DESPLIEQUE DE PROCESOS: A la fecha se han actualizado 86
documentos de los 128 definidos para el año 2018. La actualización de los documentos fue aprobado mediante la Resolución 406 del 30 de septiembre de 2018.
Se realizó el despliegue del 60% de los documentos actualizados en el periodo y que hacen parte de la meta.
0%
20%
40%
60%
0
20
40
60
80
1 2 3 4
Seguimiento Mapa de Riesgos
No de Riesgos % Avance en acciones
3.2. SEGUIMIENTO A LA GESTIÓN 3.2.1. PROGRAMA DE SANEAMIENTO FISCAL Y FINANCIERO La ESE realiza monitoreo con corte a Septiembre del Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero viabilizado por el Ministerio de Hacienda, dada su calificación en “Riesgo Medio”, por el cual asume un propósito fundamental de buscar el restablecimiento de la solidez económica y financiera bajo 19 medidas que se convierten en las metas Institucionales durante el cuatrienio 2017 – 2019.
De acuerdo al monitoreo se obtiene un 47% de avance total en el cumplimiento de las actividades planteadas para las medidas. A pesar del resultado a la fecha de corte, este no ha permitido impactar el restablecimiento económico de la ESE, dado que el 42% de estas medidas son de categoría de Reorganización administrativa con ejecución a largo plazo, 21% bajo categoría de Fortalecimiento de ingresos sin alcanzar las metas propuestas en ventas y el 26% relacionadas con la racionalización del gasto con un estado incipiente de implementación. De acuerdo al monitoreo realizado para este III trimestre la ESE analizará las desviaciones presentadas y las posibles acciones de mejora pertinentes a desarrollar para un cumplimiento satisfactorio de acuerdo a las metas propuestas. EJECUCIÓN PRESUPUESTAL Los resultados en la ejecución presupuestal de los tres primeros trimestres del año, se evidencia a continuación con análisis comparativo a lo proyectado desde el PSFF:
RECAUDO PORCENTAJE DE AVANCE
CODIGO CONCEPTO Presupuesto Vigencia PSFF
Trimestre 3 Acumulado
Anual Trimestre 3
Acumulado Anual
0 Disponibilidad Inicial 0 0 1,494,906,071 100.00% 100.00% 1 TOTAL INGRESOS 10,105,662,621 2,164,736,692 6,305,895,893 21.42% 62.40% 1.2 Total Ingresos Corrientes 6,814,072,303 1,567,183,642 4,227,273,856 23.00% 62.04% 1.2.1 Ingreso de Explotación 6,808,730,852 1,565,683,642 4,222,773,856 23.00% 62.02% 1.2.1.1 Venta de Servicios de Salud 6,808,730,852 1,565,683,642 4,222,773,856 23.00% 62.02% 1.2.1.1.1 Régimen Subsidiado 2,906,513,444 802,174,685 2,019,094,503 27.60% 69.47%
RECAUDO PORCENTAJE DE AVANCE
CODIGO CONCEPTO Presupuesto Vigencia PSFF
Trimestre 3 Acumulado
Anual Trimestre 3
Acumulado Anual
1.2.1.1.2 Régimen Contributivo 1,440,605,921 365,072,842 987,021,037 25.34% 68.51% 1.2.1.1.4 Municipios - PPNA y NO POS 504,751,941 66,304,882 265,219,528 13.14% 52.54% 1.2.1.1.6 Municipios – PIC 527,271,397 82,880,948 201,250,085 15.72% 38.17% 1.2.1.1.8 SOAT - Accidentes de Tránsito 268,739,755 38,188,474 94,002,918 14.21% 34.98% 1.2.1.1.11 Otros Eventos (ARL, Seg Estudiantil) 118,749,197 37,165,576 84,556,502 31.30% 71.21% 1.2.1.1.12 Otras Entidades (Magisterio, Fuerzas
Militares) 414,839,967 71,694,862 187,019,606 17.28% 45.08%
1.2.1.1.13 Otras ventas de servicios de salud 627,259,230 102,201,373 384,609,677 16.29% 61.32% 1.2.3 Otros Ingresos Corrientes 5,341,451 1,500,000 4,500,000 28.08% 84.25% 1.2.3.2 Otros Ingresos 5,341,451 1,500,000 4,500,000 28.08% 84.25% 1.2.3.2.1 Arrendamientos bienes muebles e
inmuebles 5,341,451 1,500,000 4,500,000 28.08% 84.25%
1.3 Total Ingresos No Corrientes 1,385,709,896 518,403,055 988,507,950 37.41% 71.34% 1.3.1 Recursos de Capital 1,385,709,896 518,403,055 988,507,950 37.41% 71.34% 1.3.1.2 Aportes Ocasionales 737,611,877 378,728,493 448,795,307 51.35% 60.84% 1.3.1.2.2 Aportes Ocasionales del Municipio 658,808,519 351,257,291 351,257,291 53.32% 53.32% 1.3.1.2.3 Aportes Ocasionales del
Departamento/Distrito 78,803,358 27,471,202 97,538,016 34.86% 123.77%
1.3.1.2.3.1 Aportes del Departamento 78,803,358 27,471,202 97,538,016 34.86% 123.77% 1.3.1.3 Otros Recursos de Capital 648,098,019 139,674,562 539,712,643 21.55% 83.28% 1.3.1.3.1 Rendimientos y Participaciones 102,483,143 12,424,785 76,122,354 12.12% 74.28% 1.3.1.3.2 Otros Recursos de capital 545,614,876 127,249,777 463,590,289 23.32% 84.97% Comercialización de Mercancías 418,001,696 86,499,519 245,512,041 20.69% 58.73% Bienestar Social 35,907,996 7,316,828 24,423,664 20.38% 68.02% Fondo de la Vivienda 24,940,932 12,892,393 36,752,604 51.69% 147.36% Aprovechamientos 43,486,992 7,109,600 49,003,852 16.35% 112.69% Otros (Estampilla pro adulto mayor
vigencias anteriores) 0 13,431,437 107,898,128
Otros Ingresos de Capital (DPP) 48,624,345 0 0 0.00% 0.00% Menos Valor que se proyecta no sea
recaudado en la vigencia 25,347,085 0 0 0.00% 0.00%
1.9 Recaudo cartera - Rezago Vigencia Anterior
1,905,880,422 79,149,995 1,090,114,087 4.15% 57.20%
A TOTAL INGRESOS 10,105,662,621 2,164,736,692 7,800,801,964 21.42% 77.19%
Al cierre del mes de septiembre de 2018 la empresa ha recaudo un total de $7.800.801.964 que corresponde al 77.18% de lo proyectado. Al efectuar el análisis en forma desagregada encontramos: Venta de Servicios de Salud: Ingresos del tercer trimestre $1.565.683.642 (23%), para un total de ingresos de $4.222.773.856 con el 62.02% del valor esperado, el recaudo se encuentra por debajo de lo proyectado en todos los rubros. Otros Ingresos Corrientes: 84.25%. Los recaudos por este concepto han tenido un buen comportamiento.
Total Ingresos No Corrientes: La ESE proyecto ingresos por conceptos diferentes a la prestación de servicios de salud por valor de $1.385.709.896, a la fecha se han recibido ingresos por valor de $988.507.950 que representan el 71.34% del valor esperado. Al cierre de la vigencia se espera que se alcance el total de ingresos proyectados para el año.
Recaudo cartera - Rezago Vigencia Anterior: La ESE proyecto para la vigencia recaudos por $1.905.880.422, al tercer trimestre de 2018 se han obtenido recaudos por este concepto por valor de $1.090.114.087 que representan el 57.20% de lo proyectado. Con el propósito de alcanzar los recaudos esperados para la vigencia fiscal 2018, la ESE está adelantando las siguientes actividades: � Gestión de cartera: Efectuar el proceso cobro persuasivo y coactivo de la cartera � Plan de mercadeo: Adelantar un plan de mercadeo con el fin de ofertar los servicios prestados
en la ESE e incrementar las ventas, especialmente de la población particular.
Para la prestación de los servicios la ESE incurrió en unos costos (operacionales) y gastos (administrativos). Cada uno de ellos se discriminan en fijos (su valor no depende de la producción) y variables (el valor cambian con el nivel de producción). Con el propósito de evaluar la ejecución de cada uno de ellos a continuación se hace un análisis comparando el monto presupuestado con el valor comprometido: GASTOS ADMINISTRATIVOS
COMPROMISOS PORCENTAJE DE AVANCE
CODIGO CONCEPTO Proyectado
Año Trimestre 3
Acumulado Anual
Trimestre 3 Acumulado
Anual
B TOTAL GASTOS ADMINISTRATIVOS 3,604,010,735 675,963,862 3,175,509,179 18.76% 88.11% E TOTAL GASTOS FIJOS
ADMINISTRATIVOS 3,314,379,317 603,795,639 2,983,872,741 18.22% 90.03%
E.2.1 GASTOS DE FUNCIONAMIENTO 1,884,398,924 600,595,639 1,964,128,652 31.87% 104.23% E.2.1.01 GASTOS DE PERSONAL 1,461,785,516 385,350,838 1,334,561,982 26.36% 91.30% E.2.1.01.01 Servicios Personales Asociados a la Nómina 976,850,077 246,605,856 843,520,899 25.25% 86.35% E.2.1.01.03 Servicios Personales Indirectos 163,893,548 50,221,625 211,321,636 30.64% 129.07% E.2.1.01.04 Aportes patronales 321,041,891 88,523,357 279,719,447 27.57% 87.13% E.2.1.02 GASTOS GENERALES 248,625,577 71,845,776 309,894,411 28.90% 124.64% E.2.1.02.02 Adquisición de servicios 240,917,254 53,785,264 190,555,324 22.33% 79.10% E.2.1.02.03 Impuesto y Multas 7,708,323 18,060,512 119,339,087 234.30% 1548.18% E.2.1.03 TRANSFERENCIAS CORRIENTES 173,987,831 143,399,025 319,672,259 82.42% 183.73% E.2.1.03.01 Transferencias al sector público 167,473,750 143,399,025 313,279,523 85.62% 187.06% E.2.1.03.02 Otras Transferencias 6,514,081 0 6,392,736 0.00% 98.14% E.2.3 GASTOS DE INVERSIÓN 1,429,980,393 3,200,000 1,019,744,089 0.22% 71.31% E.2.3.01 INFRAESTRUCTURA HOSPITALARIA 1,356,617,038 0 1,016,544,089 0.00% 74.93% E.2.3.98 OTROS GASTOS DE INVERSIÓN 73,363,355 3,200,000 3,200,000 4.36% 4.36% F TOTAL GASTOS VARIABLES
ADMINISTRATIVOS 289,631,418 72,168,223 191,636,438 24.92% 66.17%
F.2.1 GASTOS DE FUNCIONAMIENTO 289,631,418 72,168,223 191,636,438 24.92% 66.17% F.2.1.01 GASTOS DE PERSONAL 68,773,656 13,165,175 39,057,745 19.14% 56.79% F.2.1.01.01 Servicios Personales Asociados a la Nómina 68,773,656 13,165,175 39,057,745 19.14% 56.79% F.2.1.02 GASTOS GENERALES 220,857,762 59,003,048 152,578,693 26.72% 69.08% F.2.1.02.01 Adquisición de bienes 150,672,178 39,313,106 89,908,113 26.09% 59.67% F.2.1.02.02 Adquisición de servicios 70,185,584 19,689,942 62,670,580 28.05% 89.29%
Los gastos fijos administrativos tienen una participación del 91.96% y los variables del 8.04% sobre el total presupuestado.
El presupuesto proyectado para los gastos administrativos en la vigencia es de $3.604.010.735, en los primeros nueve meses se han comprometido $3.175.509.179 equivalente a 88.11%. Los gastos fijos tienen una ejecución del 90.03% y los variables el 66.17%. En el periodo evaluado los gastos operacionales presentaron el siguiente comportamiento: GASTOS OPERACIONALES
COMPROMISOS PORCENTAJE DE AVANCE
CODIGO CONCEPTO Proyectado
Año Trimestre 3
Acumulado Anual
Trimestre 3 Acumulado
Anual C TOTAL GASTOS OPERACIONALES 6,454,669,839 1,629,553,057 5,174,462,133 25.25% 80.17% G TOTAL GASTOS FIJOS OPERACIONALES 3,717,455,361 905,098,778 2,818,002,407 24.35% 75.80% G.2.1 GASTOS DE FUNCIONAMIENTO 3,717,455,361 905,098,778 2,818,002,407 24.35% 75.80% G.2.1.01 GASTOS DE PERSONAL 3,624,770,910 849,498,830 2,715,468,507 23.44% 74.91% G.2.1.01.01 Servicios Personales Asociados a la Nómina 2,592,897,110 603,227,657 1,974,822,130 23.26% 76.16% G.2.1.01.04 Aportes patronales 1,031,873,800 246,271,173 740,646,377 23.87% 71.78% G.2.1.02 GASTOS GENERALES 92,684,451 55,599,948 102,533,900 59.99% 110.63% G.2.1.02.02 Adquisición de servicios 92,684,451 55,599,948 102,533,900 59.99% 110.63% H TOTAL GASTOS VARIABLES
OPERACIONALES 2,737,214,478 724,454,279 2,356,459,726 26.47% 86.09%
H.2.1 GASTOS DE FUNCIONAMIENTO 1,154,249,216 333,416,997 1,023,519,084 28.89% 88.67% H.2.1.01 GASTOS DE PERSONAL 559,918,470 131,004,251 449,408,693 23.40% 80.26% H.2.1.01.01 Servicios Personales Asociados a la Nómina 363,161,652 84,850,951 255,345,388 23.36% 70.31% H.2.1.01.03 Servicios Personales Indirectos 196,756,818 46,153,300 194,063,305 23.46% 98.63% H.2.1.02 GASTOS GENERALES 594,330,746 202,412,746 574,110,391 34.06% 96.60% H.2.1.02.01 Adquisición de bienes 26,391,008 8,743,388 12,881,488 33.13% 48.81% H.2.1.02.02 Adquisición de servicios 567,939,738 193,669,358 561,228,903 34.10% 98.82% H.2.2 GASTOS DE OPERACIÓN 1,330,539,814 288,181,488 1,028,076,826 21.66% 77.27% H.2.2.01 GASTOS DE COMERCIALIZACIÓN 1,330,539,814 288,181,488 1,028,076,826 21.66% 77.27% H.2.2.01.01 Compra de Bienes para la Venta 1,245,102,464 288,181,488 942,639,476 23.15% 75.71% H.2.2.01.02 Compra de Servicios para la Venta 85,437,350 0 85,437,350 0.00% 100.00% H.2.3 GASTOS DE INVERSIÓN 252,425,448 102,855,794 304,863,816 40.75% 120.77% H.2.3.98 OTROS GASTOS DE INVERSIÓN 252,425,448 102,855,794 304,863,816 40.75% 120.77%
El valor presupuestado para cubrir los gastos operacionales asciende a $6.454.669.839, de los cuales $3.717.455.361 (57.59%) son fijos y $2.737.214.478 (42.41%) son variables. Al cierre del tercer trimestre se ha comprometido el 80.17% del total de gastos operacionales, el 75.80% de gastos fijos y el 86.09% de gasto variables. La ejecución total está por encima del valor esperado.
El consolidado de los gastos al 30 de septiembre de 2018 se tiene un presupuesto proyectado de $10.058.680.574, unos compromisos acumulados de $9.684.363.158; dando un porcentaje de ejecución del 96.28%. Al hacer el comparativo de los recaudos con los compromisos, en el periodo analizado se obtiene un resultado negativo acumulado de $1.883.561.194.
CODIGO CONCEPTO Proyectado Año Trimestre 3 Acumulado
Anual A TOTAL INGRESOS 10,105,662,621 2,164,736,692 7,800,801,964 J TOTAL GASTOS OPERACIÓN CORRIENTE 10,058,680,574 2,305,516,919 9,684,363,158 K EXCEDENTE (DEFICIT) OPERACIÓN CORRIENTE
(INGRESOS MENOS GASTOS) 46,982,047 -140,780,227 -1,883,561,194
Teniendo en cuenta que los compromisos están por encima del valor esperado, y con el fin de optimizar los recursos, la empresa adelantará las siguientes actividades: � Estudio de costos hospitalarios: Con el propósito de tener una herramienta para la toma de
decisiones en forma oportuna. � Política de uso racional de los recursos: Hacer seguimiento y establecer las medidas
correctivas necesarias.
3.2.2. EJECUCIÓN PLAN DE DESARROLLO “VALE LA PENA POR TI” El Plan de desarrollo 2017-2020 “Vale la Pena por Ti”, es aprobado por Acuerdo de Junta Directiva No. 03 de 2017, como el instrumento de planeación, mediante el cual la entidad orientará sus acciones hacia el cumplimiento de objetivos y metas para el próximo cuatrienio en el crecimiento y desarrollo sostenible de la Institución. Establece para su cumplimiento las siguientes líneas estratégicas: LINEAS ESTRATÉGICASFORTALECIENDO EL EQUIPO HUMANO PARA TI
ESTRATEGÍAS
Fortalecer el proceso de comunicación interna mediante el desarrollo de estrategias efectivas que impacten positivamente en la sinergia del Talento Humano Fortalecimiento del proceso de gestión del Talento Humano que permita el adecuado desarrollo de funciones y compromiso Institucional.
ACCIONES
� Plan de Comunicación Institucional � Programa de Inducción y Reinducción � Plan de Capacitación � Clima Organizacional � Evaluación de desempeño � Plan de Estímulos e Incentivos RESULTADO DE EJECUCIÓN ENERO A OCTUBRE
DE 2018: 66%
1 OBJETIVO ESTRATÉGICO: Diseñar e implementar estrategias efectivas que impacten de manera positiva la cultura organizacional, favoreciendo la articulación y la contribución del cliente interno para logro de la misión institucional.
MEJORANDO PARA TÍ
ESTRATEGÍAS
� Garantizar el despliegue oportuno y eficiente de la información mediante la utilización de las TIC (Tecnologías de información y comunicación).
� Fortalecer la cultura de seguridad del
paciente Institucional.
� Definir estrategias efectivas que contribuyan a mejorar la adherencia a los procesos Institucionales
� Gestión efectiva de los Riesgos
institucionales desde la adherencia a los controles y al cumplimiento de la normatividad aplicable
ACCIONES
� Programa de Auditoria Institucional � Revisión y ajuste de los documentos de calidad � Adopción, implementación, socialización y despliegue de guías � Auditoria de adherencia a Guías de Práctica Clínica � Programa de seguridad del paciente � Optimización del software Institucional � Gestión de Riesgos � Cumplimiento Estándares de Habilitación � Aplicación de ciclos de mejoramiento con enfoque de acreditación � Cumplimiento de los Estándares mínimos del sistema de gestión de seguridad y Salud en el
trabajo. � Fortalecimiento del Modelo Estándar de Control Interno. � Cultura de la Trasparencia RESULTADO DE EJECUCIÓN ENERO A OCTUBRE DE 2018: 79%
2
OBJETIVO ESTRATÉGICO: Desarrollar estrategias efectivas que permitan el aumento de la adherencia a los procesos institucionales para el mejoramiento continuo y el cumplimiento de la normatividad aplicable.
VALE LA PENA POR TÍ
ESTRATEGÍAS
Cliente externo satisfecho y motivado a través de Estrategia de comunicación efectiva y humanización del servicio. Fortalecimiento de las estrategias de comunicación asertiva con el usuario y familia. Fortalecimiento y dinamización del proceso de PQRS y satisfacción global orientado al mejoramiento continuo
ACCIONES � Clínica de la escucha � Programa institucional de humanización del servicio � Fortalecimiento de los grupos de control social � Proceso para la gestión de las PQRS
RESULTADO DE EJECUCIÓN ENERO A OCTUBRE DE 2018: 79%
CUIDAMOS LOS RECURSOS POR TI
3 OBJETIVO ESTRATÉGICO: Fortalecer las estrategias de humanización, con las que cuenta la ESE, de manera que generen un impacto positivo en la percepción del usuario frente a la prestación de los servicios.
4 OBJETIVO ESTRATÉGICO: Aumentar la productividad y la viabilidad financiera de la ESE mediante la definición de estrategias de racionalización de los costos de producción, aumento de la liquidez y mecanismos de seguimiento y control que contribuyan al auto sostenibilidad de la Empresa.
ESTRATEGÍAS Fortalecimiento de la política de uso racional de los recursos en la prestación de los servicios Estrategias para aumentar el flujo de efectivo
Mecanismo de Seguimiento efectivos a la productividad VS indicadores financieros
ACCIONES � Ajuste de la planta de empleos (fija y temporal) � Implementación del sistema de costos � Uso racional de los recursos � Fortalecimiento en la trazabilidad y seguimiento
al proceso de facturación � Trazabilidad y seguimiento al proceso de glosas � Aplicación de mecanismos legales para la gestión de cobro � Metas de producción por servicios � Herramienta de medición y seguimiento de indicadores de productividad � Fortalecer servicios particulares potenciales: Odontología, Laboratorio, Farmacia, Consulta
Externa.
RESULTADO DE EJECUCIÓN ENERO A OCTUBRE DE 2018: 50.49%
VALE LA PENA CUIDARTE
ESTRATEGÍAS
Generar estrategia de promoción de la salud y prevención de la enfermedad enfocadas a generar cultura de autocuidado, prevención oportuna y adherencia a los programas, articulado con la humanización de servicios.
Implementar herramientas de gerenciales que permitan definir y controlar los ciclos, las actividades o servicios que son prestados a los pacientes.
Estrategias de demanda inducida efectiva
5 OBJETIVO ESTRATÉGICO: Existencia de Estrategias de planeación y seguimiento a los programas de promoción y prevención que impactan de manera positiva las coberturas, los hábitos de vida saludable y el mejoramiento del perfil epidemiológico.
ACCIONES
� Seguimiento al cumplimiento de los programas de Promoción y Prevención � Plan estratégico de promoción y prevención � Capacitación constante al personal encargado de los programas de promoción y prevención. � Generación de competencias y factores protectores en el manejo de patologías en salud mental. � Programa de Atención de pacientes Frecuentes del servicio de Consulta médica � Evaluación de distribución de funciones del recurso humano para el desarrollo de demanda
inducida � Planeación de las acciones tendientes a favorecer la demanda inducida institucional � captación de embarazos en el primer trimestre intramural y extramural � Ordenamiento VDRL
RESULTADO DE EJECUCIÓN ENERO A OCTUBRE DE 2018: 59%
CRECEMOS PARA TÍ
ACCIONES
� Ampliación y adecuación de los servicios de Urgencias, ayudas diagnósticas, Consulta Odontológica y Servicio Farmacéutico, con una Inversión de $1.070.513.393.
� Mantenimiento de Edificio y Pintura $
153.852.258
� Dotación Hospitalaria $356.691.076
RESULTADO DE EJECUCIÓN ENERO A OCTUBRE DE 2018: 30%
6 OBJETIVO ESTRATÉGICO: Intervención de la infraestructura Física de la E.S.E. Hospital San Juan de Dios.
3.3.3. INDICES DE SATISFACCIÓN Y PSQRS Los resultados de nivel de satisfacción son socializados en la cartelera de la oficina de atención al usuario, Reuniones de Personal, en los servicios y en espacios de rendición de cuentas, son además monitoreados por parte del Comité de Ética, Calidad y Control Interno para las posibles acciones de intervención en los servicios que se requiera de acuerdo a los rangos permitidos por el Indicador respecto al grado de satisfacción analizado en los último años la tendencia es creciente iniciando en el año 2015 con un porcentaje de 88%, seguido de 2016 con un 97%, el año 2017 con un porcentaje del 93% al igual que el primer semestre de 2018 que presenta un porcentaje global de satisfacción del 93%. Respecto a la ESE, en la mayoría de los casos, el grado de satisfacción de los usuarios encuestados ha estado sobre niveles óptimos, es decir, por encima del 80%, el cual corresponde a un estándar de calidad aceptable. El servicio que más ha presentado inconformidades respecto a la prestación del servicio es el área de urgencias, muchas de ellas están enfocadas respecto al usuario percibir que no fue bien atendido por no ser una urgencia su motivo de consulta y considerar que ameritaba la atención, otra de las razones más frecuentes de las inconformidades está relacionada con la humanización del servicio de salud, para el año 2018 a Septiembre se encuentra en un 83%; Se han establecido acciones para aumentar la satisfacción a un nivel aceptable: Incorporar dentro del plan de capacitaciones al personal en temas relacionados con la humanización y atención al cliente enfocados en la educación al mismo teniendo en cuenta que es uno de los aspectos que marca baja satisfacción; realizar acciones para el mejoramiento del sistema de Triage. Se ha realizado adicionalmente a las acciones teniendo en cuenta la satisfacción las manifestaciones de cada servicio que generan de manera periódica un análisis de causas y las acciones de mejora que en muchas ocasiones son coincidentes con las expresadas en las encuestas de satisfacción
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Ene
Feb
Mar
Abr
May Ju
n
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov Dic
%
Tasa global de satisfacción
Resultados 2018
Límite %
El 80% de los pacientes con gestión de remisión fueron remitidos y ubicados.
Y en cuanto a PQRS se registran los siguientes resultados:
CONCEPTO
2018
QUEJAS 125
SUGERENCIAS 24
FELICITACIONES 18
TOTAL 167
El servicio con mayor % de quejas es Consulta Externa con un 71%, seguido del servicio de urgencias con un 27%. El servicio con mayor % de Felicitaciones presentadas es Consulta Externa con un 56%, y Hospitalización con un 17%. Sistema único de Información de trámites SUIT: Se presenta avance satisfactorio del 100% en el manejo, actualización, racionalización de trámites y gestión de datos de operación en la plataforma del SUIT, facilitando la implementación de la estrategia de racionalización de trámites. 4. INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN Para el periodo analizado se evidencia el avance las siguientes actividades realizadas bajo este componente: CLÍNICA DE LA ESCUCHA: La clínica de la escucha es una estrategia que propende por convertir a la ESE en un centro de escucha activa permanente y constante, un Hospital de puertas abiertas donde todos escuchamos.
La estrategia se desarrolla a través del despliegue del Manual de escucha activa, y se materializa a través del MOE y sus estrategias de despliegue: Estrategia algo con el Gerente y Las Tres E.
0%20%40%60%80%
100%120%
Indice de remisión y ubicacion de pacientes (primaria)
Resultado
Meta Sob
Meta Inf.
� Socialización de la Estrategia (Comité de Calidad y Control Interno, Reuniones de personal) � Encuesta de comunicaciones aplicada al 60% del personal � Algo con el Gerente “Encuentros de equipos primarios con el Gerente” � Encuentros personales con líderes, atraves de la estrategia “Te escucho”
Como acciones de fortalecimiento internas desde la Comunicación se evidencian:
CAPACITACIONES � Mercadeo � Imagen Corporativa � Uso Efectivo de Medios
MEDIOS DE RETROALIMENTACIÓN INTERNA
� Chat Institucional (Spark, para todos los empleados asistenciales y administrativos, a excepción de servicios generales).
� Correo electrónico � Grupos de WhatsApp diferenciados por grupos de trabajo � Carteleras Informativas � Reuniones de grupos primarios mensuales � Reunión de personal mensual � Comités Internos � Boletín “San Juancho Te Cuenta” (3 ediciones este año con información interna y enfoque de
fortalecimiento de procesos). � Agenda Institucional (se han realizado 4 ediciones este año informando a todos los empleados
de las actividades de la ESE) � Altavoz (donde se da información al instante).
MECANISMOS DE ATENCIÓN Y RETROALIMENTACIÓN CON EL USUARIO Actualmente en la ESE se cuenta con diversos canales para retroalimentar al usuario, brindar información amplia y suficiente acerca de la ESE, del sistema de salud, trámites, portafolio de servicios, campañas, citaciones, etc.; además de herramientas muy útiles para formar a la comunidad, y permitir que la población este constantemente informada y satisfecha. Como canales se dispone de: Oficina de Atención al Usuario: En este proceso se identifican las necesidades y expectativas de información y orientación del usuario y sus familias con el fin de gestionar Institucionalmente los recursos necesarios para garantizar la protección y promoción de sus Derechos y Deberes. Se presta una atención de manera personalizada en pro de fortalecer las relaciones con la Comunidad, permitiendo mayor nivel de satisfacción con una atención humanizada y de calidad. En esta oficina se reciben las expresiones dadas por los usuarios quienes son analizadas y encaminadas a la mejora de los servicios. Buzones de sugerencias: La ESE cuenta con buzones de sugerencia en todos los servicios, estos son revisados de forma periódica en presencia de un representante de los usuarios o un representante del voluntariado y la auxiliar administrativa del SIAU. Una vez son clasificadas y valoradas las expresiones de los usuarios a través de este medio son tramitadas a nivel interno y retroalimentadas a los usuarios quienes generaron la expresión. Todas las expresiones son recepcionadas por los mecanismos dispuestos por la ESE: escrita, Redes sociales o página Web y Buzones. Cada expresión es clasificada en Queja o reclamo, Sugerencia y Felicitación y se direcciona a los líderes del proceso para que analice la Expresión y si es competencia y al alcance generar las acciones de mejora pertinentes para el servicio que aplique. Estrategia de Gestores de Salud: Como fuente de comunicación entre el Hospital y la comunidad, la ESE trabaja con la Estrategia “Gestores de Salud”, grupo conformado por líderes comunitarios de barrios y veredas, que reciben por parte de la ESE, formación y capacitación para favorecer los estilos de vida saludable de la comunidad.
CAPACITACIONES 2018
Identificación de necesidades, Acta de compromiso Primeros Auxilios Infección Respiratoria Aguda Atención Primaria en Salud Mental Uso adecuado de Medicamentos Asamblea Asociación de usuarios Campaña de prevención de abuso sexual infantil Violencia de Género Carrusel de Atención Primaria en Salud Comité Comunitario de vigilancia Epidemiológica
Encuestas de satisfacción: En la ESE se realizan de manera permanente encuestas de satisfacción en los diferentes servicios con el apoyo del personal del voluntariado que favorece que el usuario en
algunas ocasiones sienta más cómodo en expresar su grado de satisfacción puesto que es una persona que no se encuentra directamente vinculada con la ESE. OTROS MEDIOS
TELEVISORES: 4 televisores en los servicios de farmacia, urgencias, consulta externa 1 piso y 2 piso. TURNEROS: Es un sistema eficaz implementado en algunas áreas de la organización, como lo es el servicio de urgencias, permitiendo autocontrol en todos los sentidos, mayor organización de los ingresos y mejor acceso para los usuarios.
DISPLAYS: Estos dispositivos son muy útiles para dar información presencial a los usuarios, ya que son letreros llamativos electrónicos de fácil acceso que informan a los usuarios hacia el uso correcto de los servicios.
PAGINA WEB: Complemento de estrategia gobierno digital, validador ante entes de control y medio masivo de información a la comunidad donde entre otras se publica información relacionada con planes, información financiera, contractual, políticas, avances, rendición de cuentas, portafolio de servicios, novedades; Cuenta además con links interactivos que permiten al usuario hacer algunos trámites como: Manifestaciones de Expresiones, solicitud de citas, denuncias por actos de corrupción. PERFIL DE FACEBOOK: Medio de retroalimentación que se ha convertido en una excelente herramienta de convocatoria e información con más de 2.698 seguidores actualmente. CANAL DE YOUTUBE: Una ventana para compartir videos de la ESE y educar, no cuenta con muchos seguidores. CANAL DE TWITTER: A través de las redes sociales se realiza constantemente difusión con galerías de imágenes y buzones virtuales. PROGRAMA RADIAL SALUDA TU VIDA: Aunque no se cuenta con mecanismos de medición de la audiencia, actualmente se evidencia una fuerte penetración del programa radial que se realiza cada ocho días a través de la emisora Coredi FM. En este se plantean temas de salud con un enfoque educativo por espacio de 1 hora con invitados de la ESE y otras instituciones. Para el 2018 se ha realizado la siguiente programación:
PROGRAMA RADIAL 2018
Enfermedades de trasmisión sexual en el embarazo Enfermedades auditivas Sarampión Informe de gestión del gerente
PROGRAMA RADIAL 2018 Lavado de manos Enfermedades huérfanas Asociación de usuarios Salud Mental Actividad física, Enfermedades gástricas Política de salud Mental Gestión de la secretaria de salud El suicidio Planificación Familiar Desnutrición Seguridad vial El cuidado Salud Oral Rutas de salud mental Embarazo en adolescentes Abuso sexual infantil IRA y EDA Embarazo en adolescentes Lactancia materna Violencia de género cuidado en cama Uso Medicamentos Salud en el ámbito Laboral Varicela Cáncer de cuello uterino (testimonio) Trastornos psicosomáticos Aseguramiento en salud Lactancia materna parte II Programa especial Savia Salud Asociación de usuarios ASOCIACIÓN DE USUARIOS: Grupo fortalecido a través de los años, donde se permite y se incentiva hacia el control social y la participación ciudadana en la atención de la ESE, a través de múltiples actividades, siendo la Asamblea el organismo máximo de liberatorio y decisorio.
���� Dos Asambleas: Abril, Rendición de cuentas y Julio, elección de nuevos dignatarios. ���� Elección de nuevo coordinador, representante legal y nueva representante ante la junta
directiva ���� Acompañamiento en reuniones mensuales del equipo coordinador ���� Apoyo en el despliegue de los derechos y deberes ���� Informes consolidados por representante ante cada comité ���� Convocatoria para otros espacios de participación y educación para las herramientas que deben
tener. ���� Apoyo a sus necesidades y ordenes de servicio
RENDICION DE CUENTAS Y PARTICIPACIÒN CIUDADANA: La ESE realiza el ejercicio de Rendición de Cuentas de acuerdo a la Resolución No. 587 de 2014, en donde se establece el Manual de Rendición de Cuentas. En este se contempla la metodología para el desarrollo de Rendición como ejercicio permanente de retroalimentación con los usuarios, grupos de interés y comunidad en general. De manera previa a las audiencias públicas de rendición de cuentas, la ESE publica los informes de cumplimiento del Plan de Desarrollo Institucional, los Planes Operativos Anuales, logros, proyectos, información financiera, jurídica, contractual entre otras, en el Sitio Web del Hospital. Se tienen implementadas acciones de fortalecimiento y comunicación para incentivar y promocionar las jornadas de rendición de cuentas a la Asociación de Usuarios de la ESE y a la comunidad en general de la siguiente manera: � Página Web Institucional y de manera personalizada a diferentes grupos de interés como:
Secretario de Salud del Departamento, Junta Directiva, Veedurías ciudadanas, Personería Municipal, Asociación de usuarios, Gerente de EPS del régimen contributivo o subsidiado, Concejo Municipal, Representantes de organizaciones Municipales, Representantes legales o Directivas de entidades con las cuales tenga suscrito contrato la E.S., Directivas de Aso comunal, Integrantes de consejo territorial de Seguridad Social del Municipio.
Los resultados de la evaluación de Rendición de cuentas son publicados de igual manera por diferentes medios: Comunidad en general por medio de la Página Web, Personal de la ESE en reuniones de Personal, en reunión de gestores de Salud. La ESE verifica el desarrollo de las acciones de coordinación, diseño, promoción y fortalecimiento de la participación ciudadana y de los mecanismos que la Constitución y la Ley señalan, con el fin de contribuir a la construcción de la gestión pública eficiente, eficaz, austera y transparente, apoyando de manera permanente a la Asociación de Usuarios del Hospital tal como está contemplado en sus Estatutos, promoviendo la realización de asambleas ordinarias y extraordinarias para la conformación de los integrantes de su Comité Coordinador y delegados a varias instancias de Participación como son: Comité de ética de la ESE, Comité de Atención al Usuario y Educación. Delegado ante Junta Directiva de la ESE, COPACO. (Comité de Participación Comunitaria), Concejo Municipal de Seguridad Social en Salud, tal como lo establece la normatividad vigente. A fecha del informe la ESE ha realizado2 Audiencias Públicas así:
Fecha Espacio
Abril de 2018 Asamblea Ordinaria de la Asociación de Usuarios, con invitación a los diferentes grupos de Interés.
Agosto de 2018 Concejo Municipal y Comunidad en General GESTIÓN DOCUMENTAL Para subsanar las debilidades presentadas en Gestión documental se adelantan las siguientes acciones con el fin de dar cumplimiento a la Ley 594 de 2000.
� Tablas de Retención Documental aprobadas por el Consejo Departamental de Archivos mediante Acuerdo 006 de 2018.
� Tablas de Valoración Documental aprobadas mediante Acuerdo 01 de 2018 � Intervención de 300 metros de documentos que el hospital posee desde el año 1975 hasta el
año 2017 con base en la aplicación del principio de procedencia separando los documentos por cada uno de los periodos administrativos.
� Identificación y publicación de documentos a eliminar de acuerdo a la aplicación de las Tablas de Valoración y Retención documental.
� Identificación y clasificación de las unidades por series y subseries documentales � Diligenciamiento del inventario documental en el formato único según lo establecido en el
Acuerdo 042 de 2002 expedido por el Archivo General de la Nación. � Descripción a nivel de unidad documental 5. ACTIVIDADES DE MONITOREO 5.1. REINDUCCIÓN PROCESO DE AUDITORIA INTERNA Se desarrolla jornada de trabajo con el grupo de auditores internos de Reinducción en Auditoria Interna, planes de mejoramiento y planteamiento de debilidades presentadas en la ejecución de los ciclos de auditorías desarrolladas.
5.2. AUTOEVALUACION Y PLANES DE MEJORAMIENTO SISTEMA UNICO DE HABILITACION
Se realizaron dos autoevaluaciones con el sistema único de habilitación: Durante junio y octubre 2018, se realizó verificación de los requisitos de habilitación, para esta actividad, se utilizaron insumos derivados de los hallazgos de auditoría interna, de los seguimientos mensuales a indicadores y otras actividades de seguimiento y control que se realizan en los diferentes comités. Seguimiento al plan de cumplimiento 2017 mediante la verificación realizada en junio y octubre de 2018 por servicios
SERVICIOS HALLAZGOS COMPLETO EN DESARROLLO NO INCIADO ÍNDICE DE
CUMPLIMIENTO 2018
ÍNDICE DE CUMPLIMIENTO
2017 GRUPO DE ESTÁNDARES TODOS LOS SERVICIOS 25 21 4 0 84% 77%
HOSPITALIZACION GENERAL, PEDIATRICA 27 21 3 3 78%
64% OBSTETRICIA 13 9 3 1 69% SERVICIO FARMACEUTICO 27 24 3 0 89% 53% IMÁGENES DIAGNÓSTICAS Y DE RAYOS X 7 6 0 2 86% 56%
ULTRASONIDO 2 2 0 0 100% 0% TOMA DE MUESTRAS Y LABORATORIO CLINICO 2 2 0 0 100% 50%
TOMA DE MUESTRAS CITOLOGIAS 2 2 0 0 100% 50%
PROTECCIÒN ESPECÍFICA Y DETECCIÒN TEMPRANA 17 17 0 0 100% 17%
CONSULTA EXTERNA GENERAL Y ESPECIALIDADES
9 7 2 0 78% 75%
CONSULTA EXTERNA OPTOMETRA 2 2 0 0 100% 0%
CONSULTA EXTERNA ODONTOLOGIA 2 2 0 0 100% 0%
URGENCIAS 24 22 1 1 92% 57% ESTERILIZACION 10 8 0 2 80% 50%
TOTAL 169 145 16 9 90% 42%
En el seguimiento realizado a octubre de 2018 demuestra que el avance en el plan de cumplimiento corresponde con el 90% global, es decir que de un año a otro se evidencia un incremento del 48%, aspecto positivo en cuanto al esfuerzo de la institución por cumplir los requisitos mínimos; sin embargo es conveniente aclarar que estos hallazgos han sido reiterativos desde el 2016 y que a la fecha deberían quedar subsanados. El 10% de las acciones restantes no han sido impactadas de manera significativa puesto que todas en su mayoría son por la adopción de guías. AVANCE EN LA IMPLEMENTACION DEL PAMEC 2018-2019 Ruta crítica 2018-2019
ETAPA QUE QUIEN
(RESPONSABLE) CUÁNDO
(ACTIVIDADES) (FECHA DE TERMINACIÓN) 1 ACTIVIDADES PREVIAS Líderes de Calidad Enero 2018
2 AUTO EVALUACIÓN: PERMITE IDENTIFICAR PROBLEMAS DE CALIDAD QUE AFECTAN LA INSTITUCIÓN
Grupos de estándares Diciembre 2017 –marzo 2018
3 SELECCIÓN DE PROCESO: PERMITE INVENTARIAR LOS PROCESOS SUSCEPTIBLES A MEJORAR
Grupos de estándares Marzo- abril 2018
ETAPA QUE QUIEN
(RESPONSABLE) CUÁNDO
(ACTIVIDADES) (FECHA DE TERMINACIÓN) 4 PRIORIZACIÓN DE PROCESOS A MEJORAR Líderes grupos de estándares Abril 2018 5 DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA Comité de calidad Abril-mayo 2018
6 MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS PRIORITARIOS
Comité de calidad y líderes de procesos
Junio-agosto 2018
7 FORMULACIÓN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO Líderes grupos de estándares Agosto-Octubre 2018
8 EJECUCIÓN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO Líderes grupos de estándares Diciembre de 2018
9 y 10 EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO Y APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
Asesor líderes grupos de estándares
Octubre de 2018 Diciembre de 2018
Desde enero hasta el mes de octubre de 2018 se programaron 6 etapas y parte de la 7 de la ruta crítica; de acuerdo con esto, se ha ejecutado del 100% de las etapas programadas. Resultados de la autoevaluación 2017-2018: De los 158 estándares de la Resolución 123 de 2012, se evaluaron en total 127 aplicables a la ESE así:
GRUPO DE ESTANDARES No. DE
ESTÁNDARES
CALIFICACIÓN AUTOEVALUACIÓN
2017-18
CALIFICACIÓN AUTOEVALUACIÓN
2016-17
GERENCIA 11 2,24 2,03
DIRECCIONAMIENTO 14 2,23 2,07
G AMBIENTE FISICO 10 2,14 1,94
G TALENTO HUMANO 14 2,01 1,77
G TECNOLOGIA 7 1,84 1,73
G INFORMACION 13 1,90 1,65
CLIENTE ASISTENCIAL 53 2,17 1,94
MEJORAMIENTO 5 3,30 2,90
TOTALES 127 2,23 2,00
Como resultado se obtuvo un promedio de calificación para 127 estándares aplicables de: 2,23. Dato que califica como aceptable desde la interpretación. El mejoramiento respecto al año anterior, fue de un 11,2%.
Al analizar el cuadro comparativo de la vigencia 2017-2018 respecto la vigencia anterior, se observa que los resultados de la autoevaluación demuestran que la organización avanza cada día un poco más en el mejoramiento y en el cierre de la brecha entre la calidad esperada (cumplimiento de los estándares de acreditación) y la calidad observada (resultados de la autoevaluación), considerando que cada vez, será más complejo aumentar la calificación de la autoevaluación ya que los criterios para pasar de un punto a otro en la escala, son más exigentes.
Etapa 2 y 3 (selección y priorización). De las oportunidades de mejora identificadas en la autoevaluación, se realizó una priorización de acuerdo con la metodología de alto riesgo, costo y volumen. En consecuencia se priorizaron las oportunidades que calificaron por encima de 70 puntos y a su vez quedaron puntuadas con 2 o por debajo en la etapa de autoevaluación. De acuerdo con los criterios, la priorización fue la siguiente:
GRUPO DE ESTANDARES No. DE
ESTÁNDARES SELECCIÓN Y
PRIORIZACION 2018 SELECCIÓN Y
PRIORIZACION 2017
GERENCIA 11 1 1
DIRECCIONAMIENTO 14 1 1
G AMBIENTE FISICO 10 1 2
G TALENTO HUMANO 14 5 2
G TECNOLOGIA 7 2 0
G INFORMACION 13 2 0
CLIENTE ASISTENCIAL 53 13 12
MEJORAMIENTO 5 1 1
TOTALES 127 26 20
De las 26 identificadas, se determinó continuar con 20 oportunidades las cuales en su mayoría están por debajo de 2 en la autoevaluación; algunas de ellas, se viene trabajando desde el ciclo del 2017. Etapa 4 (Definición de la calidad esperada) se definió como calidad esperada para las 20 oportunidades de mejora las siguientes metas: Incremento global en la calificación de la autoevaluación del 20% respecto a la calificación anterior de los estándares de acreditación, cada año. � Cumplir los estándares de los indicadores de calidad y/o expectativas del usuario para
seguridad, oportunidad, pertinencia, accesibilidad y continuidad ya descritas, � Adherencia del programa de seguridad el paciente e indicadores de gestión � Adherencia del modelo de atención con enfoque de promoción y prevención Etapa 5. Medición inicial de los proceso priorizados o calidad observada. Durante el mes de junio, se capacitó a los líderes de procesos en el análisis de causas y elaboración de planes de mejoramiento. Se estructuró la programación del primer ciclo de auditorías internas el cual fue llevado a cabo entre el mes de agosto y septiembre de 2018. Dentro del ciclo se incluyeron 10 auditorías internas para 10 procesos y 1 subprocesos o servicios (Priorizados dentro del PAMEC), a la fecha de corte se obtuvieron los siguientes resultados
PROCESO AUDITADO NO CONFORMIDADES DEBILIDADES FORTALEZAS
2018 2017 2018 2017 2018 2017 APOYO TERAPEUTICO 19 13 4 10 3 4 ATENCION EN HOSPITALIZACIÓN 18 24 5 10 5 6 ATENCION EN URGENCIAS 22 6 7 14 5 13 GESTION DEL TALENTO HUMANO 9 19 4 4 4 4 GESTIÓN DEL AMBIENTE FÍSICO 11 2 8
TOTALES 78 62 22 38 25 28
Según los resultados, se observa un incremento del 8% de las no conformidades de 2018 respecto al 2017 en los procesos evaluados, una disminución del 47.3% de las debilidades y del 39,28% de las fortalezas. En este análisis no se tuvo en cuenta el proceso Gestión del Ambiente Físico ya que en el 2017 no se priorizó. De acuerdo al análisis realizado a los diferentes informes de auditoría 2018, respecto a los planes de mejora que se dispone del 2017, se evidencia que el 40% de las no conformidades son recurrentes y aun no se han cerrado.
De los procesos en los que se evidencia mejora y fortalezas respecto al 2017 se encuentra el proceso de Gestión del talento humano el cual si bien no documentó plan de mejora, aplico acciones correctivas permitiendo cerrar las no conformidades del 2017. El proceso Atención en hospitalización es unos procesos en el que se observa la mejora continua. El cierre de las no conformidades es evidente, aunque algunos aspectos que se visualizaron como debilidades el año pasado, a la fecha siguen siendo recurrentes. El proceso de urgencias es un proceso complejo por la misma naturaleza del servicio, revisando el informe de auditoría se observa un incremento bastante alto al pasar de 6 no conformidades en el 2017 a 22 para el 2018, evidenciándose que parte de las debilidades de la auditoria de la vigencia anterior se convirtieron en incumplimientos para el 2018. Etapa 6. Formulación de Planes de Mejoramiento: Entre agosto y septiembre se entregaron los informes de las auditorías realizadas con el ánimo de generar los análisis y la respectiva formulación de los planes de mejoramiento con enfoque de acreditación, al igual que el plan de acción para las no conformidades identificadas que no tuviesen relación con las oportunidades de mejora priorizadas desde el PAMEC. Entre septiembre y octubre, se formularon planes de mejoramiento para las oportunidades de mejora priorizadas desde el PAMEC y evaluadas en la auditoría interna para los estándares.
GRUPO DE ESTANDARES ESTANDARES CON OPORTUNIDAD DE MEJORA Y
PLAN DE MEJORAMIENTO
ASISTENCIALES / CLIENTES ASISTENCIAL 5,7,21,23, 29,33, 35, 39, 43, 54
GERENCIA DEL AMBIEMTE FISICO 120, 125
DIRECCIONAMIENTO 84 GERENCIA 97
GERENCIA DEL TALENTO HUMANO 109, 111
MEJORAMIENTO 214,215,216
Se formularon planes de mejoramiento con enfoque de acreditación para 20 estándares priorizados. Etapa 7. Ejecución de planes de mejoramiento El plan de mejoramiento del PAMEC se proyectó desde el mes de octubre y la ejecución se definió hasta el mes de enero de 2019. De las actividades programadas para ejecutar en este periodo, se ha avanzado en los estándares relacionados con Talento Humano: capacitación en el uso efectivo de medios. Estándares gerencia del ambiente físico: sensibilización al personal de servicios generales sobre el uso racional de los recursos. Estándares de Gerencia con la prevención de comportamientos agresivos, reactivación del comité de convivencia laboral, capacitación a los integrantes, documentación de manual de convivencia laboral de la ESE. Estándares asistenciales: capacitación al personal en humanización de servicios, Capacitación a grupos primarios en seguridad del paciente, capacitación a líderes asistenciales sobre la medición de cultura de seguridad, aplicación y tabulación de la encuesta de seguridad el paciente, Actualización documentos para el control de fechas de vencimiento, capacitación a personal asistencia sobre atención de víctimas de abuso, seguimiento a la estabilidad de los equipos esterilizados, entre otras
Etapa 8. Evaluación y seguimiento a planes de mejoramiento: De acuerdo con el cronograma de la ruta, esta actividad se dejó para el mes de noviembre, considerando que los planes de mejoramiento recién fueron documentados en el mes de octubre y su ejecución va hasta el mes de enero, periodo en el cual se realiza el análisis de cierre de la brecha entre la calidad observada y la calidad esperada. 9. Aprendizaje Organizacional: Como parte de las acciones de mejoramiento en las que se ha venido trabajado mediante la cual se fomenta el aprendizaje organizacional, está la implementación del programa de seguridad de pacientes, la política de humanización de servicios, política de uso racional de los recursos como parte del programa de saneamiento fiscal y financiero, programa para el control de infecciones: lavado de manos y aislamiento intrahospitalario, modelo de escucha activa entre otros.
5.3. SISTEMA DE INFORMACIÓN PARA LA CALIDAD: Con el Sistema de Información para la Calidad en Salud se espera que mediante indicadores se evalúe el desempeño y resultados de los agentes del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que permita brindar una información objetiva a los ciudadanos para garantizar su derecho a la libre elección de los prestadores de salud y aseguradores. Es por esta razón y para darle cumplimiento a la normatividad que regula en la materia, la ESE registra, analiza y reporta los indicadores Resolución 256 de 2016 y sigue monitoreando los indicadores de calidad que no están incluidos. El monitoreo de la calidad en salud, se realiza mediante un enfoque sistemático que presenta un conjunto de indicadores trazadores agrupados en los dominios de efectividad, seguridad, gestión de riesgo y experiencia de la atención. De la información que reporta la ESE se requiere reportar 55 indicadores, 30 resultan de los reportes realizados al SISPRO y estos no los tiene que levantar la ESE si no el Ministerio De Salud, los 25 restantes si requieren ser reportados cada 6 meses a la plataforma PISIS. RESULTADOS A OCTUBRE DE 2018 COMPARADO CON EL AÑO 2017
INDICADORES ACUMULADO ESTÁNDAR
INSTITUCIONAL REQUERIMIENTO
DE NORMA 2018 2017 Oportunidad en la asignación de citas medicas 0.49 0.32 hasta 3 días hasta 3 días Oportunidad en las citas de odontología (primera vez)
2.6 3.35 hasta 3 días hasta 3 días
Oportunidad en el servicio de imagenología simple y rayos x
1.72 1.39 hasta 3 días hasta 3 días
Oportunidad en la toma de muestras de laboratorio 0.015 0,016 hasta 1 días hasta 1 días
Oportunidad en la atención por urgencias triage II 12.97 12.93 hasta 30 minutos hasta 30 minutos
Oportunidad en la atención por urgencias triage III 12.97 13,00 hasta 60 minutos hasta 60 minutos
Tasa de mortalidad intrahospitalarias 0.01 0.01 0.01 (10 por cada
1000) 0.01 (10 por cada
1000)
Tasa de infección intrahospitalarias 0 0.23% menor o igual que
5% menor o igual que
5%
Índice de eventos adversos 1% 1% menor o igual que
6% No hay referencia
Tasa de satisfacción 92% 92% mayor o igual que
90% No hay referencia
INDICADORES ACUMULADO ESTÁNDAR
INSTITUCIONAL REQUERIMIENTO
DE NORMA 2018 2017
Índice de personas que recomiendan la ESE 97% 94% mayor o igual que
90%
Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados antes de 20 días
1.06% 0.47% menor o igual que
1,5% No hay referencia
Tasa de reingreso de pacientes a urgencias después de 0 hasta 72 horas por la misma causa
0.36% 0.40% menor o igual que
1,5% No hay referencia
Proporción de pacientes con hipertensión controlada 64% 81% mayor o igual que 60%
No hay referencia
Proporción eventos adversos en la administración de medicamentos en urgencias
0.54% 0.011% 3% No hay referencia
Proporción eventos adversos en la administración de medicamentos en hospitalización
0.53% 0.28% 0.5% No hay referencia
Índice de caídas hospitalización 0 0 0.005 No hay referencia
Índice de caídas en urgencias 0 0 0.005 No hay referencia
Índice de caídas en consulta externa 0 0 0.005 No hay referencia
Índice de caídas en apoyo diagnóstico y complementación terapéutica
0 0 0.005 No hay referencia
Conforme los resultados, se observan datos muy estables de un año a otro; no se evidencias variaciones significativas que denoten comportamientos susceptibles de analizar. 5.3. AUDITORÍA REGULAR DE LA CONTRALORIA GENERAL DE ANTOQUIA La ESE recibe en el mes de Julio el informe definitivo de la auditoría realizada para la verificación de su gestión Contractual, Gestión Contractual: Como resultado de la auditoría adelantada, la Gestión Contractual obtuvo un puntaje de 96,83% debido a la calificación resultante de ponderar las variables que se relacionan a continuación:
Fuente: Matriz de Evaluación de la Gestión Fiscal – Sistema de Gestión Transparente
LEGALIDAD: Como resultado de la auditoría adelantada, la legalidad obtuvo un puntaje de 96,61% debido a la calificación resultante de ponderar las variables que se relacionan a continuación:
Fuente: Matriz de Evaluación de la Gestión Fiscal / Sistema de Gestión Transparente
RENDICIÓN Y REVISIÓN DE LA CUENTA GESTIÓN CONTRACTUAL: Como resultado de la auditoría adelantada, la Rendición y Revisión de la Cuenta obtuvo un puntaje de 99,03%, así:
Fuente: Matriz de Evaluación de la Gestión Fiscal / Sistema de Gestión Transparente
CONTROL FISCAL INTERNO: Como resultado de la auditoría adelantada, el Control Fiscal Interno obtuvo un puntaje de 88,00% debido a la calificación resultante de ponderar las variables que se relacionan a continuación:
Fuente: Matriz de Evaluación de la Gestión Fiscal / Sistema de Gestión Transparente
GESTIÓN AMBIENTAL: De la evaluación realizada a la gestión ambiental, se analizó la inversión y gestión ambiental desarrollada por la entidad durante la vigencia 2017, el manejo integral de los residuos hospitalarios desde la generación, recolección, almacenamiento, transporte y disposición final. Igualmente se verificó el cumplimiento normativo en el componente ambiental y sanitario, seguimiento del Plan de Gestión Integral para los Residuos generados en Atención en Salud y otras Actividades – PGIRASA, se realizó visita técnica de verificación de las normas ambientales, seguimiento al Grupo Administrativo de Gestión Ambiental GAGA y seguimiento al Plan Estratégico Corporativo.
CONTROL FINANCIERO
Fuente: Matriz de Evaluación de la Gestión Fiscal Sistema de Gestión Transparente
SISTEMA DE CONTROL INTERNO CONTABLE: Revisada la rendición de la cuenta y analizada la autoevaluación por parte Control Interno la ESE obtuvo una calificación de 4,69, que la ubica en el rango Eficiente.
El equipo auditor conceptúa que, de acuerdo con su evaluación, la Entidad obtuvo una calificación de 4,58 que corresponde a un nivel Eficiente, el cual se soporta en las observaciones a los estados contables, las cuales no afectan de manera significativa la calidad de la información de los estados financieros y registros contables:
EVALUACIÓN DEL CONTROL INTERNO CONTABLE RANGO CALIFICACIÓN TOTAL
Resultado Final 4,58
MÁXIMO A OBTENER 5 5,0
TOTAL PREGUNTAS 32 32,00
PUNTAJE OBTENIDO 4,35
Porcentaje obtenido 92%
Calificación Eficiente Fuente: Control interno reportado a la Contaduría General de la Nación
GESTIÓN PRESUPUESTAL: Como resultado de la auditoría adelantada, la Gestión Presupuestal obtuvo un puntaje de 100% debido a la calificación resultante de ponderar las variables que se relacionan a continuación:
Fuente: Matriz de Evaluación de la Gestión Fiscal Sistema de Gestión Transparente
TIPIFICACIÓN DE OBSERVACIONES – VIGENCIA 2017
TIPO DE OBSERVACIÓN CANTIDAD VALOR (en pesos)
ADMINISTRATIVOS 5
DISCIPLINARIOS 2
PENALES 0
FISCALES 0 0
Obra Pública 0 0
Prestación de Servicios 0 0
Suministros 0 0
Consultoría y Otros 0 0
Estados Contables 0 0
Otros conceptos 0 0
TOTALES (1, 2, 3, y 4) 7 0
6. RECOMENDACIONES MIPG. Dar inicio a la implementación de MIPG en la ESE, definición de su Institucionalidad, ejercicios de autoevaluación de cada una de sus dimensiones, y acciones de mejora para su cumplimiento.
Riesgos. La adecuada administración de los riesgos que puedan afectar la gestión y logros institucionales, es tema neurálgico en el desempeño organizacional. Se hace necesario fortalecer la participación de todos los líderes de proceso en las dinámicas de revisión, ajuste y seguimiento.
Actualizar la Política y Metodología de Riesgos, de acuerdo a lo establecido en la nueva Guía de Riesgos 2018 y los lineamientos de MIPG. Fortalecer los mecanismos para el seguimiento y la trazabilidad de procesos institucionales orientados al mejoramiento de la gestión institucional que permitan impactar su baja adherencia. Plan de Auditoría. Se hace necesario mayor compromiso con el cumplimento del Plan de Auditoria anual dado que varias de las actividades a realizar quedaron atrasadas y/o con cumplimientos parcial con relación a lo programado. Planes de Mejoramiento. Generar directrices que faciliten el cumplimiento de la proyección, socialización y cumplimiento de los Planes de mejoramiento dado que existen grandes debilidades en la proyección oportuna por parte de los líderes de proceso en respuesta a las auditorías internas realizadas. Información. Se hace necesario diseñar un instrumento que permita centralizar la información en la Institución que permita una adecuada clasificación, fácil acceso al usuario interno y la consolidación de toda la información generada.
SIGEP. Cumplir con la obligación de inscripción y registro de información en la Plataforma del SIGEP "Sistema de Información y Gestión del Empleo Público”, en atención a los lineamentos del DAFP como herramienta de gestión para las instituciones públicas en relación a su talento Humano.
Gestión Documental. Revisar y generar las acciones necesarias para dar cumplimiento a la Ley 594 de 2000 “Ley General de Archivos” que si bien la ESE tiene definidos los mecanismos para cumplirla, actualmente presenta debilidades en su Gestión documental.
De igual manera en cumplimiento a la Resolución 629 de 2018 es necesario actualizar el manual de funciones para el cargo que tiene funciones de archivística, plazo para su actualización Enero 19 de 2019
Manual de Funciones: Si bien el Manual de funciones y competencias laborales cumple a la fecha, se hace necesario incluir dentro de la planeación Institucional su actualización de acuerdo a la reglamentación de las competencias laborales y generales de los empleos públicos de los diferentes niveles jerárquicos, con la expedición del Decreto 815 de 2018 en el cual se actualizan las competencias comportamentales y comunes de todos los servidores públicos. Su Plazo máximo para entidades del Orden Territorial es del 07 de mayo de 2019. Al momento de realizar dicho proceso es importante aclarar que se deben actualizar todos los cargos a excepción de los que fueron reportados a la OPEC.
Inducción. Revisar la metodología actual del procedimiento de Inducción que permita mejorar la oportunidad en su realización y aplicar el instrumento de evaluación para medir el grado de efectividad alcanzado como resultado de los conocimientos brindados. Evaluación de Desempeño. Mejorar la aplicación del proceso de Evaluación de Desempeño Institucional de acuerdo a los lineamientos de la CNSC y política Interna Institucional. Comisión de Personal. Conformar la Comisión de Personal en cumplimiento al Decreto 1083 de 2015 como primera instancia a efectos de resolver reclamaciones laborales de los empleados de carrera administrativa.
SHIRLEY DUQUE GONZALEZ Coordinadora de Control Interno
