Universidad Catlica de la Santsima Concepcin Facultad de Medicina, Escuela de Medicina Biologa Molecular

Coldocolitiasis

Alumnos: Matas Cifuentes Valentina Fuentes Macarena Lobo Carla Mora Docentes: Reginaldo del Pozo Fecha de entrega: 9 de Diciembre 2010

Caso clinico n14Una paciente de 75 aos de edad, obesa, presento un dolor en la zona del epigastrio con una sensacin de presin en el hipocondrio derecho con irradiacin hacia la escpula derecha, asociado a una dieta abundante en grasa. Tras el episodio de dolor, presencio una sensacin de escozor sobre el hipocondrio derecho por espacio de 10 horas. El cuadro estuvo acompaado de nauseas, vmitos y fiebre con escalofros. No se observ una vescula palpable; presentaba ictericia como manifestacin clnica. La paciente manifest haber emitido recientemente orinas oscuras y heces poco pigmentadas. Los datos de laboratorio arrojaron los siguientes resultados en suero: GOT: 95 U/L, GPT: 78 U/L, bilirrubina total: 8 mg/dl, bilirrubina conjugada: 7,3 mg/dl, fosfatasa alcalina: 450 IU/L, albmina: 4g/l, lipasa: 75 mIU/ml, leucocitos: 15000/ul; el hemocultivo result positivo. La paciente fue hospitalizada y tras una colangiografa fue intervenida quirrgicamente, siendo dada de alta a los 4 das post-operacin.

Examenes:Los exmenes que ayudan a determinar si el paciente tiene o no coledocolitiasis son: Bilirrubina total elevada, especialmente la bilirrubina conjugada, ya que esta se conjuga en los hepatocitos, que no es donde se localiza el dao, pero no puede ser excretada al intestino delgado para su posterior excrecin por las heces puesto que el coldoco (conducto) esta bloqueado, por lo que aumenta paulatinamente, pudiendo llegar a causar ictericia y picazn en los pacientes. Puede haber elevacin de bilirrubinas que se presenta 24 hr. despus de iniciados los sntomas y es principalmente a expensas de directa aunque hay elevacin leve de la indirecta. Si la obstruccin es transitoria puede no ocurrir. Transaminasas elevadas, que regresan rpidamente a la normalidad, indican hepatonecrosis. Fosfatasa alcalina elevada. la fosfatasa alcalina y la gamma-glutamiltranspeptidasa se elevan progresivamente y permanecen elevadas hasta una o dos semanas despus. Leucocitos elevados, que puede deberse a la presencia de una infeccin, la que se ve favorecida por el estancamiento de la bilis en el conducto. Hemocultivo positivo, lo que confirma la presencia de dicha infeccin, en este caso por bacterias gramm positivas. Despus de obstruccin prolongada de la va biliar se altera la absorcin de vitamina K y hay alteraciones en el tiempo de protrombina y parcial de tromboplastina (no se muestra en este caso).

Tambien se recomienda realizar algn estudio imagenolgico, el ultrasonido es el procedimiento que se practica de primera instancia y es de gran utilidad ya que permite valorar la vescula biliar, la existencia de litiasis, la dilatacin de las vas biliares , la presencia de pancreatitis en algunos casos y el aspecto del hgado . El ultrasonido es muy sencible para detectar litos en la va biliar. Los dos principales indicadores ultrasonogrficos de litiasis en la va biliar son dilatacin del coldoco (>7 mm) y visualizacin de sombra acstica en la va biliar. Si se encuentra obstruccin de las vas biliares por clculos o por otros elementos, o si no se pueden apreciar anormalidades por el ultrasonido, la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (C P R E) o transoperatoria son el estndar de oro y deben practicarse aun sin el ultrasonido cuando existe el diagnstico de litiasis ya que puede permitir establecerlo , e inclusive practicar esfinterotomia para la extraccin de los clculos a nivel del coldoco y favorecer el drenaje de la bilis llevando a cabo subsecuentemente el tratamiento quirrgico de la litiasis vesicular. La tomografa computada tiene poca sensibilidad para el diagnstico de coledocolitiasis, pero la colangiografa computada tridimensional y en espiral, as como la resonancia magntica pueden permitir el diagnstico (1) En este caso fue una colangiografia la elegida, que revela el sitio de la obstruccin y si esta es total o parcial. La colangiografia ocupa un radioistopo que es inyectado en este caso en las Bias biliares Prueba GOT/GPT FA OBS. completa x 1-5 z 2-20 OBS. incompleta x 1-5 x 2-10 x 1-5

BILIRRUBINA x 1-30 TP ALBUMINA (2)

, tras vit. K , tras vit. K N N

Figura n1:Tres CTPH que muestran las distintas formas de coledocolitiasis. A- Coledocolitiasis no obstructiva (la obstruccin es intermitente). B- Coledocolitiasis obstructiva por calculo enclavado (flecha); el paciente generalmente tiene ictericia importante. No se ve pasaje de medio de contraste al duodeno y hay una gran dilatacin de la va biliar intra y extraheptica C- Panlitiasis de la va biliar. Se produce obstruccin parcial. Hay pasaje de medio de contraste al duodeno y leve dilatacin de la va biliar intraheptica. Estos pacientes tienen ictericia leve, pero enzimas hepticas alteradas. (3)

Factores de riesgo

Se han descrito varios factores de riesgo para esta enfermedad, atribuidos fundamentalmente a alteraciones en la secrecin de los lpidos biliares; sin embargo, deben considerarse tambin factores predisponentes que pueden influir sobre la precipitacin del colesterol biliar, y el crecimiento y agregacin de cristales. La edad se correlaciona positivamente con la frecuencia de colelitiasis, y por nede de coledocolitiasis, probablemente determinada por hipersecrecin de colesterol biliar asociada al envejecimiento. El sexo femenino aumenta el riesgo de desarrollar litiasis, por un incremento en la saturacin biliar atribuida al efecto de los estrgenos sobre el metabolismo heptico del colesterol. El embarazo es un factor de riesgo independiente, que aumenta con la multiparidad. Se ha descrito un aumento de la secrecin y saturacin biliar de colesterol, disfuncin motora vesicular y deteccin de colelitiasis en los ltimos meses de la gestacin con desaparicin espontnea de los clculos en el puerperio, todos eventos que resultaran del aumento sostenido de los niveles de estrgenos y progesterona durante el embarazo y su normalizacin postparto. En relacin a los esteroides sexuales, varios estudios han demostrado que la administracin exgena de estrgenos incrementa la frecuencia de colelitiasis y es

posible que la progesterona tambin constituya un factor litognico, dado que aumenta la saturacin biliar de colesterol en humanos y en animales de experimentacin. La obesidad predispone a la enfermedad litisica, atribuyndose a una mayor secrecin del colesterol biliar probablemente relacionado a un aumento en la sntesis corporal total del colesterol, fenmeno que revierte a la normalidad cuando los sujetos alcanzan un peso ideal. Mucho se ha especulado sobre el rol de la dieta como factor de riesgo de litiasis biliar. Una dieta rica en grasas y colesterol podra aumentar la secrecin y la saturacin biliar del colesterol, mientras que una dieta abundante en cidos grasos insaturados y fibra tendra un efecto protector para el desarrollo de colelitiasis. Lo que ha sido demostrado categricamente, es el efecto sobresaturante biliar inducido por el consumo de leguminosas, tanto en animales como en humanos, atribuido al contenido de esteroides vegetales, lo que ha permitido identificar un factor diettico de riesgo para el desarrollo de la litiasis biliar, especialmente en nuestra poblacin con alta frecuencia de colelitiasis y alta ingesta de leguminosas. Entre las drogas que predisponen a la colelitiasis destacan algunos hipolipidemiantes como el clofibrato, que reduce los niveles plasmticos del colesterol aumentando su secrecin biliar, adems de disminuir la sntesis y el pool de sales biliares, lo que crea condiciones de riesgo para el desarrollo de clculos. La reseccin del ileon distal y la ileitis (enf. de Crohn) determinan un alto riesgo litognico debido a la malabsorcin de sales biliares que excede la capacidad de respuesta de la sntesis heptica, con reduccin de su secrecin, condicionando una bilis sobresaturada. La colelitiasis pueda presentarse en asociacin familiar y que el riesgo de colelitiasis aumente en familiares de pacientes portadores de clculos biliares, sugiere que los defectos metablicos involucrados en la patogenia de la enfermedad puedan ser heredados, aunque no se ha detectado an algn marcador gentico. (4)

BilisLa bilis es un lquido amarillo verdoso, (formado por productos de desecho, colesterol y sales biliares) que segregan las clulas del hgado, y sus dos funciones principales son las siguientes:

Digestin y absorcin de las grasas Excrecin de los productos de desecho de la sangre (bilirrubina, exceso de colesterol)

La bilis inicial es secretada por los hepatocitos y contiene grandes cantidades de cidos biliares y colesterol secretados en el canalculo biliar. Luego la bilis, en su trayecto por los conductos biliares extrahepticos, es modificada con la adicin de solucin acuosa de Na+ y HCO3- (secrecin secundaria). Las sales biliares (cidos biliares) son el componente que posibilita la degradacin y absorcin de las grasas. Son sintetizados por el hgado, a partir del colesterol, y

modificados por las bacterias intestinales. Las principales funciones son: 1) Accin detergente sobre partculas de grasa de la dieta, 2) ayudan en la absorcin de cidos grasos, monoglicridos, colesterol y otros lipidos en el tracto intestinal, mediante la formacin de micelas mixtas. Las sales biliares se absorben, en un 90-95%, en el intestino delgado, penetran en la sangre portal y son captados rpidamente por los hepatocitos, que los vuelven a conjugar y a excretar a la bilis (circulacin enterohepatica). Un bloqueo en su excrecin, como es el caso de coledocolitiasis, provocara que aprox. 50% de las grasas ingeridas aparezcan en las heces (esteatorrea), junto con una intensa malabsorcion de vitaminas liposolubles.(5)

Anatoma del sistema biliar:El sistema biliar consta de rganos y conductos (conductos biliares, vescula biliar y estructuras asociadas) que participan en la produccin y transporte de la bilis. El transporte de la bilis sigue esta secuencia: 1. Las clulas del hgado segregan la bilis que es recolectada por un sistema de conductos (conductos biliares intrahepaticos), los cuales a su vez confluyen en los conductos derecho e izquierdo del hgado. 2. Por ltimo, estos conductos drenan su contenido en el conducto heptico comn. 3. El conducto heptico comn se une despus con el conducto cstico de la vescula biliar para formar el conducto biliar comn que va del hgado al duodeno (primera seccin del intestino delgado). 4. No obstante, no toda la bilis pasa directamente al duodeno. Aproximadamente un 50 por ciento de la bilis producida por el hgado se acumula primero en la vescula biliar, un rgano con forma de pera, localizado directamente debajo del hgado. 5. Cuando se ingieren alimentos, la vescula se contrae y suelta en el duodeno la bilis acumulada, que ayuda a degradar las grasas.

Funciones del sistema biliar:Entre las funciones principales del sistema biliar se incluyen las siguientes:

Drenar en el duodeno los productos de desecho del hgado. Ayudar a la digestin liberando bilis de forma controlada.

Inervacin de las vas biliaresLa inervacin simptica esta a cargo fibras nerviosas provenientes del ganglio celiaco (nervios esplcnicos). Mientras que la parasimptico proviene del nervio vago. La inervacin aferente proviene del ganglio frnico. Las fibras frnicas son las responsables del dolor referido hacia la escpula derecha, en la patologa del tracto biliar. Anatoma de la Vescula Biliar La vescula se localiza en la fosa vesicular, en la cara inferior del hgado, entre los lbulos derecho y cuadrado, es extraheptica. Mide de 7 a 10 cm de largo por 3 cm de dimetro transverso en el cuerpo; su capacidad es de 20 a 60 ml aproximadamente; es piriforme con el fondo hacia adelante llegando hasta el borde heptico, se contina con el cuerpo y el cuello que termina en la ampolla y luego se contina con el conducto cstico que se une al heptico comn en ngulo agudo para formar el coldoco; el conducto cstico tiene en su interior una vlvula espiral llamada de Heister que dificulta su cateterizacin. La vescula biliar es irrigada principalmente por la arteria cstica que en la mayora de casos es rama de la heptica derecha, en otros casos se desprende de la heptica comn y con menos frecuencia de la heptica izquierda. El principal medio de fijacin es el peritoneo que recubre a la vescula en la zona que sobresale del lecho heptico. Fisiologa de la vescula Biliar Sirve como reservorio de la bilis secretada por el hgado, la cual es concentrada hasta la dcima parte mediante la continua absorcin de agua, sodio, cloro y otros electrolitos por la mucosa vesicular, concentrando sus otros componentes: sales biliares, bilirrubina, colesterol, fosfolpidos, etc. La presencia de alimentos ingeridos, especialmente grasas, durante la digestin producen la contraccin de la vescula, gracias a su capa muscular, eliminando la bilis concentrada a travs del cstico hacia el coldoco y luego al duodeno. La contraccin vesicular es estimulada por la Colecistoquinina, producida en el duodeno.(5)

Fisiopatologa de la formacin de clculosLa formacin de clculos se divide, principalmente entres etapas:

1) La saturacin de la bilis con colesterol: Que puede deberse a una Hipersecrecin de colesterol, hiposecrecin de sales biliares y/o fosfolpidos o a un defecto mixto.

2) Nucleacin: Para que exista nucleacin, es necesario que haya saturacin de colesterol en la bilis de antemano. En la nucleacin se produce un desequilibrio entre los factores pronucleantes y antinucleantes en la bilis, lo que favorece la agregacin de vesculas unilamelares y la precipitacin del coelsterol formando los cristales de colesterol.

3) Agregacin de cristales: Finalmente los cristales de colesterol, sobretodo por problemas de motilidad de la vescula biliar, terminan agregndose y formando clculos ms grandes que luego pueden descender por las vas biliares y obstruirlas. (6)

ColedocoLitiasisLa coledocolitiasis, es una patologa que se define segn la Organizacin Mundial de la Salud, como la presencia o formacin de Clculos Biliares en la va Biliar Comn. Existen 3 tipos de Clculos, los clculos de colesterol, mixtos y pigmentarios. Los clculos de colesterol tienen un predominio de un 82% de los clculos de la poblacin chilena, y se forman por una alteracin del equilibrio bioqumico de los componentes de la bilis: sales biliares, fosfolipidos, colesterol y cidos biliares, llevando este defecto consigo un aumento en la excrecin de colesterol, haciendo que precipiten en la vescula. Los clculos pigmentarios, tienen una prevalencia 4% de los clculos que se producen en la poblacin chilena, se forma por un aumento en la bilirrubina libres, que determinara un fenmeno de litognesis primaria que corresponde a la formacin de bilirrubinato de calcio, que posteriormente precipita en los conductos biliares, y por ltimo los clculos mixtos tienen alrededor del 14% de clculos, y tienen una composicin de 70% de colesterol, ms un 20% de bilirrubinato de calcio.

Tipos de Clculos Biliares

La Coledocolitiasis, se da entre un 15-20% de los casos de Litiasis Biliar, pero la incidencia de Litiasis Biliar en Chile, es la ms alta del mundo con una frecuencia estimada entre la poblacin chilena 15-20%, con una mayor incidencia de 4 veces ms en las mujeres que en los hombres, en comparacin con la poblacin mundial de alrededor de 7-12%, pero con una incidencia de 2 veces ms en mujeres que en hombres. Segn si el clculo se formo o no el conducto heptico comn, esta puede ser primaria (se forma en el conducto biliar comn) o secundario si este se forma en la vescula biliar y migra al conducto coldoco. Dentro de los casos de Coledocolitiasis, esta puede ser sintomtica o asintomtica, presentando la primera un porcentaje de 86% de los casos en contraste de un 14% de la segunda. Otro punto importante a destacar es que en nuestro pas esta patologa tiene mayor agresividad. La mortalidad asociada se encuentra entre un 2 a 4% en mayores de 60 aos. Se establece que el tamao del o de los clculos tendra un valor pronstico: mayor a 3 cms, se asocia a un cuadro vesiculares agudos y cncer; mientras que aquellos menores a 3cms. Se asocian a coledocolitiasis y pancreatitis aguda.

TratamientoLa presencia de un clculo en el coldoco precisa su eliminacin y para ello existen varios mtodos segn el caso. Los riesgos para el desarrollo de complicaciones y la urgencia del caso definen el tratamiento. Ms del 90% del cncer vesicular est asociado a clculos y se cree que es debido a: - Irritacin crnica que provocara un elemento extrao - Desgaste de la mucosa por friccin, podra estimular algunos elementos mutagnicos. Eso ha hecho que existan diferentes enfoques a nivel mundial. En Norteamrica postulan que una vescula con clculos slo se opera en muy determinadas circunstancias, mientras que en Chile se ha promovido desde el puntos de vista legal y ministerial la extirpacin de la vescula apenas se diagnostica la presencia de clculos, sin mediar ninguna otra explicacin debido al alto ndice de cncer de vescula en chile, que bordea estndares como los primeros tres lugares a nivel mundial. No obstante, tambin existen otros mtodos de tratamiento que son utilizados en pacientes de muy avanzada edad o con otro tipo de complicaciones que hacen que la ciruga no sea una opcin: a) Uso de sales biliares: La administracin de sales biliares por la va oral, cido ursodesoxiclico y quenodesoxiclico, ha sido usada con xito para la disolucin de clculos de colesterol pequeos (< 1 cm). Estos cidos se usan de forma conjunta para aumentar su eficacia y disminuir sus efectos adversos, entre los que se encuentran: Diarrea (30-60%), hepatotoxicidad (10%), aumento de colesterol LDL y etc. Los tratamientos con estas sales biliares no son muy efectivos debido al alto porcentaje de reaparicin de los clculos, de ms de 10% slo al ao despus del tratamiento.

b) Litotripsia: La palabra litotripsia proviene del griego litos, que significa piedra y del latn tritura. Y como su nombre lo dice es un mtodo en el cual se rompe el clculo para poder extraerlo Existen dos tipos principales de litotripsia: La intracorprea y la extracorprea o litotripsia de ondas por choque. En la litotripsia intracorprea se introduce un instrumento que va a ser el que rompa el clculo, ya sea de forma mecnica, electrohidrulica o con laser y luego los fragmentos son removidos con un endoscopio.

La litotripsia extracorprea se basa en la emisin de ondas de choque que se pueden hacer converger sobre el clculo. Las OC son similares a las producidas por una explosin o a las producidas cuando un avin rompe la barrera del sonido. Se transmiten en el medio acuoso sin perder energa, por lo que pueden atravesar tranquilamente los rganos internos sin daarlos debido a su alta concentracin de agua y se pueden focalizar sobre el clculo para que este sea destruido. c) Extraccin: Existen varias formas de extraer clculos en el coldoco y una de ella es mediante la esfinterotoma endoscpica, en la cual se utiliza una sonda que llega hasta el duodeno donde se usa el esfintertomo, el cual corta parte del esfinter para que el clculo pueda salir o para introducir una cnula y sacarlo. d) Tratamiento quirrgico: El tratamiento quirrgico o colecistectoma implica la remocin de la vescula, para as evitar la generacin de un posible cncer, el cual es muy prevalente dentro de la poblacin chilena. Cuando hay coledocolitiasis, la eliminacin de los clculos puede hacerse posterior a la remocin de la vescula biliar, usando el conducto cstico para llegar a la piedra y retirarla. Existen dos tipos de colecistectoma: La colecistectomia laparoscpica y la abierta. En la colecistectoma laparscipa primero se insufla la cavidad abdominal con dixido de carbono con un insuflador electrnico. Al estar inflado el peritoneo, se introducen unos tubos, los trcares o puertos de entrada, que permiten el paso del laparoscopio y otros instrumentos. Lo habitual es usar tres trcares, uno periumbilical para la cmara y otros dos operatorios.

Por los dos trcares operatorios se introducen los instrumentos que se utilizarn en la ciruga. As el cirujano puede mirar a travs de una pantalla de televisin y observar lo que est haciendo adentro, ver la vescula, su fondo, cuerpo; y a travs de unas pinzas cortar, quemar, clipar y sacar la vescula a travs de la misma incisin umbilical. Finalmente, se elimina el CO2 del peritoneo, se retira el instrumental y se suturan las incisiones.(6)

Complicaciones1. Colangitis: es la infeccin del conducto coldoco, puede ser aguda o crnica y los sntomas se deben a la inflamacin, que generalmente requiere que exista una obstruccin, al menos parcial, del flujo de la bilis. Se produce un aumento en la presin intraductal que favorece el paso de grmenes a la circulacin portal y linftica, produciendo episodios de bacteriemia con septicemia o sin ella. Aproximadamente en el 75% de los pacientes con colangitis aguda crecen bacteria en los cultivos de bilis al poco tiempo de aparecer los sntomas. La presentacin caracterstica de la colangitis aguda consiste en clico biliar, ictericia y fiebre sptica con escalofros (Triada de Charcot). Los hemocultivo suelen ser positivos y es tpico que haya leucocitosis. La forma mas habitual es la colangitis aguda no

supurativa y puede responder en forma relativamente rpida a los antibiticos.

2. Pancreatitis: las alteraciones del rbol biliar son los procesos detectados con mayor frecuencia en los pacientes con pancreatitis aguda no alcohlica. Los signos bioqumicos de la inflamacin pancretica complican el 15% de los casos de colecistitis y el 30% de los de coledocolitiasis; el factor comn es el paso de clculos a travs del conducto biliopancretico. Se debe sospechar de una pancreatitis concomitante en pacientes con coledocolitiasis en los que aparece: 1) dolor de espalda o a la izquierda de la lnea abdominal media; 2) vmitos prolongados con leo paraltico, o 3) derrame pleural, especialmente si es izquierdo. El tratamiento quirrgico de la litiasis biliar suele acompaarse de la resolucin de la pancreatitis.

3. Cirrosis biliar secundaria: Llamada tambin colangtica, es producida por una obstruccin de la va biliar extraheptica. La colangitis, que afecta a los conductos tambin en los espacios portales, daa progresivamente a los hepatocitos perilobulillares. La inflamacin portal lleva a una fibrosis perilobulillar, que tiende a disecar los lobulillos y a alterar la arquitectura heptica. Aunque puede presentarse en pacientes con coledocolitiasis, es mas frecuentes en casos de obstruccin prolongada por estenosis o neoplasia. Una vez establecida, la cirrosis biliar secundaria puede seguir avanzando aunque se elimine el proceso obstructivo, y en su evolucin progresivamente mas grave puede originar hipertensin portal o insuficiencia heptica y muerte.(7)

Conclusiones:La paciente presenta coledocolitiasis, una enfermedad relativamente comn en Chile, favorecida por el tipo de dieta, la edad, el sexo, entre otras. Para su deteccin se deben realizar pruebas de laboratorio, como las pruebas de funcin heptica y pruebas imagenolgicas como una colangiografa, a fin de detectar la ubicacin exacta del clculo, para luego proceder a su eliminacin.

Bibliografa(1) (2) (3) (4) http://ictericiaobstructiva.blogspot.com/2009/05/coledocolitiasis.html http://www.faes.es/archivos_pdf/download/panda/modulo5/REVIS5.PDF http://escuela.med.puc.cl/publ/AtlasRadiologia/Data/patologia/vbcoledoli.htm http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Guias/viaBiliar/Ipatogenia3.html (5) Texto gua Bioqumca ao 2010

(6) Uribe, Mendez, Morn, et al; Litiasis Biliar: Actualizacin para el estudio y tratamiento. (7) Harrison. Principios de medicina interna, Vol II. 14 edicin. pags 1960-1970.