Informatización del Registro de Enfermería

en un Hospital de Alta Complejidad

Lic. Bibiana Schachnerbibiana.schachner@hospitalitaliano.org.arEnfermera en el área de informática Hospital Italiano de Bs. As, Argentina

■ Departamento de Enfermería

630 enfermeros (70% profesionales – 30 % auxiliares)480 Sede Central150 San Justo

Estructura

1- Dirección (2)

2- Coordinación (14)

3- Supervisión (17)

4- Asistente de Supervisión (37)

5- Enfermero operativo internación (440)

QuiQuiéénes somos?...nes somos?...

QuiQuiéénes somos?...nes somos?...

Sede Central

450 camas350 enfermeros

Hospital San Justo

150 camas75 enfermeros

Internación en 45 sectores

Internación General Agudos: Adulto – Pediátrico - Neonatal

Central de Emergencia: Adulto - Pediátrico

Quirófano: General - Obstetricia - Ortopedia

Trasplante de Medula Ósea: Adulto - Pediátrico

Cuidados Intermedios: Adulto - Pediátrico - Neonatal

Cuidados Intensivos: Adulto – Pediátrico - Neonatal

Cuidados Intensivos Cardiológico

Internación Domiciliaria

QuiQuiéénes somos?...nes somos?...

Registro de EnfermerRegistro de Enfermeríía Informatizadoa Informatizado

Basado en el Proceso de Atención de Enfermería (PAE)

Método científico usado por enfermería para: recolectar datos, planear, implementar y evaluar los resultados de enfermería.

Acciones sistematizadas y secuenciales utilizadas para brindar cuidados al individuo y/o familia

Proceso de AtenciProceso de Atencióón n de Enfermerde Enfermerííaa

Etapas

1- Valoración: Anamnesis y examen físico

2- Diagnóstico: Identificación del problema

3- Planificación: Prescripción de Enfermería / Médica

4- Ejecución: Acciones / Intervenciones

5- Evaluación: Evolución / Resultados

6- Plan de Cuidados: Hoja de ruta

Punto de PartidaPunto de Partida

Grupo multidisciplinario junto a los supervisores de cada sector

1ª etapa: Valoración (modelo de Virginia Henderson)Patrones: Neurológico, Respiratorio, Cardíaco, Eliminación, otrosPosibles Signos y Síntomas ajustados a cada área de atención (Oncología, Ginecología, Obstetricia, Traumatología, Urgencias)Modelo de datos centrado en unidades mínimas conceptuales

2ª etapa: Planificación se establecen:Intervenciones de enfermería para cada patrón (con o sin alteración)Para cada intervención se asocia un Set de InsumosEsta selección automáticamente hará pedido a Farmacia

3ª etapa Interfase con la Prescripción Médica

ProblemProblemáática inicialtica inicial

Cada área de atención utiliza un sistema registro diferente.

Falta de integración entre las diferentes áreas de atención.

Ausencia de vocabulario estándar.

Utilización de varias aplicaciones.

Falta de integración con el registro médico electrónico.

El PAE es un proceso mental que no todos los enfermeros lo tienen incorporado.

Proceso de AtenciProceso de Atencióón n dede

EnfermerEnfermeríía Informatizadoa Informatizado

Respiratoria Vía Aérea

Conservada TET TQT

Entrada de aire Buena bilateral Buena unilateral derecha Broncoespasmo Mala entrada Secreciones

Trabajo respiratorio Eupnea Disnea Taquipnea Bradipnea Aleteo nasal Uso de músculos accesorios Fatiga

Expansión torácica Simétrica Asimétrica

Ritmo Regular Irregular

Retracción torácica Subcostal Intercostal Supraesternal Universal

Valoración

Neurológica Respiratoria Cardiovascular Gastrointestinal Genitourinaria Nutrición Actividad/Movilidad Integridad de la piel Emergencias Inmunosupresión Reposo/Sueño Cuidado/Confort Seguridad Comunicación Recreación Creencias religiosas

Observaciones

Planificación Plan de Cuidado

EjecuciónValoración Evaluación

Planificación Plan de Cuidados

EjecuciónIdentificaciónProblema

Valoración

Respiratorio Vía Aérea

Conservada TET TQT

Entrada de aire Buena bilateral Buena unilateral derecha Broncoespasmo Mala entrada Secreciones

Trabajo respiratorio Eupnea Disnea Taquipnea Bradipnea Aleteo nasal Uso de músculos accesorios Fatiga

Expansión torácica Simétrica Asimétrica

Ritmo Regular Irregular

Retracción torácica Subcostal Intercostal Supraesternal Universal

Secreciones Secas Fluidas Aumentadas

Observaciones

Valoración

Neurológica Respiratoria Cardiovascular Gastrointestinal Genitourinaria Nutrición Actividad/Movilidad Integridad de la piel Emergencias Inmunosupresión Reposo/Sueño Cuidado/Confort Seguridad Comunicación Recreación Creencias religiosas

Plan de Cuidados

EjecuciónValoración PlanificaciónIdentificaciónProblema

Intervenciones: Respiratorio

Auscultar campos Pulmonares Aspirar secreciones Colocar dispositivos de oxigeno

Cánula nasal Neonatal Pediátrica Adulto

Máscara Tipo Venturi 28% 35% 45%

Máscara al 100%

Realizar nebulización Colaborar en la intubación Realizar drenaje postural Enseñar ejercicios respiratorios Cambiar frascos bitubulados Colaborar en colocación de drenaje torácico

Set de Insumos: Respiratorio Set de aspiración

K 33 K 31 K30 K29 Lidocaína 2 % T 63 Guantes Gasas Fisiológico ampolla Lidocaína 2 %

Tubo endotraqueal No espiralado Con balón Sin balón Espiralado Con balón Sin balón Nº de TET Cantidad

Set de ARM Tubuladuras Tipo Agua destilada 500 cc Perfus Nº 2 Filtro bacteriológico

Set drenaje torácico K 225 - T 95 Fco. Bitubulado Lidocaína al 2 % (frasco ampolla) Ropa estéril Jeringa - Aguja - Gasas

Set de TQT N° 6- 6,5- 7- 7,5 -8- 8,5- 9

TQT Sin y Con balón, Tipo Biesalsky

Observaciones

Plan de Cuidados

Valoración IdentificaciónProblema Planificación Ejecución

Balance

Grabar Balance

CristaloidesColoidesTotal de Ingresos

DiuresisDrenajesTotal de Egresos

Balance ParcialBalance Total

TISS

Puntaje

Frecuencia RespiratoriaFrecuencia CardiacaSaturometria

Tensión Arterial SistólicaTensión Arterial DiastolicaTensión Arterial Media

Temperatura AxilarTemperatura Central

Grafica de Temperatura

PRESCRIPCION

TRANSCRIPCION

DISPENSACION

ADMINISTRACION

FACTURACION

Ciclo prescripciCiclo prescripcióónn

Actual

PRESCRIPCION

DISPENSACION

ADMINISTRACION

FACTURACION

Ver STOCK en línea

Futuro

Requisitos previos al PAEI Requisitos previos al PAEI

Distribución de personal

Nivel I: Planificación

Nivel II: Redistribución

Nivel III: Asignación de Cama

Censo Hospitalario

Pases

Traslados

Egresos físicos

Distribución de Personal: Planificación

Distribución de Personal: Redistribución

Distribución de Personal: Asignación de Cama

Itálica Internación

Enfermería

Censo Hospitalario: Pases

Censo Hospitalario: Traslados

Censo Hospitalario: Egreso Físico

Censo Hospitalario: Histórico

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Lic. Bibiana Schachnerbibiana.schachner@hospitalitaliano.org.arEnfermera en el área de informática Hospital Italiano de Bs. As, Argentina