El bionator segn BaltersElementos: Funcin: Descripcin: Ansa del buccinador 0.9 mm duro-elstico, resorte de Coffin 1.2 mm duro-elstico Influenciar la funcin de labios y lengua Un activador reducido con especial influencia en la funcin de los labios y lengua

Tres tipos bsicos del bionator: 1) En el aparato base, la parte labial del alambre del ansa del buccinador corre a travs del tercio incisal de los dientes anteriores hasta el centro del canino. Desde aqu el alambre es doblado diagonalmente hacia abajo y a una distancia de 2 mm de los dientes posteriores se lleva distalmente como ansa del buccinador hasta la cspide mesial del primer molar. Desde este punto, este dobla y regresa a lo largo de los dientes superiores. La distancia entre los dos alambres del ansa del buccinador no debe ser superior a 1 cm con la finalidad de alejar y no inducir la retencin del carrillo.

El resorte de Coffin se dobla distalmente cerrado. El aparato puede ser diseado con un encapsulado acrlico para los incisivos inferiores.

El bionator es un aparato rgido con un diseo delicado de su base acrlica. La posicin de la lengua es influenciada por el resorte de Coffin.

2) El aparato pantalla tiene un arco labial similar al del aparato base. Debido a la mordida abierta, por ejemplo en pacientes con disfuncin lingual, el alambre labial se localiza en el centro, entre los incisivos superiores e inferiores. Este arco obstruye la introduccin del labio inferior entre las arcadas.

La base acrlica del aparato pantalla es cerrada en el frente. Esta no debe hacer contacto con los incisivos o el margen dentoalveolar para que la mordida abierta pueda cerrarse. Esta rea puede ser bloqueada con cera antes de la aplicacin del acrlico, o bien puede ser recortada despus de su terminado.

3) En el aparato inverso, el arco labial nicamente hace contacto con los incisivos inferiores; posteriormente es guiado distalmente hasta el centro de los primeros molares y desde ah, de regreso sobre los molares superiores. Entre los caninos y los primeros premolares en el maxilar superior el arco labial se dobla oralmente hacia la retencin. La forma del resorte de Coffin es opuesta al del aparato base y pantalla.

En la regin anterior la base de acrlico del aparato inverso se alarga verticalmente para poder influenciar los incisivos superiores labialmente, de la misma forma que con un plano inclinado. Este plano de mordida sirve como un elemento protrusivo para los incisivos superiores.

Modificaciones del bionator a) Tubos para traccin extraoral Este aparato puede ser utilizado con traccin extraoral para el maxilar superior incluyendo tubos HG a la altura de los segundos molares deciduos o los segundos premolares. Una condicionante es una apertura vertical suficiente que debe ser considerada durante la realizacin de la mordida constructiva. Los tubos HG pueden ser integrados en el acrlico interoclusal durante su polimerizacin o bien, pueden ser incorporados posteriormente. b) Arco labial alto Si el paciente tiene problemas manteniendo el aparato en su posicin cuando habla o an en su posicin de descanso, un arco labial alto puede ser agregado al arco vestibular. Para su soldado se recomienda cubrir el acrlico con pasta protectora de alta temperatura. El arco labial alto es doblado dependiendo de la modificacin en una posicin muy alta en el vestbulo y soldado al ansa del buccinador.

c) Pantallas laterales Si la apertura vertical es amplia, las ansas del buccinador pueden presentar una distancia mayor a 1 cm. Con la finalidad de prevenir la interposicin del carrillo, las ansas se cubren con acrlico. Antes de esto, es importante recubrir esta rea con cera para garantizar una distancia suficiente desde las pantallas laterales a los dientes permitiendo de esta manera una expansin transversal.

d) Almohadillas labiales en el maxilar superior Tambin es posible agregar almohadillas labiales en el maxilar superior, aqu en un aparato inverso. Estas almohadillas o pantallas se fabrican siguiendo los mismos principios que al fabricar el regulador de funcin segn Frnkel.

e) Almohadillas labiales en el maxilar inferior Para alcanzar un desarrollo anteroposterior las almohadillas labiales tambin pueden ser incorporadas en el maxilar inferior.

volver atrs

continuar

El kibernatorElementos: Funcin: Descripcin: Resorte de Coffin 1.2 mm duro-elstico, arco labial y espigas de retencin 0.8 mm duro-elstico Lograr una neutrooclusin Lograr una neutrooclusin eliminando simultneamente el aumento de sobremordida vertical y horizontal

El kibernator difiere del bionator principalmente por el arco labial. El diseo puede incorporar un arco labial en el maxilar superior y un encapsulado de acrlico en el maxilar inferior.

Tambin es posible agregar dos arcos labiales, espigas de retencin y si es necesario, todo tipo de resortes. El resorte de Coffin termina en el rea molar.

Si el acrlico interoclusal contiene interdigitaciones, si es plano, o si se remueve totalmente, deber ser decidido dependiendo de cada paciente.

volver atrs

continuar

El restrictor de mordida segn van ThielElementos: Funcin: Descripcin: Ganchos de flecha 0.7 mm duro-elstico, arco labial 0.8 mm duroelstico Retrusin del segmento anterior La construccin del arco labial retruye incisivos extremadamente protudos

Este aparato contiene elementos de retencin en la mandbula, en este ejemplo ganchos de flecha. Un arco labial se agrega tanto al maxilar superior como al inferior.

La base del aparato se fabrica de acuerdo al diseo del aparato base del bionator.

Adicionalmente pueden ser agregados tornillos transversales o segmentales a este aparato.

volver atrs

continuar

Imprimir Ariba

El regulador de funciones segn Frnkel (FR I a FR IV)Elementos: Funcin: Descripcin: Dependiendo del aparato Correccin de desordenes funcionales Estos aparatos bimaxilares deben ser vistos como aparatos funcionales de ejercicio ortopdico con pantallas labiales y bucales

Prerrequisitos generales para el FR I - FR IV El vestbulo debe ser medido intraoralmente para poder desgastar la parte superior del modelo para las almohadillas labiales y pantallas vestibulares. Normalmente, el ortodoncista debera desgastar el modelo durante la cita del paciente, de otra forma deber proporcionar al tcnico las medidas exactas que debern ser trasladadas al modelo.

El espesor del alivio o relleno de cera es medido con un instrumento de sondeo y debe tener 3 mm en el rea de los dientes y 2.5 mm en el saco vestibular. El alivio de cera debe ser fabricado con gran cuidado por que solo entonces podr ser garantizado un ajuste correcto del aparato y una expansin del reborde dentoalveolar.

Funcin: FR I El regulador de funcin tipo I es planeado para una compresin transversal y sagital de una Angle clase I y II y para una leve inhibicin en el desarrollo de la base apical. Tambin es utilizado en una clase II1 sin una sobremordida vertical incrementada y sin una migracin mesial notoria de los segmentos laterales. Componentes: 2 pantallas vestibulares, 2 almohadillas labiales inferiores, 1 pantalla lingual con arco lingual, 1 alambre transpalatal con descansos oclusales, 2 ansas de caninos en el maxilar superior y los alambres de soporte o conexin de las almohadillas y pantallas.

En el FR I el dimetro del alambre del arco labial en el maxilar superior es de 0.9 mm. El ansa del canino (dimetro del alambre de 0.9 mm) comienza en la porcin distovestibular del canino, se dobla completamente alrededor del canino y termina bucalmente en la pantalla lateral entre el canino y el primer premolar. El alambre transpalatal con el apoyo se dobla de un alambre de 1.0 mm.

En el maxilar inferior los alambres de soporte entre las almohadillas labiales y las pantallas vestibulares as como el alambre de conexin para las almohadillas son de 0.9 mm duro.

El alambre de conexin entre la pantalla vestibular y la pantalla lingual es doblado de alambre de 1.0 mm. Los arcos linguales y el alambre estabilizador son doblados en este ejemplo de alambre de 0.8 mm.

La pantalla lingual del FR I esta diseada de tal forma que lo arcos linguales se apoyen libremente y solo el arco estabilizador y los alambres de conexin sean retenidos con una almohadilla de acrlico.

Las pantallas de acrlico y las almohadillas tienen un espesor aproximado de 2.0 mm. El largo de las pantallas vestibulares debe corresponder a la extensin del desgaste.

Funcin: FR II El regulador de funcin tipo FR II tiene su aplicacin en la clase I con retrusin extrema de los incisivos y sobremordida vertical aumentada, en la clase II-1 con protusin extrema de los incisivos superiores y sobremordida vertical aumentada como en la clase II-2. Componentes: El FR II consiste de 2 pantallas vestibulares y 2 almohadillas labiales inferiores, la pantalla lingual y el alambre transpalatal. Este difiere del FR I solo en las ansas modificadas de los caninos en el maxilar superior y en el arco de protusin.

Para el arco de protusin el modelo debe ser desgastado profundamente entre el canino y el primer premolar. Los otros elementos son doblados de acuerdo al FR I.

Solo el ansa del canino es doblada de forma diferente al FR I. Esta corre con un alambre paralelo doblado sobre la superficie labial del canino y entonces es doblada hacia arriba para terminar con su retencin en las pantallas vestibulares.

Para activar el segmento anterior de la pantalla vestibular y la pantalla lingual conectada, la pantalla vestibular debe ser dividida con un corte segmental y la lnea de corte vertical debe ser ensanchada con un cuchillo de cera.

La pantalla lingual y el arco de protrusin no deben obstruirse el uno al otro.

Funcin: FR III El regulador de funcin tipo III es diseado para maloclusiones tipo III, especialmente para pacientes con prognatismo mandibular notorio en combinacin con insuficiencia del tercio medio facial. Componentes: 2 pantallas laterales, 2 almohadillas labiales superiores, 1 arco de protrusin, 1 arco labial inferior y apoyos oclusales. Para el FR III el relleno de cera del modelo tiene una forma diferente. El modelo tiene que ser desgastado ms de lo usual en el rea de las almohadillas labiales superiores. El relleno de cera solo se agrega en el maxilar superior incluyendo el rea de las almohadillas labiales superiores. Adicionalmente, con una fresa cilndrica delgada se hace un surco en la parte anterior inferior a la altura de la papila gingival para garantizar un ajuste exacto del arco labial inferior sobre los dientes.

Los elementos de alambre para el FR III: arco labial inferior, 2 apoyos oclusales sobre los ltimos molares inferiores, 1 arco de protrusin en el maxilar superior as como los alambres de conexin para las almohadillas labiales y pantallas vestibulares. Si es necesario, tambin se pueden agregar apoyos oclusales en el maxilar superior.

En la mandbula, las pantallas vestibulares ajustan estrechamente, de manera opuesta al maxilar superior. Cuando todos los elementos de alambre estn doblados, se agrega el acrlico y el aparato es terminado.

Funcin: FR IV El regulador de funcin tipo IV es usado en pacientes clase I con mordida esqueletal abierta, especialmente como tratamiento temprano en la primera fase de denticin mixta. Otra rea de aplicacin es la protusin bialveolar en la denticin mixta. En estos pacientes se agrega un arco labial adicional en la mandbula. Componentes: 2 almohadillas labiales inferiores, 2 pantallas vestibulares, arco de protrusin, apoyos oclusales y alambre transpalatal.

El relleno de cera del FR IV es diseado como en el FR I y FR II. Los apoyos oclusales pueden ser diseados individualmente respecto su forma y ubicacin; solo deben evitar interferir con el retroposicionamiento distal del FR IV. Desgastes interdentales y apoyos de las pantallas laterales deben ser evitados.

Los elementos en el maxilar superior son: 1 arco labial, 2 apoyos oclusales presentados en los primeros molares desde distal, 2 apoyos oclusales en los primeros premolares y 1 arco transpalatal que corre por detrs del primer molar. En el maxilar inferior, se doblan los alambres de conexin de las almohadillas labiales y los apoyos en los primeros molares.

En el FR IV los apoyos oclusales y las almohadillas labiales hacen contacto con el modelo en contraste con ambas pantallas laterales.

Regulador de funcin con tornillo integrado En todos los aparatos Frnkel las pantallas vestibulares pueden ser adicionadas con tornillos. Esto permite una activacin posterior de las almohadillas labiales si es necesario. Los elementos de alambre son doblados de acuerdo al diseo planeado y el tornillo es fijado dentro del relleno de cera.

Se agrega acrlico al regulador de funcin, en este caso un FR II; este se termina exactamente de la manera usual y entonces el corte es realizado.

Cuando las almohadillas deban alejar an mas el labio, ambos tornillos se activan paralelamente.

volver atrs

I. INTRODUCCIN El tratamiento de la maloclusin de clase II y III, es de mucha importancia porque posee la capacidad de influir en el crecimiento facial de los pacientes.Los aparatosfuncionales mejoran la relacin intermaxilar sagital por efectos en la maxila y lamandbula, en los pacientes de clase II y III, causando leves cambios en los ngulosSNA, SNB, ANB pero la mayor influencia se da a nivel dentoalveolar.Durante el transcurso de los aos, numerosas investigaciones han evaluado la posibilidad de modificar el crecimiento con estos aparatos, pero se ha notado que susresultados estn casi siempre cuestionados, con conflictos de evidencia, as como concuestionamiento de su efectividad. Hay gran variacin en la respuesta de losindividuos y las diferencias que se encuentren deben ser correctas y no atribuibles aldiseo del estudio, adems hay que tener en cuenta que los cambios pueden ser debidos al crecimiento normal y no solo a la accin de los aparatos. Sin embargo enla actualidad no han sido reportados, ningn meta-anlisis o revisin sistemtica(basados en datos publicados) con respecto a cambios esquelticos y dentoalveolaresen pacientes con maloclusin clase III por uso de aparatologa funcional. Pero si hayinvestigacin cientfica a nivel de ensayos clnicos y trabajos retrospectivos, dondehan evaluado los cambios esquelticos y dentoalveolares que pueden producir, losaparatos funcionales para el tratamiento de la maloclusin clase III.En la literatura cientfica se puede encontrar diversas publicaciones que revelan loscambios producidos por la aparatologa funcional, pero son pocos los estudios quecuentan metodolgico apropiado y estos principalmente estn reportadosen lascon un rigor

revisiones sistemticas y meta-anlisis, en la actualidad, a pesar de la grancantidad de revisiones cientficas sobre la efectividad que pueden ofrecer los aparatosfuncionales, el tema sigue siendo uno de los ms controversiales, con respecto alcrecimiento mandibular.El propsito de este estudio ser determinar los cambios ortopdicos y dentoalveolares producidos por el

uso de aparatologa funcional.

.

MARCO TERICOII.1 HISTORIA DE LA APARATOLOGA FUNCIONAL En 1880, Kingsley introdujo el termino y el concepto de saltarse la mordida en pacientes con retrusin mandibular. Introdujo una placa palatina de vulcanita formada por un plano inclinado anterior que guiaba el maxilar inferior a una posicinadelantada cuando el paciente cerraba la boca sobre la misma. Esta maniobra corregala relacin sagital sin inclinar anteriormente los incisivos inferiores. Los ensayosclnicos realizados por Kingsley y otros autores demostraron la dificultad paramantener la posicin adelantada del maxilar inferior, ya que esta tcnica ha cado casien el olvido. No obstante, las ideas de Kingsley influyeron en el desarrollo delaortopedia maxilar funcional. 1 Sin embargo, la mayora considera que Pierre Robin es quien desarrollo en Francia, en1902, el primer aparato funcional removible, el monobloc. Tres aos despus, en elcongreso internacional en Berln, Emil Herbst presento un aparato fijo de pin y tubo para posicionar la mandbula hacia adelante. Posteriormente el aparato funcional ms popular, el activador, fue desarrollado independiente por Vigo Andresen enDinamarca, en 1908, y despus fue modificado en noruega por Karl Hupl.Una innovacin ms reciente en el diseo del aparato funcional, el regulador funcional, fue desarrollada por Rolf Frnkel, en Alemania, y se introdujo en 1966.Este aparato era nico en su tipo, en el sentido de que estaba fundamentalmente ligadoa tejidos y estaba apoyado en su mayor parte en el vestbulo y no en los dientes. Atravs del tiempo se hicieron innumerables modificaciones de estos aparatosfuncionales removibles, quienes las llevaron a cabo por lo general renombraron elaparato, la mayora de las veces con su propio nombre. 1-5 La funcin y el resultado de los aparatos funcionales depende de la morfologa del paciente, grado de colaboracin (con excepciones de aparatos fijos), patrn decrecimiento, fuerzas externas e internas, relacin esqueltica, fuerza oclusales y tipode maloclusin (I, II, III). II.2 PRINCIPIOS TERAPUTICOS DE LA APARATOLOGA FUNCIONAL Las fuerzas funcionales no actan sobre los dientes igual que los aparatosconvencionales, que incluyen elementos mecnicos como resortes, elsticos oligaduras, sino que ms bien transmiten, eliminan y orientan fuerzas naturales (comola actividad muscular, el crecimiento, la erupcin dental). Esta canalizacin es de tipo pasivo, en el sentido, en que no se requieren elementos mecnicos generadores defuerza. Las fuerzas que se producen son puramente funcionales e intermitentes en lamayora de los casos, ya que normalmente estos aparatos no se usanininterrumpidamente, sino solo 12 16 horas cada da. Como excepciones se puedencitar los aparatos de uso ininterrumpido de Hamilton y de Clark y los aparatosadheridos de Herbst y el saltador de Jasper. 5-7 Debido a su capacidad para transferir las fuerzas musculares de una zona a otra,actan como transformadores. Las fuerzas externas son las principales influencias queaprovechan los aparatos funcionales. Las fuerzas que se utilicen en los procedimientosortodncicos y ortopdicos son la compresin, la traccin y el cizallamiento. Losaparatos mecnicos emplean fundamentalmente lasfuerzas de compresin ydeformacin por presin. Las fuerzas de traccin utilizadas en los aparatos funcionales provocan tensin y deformacin. Tambin alteran el equilibrio de los msculosestomatognticos. En cada aplicacin de fuerzas se pueden observar fuerzas tantoexternas (primarias) como internas (secundarias). 5-7 Las fuerzas externas son las principales influencias que aprovechan los aparatosfuncionales. Comprenden diferentes fuerzas que actan sobre la denticin, como lasfuerzas oclusales y musculares de la lengua, los labios y las mejillas. Uno de losobjetivos primordiales de los aparatos funcionales consiste en aprovechar las fuerzasnaturales y transmitirlas a zonas escogidas para inducir los cambios deseados.Las fuerzas internas son reacciones de los tejidos a las fuerzas

primarias. Deformanlos tejidos contiguos, induciendo la formacin de una estructura directriz ostegena(deformacin y refuerzo del proceso alveolar). Esta reaccin es muy importante parala adaptacin tisular secundaria. La distorsin y deformacin de los tejidos provoca laremodelacin, el desplazamiento y dems alteraciones que se pueden conseguir mediante el tratamiento ortodncico. 8 La deformacin de los tejidos seos por medio de aparatos funcionales removiblesresulta muy ventajosa por dos razones: y Estos aparatos permiten cargar y descargar los dientes y el proceso alveolar. y Se pueden usar para el tratamiento durante la denticin mixta o de transicin,mientras las estructuras seas poseen buena bioelasticidad y capacidad derenovacin de los fibroblastos. 7,8 II.2.1 MORDIDA CONSTRUCTIVA Consiste en mejorar las relaciones intermaxilares en los tres planos del espacio. En el plano sagital se coloca la mandbula en una posicin ms favorable que generalmentees de avance (Fig.1). En la clase III funcional hay que lograr una posicin retrusiva.En el plano vertical se logra un restablecimiento del sobrepase funcional. Y en el plano transversal se da por el restablecimiento de las lneas medias siempre que seauna desviacin funcional y no dentaria. Previo a la toma de mordida hay que realizar:Preparacin diagnstica. Incluye anlisis de modelos (apiamiento, simetras, OB, OJ,lneas medias, curva de spee), anlisis funcional (posicin en reposo, trayectoria delcierre, interferencias, molares deciduas sobre-erupcionados, laterales lingualizados,ATM, vas areas, tamao de lengua) y anlisis cefalomtrico (posicin de maxilares,ANB, direccin de crecimiento, tipo facial, posicin de dientes. Planificacin detratamiento: incluye la relacin sagital, vertical y transversal. 5,8-10 Fig.1 Avance mandibular durante la mordida constructiva (Velarde YositomiJuan. Atlas de Aparatologa Funcional y Aparatologa Auxiliar. Primeraedicin: Odontlogos Asociados; 2002) II.2.2 APLICACIN Y SUPRESIN DE FUERZAS La fuerza aplicada puede ser de compresin o de traccin. Dependiendo del tipo defuerza que se aplique, se pueden diferenciar dos principios de tratamiento: laaplicacin de fuerza y la supresin de fuerza.En la aplicacin de fuerzas, la compresin y la deformacin actan sobre lasestructuras implicadas, provocando una alteracin morfolgica primaria con unaadaptacin funcional secundaria. Todos los aparatos activos fijos o removiblesfuncionan segn este principio. En la supresin de fuerzas se eliminan las influenciasambientales anormales y restrictivas, permitiendo de ese modo un desarrollo ptimo.El protector labial y los escudos bucales de Frnkel suprimen esas fuerzas, restablecenla funcin normal e inducen una adaptacin morfolgica secundaria.

Formatted: Font: (Default) Times New Roman

0 Al suprimir una presin puede producirse una distorsin por traccin debido aldesplazamiento viscoclstico del periostio y la respuesta ostegena en las zonasafectadas. La traccin puede ser ms eficaz que la presin, ya que la mayora de lasestructuras seas estn diseadas para resistir la compresin pero no la traccin. Las pantallas orales y vestibulares actan suprimiendo presiones. Sin embargo, losescudos y almohadillas del aparato de Frnkel estn diseados tambin paradesarrollar una traccin peristica que potencia la respuesta ostegena en la zonaafectada.Los dientes se mueven cuando se altera el equilibrio entre las fuerzas que actan sobrelos mismos (fuerzas oclusales, labiales, malares, linguales). El hueso alveolar es detipo membranoso puro que, debido a su naturaleza, responde a la ms mnimaalteracin en el equilibrio. Para alterar dicho equilibrio se puede aplicar una fuerzaartificial complementaria de origen muscular o mecnico (el principio de aplicacinde fuerzas); si se elimina uno de los componentes de la fuerza total que acta sobre losdientes en los tres planos del espacio, los dientes responden a la reduccin de fuerzasestableciendo una nueva situacin de equilibrio (el principio de la supresin defuerzas).Es posible alterar la distribucin de tensiones en el hueso e inducir la remodelacinsea y el movimiento dental mediante cualquiera de estos mtodos teraputicosfundamentales. Adems de estos efectos fsicos, los aparatos funcionales pueden provocar estmulos sensoriales que desencadenan una respuesta neuromuscular. Si sealtera la postura del maxilar inferior, solo se puede conseguir una adaptacinneuromuscular a la nueva relacin esqueltica espacial con la ayuda de las aferenciassensoriales. 11 Petrovic y cols. han demostrado ya la adaptacin muscular a la hiperpropulsinmandibular en las ratas mediante un acortamiento del musculo pterigoideo lateral paramantener la postura adelantada.

Mc Namara ha descrito la reaccin de las estructurascondileas a la tensin muscular para adaptarse y compensar el cambio y restablecer laactividad muscular original. Este proceso reactivo no es solo de tipo biomecnico,sino tambin una respuesta neurotrfica, tal como ha descrito Moss. 8, 11 11 II.2.3 CONTROL DE LAS FUERZA MUSCULARES En la maloclusin de clase II divisin 1 se presenta un desequilibrio de fuerzasmusculares que influencian en los cambios dento esquelticos. El protector labial ylos escudos bucales suprimen esas fuerzas (fig. 2, A y B), restablecen la funcinnormal e inducen una adaptacin morfolgica secundaria. Para alterar dicho equilibriose puede aplicar una fuerza artificial complementaria de origen muscular o mecnico;si se elimina uno de los componentes de la fuerza total que acta sobre los dientes enlos tres planos del espacio, los dientes responden a la reduccin de fuerzasestableciendo una nueva situacin de equilibrio (el principio de la supresin defuerzas). Las pantallas orales y vestibulares actan suprimiendo presiones. Sinembargo, los escudos y almohadillas estn diseados tambin para desarrollar unatraccin peristica que potencia la respuesta ostegena en la zona afectada.

8 AFig. 2. A Efecto de inhibicin de fuerzas del escudo vestibular. (McNamara Jr y JamesBrudon L. William. Tratamiento Ortodncico y Ortopdico en la Denticin Mixta:Editorial Needham; 1995). 1 2 BFig. 2. B Vista esquemtica de los escudos vestibulares del aparato Frnkel Obsrveseque la musculatura de los carrillos est alejada de los dientes a travs del escudovestibular. El escudo vestibular tambin se extiende superiormente, ejerciendo tensinen el periostio de la regin alveolar lateral. Adems, las flechas del lado izquierdoindican la fuerza de la lengua contra la denticin. (McNamara Jr y James Brudon L.William. Tratamiento Ortodncico y Ortopdico en la Denticin Mixta: Editorial Needham ; 1995). II.2.4 RESPUESTA NEUROMUSCULAR POR EL USO DE LAAPARATOLOGA FUNCIONAL El xito del tratamiento con aparatos funcionales depender de la respuestaneuromuscular. Los aparatos funcionales no producen resultados satisfactorios ennios con trastornos neuromusculares, como poliomielitis y parlisis cerebral. En eltratamiento con aparatos funcionales se aplican fuerzas mecnicas y se induce unareaccin muscular compensadora. Tambin se aprovechan los procesos delcrecimiento y el desarrollo que se producen durante el tratamiento, incluyendo laformacin sea y la erupcin dental. En el tratamiento biolgico, en el sentido msestricto, se dirigen y controlan los procesos y fuerzas naturales. En muchos casos se puede considerar que los aparatos funcionales son biolgicos, ya que suprimen fuerzasy dirigen el crecimiento. Adems de respetar los tejidos, tambin permitenconseguir la estabilidad teraputica, ya que restablecen la funcin alterada de lamusculatura oral. 12, 13 1 3

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Hidden

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Hidden

Las necesidades de retencin suelen ser mnimas. Si se produce una recidiva tras eltratamiento, no suele ser grave como las que se producen tras el uso de aparatos fijos yfuerzas intensas para desviar los dientes a una oclusin ideal predeterminada, unaoclusin que puede ser perfecta desde el punto de vista odontolgico, pero que no estequilibrada con las fuerzas circundantes.Los resultados de los aparatos funcionales estn sujetos a los problemas delcrecimiento puberal y pospuberal en los que el maxilar inferior crece ms que elsuperior. Si el crecimiento sigue una direccin horizontal o si se observa un patrn derotacin anterior en el crecimiento mandibular, no est garantizada la estabilidad postratamiento en el segmento antero inferior, independientemente del aparatoempleado. Uno de los objetivos principales de los aparatos funcionales consiste enaprovechar las fuerzas naturales y transmitirlas a zonas escogidas para inducir loscambios deseados. El objetivo consiste utilizar este estmulo funcional y canalizarloen la medida en que lo permitan los tejidos, los maxilares, los cndilos y los dientes. 8-12, 13 II.3 PRINCIPALES APARATOS FUNCIONALES Todos los aparatos funcionales son dispositivos intra-bucales y casi todos se apoyan alos dientes. Salvo unas pocas excepciones, son aparatos removibles constituidos principalmente de acrlicos y con componentes de alambre, para la retencin y apoyo.Aunque hay amplia diversidad, pueden clasificarse en tres tipos: removibles apoyadosa los dientes, removibles apoyados a los tejidos y fijos apoyados a los dientes 1 .Losaparatos funcionales ms comunes son los removibles apoyados a los dientes, entrelos que destacan: Bionator, regulador de Frnkel, Klammt, aparatos de bloquesgemelos (twin block). Para lograr los efectos esquelticos y dentales deseados, estos aparatos dependen de la bioelasticidad de los tejidos blandos causado por la mandbula que est siendo posicionada hacia abajo y adelante, as como por la actividad muscular generada por aqulla al intentar volver a su posicin original. 5, 8 4 II.3.1 EL ACTIVADOR Es un aparato de acrlico grande, con un reborde lingual grande para mantener lamandbula hacia abajo y adelante. El activador fue utilizado por Andersen (1908) conunas extensiones verticales que contactaban con las superficies linguales contiguas delos dientes inferiores, las ideas de Kingsley influyeron en el desarrollo de la ortopediamaxilar funcional.Segn Andersen y Hupl, el activador permite aprovechar la interrelacin que existeentre la funcin y los cambios en estructura sea interna. Durante el periodo decrecimiento existe tambin una interrelacin entre la funcin y la forma exterior delhueso. El activador induce una adaptacin musculo-esqueltica, favoreciendo unnuevo patrn de cierre mandibular. El requisito bsico para reeducar la musculaturaorofacial es la adaptacin neuromuscular al aumento de la distancia y al cambio dedireccin. Las adaptaciones que produce el activador en el patrn funcional incluyen yafectan tambin a los cndilos. Para adaptarse al avance mandibular, los cndiloscrecen en direccin postero-superior para poder mantener la integridad de lasestructuras del ATM. La mordida de construccin no abre el maxilar inferior ms allde la posicin de reposo postural (es decir, generalmente no ms de 4 mm). 3, 5, 8 II.2.2 EL BIONATOR Fue desarrollado en Alemania por Wilhelm Balters, a principios de la dcada de 1950,con el fin de aumentar la comodidad del paciente y facilitar el uso durante el da paraaumentar el empleo funcional del aparato. 8, 14-16

Se logr reduciendo en forma drsticael volumen del acrlico del activador. Tiene un reborde lingual mandibular mucho ms pequeo, mnimo acrlico interoclusal, un alambre transpalatino en lugar de acrlico palatino y un arco labial modificado con extensiones bucales, que minimizan la presin de las mejillas en los dientes. El bionator puede incorporar facetas posterioreso acrlico inter-oclusal, a fin de evitar la erupcin o guiarla en forma selectiva. Se pueden agregar componentes activos, como tornillos de expansin, que hacen elaparato ms verstil aunque disminuye su firmeza. Es un aparato funcional que buscamodificar la morfologa del aparto dentomaxilofacial para obtener un complejoestomatogntico, mas adaptado a la funcin. 8, 16 5 Presenta 3 tipos (fig. 3):1. Bionator convencional o base2. Bionator cerrado o de proteccin3. Bionator invertido o de clase IIIFig. 3 Tipos de bionator (Ortolani Faltin Cristina, Faltin Junior Kurt. Revista DentalPress de Ortodontia e Ortopedia Facial 1998; 3: 71-95)Los elementos del bionator segn la descripcin de Balters incluyen (fig. 4): Plano de oclusin (PO): es un plano de acrlico con orientacin paralela hacia el plano de Camper. Va orientar los dientes luego de su erupcin. Placa palatina (AP): colocada en la base de acrlico entre la lengua y el paladar.Sirve como soporte del cuerpo de bionator y orienta el posicionamiento de la lengua. Arco vestibular: est formado por dos partes Arco labial (AV): estimula solamente labios. Arco buccinador: es la continuacin del arco labial que se encuentra entre la arcadadentaria y el musculo buccinador. Este va evitar la interferencia de los tejidos delcarrillo hacia la arcada dentaria. Apoyos verticales: deben de evitar los desvos de la mandbula en un plano vertical. Apoyos interproximales: evitan los desvos sagitales antero posterior del bionator. 1 6 Balters observo en diferentes individuos normales que la orientacin del crneo estabadispuesta de tal forma que el plano oclusal era paralelo al plano de Camper, estareferencia debe de ser utilizada para la fabricacin del bionator, para obtener unaregularizacin del plano oclusal durante el tratamiento. 16-18 Fig.4 Estructura del bionator (Ortolani Faltin Cristina, Faltin Junior Kurt. RevistaDental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial 1998; 3: 71-95)Balters describi tres tipos de bionators 19-20-21-22 : Bionator convencional o base : Utilizado para el tratamiento del retrognatismomandibular (fig. 5)Fig. 5 Bionator convencional (Grohman Ulrike. Aparatologa en Ortopedia FuncionalAtlas Grfico: Editorial Amolca ; 2002) 1 7 Mordida de construccin:

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Hidden

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Hidden

Esencial para el posicionamiento mandibular y para la obtencin del espacio bucalideal. La dimensin vertical de la mordida de construccin se basa en la altura dedesoclusin posterior. El aparato convencional consta de una placa acrlica lingualinferior con forma de herradura que se extiende desde la parte distal del ltimo molar erupcionado, rodendolo hasta el punto correspondiente en el lado contrario. Para laarcada superior el aparato lleva solo unas extensiones linguales posteriores que cubrenlas regiones molar y premolar. La parte anterior va abierta de uno a otro canino. Las partes superior e inferior, que se unen interoclusalmente en la relacin de mordida deconstruccin correcta, se extienden 2 mm por encima del margen gingival superior y 2mm por debajo del margen gingival inferior. La parte anteroinferior queda libre parano interferir la funcin lingual. Sin embargo, la funcin lingual est controlada por larelacin de contacto incisal de borde con borde, que no deja ningn espacio para la penetracin de la lengua. 5, 8 Si se puede establecer esta relacin, no es necesario que el acrlico cubra los incisivosinferiores. Si hay algn espacio entre los incisivos superiores e inferiores en lamordida de construccin, se puede extender el acrlico hasta cubrir los incisivosinferiores. No obstante, esto no obstaculiza la protrusin potencial de estos dientes, yaque el alambre labial no contacta con ellos y la cubierta acrlica impide solo parcialmente la inclinacin labial: esta es una limitacin del bionator, especialmente silos incisivos inferiores estn ya inclinados en sentido labial.Para controlar la funcin y la postura de los labios y las mejillas se emplean dosestructuras de alambre: la barra palatina consiste en un alambre de acero inoxidablemuy resistente de 1.2 mm que se extienden desde los bordes superiores de las aletasacrlicas linguales a nivel de la zona media de los primeros molares deciduos. La barra palatina queda aproximadamente a 1 mm de la mucosa palatina y discurre distalmentesiguiendo una lnea transpalatina entre los extremos distales de los primeros molaressuperiores permanentes formando un bucle oval en direccin posterior que termina enel lado contrario. La barra transpalatina estabiliza el aparato y al mismo tiempo orientala lengua y el maxilar inferior hacia adelante para conseguir una relacin de clase I. 8 Segn Balters, para conseguir la orientacin anterior de la lengua la barra palatinaestimula su superficie dorsal. Esta es la razn de la curvatura posterior que presenta la barra palatina.El arco labial es el alambre de acero inoxidable muy resistente de 0,9 mm y comienza por encima del punto de contacto entre el canino y el primer molar (o premolar)superior deciduo; a continuacin discurre en sentido vertical y forma un codoredondeado de 90 en direccin distal a lo largo del tercio medio de las coronas de losdientes posteriores y se extiende hasta la tronera entre el segundo molar deciduo y el primer molar permanente. Seguidamente hace una curva anteroinferior muy suave ydiscurre anteriormente, aproximadamente en la misma posicin en relacin con lassuperficies bucales de los dientes posteriores inferiores hasta el canino inferior. Desdeall, forma un ngulo cerrado y se extiende en direccin oblicua y ascendente hacia elcanino superior, adopta una trayectoria horizontal aproximadamente a la altura deltercio incisal de los incisivos y llega hasta el canino del lado contrario. Terminaformando un diseo simtrico en el lado contrario y se inserta en el acrlico. La partelabial del arco debe tener aproximadamente el grosor de una hoja de papel normal a partir de los incisivos. Esta posicin del alambre genera una presin negativa, querefuerza el cierre labial. Sin embrago, durante el tratamiento el alambre debeenderezar los incisivos y proporcionar espacio adicional al ensanchar la arcadadental. 5, 8,10, 15, 16, 22, 23 Las partes posteriores del arco labial incluyen unos bucles para los buccinadores, quedetienen las fuerzas musculares a nivel vestibular. Estos bucles quedan lo bastantealejados de los dientes como para permitir su expansin, pero no tanto como para provocar molestias en las mejillas. Los bucles buccinadores detienen los msculos buccinadores y el acrlico lingual impide que las mejillas y la lengua penetren en elespacio interoclusal. De este modo es posible estimular una erupcin selectivamediante un recorte adecuado del aparato. 8, 10, 16

Bionator cerrado o de proteccin: para la correccin de mordidas abiertas con o sinalteraciones esquelticas (Fig. 6) 5, 8 Fig. 6 Vista lateral y oclusal del bionator cerrado (Ortolani Faltin Cristina, FaltinJunior Kurt. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial 1998; 3: 71-95)Se utiliza para inhibir las anomalas posturales y funcionales de la lengua. La mordidade construccin es lo ms baja posible, pero incluye una ligera apertura que permite lainterposicin de bloques de mordida acrlicos posteriores para impedir la extrusin delos dientes posteriores. Para inhibir los movimientos linguales, la parte acrlica de la placa lingual inferior se extiende hasta los incisivos superiores formando un escudolingual, que cierra el espacio anterior sin tocar los dientes superiores. La barra palatinatiene la misma configuracin que la del bionator convencional y sirve para mover lalengua a una posicin ms posterior o caudal. El segmento labial del arco se sita a laaltura del cierre labial correcto, forzando de ese modo a los labios a adoptar unarelacin normal y a formar un sello labial competente. Bionator invertido o de clase III: para corregir el prognatismo mandibular. 5, 8, 15, 16, 22 Mordida de construccin: Se toma en la posicin ms retrusiva, no en sentido anteroposterior sino en sentidovertical. El bionator invertido o de clase III (fig. 7) se utiliza para estimular eldesarrollo del maxilar superior. La mordida de construccin se obtiene en la posicinde mxima retrusin posible, igual que con el regulador de funcin de Frnkel, para permitir el movimiento labial de los incisivos superiores y ejercer al mismo tiempo unligero efecto restrictivo sobre la arcada inferior. Para ello se abre ligeramente lamordida, dejando un espacio interincisal de unos 2 mm. 2 0 El componente acrlico inferior se extiende incisalmente de uno a otro canino. Estaextensin queda situada por detrs de los incisivos superiores y favorece eldeslizamiento anterior de estos dientes a lo largo del plano inclinado resultante. Elacrlico se recorta en 1mm por detrs de los incisivos inferiores para impedir lainclinacin labial de estos dientes. La barra palatina discurre hacia adelante en lugar de hacerlo hacia atrs y el bucle se extiende hacia los primeros molares o premolares.A partir de este punto, el alambre discurre en sentido posterior hasta el margensuperior del acrlico por detrs de la superficie distal del primer molar permanente, endonde penetra en el acrlico formando un ngulo de 90 grados. Supuestamente, elalambre estimula a la lengua para que se mantenga en una posicin retrada dentro desu espacio funcional correspondiente. Tiene que hacer contacto con la parte anterior del paladar, estimulando el crecimiento anterior de esta zona.El arco labial discurre por delante de los incisivos inferiores en lugar de hacerlo por delante de los superiores, como ocurre en el aparato convencional. Emerge del acrlicodel mismo modo que en el aparato convencional, pero el segmento labial discurre a lolargo de los incisivos inferiores sin doblarse a nivel de los caninos. El alambre tocaligeramente a una distancia equivalente al grosor de una hoja de papel. 5, 8 Fig. 7 Bionator invertido o de clase III (Ortolani Faltin Cristina, Faltin Junior Kurt.Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial 1998; 3: 71-95) Manejo clnico del bionator Para conseguir unos resultados satisfactorios con el bionator es necesario utilizar elaparato de da y noche. El intervalo de tiempo entre visitas de control es de 3 a 5semanas, dependiendo del grado de erupcin de los dientes. Es necesario examinar elarco labial para asegurarse de que apenas toca los dientes, si es que lo hace. 2 1

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Hidden

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Hidden

Los bucles buccinadores deben mantenerse alejados de los primeros y segundosmolares deciduos, pero sin llegar a irritar la mucosa de las mejillas. Si se requiereexpansin, se pueden activar los bucles. En las fases finales se pueden cerrar espacios pequeos mediante la retraccin activa del arco. 8 De acuerdo con el plan de anclaje y promocin del crecimiento, la carga y descarga delas zonas o planos acrlicos depender de si se quiere estimular o retrasar elmovimiento dental. Las posibles modificaciones debern empezar primeros molares,continuar por los premolares superiores, alternando la carga y descarga para anclar yestabilizar el aparato. Es frecuente que durante la primera fase del tratamiento se produzcan cambios horizontales y verticales muy rpidos en la posicin mandibular.Este cambio inicial representa una adaptacin muscular a la nueva posicin, con unacortamiento del musculo pterigoideo lateral. Estos cambios acelerados dan lugar auna mordida abierta en los segmentos posteriores. En un segundo tiempo, tras laadaptacin neuromuscular, se produce una adaptacin articular y dentoalveolar. Loscambios dentoalveolares en la regin de los molares deciduos son a menudoinsuficientes; debido a ello; la mordida abierta posterior que aparece en esta zona persiste hasta que se pueden guiar las premolares hasta la oclusin plena gracias a lainfluencia correctora del aparato. 15-17, 22, 23 II.3.3 REGULADOR FUNCIONAL O CORRECTOR FUNCIONAL Este es un aparato removible apoyado a tejidos, su diseador fue Rolf Frnkel. Esteaparato se cre con la intencin de minimizar el movimiento dental no deseado yrecontornear los tejidos blandos faciales adyacentes a los dientes, as como para posicionar la mandbula hacia abajo y adelante. Un reborde acrlico lingualmandibular posiciona la mandbula hacia adelante, en tanto que grandes almohadillaslabiales mandibulares de acrlico y escudos bucales del mismo material mantienen la presin de los labios y de las mejillas lejos de los dientes, y proporciona apoyo en lostejidos blandos para el aparato. Estos componentes acrlicos estn unidos mediante unarmazn de alambre que incluye un arco labial y un alambre transpalatino. Aunque elaparato est apoyado principalmente sobre las reas vestibulares por medio de loscomponentes acrlicos, todava hay cierto contacto con la denticin, incluido elalambre que descansa oclusal a los molares maxilares para minimizar se erupcin, 2 alambres linguales a los incisivos mandibulares y el arco. Este aparato tiene unainfluencia mayor sobre la expansin del arco que los ms tradicionales que carecen detornillos de expansin activos. 5, 8, 24 Uno de los aspectos fundamentales en el xito del aparato de Frnkel es que se trata deun dispositivo de ejercicio, que estimula la funcin normal al mismo tiempo queelimina el atrapamiento labial, la hiperactividad del musculo cuadrado del mentn ylas aberraciones funcionales del buccinador y el orbicular de los labios buscando elequilibrio. Para poder cumplir estos objetivos es preciso usar el aparato de formaininterrumpida, no solo durante el sueo nocturno. El ejercicio funcional diario tieneuna importancia vital para el xito del aparato de Frnkel. Para Frnkel (y otrosaparatos funcionales de uso diurno), funcional significa una actividad frecuente yrepetitiva, algo que no es posible conseguir usando el aparato nicamente durante elsueo. 8 Frnkel no ignora completamente el papel que sostiene la lengua, sostiene quedesempea una funcin importante en la progresin definitiva de los dientes y lostejidos de revestimiento en direccin centrpeta. Sin embargo, tambin considera quese ha concedido una importancia excesiva a sus efectos, hasta el punto de dejar a unlado la musculatura bucal, que tiene una importancia equiparable. Una parteimportante de la funcin lingual puede representar una compensacin o unaadaptacin a la morfologa dentoalveolar y no necesariamente la causa primordial dela maloclusin existente. 8, 24-26 Los escudos bucales del regulador de Frnkel impiden que la presin del mecanismo buccinador actu sobre la zona dentoalveolar durante la deglucin y en reposo.Tambin en este caso las

construcciones vestibulares actan como una plataforma para la gimnasia oral para conseguir los mejores resultados posibles. Los ejercicios para fortalecer el sello labial son una parte fundamental del tratamiento del paciente. 8 Diagnostico visual indicaciones y contraindicaciones uso de aparato funcional Durante la exploracin clnica inicial, el odontlogo puede realizar una maniobra muysencilla pero importante que puede indicar si el aspecto facial y el perfil mejorarancon el aparato de Frnkel o cualquier otro aparato funcional que adelante la posicinde la mandbula (fig. 8 2). 23 En primer lugar, se le pide al paciente que degluta, se relama los labios y se relaje. Aveces se le pide que repita unas cuantas silabas para relajar la posicin mandibular yconseguir que se aproxime a la de reposo postural. A continuacin se le pide quecierre los dientes en oclusin habitual, despus de volver a relamerse los labios y quemantenga los dientes ligeramente cerrados con los labios relajados. Seguidamente, seestudian minuciosamente estas dos relaciones de perfil y se pueden fotografiar paraobtener una impresin instantnea, a continuacin, se le pide que adelante el maxilar inferior a una relacin sagital correcta, o mordida de construccin, reduciendo elresalte. Se puede obtener una fotografa de este perfil para compararla con lainstantnea original obtenida con los dientes en oclusin. Si el aspecto facial mejoracon este ejercicio clnico, es probable que el aparato funcional produzca resultados beneficiosos. Conviene que el odontlogo muestre estas fotos a los padres parademostrarles que puede mejorar el perfil del paciente y motivar al paciente para poder alcanzar el objetivo teraputico. Si el perfil no mejora o incluso empeora al adelantar la posicin mandibular, es probable que se necesite otra forma de tratamiento. Esto puede suceder en pacientes con una altura facial anterior excesiva, procumbencia delos incisivos inferiores, desarrollo insuficiente de la snfisis y planos mandibularesmuy empinados. Obviamente, una visualizacin superficial no puede sustituir unanlisis cefalomtrico completo para determinar las posibilidades del aparato. Son buenos candidatos al tratamiento los pacientes con patrones de crecimiento derotacin anterior, sobremordida profunda y separacin interoclusal excesiva con unamaxilar superior en posicin normal. 8, 25 24 Fig. 8 2 Alteraciones en la posicin postural de la mandbula producidas por elaparato RF-2. A) Antes del tratamiento. B) Despus que el paciente ha sido llevadogradualmente durante el tratamiento hacia adelante a una relacin incisal borde a borde. Se evita avanzar la mandbula excesivamente; la mandbula se lleva haciaadelante 2-3 mm en forma gradual. (McNamara Jr y James Brudon L. William.Tratamiento Ortodncico y Ortopdico en la Denticin Mixta: Editorial Needham;1995).Frnkel ha diseado cuatro variantes bsicas del regulador de funcin (Fig. 9, A -D)El Regulador de Frnkel I (RF I): se utiliza para corregir las maloclusiones de clases 1y II, divisin 1.El Regulador de Frnkel II (RF II): es para los problemas de clase II, divisiones 1 y 2.El Regulador de Frnkel III (RF III): es para los problemas de clase III.El Regulador de Frnkel IV (RF IV): se utiliza para las mordidas abiertas y las protrusiones bimaxilares.En mayor parte los aparatos funcionales se utilizan fundamentalmente comodispositivos de deficiencia y para frenar las anomalas funcionales de los msculos periorales. Por consiguiente, la mayor parte de los casos son maloclusiones de clase II,divisin 1. En menor medida se ha utilizado el activador en maloclusiones de clase II,divisin 2 y en problemas de mordida abierta. 25 A. FR I B. FR IC. FR II D. FR IIIFig. 9 A-D Tipos de aparatos de Frnkel (Grohmann Ulrike. Aparatologa enOrtopedia Funcional Atlas Grfico: Editorial Amolca ; 2002) El Regulador de Frnkel I (RF Ia):

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Hidden

La mejor aplicacin para el regulador de Frnkel I es en los casos de clase I con unapiamiento mnimo y un retraso en el desarrollo de las estructuras dentales y seas basales. Frnkel recomienda este aparato para los casos de mordida profunda de claseI con protrusin de los incisivos superiores y retrusin de los inferiores. Aunque esteaparato se emplea en ocasiones para las maloclusiones de clase II, divisin 1 en lasque el resalte no supera los 5 mm. Los escudos vestibulares son componentesexclusivos de los aparatos de Frnkel. En lugar de la voluminosa pieza acrlica quecubre el paladar en la mayora de los activadores, RF lleva un arco palatino en formade resorte en atad con el extremo abierto hacia adelante. Las extensiones bucales del bucle pasan a travs de las troneras entre los primeros molares permanentes y lossegundos molares deciduos y van a anclarse a ambos lados de los escudos bucales. 26 Estas extensiones laterales deben pasar por debajo de las superficies oclusales de lastroneras para fijar el aparato a la arcada superior e impedir que flote libremente.Existen separadores elsticos especiales para crear suficiente espacio; no obstante, siexiste algn problema para su colocacin, puede que haya que rebajar o tallar laconvexidad distal del segundo molar superior deciduo. Por consiguiente, serecomienda separar las troneras entre molares y caninos, antes incluso de obtener laimpresin, y despus volver a colocar los separadores.Los bucles para los caninos superiores se proyectan tambin desde la parte lingual delescudo hacia la tronera entre el canino y el primer molar deciduo, rodeando lasuperficie lingual de los caninos terminando en su superficie labial. Los buclesrefuerzan el anclaje del aparato al maxilar superior y orientan la erupcin de loscaninos. Tambin ejercen una ligera presin distal sobre los primeros molaresdeciduos, impidiendo el movimiento anterior de estos dientes. Sobre el maxilar inferior se puede extender un arco lingual con bucles en U que encaje contra el tejidolingual por debajo de los incisivos, o se pueden sustituir estos alambres por unaalmohadilla acrlica. En ambos casos, el objetivo consiste en enviar una seal propioceptiva al maxilar inferior para que se mantenga en la posicin adelantada alutilizar el aparato para corregir una alteracin de clase II. El maxilar inferior semantiene en esa posicin gracias a los msculos pro-tractores y no al propio aparato.El alambre lingual que une los bucles, cruzando los incisivos inferiores a nivel de loscngulos, no ejerce ninguna presin sobre estos dientes. En las contadas ocasiones enlas que se desea la inclinacin de los incisivos, se pueden activar el alambre paraconseguir este objetivo.Para mantener esta nueva posicin se inmoviliza el maxilar inferior contra los dientessuperiores por medio de alambres transoclusales a nivel de las troneras de los primeros molares caninos premolares. A los alambres interproximales se suma unarco labial pasivo sobre los incisivos superiores. Los escudos bucales ocupan una posicin contigua a las superficies de los molares y premolares, profundizando en loslmites vestibulares tanto como permite el tejido y tolera el paciente, manteniendo almismo tiempo una ligera tensin. Para aliviar las presiones del mecanismo buccinador, los escudos bucales permanecen alejados de la denticin superior y elhueso alveolar basal. Con esto se pretende permitir todo el desarrollo dentoalveolar posible y la necesaria expansin en masa de los dientes de los segmentos bucales. 27 Igual que los escudos bucales, las almohadillas labiales actan anulando la actividadanormal de los msculos periorales, en especial del musculo cuadrado del mentn (unmusculo hiperactivo y potencialmente deformante). Las almohadillas labialesinterceptan el atrapamiento labial, evitando que el labio inferior se apoye contra lasuperficie palatina de los incisivos superiores, y controlan la actividad muscular deformante en ambas arcadas. 8, 24 Regulador de Frnkel Ib prcticamente se trata del mismo aparato, con la salvedadde que se han sustituido los bucles anteroinferiores de alambre por una almohadillaacrlica lingual para mantener la postura mandibular adelantada. En el RF Ib, en lugar de un nico alambre que atraviesa las superficies linguales de los incisivos inferiores,hay dos resortes pasivos recurvados que se apoyan delicadamente sobre los cngulos.Los alambres esquelticos que forman parte de la almohadilla acrlica lingual penetranen

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Hidden

los escudos bucales, pasando entre las superficies oclusales superiores e inferioresde la regin molar decidua. Frnkel recomienda el uso de este aparato en lasmaloclusiones de clase II, divisin 1 con mordida profunda y un resalte que no superelos 7 mm. La construccin es ms sencilla que la del RF Ia y normalmente los pacientes se habitan a la almohadilla acrlica lingual mejor que a los bucles en U. Regulador de Frnkel Ic. Frnkel recomienda este aparato para los casos ms gravesde maloclusin de clase II, divisin 1 en pacientes con un resalte superior a 7 mm yuna displasia sagital que sobrepasa una relacin cuspdea de borde con borde. Otrosautores han observado, que no es factible, ni necesario adelantar el maxilar inferior auna relacin clase I y eliminar el resalte excesivo de una sola vez con el aparato deFrnkel. Debido a esto, la protraccin mandibular se efecta en dos o, a veces, tresfases. Regulador de Frnkel II El regulador funcional del Dr. Rolf Frnkel (Fig. 10 2), est recomendado para lostratamientos de la Clase II Sub div. 1. Para conseguir los resultados esperados con elregulador, se debe realizar una mordida constructiva con avance mandibular,intentando alcanzar una mordida incisal de borde a borde y con la lnea cntricamandibular. Con este procedimiento, el perfil del paciente pasar del perfil convexo auno recto, disminuyendo la sobremordida y restituyendo la altura facial. Loscomponentes del regulador funcional de Frnkel II son (Fig. 11): 28 Escudos buccinadores o vestibulares: tienen la finalidad de contrarrestar la fuerza delos msculos periorales y separar el tejido mucogingival de la parte interna de lamejilla. Pues se basa en el principio fisiolgico de que no puede haber expansin siexiste compresin muscular.Arco transversal palatino: este arco no se debe activar porque hace las veces deestabilizador entre los dos arcos buccinadores que son de acrlico.Los apoyos oclusales: harn las veces de estabilizadores para que los escudos buccinadores no lesionen los tejidos mucogingivales.El arco vestibular: se podr retruir haciendo una ligera presin con un alicate redondoacanalado a nivel de sus ansas.El ansa canina: es muy importante que est bien adaptada, porque cumple la funcinde retenedor y estabilizador del regulador, pues al alterarse la posicin de este, no seconseguirn los resultados.Almohadillas gingivales: las almohadillas gingivales mantendrn un espacio entre eltejido mucogingival y la parte interna del labio inferior y contrarrestarn la hipertonalabial, volviendo normotnicos los labios inferiores, porque al existir en lamaloclusin inicial una incompetencia labial, estos suelen comprimir el dorso palatinode los dientes superiores, protruyndolos.Fig. 10 Vista frontal y superior del aparato de Frankel II (Velarde Yositomi Juan.Atlas de Aparatologa Funcional y Aparatologa Auxiliar. Primera edicin:Odontlogos Asociados; 2002) 29 Fig. 11. Vista sagital del aparato RF-2. A) Alambre labial superior. B) Extensin delalambre canino. C) Alambre lingual superior. D) Extensin del alambre que cruza laoclusin hacia el escudo lingual inferior. E) Alambre de apoyo a los escudos labialesinferiores. F) Alambre de descanso ocluso-palatino. (McNamara Jr y James Brudon L.William. Tratamiento Ortodncico y Ortopdico en la Denticin Mixta: Editorial Needham ; 1995). Regulador de Frnkel III Dado que las posibilidades de xito en la correccin precoz de la maloclusin de claseIII son mayores si se combinan fuerzas extraorales de protraccin retraccin, no sesuele utilizar el RF III. Sin embargo este aparato se puede usar en los casos levesdurante la denticin mixta precoz, o incluso en la denticin decidua.Los principiosdescritos para el RF I y el RF II se aplican igualmente al RF III, que es tambin unaparato de deficiencia. El problema suele consistir en una deficiencia en la arcadasuperior en lugar de la inferior.Las almohadillas labiales van situadas en el surco vestibular labial del segmentoincisivo superior, en lugar del inferior. Las almohadillas quedan separadas de lamucosa y el hueso alveolar subyacente igual que en el RF II. Las almohadillas labialestienen un cometido triple: anular la presin restrictiva del labio superior sobre elmaxilar superior

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Hidden

subdesarrollado, tensar el tejido y las inserciones peristicas en elfondo del surco maxilar superior para estimular el crecimiento seo y transmitir lafuerza del labio superior al maxilar inferior a travs del arco labial inferior parainducir el estmulo protrusivo. Cierto es que dicha fuerza es bastante limitada y probablemente no tiene ms efecto que proporcionar una seal de retroalimentacinnegativa para una falsa posicin anterior, especialmente cuando existe un problemaesqueltico morfogentico. 3 0 Regulador de Frnkel IV Se utiliza para las mordidas abiertas y las protrusiones bimaxilares. La maloclusinde mordida abierta no tiene una etiologa tan clara como la de los problemas de claseII, divisin 1. El odontlogo debe determinar hasta que punto la maloclusin se debeal patrn morfogentico, a la direccin del crecimiento maxilar o a una anomalafuncional de la musculatura funcional de la musculatura perioral. Tambin se debe plantear si la postura y la funcin linguales son innatas, se deben al mantenimiento deun patrn de deglucin infantil o representan una adaptacin a la morfologa. Otrofactor que hay que tener en cuenta es la posible influencia del hbito de succin de losdedos. Debido al gran nmero de factores contribuyentes y a las importantesdiferencias individuales, las necesidades teraputicas son tambin muy variables.Frnkel dise un aparato de deficiencia y otro de adiestramiento muscular. Si el paciente presenta algn otro problema el RF no es suficiente, salvo en casoscuidadosamente seleccionados. Algunos autores sostienen que los ejercicios de sellolabial son ms sencillos y proporcionan resultados obvios si existen atrapamientolabial, como ocurre en las maloclusiones de clase II, divisin 1. Este aparato se debede utilizar durante un periodo de crecimiento activo. El RF IV tiene la mismaconfiguracin vestibular que los modelos I y II, pero no incluye bucles caninos ni arcode protrusin. Cuatro apoyos oclusales sobre los primeros molares permanentes y los primeros molares deciduos superiores impiden la inclinacin del aparato. Los apoyosimpiden la erupcin de los dientes posteriores: un requisito fundamental para los problemas de mordida abierta anterior. El arco palatino se parece al del III y casisiempre se sita por detrs del ltimo molar. Manejo clnico del aparato de Frnkel El aparato ms perfecto est condenado al fracaso si el odontlogo no sigue una ciertadisciplina clnica. Al insertar el aparto hay que comprobar que los separadoresespeciales siguen colocados en la arcada superior. Si ni se ha conseguido suficienteespacio o el odontlogo opta por rebajar la parte distal del segundo molar deciduo y la parte mesial del primer molar deciduo para asentar los alambres transversales en elmaxilar superior, se recomienda una fresa cilndrica de diamante para abrir los surcosde asentamiento. 3 1 Es necesario estabilizar el aparato sobre el maxilar superior durante esta primerasesin. Antes de insertar el aparato hay que comprobar que todos los bordes sonregulares y lisos. Seguidamente se asiente en el maxilar superior para verificar suestabilidad sobre la denticin y el ajuste de los escudos y los alambres labiales y palatinos. A continuacin se repite el mismo proceso en la arcada inferior. Losalambres transversales no deben tocar los dientes inferiores, y los alambres lingualesdeben ser pasivos. Se le pide al paciente que muerda sobre el aparato, y secomprueban los tejidos en las zonas de las almohadillas y los escudos. El problemams corriente que se observa al colocar por primera vez el aparato es el pinzamientode los tejidos; las zonas ms expuestas son los frenillos bucales y los bordes inferioresde las almohadillas labiales. Las almohadillas labiales deben quedar en posicinvertical para que sus superficies o bordes linguales no rocen el tejido gingival durantela insercin y la extraccin. Para corregir una orientacin incorrecta de lasalmohadillas se puede cortar alrededor de los alambres y rotar dichas almohadillas.El reborde anterosuperior de los escudos bucales sobre los caninos superiores es lasegunda zona que se irrita con mayor frecuencia. Se pueden rebajar y pulir losrebordes perifricos igual que las extensiones excesivas de las

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Hidden

almohadillas labiales ylos escudos. Una vez que los pacientes se han acostumbrado a llevar el aparato y pueden hablar de forma inteligible, deben empezar a usarlo ininterrumpidamente,excepto durante las comidas. No obstante, en un primer momento deben usarlo solodurante periodos breves para que los tejidos blandos y los msculos se habiten alcuerpo extrao. Generalmente, durante las dos primeras semanas, deben usar los RF Iy II solamente durante 2 4 horas al da. Durante el primer control hay que examinar minuciosamente los tejidos blandos. Entre la segunda y la tercera sesin, o duranteunas 3 semanas, hay que ampliar el tiempo de uso a 4 6 horas e iniciar los ejerciciosfonticos.Hablar normalmente con el RF insertado en la boca es una de las mayores dificultadesa las que se enfrenta el paciente. Se puede acelerar el aprendizaje haciendo que el paciente practique la lectura en casa. Normalmente, un paciente necesita unos 2meses antes de poder empezar a usar los RF I o RF II durante toda la noche. Despusde 3 meses de uso ininterrumpido se deben observar mejoras sagitales, verticales ytransversales. A menudo se desarrolla una mordida abierta lateral. 32 Esto es una prueba de que el paciente ha cooperado, ya que la erupcin de los dientes posteriores inferiores suele ser ms lenta que los cambios transversales y sagitales. Siel paciente sigue adecuadamente el tratamiento, suelen bastar 6 meses para corregir una maloclusin de clase II (Fig. 12). En los casos ms graves se pueden necesitar de9 a 12 meses. 8 Fig. 12 Izquierda paciente perfil convexo, derecha: paciente utilizando aparatofuncional, se observa el cambio del perfil. (McNamara Jr y James Brudon L. William.Tratamiento Ortodncico y Ortopdico en la Denticin Mixta: Editorial XX; ao). II.3.4 ACTIVADOR ABIERTO DE KLAMMT El activador abierto de Klammt (Fig.13 - 3) Fue de los primeros de su tipo. Hay queresaltar que tiene una total elasticidad, lo que le da gran libertad en la cavidad oral,reaccionando favorablemente a los movimientos linguales y estmulosmiofuncionales; de esa forma, gran nmero de impulsos es transmitido a los dientes yambas arcadas, lo que hace que sea capaz de corregir diversas maloclusiones. Elactivador est compuesto por dos arcos abiertos; uno corresponde al maxilar y el otro,a la mandbula. 33 En el centro lleva un Coffin superior y en su parte superior tiene dos guas palatinas para los incisivos maxilares y otras dos guas linguales para los incisivos inferiores. No lleva proyeccin interproximal de acrlico. Para la elaboracin de este aparato nose requiere una mordida constructiva porque, como su nombre indica, es para lostratamientos de clase I. tambin puede ser utilizado como placa funcional decontencin postratamiento de ortodoncia. A esta aparatologa se le pueden hacer modificaciones. 9, 23 Fig. 13 - 3 Aparato de Klammt (Velarde Yositomi Juan. Atlas de AparatologaFuncional y Aparatologa Auxiliar. Primera edicin: Odontlogos Asociados; 2002)Los componentes del activador abierto de Klammt son:Arco abierto elstico de Klammt: tiene la finalidad de contrarrestar las fuerzas de losmsculos periorales y de retruir el sector anterior de ambas arcadas.El Coffin: cumple una funcin muy importante porque si se desea la expansin bilateral se activa este en el centro con un alicate plano. 34 Si se desea una expansin unilateral tendr que activarse en la parte lateral del coffin,en la parte contraria del lado que se desea hacer la expansin.Las ansas palatinas o linguales: tambin denominadas guas, se activaran a travs delos dobleces de sus curvaturas. Activador abierto de Klammt para la clase II Se utiliza en los tratamientos de clase II divisin 1. Para obtener los resultadosesperados con el activador de Klammt (Fig. 14 3) se debe de realizar una mordidaconstructiva (avance mandibular) hasta alcanzar una mordida incisal de borde a borde.En los casos donde los laterales estn palatinizados, solo se har el avance mandibular hasta llegar al contacto con estos. Siempre se debe obtener la

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Hidden

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Hidden

cntrica mandibular.Con este procedimiento el perfil del paciente pasara de un perfil convexo a uno recto,disminuyendo la sobremordida. Se debe restituir la altura facial comparando el terciomedio con el tercio inferior. Los componentes del activador abierto para la clase IIson:Arco abierto elstico superior: el arco sigue el contorno de las caras vestibulares detoda la arcada superior, dndole un doblez a nivel de la primer molar. Regresa paraintroducirse en la resina de acrlico, dando una curvatura a nivel del espaciointerproximal del primer y segundo premolar superior, para luego, seguir paralelo alreborde alveolar palatino. Este arco tiene la finalidad de contrarrestar la fuerza de losmsculos periorales, separando el tejido mucogingival de la parte interna de la mejilla.Arco abierto elstico inferior: es un arco seccionado que sigue el contorno de las carasvestibulares de la hemiarcada inferior, dando un doblez a nivel del primer molar yregresa para introducirse. Haciendo una curvatura, a nivel del espacio interdentario del primer y segundo premolar.Almohadillas gingivales: al existir incompetencia labial, el labio inferior hipertnicosuele invadir la zona del contacto incisal y comprimir el dorso palatino de los dientessuperiores, incrementando el resalte. Para evitar esto, se emplean almohadillasgingivales, que mantengan un espacio entre el tejido mucogingival y la parte internadel labio y contrarrestaran la fuerza del labio hipertnico.El Coffin: cumple la funcin de estabilizar el aparato. 35 El acrlico: se encuentra a nivel posterior, quedando libre el sector anterior. En la parteinferior abarca hasta el reborde alveolar de los dientes. En su parte superior e inferior van marcadas las improntas oclusales. El acrlico se ira desgastando, siguiendo la guade la erupcin, hasta que la dimensin vertical este compensada.Fig. 14 -3 Estructura del activador abierto de Klammt para clase II (Velarde YositomiJuan. Atlas de Aparatologa Funcional y Aparatologa Auxiliar. Primera edicin:Odontlogos Asociados; 2002) Activador abierto de Klammt para clase III Se utiliza en los tratamientos de la clase III. Se caracteriza por tener dos arcos; estosservirn para contrarrestar la fuerza de los msculos periorales y separar el tejidomucogingival de la parte interna de las mejillas, pues se basan en el principio 36 fisiolgico que dice que no puede haber expansin si existe compresin muscular.Posee un arco seccionado que va adosado a unas almohadillas (Fig. 15 -4), que estnen el arco superior y en la parte inferior lleva un arco abierto elstico. Se tiene querealizar una mordida constructiva hasta encontrar la mxima retrusin posible en las proximidades del borde a borde, a nivel incisal, llevando la mandbula a una posicinde relacin cntrica. La dimensin vertical se deber incrementar comparar el terciomedio con el inferior.Arco abierto elstico superior: sigue el contorno de las caras vestibulares de lahemiarcada superior, dando un doblez a nivel de la primera molar.Almohadillas gingivales: las almohadillas estn separadas por un alambre en forma deV invertida para que no lesione el frenillo labial.Fig. 15 Estructura del activador abierto de Klammt para clase III (Velarde YositomiJuan. Atlas de Aparatologa Funcional y Aparatologa Auxiliar. Primera edicin:Odontlogos Asociados; 2002) 37 Activador abierto de Klammt para el tratamiento de mordida abierta anterior oposterior Los elementos que conforman la aparatologa funcional del activador abierto deKlammt para los casos de mordida abierta (Fig. 16 4), le dan una total elasticidad,reaccionando favorablemente a los impulsos protrctiles de la lengua y a los estmulosmiofuncionales. De esa forma, gran nmero de impulsos son transmitidos a los dientesy a ambas arcadas, como un paso previo antes de tratarlos con ortodoncia fija.Fig. 16 Estructura del activador abierto de Klammt para tratamiento de mordidaabierta. (Velarde Yositomi Juan. Atlas de Aparatologa Funcional y AparatologaAuxiliar. Primera edicin: Odontlogos Asociados; 2002) 38 II.3.5 EL APARATO DE BLOQUES GEMELOS (TWIN BLOCK )Fue introducido por un ortodoncista escocs, William Clark, en 1977, como unactivador de dos piezas o partido, que consta de aparatos maxilares y mandibularesseparados con porciones acrlicas oclusales. Estas

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Hidden

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Hidden

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Hidden

ltimas funcionan como guas en plano inclinado y bloques de mordida, para determinar la magnitud con que lamandbula se posiciona hacia abajo y adelante. Aunque este aparato proporcionamayor amplitud de movimiento mandibular, y se ajusta y modifica con ms facilidadque otros aparatos funcionales, tiene una mayor tendencia a protraer los incisivosmandibulares. El aparato de bloques gemelos tambin puede tener componentesactivos incorporados, en forma similar a los otros aparatos funcionales removiblesligados a los dientes. 5, 8 La extraccin del aparato durante las comidas interrumpe inevitablemente el procesode correccin. Al quitarse el aparato, el paciente suele funcionar con el maxilar inferior retruido, y se anulan las ventajas de descargar el cndilo y favorecer lafuncin mandibular protrusiva como estmulos potenciales para el crecimientomandibular. Los bloques gemelos evitan estas restricciones a los pacientes, que pueden desarrollar una funcin normal con el aparato dentro de la boca, y puedencomer y hablar sin ninguna restriccin de los movimientos normales de la lengua, loslabios y el maxilar inferior. Esta libertad permite usar el aparato de formaininterrumpida. 5 La tcnica de los bloques gemelos Los bloques gemelos son slo unos bloques de mordida que modifican eficazmente el plano inclinado oclusal; estn constituidos por sendos bloques de mordida superior einferior que encajan sobre los planos inclinados oclusales. Los bloques gemelos permiten una rpida correccin funcional de la maloclusin gracias a que transmitenfuerzas oclusales favorables a los planos inclinados oclusales que cubren los dientes posteriores. 8 39 El plano inclinado oclusal El plano inclinado oclusal es el mecanismo funcional fundamental de la denticinnatural. En el proceso de desarrollo normal, los planos inclinados cuspdeos influyenconsiderablemente en las relaciones que se establecen entre los dientes al erupcionar en oclusin. Las fuerzas oclusales que se transmiten a travs de la denticin proporcionan unos estmulos propioceptivos constantes que condicionan la velocidadde crecimiento y la adaptacin de la estructura trabecular del hueso de soporte. Se hanutilizado planos inclinados oclusales fijos para alterar la distribucin de las fuerzasoclusales en experimentos con animales en los que se investigaban los efectos deldesplazamiento mandibular funcional sobre el crecimiento mandibular y los cambiosadaptativos en la angulacin temporomandibular. El mecanismo de retroalimentacinsensorial propioceptiva controla la actividad muscular y proporciona un estmulofuncional o un freno a la plena expresin del crecimiento mandibular. Si se desarrollauna oclusin distal, la oclusin de los dientes constituye un servomecanismo que bloquea el maxilar inferior en una posicin funcional de oclusin distal.Los bloques gemelos estn diseados para el uso ininterrumpido; corrigen la relacinmaxilomandibular por medio de un desplazamiento mandibular funcional. Los bloques gemelos inducen una rpida correccin funcional de la maloclusinmodificando el plano inclinado oclusal y adelantando el maxilar inferior hasta una posicin de oclusin correcta. Los bloques de mordida superior e inferior encajanentre s en un ngulo de 70 grados; estn diseados para el uso ininterrumpido, con elobjeto de aprovechar todas las fuerzas funcionales que actan sobre la denticin,incluyendo las de masticacin. Los bloques de mordida producen una sensacin parecida a la de cualquier prtesis, y los pacientes pueden comer cmodamente con elaparato colocado. Con los bloques gemelos se puede conseguir en la mayora de loscasos una correccin funcional completa de las relaciones oclusales sin necesidad derecurrir a fuerzas ortopdicas o de traccin.Los planos inclinados oclusales proporcionan mayor libertad de movimiento ensentido anterior y lateral e interfieren menos en la funcin normal. Las fuerzas de lamasticacin son las fuerzas funcionales ms activas que generan los msculos delaparato masticatorio. En la masticacin participa toda la cara e incluso una parte delcrneo. 4

0 Los movimientos activos que se producen al masticar alimentos generan unas fuerzasfuncionales de gran magnitud. Los bloques gemelos se utilizan ininterrumpidamentedurante las 24 horas del da. Los bloques gemelos se construyen en una mordida protrusiva que modifica eficazmente el plano inclinado oclusal por medio de planosinclinados acrlicos sobre los bloques de mordida oclusales. El plano inclinado oclusalacta como un mecanismo gua, desplazando el maxilar inferior hacia abajoy haciaadelante. Cuando el paciente tiene el aparato dentro de la boca no puede ocluir bien enla posicin distal original, y el maxilar inferior se ve forzado a adoptar una mordida protrusiva con los planos inclinados en oclusin. Esta alteracin induce una rpidaadaptacin de los tejidos blandos para poder alcanzar una nueva posicin de equilibriomuscular. El aspecto facial mejora rpidamente durante las primeras semanas y mesesdel tratamiento. 5, 8 Registro de mordida En las maloclusiones de clase II, divisin 1 se registra una mordida protrusiva parareducir el resalte y la oclusin distal en 5 10 mm con la activacin inicial de los bloques gemelos, dependiendo de la libertad de movimiento en funcin protrusiva.Este grado de activacin permite corregir un resalte de hasta 10 mm sin necesidad devolver a activar los bloques gemelos. En los nios en crecimiento con un resalte dehasta 10 mm, se puede activar la mordida hasta una posicin de borde con borde delos incisivos con una separacin interincisal de 2 mm si el paciente puede adelantar elmaxilar inferior sin problemas para mantener la plena oclusin de los aparatos. En ladimensin vertical, 2 mm de separacin interincisal equivalen aproximadamente a 5 6 mm de separacin a nivel de la regin del primer premolar. Normalmente, esto deja2 mm de separacin distal en la regin molar y nos garantiza espacio suficiente parareducir la sobremordida mediante el desarrollo vertical de los dientes posteriores.Tambin es importante el grado de activacin vertical, que depende de dos factores.En primer lugar, se debe disponer de suficiente separacin vertical entre las cspidesde los primeros premolares o los molares deciduos de ambas arcadas para poder alojar unos bloques de suficiente espesor para activar el aparato. Normalmente los bloquestienen un espesor de 5 6 mm entre los primeros premolares. 4 1 En segundo lugar, la activacin vertical debe abrir la mordida ms all del espaciolibre, para garantizar que el paciente no deje caer el maxilar inferior a una posicin dereposo e inhiba la respuesta funcional propioceptiva a los planos inclinados.Los bloques de mordida constituyen una meseta oclusal que se puede ajustar dediferentes formas para controlar la dimensin vertical. Normalmente, lassobremordidas profundas o reducidas se deben a una desproporcin entre las alturasde los segmentos faciales superior e inferior.Los bloques gemelos convencionales se pueden utilizar para tratar las maloclusionesde clase II, divisin 1 sin apiamiento, con unas arcadas de forma correcta y con unosresaltes que permitan el avance mandibular sin restricciones para poder corregir plenamente la oclusin distal. Los pacientes con maloclusiones de clase II, divisin 1suelen presentar un estrechamiento de las arcadas superiores, y las arcadas inferioresen oclusin distal. Durante el tratamiento se suele incluir en el aparato superior untornillo en la lnea media para inducir una expansin compensatoria de la arcadasuperior y poder acomodar la arcada inferior al avanzar el maxilar inferior. Los planosinclinados quedan en una posicin mesial a los primeros molares superiores einferiores, y el bloque superior cubre los molares y segundos premolares o molaresdeciduos superiores. Los bloques inferiores no deben extenderse totalmente hasta la parte distal del segundo premolar o el molar deciduo. Por consiguiente, el planoinclinado se sita ligeramente por delante del primer molar inferior. El aparatosuperior lleva unos ganchos en delta sobre los primeros molares superiores; tambinse pueden colocar ganchos de bola interdentales, distales a los caninos, o entre los premolares o los molares deciduos. El aparato inferior es un bloque de mordidasimple con ganchos en delta sobre los primeros premolares y ganchos en delta sobrelos primeros premolares y ganchos de bola mesiales a los caninos.

Activacin progresiva de los bloques gemelos La activacin progresiva de los planos inclinados debe efectuarse del siguiente modo: Normalmente, si el resalte supera los 10 mm, conviene adelantar el maxilar inferior endos fases. La primera activacin es del orden de 7 10 mm. La segunda activacincoloca los incisivos en una oclusin de borde con borde. Si tras la activacin inicial nose corrigen totalmente las relaciones entre las arcadas dentales, es necesaria unaactivacin adicional. 42 Si el crecimiento sigue una direccin ms vertical que horizontal, se puede adelantar el maxilar inferior de forma gradual para permitir un crecimiento mandibular compensatorio.En el tratamiento de los pacientes adultos se recomienda una activacin progresiva, yaque los msculos y los ligamentos responden peor a los desplazamientosconsiderables y repentinos del maxilar inferior. Obviamente, en estos casos hay quetener en cuenta la compensacin dental.En el tratamiento de la disfuncin de la articulacin temporomandibular, elodontlogo debe tener cuidado para no efectuar una activacin que supere el nivel detolerancia del tejido lesionado. Debe adoptar una actitud ms conservadora y adelantar el maxilar inferior lentamente hasta una posicin tolerable que permita al pacientefuncionar y descansar sin molestias. El tratamiento con los bloques gemelos se efecta en dos tiempos:Fase activa: los bloques gemelos incluyen unos planos inclinados posteriores paraajustar la dimensin vertical y corregir la maloclusin mediante la protrusinmandibular funcional. Fase de mantenimiento: se usa un plano inclinado anterior para mantener la relacinincisiva corregida hasta que se establece plenamente la oclusin entre los segmentos bucales. II.4 CAMBIOS ESQUELTICOS Y DENTOALVEOLARES Los aparatos funcionales mejoran la relacin intermaxilar sagital por efectos en lamaxila y la mandbula, en los pacientes de clase II los cambios esquelticos se logranmediante la estimulacin del crecimiento condilar y cierto avance de la cavidadglenoidea, pero el mayor efecto es dentoalveolar e influye en la mejora del overjet,esta mejora est dada por inclinacin vestibular del proceso alveolar inferior y palatinadel proceso alveolar superior. 27 43 En los pacientes de clase III los cambios esquelticos se logran mediante elredireccionamiento del crecimiento mandibular hacia abajo (movimiento de rotacin)y atrs disminuyendo el SNB y consecuentemente mejorando la relacin intermaxilar,se produce la retrusin del proceso dentoalveolar antero inferior con un efectivoincremento del overjet. El incremento del ngulo SNA y la protrusin de los incisivossuperiores son limitados y finalmente el overbite disminuye debido a la rotacinmandibular hacia abajo y atrs. 27, 28 En la literatura cientfica se puede encontrar diversas publicaciones que revelan loscambios producidos por la aparatologa funcional, pero son pocos los estudios quecuentan con un rigor metodolgico apropiado y estos principalmente estn reportadosen las revisiones sistemticas y meta-anlisis, en la actualidad, a pesar de la grancantidad de revisiones cientficas sobre la efectividad que pueden ofrecer los aparatosfuncionales, el tema sigue siendo uno de los ms controversiales, con respecto alcrecimiento mandibular. 27, 29 II.4.1 CAMBIOS ESQUELTICOS Y DENTOALVEOLARES EN PACIENTESDE CLASE II. El tratamiento de la maloclusin de clase II, es de particular inters porque posee lacapacidad de influir en el crecimiento facial de los pacientes. Durante el transcurso delos aos, numerosas investigaciones han evaluado la posibilidad de modificar elcrecimiento seo con estos tratamientos, pero se ha notado que sus resultados estncasi siempre en discusin, debido a que el rigor

metodolgico de las investigacioneses muy variado, encontrndose pocas publicaciones de calidad. Los estudios sugierenque los cambios en el tiempo corto no son muy predecibles, adems no siempremuestran evidencia de diferencia significativa al compararlo con grupos control sintratamiento o con tratamientos convencionales. As mismo, se debe tener en cuentaque hay gran variacin en la respuesta de los individuos y cuando se encuentrandiferencias, stas deben ser reales y no atribuibles al diseo de estudio, tambin hayque tener en cuenta que los cambios de mejora pueden ser debido al crecimientonormal de los pacientes y no slo a la accin de los aparatos. Adems una posibleexplicacin de la heterogeneidad en los resultados se debe a que no todos losindividuos responden de manera similar al tratamiento con aparatos funcionales, dado 44 que en pacientes con maloclusin clase II al producirse el avance mandibular, lasfuerzas aplicadas a travs de los aparatos por los tejidos blandos pueden diferir debidoa los reflejos miotcticos o variacin de la bioelasticidad.Recientes estudios demuestran que los cambios relacionados con la mandbula, pueden ser logrados durante el tratamiento temprano con aparatos funcionales, sinembargo a pesar de la larga historia en el uso de aparatos funcionales, la controversiarelacionada con su uso, efectividad y modo de accin contina. 27, 30, 31 Frecuentemente, cuando hay carencia de los efectos con los aparatos funcionales, staes atribuida al incumplimiento o mal uso de los aparatos por parte de los pacientes, losclnicos citan frecuentemente que es un rol crtico el cumplimiento del uso de losaparatos por parte del paciente. 27 Las revisiones sistemticas y meta-anlisis (basados en datos publicados) muestranevaluaciones a corto plazo sobre los efectos seos y dentales de pacientes concrecimiento y maloclusin de clase II, tratados con aparatologa funcional utilizandoradiografas cefalomtricas. Los anlisis incluyen bsquedas realizadas en el PubMed,Ebsqo, Ovid, MEDLINE, Cochrane Library, Web of Sciencie, Google Scholar Beta,Embase, Extenza, African Journals Online, Bandolier, Evidence Based Medicine,Latin American and Caribbean, Center on Health, Sciencies Information, BibliografaBrasileira de Odontologa, ChinaInfo database, American Journal of Orthodontics andDentofacial Orthopedics, European Orthodontic Journal y Angle Orthodontist, paraidentificar artculos que reportaron el tratamiento de maloclusin de clase II utilizandoaparatos funcionales. Un aporte importante de las revisiones sistemticas es laseleccin de artculos de alta calidad, para esto el anlisis es llevado de acuerdo almtodo descrito por Petrn y cols, que clasifican los estudios como de baja, mediana yalta calidad, y slo son utilizados los que se encuentran en mediana y alta calidad. 27 Hasta la actualidad existen cuatro revisiones sistemticas respecto a los cambiosdentoesquelticos producidos por los aparatos funcionales y la maloclusin de clase II,las de Chen y cols., Cozza y cols., Antonarakis y cols. y Marsico y cols. de las cualesseleccionan como artculos relevantes 6, 22, 9 y 4 trabajos respectivamente, notndosela baja cantidad de artculos relevantes al momento de realizar una mejor seleccin. 27,32-34 45 Las aplicaciones del Herbst por lo general son excluidas debido a que este aparato esfijo. De los estudios identificados, los cambios referidos a la maxila principalmenteestn expresados por la medicin del ngulo SNA, los referidos a la mandbula estnexpresados por el SNB, los referidos a la relacin intemaxilar estn expresados por elANB y los referidos a los cambios dento-alveolares estn expresados por el overjet o por las inclinaciones de los incisivos. El tiempo de tratamiento reportado en losestudios flucta de 9 a 24 meses. 27, 32-34 II.4.1.1 EFECTOS DEL TRATAMIENTO SOBRE LA MAXILA:

En la revisin de Antonarakis y cols. se observa que el Twin block mostr unadisminucin promedio de 1.03 grados del SNA, con un intervalo de confianza de -0.13 a - 1.94, este valor de disminucin es comparable al del AEO quien mostr unadisminucin promedio de 1.01 grados. Los activadores (Harvold, Bionator ySchwartz) no mostraron cambios significativos en el SNA cuando fueron comparadoscon los grupos control. 27 En el estudio de Mrsico y cols. sealan como controversia los efectos sobre lamaxila, muchos estudios indican que el crecimiento de la maxila puede ser inhibido,sin embargo otros autores mencionan que este efecto no es apreciable. 34, 35 II.4.1.2 EFECTOS DEL TRATAMIENTO SOBRE LA MANDBULA: Chen y cols. Mencionan que no hay variacin significativa entre el grupo tratado conel grupo control con respecto a las lneas y ngulos de referencia Co Pg, S Go, Ar Go, Co Go, Co Gn, y SNB (anexo 1). 32 En la revisin de Cozza y cols. se observa que los aparatos funcionales producen unaelongacin estadsticamente significativa en 23 de 33 muestras, en el total de longitudde la mandbula, 12 de 17 muestras en la rama mandibular y 8 de 23 muestras en elcuerpo mandibular. 33 Los resultados en trminos de cambios en la posicin mandibular en relacin a la basede crneo (SNB) no fueron clnicamente significativos en ningn artculo excepto enel deTmer y Gltan, con un incremento de 2,2 grados por ao. El promedio decoeficiente de eficiencia de la ortopedia funcional de la mandbula fue de 0,16 mm por mes. El aparato de Herbst fue reportado con 4 muestras su coeficiencia de eficiencia 46 es de 0,28 mm por mes. El coeficiencia de crecimiento del Twin block fue de 0,23mm por mes, en 7 muestras. En el bionator fue de 0,17 mm por mes en 5 muestras, enel activador fue bajo de 0,12 mm en 7 muestras. El coeficiente de eficiencia en elaparato de Frnkel fue reportado en 8 muestras de 0,09 mm por mes. 33 Segn Antonarakis y cols. los cambios en el SNB muestran para los activadores unincremento de 0.66 grados cuando era comparado con el grupo control, pero con unarespuesta heterognea. Una respuesta homognea con promedio de incremento de 1.53grados mostro el twin block (p