1567 Palisade Avenue, Third Floor ! 1566 Lemoine Avenue Fort Lee ! New Jersey ! 07024

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Nombre _____________________________ Medio______________ Apellido ________________________________ Direccion________________________________________________________________________________________ Ciudad ___________________________ Estado___________________________ Cod. Postal___________________ Num. de Casa __________________ Num. de Celular___________________Num. de Trabajo ___________________ Num. De Seguro Social _____-_____-_____ Fecha de Nacimiento _____/_____/_____ Edad:______ Sexo: �M �F Correo Electrónico ___________________________________________________ Estado Civil �S �C �D �V Contacto de emergencia ___________________________ Número___________________ Relacion_______________ Medico Primario __________________________________________ Num. de oficina__________________________ Nombre de Farmacia _____________________________________________ Número ________________________ Estado de Empleo: �Empleado �Estudiante �Retirado Nombre del Empleador/Direccion ________________________________________ Ciudad/Estado________________

Su privacidad es de suma importancia. Por favor, indique si hay alguna restricción en contactar a usted

INFORMACIÓN DEL SEGURO MÉDICO Seguro Primario _______________________ Num. de Póliza__________________ Num. de Grupo_______________ Seguro Secundario _____________________ Num. de Póliza__________________ Num. de Grupo_______________

INFORMACIÓN DEL DUEÑO DE LA PÓLIZA (si no es el paciente)

Nombre________________________ Relación al Paciente______________ Fecha de Nacimiento _____/_____/_____ Num. De Seguro Social _____-_____-_____ Direccion (si es diferente del paciente)____________________________ Empleador, Direccion, & Num. de Oficina _____________________________________________________________

CÓMO SE ENTERÓ DE NUESTRA PRÁCTICA?

�Doctor Nombre ______________________________ Numero de Telefono ___________________ �Familiar / Amigo Nombre___________________________________________________________________ �Radio / La Mega �Radio / Amor �Internet � Otro: _____________________________ Authorización para divulgar información: Yo autorizo Palisade Plastic Surgery Associates que libere toda la información necesaria, adquirida en el curso de mi tratamiento, para procesar las reclamaciones del seguro. ***Iniciales___________ Autorización para pagar directamente los beneficios: Yo autorizo a mi conpañía de seguros a pagar a Palisade Plastic Surgery Associates directamente por los servicios medicos adquiridos. Yo entiendo que yo sere responsible por cargos no cubiertos, saldos después de beneficios de la compañía de seguros, deducibles y copagos. ***Iniciales___________

________________________________________________ ___________________

SIGNATURE DATE

HISTORIAL MEDICO DEL PACIENTE

Nombre: _________________________________________ Altura_______ Peso_______ Fecha: _____/_____/_____ Motivo de la visita de hoy: __________________________________________________________________________ ! ¿Está usted actualmente bajo el cuidado de o ha sido alguna vez tratado por un medico de medicina para

cualquier enfermedad significativa aparte de resfriados, la gripe, o virus? Si es así, por favor explique:

________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ¿Tiene usted alguna de las siguientes condiciones: Si es Sí, explique: Antecedentes Cardíacos �No �Sí __________________________________________________________ Diabetes �No �Sí __________________________________________________________ Asma �No �Sí __________________________________________________________ Hepatitis �No �Sí __________________________________________________________ Problemas de Sangrado �No �Sí __________________________________________________________ Hipertensión �No �Sí __________________________________________________________ Otro _________________________________________________________________________________ ! ¿Ha tenido cirugías en el pasado?

Fecha (mm/aa) Tipo de Cirugía Nombre del Médico Hospital ____________ _____________________ ______________________ ______________________________ ____________ _____________________ ______________________ ______________________________ ____________ _____________________ ______________________ ______________________________ ! ¿Tiene alergias a medicamentos? Penicilina: �No �Sí __________________________________________________________ Anestesia local: �No �Sí __________________________________________________________ Anestesia general: �No �Sí __________________________________________________________ Cualquier otro: �No �Sí __________________________________________________________ ! ¿Cuál antibióticos usted ha tolerado? __________________________________________________________ ! ¿Está actualmente tomando algún medicamento? Aspirina: �No �Sí __________________________________________________________ Anticonceptivos orales: �No �Sí __________________________________________________________ Anticoagulantes: �No �Sí __________________________________________________________ Algún otros, incluyendo medicamentos sin receta médica y las plantas medicinales: Si es así, por favor especifique: Nombre del Medicamento Dosificación Frecuencia _____________________________________ ______________________ _________________________ _____________________________________ ______________________ _________________________ _____________________________________ ______________________ _________________________ ! ¿Fuma cigarrillos? �No �Sí Si es así, cuántos paquetes por día? ___________________________ ! ¿Consume alcohol? �No �Sí Cuánto y que frecuencia? _______________________________ ! ¿Drogas recreativas? �No �Sí Si es así, cuáles: ________________________________

Paul H. Rosenberg, MD

CESION DE DERECHOS DE RECLAMACION DE BENEFICIOS MEDICOS O REEMBOLSOS DEL SEGURO MEDICO Y AUTORIZACION DE REPRESENTACION AL SUSCRITO SEGURO DE SALUD O PLAN DE SALUD Por intermedio del presente documento, cedo y/o transfiero al suscrito asegurador/proveedor del Seguro de Salud o Plan de Salud, el derecho a la reclamación correspondiente a eventuales beneficios médicos o reembolsos provenientes de pólizas de seguros, así como también, autorizo la representación del mismo, en la reclamación que me corresponda por concepto de servicios, tratamientos, terapias o medicamentos, sí a ello hubiere lugar, proveídos por el prestador del servicio de salud sin importar su naturaleza o estatus. Acepto que soy financieramente responsable por todos los gastos médicos sin importar si tengo derecho a pagos o beneficios provenientes de mi seguro médico. Autorizo al suscrito asegurador/proveedor del Seguro de Salud o Plan de Salud, la emisión de cualquier información médica necesaria para cualquier tipo de reclamación. Así mismo, autorizo el suministro de información, expediente, póliza y demás documentos concernientes a mi Plan de Salud, bien sea, por parte del administrador fiduciario, Abogado, o, Asegurador de mi Plan de Salud, con el objeto de proceder a la reclamación que hubiere a lugar. Adicionalmente, la Cesión de Derechos de reclamación de beneficios médicos o reembolsos del seguro médico, comprende el inicio de cualquier actuación, bien sea, de tipo legal o administrativo, u otra tendiente al reclamo de los mismos frente a cualquier Grupo de Plan de Salud, Plan de Beneficios a empleados, Compañía de Seguros y/o persona natural que haya cometido o causado el daño, concerniente a la reclamación a lugar por concepto de servicios, tratamientos, terapias o medicamentos, gastos médicos en general recibidos por el suscrito asegurador/proveedor del Seguro de Salud o Plan de Salud (Se entiende incluido el derecho a iniciar cualquier acción bien sea, de tipo legal o administrativo, u otra). Este documento constituye expresa cesión de Derechos frente al Reclamo Fiduciario o cualquier acción bien sea, de tipo legal o administrativo, u otra generada por el incumplimiento del Acto de Seguridad de Ingreso y Retiro de Empleados (ERISA). Declaro que la presente Cesión de Derechos de reclamación de beneficios médicos o reembolsos del seguro médico al suscrito asegurador/proveedor del Seguro de Salud o Plan de Salud, por concepto de servicios, tratamientos, terapias o medicamentos conlleva el derecho a conciliar, lograr acuerdos de tipo administrativo y/o constitución de garantías (Se incluye el reclamo generado por el incumplimiento del Acto de Seguridad de Ingreso y Retiro de Empleados (ERISA). Los derechos del Cesionario o su representante, son: 1) Obtener a mi nombre información relacionada con la reclamación 2) Presentar evidencia 3) Presentar escritos de hecho y de derecho 4) Presentar solicitudes, memoriales, recibir notificaciones y apelaciones 5) Participar en cualquier acción legal, administrativa o iniciar cualquier otra con el objeto de perseguir reclamación frente al Administrador y/o Representante Legal del Plan de Salud, del Plan de Beneficios a empleados, Compañía de Seguros y/o persona natural que haya cometido o causado el daño. Para lo anterior, está autorizado a presentar la demanda judicial correspondiente a mi nombre y costo. Hasta tanto, la presente Cesión de Derechos de reclamación de beneficios médicos o reembolsos del seguro médico, no sea revocada, se entiende válida frente a las actuaciones administrativas y judiciales de la legislación del Cuidado médico (PPACA), ERISA y todas aquellas leyes federales y estatales aplicables a la medicina. Se entiende válida la fotocopia del presente documento, la cual, prestará sus efectos como el original.

ENTIENDO Y ACEPTO EL CONTENIDO DEL PRESENTE DOCUMENTO Nombre_____________________________________________

Firma _______________________________________________ Fecha_____________________

HIPAA INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO

El Codigo de Portabilidad del Seguro y Contabilidad (HIPAA) prove sáluaguardias para proteger su privacidad. La Implementacion de HIPAA empezó en abril 14 del 2003. Esta es una forma resumida del codigo. Una copia del codigo completo esta a su dispocision en la oficina. De que se trata todo esto: Hay reglas y restricciones sobre quién puede ver o ser notificado de su información de salud protegida (PHI). Estas restricciones no incluyen el intercambio normal de información necesaria para ofrecerle servicios de oficina. HIPAA ofrece ciertos derechos y protección a usted como paciente. Equilibramos estas necesidades con nuestro objetivo de brindarle un servicio profesional de calidad y cuidado. Información adicional está disponible en el Departamento de Salud y Servicios Humanos del Estados Unidos, www.hhs.gov. Hemos adoptado las siguientes políticas: 1. La información del paciente se mantendrá confidencial excepto cuando sea necesario para proporcionar los

servicios o para asegurar que todos los asuntos administrativos relacionados con su cuidado se manejan adecuadamente. Esto incluye específicamente el intercambio de información con otros proveedeores de salud, laboratorios, seguros de salud, mientras sea necesario y apropiado para su cuidado. Expedientes de los pacientes pueden ser almacenados en bastidores de archivos abiertos y no contienen ningún tipo de codificación que identifica condición o información que no es ya un asunto de interés público de el paciente. El curso normal de la prestación de atención significa que tales registros se pueden dejar, al menos temporalmente, en las áreas administrativas, tales como la oficina, sala de examen, etc. Esos registros no estarán disponibles para personas que no sean personal de la oficina. Usted está de acuerdo con los procedimientos normales utilizados dentro de la oficina para el manejo de gráficos, registros de pacientes, PHI y otros documentos o información.

2. Es la póliza de esta oficina recordar a los pacientes de sus citas. Podemos hacer esto por teléfono, correo electrónico, correo postal, o por cualquier medio conveniente para la práctica y / o según lo solicitado por usted. Podemos enviarle otras comunicaciones que le informa de los cambios en la póliza de la oficina y la nueva tecnología que le puede resultar útil e informativo.

3. La práctica utiliza un número de proveedores en el ejercicio de la actividad. Estos proveedores pueden tener

acceso a su PHI, pero deben estar de acuerdo en cumplir las normas de confidencialidad de HIPAA. 4. Usted entiende y está de acuerdo con las inspecciones de la oficina y la revisión de documentos, que pueden

incluir PHI, por agencias gubernamentales o compañías de seguros en el desempeño normal de sus funciones. 5. Usted se compromete a aportar inquietudes o quejas con respecto a la privacidad a la gerente de la oficina o el

médico. 6. Su información confidencial no será utilizada para los fines de marketing o publicidad de los productos, bienes o

servicios. 7. Nos comprometemos a proporcionar a los pacientes el acceso de sus registros de acuerdo a las leyes estatales y

federales. 8. Podemos cobrar, añadir, eliminar o modificar cualquiera de estas disposiciones para servir mejor a las

necesidades tanto de la práctica como la del paciente. 9. Usted tiene el derecho de solicitar restricciones en el uso de su PHI y solicitar cambio de ciertas políticas

utilizadas dentro de la oficina con respecto a su PHI. Sin embargo, no estamos obligados a modificar las políticas internas para cumplir con su solicitud.

Yo, _________________________________ fecha_____________ por este medio consiento y reconozco mi acuerdo con los términos establecidos por la ley HIPAA INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO y cualquier cambio posterior en la póliza de la oficina. Entiendo que este consentimiento permanecerá en vigor a partir de este momento.